Stenoza aortica

Stenoza aortica

Bogdan Alexandru Popescu

Anatomia valvei aortice

3 valvule semilunare (stanga, dreapta si non-coronara) care se insera la nivelulextremitatii proximale a radacinii aortei, formand impreuna cu sinusul Valsalva

corespondent o cavitate emisferica in diastola

Inelul aortic este constituit din marginea fibroasa de insertie a cuspelor (nefiinddupa unii autori o structura distincta)

Stenoza aortica - definitie

Obstacol la golirea ventriculului stang - valvular,subvalvular sau supravalvular - de etiologie diferita, cu

multiple consecinte anatomice si hemodinamice.

Stenoza aortica valvulara

Cauza cea mai frecventa de stenoz aortica

Epidemiologie

Cea mai frecventa valvulopatie izolata, nativa, a cordului stang

Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart

Disease. European Heart Journal (2003) 24, 12311243

Etiologie

Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular

Heart Disease. European Heart Journal (2003) 24, 12311243

SA calcifica SA reumatismala SA pe valva bicuspida

Patogeneza

Initial considerata consecinta stresului mecanic normal exercitat de-alungul anilor de fluxul sanguin asupra valvei valve ingrosate,

rigide, calcificate, cu deschidere limitata, fara fuziune comisurala

Studii recente au demonstrat insa ca evolutia spre calcificarevalvulara se face trecand printr-un stadiu precoce dominat de

modificari inflamatorii si proliferative similare celor implicate in

ateroscleroza scleroza valvulara aortica (ingrosare neregulata a

cuspelor aortice fara obstructie semnificativa)

Stenoza aortica calcifica

Patogeneza

Stenoza aortica reumatismala

- adeziuni si fuziuni comisurale si ale cuspelor

- vascularizatia cuspelor

- retractia si ingrosarea marginii libere a cuspelor

- noduli calcifici atat la nivelul marginii libere cat si al panzei valvulare

Stenoza aortica congenitala

-Bicuspidia aortica cauza cea mai frecventa de stenoza aortica congenitala la adult

-Valva aortica unicuspida se intalneste ca forma de stenoza aortica la copii sub 1 an

- Se poate asocia cu alte leziuni cardiace: coarctatie de aorta (Sd. Turner),

persistenta de canal arterial, transpozitie de vase mari, ventricul stang

hipoplazic

Fiziopatologie

Ca rezultat al obstructiei la golire, ventriculul stang se va contractamai puternic pentru a dezvolta o presiune mai mare pe o durata mai

lunga 220-330mmHg

Se realizeaza astfel un gradient de presiune intre ventriculul stang cu presiune mare si aorta cu presiune mai mica

Determinantii gradientului de presiune:

Severitatea stenozei

Fluxul transvalvular

Forta de contractie a ventriculului stang

Rezistenta valvulara

Rezistenta periferica

Remodelare VS hipertrofie concentrica maladaptativa la cresterea stresului parietal dilatare tardiv

Ischemie miocardica

Modificari structurale fibroza intersitiala

Fiziopatologie

Disfunctie diastolica VS - precoce Disfunctie sistolica VS - tardiv

Umplere protodiastolica incetinita

Accentuarea umplerii telediastolice

produsa de contractia atriala

Dilatare atriala stanga

Fibrilatia atriala deteriorare hemodinamica rapida

Afterload mismatch -reversibil

Scaderea contractilitatii miocardice intrinseci - ireversibila

Tablou clinic

Simptome:

Dispnee initial de efort, ulterior dispnee paroxistica nocturna si ortopnee cresterea presiunii telediastolice in ventriculul stang si retrograd in AS si venele pulmonare

Angina pectorala de efort - dezechilibru intre cererea sioferta de oxigen leziuni coronariene

Sincopa la efort tulburari de ritm tranzitorii; vasodilatatie

periferica excesiva; insuficienta ventriculara stanga

tranzitorie

Moartea subita poate aparea la pacientii cu stenoza aortica

stransa in legatura cu efortul

0 5 10 15 20 25 30 35

100

75

50

25

Stadiul asimptomatic

Debutul

simptomelor

DispneeSincopa

Angina

Chirurgie

Tt. conservativ

Timpul in ani

Modificat dupa Ross si Braunwald, Circulation 1968

Tablou clinic rolul prognostic al simptomelor

Tablou clinic

Examenul fizic

Inspectie:

Turgescenta jugulara insuficienta ventriculara dreapta (tardiv)

Pulsatii ample ale arterelor carotide insuficienta aortica asociata

Pulsul carotidian parvus et tardus in stenoza aortica stransa

AS

Tablou clinic

Examenul regiunii precordiale

Inspectie, percutie - normale

Palpare:

Soc apexian intarziat si sustinut (hiperdinamic in prezenta regurgitarii aortice sau mitrale)

Uneori impuls presistolic (contractie atriala viguroasa)

Freamat sistolic la baza, in spatiul II intercostal stang si la dreapta sternului in stenozele medii si stranse

Freamat sistolic suprasternal si pe vasele gatului

Tablou clinic

Examenul regiunii precordiale

Auscultatie: Zg 1 normal imediat dupa cliculsistolic de ejectie

Clicul sistolic tonalitate inalta, seaude pe marginea stanga a sternului

sp. II III, este fix si dispare dacavalvele au mobilitate mult redusa

Zg 2 diminuat sau absent (ex la copiiunde e normal sau intarit) Dedublat

paradoxal in stenozele stranse

Zg 3 insuficienta ventricularastanga

Suflu sistolic de ejectie, crescendo-descrescendo, la baza cu iradiere pe

carotide. Intensitatea e de obicei de

grad III-IV dar poate fi si de grad V-VI.

Intensitatea suflului nu se coreleaza cu severitatea stenozei

Tablou clinic

Suflul din stenoza aortica

Se accentueaza in:

Clinostatism

Squatting

dupa inhalare de nitrit de

amil

Scade in intensitate in:

Ortostatism

Faza de strain a manevrei Valsalva

Daca functia ventriculara stanga incepe se altereaza suflul

diminua in intensitate si poate chiar lipsi.

Evaluare paraclinica - ECG

Hipertrofie ventricularastanga de tip strain 85% din pacientii cu stenoza

aortica stransa

Anomalie atriala stanga 80% din pacientii cu SA

stransa izolata

Bloc de ramura stanga

Bloc atrioventricular de diferite grade -5 %

Fibrilatie atriala 10-15% din pacienti

Evaluare paraclinica radiografia toracica

ICT normal sau usor crescut, arc inferior stang alungit si rotunjit

ICT crescut functie ventriculara stanga sever afectata, regurgitare aortica/mitrala asociata

Dilatarea poststenotica a aortei ascendente

Dilatare atriala stanga, circulatie pulmonara incarcata de tip venos

Evaluare paraclinica ecocardiografia

Examinarea cea mai utila pentru evaluarea si urmarirea

pacientilor cu stenoza aortica.

Confirma prezenta stenozei aortice

localizarea (valvulara, subvalvulara sau supravalvulara)

informatii privind etiologia

severitatea leziunii

evaluarea functiei ventriculare stangi

valvulopatii asociate

evaluarea radacinii aortei si a aortei ascendente

identificarea unor posibile leziuni asociate (coarctatie de aorta,persistenta de canal arterial, etc) la cei cu bicuspidie


Morfologia valvei

Mobilitatea valvei

Radacina aortei

Aorta ascendenta

Diametrul LVOT


Functia sistolica VS (dimensiunea cavitatii, fractia de scurtare)

Hipetrofia ventriculara stanga concentrica

Aria valvei aortice = 0,24 cm

(prin ecuaia de continuitate)

VTI LVOT = 94 cm

VTI Ao = 8 cm

LVOT D = 1,9 cm

AVA = D2/4 *VTI LVOT

VTI Ao


Aria (cm2) Vmax

(m/s)

G mediu

(mmHg)

SA

usoara

1,5-2,5

0,9-1,5cm/m22-3

Un gradient mediu peste 40 mmHg chirurgie indiferent cat

este FE

Gradient mediu < 40 mmHg

Stenoza aortica stransa cu gradient mic si debit normal

(normal flow, low gradient)

Stenoza aortica cu debit scazut si gradient scazut (low

flow, low gradient)


Un gradient transvalvular scazut in prezenta unei functii

ventriculare stangi reduse nu permite aprecierea corecta

a severitatii leziunii valvulare

Se determina AVA

Se face raportul VTI Ao/VTI LVOT

Ecocardiografia cu dobutamina

Se determina AVA, FEVS la baseline si dupa dobutamina

Se determina rezerva contractila

SA necritica cu disfunctie sistolica severa VS

SA stransa cu disfunctie severa de VS cu/fara rezerva

contractila

Evaluare paraclinica Testul ECG de efort

Indicat in cazul pacientilor asimptomatici cu stenoza

aortica stransa

Se urmaresc:

Aparitia simptomelor

Raspunsul tensional la efort

Aritmiile ventriculare

Modificarile de segment ST si unda T nu au valoare

prognostica dovedita in aceasta populatie

Contraindicat pacientilor cu stenoza aortica stransa

simptomatica!

Evaluare paraclinica Cateterismul cardiac

Nu se indica de rutina pentru evaluarea severitatii stenozeiaortice (risc crescut demonstrat de AVC)

Se recomanda atunci cand datele neinvazive suntneconcludente sau discordante fata de datele clinice

Gradientul peak to peak e nefiziologic si subestimeaza gradientul

maxim instantaneu

Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J,

2007;28: 230-268

Evaluare paraclinica Coronarografia

Recomandata anterior interventiei chirurgicale de

inlocuire valvulara pacientilor cu:

Istoric de boala cardiaca ischemica

Suspiciune de ischemie miocardica (angina, teste neinvazive sugestive pentru ischemie)

Disfunctie sistolica de VS

Barbati peste 40 de ani si femei post menopauza

1 FR cardiovascular


2007;28: 230-268

Evaluare paraclinica

Ecografia transesogagiana planimetria valvei aortice, detalii morfologice valvulare aortice, morfologia valvei

mitrale

Tomografia computerizata cuantificarea calcificarilor valvulare, masurarea cu acuratete a aortei ascendente,

evaluarea coronarelor la pacientii cu risc mic de BCI care

urmeaza sa fie supusi chirurgiei valvulare

Rezonanta magnetica nu se recomanda de rutina; permite evaluarea functiei VS cand ecografia nu e

disponibila

BNP- se coreleaza cu statusul simptomatic si prognosticul pre si postoperator necesita studii mari

Predictori de progresie a SA la pacienti asimptomatici:

Clinici:

Varsta avansata

FR cardiovascular

Ecocardiografici:

Calcificarile valvulare

Vmax jet aortic

FEVS

Cresterea gradientului la efort

Test de efort:

Simptome

Hipotensiune

Valva intens calcificata + cresterea velocitatii maxime a

jetului aortic cu >0,3m/s/an 80% risc de deces sau

inlocuire valvulara la 2 ani


2007;28: 230-268

Predictori de prognostic nefavorabil dup nlocuirea

valvular pentru stenoz aortic

Vrsta avansat (>70 ani)

Sexul feminin

Chirurgia de urgen

Boala coronarian ischemic

Antecedentele de by-pass aorto-coronarian

Hipertensiunea arterial

Disfuncia ventricular stng (FE

Complicatii

Moarte subita

Edem pulmonar acut

Insuficienta cardiaca congestiva

Sincopa

Fibrilatie atriala

Endocardita infectioasa

Risc beneficiuin alegerea tratamentului

Prognosticul dat de severitatea si complicatiile valvulopatiei

Riscurile si evolutia pe termen lung a interventiei

Speranta de viata si calitatea vietii

Preferintele pacientului dupa ce a fost informat

Expertiza locala in tipul interventiei

EUROSCORE incearca sa oiectiveze riscul

Tratament medical

Tratamentul insuficientei cardiace diuretic (furosemid, spironolactona), IEC

Nitroprusiat in edem pulmonar

Mentinerea ritmului sinusal

Statine faza de scleroza valvulara aortica

EUROSCORE

Chirurgia

Valvuloplastia percutana

punte spre chirurgie la cei cu risc chirurgical

crescut instabili hemodinamic

Risc inalt si nevoie de chirurgie non cardiaca

de urgenta

Paliatie la pacienti critici

Transcatheter Aortic Valve Implantation

(TAVI)

Pacienti inoperabili

Risc operator inalt (deces sau complicatii)

Selectie riguroasa a pacientilor

Consideratii terapeutice

la populatii speciale

Efectuarea bypass in acelasi timp cu protezarea aortica scade mortalitatea postoperator, dar

creste riscul operator

daca exista indicatie chirurgicala pentru bypass se intervine chirurgical si pentru stenoza aortica

medie

Pentru coronarienii inoperabili cu bypass nu se refuza interventia de protezare aortica. La

acestia se poate lua in discutie interventia mixta

(trat interventional al bolii coronariene)

Consideratii terapeutice

la populatii speciale

Varsta per se nu contraindica interventia chirurgicala. Sunt de evitat interventiile de

urgenta sau cele precoce

Regurgitarea mitrala insotind stenoza aortica se opereaza numai daca exista defecte structurale

La cei cu dilatatie aortica se realizeaza si protezarea aortei

Documents

Stenoza aortica