JOURNAL READING : Ragil Adi S / 20070310049

PEMBIMBING : dr. Kusbudayantiningrum, Sp. Rad

Ultrasonography and the Ultrasound-Based Managementof Thyroid Nodules: Consensus Statement andRecommendations

Ultrasonografi dan Manajemen Berbasis Ultrasound pada Nodul Tiroid : Pernyataan Konsensus dan RekomendasiWon-Jin Moon, MD1, Jung Hwan Baek, MD2, So Lyung Jung, MD3, Dong Wook Kim, MD4, Eun Kyung Kim, MD5, Ji Young Kim, MD3, Jin Young Kwak, MD5, Jeong Hyun Lee, MD2, Joon Hyung Lee, MD6, Young Hen Lee, MD7, Dong Gyu Na, MD8, 9, Jeong Seon Park, MD10,Sun Won Park, MD11; for Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR), Korean Society of Radiology

The detection of thyroid nodules has become more common with the widespread use of ultrasonography (US). US is the mainstay for detecting and making the differential diagnosis of thyroid nodules as well as for providing guidance for a biopsy. The Task Force on Thyroid Nodules of the Korean Society of Thyroid Radiology has developed recommendations for the US diagnosis and US-based management of thyroid nodules. The review and recommendations in this report have been based on a comprehensive analysis of the current literature, the results of multicenter studies and from the consensus of experts.

Deteksi nodul tiroid telah menjadi lebih umum dengan meluasnya penggunaan ultrasonografi (US). US adalah andalan untuk mendeteksi dan membuat diagnosis diferensial dari nodul tiroid serta untuk memberikan bimbingan untuk biopsi. Task Force on Nodul tiroid Masyarakat Korea Radiologi tiroid telah mengembangkan rekomendasi untuk diagnosis AS dan AS-manajemen berbasis nodul tiroid. Kajian dan rekomendasi dalam laporan ini telah didasarkan pada analisis yang komprehensif dari literatur saat ini, hasil studi multicenter dan dari konsensus para ahli.

Index terms: Thyroid, US; Thyroid, neoplasms; Thyroid, aspiration biopsy

INTRODUCTION

Nodul tiroid adalah masalah klinis umum dan

kejadian nodul tiroid telah meningkat dengan

penggunaan baru dari tiroid ultrasonografi (US).

Beberapa penelitian sebelumnya telah menunjukkan

bahwa nodul tiroid ditemukan di 4-8% dari populasi

umum dengan penggunaan palpasi, pada 19-67% dari

pasien dengan penggunaan AS dan 50% dari spesimen

autopsi (1-4). Keganasan telah ditemukan di 9-15%

dari nodul yang dievaluasi dengan aspirasi jarum halus

(FNA) biopsi (1-5). Sama seperti di negara lain,

kejadian kanker tiroid meningkat dengan pesat di

Korea dan menjadi kanker yang paling umum pada

wanita Korea, diikuti oleh kanker payudara, menurut

laporan terbaru(6).

Nodul tiroid terutama lebih umum pada pasien usia

lanjut, pasien wanita, pasien dengan defisiensi yodium dan

pasien dengan riwayat iradiasi leher. Jarang, nodul tiroid

dapat menyebabkan kompresi lokal atau hipertiroidisme

dan sehingga harus diperlakukan sesuai. Namun

pentingnya klinis nodul tiroid terletak pada deteksi

keganasan, dan keganasan terdiri dari sekitar 5% dari

seluruh nodul tiroid terlepas dari ukuran (7). Faktor risiko

yang terkait dengan kemungkinan peningkatan keganasan

dalam nodul tiroid meliputi riwayat iradiasi, riwayat

keluarga karsinoma tiroid meduler atau neoplasia endokrin

multipel (MEN) tipe II, pasien yang lebih muda dari 20

tahun atau lebih tua dari 60 tahun , laki-laki pasien,

pertumbuhan yang cepat dari nodul, nodul dengan

konsistensi tegas dan keras, margin mencolok dari nodul

pada palpasi, kehadiran pembesaran kelenjar getah bening

leher dan adanya nodul tetap

1

Nodul tiroid terutama lebih umum pada pasien

usia lanjut, pasien wanita, pasien dengan defisiensi

yodium dan pasien dengan riwayat iradiasi leher.

Jarang, nodul tiroid dapat menyebabkan kompresi lokal

atau hipertiroidisme dan sehingga harus diperlakukan

sesuai. Namun pentingnya klinis nodul tiroid terletak

pada deteksi keganasan, dan keganasan terdiri dari

sekitar 5% dari seluruh nodul tiroid terlepas dari ukuran

(7). Faktor risiko yang terkait dengan kemungkinan

peningkatan keganasan dalam nodul tiroid meliputi

riwayat iradiasi, riwayat keluarga karsinoma tiroid

meduler atau neoplasia endokrin multipel (MEN) tipe

II, pasien yang lebih muda dari 20 tahun atau lebih tua

dari 60 tahun , laki-laki pasien, pertumbuhan yang cepat

dari nodul, nodul dengan konsistensi tegas dan keras,

margin mencolok dari nodul pada palpasi, kehadiran

pembesaran kelenjar getah bening leher dan adanya

nodul tetap

Di antara modalitas pencitraan modern, resolusi

tinggi US adalah modalitas diagnostik yang paling

sensitif untuk mendeteksi nodul tiroid dan perlu untuk

melakukan US untuk nodul ditemukan setelah palpasi

(8). Selain itu, AS dapat mengevaluasi ukuran dan

karakteristik nodul nonpalpable, ia dapat membimbing

FNA untuk nodul tiroid dan dapat mendiagnosa

metastasis kelenjar getah bening. Meskipun tiroid US

telah dianggap sebagai andalan untuk pengelolaan nodul

tiroid, belum ada konsensus yang jelas mengenai

manajemen berbasis di US, seperti tindak lanjut untuk

tiroid US dan pemilihan nodul untuk biopsi FNA, serta

terminologi standar untuk tiroid US. Ada pedoman yang

berbeda dan rekomendasi untuk pengelolaan nodul tiroid

terdeteksi pada US, dan rekomendasi ini dan pedoman

telah dijelaskan oleh organisasi yang berbeda

(4, 7, 8).

ANALYSIS OF THE US FINDINGS OF THYROID NODULES

THE NODULE SIZEUkuran nodul tiroid tidak membantu untuk

membedakan nodul ganas dari nodul jinak. Ukuran

nodul harus didokumentasikan secara tepat untuk

tujuan tindak lanjut. Meskipun keganasan diyakini

tumbuh lebih menonjol daripada benignancy, bahkan

nodul jinak bisa tumbuh dengan waktu dan sekitar

90% dari nodul jinak telah menunjukkan peningkatan

volume sebesar 15% selama periode 5 tahun tindak

lanjut (11,12). Nodul kistik menunjukkan

pertumbuhan lebih lambat daripada nodul padat (13).

Pesatnya pertumbuhan nodul tiroid dapat dilihat

untuk karsinoma tiroid anaplastik, sarkoma limfoma,

dan jarang untuk bermutu tinggi karsinoma

Meskipun pada prinsipnya ukuran nodul

tiroid harus diukur dalam tiga dimensi, hanya

diameter maksimal nodul dapat diukur dan

didokumentasikan. Ketika mengukur ukuran nodul,

disarankan untuk menemukan kaliper di margin luar

halo nodul (4).

Belum ada konsensus yang jelas mengenai

definisi pertumbuhan nodul. Menurut Thyroid

Association pedoman Amerika (ATA), definisi wajar

pertumbuhan adalah peningkatan 20% dalam

diameter nodul dengan peningkatan minimal dalam

dua atau lebih dimensi setidaknya 2 mm, yang kira-

kira kenaikan 50% dalam volume (8). Beberapa

kelompok lebih memilih kenaikan 15% dalam volume

nodul sebagai definisi pertumbuhan bintil akar (13,

15). Namun Bias interobserver substansial

sebelumnya telah diamati, dan terutama untuk kurang

dari peningkatan volume 50% dalam nodul kecil

Oleh karena itu, kami merekomendasikan

definisi pertumbuhan nodul sebagai peningkatan 20%

dalam diameter nodul atau meningkat 50% dalam

volume bintil.

INTERNAL CONTENTMeskipun nodul terutama kistik jarang pada

karsinoma tiroid, komponen kistik ditemukan pada

13-26% dari Karsinoma tiroid semua (17, 18). Sekitar

5% dari seluruh nodul kistik sebagian telah

dilaporkan menjadi ganas dalam sebuah studi baru-

baru ini (19). Dalam hal ini, kehadiran yang solid

komponen dengan vaskularisasi, lokasi yang

eksentrik dari bagian padat atau microcalcification

mungkin menyarankan nodul ganas dan terutama

papiler karsinoma tiroid (17, 19, 20). Sebuah nodul

dengan ruang microcystic beberapa dipisahkan oleh

septae tipis atau intervensi isoechoic parenkim

( Penampilan 'spongiform') dianggap sebagai nodul

jinak dengan spesifisitas 99,7-100% (9, 21, 22).

Kami menyarankan terminologi berikut

untuk isi internal nodul. Isi internal nodul

dikategorikan dari segi rasio bagian kistik dengan

bagian padat di nodul: padat (≤ 10% dari porsi

kistik), terutama padat (> 10% dari porsi kistik dan

≤ 50% dari bagian kistik), terutama kistik (> 50%

dari porsi kistik dan ≤ 90% dari porsi cystic) dan

fibrosis (> 90% dari porsi cystic) (9) (Gbr. 1).

Definisi dari penampilan spongiform adalah

agregasi komponen microcystic beberapa lebih dari

50% dari volume nodul (9) (Gambar 2)

NODULE SHAPEBentuk nodul telah memperoleh

kepentingan diagnostik untuk diferensiasi nodul

jinak dan ganas karena ini pertama kali dijelaskan

pada studi oleh Kim et al. (23). Kim dan koleganya

melaporkan bahwa bentuk lebih tinggi-dari-lebar

menunjukkan spesifisitas 93% untuk diagnosis

nodul ganas. Dalam sebuah studi multicenter lebih

besar, bentuk lebih tinggi-dari-lebar itu terbukti

sangat sugestif dari keganasan, dengan spesifisitas

89% dan nilai prediktif positif 86% (9).

Temuan ini mencerminkan bahwa nodul

ganas tumbuh di seluruh bidang jaringan normal

dengan cara sentrifugal, sedangkan nodul jinak

tumbuh sepanjang bidang jaringan secara paralel (23-

25). Sebuah nodul dengan bentuk yang tidak teratur

sering terlihat pada kondisi jinak seperti tiroiditis

fokus serta seperti dalam kondisi ganas (9). Kami

menyarankan bahwa bentuk dari nodul dikategorikan

sebagai berikut: ovoid ke putaran (ketika diameter

anteroposterior nodul adalah sama dengan atau

kurang dari diameter melintang pada pesawat

melintang atau longitudinal), lebih tinggi dari yang

lebar (ketika diameter anteroposterior dari nodul lebih

panjang dari diameter melintang pada suatu

transversal atau longitudinal pesawat) atau tidak

teratur (bila nodul bukanlah ovoid untuk putaran atau

lebih tinggi-daripada-wide) (Gambar 3).

A B

C3

Fig. 2. US findings of spongiform appearance are shown. Transverse US image of benign nodular hyperplasia shows well- defined smooth isoechoic mass with a spongiform appearance (arrows).

.

NODULE MARGINPenelitian sebelumnya telah melaporkan

bahwa kedua spiculated atau margin microlobulated

dan margin tidak jelas yang sugestif keganasan (23,

26). Dengan perkembangan frekuensi tinggi teknik

transduser US, margin tidak jelas dijelaskan

sebelumnya sebenarnya bisa menjadi ujung

spiculated dan bergerigi tajam dengan demarkasi (a

spiculated atau microlobulated margin) atau margin

buruk didefinisikan di mana tumor tidak dapat

dibedakan dari parenkim normal (margin tidak jelas)

(9). Ketika infiltrasi tumor marjinal minimal, dapat

dilihat sebagai margin tidak jelas. Selain itu, nodul

tiroid jinak diketahui secara tidak lengkap

dienkapsulasi dan buruk marginated dan mereka

dapat bergabung dengan jaringan normal (27). Oleh

karena itu, margin tidak jelas bukanlah penemuan

yang spesifik yang terlihat untuk nodul baik jinak

maupun ganas. Sebaliknya, spiculated marjin adalah

temuan yang sangat sugestif keganasan dengan

spesifisitas 92% dan nilai prediksi positif 81% (9).

Oleh karena itu, kami menyarankan bahwa margin

nodul adalah dikategorikan sebagai berikut: halus,

spiculated / microlobulated atau tidak jelas (Gambar

4).

A B C

Fig. 3. Shape of thyroid nodules. Corresponding schematic drawings are shown in upper panel.A. Ovoid-to-round shape B. Taller-than-wide shape C. Irregular shape

ECHOGENICITYDalam hal echogenicity, komponen padat

harus dipertimbangkan. Ketika komponen padat

heterogen, echogenicity nodular didefinisikan oleh

yang mayoritas nodul. Hypoechogenicity Ditandai

sangat spesifik untuk nodul ganas dengan spesifisitas

92-94% (9, 23). Meskipun echogenicity parenkim

dari kelenjar tiroid dapat bervariasi antara individu,

digunakan sebagai referensi untuk echogenicity

nodul. Referensi lain untuk menentukan echogenicity

nodul adalah otot tali dengan rendah echogenicity

seperti otot sternothyroid, otot sternothyroid dan otot

sternokleidomastoid (9, 23).

Kami menyarankan bahwa echogenicity

nodul dikategorikan menurut echogenicity relatif

dibandingkan dengan referensi sebagai berikut.

Echogenicity nodul meliputi ditandai hypoechoic

(ketika nodul adalah relatif hypoechoic ke otot tali

yang berdekatan), hypoechoic (ketika nodul adalah

relatif hypoechoic terhadap tiroid parenkim),

isoechoic (ketika nodul memiliki echogenicity yang

sama seperti yang dari tiroid parenkim) dan

hyperechoic (ketika nodul adalah relatif echogenic ke

parenkim tiroid) (Gbr. 5).

CALCIFICATION

Kalsifikasi dapat dilihat pada nodul baik

jinak maupun ganas. Kalsifikasi mungkin

microcalcification, kasar atau macrocalcification atau

kalsifikasi perifer atau rim dalam nodul tiroid.

Patologis, microcalcification adalah badan

psammoma yang terdiri dari 10-100 putaran pM,

laminar, kristal, deposito calcific, yang sangat spesifik

untuk karsinoma tiroid, dan terutama untuk karsinoma

tiroid papiler. Microcalcifications di US adalah

temuan yang sangat sugestif untuk keganasan dengan

spesifisitas 86-95%

A B

Fig. 4. Margin of thyroid nodules.A. Smooth margin B. Spiculated or microlobulated margin (arrow) C.Ill-defined margin (arrows)

C

5

dan nilai prediksi positif 42-94% (9, 23, 26, 28, 29).

Besar dan tidak teratur kalsifikasi berbentuk

dystrophic dapat mengembangkan sekunder akibat

nekrosis jaringan dan ini kalsifikasi dapat dilihat

pada nodul baik jinak maupun ganas. Sebuah nodul

solid dengan macrocalcification lebih besar dari 1

mm menunjukkan adanya keganasan daripada nodul

jinak (9). Arti dari kalsifikasi perifer, cangkang atau

pelek masih diperdebatkan untuk membuat perbedaan

antara nodul jinak dan ganas. Laporan terbaru telah

menemukan bahwa ketika nodul memiliki kalsifikasi

cangkang atau rim, lingkaran hypoechoic dan / atau

gangguan kalsifikasi dari cangkang telur, ini adalah

temuan yang menunjukkan keganasan (9, 30-32).

Pada US, kalsifikasi didefinisikan sebagai fokus

echogenic menonjol dengan atau tanpa membayangi

posterior. Ketidakhadiran dari membayangi posterior

tidak mengesampingkan kemungkinan. kalsifikasi

karena beberapa kalsifikasi terlalu kecil untuk

menghasilkan membayangi posterior.

Ketika menekankan echogenic fokus yang

disertai dengan artefak gema, mereka harus karena

bahan koloid dan mereka dapat dengan mudah

dibedakan dari kalsifikasi pada real-time US.

Kami menyarankan bahwa kalsifikasi

dikategorikan sehubungan dengan ukuran sebagai

berikut. Kalsifikasi termasuk microcalcifications (bila

ada kecil, menekankan echogenic fokus dari 1 mm

atau kurang baik dengan atau tanpa membayangi

posterior), macrocalcifications (ketika menekankan

fokus echogenic lebih besar dari 1 mm) dan

kalsifikasi rim (ketika nodul memiliki lengkung

perifer atau kalsifikasi cangkang telur) (Gbr. 6).

EXTRACAPSULAR INVASIONEkstensi ekstrakapsuler diamati pada 36%

kasus karsinoma tiroid pada pembedahan (26).

A B

C D

Fig. 5. Echogenicity of thyroid nodules.A. Marked hypoechogenicity of nodule is shown. Note more hypoechoic nature of nodule (arrow) as compared to that of strap muscles (asterisk). B.Hypoechogenicity of nodule (arrows) C. Isoechogenicity of nodule (arrows) D. Hyperechogenicity of nodule (arrow)

Invasi lokal agresif relatif umum di

anaplastik, limfoma karsinoma dan sarkoma.

Radiologi harus mengamati apakah nodul melintasi

kapsul tiroid dan menyerang struktur yang

berdekatan seperti trakea, esofagus dan tulang rawan

tiroid.

OTHER CHRACTERISTICSEchotexture dari nodul mungkin homogen

atau heterogen. Echotexture bukanlah temuan

membantu dalam membedakan nodul ganas dari

nodul jinak (9). Kadang-kadang nodul menunjukkan

halo tipis atau tebal yang menyertainya hypoechoic.

Sebuah halo atau rim hypoechoic sekitarnya nodul

terdiri dari pseudocapsule yang disebabkan oleh

jaringan ikat fibrosa, jaringan tiroid dikompresi dan

perubahan inflamasi kronis (33). Meskipun

sepenuhnya bahkan halo adalah sugestif temuan

nodul jinak dengan spesifisitas 95% dalam satu studi

lebih dari separuh nodul jinak tidak memiliki halo

(18, 33). Di sisi lain, 10-24% dari seluruh karsinoma

papiler memiliki halo lengkap atau tidak lengkap (14,

17, 18, 34).

TUMOR VASCULARITYWarna Doppler US atau kekuasaan Doppler

US dapat digunakan untuk evaluasi vaskularisasi

intratumoral dari nodul tiroid. Meskipun

hypervascularity intratumoral yang diamati pada 69-

74% dari karsinoma tiroid, itu bukanlah penemuan

yang spesifik (17). Meskipun aliran perinodular

terutama merupakan temuan karakteristik untuk nodul

jinak, itu diamati pada 22% dari nodul ganas (17).

Menurut beberapa penelitian terbaru, indeks resistif,

kecepatan sistolik maksimal dan pola vaskularisasi

pada Doppler AS tidak membantu untuk

membedakan nodul jinak dan ganas (35, 36). Oleh

karena itu, kami tidak merekomendasikan

penggunaan rutin warna Doppler Doppler dan

kekuasaan US untuk nodul tiroid.

A B

Fig. 6. Calcifications of thyroid nodules.A. Microcalcification within nodule as echogenic focus B. Macrocalcification (arrow) in center of nodule (white triangles) C. Rim calcification in small nodule (calipers).

C

7

US ELASTOGRAPHYUS elastography adalah teknik baru untuk

mengukur elastisitas jaringan. Jaringan karsinoma

lebih sulit dan lebih tegas daripada parenkim tiroid

normal atau nodul jinak. Elastography

mengkuantifikasi ketegasan jaringan dan ini

divisualisasikan sebagai peta elastography. Indeks

ketegangan pada elastography telah diusulkan sebagai

faktor prediktif yang baik untuk nodul tiroid ganas

(37) (Gbr. 7).

US FINDINGS FOR BENIGN AND MALIGNANT NODULES

Temuan US yang diketahui sebagai nodul

malignan adalah microcalcifications, kehadiran nodul

hypoechoic, margin yang tidak teratur, hilangnya halo

dan adanya nodul yang solid serta vaskularisasi

intratumoral. Namun, penggunaan yang berbeda dari

istilah, ukuran sampel variabel dari data yang

diterbitkan sebelumnya, penggunaan instrumen US

dengan kualitas yang berbeda dan rentang yang

berbeda dari pengalaman ahli radiologi dan tumpang

tindih bahkan diagnostik temuan menyebabkan hasil

variabel akurasi diagnostik (4, 23, 26, 28, 29, 41).

Dalam studi retrospektif multicenter yang diterapkan

terminologi standar untuk temuan US seperti yang

diusulkan sebelumnya dalam laporan ini (9), temuan

signifikan untuk nodul ganas adalah (sensitivitas,

40%, spesifisitas, 91%) lebih tinggi dari bentuk yang

luas, margin spiculated (sensitivitas, 48%, spesifisitas,

92%), hypoechogenicity ditandai (sensitivitas, 41%,

spesifisitas, 92%), microcalcification (sensitivitas,

44%, spesifisitas, 91%),

dan macrocalcification (sensitivitas, 10%,

spesifisitas, 96%). Temuan US untuk nodul jinak

adalah isoechogenicity (sensitivitas, 57%,

spesifisitas, 88%) dan penampilan spongiform

(sensitivitas, 10%; spesifisitas, 100%). Meskipun

hypoechogenicity adalah temuan sugestif untuk

menjadi keganasan dalam banyak laporan (4, 23,

26, 39), hypoechogenicity ditandai adalah

kriteria yang lebih spesifik dan lebih dapat

diandalkan untuk nodul ganas (9, 23). Dalam hal

ukuran nodul, frekuensi yang lebih rendah dari

microcalcification di microcarcinomas

menyebabkan sensitivitas yang lebih rendah dan

ini menunjukkan microcalcification yang tidak

prediktor utama

keganasan suatu nodul 1 cm atau lebih

kecil. Meskipun temuan lain seperti

hypoechogenicity ditandai, bentuk lebih tinggi

dari yang lebar dan margin spiculated sedikit

lebih sering pada nodul ganas subcentimeter, dan

mereka juga lebih sering pada nodul jinak

subcentimeter daripada rekan-rekan yang lebih

besar. Dengan demikian, tingkat positif palsu

penggambaran nodul ganas dapat meningkat

pada nodul yang lebih kecil (9, 42). Studi

menunjukkan bahwa adanya halo hypoechoic

dan gangguan kalsifikasi rim mungkin menjadi

prediktor sonografi berguna keganasan (32).

Selain itu, menurut studi sebelumnya, temuan

lesi kistik lengkap dan lesi kistik yang berisi

artefak komet ekor sangat spesifik untuk

benignancy (43). Oleh karena itu, kami

menyarankan kriteria US untuk nodul tiroid

jinak dan ganas seperti yang ditunjukkan pada

Gambar 8. Kami membagi nodul tiroid menjadi

A B

Fig. 7. US elastography of thyroid nodules.A. Elastography shows nodule with hard consistency as blue relative to green background. B. Longitudinal US image shows same nodule withsuspicious malignant US features. Nodule was proven to be papillary carcinoma.

Fig. 8. Flowchart for strategy for follow-up US and US-guided fine needle aspiration (USFNA) biopsy according to US findings and cytology results of thyroid nodules.Dotted arrow means that surgery is not strongly recommended, but it can be considered according to individual situations. AUS = atypia of undetermined significance, FLUS = follicular lesion of undetermined significance.

tiga kategori: nodul ganas yang mencurigakan, nodul mungkin jinak dan nodul tak tentu. Sebuah bentuk lebih tinggi-dari-lebar, margin spiculated, hypoechogenicity ditandai, microcalcifications dan macrocalcifications adalah temuan sugestif untuk keganasan. Kehadiran setidaknya satu dari temuan untuk keganasan mendefinisikan nodul sebagai nodul ganas yang mencurigakan. Sebaliknya, kista yang sederhana, nodul kistik dominan atau kistik dengan artefak bergema dan nodul dengan penampilan spongiform (terutama dengan intervensi parenkim isoechoic) didefinisikan sebagai nodul mungkin jinak.

Meskipun nodul kistik dengan lebih dari komponen kistik 90% sangat jarang untuk keganasan tiroid, komponen mural yang solid dalam nodul kistik mungkin tiroid papiler karsinoma (43). Oleh karena itu, komponen padat kecil dalam nodul didominasi kistik atau kistik harus hati-hati diperiksa dan harus disedot dalam kasus dengan kehadiran fitur ganas yang mencurigakan.

Nodul tak tentu termasuk nodul memiliki temuan AS dengan fitur tidak ganas atau jinak. Temuan AS untuk nodul tdk termasuk isoechogenicity, hypoechogenicity, dan hyperechogenicity, bentuk bulat telur-to-bulat atau tidak teratur, margin halus atau tidak jelas dan kalsifikasi rim. Meskipun, isoechogenicity lebih sugestif benignancy, 14% dari nodul isoechoic yang berbahaya dalam satu studi (9). Meskipun kalsifikasi rim diklasifikasikan sebagai faktor ditentukan untuk keganasan, kehadiran

Halo hypoechoic dan gangguan rim lebih sugestif keganasan (32). Kategori ditentukan saat ini istilah untuk semua nodul yang tanpa bukti yang jelas menjadi jinak dan ganas. Kriteria untuk nodul ganas yang mencurigakan yang identik dengan temuan US untuk karsinoma papiler, yang terdiri dari karsinoma tiroid yang paling. Itu Temuan US untuk karsinoma meduler hampir sama dengan yang untuk karsinoma papiler (44). Namun kriteria ini memiliki nilai yang terbatas dalam mendiagnosis karsinoma tiroid selain subtipe dari karsinoma papiler. relatif jarang FTC dan jenis histologis lainnya karsinoma tiroid dapat dihilangkan dengan menggunakan kriteria ini (45, 46). Seiring dengan akumulasi bukti dari penelitian lebih lanjut pada tiroid US, kategori tak tentu dapat subclassified menjadi nodul yang benar-benar jinak atau adenoma atau nodul ganas.

INDICATIONS FOR US-GUIDED FINE-NEEDLE ASPIRATION BIOPSY ACCORDING TO THE US CRITERIA

Tugas kita anggota pasukan didirikan rekomendasi mengenai indikasi untuk US -dipandu aspirasi jarum halus (USFNA) biopsi dan tindak lanjut untuk nodul tiroid pertama tahun 2006 (10) dan ini direvisi pada tahun 2009. Dalam rekomendasi kami, apakah atau tidak untuk melakukan biopsi USFNA tergantung pada temuan AS nodul (Gbr. 8). Ketika nodul tunggal tiroid ditemukan di AS, kehadiran setidaknya satu temuan US ganas memerlukan USFNA terlepas dari ukuran nodul. Bukti menunjukkan bahwa angka kematian dan tingkat kekambuhan berbanding lurus dengan ukuran tumor tiroid (47, 48). Namun, bahkan karsinoma tiroid micropapillary memiliki sejumlah besar metastasis kelenjar getah bening (8-50%) dan tingkat kekambuhan dari 1% sampai kira-kira 7% (49-53). Pedoman ATA merekomendasikan bahwa nodul subcentimeter harus dikenakan biopsi hanya jika nodul memiliki temuan yang mencurigakan atau pasien memiliki sejarah pribadi paparan radiasi atau kanker tiroid keluarga (8). Antara kanker subcentimeter, sebuah karsinoma lebih kecil dari 5 mm memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih baik dan tingkat kekambuhan yang lebih baik pada 5 tahun (kurang dari 3% versus 14% untuk karsinoma yang 6-10 mm) (54). Mengenai masalah ukuran, studi terbaru telah merekomendasikan untuk tidak biopsi nodul lebih kecil dari 5 mm dalam ukuran karena tingkat tinggi palsu temuan AS yang positif serta tingginya tingkat sitologi memadai (55, 56). Kami merekomendasikan melakukan FNA untuk nodul berbagai ukuran yang memiliki temuan yang mencurigakan ganas jika FNA

9

adalah layak dan nodul adalah lebih besar dari 5 mm. Untuk nodul lebih kecil dari 5 mm, selektif FNA dapat dilakukan sesuai dengan faktor risiko pasien dan pengalaman ahli radiologi. Rekomendasi ini bergantung pada kenyataan bahwa masih ada perdebatan mengenai nasib dan prognosis microcarcinomas, seperti yang dijelaskan di atas. Jika nodul memiliki temuan tak tentu di AS dan lebih besar dari 1 cm diameter, kemudian melakukan FNA dianjurkan karena fakta bahwa kemungkinan keganasan tidak bisa dikesampingkan. Jika nodul memiliki temuan tak tentu dan itu adalah 1 cm atau kurang dalam ukuran, maka biopsi FNA tidak diperlukan dan tindak lanjut AS akan cukup. Jika nodul muncul jinak lebih besar dari 1 cm, maka kami sarankan melakukan tindak lanjut US dalam dua tahun dan setelahnya di interval 3-5 tahun. Jika jinak muncul nodul (yaitu, nodul spongiform) lebih besar dari 2 cm, maka selektif FNA biopsi dapat dilakukan. Baik FNA atau follow up US diperlukan untuk nodul spongiform dan muncul nodul jinak 1 cm atau kurang dengan diameter. Ketika beberapa nodul ditemukan di US, tidak semua nodul harus dibiopsi. Risiko keganasan pada pasien dengan nodul tiroid beberapa tidak jauh berbeda dari yang untuk pasien dengan nodul tiroid tunggal (8, 26). Menurut pedoman ATA (8), di hadapan dua atau lebih nodul 1-1,5 cm atau lebih dalam ukuran, biopsi FNA dianjurkan untuk nodul dengan temuan US mencurigakan. Jika tidak ada nodul memiliki temuan yang mencurigakan US, maka FNA harus dilakukan untuk yang terbesar. Multifocality dan bilateralitas tidak jarang dan bahkan di microcarcinomas tiroid (49). Selain itu, beberapa peneliti percaya bahwa multifocality dan bilateralitas terkait dengan kekambuhan yang lebih tinggi dan kematian yang lebih tinggi (48, 50). Oleh karena itu, nodul multipel dan bilateral tidak boleh dianggap sebagai goiter multinodular yang terdiri dari nodul jinak. Dalam kasus nodul beberapa tiroid, kita memilih nodul yang akan dibiopsi sesuai dengan temuan US.

Kami merekomendasikan aspirating satu atau lebih nodul yang memenuhi kriteria AS nodul, tetapi tidak bergantung pada kriteria ukuran. Kami merekomendasikan aspirating setidaknya satu nodul untuk setiap lobus dan setidaknya satu nodul (yang terbesar) di antara beberapa nodul yang memiliki temuan yang sama AS. Nodul A tidak harus dipilih untuk biopsi hanya pada kriteria ukuran saja. Beberapa nodul tiroid dapat tumbuh terus seperti yang terlihat pada tindak lanjut AS, meskipun mereka didiagnosis sebagai jinak pada sitologi sebelumnya. Dalam kasus ini, keputusan harus dilakukan pada apakah atau tidak untuk melakukan biopsi.

ROLE OF THYROID US AS A SCREENING TEST

Peran tes skrining untuk nodul tiroid terbatas. Karena prevalensi yang sangat tinggi dari nodul tiroiddan prognosis yang sangat baik dan tingkat kelangsungan hidup, konsensus saat ini adalah bahwa tes skrining untuk keganasan tiroid tidak dapat dibenarkan (7). Sebagai nodul ganas lebih kecil dapat dideteksi pada tiroid US, tingkat kelangsungan hidup dan prognosis dapat meningkatkan terlepas dari efek sebenarnya dari perawatan, dan bahkan dengan peningkatan prevalensi penyakit (54, 63). Kanker tiroid terdeteksi oleh penggunaan screening awal Tes mungkin cenderung berkembang lebih cepat dari penyakit klinis terdeteksi. Mungkin ada kasus-kasus yang akan mundur, tetap stabil atau terlalu lambat berkembang menjadi klinis jelas selama seumur hidup pasien (63). Namun, tes skrining dapat dibenarkan dalam kelompok berisiko tinggi seperti pasien dengan riwayat karsinoma tiroid keluarga, riwayat PRIA atau riwayat iradiasi anak di area kepala dan leher.

CONCLUSION

US untuk nodul tiroid adalah modalitas diagnostik yang paling sensitif untuk membuat diagnosis karsinoma tiroid dan modalitas ini memberikan panduan yang berharga untuk melakukan biopsi aspirasi dan tindak lanjut. Di US nodul tiroid, ukuran dari nodul, tekstur internal, bentuk, echogenicity tersebut, margin, kehadiran kalsifikasi dan adanya struktur yang berdekatan harus hati-hati diteliti. Temuan untuk nodul ganas yang mencurigakan termasuk tinggi- dari seluruh bentuk, margin spiculated atau microlobulated, hypoechogenicity ditandai, microcalcifications dan macrocalcifications. Kehadiran setidaknya salah satu temuan US ganas menunjukkan adanya keganasan. Menurut temuan dan kategori yang dihasilkan dari nodul, nodul harus disedot atau ditindaklanjuti dengan US, atau harus tetap di bawah pengamatan klinis.

REFERENCES

1. Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A “normal” finding in Finland. A systematic autopsy study. Cancer 1985;56:531-538

2. Brander A, Viikinkoski P, Nickels J, Kivisaari L. Thyroidgland: US screening in a random adult population. Radiology1991;181:683-687

3. Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 1997;126:226-231

4. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, Cibas ES, Clark OH, Coleman BG, et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology 2005;237:794-800

5. Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, Lee HK, Hong SJ, Kim WB, et al. Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings. Clin Endocrinol (Oxf) 2004;60:21-28

6. National Cancer Information Center K. 2005 annual report of the Korea central cancer registry [www document]. Available at : h ttp://ww w .ca n ce r . g o.kr last accessed; Oct 2008

7. Gharib H, Papini E, Valcavi R, Baskin HJ, Crescenzi A, Dottorini ME, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis management of thyroid nodules. Endocr Pract 2006;12:63-102

8. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214

9. Moon WJ, Jung SL, Lee JH, Na DG, Baek JH, Lee YH, et al. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation-- multicenter retrospective study. Radiology 2008;247:762-770

10. Moon WJ, Na DG, Jung SL, Lee JH, Kim J, Kim HS, et al.Recommendations for ultrasound-based management of thyroid

nodules. In: 62nd Scientific Assembly of the Korean Radiological Society. Seoul: The Korean Radiological Society,

200611. Brander AE, Viikinkoski VP, Nickels JI, Kivisaari LM.

Importance of thyroid abnormalities detected at US screening:a 5-year follow-up. Radiology 2000;215:801-806

12. Kuma K, Matsuzuka F, Yokozawa T, Miyauchi A, Sugawara M.Fate of untreated benign thyroid nodules: results of long-term follow-up. World J Surg 1994;18:495-498

13. Alexander EK, Hurwitz S, Heering JP, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, et al. Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules. Ann Intern Med 2003;138:315-318

14. Hoang JK, Lee WK, Lee M, Johnson D, Farrell S. US features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls. Radiographics2007;27:847-860

15. Papini E, Petrucci L, Guglielmi R, Panunzi C, Rinaldi R, Bacci V, et al. Long-term changes in nodular goiter: a 5-year prospective randomized trial of levothyroxine suppressive therapy for benign cold thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:780-783

16. Brauer VF, Eder P, Miehle K, Wiesner TD, Hasenclever H, Paschke R. Interobserver variation for ultrasound determination of thyroid nodule volumes. Thyroid2005;15:1169-1175

17. Chan BK, Desser TS, McDougall IR, Weigel RJ, Jeffrey RB Jr.Common and uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma. J Ultrasound Med 2003;22:1083-1090

18. Watters DA, Ahuja AT, Evans RM, Chick W, King WW, Metreweli C, et al. Role of ultrasound in the management of thyroid nodules. Am J Surg 1992;164:654-657

19. Lee MJ, Kim EK, Kwak JY, Kim MJ. Partially cystic thyroid nodules on ultrasound: probability of malignancy and sonographic differentiation. Thyroid 2009;19:341-346

20. Hatabu H, Kasagi K, Yamamoto K, Iida Y, Misaki T, Hidaka A, et al. Cystic papillary carcinoma of the thyroid gland: a new sonographic sign. Clin Radiol 1991;43:121-124

21. Bonavita JA, Mayo J, Babb J, Bennett G, Oweity T, Macari M, et al. Pattern recognition of benign nodules at ultrasoundof the thyroid: which nodules can be left alone? AJR Am J Roentgenol 2009;193:207-213

22. Moon WJ, Kwag HJ, Na DG. Are there any specific ultrasound findings of nodular hyperplasia (“leave me alone” lesion)to differentiate it from follicular adenoma? Acta Radiol

12 Korean J Radiol 12(1), Jan/Feb 2011 www.kjronline.org

Consensus Statement and Recommendations for US-Based Thyroid Nodule Management

2009;50:383-38823. Kim EK, Park CS, Chung WY, Oh KK, Kim DI, Lee JT, et al.

New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol 2002;178:687-691

24. Alexander EK, Marqusee E, Orcutt J, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, et al. Thyroid nodule shape and prediction of malignancy. Thyroid 2004;14:953-958

25. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology1995;196:123-134

26. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, TaccognaS, Nardi F, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1941-1946

27. Reading CC, Charboneau JW, Hay ID, Sebo TJ. Sonographyof thyroid nodules: a “classic pattern” diagnostic approach.Ultrasound Q 2005;21:157-165

28. Khoo ML, Asa SL, Witterick IJ, Freeman JL. Thyroid calcification and its association with thyroid carcinoma. Head Neck 2002;24:651-655

29. Peccin S, de Castsro JA, Furlanetto TW, Furtado AP, Brasil BA, Czepielewski MA. Ultrasonography: is it useful in the diagnosis of cancer in thyroid nodules? J Endocrinol Invest2002;25:39-43

30. Kwak MS, Baek JH, Kim YS, Jeong HJ. Patterns and significance of peripheral calcifications of thyroid tumors seen on ultrasound. J Korean Radiol Soc 2005;53:401-405

31. Yoon DY, Lee JW, Chang SK, Choi CS, Yun EJ, Seo YL, et al.Peripheral calcification in thyroid nodules: ultrasonographic features and prediction of malignancy. J Ultrasound Med2007;26:1349-1355

32. Kim BM, Kim MJ, Kim EK, Kwak JY, Hong SW, Son EJ, et al.Sonographic differentiation of thyroid nodules with eggshell calcifications. J Ultrasound Med 2008;27:1425-1430

33. Propper RA, Skolnick ML, Weinstein BJ, Dekker A. The nonspecificity of the thyroid halo sign. J Clin Ultrasound1980;8:129-132

34. Lu C, Chang TC, Hsiao YL, Kuo MS. Ultrasonographic findingsof papillary thyroid carcinoma and their relation to pathologic changes. J Formos Med Assoc 1994;93:933-938

35. Tamsel S, Demirpolat G, Erdogan M, Nart D, Karadeniz M, Uluer H, et al. Power Doppler US patterns of vascularity and spectral Doppler US parameters in predicting malignancy in thyroid nodules. Clin Radiol 2007;62:245-251

36. Moon HJ, Kwak JY, Kim MJ, Son EJ, Kim EK. Can vascularity at power Doppler US help predict thyroid malignancy? Radiology2010;255:260-269

37. Lyshchik A, Higashi T, Asato R, Tanaka S, Ito J, Mai JJ, et al.Thyroid gland tumor diagnosis at US elastography. Radiology2005;237:202-211

38. Kim SJ, Kim EK, Park CS, Chung WY, Oh KK, Yoo HS.Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in nonpalpable thyroid nodules: is it useful in infracentimetric

nodules? Yonsei Med J 2003;44:635-64039. Wienke JR, Chong WK, Fielding JR, Zou KH, Mittelstaedt CA.

Sonographic features of benign thyroid nodules: interobserver reliability and overlap with malignancy. J Ultrasound Med2003;22:1027-1031

40. Iannuccilli JD, Cronan JJ, Monchik JM. Risk for malignancy of thyroid nodules as assessed by sonographic criteria: the need for biopsy. J Ultrasound Med 2004;23:1455-1464

41. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, Cibas ES, Marqusee E. Can color Doppler sonography aid in the prediction of malignancy of thyroid nodules? J Ultrasound Med 2003;22:127-131

42. Popowicz B, Klencki M, Lewin’ ski A, Słowin’ ska-Klencka D. The usefulness of sonographic features in selection of thyroid nodules for biopsy in relation to the nodule’s size. Eur J Endocrinol 2009;161:103-111

43. Ahuja A, Chick W, King W, Metreweli C. Clinical significance of the comet-tail artifact in thyroid ultrasound. J Clin Ultrasound1996;24:129-133

44. Kim SH, Kim BS, Jung SL, Lee JW, Yang PS, Kang BJ, et al.Ultrasonographic findings of medullary thyroid carcinoma: a comparison with papillary thyroid carcinoma. Korean J Radiol2009;10:101-105

45. Jeh SK, Jung SL, Kim BS, Lee YS. Evaluating the degree of conformity of papillary carcinoma and follicular carcinoma to the reported ultrasonographic findings of malignant thyroid tumor. Korean J Radiol 2007;8:192-197

46. Kim DS, Kim JH, Na DG, Park SH, Kim E, Chang KH, et al.Sonographic features of follicular variant papillary thyroid carcinomas in comparison with conventional papillary thyroid carcinomas. J Ultrasound Med 2009;28:1685-1692

47. Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N EnglJ Med 1993;328:553-559

48. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994;97:418-428

49. Pazaitou-Panayiotou K, Capezzone M, Pacini F. Clinical features and therapeutic implication of papillary thyroid microcarcinoma. Thyroid 2007;17:1085-1092

50. Baudin E, Travagli JP, Ropers J, Mancusi F, Bruno-Bossio G, Caillou B, et al. Microcarcinoma of the thyroid gland: the Gustave-Roussy Institute experience. Cancer 1998;83:553-559

51. Chow SM, Law SC, Au SK, Mang O, Yau S, Yuen KT, et al.Changes in clinical presentation, management and outcome in 1348 patients with differentiated thyroid carcinoma: experience in a single institute in Hong Kong, 1960-2000. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2003;15:329-336

52. Ito Y, Uruno T, Nakano K, Takamura Y, Miya A, KobayashiK, et al. An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid. Thyroid2003;13:381-387

53. Noguchi S, Yamashita H, Murakami N, Nakayama I, Toda M, Kawamoto H. Small carcinomas of the thyroid. A long-term follow-up of 867 patients. Arch Surg 1996;131:187-191

54. Noguchi S, Yamashita H, Uchino S, Watanabe S. Papillarymicrocarcinoma. World J Surg 2008;32:747-753

ww w .kj r onli n e .o r g

Korean J Radiol 12(1), Jan/Feb 2011 13

55. Kim DW, Lee EJ, Kim SH, Kim TH, Lee SH, Kim DH, et al.Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: comparison in efficacy according to nodule size. Thyroid 2009;19:27-31

56. Mazzaferri EL, Sipos J. Should all patients with subcentimeter thyroid nodules undergo fine-needle aspiration biopsy and preoperative neck ultrasonography to define the extent of tumor invasion? Thyroid 2008;18:597-602

57. Asanuma K, Kobayashi S, Shingu K, Hama Y, YokoyamaS, Fujimori M, et al. The rate of tumour growth does not distinguish between malignant and benign thyroid nodules. Eur J Surg 2001;167:102-105

58. Erdogan MF, Gursoy A, Erdogan G. Natural course of benign thyroid nodules in a moderately iodine-deficient area. Clin Endocrinol (Oxf) 2006;65:767-771

59. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid

Woon-Jin Moon et al.

Cytopathology. Thyroid 2009;19:1159-116560. Alexander EK, Heering JP, Benson CB, Frates MC, Doubilet

PM, Cibas ES, et al. Assessment of nondiagnostic ultrasound- guided fine needle aspirations of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4924-4927

61. Ogawa Y, Kato Y, Ikeda K, Aya M, Ogisawa K, Kitani K, et al. The value of ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology for thyroid nodules: an assessment of its diagnostic potential and pitfalls. Surg Today 2001;31:97-101

62. Kwak JY, Koo H, Youk JH, Kim MJ, Moon HJ, Son EJ, et al.Value of US correlation of a thyroid nodule with initially benign cytologic results. Radiology 2010;254:292-300

63. Black WC, Welch HG. Advances in diagnostic imaging and overestimations of disease prevalence and the benefits of therapy. N Engl J Med 1993;328:1237-1243

14 Korean J Radiol 12(1), Jan/Feb 2011 www.kjronline.org