Studiu Privind Metodele Fiziokinetoterapeutice in Recuperarea Genunchiului

7/26/2019 Studiu Privind Metodele Fiziokinetoterapeutice in Recuperarea Genunchiului

1/113

UMF Carol Davila Bucuresti

Facultatea de Fiziokinetoterapie

LUCRARE DE DIPLMA

!"UDIU PRI#I$D ME"DELE

FI%I&I$E""ERAPEU"ICE I$

RECUPERAREA 'E$U$C(IULUI CU

PA"L'IE "RAUMA"ICA PERA"

AR"R!CPIC

Coordonator stiinti)ic*

Pro)esor Doctor Adriana !+ $ica

Indru,ator stiinti)ic*

!e) de lucrari Doctor 'eor-iana "ac.eA/solvent*

Codrut Ale0andru #alcu

Bucuresti1 !epte,/rie 2334


2/113

CUPRI$!

Introducere ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ 5

PAR"EA 'E$ERALA

I. Anatomia genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 6

1. generalitati

2. suprafete articulare

3. meniscuri

4. mijloace de unire

5. raporturi

6. vascularizatie

II. Biomecanica genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 16

III. raumatismele genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 1!

1. contuzia

2. plaga

3. entorsa

4. lu"atia

5. fractura

6. artropatii posttraumatice

I#. Artroscopia in traumatismele genunchiului .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 32

1. scurt istoric

2. indicatii#. $etode de %inetoterapie in recuperarea genunchiului .. .. .. .. 4&

1. generalitati

2. %inetoterapia genunchiului

3. %inetoterapia genunchiului operat artroscopic


3/113

PAR"EA !PECIALA

I. $aterial si metoda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . '6

II. (ezultate .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . '!

III. )azuri clinice .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

!2

I#. *iscutii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. !+

#. )oncluzii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1&4

BIBLI'RAFIE ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ 634


4/113

I$"RDUCERE

Alegerea acestei teme a fost motivata pe de,o parte de

incidenta in continua crestere a traumatismelor in general- cat si a

traumatismelor de genunchi in particular- de adresailitatea tot mai mare

pe care si,o gaseste chirurgia artroscopica in rezolvarea traumatismelor de

genunchi- iar pe de alta parte de recunoasterea ca aceste interventii

chirurgicale artroscopice nu pot duce la un rezultat un pe termen scurt-

mediu sau lung fara a fi completate de programe de recuperare eficiente.

/ste recunoscut faptul ca traumatismele- si in special cele mai grave

dintre acestea- afecteaza mai ales populatia tanara- activa- si deci sunt

responsaile de costuri medicale si sociale foarte ridicate. /ste deci

important ca orice traumatism- si cele de genunchi in particular- sa

eneficieze de un management eficace- care sa includa un tratament

chirurgical cat mai putin invaziv 0artroscopic si un program de

recuperare eficient- care sa conduca impreuna la rezultate functionale

foarte une- cu o spitalizare cat mai scurta si cu costuri cat mai scazute si

la o reinsertie socioprofesionala cat mai rapida a pacientului.

copul lucrarii de fata este de,a demonstra importanta si

eficienta recuperarii fizio%inetoterapeutice la pacientii operati artroscopic

dupa un traumatism de genunchi.


5/113

PAR"E

'E$ERALA


6/113

A$A"MIA 'E$U$C(IULUI

6+'eneralitati

Articulatia genunchiului este cea mai mare articulatie din

corp. *in punct de vedere iomecanic este un trohoginglim-

format din condilii femurali- tiie si patela. pre deoseire de verteratele

inferioare- unde la articulatia genunchiului participa si fiula- la om acest

lucru nu se intampla datorita dimensiunilor mari ale epifizei pro"imale a

tiiei.

Atentia deoseita care treuie acordata genunchiului se

intemeiaza pe cateva oservatii de ordin clinic si anume

, spre deoseire de alte articulatii mari

0scapulohumerala-co"ofemurala articulatia genunchiului este mai putin

acoperita de parti moi si in consecinta mai putin protejata astfel ea este

mai accesiila din punct de vedere al e"aminarii- dar este mai e"pusa

factorilor nocivi e"terni- mai ales traumatici 0articulatia genunchiului este

sediul a numeroase traumatisme dar si al patologiei inflamatorii-degenerative sau tumorale

, articulatia genunchiului este foarte mult solicitata in

statica si locomotie- fapt ce e"plica frecventa patologiei degenerative si

traumatice la acest nivel.


7/113

2+!upra)etele articulare

unt reprezentate de suprefete de la nivelul epifizei

inferioare a femurului- epifizei superioare a tiiei si de la nivelul fetei

posterioare a patelei 0rotulei.

uprafata articulara a epifizei distale femurale este

reprezentata de cei doi condili femurali. uprafata lor este incurata astfel

incat cea mai mare parte a ei se gaseste inapoia a"ului longitudinal al

femurului fiecare condil este orientat olic- a"ul de rotatie fiind olic de

sus in jos si dinspre spatiul intercondilian catre e"terior. )ondilul medial

este mai proeminent decat cel lateral si se afla intr,un plan inferior

acestuia 0ceea ce produce un valgus fiziologic de 1'&,1'' de grade de

asemenea condilul medial este mai lung si mai ingust decat condilul

lateral. *in profil se poate oserva ca raza de curura a condililor

femurali descreste progresiv dinspre anterior spre posterior- de la

apro"imativ 45 mm pana la 16 mm- astfel incat suprafata articulara a

condilor femurali nu reprezinta un arc de cerc ci o spirala. )ei doi condili

au traiect divergent dinspre anterior spre posterior astfel incat diametrul

transversal intercondilian creste dinspre anterior spre posterior.

uprafata articulara a epifizei pro"imale tiiale este

reprezentata de cavitatile glenoide- despartite de spinele tiiei 0eminenta

intercondiliara.

uprafata articulara a patelei este reprezentata de fata

posterioara- pe care se evidentiaza doi versanti 0cea laterala fiind mai

mare separate printr,o creasta verticala.


8/113

uprafetele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin la

nivelul genunchiului suprafetele articulare nu sunt intr,o congruenta

perfecta corespondenta intre ele se realizeaza dupa cum urmeaza fata

posteriora a patelei corespunde fetei patelare a femurului condilii

femurali corespund cavitatilor glenoide de la nivelul tiiei eminenta

intercondiliana continua inferior creasta patelara.

7+ Meniscurile

(eprezinta firocartilaje dezvoltate in periferia foselor

articulare tiiale- cu rolul de,a suplini lipsa de congruenta intre fetele

articulare femurale si tiiale- care participa la formarea articulatiei

genunchiului. unt necesare datorita diferentelor intre razele de curura

ale suprafetelor articulare ale tiiei si femurului.

$eniscurile au forma apro"imativ semilunara- cel lateral

fiind aproape circular 0este intrerupt pe o distanta foarte mica la nivelul

eminentei intercondiliene 0au forma de ) si 7.

8e sectiune verticala fiecare menisc prezinte doua fete- una

superioara- concava- care raspunde fetei articulare a condililor femurali si

una inferioara- plana- care corespunde fetei articulare a epifizei tiiale. *e

asemenea prezinta doua circumferinte una laterala care adera la nivelul

capsulei articulare- si una mediala care se intinde spre centrul articulatiei

pana la o distanta de apro"imativ 6,+ mm. $eniscurile prezinta doua

e"tremitati- sau coarne- anterioara si posterioara ele se insera e"clusiv

prin intermediul acestor coarne la nivelul platoului tiial. $eniscurile

sunt elementele moile ale articulatiei genunchiului- deplasandu,se pentru

a permite si facilita miscarile articulatiei 0ruperea lor determina foartefrecvent limitarea pana la locarea totala a moilitatii articulare a


9/113

genunchiului acest fapt se datoreaza insa si unui locaj mecanic- realizat

de migrarea unui fragment meniscal in fosa intercondiliana.

In partea anterioara meniscurile sunt unite printr,o andeleta

firoasa denumita ligamentul transvers al genunchiului.

$eniscurile impart cavitatea articulatiei genunchiului intr,un

etaj suprameniscal si un etaj inframeniscal.

5+ Mi8loace de unire

a. Capsula articulara:

9a nivelul femurului insertia ei pleaca imediat superior de

fata articulara patelara- cooara pana su nivelul condililor si lasa

epicondilii e"traarticular merge apoi in fosa intercondiliana- unde se

confunda cu ligamentele incrucisate- care reprezinta portiunea profunda

de invaginare intercondiliana a capsulei.

/ste perforata in partea anterioara de rotula- pe marginile

careia se insera.

Insertia la nivelul tiiei incepe la nivelul ariei intercondiliene

anterioare- urmareste condilii tiiali si se termina la nivelul ligamentelor

incrucisate la nivelul ariei intercondiliene posterioare.

)apsula articulara nu cuprinde articulatia tiiofiulara ea

prezinta doua mari orificii unul anterior- la nivelul rotulei 0pe marginile

careia se insera si unul posterior- la nivelul fosei intercondiliene- unde se

insera pe ligamentele incrucisate. )apsula adera de circumferinta e"terna

a meniscurilor si este astfel impartita intr,o portiune supra, si una

inframeniscala.

)apsula articulara este constituita din fire longitudinale-

olice si transversale prezinta zone mai slae anterior si pe fetele laterale


10/113

dar este mai densa la nivel posterior- unde este intarita de doua enzi

firoase cu insertie pe condilii femurali.

b. Formatiuni aponevrotice de intarire a capsulei articulare:In partea anterioara capsula articulara este intarita de trei

formatiuni aponevrotice care se succed dinspre anterior spre posterior

acestea sunt reprezentate de

, fascia genunchiului- care acopera articulatia ca un

manson- continuandu,se superior cu fascia femurala iar inferior cu fascia

crurala este intarita de tractul iliotiial, e"pansiunea cvadricipitala : este o anda firoasa

care are originea in tendonul cvadricipital si care trece anterior de

articulatia genunchiului pentru a se insera pe circumferinta epifizei

pro"imale a tiiei. Aceasta e"pansiune este intarita pe marginile patelei si

ale ligamentului patelar de,o serie de fire verticale care constituie

retinaculele patelei : medial si lateral. ;iecare retinacul pleaca din

tendonul vastului si de la marginea respectiva a patelei si se fi"eaza pe

circumferinta condilului tiial suiacent- de,o parte si de cealalta a

tuerozitatii tiiale.

, aripioarele patelei 0neomologate in


11/113

Bursa suprapatelara- fundul de sac sau recesul

sucvadricipital este o prelungire a sinovialei su muschiul cvadriceps-

intre acesta si femur. Intre fata articulara patelara a femurului si insertia

capsulei articulare- sinoviala formeaza un fund de sac care reprezinta

portiunea ei anterioara si superioara la adult in mod oisnuit acest fund

de sac comunica cu ursa seroasa sucvadricipitala. 9a nivelul sinovialei

se pot insera cateva fascicule musculare cu originea in muschiul

cvadriceps si care formeaza muschiul tensor al sinovialei genunchiului.

inoviala pleaca de pe partea posterioara a capsulei

articulare si se reflecta spre interior- pe laturile ligamentelor incrucisate-

formand doua foite cu directie sagitala- una pe partea mediala a

ligamentelor iar cealalta pe partea lor laterala. Anterior de ligamentele

incrucisate cele doua foite se unesc- restailind continuitatea sinovialei.

Astfel putem oserva ca ligamentele incrucisate sunt in realitate in afara

sinovialei si deci in afara articulatiei.

In afara de ursa suprapatelara sinoviala mai trimite si alte

prelungiri una su muschiul popliteu 0recesul supopliteu- una su

gemenul medial 0recesul sutendinos al muschiului gastrocnemian

medial si alta su muschiul semimemranos 0ursa muschiului

semimemranos de oicei toate aceste prelungiri comunica cu cavitatea

sinoviala.

inoviala prezinta de asemenea doi apendici : denumitiplicile alare care pleaca de pe laturile patelei si se termina anterior pe

plica sinoviala infrapatelara.

Bursele seroase ale genunchiului pot fi sistematizate astfel

, ursa sucutanata prepatelara- situata intre piele si fascia

genunchiului

, ursa sufasciala prepatelara se gaseste intre fascie si

tendonul muschiului cvadriceps si este inconstanta


12/113

, ursa sutendinoasa prepatelara se afla intre tendonul

terminal al cvadricepsului si patela este inconstanta

, ursa sucutanata infrapatelara se afla in tesutul celular

sucutanat inaintea tendonului patelei

, ursa sucutanata a tuerozitatii tiiale este situata la

nivelul tuerozitatii tiiale- in tesutul celular sucutanat

, ursa infrapatelara profunda se situeaza intre ligamentul

patelei si tiie

d. Ligamente:9igamentul rotulian este o formatiune firoasa- solida

de apro"imativ 6 cm lungime si 3 cm latime- situat inaintea articulatiei.

Are forma de triunghi- cu aza la nivelul varfului rotulei si varful la

nivelul tuerozitatii tiiale in partea ei inferioara.

/ste considerat ca fiind tendon terminal al muschiului

cvadriceps astfel incat patela devine in aceste conditii un os sesamoid

dezvoltat in grosimea tendonului cvadricipital. 9igamentul rotulian este

accesiil e"amenului clinic atat prin inspectie- cat mai ales prin palpare si

se e"amineaza cu genunchiul in semifle"ie.

9igamentele posterioare ale articulatiei genunchiului sunt

reprezentate de ligamentul popliteu olic si ligamentul popliteu arcuat

9igamentul popliteu olic porneste din tendonul muschiului

semimemranos si se insera pe calota firoasa corespunzatoare condilului

lateral. 9igamentul popliteu arcuat pleaca de pe condilul lateral si merge

inauntru catre fosa intercondiliana- pe su ligamentul popliteu olic- si se

pierde apoi in capsula.

9igamentul colateral fiular se insera superior la nivelul

epicondilului lateral al femurului iar inferior in partea anterolaterala a


13/113

capului fiulei- anterior de varf. 9igamentul nu adera la capsula

articulara. In fle"ie este rela"at iar in e"tensie intins.

9igamentul colateral tiial se confunda in mare masura cu

capsula articulara- fiind mai ine reprezentat in partea lui anterioara-

reprezentat de o anda firoasa mai lata. e insera superior la nivelul

epicondilului medial al femurului si inferior la nivelul fetei mediale a

tiiei. /ste format din fire longitudinale- olice ascendente si olice

descendente.

9igamentele colaterale ale genunchiului 0tiial si fiular

asigura stailitatea articulatiei in e"tensie- in plan frontal.

9igamentele incrucisate ale genunchiului sunt in numar de

doua si se gasesc posterior- la nivelul fosei intercondiliene. e insera cu

un capat pe fetele intercondiliene ale femurului si cu celalalt la nivelul

ariilor intercondilene ale tiiei. unt situate profund dar se gasesc in afara

memranei sinoviale.

9igamentul incrucisat anterior se insera inferior pe aria

intercondiliana anterioara a tiiei iar superior pe fata intercondiliana a

condilului lateral- in partea ei posterioara. Are o directie in sus- spre

posterior si in afara. 9igamentul incrucisat posterior se insera inferior pe

aria intercondiliana posterioara a tiiei- inapoia insertiei meniscurilor de

aici se indreapta in sus- inainte si inautru si se insera pe fata

intercondiliana a condilului medial- in partea ei anterioara.)ele doua ligamente incrucisate prezinta o dula incrucisare

una in sens anteroposterior si alta in plan frontal astfel ligametul

incrucisat anterior este anterior la nivelul insertiei tiiale si e"tern la

nivelul insertiei femurale tot astfel ligamentul incrucisat posterior este

posterior la nivelul insertiei tiiale si intern la nivelul insertiei femurale.

9igamentele incrucisate vin in contact prin marginile a"iale prin cele

marginale dau insertie capsulei articulare. ;ata anterioara este tapetata de


14/113

sinoviala- pe cand cea posterioara este e"traarticulara si vine in raport cu

grasimea fosei intercondiliene. 9igamentele

incrucisate stailizeaza genunchiul in plan antero,posterior.

9+ Raporturile articulatiei

Anterior vine in raport cu aparatul aponevrotico,ligamentar

al rotulei si cu fascia gamei posterior are raporturi cu continutul fosei

poplitee 0pachetul vasculonervos popliteu- cu originea muschilor

gastrocnemieni- cu tendonul de insertie al muschilor iceps femural-

semitendinos- semimemranos- popliteu- si plantar. 9ateral si medial are

raporturi cu retinaculele patelei- cu tractul iliotiial si cu muschiul iceps

femural 0lateral si muschii sartorius si drept femural 0medial.

)orpurile adipoase ale genunchiului sunt reprezentate

anterior de o masa grasoasa dispusa intre condilii femurali si platoultiial- care poarta numele de corpul adipos infrapatelar. 8osterior de

ligamentele incrucisate e"ista o alta masa adipoasa numita corpul adipos

posterior al genunchiului.

4+ #ascularizatie

Arterele care vascularizeaza articulatia genunchiului provin

din a. descendenta a genunchiului- a. articulara superolaterala- a.

articulara superomediala- aa. inferomediala si inferolaterala precum si

ramuri din a. recurenta tiiala posterioara.

9imfaticele dreneaza in colectoare posterioare profunde care

merg pe traiectul arterei articulare mijlocii spre ganglionii poplitei.


15/113

8entru a putea intelege mai ine mecanismele de producere

ale traumatismelor genunchiului- precum si a manifestarilor clinice ale

acestora diferiti autori au propus compartimentari anatomofunctionale ale

genunchiului astfel =ames si 9erat 01!'+ precum si >ac%enruch si

>enche 01!+1 e"clud articulatia femuropatelara si impart articulatia

tiiofemurala intr,un compartiment medial si un compartiment lateral


16/113

BIMECA$ICA'E$U$C(IULUI

9a nivelul articulatiei genunchiului sunt posiile miscari de

fle"ie si e"tensie- miscari de rotatie interna si rotatie e"terna si miscari de

valg si var.

@ltimele doua tipuri de miscari 0miscarile de rotatie si cele

de inclinare in valgus sau varus sunt mult reduse ca amplitudine in

conditii fiziologice 0in conditii patologice- mai ales post : traumatisme

care lezeaza arhitectura ligamentara a genunchiului ele se pot accentua si

in general pasive- articulatia genunchiului este considerata ca avand un

singur grad de liertate- miscarile principale fiind fle"ia si e"tensia

Atat in miscarea de fle"ie cat si in cea de e"tensie articulatia

femurotiiala lucreaza dupa principiul unei parghii de gradul III.

Fle0iaeste miscarea prin care gama se apropie de coapsa

ea se e"ecuta in jurul unui a" transversal 0deci are loc in plan sagital care

trece la nivelul condililor femurali. A"a miscarii nu este unica- datorita

formei asimetrice si a diferentei razelor de curura a fetelor articulare ale

condililor femurali. $iscarea de fle"iune in articulatia genunchiului nueste una simpla ea este de fapt o succesiune de miscari- prima fiind una

de alunecare- urmata de fle"ia propriu,zisa astfel daca se stailesc doua

repere : unul superior la nivelul condilului femural si unul inferior la

nivelul platoului tiial : se poate oserva ca in momentul declansarii

fle"iei cele doua isi pierd simetria- punctul femural avansand mai mult

decat punctul tiial. 8ana la apro"imativ '& de grade miscarea de fle"ie

este pura daca ea se continua mai mult de '& de grade se asociaza cu o


17/113

miscare de rotatie interna a gamei 0aceste miscari cu care fle"ia se

asociaza dupa o anumita amplitudine sunt denumite miscari terminale.

@nghiul ma"im al fle"iei la om este in jurul valorii de 13& de grade in

mod pasiv gama poate fi flectata mai mult- pana la contactul cu coapsa.

$iscarea de fle"ie se produce la nivelul articulatiei femuro,

meniscale.

8rincipalii muschi care participa la realizarea miscarii de

fle"ie in articulatia genunchiului sunt m. iceps femural-

m.semimemranos- m.semitendinos alturi de acestia mai intervin

mm.gemeni- gracilisul si m.croitor.

9imitarea miscarii de fle"ie este realizata de contactul dintre

coapsa si gama in acest moment m.cvadriceps femural este intins la

ma"im si poate fi considerat ca un factor activ de limitare a fle"iei. In

aceasta miscare ligamentul colateral e"tern se rela"eaza total iar

colateralul intern numai foarte putin 9I8 este in tensiune.

E0tensiaeste miscarea opusa fle"iei si consta in

indepartarea gamei de coapsa. /a se e"ecuta in jurul aceluiasi a" ca si

miscarea de fle"ie- iar in succesiunea ei se deoseesc aceleasi momente

unul initial de invartire si altul de alunecare pentru a realiza continuitatea

intre a"ul longitudinal al gamei si cel al coapsei. $iscarii de e"tensie i

se asociaza si o miscare de rotatie e"terna./"tensia are loc la nivelul articulatiei menisco,tiiale.

8rincipalii muschi care produc miscarea de e"tensie

sunt m.cvadriceps iar secundar muschiul tensor al fasciei lata. In

limitarea miscarii intervin ligamentele posterioare ale articulatiei

genunchiului si 9IA. /"tansia ma"ima aduce genunchiul in

plan frontal- la pozitia de &o.


18/113

Rotatiaeste miscarea de rasucire a uneia din cele doua

e"tremitati articulare. e e"ecuta in jurul unui a" vertical 0deci intr,un

plan transversal care trece prin centrul eminentei intercondiliene tiiale.

e asociaza miscarilor de fle"ie,e"tensie. $iscarea de rotatie poate avea

loc numai cand ligamentele colaterale sunt rela"ate- deci cu gama in

fle"ie. (otatia e"terna este produsa de icepsul

femural si gemenul e"tern rotatia interna este produsa de

m.semimemranos- semitendinos si m.croitor 0mai intervin si m.popliteu

si m. gracilis.

(otatia e"terna atinge o valoare de pana la 4& de grade pe

cand cea interna numai 1& grade.

Inclinarea laterala si ,ediala0miscarile de valg si var

sunt miscari e"clusiv pasive care se pot e"ecuta numai cu gama in

semifle"iune aceste miscari sunt limitate atat de ligamentele colaterale

cat si de ligamentele incrucisate si in conditii normale au amplitudine

foarte redusa.


19/113

"RAUMA"I!MELE

'E$U$C(IULUI

Articulatia genunchiului este unul din sistemele cele mai

diferentiate de la nivelul aparatului locomotor ea este supusa foarte

frecvent traumatismelor acestea sunt fie traumatisme cu mecanism direct

0leziunea coincide cu locul de aplicare al agentului vulnerant fie

traumatisme cu mecanism indirect 0leziunile principale se produc la

distanta de locul de aplicare al fortei agentului vulnerant fie traumatisme

comple"e- cu leziuni directe si indirecte. 9eziunile rezultate nu sunt

intotdeauna proportionale cu forta agentului vulnerant.

raumatismele genunchiului includ o gama foarte larga de

leziuni 0de la contuzii- plagi- entorse- lu"atii pana la fracturi si artropatii

posttraumatice- nu toate cu adresailitate artroscopica 0unele chiar fara

adresailitate chirurgicala indiferent insa de forma de tratament aleasa

pentru un anumit traumatism 0tratament conservator sau tratament

chirurgical clasic sau artroscopic acesta va eneficia de recuperare

%inetoterapeutica.

7 prolema importanta in traumatismele genunchiului este

nevoia de,a imoiliza articulatia- uneori pentru timp indelungat-considerata a fi cauza principala a redorii articulare. 0)ercetari recente

indica mai degraa reactia inflamatorie si neurovegetativa posttraumatica

drept cauza principala a redorii articulare si nu neaparat imoilizarea

articulara. Aici isi are rolul %inetoterapia de recuperare posttraumatica.

#om detalia mai jos cateva din traumatismele genunchiului-

cu deoseire pe cele care eneficiaza de tratament artroscopic.


20/113

6+ Contuzia

/ste o leziune fara solutie de continuitate la nivel

tegumentar- cel mult cu prezenta unei escoriatii- care intereseaza numai

straturile superficiale ale epidermului.

)ontuzia poate fi usoara 0spontan reversiila sau grava

0implicand structuri profunde poate fi superficiala sau profunda

0afectare musculara- aponevrotica- tendinoasa- capsulo,ligamentara-

putand antrena uneori chiar si leziuni osoase.

/chimoza este forma cea mai simpla de contuzie

superficiala- urmare a unui traumatism direct- de oicei de intensitate

mica spre medie este rezultatul rupturilor capilare la nivelul locului de

actiune al agentului traumatic. 8oate reproduce uneori forma agentului

vulnerant- cu implicatii medico,legale. *aca echimoza apare rapid dupa

traumatism ea indica o contuzie superficiala dimpotriva- daca echimoza

apare tardiv ea semnaleaza o contuzie profunda- cu o gravitate mai mare.

>ematomul este rezultatul ruperii unor vase de caliru mai

mare- su actiunea directa a unui agent vulnerant de intensitate mai mare.

/l poate fi superficial 0sucutanat sau profund poate fi circumscris- sau

sangele poate difuza in tesuturi- dand nastere hematomului difuz.

Bolnavul prezinta o tumefactie dureroasa- de volum variail- moale-

fluctuenta. In evolutie hematomul de dimensiuni mici se resoare

spontan hematoamele de dimensiuni mari- daca nu sunt evacuate prin

punctie se pot organiza firos. angele este un foarte un mediu de

cultura- astfel incat hematoamele prezinta un risc septic relativ mare-

putandu,se infecta de la plagi superficiale sau prin punctii repetate.


21/113

)ontuziile simple nu necesita un tratament special- poate

doar un repaus relativ cu evitarea e"ceselor fizice- colectiile sangvine

mici resorindu,se intr,un interval de 2&,25 de zile se pot folosi

compresii reci sau punga cu gheata- eventual unguente cu continut

heparinic.

>ematomul de dimensiuni mici se poate resori spontan pot

fi utilizate pansamentul compresiv si o eventuala imoilizare provizorie.

>ematomul infectat va fi incizat in punctul decliv- evacuat si drenat.


22/113

Au dimensiuni mici si pot trece neoservate- pana la

momentul aparitiei complicatiilor septice

Plagi taiate:

Au un prognostic un- datorita marginilor liniare- regulate.

Plagi contuze:

unt grave implica striviri si sfacelari intinse ale partilor

moi si uneori grave leziuni osoase.

In plagile articulare largi efractia articulara este evidenta in

plagile inguste apare ca semn de certitudine evacuarea lichidului sinovial

la presiune se pot deasemenea intalni e"terioarizarea unui fragment osos-

pneumartroza- etc.

8lagile articulare tratate corect au in general prognostic un-

in functie si de terenul olnavului. 8lagile articulare neglijate duc de

regula la instalarea artritei septice cu prognostic sla- atat din punct de

vedere functional cat- uneori- si din punct de vedere general.

Artroscopia nu este indicata de rutina in tratamentul plagilor

articulare. 0*in punct de vederea tehnic ar fi chiar dificila- avand in

vedere imposiilitatea utilizarii de lichid : sau gaz : pentru a destinde

articulatia- acesta pierzandu,se la nivelul solutiei de continuitate.

7+ Entorsa

/ntorsa reprezinta un traumatism articular inchis- care

intereseaza partile moi articulare si periarticulare- in urma unor

suprasolicitari ruste- care determina miscari de amplitudine mai mare


23/113

decat cea fiziologica sau efectuarea unor miscari anormale- fara insa a

provoca o deplasare permanenta a suprafetelor articulare ce intra in

alcatuirea articulatiei respective.

/ntorsele reprezinta unul din traumatismele cele mai

frecvente ale sistemului osteoarticular. #arful incidentei se afla la tineri si

adulti- mai ales la sportivi sau la cei care practica activitati cu un grad

mare de solicitare al sistemului osteoarticular ele sunt mai rare la copii-

datorita elasticitatii crescute a elementelor articulare- ceea ce permite o

amplitudine a miscarilor fiziologic mai mare.

;actorul determinant al entorsei este traumatismul ca factori

predispozanti putem aminti genum valgum congenital sau la"itatile

articulare posttraumatice. 8rincipalul mecanism este cel indirect 0fortarea

articulatiei cu e"agerarea unei miscari normale sau efectuarea unei

miscari anormale dar e"ista si cazuri 0mai rare de entorse prin mecanism

direct.

In functie de gravitatea leziunilor entorsele sunt clasificate in

3 grade

, entorse de gradul I intindere ligamentara si distensie a

formatiunilor periarticulare

, entorse de gradul II ruptura ligamentara partiala

, entorse de gradul III ruptura totala sau dezinsertie

ligamentara 0cu sau fara pastila osoasa/ntorsele de genunchi ocupa ca frecventa locul doi- dupa

cele de glezna- dar in ceea ce priveste gravitatea- sunt cu mult mai grave-

in special datorita leziunilor comple"e capsulo,ligamentare si meniscale

pe care le provoaca- si care au un prognostic functional rezervat- chiar in

cazul aplicarii unui tratament corect si precoce.

/ntorsele de genunchi se produc printr,o miscare rusca si

rutala- si pot fi sau nu insotite de leziuni ale meniscurilor. Incidenta


24/113

ma"ima apare la adultul tanar- femeile fiind mai e"puse datorita prezentei

unor factori favorizanti 0hipotrofie musculara- oezitate- hiperla"itate

ligamentara- genum valgum fiziologic mai accentuat- incaltaminte cu

tocuri inalte.

$ecanismul indirect este cel care predomina- cel mai

frecvent fiind cel care comina valgusul fortat cu fle"ia si rotatia e"terna

a gamei. Acest mecanism are ca rezultat aparitia rupturii ligamentului

colateral medial insotita de ruptura de 9IA si menisc intern. Aceasta

asociatie lezionala este cunoscuta su denumirea de triada nefasta a lui

7*onoghue. unt descrise si alte asocieri lezionale astfel rillat descrie

pentada nefasta care asociaza cinci leziuni distincte ruptura unui

ligament colateral- ruptura capsulei articulare si a calotei condiliene de

aceeasi parte- ruptura meniscului si a unui ligament incrucisat. In cazul

pentadei e"terne se poate asocia lezarea nervului sciatic popliteu e"tern-

ruptura de iceps- de tensor al fasciei lata sau de popliteu in cazul

pentadei interne se pot asocia invaginarea in articulatie a ligamentului

colateral medial sau dezinsertia muschilor laei de gasca.

(uptura ligamentului colateral e"tern este mai rara- ea

aparand in cazurile de fortare a genunchiului in varus- asociat cu

semifle"ie si rotatie interna a gamei.

(uptura izolata a 9IA apare in deplasarile anterioare ruste

ale gamei- pe cand ruptura 9I8 apare in deplasarile ruste posterioare.*esi ligamentele scurte cedeaza primele- leziunile ligamentelor

incrucisate sunt rareori izolate cel mai des ele sunt insotite de leziuni ale

ligamentelor colaterale 0mai ales medial sau de leziuni ale meniscurilor

0mai ales intern.

)apsula articulara si memrana sinoviala pot suferi

deasemenea leziuni in cadrul entorselor de genunchi. In cele mai multe

cazuri leziunea capsulara este simultana cu leziunea ligamentara- datorita


25/113

legaturilor foarte stranse intre aceste structuri. 8rin defectul capsular

capetele ligamentului rupt pot patrunde intraarticular ducand astfel la

aparitia locajului articular.

inoviala reactioneaza in majoritatea cazurilor prin

hemartroza si 0rareori prin hidartroza.

Bolnavul acuza durere si impotenta functionala de diferite

grade- uneori senzatie de scapare a genunchiului- in special la cooratul

scarilor dar si la mers. 8rincipalul semn clinic este tumefactia

genunchiului- datorita acumulari de lichid intraarticular genunchiul apare

astfel marit de volum- cu recesurile suprapatelare in tensiune sau nu- in

functie da cantitatea de lichid acumulata. )linic hidartroza se pune in

evidenta prin socul rotulian- care se efectueaza in clinostatism sau in

ortostatism daca volumul de lichid este mic. emartroza este in +& din cazuri

consecinta unei rupturi de 9IA. /"istenta unor pete de grasime la

suprafata revarsatului articular indica prezenta unei fracturi articulare.

In entorsele de gradul I tumefactia articulara este moderata si

uneori chiar asenta. Cenunchiul este dureros iar palparea punctelor

algice la nivelul corpului sau insertiilor ligamentare va duce la

e"acerarea durerii. Articulatia este staila in plan frontal- sagital si din

punct de vedere rotational.

In entorsele de gradul II simptomatologia devine maizgomotoasa- dar articulatia este de oicei staila. (evarsatul articular este

mai frecvent- fiind datorat unei reactii sinoviale sau unei rupturi capsulo,

ligamentare. 8unctele dureroase se deceleaza usor- uneori putand apare

chiar echimoze- corespunzatoare structurilor capsulo,ligamentare lezate.

/ntorsele de gradul III sunt reprezentate de la"itati

posttraumatice ale genunchiului sau de instailitati de genunchi. Apar

dureri vii- tumefactie articulara importanta- insotite de contractie


26/113

musculara antalgica- ceea ce face ca e"amenul clinic sa fie dificil.

)ontractura musculara antalgica poate masca eventualele insuficiente

ligamentare de aceea unii autori recomanda efectuarea e"amenului clinic

su rahianestezie sau anestezie generala- fie imoilizare gipsata

provizorie- cu amanarea e"amenului clinic complet.

(adiografia este oligatorie in orice leziune traumatica a

genunchiului se realizeaza in minim doua incidente- de fata si de profil.

@tila este si incidenta de tunel- care va evidentia spatiul intercondilian-

situsul ligamentelor incrucisate. Importante sunt si radiografiile in

dinamica- care pot fi e"ecutate in situatii pasive sau mentinute- cautandu,

se instailitatea in varus sau valgus- respectiv sertarul anterior si

posterior. *e mare precizie diagnostica este rezonanta magnetica

nucleara ea poate decela leziuni ale partilor moi periarticulare- depistand

precoce si precis leziunile ligamentare cele mai frecvente indicatii ale

($< sunt leziunile de menisc si insuficienta cronica a 9IA. Are o mare

acuratete in diagnosticarea condropatiilor si osteocondritei disecante

poate fi folosita si in controlul postoperator- dupa ligamentoplastii.

A a fost initial conceputa ca un procedeu diagnostic- ea

putand vizualiza direct intreaga articulatie actualmente rolul ei

ingloeaza atat diagnosticul cat si terapia multor leziuni traumatice la

nivelul genunchiului.

@ltrasonografia este utilizata in diagnosticul comple"elorlezionale dupa entorse grave leziunile ligamentelor incrucisate si

colaterale sunt diagnosticate intr,o proportie multumitoare dar care

depinde de e"aminator.

Indicatia tratamentului conservator in cazul entorselor de

genunchi tine seama de varsta- profesiunea olnavului- de activitatile

fizice practicate- de timpul scurs de la producerea accidentului si mai ales

de gravitatea entorsei.


27/113

@n olnav sedentar va putea eneficia de recuperare

%inetoterapeutica intensiva- pentru otinerea unui genunchi de strada-

suficient pentru o activitate fizica restransa- chiar in cazul in care leziunea

de aza 0de e"emplu leziunea 9IA ramane nerezolvata chirurgical.

#arsta optima pentru tratamentul chirurgical se situeaza intre

15,4& de ani- restul cazurilor fiind tratate in marea majoritate conservator

indicatia de aza a tratamentului chirurgical este refacerea stailitatii

articulatiei genunchiului.

In entorsele de gradul I tratamentul este conservator si va

consta in repaus articular- infiltratii locale cu "ilina 1- andaj elastic

compresiv- crioterapie 0in primele 24 de ore- diatermice- ultrasunete.

In entorsele de gradul II tratamentul este de oicei tot

conservator repaus total la pat- cu gama in pozitie procliva- infiltratii

locale anestezice- eventual punctie evacuatorie in cazul unui revarsat

articular voluminos- crioterapie- imoilizare in aparat gipsat sau orteza-

cu genunchiul flectat la 15,2&o

pentru 4,6 saptamani si ulterior

%inetoterapie pentru recuperare functionala.

In entorsele de gradul III- cu instailitate articulara evidenta-

hemartroza masiva- moilitate anormala- tratamentul de preferat este cel

chirurgical- efectuat cat mai precoce de la producerea traumatismului.

In acest caz se dovedeste rolul decisiv al A- care permite pe

de,o parte diagnosticarea corecta si completa a leziunilor intraarticulare sipe de alta parte rezolvarea artroscopica a leziunilor intraarticulare. In

hemartroza posttraumatica unii autori considera A oligatorie- deoarece

aceasta permite clarificarea rapida a diagnosticului si efectuarea

eventualelor manevre terapeutice necesare. Informatiile precoce otinute

prin A vor influenta aordarea terapeutica a leziunii cat si prognosticul

pe termen lung al acesteia. e pot decela leziuni ale meniscurilor- leziuni

ale ligamentelor incrucisate- rupturi capsulare- leziuni ale cartilajului


28/113

articular- etc. In cazul leziunilor de menisc se poate practica

meniscectomie sau sutura artroscopica in cazul dezinsertiei cu fragment

osos a 9IA se practica sutura acestuia 0numai in leziuni recente D 2

saptamani eventual se practica ligamentoplastia artroscopica a 9IA cu

grefa autologa.

5+ Lu0atia

9u"atia reprezinta modificarea permanenta si completa 0cea

incompleta defineste sulu"atia a raporturilor dintre e"tremitatile osoase

ce formeaza articulatia- in sensul pierderii contactului normal dintre ele.

9u"atiile sunt mai rare decat fracturile si se intalnesc mai

ales intre 3& si 65 de ani la copii sunt rare datorita la"itatii ligamentare

sporite- iar atranii fac mai frecvent fracturi.

;actorul determinant al lu"atiei este reprezentat de

traumastism- care poate actiona prin mecanism direct sau indirect 0mai

frecvent. raumatismul actioneaza in afara

punctelor oisnuite de presiune- ducand la o destindere a capsulei

articulare- la dezinsertia sau ruptura ei prin resa astfel creata-

e"tremitatea osoasa iese si realizeaza primul timp al lu"atiei cel mai

frecvent la aceasta deplasare primara se adauga si una secundara- ca

rezultat al greutatii memrului si a contracturii musculare- care fi"eaza

articulatia.

9u"atia genunchiului apare mai frecvent la adult- 0la copil

fiind mai frecvente decolarile epifizare ale femurului sau tiiei in urma

unui traumatism foarte puternic.


29/113

e disting lu"atii simple- care pot fi anterioareEposterioare

sau interneEe"terne si lu"atii mi"te 0antero,e"terneEpostero,e"terne.

9u"atiile anterioare sunt cele mai frecvente. Implica ruperea

capsulei articulare posterioare- ligamentelor incrucisate- muschilor

gemeni si elongari ale nervului sciatic popliteu e"tern. 8latoul tiial se

afla situat in fata condililor femurali- rotula fiind aplicata pe fata

articulara a tiiei. 9igamentele laterale raman intacte. Aceasta varietate

apare atunci cand memrul inferior este fi"at la sol si corpul in miscare-

forta actionand la nivelul e"tremitatii inferioare a femurului- in sens

antero,posterior si accentuand hipere"tensia genunchiului- cu alunecarea

inapoi a condililor femurali. *au in special complicatii nervoase- traduse

prin dureri- parestezii- anestezie cutanata.

9u"atiile posterioare prezinta aceleasi leziuni capsulo,

ligamentare- insa platoul tiial urca inapoia condililor femurali si

ameninta in special vasele femurale. 9eziunile ligamentelor laterale sunt

mai frecvente decat in varietatea anterioara- mecanismul de producere

fiind acelasi cu singura diferenta ca forta actioneaza la nivelul e"tremitatii

superioare a tiiei. 9u"atia posterioara incompleta este mai frecventa

decat cea completa platoul tiial trece inapoia condililor femurali dar

ramane in acelasi plan orizontal cu acestia. )ele mai frecvente

complicatii sunt complicatiile vasculare- traduse prin disparitia pulsului la

pedioasa si tiiala posterioara- paloarea si racirea memrului.9u"atiile laterale sunt mai rare. )el mai frecvent sunt

incomplete- cu ruptura ligamentelor incrucisate si a unuia sau amelor

ligamente colaterale. $ecanismul de producere este fortarea gamei in

aductie sau adductie- cu genunchiul fi"at in e"tensie rotula se afle

lu"ata pe condilul e"tern.

Bolnavul acuza dureri puternice iar impotenta functionala

este totala. Apare deformarea articulatiei in lu"atia posterioara- din profil


30/113

apare aspectul de aioneta. $emrul pelvin respectiv poate fi scurtat cu

2,6 cm. In lu"atiile laterale scurtarea memrului este neinsemnata

condilul tiial proemina- dand forma de aioneta laterala la inspectia

din fata piciorul se roteste de partea lu"atiei.

9u"atia se reduce de urgenta- su anestezie generala sau

rahidiana- in functie de varietatea lu"atiei. $entinerea reducerii se face

prin imoilizare in aparat gipsat- cu genunchiul in semifle"ie la 15,2&o -

timp de 2,3 saptamani- cu monitorizare atenta pentru a decela eventualele

tulurari circulatorii sau nervoase. @lterior recuperare functionala

intensiva. *upa reducere- situatia este practic similara cu entorsele grave

de genunchi- cand tratamentul este chirurgical- mai ales artroscopic.

9+ Fractura*

;racturile care implica articulatia genunchiului pot fi simple

sau comple"e si alcatuiesc singure un capitol e"trem de vast in patologia

traumatica a acestei articulatii. In general rezolvarea lor este una

chirurgicala dar in care artroscopia are mai mult un rol de control

0inspectia intraoperatorie a cavitatii articulare pentru a vedea calitatea

reducerii unei fracturi de platou tiial spre e"emplu sau in managementul

chirurgical al unei fracturi osteocondrale la acest nivel. Indiferent de

fractura sau de tratamentul ales 0si de rolul artroscopiei in cadrul acestuia

%inetoterapia de recuperare ramane indispensaila.

4+ Artropatii posttrau,atice

inovitele posttraumatice au un aspect vilos- hipertrofic-

firos- cu impregnare run,roscata 0hemosiderina. In cazurile de


31/113

hipertrofie importanta se recomanda sinovectomia 0care se poate realiza

foarte eficient si elegant pe cale artroscopica.

7steocondrita disecanta are la aza o necroza avasculara

sucondrala. reptat fragmentul osos cu cartilajul articular corespunzator

se detaseaza- si ajunge lier in articulatie.

>emartrozele cronice posttraumatice pot duce la sinovite

cronice- firoase- cu reactie lichidiana si limitarea miscarilor.


32/113

AR"R!CPIA :A!;


33/113

ale artroscopiei genunchiului la 1+ pacienti. @nele principii ale A

enuntate de el sunt valaile si astazi. *e asemenea dezvolta artrografia si

pneumoartrografia la nivelul articulatiei genunchiului si e"perimenteaza

la cadavru A la nivelul altor articulatii 0umar- cot- sold- glezna. In 1!3!

G.a%agi- face incercari de e"aminare A la nivelul articulatiei

genunchiului- avand ca scop depistarea precoce a B),ului articular-

foarte raspandit in =aponia in perioada respectiva. 0Incercari facuse inca

din 1!1+ la cadavru- dar neincununate de succes. Initial foloseste un

artroscop de H'mm diametru- fara sistem de lentile incearca reduceri

progresive ale dimensiunilor : 4.4 mm 0model utilizat atat pentru

vizualizare cat si pentru iopsie- 3.5mm si ulterior un model cu

diametrul de 2.'mm. (euseste sa faca primele fotografii ale interiorului

articulatiei genunchiului. 8rima fotografie al,negru este pulicata in

1!32 iar prima color in 1!36. In 1!3+ #ogel intreprinde studii privind

rolul A la olnavii cu afectiuni cronice ale genunchiului. In 1!5' se

pulica prima editie a Atlasului de Artroscopie. 8rimele incercari de

chirurgie artroscopica apartin lui ?atanae care e"tirpa o tumora din fosa

suprapatelara in 1!55- su control A si realizeaza prima meniscectomie

in 1!62. $cCint contriuie fundamental la dezvoltarea A prin

introducerea artroscopiei,#.

In prezent se fac cercetari pentru dezvoltarea tehnicilor laser

aplicate A- cat si pentru implementarea A la nivelul articulatiilor mici0temporomandiulara- articulatii interfalangiene.


34/113

2+ Indicatiile artroscopiei

a+ Indicatii dia-nostice*

Artroscopia diagnostica se indica atunci cand prin celelalte

metode- clinice si paraclinice 0anamneze- e"amen oiectiv- e"amen

radiologic sau imagistic : )- ($


35/113

Aproape in majoritatea cazurilor hemartroza este de cauza

traumatica dintre cauzele traumatice cele mai frecvente sunt ruptura de

9IA si lu"atiile rotuliene- dar treuie facut un diagnostic diferential atent

pentru a putea diferentia alte leziuni traumatice mai putin frecvente- dar

posiile- cum sunt rupturile de menisc- rupturi sinoviale- leziuni ale

platoului tiial sau ale condililor femurali.

Hidartroza:

/ste cel mai frecvent secundara degenerarii cartilajului

articular. *aca nu se deceleaza o cauza mecanica se poate face iopsie

sinoviala. 8entru diagnostic sunt de oicei suficiente radiografia si

punctia cu e"tragerea si e"amenului lichidului articular.

Leziuni cartilaginoase:

/"aminarile clinice si radiologice sunt in general limitate in

precizarea diagnosticului chiar daca fracturile osteocartilaginoase pot fi

evidentiate radiografic- A este necesara- deoarece permite localizarea

e"acta- precum si precizarea dimensiunilor si a conduitei terapeutice

ulterioare.

Durerea de origine necunoscuta:

/ste un simptom intalnit mai ales dupa varsta de 25 de ani

la copil treuie diferentiata de durerea de crestere.

Ruptura de menisc:

/"plorarea A in cazul rupturii de menisc se face mereu

inaintea artrotomiei- pentru precizarea e"acta a localizarii leziunii cat si

pentru stailirea cat mai corecta a conduitei terapeutice ulterioare.


36/113

Astazi nu mai e"ista practic indicatie de artrotomie in cazul

leziunii de menisc 0mai mult decat atat nu mai e"ista indicatie de

artrotomie nici in cazurile de leziuni ligamentare pe de alta parte nu

numai meniscectomie se poate face astazi artroscopic- dar si sutura

leziunii meniscale : in cazuri ine selectionate.

Determinarea leziunilor asociate, in vederea pregatirii preoperatorii:

A evalueaza leziunile traumatice cartilaginoase sau

meniscale- in vederea interventiei chirurgicale. 9a pacientii cu leziuni

acute A evidentiaza ruptura de corn posterior a meniscului- contuzii-

rupturi cartilaginoase si pune o eventuala indicatie de artrotomie 0rara in

ziua de azi. In leziunile capsuloligamentare A treuie efectuata rapid-

pentru impiedicarea scurgerilor de fluid din articulatie in tesutul

sucutanat- la nivelul portiunii rupte a capsulei.

A efectuata inainte de reconstructiile ligamentare ofera o

imagine de ansamlu asupra articulatiei genunchiului si poate aduce

informatii privitoare la o eventuala patologie asimptomatica la acest

nivel.

AS la copii si adolescenti:

Afectiunile cele mai frecvente la aceste categorii de varsta si

care necesita A sunt reprezentate de traumatisme 0rupturi traumatice demenisc- leziuni cartilaginoase- lu"atii rotuliene- rupturi de 9IA

;recventa fracturilor osteocartilaginoase este mai mica decat

la populatia adulta- dar treuie luate in considerare pentru punerea unui

diagnostic si efectuarea unui tratament cat mai precoce.

Indicatia A la varste pediatrice se poate pune la pacienti cu

dureri difuze- ine"plicaile- de genunchi- tumefactii fara o cauza aparenta-

fracturi osteocondrale- hemartroza.


37/113

Controlul artroscopic:

e face la acei pacienti care acuza modificari postoperatorii.

A poate evidentia deteriorarile sau imunatatirile postoperatorii. A

poate fi programata inainte de operatie in cazurile in care materialul

aloplastic sau autolog va fi reimplantat pentru reconstructia 9IA pot fi

evaluate reactia sinoviala si conditiile de implant simultan pot fi

indepartati anumiti factori care ar impieta interventia 0de e"emplu

osteofite.

/chipamentul de aza pentru efectuarea A diagnostice este

reprezentat de

, telescop cu camp larg si unghi de vedere de 3& de

grade

, trocar ont cu teaca

, sursa de lumina rece

, calu de lumina

, carlig e"plorator 0proing hoo%

, sistem video

/+ Indicatii terapeutice

In conditiile de astazi- practic orice leziune intraarticulara

poate fi tratata artroscopic- datorita dezvoltarii tehnicilor de chirurgie

artroscopica.

/"ista ineinteles avantaje si dezavantaje ale chirurgiei

artroscopice- care vor fi prezentate mai jos

*ezavantajele chirurgiei deschise

, spitalizare prelungita


38/113

, imoilizare prelungita

, lezare mecanismului proprioceptiv

, rata crescuta a complicatiilor

, incapacitate temporara de munca

, posiilitate limitata in controlul profunzimii

rezectiei 0de e"emplu in meniscectomie

, vedere limitata in articulatie

Avantajele chirurgiei artroscopice

, spitalizare scazuta : 24h

, reintegrare rapida in munca

, neafectare sau lezare redusa a proprioceptorilor

, risc scazut de cicatrici inestetice

, capacitatea de a detecta afectiuni asociate

, ailitatea de a opera vizualizand si locuri greu

accesiile

*ezavantajele chirurgiei artroscopice

, necesita instrumentar specific

, tehnica comple"a- cura lunga de invatare a

tehnicii operatorii

, pregatirea specifica e mai lunga 0inductie

anestezica lunga- pozitionarea olnavului- toaleta

regiunii- asezarea instrumentarului, tehnica operatorie complicata face ca unui chirurg

cu e"perienta redusa sa,i fie necesar un timp mai

lung decat in chirurgia deschisa

, daca este necesara interventia cu un instrument de

mari dimensiuni se prefera chirurgia deschisa

)erintele instrumentarului artroscopic

, dimensiuni mici


39/113

, stailitate si rezistenta crescute

, functie de apucare una

, confortail de folosit

, pret accesiil

*upa cum a fost suliniat si mai sus- astazi majoritatea 0daca

nu toate leziunile intraarticulare de genunchi sunt rezolvate pe cale

artroscopica. )u toate avantajele ei evidente- artroscopia nu poate asigura

un rezultat functional un fara a fi sustinuta de o recuperare

%inetoterapeutica ine condusa.

&I$E""ERAPIA I$

RECUPERAREA 'E$U$C(IULUI

6+'eneralitati


40/113

Ginetologia 0sau %inesiologia este stiinta care se ocupa cu

studiul miscarii organismelor vii si a structurilor care participa la aceste

miscari.

Ginetologia medicala studiaza mecanismele neuromusculare

si articulare care asigura omului activitatile motrice normale-

preocupandu,se totodata de inregistrarea- analizarea si corectarea

mecanismelor neuromusculare deficitare. Ginetologia medicala face parte

din medicina fizica- specialitate medicala care utilizeaza ca metode

miscarea- caldura- curentul electric- climatul- masajul si apa.

Ginetologia profilactica va cuprinde totalitatea metodelor si

mijloacelor %inetologice care se adreseaza mentinerii si intaririi starii de

sanatate- deci prevenirii starii de oala aceasta constituie profila"ia

primara sau de gradul I. 8rofila"ia secundara sau de gradul II implica

aplicarea tuturor mijloacelor necesare pentru a preveni agravarea sau

aparitia complicatiilor patomorfofunctionale ale unei oli cronice.

Ginetologia de recuperare reprezinta principalul mijloc a

asistentei de recuperare functionala si are astazi o acceptiune larga atat in

cadrul corpului medical cat si printre pacienti intreg domeniul deficitului

functional din olile cronice 0 in special al aparatului mioartro%inetic

este dominat astazi de o metodologie specifica de asistenta- prin

%inetologia de recuperare.

Ginetoterapia sau %inetologia terapeutica si,a redus astfel

astazi mult campul de actiune propriu,zisa- lasand domenii largi

%inetologiei profilactice si %inetologiei de recuperare.

)lasificarea tehnicilor %inetologice pleaca de la

recunoasterea celor trei proprietati fundamentale ale aparatului


41/113

locomotor activitatea lui motrice- capacitatea de,a putea fi moilizat

pasiv si starea de repaus. 8e aza acestora se considera ca e"ista doua

capitole fundamentale ale %inetologiei %inezia si a%inezia %inezia se

imparte la randul ei in %inezia statica si %inezia dinamica- care poate fi

pasiva si activa 0aceasta din urma fiind voluntara sau refle"a.

#om detalia mai jos cateva din aceste tehnici.

A. e!nici ana"inetice

a. imoilizarea

/ste o tehnica ana%inetica ce se caracterizeaza prin

mentinerea pe o perioada mai lunga sau mai scurta- a corpului in

intregime sau doar a unor segmente ale acestuia- in nemiscare- cu sau fara

ajutorul unor instalatii sau aparate. Imoilizarea suspenda in primul rand

miscarea articulara ca si contractia voluntara dar mentine contractia

tonostatica.

In functie de scopul urmarit prin imoilizare aceasta se poate

diferentia in

, imoilizarea de punere in repaus se utilizeaza in oli

cardiovasculare grave- arsuri- traumatisme craniocererale- medulare-

toracice- procese inflamatorii articulare- procese care determina algii

intense 0imoilizare cu rol antalgic, imoilizarea de contentie realizeaza locarea unui segment

sau numai a unei parti a unui segment intr,un sistem de fi"atie interna

aceasta tehnica se utilizeaza pentru fracturi- lu"atii- entorse- artrite-

discopatii. /ste necesar ca acest tip de imoilizare sa locheze cel putin o

articulatie.

, imoilizarea de corectie utilizeaza aceleasi sisteme ca si

imoilizarea de corectie segmentul se va imoiliza in pozitie corijata sau


42/113

hipercorijata in acest fel se pot corecta numai posturile defectuase ce tin

de tesuturile moi 0periarticulare si niciodata cele care se datoreaza

modificarilor patologice ale osului. 0/"ista o e"ceptie : si anume atunci

cand osul este in crestere- iar anumite tipuri de imoilizari pot influenta

forma sa. Indicatiile imoilizarilor de corectie sunt scolioze- devieri

articulare.

/"ista o serie de reguli de care treuie sa se tina seama in

cazul imoilizarilor

, nu treuie sa jeneze circulatia

, nu treuie sa provoace leziuni ale tegumentelor

, nu treuie sa provoace dureri

, nu treuie se permita jocul lier al segmentelor imoilizate

, imoilizarea se face in pozitii functionale

, treuie mentinut tonusul muscular prin contractii

izometrice *ezavantajele imoilizarii- mai ales cand aceasta este

prelungita sunt

, hipotrofia musculara de inactivitate

, redoarea articulara

, tulurari ale circulatiei de intoarcere cu edeme si tromoze

, tulurari trofice de tipul escarelor

, discomfort fizic si psihic

.posturile 0pozitionarile

(eprezinta atitudini impuse corpului intreg sau doar a unor

parti ale lui- in scop terapeutic sau preventiv- pentru a corecta sau a evita

instalarea unor devieri de statica si pozitii vicioase sau pentru a facilita un

proces fiziologic. *urata posturii este variaila- dar ca regula generala ea

treuie repetata cu perseverenta pana la otinerea rezultatului scontat.


43/113

1. posturile corective

unt cele mai utilizate in multe cazuri sunt recomandate

preventiv- in oli in care evolutia este previziila spre mari

disfunctionalitati 0de e"emplu spondilita an%ilopoetica. $entinerea

posturilor corective poate fi liera- lier,ajutata- fi"ata : cu ajutorul unor

aparate sau instalatii. /a nu treuie sa provoace dureri 0care la randul lor

sunt generatoare de contracturi. /"ista mai multe afectiuni in care

posturile reprezinta o tehnica de aza a %inetoterapiei reumatismul

articular cronic si in general artritele indiferent de etiologie- co"artroza-

lomosacralgia cronica de cauza mecanica- paraliziile de cauza centrala

sau periferica- deviatiile coloanei verterale sau ale altor segmente.

8osturile corective se adreseaza doar partilor moi 0tesutul conjunctiv

moale poate fi influentat prin posturi corectarea devierilor osoase este

posiila numai in perioada de crestere. e recomanda ca postura

corectoare sa fie adoptata dupa o incalzire prealaila a zonei respective

sau sa fie efectuata in apa calda. *e un mare interes sunt posturile seriate-

care se fi"eaza cu orteze amoviile- pe masura ce se castiga din deficitul

de corectat.


44/113

, posturile facilitatorii respiratorii sau cardiace

, posturile de drenaj ronsic

#. e!nici "inetice0elementul definitoriu il constituie miscarea siEsau

contractia musculara

a.tehnici %inetice dinamice

Aceste tehnici au la aza miscarea. (eprezinta peste !& din

tehnicile de %inetoterapie se realizeaza cu sau fara contractie musculara-

ceea ce le diferentiaza in tehnici active si pasive.

1. moilizarea pasiva

$iscarea pasiva se realizeaza cu ajutorul unei forte

e"terioare- in momentul unui ma"im al inactivitatii musculare 0determinat

de oala sau voluntar in consecinta suiectul nu face nici un fel de

travaliu muscular.

/fectele miscarilor pasive se repercuteaza asupra tuturor

aparatelor si sistemelor dintre ele amintim

mentin amplitudinile articulare normale si troficitatea

structurilor articulare

cresc amplitudinea articulara prin asuplizarea structurilor

capsuloligamentare- prin intinderea tendomusculara- a

tesutului cutanat si sucutanat- prin ruperea aderentelor intre

planurile de alunecare

mentin si chiar cresc e"citailitatea musculara

diminua contractura : retractura prin intinderea prelungita a

muschiului 0reactia de alungire Gaat


45/113

declanseaza stretch : refle"ul

mentin memoria %inestezica

efect mecanic de pompaj asupra vaselor mici musculare si

asupra circulatiei venolimfatice

previn sau elimina edemele de imoilizare

mentin troficitatea tesuturilor

$iscarile pasive au un rol deoseit mai ales in recuperarea

olnavilor neurilogici si posttraumatici. /"ista mai multe conditii de

efectuare ale miscarilor pasive dintre care amintim

cunoastera e"acta a diagnosticului olii

%inetoterpeut cu e"perienta

treuie sa ne asiguram de colaorarea si intelegerea

olnavului

pozitionarea olnavului pentru asigurarea unui comfort cat

mai un pentru el si %inetoterapeut este ine ca pacientul sa

poata privi spre segmentele moilizate pasiv

miscarea se e"ecuta pe directiile fiziologice- cu amplitudine

ma"ima- asociind pozitii sau miscari de facilitare

nu treuie sa provoace durere

pentru pregatirea miscarii pasive se indica aplicatii locale de

caldura- masaj- electroterapie antalgica

/"ista mai multe modalitati tehnice de realizare a moilizarii

pasive

I. tractiunile:

Ar putea fi clasificate si ca imoilizari. ractiunea se

realizeaza in a"ul segmentului sau articulatiei- manual sau cu ajutorul


46/113

unor instalatii. /"ista tractiuni continuea 0se utilizeaz diverse instalatii

mai ales in ortopedie- tractiuni discontinue 0se e"ecuta si manual-

tractiuni : fi"ari alternante 0tehnica asemanatoare cu ortezele progresive.

II. mobilizarea fortate sub anestezie:

(uperea rutala a aderentelor determina de multe ori o

agravare a procesului aderential. 8entru a otine un rezultat pozitiv

aceasta tehnica treuie sa se realizeze in etape succesive- la cateva zile

interval- fiecare etapa fiind urmata de imoilizarea intr,o atela gipsata

pentru mentinerea nivelului de amplitudine castigat. *upa apro"imativ 4+

de ore treuie inceputa moilizarea activo,pasiva in acest interval se va

comate edemul local articular cu comprese resortive- antiinflamatorii-

antalgice dupa cateva zile de %inetoterapie intensa se poate practica o

noua moilizare fortata.

III. mobilizarea pasiva pura asistata:

/ste cea mai comuna forma de moilizare pasiva- e"ecutata

manual de catre %inetoterapeut- in timp ce pacientul isi rela"eaza voluntar

musculatura. 8acientul poate fi pozitionat in decuit dorsal- ventral sau

sezand. 8riza este in general la distanta de articulatia de moilizat- pentru

a crea un rat cat mai lung al parghiei contrapriza se face cat mai

aproape de aceasta articulatie- pentru o mai una fi"are. 7isnuit se

recurge la miscare lenta- progresiva- pe toate amplitudinile posiila- cu

insistare si cresterea presiunii la capetele e"cursiei de miscare alterori se

lucreaza doar la nivelul de redoare- unde se e"ecuta mici dar repetate

miscari de fortare- pentru depasirea acestui nivel. $ai ales pentru

articulatiile mici se va comina miscarea cu tractiunea in a" : pentru

decoaptarea suprafetelor articulare. 7 sedinta de moilizare pasiva


47/113

dureaza ma"imum 1& minute si este ine sa fie repetata de 2,3 ori pe zi.

(egiunea de moilizat poate fi pregatita prin caldura- masaj-

electroterapie antalgica si eventual infiltratii locale. In timpul e"ecutarii

miscarilor poate fi continuata aplicarea de caldura si din cand in cand

poate fi intercalat un masaj de 1,2 minute.

IV. mobilizarea autopasiva:

8acientul este instruit cum sa,si moilizeze un segment cu

ajutorul unei alte parti a corpului- direct sau prin intermediul unor

instalatii. 8rintre modalitatile de moilizare autopasiva se numara

moilizarea prin presiunea corpului 0in cazul redorii de genunchi :

genufle"iuni- moilizarea cu ajutorul memrului sanatos- moilizarea cu

ajutorul unei instalatii coarda : scripete sau prin intermediul unei

instalatii de mecanoterapie.

V. mobilizarea pasiva mecanica:

@tilizeaza diverse sisteme mecanice care permit moilizarea

pasiva.

VI. mobilizarea pasivo-activa:

e numeste si moilizare pasiva asistata activ. In cazul unei

forte musculare su 2- cand muschiul se contracta fara sa poata deplasa

segmentul- aceasta moilizare se indica pentru a ajuta efectuarea unei

miscari sau a intregii amplitudini de miscare- conservand capacitatea de

contractie pentru un numar mai mare de repetitii. $etoda este utilizata

pentru reeducarea fortei musculare ca si pentru reeducarea unui muschi

transplantat.


48/113

VII. manipularea:

/ste in principiu o forma pasiva de moilizare.

2. moilizarea activa

/ste definita prin implicarea contractiei musculare se va

face insa o diferentiere intre moilizarea activa refle"a si cea voluntara.

I. mobilizarea activa reflexa:

/ste realizata de contractii musculare refle"e- necontrolate si

necomandate voluntar- aparand de fapt ca raspuns la un stimul senzorial-

in cadrul unui arc refle" motor. /"ista mai multe modalitati de,a provoca

contractia refle"a

(efle"ul de intindere 0stretch,refle" intinderea

rusca a unui muschi inervat determina contractia

acestuia se datoreaza stimularii fusurilor musculare.

(eactiile de echilirare reprezinta o suita de refle"e

care se declanseaza in vederea restailirii echilirului

corpului.

(efle"ele de pozitie pozitia ortostatica este mentinuta

datorita unui joc comple" continuu de contractii

musculare- declansate involuntar pe aza unor refle"e

cu punct de plecare in muschi- lairint- structuri

articulare ca si in receptorii cutanati de la nivelul

plantei.


49/113

II. mobilizarea activa voluntara:

(eprezinta fondul oricarui program %inetologic profilactic-

terapeutic sau de recuperare. )aracteristica acestei tehnici este miscarea

voluntara- comandata- realizata de contractia musculara- cu consum

energetic in miscarea voluntara contractia este izotona- dinamica-

muschiul modificandu,si lungimea- capetele de insertie se apropie- cu

deplasarea segmentului. /fectele otinute se suprapun peste cele ale

miscarilor pasive- cu mentiunea ca sunt de intensitate mai mare si

otinute intr,un timp mai scurt. 7iectivele urmarite prin moilizarea

activa voluntara sunt

)resterea sau mentinerea amplitudinii miscarii unei

articulatii

)resterea sau mentinerea fortei musculare

(ecapatarea sau dezvoltarea coordonarii neuromusculare

$entinerea unei circulatii normale si cresterea turnoverului

circulator

$entinerea si cresterea ventilatiei pulmonare

Ameliorarea conditiei psihice

$entinerea echilirului neuroendocrin

$odalitati tehnice de moilizare activa voluntara

$oilizarea liera 0activa pura miscarea este e"ecutata fara nici

un fel de interventie e"terioara

$oilizarea activo,pasiva 0activa asistata cand forta musculara

are o valoare de 2,3 este mai des utilizata cand se urmareste

refacerea completa a moilitatii unei articulatii forta e"terioara nu

treuie sa se sustituie fortei musculare- ci doar sa o ajute forta

e"terioara se aplica pe directia actiunii muschiului asistat in

general forta nu este aceeasi pe toata amplitudinea de miscare- ci


50/113

este mai mare la inceputul si la sfarsitul acesteia forta e"terioara

va elimina orice alt travaliu in afara de cel necesar pentru realizarea

miscarii

$oilizarea activa asistata necesita o una stailitate a

corpului- o una pozitie de pornire- neangrenand musculatura antagonista-

si sprijinul segmentului pe intreaga amplitudine de miscare. /"ecutarea

miscarii va fi lenta- continua- fara ruscari- de oicei la comanda- cu

repetitii frecvente sau nu.

III. mobilizarea activa cu rezistenta:

In acest caz forta e"terioara se opune partial fortei

moilizatorii musculare. In acest fel musculatura va dezvolta un travaliu

mai crescut tensiune in muschi va creste si drept urmare forta acestuia va

creste odata cu hipertrofierea lui- proces care se afla in directa corelare cu

valoarea cresterii tensiunii musculare.

8rincipalul oiectiv al acestei tehnici este cresterea fortei si

rezistentei musculare uneori se poate utiliza pentru o mai una dirijare a

miscarii.

reuie respectate urmatoarele reguli

(ezistenta se aplica pe tot parcursul miscarii active

#aloarea rezistentei este mai mica decat forta musculara

rezistenta nu treuie sa aia repercursiuni negative asupra

coordonarii miscarii 0o rezistenta egala cu forta musculara

va transforma aceasta tehnica de %inezie dinamica intr,una

de %inezie statica


51/113

(ezistenta treuie aplicata pe fata de miscare a segmentului-

influentand astfel e"teroceptorii- care vor stimula miscarea

*upa fiecare miscare cu rezistenta treuie introdusa o foarte

scurta perioada de rela"are

(itmul miscarilor va fi in functie de valoarea rezistentei

tailizarea segmentului in care isi are originea muschiul

care se contracta este foarte importanta

.tehnici %inetice statice

)ontractia musculara care nu determina miscarea

segmentului reprezinta o %inezie statica spre deoseire de %inezia

dinamica in care contractia musculara se insoteste de deplasarea

segmentului. /"ista doua posiilitati de e"ecutare a %ineziei statice

contractia izometrica 0cresterea tonusului muscular si rela"area

musculara 0scaderea tonusului muscular.

1. contractia izometrica

;orta izometrica reprezinta forta dezvoltata de un muschi

care incearca sa deplaseze un oiect imoil. In timpul acestei contractii

muschiul nu,si schima lungimea iar fira musculara si,a crescut

tensiunea- fara sa se scurteze. )ontractia izometrica apare deci in cazul

unui muschi care lucreaza impotriva unei rezistente care depaseste forta

sa actuala. In contractia izometrica rezistenta este ma"ima- astfel incat

sunt puse in tensiune toate firele musculare tensiunea musculara este

ma"ima- ceea ce va duce la cresterea fortei musculare in contractia

izometrica creste tensiunea intramusculara la aceeasi lungime a

muschiului.


52/113

8rin contractia izometrica se otine cresterea fortei si

rezistentei musculare- alaturi de o rapida hipertrofiere a musculaturii

contractia izometrica nu poate fi mentinuta mult timp- este oositoare si

suspenda circulatia sangelui la nivelul muschiului.

2. rela"area musculara

@n muschi in care tensiunea de contractie scade se

rela"eaza. $uschiul pastreaza intotdeauna o tensiune de contractie- chiar

atunci cand se afla in starea de ma"ima rela"are. Aceasta tensiune

reprezinta tonusul muscular si este mentinuta de activitatea permanenta a

firelor intrafuzale fara e"istenta acestei tensiuni contractia musculara nu

ar fi posiila.

(ela"area musculara este un oiectiv de mare importanta in

%inetologie. /"ista mai multe metode prin care putem realiza rela"area

musculara

)onstientizarea starii de rela"are musculara- ca stare opusa

contractiei musculare se e"ecuta contractii statice urmate

de rela"ari statice

8osturarea segementului in sprijin asolut pe un plan

orizontal sau in chingi- cautand prin inhiitie centrala

suspendarea oricarei activitati musculare in segmentul

respectiv

cuturarea ritmica a memrului

$asaj land sau viratii pe muschiul contractat

Indiferent de metoda- la aza sta mereu inducerea constienta

a decontracturarii musculare.


53/113

2+ &inetoterapia -enunc.iului

)a suprafata de alunecare genunchiul- dupa cum s,a aratat si

in capitolul de anatomie- este cea mai mare articulatie a corpului- fiind in

acelasi timp si cea mai complicata si diferentiata articulatie din punctul de

vedere al structurilor intraarticulare. ;iind o articulatie intermediara in

lantul %inetic al memrului inferior- participa la functia acestuia atat in

asigurarea staticii- a momentului de sprijin in mers- cat si la asigurarea

dinamicii mersului prin ridicarea piciorului si orientarea acestuia in

functie de denivelarile terenului in momentul de alans.

Cenunchiul participa la o serie de activitati uzuale 0stat pe

scaun- incaltat- ridicarea unui oiect- ca si la unele activitati profesionale

sau activitati specializate sau diferentiate 0dans- sporturi ce solicita

genunchiul acest fapt e"plica importanta deoseita in mentinerea unui

indice functional un al acestei articulatii.

$iscarea genunchiului este in principal una de fle"ie,

e"tensie- dar la aceasta se asociaza automat si o miscare de rotatie din

momentul inceperii fle"iei se asociaza o miscare de rotatie interna- care

atinge apro"imativ 15o la !&o de fle"ie in e"tensie apare miscarea

inversa- de derotare- la care se adauga o miscare de rotatie e"terna pe

ultimele grade.

tailitatea genunchiului este pasiva si activa.

tailitatea pasiva este realizata de mai multi factori

a. forma suprafetelor articulare- cu corectarile aduse de cartilaj si

meniscuri

. formatiunile capsuloligamentare

ligamentul colateral intern si ligamentul capsular intern


54/113

ligamentul colateral e"tern- tendonul m. popliteu- fascia lata :

tractul iliotiial

ligamentul posterior 0?insloJ

tendonul rotulian si fascia genunchiului

ligamentle incrucisata anterior si posterior

c. a"ele anatomice femurotiiale asigura e"tensiei genunchiului o

stailitate perfecta- fara a necesita actiunea ligamentelor numai in

cazul miscarilor de fle"ie : e"tensie- cand se modifca a"ele

anatomice este necesara actiunea stailizatoare a aparatului

capsuloligamentar.

9a &ofle"ie capacitatea rotatorie este limitata de ligamentele

incrucisata 0pentru rotatia interna si de ligamentele colaterale 0pentru

rotatia e"terna.

9a 3&o fle"ie capacitatea rotatorie este limitata de m.

cvadriceps si de mm. gemeni- la care se adauga si rolul aparatului

capsuloligamentar.

9a 6&o fle"ie capacitatea rotatorie este ma"ima si in

consecinta instailitatea este ma"ima- caci aparatul capsuloligamentar

este practic totalmente scos din uz singurul care ramane prezent este

controlul activ al stailitatii- realizat de mm. croitor- ischiogamieri si

muschii laei de gasca.

9a !&ofle"ie capacitatea rotatorie este din nou controlata de

m. cvadriceps.

tailitatea activa este realizata de muschi.

#astii sunt muschi e"tensori puternici ai genunchiului-

alaturi de dreptul anterior. oate cele patru capete ale muschiului

cvadriceps actioneaza in cazul e"tensiei genunchiului- cu sau fara

incarcare- in lant %inetic deschis sau in lant %inetic inchis 0cu piciorul


55/113

fi"at pe sol. 8e ultimele grade de e"tensie se pare ca o actiune

preponderenta o are vastul medial. $ai important este insa rolul m. vast

medial in prevenirea dislocarii laterale a rotulei- la finalul e"tensiei.

8ierderea ultimelor 15o de e"tensie se datoreaza slairii muschiului

cvadriceps in totalitate si nu slairii izolate a muschiului vast medial.

8entru realizarea acestor ultime 15ode e"tensie este necesara o crestere

de 6& a fortei muschiului cvadriceps- comparativ cu forta dezvoltata de

acest muschi pentru e"tensia pana la acest nivel.

)omportamentul celor patru muschi are insa o variailitate de la

individ la individ- uneori semnificativa. 9a toti suiectii insa- contractia

impotriva unei rezistente da o contractie mai intensa decat contractia

statica. )ea mai mare activitate se inregistreaza cand miscarea de e"tensie

parcurge ultima jumatate a amplitudinii ei 0de la !&o. )ontractia statica

este ma"ima la e"tensie completa.

)ontractia concentrica este mai eficienta decat contractia

e"centrica 0adica apropierea capetelor muschiului genereaza mai multa

forta decat indepartarea lor.

$uschiul popliteu este un rotator medial al tiiei si participa

alturi de ligamentul incrucisat posterior la prevenirea dislocatiei

anterioare a genunchiului.

$uschii ischiogamieri 0hamstrings : icepsul femural-

semimemranosul si semitendinosul : sunt e"tensori ai articulatieico"ofemurale si fle"ori si rotatori ai articulatiei genunchiului.

tailitatea activa a genunchiului in mers se realizeaza prin

zavorarea articulatiei pe ultimele grade de e"tensie- ceea ce presupune

de fapt o rotatie e"terna a tiiei 0de apro"imativ 2o: 5o permitand astfel

condilului medial sa se locheze prin intinderea ligamentului colateral

lateral si a ligamentului incrucisat anterior. In zavorarea genunchiului

aceasta rotatie e"terna a tiiei are un rol decisiv- mecanismul fiind


56/113

denumit screJ : home e"tensia si rotatia e"terna sunt rezultatul

contractiei cvadricepsului si ischiogamierilor- caci acestia din urma trag

inapoi genunchiul- determinand si rotatia e"terna. )and piciorul este pe

sol un rol important il joaca si tricepsul sural- care ia punct fi" pe

calcaneu si trage inapoi condilii femurali 0gemenii si tiia 0solearul.

In continuare vom prezenta cateva e"ercitii utilizate in

%inetoterapia de recuperare a articulatiei genunchiului- pentru diverse

scopuri.

A+ re)acerea ,o/ilitatii

(eeducarea fle"iei presupune

a.posturi

, genufle"iuni- atat cat permite moilitatea genunchiului- cu

mainile sprijinite pe ara

, decuit ventral pacientul isi prinde glezna cu mana si

flecteaza gama

, decuit dorsal sau pozitie sezanda gama la marginea

mesei greutati atarnate la nivelul gleznei si la nivelul treimii

superioare a gamei greutatea de la glezna nu treuie sa

depaseasca jumatate din valoarea greutatii de la nivelul

treimii superioare a gamei

, alunecarea ventrala a tiiei in raport cu condilii femurali sifortarea fle"iei

.moilizari pasive

, fle"ia din sezand

, fle"ia din decuit ventral

, fle"ia din decuit dorsal 0cu soldul flectat, fle"ia cu alunecare dorsala si rotatie interna


57/113

, fle"ia cu alunecare anterioara

c. miscari autopasive

, din sezand se realizeaza tractionarea gamei priza in 1E3

pro"imala se insoteste de o alunecare posterioare priza in

1E3 distala se insoteste de,o alunecare anterioare

, presarea pe fata anterioara a gamei cu gama opusa

, incarcarea distala a gamei cu o greutate si fortarea

genunchiului in fle"ie

, din pozitia patrupeda se lasa sezutul spre taloane- fortand

fle"ia genunchilor

d. miscari active

, din decuit dorsal se e"ecuta pedalaj in aer sau alunecare pe

rotila sau placa acelasi tip de e"ercitiu se poate realiza si din

sezut sau decuit ventral

, din decuit homolateral se moilizeaza genunchiul in fle"ii

repetate pe o placa talcata

, din ortostatism se e"ecuta genufle"iuni pe amii genunchi

sau doar pe memrul inferior afectat

e. metode de facilitare

Cenunchiul este pivot intermediar si se incadreaza in schema

de miscare a pivotului pro"imal in functie de musculatura interesata

e"iste deci mai multe variante de scheme ale soldului idiferent de aceste

scheme pozitia genunchiului va fi intotdeauna cea de e"tensie.


58/113

(eeducarea e"tensiei presupune

a.posturi

, in decuit dorsal cu un sul su glezna ca o varianta

pacientul poate fi pus in pozitie sezanda- cu talonul pe un

scaun cu sau fara greutate pe genunchi 0se utilizeaza pentru

reeducarea fle"umului

, in decuit ventral- cu gama in afara mesei si coapsa fi"ata

de gama se atarna o greutate sau se utilizeaza un scripete

, in decuit dorsal : se e"ecuta tractiune in a"

. moilizari pasive

, in sezand- cu trunchiul aplecat in fata %inetoterapeutul

e"ecuta e"tensia folosind o priza dula : pe coapsa si pe

gama 0se utilizeaza pentru intinderea ischiogamierilor

, in decuit ventral cu coapsa fi"ata la masa se e"ecuta

e"tensia gamei cu priza distal

, e"tensie 0fortata asociata cu rotatie sau alunecare in

articulatia tiiofemurala

c. moilizari autopasive

, decuit ventral cu coapsa fi"ata se impinge cu memrul

inferior indemn memrul de recuperat in e"tensie

, pozitie patrupeda cu gama interesata fi"ata se realizeaza

deplasarea inainte a corpului cu tractiune

, montaje cu scripeti

d. miscari active

, similare cu e"ercitiile pentru fle"ie


59/113

e. metode de facilitare

, similare cu cele de la fle"ia genunchiului

(eeducarea miscarii de rotatie

/"ercitiile au caracter de manipulare si sunt e"ercitii pasive.

In redorile de cauza articulara moilizarile de rotatie degajeaza aceasta

componenta a miscarii- care participa la miscarea de fle"ie,e"tensie.

(eeducarea alunecarii tiiei pe femur

/"ercitiile sunt de asemenea pasive si cu caracter de

manipulare. (efacerea posiilitatilor de alunecare ajuta delocarea

genunchiului prin intinderea ligamentelor.

(efacerea moilitatii rotulei

Asigurarea unei miscari liere- normale a genunchiului nu se

poate realiza fara refacerea moilitatii rotuliene. $anipularea rotulei se

face pe mai multe directii : caudal- cranial- e"tern- intern.

B+ re)acerea )ortei ,usculare

/ste un oiectiv foarte important pentru genunchi- deoarece

atat e"tensorii cat si fle"orii fac parte din musculatura antigravitationala-

si sunt indispensaili pentru stailitatea activa. /"ercitiile si metodele

pentru tonifierea musculaturii genunchiului se vor alege- in primul rand-

in functie de gradul de forta restanta. 8entru forte de la & la 3 tehnicile de

facilitare sunt cele mai importante.


60/113

a. tonifierea musculaturii e"tensoare

/"tensia la nivelul genunchiului este reprezentata de fapt de

revenirea la pozitia neutra- dupa ce articulatia fusese in fle"ie acest lucru

e"plica de ce e"tensorii au zona scurtata chiar si in pozitia de repaus.

$uschiul cvadriceps este 0cu toate cele patru componente ale sale

e"tensorul genunchiului muschiul tensor al fasciei lata ajuta

inzavorarea o e"tensie in incarcare 0cu piciorul pe sol necesita

contractia muschiului triceps sural si a ischiogamierilor 0adica a

muscul

Documents

Studiu Privind Metodele Fiziokinetoterapeutice in Recuperarea Genunchiului