STATUS PASIEN

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin

:

TTL

:

Agama

:

Suku bangsa

:

Status marital

: Menikah

Belum Menikah

Duda/Janda

Lain-Lain

Pendidikan terakhir:

tamat / tidak tamatPekerjaan terakhir

:

Alamat pasien saat ini:

Waktu pemeriksaan: tanggal

Jam

Dokter pemeriksa

:

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

B. Autoanamnesa

C. Heteroanamnesa (di dapat dari: )

D. Rincian keluhan utama

E. Gejala lain yang mneyertai keluhan utama

F. Peristiwa terkait dengan keluhan utama

G. Riwayat penyakit dahulu

H. Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan anak

I. Riwayat pendidikan

J. Riwayat sosial dan pekerjaan

K. Riwayat perkawinan

L. Faktor kepribadian premorbid :1. Faktor keturunan2. Faktor organik3. Faktor pencetus

III. STATUS INTERNIS

Tensi

:mmHg

Suhu

:oCNadi

:x/menit

Respirasi:x/menit

Keadaan umum:

Kesadaran

:

Kepala/Leher: a/i/c/d

:

Thorax

:

Abdomen

:

Ekstremitas:

IV. STATUS NEUROLOGIK

GCS

:

Meningeal sign:

Refleks fisiologis: BPR / TPR / KPR / APRRefleks patologik: Chadok / Babinski / Openheam / Gordon / Starski / Gonda /Nervus Cranialis : Kekuatan motorik:Autonomik:

V. STATUS PSIKIATRI

Kesan umum :

Kontak

:

Kesadaran

: Menurun

: apati / somnolen / spoor / subkoma / koma

Meninggi

:

Berubah

:

Berkabut (disosiasi) : trans / senjakala histerik / fugue / serangan

histerik / lain

Hipnosis Konsentrasi: gangguan perhatian

Orientasi

: waktu

tempat

orang

Daya ingat

: Amnesia

Paramnesia: dja vu / jamais vu / fausse reconnaissance /

konfanbulasi

Hipermnesia

Kognitif-Intelegensi: gangguan intelegensi / Persepsi

:

Proses berfikir: Bentuk : dereisme / autistic / nonrealistik

Arus

: perseverasi / blocking / tangensial /

circumstantiality / rambling / logorea / assosiasi

longgar / assosiasi bunyi / inkoherensi / neologisme / main-main dgn kata-kata Isi

: ekstasi / fantasi / fobi / obsesi / preokupasi / inadequate / suicidal thought / ideas of reference / ideas of influence / alienasi / social isolation / pikiran rendah diri / merasa dirugikan oleh orang lain / merasa dingin dalam bidang seksual / rasa salah / pesimisme / sering curiga / waham / kekuatiran yg tidak wajar tentang kesehatan fisiknya / ide-ide tidak wajar / isi pikiran yang miskin Afek/Emosi:

Kemauan

:

Psikomotor:VI. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axial I:

Axial II:

Axial III:

Axial IV:

Axial V: VIII. RENCANA TERAPI (Penanganan Holistik)Somatoterapi

:

Psikoterapi

:

Manipulasi lingkungan:

Edukasi

:

Spiritual religi

:

IX. MONITORING

Gangguan fisik

:

Gangguan psikis

:

ESO

:

Rencana tatalaksana lain :

X. PROGNOSIS

Pertimbangan factor yang memberatkan :