Traumafokussierte Psychotherapie mit minderjährigen Flüchtlingen

Prof. Dr. Lutz Goldbeck

Miriam Rassenhofer, Thorsten Sukale

Traumatisierte minderjährige Flüchtlinge: Hilfebedarfund Versorgungskonzepte – Fortbildung KJP Ulm 18.11.2015

Gliederung

• Traumafolgestörungen bei minderjährigen Flüchtlingen

• Traumatherapie klinisches Vorgehen

• Ergebnisse multizentrische RCT-Studie und Fallserie UMF

• Traumatherapie mit Flüchtlingen: Wann, wie, wo,…?

Hintergrund

Posttraumatische Belastungsstörung DSM-5

Traumatisches Erlebnis

Wiedererleben(auch im Spiel)

Vermeidung (1)

Kognitive/affektive Symptome (2)

Wiedererleben (1)(auch im Spiel)

Übererregbarkeit (2)> 4 Wo.

psychosoziale Beeinträchtigung

American Psychiatric Association 2013, DSM-5, PTSD

Posttraumatische Verlaufsformen

Posttraumatische Verlaufsformen

Traumatherapeutisches Fenster

Der Markt für“Traumatherapie” ist vielfältig…

Welche Traumatherapie???

Warum evidenzbasiert behandeln?

“Evidence-based interventions outperformed usual care.”

Weisz et al., 2006 (abstract)

Metaanalyse von 32 randomisierten Studien evidenzbasierterTherapien von Kindern und Jugendlichen

Weisz, J.R., Jensen-Doss, A., & Hawley, K.M. (2006). Evidence-Based Youth Psychotherapies Versus Usual Clinical Care: A Meta-Analysis of Direct Comparisons. American Psychologist, 61(7) 671-689.

auch bei:• schweren Störungen• Minoritätenstatus

Meta-Analysen Traumatherapie für Kinder und Jugendliche

Autoren Primärstudien Outcome ES

Trask et al. 2011Agress Viol Behav 16:6-19

35 psychosoz. Interventionsstudien, Opfer sex. Missbrauchs

PTSD Sympt.

Extern. Sympt.

Intern. Sympt.

0.50-

0.80

Kowalik et al. 2011 J Behav Ther Exp Psychiatry 42:405-413

8 RCTs CBT for pediatric PTSD

CBCL global

CBCL INT

CBCL EXT

0.33

0.31

0.19

Rolfsnes & Idsoe2011 J Traum Stress 24:155-165

19 schulbasierte Interventionsstudien (16 CBT)

PTSD Sympt. 0.68

Macdonald et al. 2012 Cochrane Review

10 CBT-Studien (N=874) Opfer sex. Missbrauchs

PTSD

Anxiety

0.44

0.23

Traumatherapie: Was ist evidenzbasiert?

• Child-Parent-Psychotherapy (Lieberman & van Horn 2008)

• Cognitive Behavioral Interventions for Trauma in Schools CBITS(Jaycox 2003)

• Cognitive Behavioral Therapy for PTSD (Smith et al. 2007)

• Narrative Exposure Therapy KIDNET (Ruf et al. 2010)

• Structured Psychotherapy for Adolescents Responding toChronic Stress SPARCS (Kaplan et al. 2005)

• Trauma-focused Cognitive Behavioral Therapy Tf-CBT (Cohen, Mannarino & Deblinger 2006)

• Support for Students Exposed to Trauma SSET (Jaycox et al. 2006)

• UCLA Trauma Grief Component Treatment TGCT (Layne et al. 2008)

• Prolonged Exposure Therapy for Adolescents PE-A (Foa et al. 2013)

Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (Tf-KVT)

J. Cohen, A. Mannarino, E. Deblinger

http://tfcbt.musc.edu

Tf-KVT: Ziele

weniger Angst und Vermeidung bei traumatischen Erinnerungen

bessere Stressbewältigung Korrektur irrtümlicher und belastender

traumabezogener Gedanken Sicherheitsgefühl stärken Anstoßen künftiger Entwicklung

Trauma-fokussierte kognitive Verhaltenstherapie(Cohen, Deblinger & Mannarino 2006, dtsch. 2009)

Wchtl. 90 Min. unter Einbezug einer nicht misshandelnden Bezugsperson

Komponenten:1. Psychoedukation* & Elternfertigkeiten

2. Entspannung*

3. Ausdruck und Modulation von Affekten

4. Kognitive Verarbeitung und Bewältigung

5. Trauma-Narrativ*

6. Kognitive Verarbeitung und Bewältigung II

7. In vivo Bewältigung von traumatischen Erinnerungen

8. Gemeinsame Eltern-Kind Sitzungen

9. Förderung künftiger Sicherheit und Entwicklung______________________________________________* Hauptwirkkomponenten evidenzbasierter Traumatherapie Dorsey et al. (2011) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 20:255-269

MULTIZENTRISCHE

RCT-STUDIE ZUR TF-KVT

Therapiestudie TreatChildTrauma (TCT): Hypothesen/Fragestellungen

1. Tf-KVT (12 Sitzungen) ist wirksamer als keine Therapie (Warteliste)

2. Der Therapieerfolg bleibt über 6-12 Monate stabil

3. Identifikation von Moderatoren und Mediatoren des Therapieerfolgs

TreatChildTrauma: 2012-2015

Studiendesign:

TCT: Studienzentren

• Berlin

TCT: Einschlusskriterien

• Alter 7-16 J. • traumatische(s) Lebensereignis(se) ab 4 Lj.,

>3 Mon. zurückliegend• Klinisch relevante Stress-Symptomatik:

RW >35 IBS-KJ Gesamtsymptomwert• PTBS im Vordergrund der Psychopathologie• Pat. lebt in Sicherheit• nicht-misshandelnde Bezugsperson

teilnahmebereit und hinreichend psychisch stabil

TCT: Zielgrößen

Primär:• PTBS Symptomatik

Sekundär:

• Komorbide Psychopathologie• Dysfunktionale traumabezogene Gedanken• Psychosoziales Funktionsniveau • Lebensqualität • Psychopathologie der Bezugsperson

TCT CONSORT Diagramm

Screening N=1014

T 1 Baseline assessmentN=344

Included & randomizedN=159

treatment n=76 waitlist n=83

mid-treatment n=66

posttreatment n=62

6-months FU n=49

mid-waitlist n=74

end of waitlist n=73

12months FU n=38

Lost(cum.):

n=9

n=10

Lost(cum.):

n=10

n=14

n=16

n=18

Excluded: n=185not eligible: n=107

declined: n= 13other reason: n=17

unknown: n=48

T 2

T 3

TCT Stichprobe (N=159)

Variable:Tf-KVT(n=76)

Kontrollgruppe(n=83)

Alter M (SD)Spanne

12.96 (2.8)6 - 17

13.08 (2.8)7 - 17

Weibl. n (%) 53 (69.7) 61 (73.5) Lebensumstände: n(%)

mit beiden Elternmit einem Elternteil

fremdplatziert anders

22 (28.9)38 (50.0)8 (10.5)4 (5.3)

14 (16.9)40 (48.2)10 (12.0)9 (10.8)

Medikation n (%) 27 (35.5) 35 (42.2)Teilnehmende Bezugsperson

leibl. Eltern n=58 PE/Erzieher n=16andere n= 2

k.A.

alle Gruppenvergleiche n.s.

TCT: Index‐Traumatypen

25

27

12

93

sex. Gewalt körperl. GewaltTod nahest. Person anderenicht zuzordnen

Therapiegruppe (n=76)

32

29

9

94

sex. Gewalt körperl. GewaltTod nahest. Person anderenicht zuzordnen

Kontrollgruppe (n=83)

l1

Folie 24

l1 lutz.goldbeck; 21.02.2015

Ergebnisse: Primäre Zielgröße IBS-KJ

d1 = .88, d2 = 1.51, d3 = .50 F(1) = 12.30p = .001

0

10

20

30

40

50

60

70

T1 T3

CAPS

‐CA‐Ra

w‐Score

CAPS‐CA

Waiting group (n=83) Tf‐CBT group (n=76) 95% KI

Ergebnisse: psychosoziales Funktionsniveau

d1 = .17, d2 = .79, d3 = .47 F(1) = 10.50p = .001

50,00

55,00

60,00

65,00

70,00

T1 T3

C‐Gas‐Raw

‐Score

C‐GAS

Waiting group (n=80) Tf‐CBT group (n=70) 95% KI

Ergebnisse: PTBS Diagnosestatus

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

pre post

% PTSD Diagnosen (ICD-10)

Tf-CBT CG

Χ2=5.38p = .016

TCT: Prädiktoren des Therapieerfolgs

jüngeres Alter weniger komorbide Störungen

Variable B SE B β

Age -3.23 1.45 -.28**

Comorbid disorder -11.44 5.94 -.24*

Gender

Trauma type

Type of clinic

Therapist experience

R2 .134

F for change in R2 3.71*

Zusammenfassung TCT Studie

Überlegenheit von Tf-KVT vgl. mit KG:

Sign. weniger posttraumatische Stresssymptome Sign. weniger PTBS Diagnosen Sign. weniger dysfunktionale traumabez.

Gedanken Sign. weniger komorbide Symptome Sign. Besseres psychosoz. Funktionsniveau

TCT: Schlussfolgerungen

Tf-KVT ist im Rahmen deutscher KJP Versorgungsstrukturen wirksam…

… bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 7-17 Jahren mit einem breiten Spektrum unterschiedlicher und z.T. komplexer Traumata

Warteeffekte belegen Notwendigkeit von Wiederholungsdiagnostik nach Wartezeiten

• Fallserie N=6 UMF‘s

• Manualisierte Tf-KVT

• Befragung der TherapeutInnen nach Herausforderungen

Courtesy Georg Pieper 2015

Fallbeispiel Ahmad*- 18jähriger Jugendlicher aus Afghanistan

- Mit seinem Bruder zusammen vor 2 1/2 Jahren geflohen

- Lebt in einem Apartment, Soz. päd. aus JHE dabei

- zu Beginn der Therapie Hauptschulabschluss bevorstehend

- Symptomatik: Wiedererleben in Form von Flashbacks und Alpträumen, dissoziative Symptome, massive Schlafstörungen, tägliche Kopf-, Brust-, Bein- und Rückenschmerzen, Muskelkrämpfe, Konzentrationsschwierigkeiten

- Traumatische Erlebnisse: jahrelange Bedrohung der Familie durch die Taliban, Vater wurde angeschossen, Flucht der Familie in den Iran, Überfall auf die Familie im Iran, Flucht nach Deutschland

* Name geändert

Fallbeispiel Ahmad: Besonderheiten Traumatherapie

- Psychoedukation Zshg. Anspannung – Schmerzen- Muskelkrämpfe

- Entspannungsübung am Anfang und Ende jeder Therapiesitzung (PMR)

- Dissoziative Symptomatik: Erarbeitung und Einüben von Strategien (scharfes Bonbon/Kaugummi und Kälte)

- Schlafhygieneregeln, richtiges Wachwerden nach einem Alptraum

- Traumanarrativ: zweisprachig

- Exposition/Habituation: brauchte sehr viel Zeit, Exposition im Umhergehen zur Vermeidung dissoziativer Symptome

Fallbeispiel Ahmad: Zweisprachiges Traumanarrativ

Traumanarrativ Ahmad: Schlimmster Moment

„…Ein Polizist ist zu uns gekommen und hat zu uns gesagt, wir sollen mit ihm mitkommen. Ich wusste nicht, wohin. Ich hatte sehr viel Angst und hab gedacht, vielleicht ist der Polizist böse und nimmt uns mit. Meine Mama hat viel geweint. Wir sind dann ins Krankenhaus gefahren. Ich hab meinen Vater gesehen, seine Kleider waren voller Blut. […]Mein Vater hatte eine Kugel im Bauch und eine im Bein. Er musste operiert werden. Drei Tage war er in Lebensgefahr. Nach zwei oder drei Wochen wurde er in ein anderes Zimmer gebracht. Ich hatte die ganze Zeit Angst, dass sie uns alle töten. Und dass mein Vater stirbt. Drei Tage lang konnte ich nicht sprechen…“

Fallbeispiel Ahmad: Am Ende der Therapie…

… konnte Ahmad wieder mehrere Stunden am Stück schlafen.

… hatte er nur noch selten (ein bis zweimal im Monat) Alpträume.

… hatte er so gut wie keine Flashbacks mehr.

… kam es nicht mehr zu dissoziativen Symptomen.

… hatte Ahmad an den meisten Tagen keine Schmerzen.

… konnte er seiner Therapeutin und seinem Betreuer sein Traumanarrativ vorlesen.

… wurde er traurig und ängstlich bei Erinnerungen an früher, konnte sich aber selber sehr gut regulieren.

… war ihm bewusst, dass er in Deutschland in Sicherheit ist.

… hatte Ahmad einen sehr guten Hauptschulabschluss gemacht, eine Ausbildung begonnen - und plante bereits weiter bis zum Maschinenbaustudium!

WIE SOLLTEN WIR MINDERJÄHRIGE

FLÜCHTLINGETRAUMATHERAPEUTISCH

VERSORGEN?

Fragen

• Wann sollten wir behandeln (wie früh)?• Wen sollen wir behandeln? • Wer sollte behandeln? • Wie können wir evidenzbasierte Traumatherapien wie z.B.

Tf-KVT ohne Wirkungsverlust in der Versorgungspraxis implementieren?

• Wie können wir mit der Sprachbarriere umgehen?• Wie können wir die begrenzten Ressourcen

(Therapieplätze) am besten nutzen?• …

Fragen + Antworten

• Wann sollten wir behandeln? So früh wie möglich!• Wen sollen wir behandeln? Ki. und Jgdl. mit klinisch

relevanter PTBS (=Diagnose)!• Wer sollte behandeln? Approbierte Psychotherapeuten!• Wie können wir mit der Sprachbarriere umgehen?

Dolmetscher einbeziehen!• Wie können wir die begrenzten Ressourcen

(Therapieplätze) am besten nutzen? Durch selektive (indizierte) klinische Vorstellung (Screening)! Und durch gute außerklinische Versorgung!

Outcome

Evaluation

Versorgungsmodell: Traumapädagogik + Traumatherapie

Resiliente Kinder und Jugendliche

Trauma-therapie

TraumapädagogikFrgl.

Therapiebedarf

Trauma

SCREENING Klinische

Diagnostik

Vorschlag: TraumapädagogischesInterventionsprogramm für minderjährige Flüchtlinge

• Wen? UMFs und begleitete Flüchtlingskinder mit milder-moderater posttraumatischer Stress-Symptomatik (Screening-Befund)

• Wo? In Schulen (Ausländerintegrationsklassen) und Jugendhilfeeinrichtungen

• Wie? Entspannungstraining (Bauchatmung) + Pädagogisch begleitetes Traumanarrativ (manualisiert, in Gruppen)

• Wer? Lehrer und (Sozial-)Pädagogenmit intensiver Supervision durch erfahrene Kliniker (KJP)

• Wann? Sobald wie möglich!

Courtesy Georg Pieper, 2015

Kooperations-Interesse Projekt Traumapädagogik für junge Flüchtlinge?

• Bitte heute unverbindlich auf Kontaktliste eintragen!

• Kontakt / Rückfragen:

lutz.goldbeck@uniklinik-ulm.de

tct.kjp@uniklinik-ulm.de