vol1 ed2 chirurgie

Tuturor bolnavilor ngrijiin Clinica I Chirurgie

2Lucrarea a aprut cu sprijinul financiar al firmelor:S.C. RUBY DE TACOS S.R.L. BUCURETIS.C. VEGA S.R.L. IAIS.C. SANPRODMED membr a companiei MEDICAROM GROUP S.R.L.REPREZENTANA ABBOTT LABORATOIRES S.A. BUCURETIAMRO SMITHKLINE BEECHAMSOLVAY PHARMAS.C. SIEMENS S.R.L. BUCURETI

Tehnoredactare computerizat:Dr. Radu MoldovanuDr. Cornel-Nicu Neacu

Coperta:Dr. Radu Moldovanu

Copyright 2002Editura TIMPUL, IaiISBN

CHIRURGIE GENERAL - VOL.I - Ediia a 2-a

3

4AUTORI:Dr. Dan ANDRONIC

Asistent universitar, Clinica I Chirurgie,U.M.F. Gr.T. Popa IaiDr. Marius BRZA

Asistent universitar, Clinica I Chirurgie,U.M.F. Gr.T. Popa IaiDr. Nicolae DNIL

Confereniar, Clinica I Chirurgie,U.M.F. Gr.T. Popa IaiDr. Gabriel DIMOFTE

Asistent universitar, Clinica I Chirurgie,U.M.F. Gr.T. Popa IaiDr. Viorel FILIP

ef de Lucrri, Clinica I Chirurgie,U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. tefan GEORGESCUConfereniar, Clinica I Chirurgie,

U.M.F. Gr.T. Popa IaiDr. Anca ISLOIMedic primar A.T.I.,

Spitalul Sf. Spiridon IaiDr. Cristian LUPACU

ef de Lucrri, Clinica I Chirurgie,U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. Radu MOLDOVANUAsistent universitar, Clinica I Chirurgie,

U.M.F. Gr.T. Popa IaiDr. Cornel-Nicu NEACU

Asistent universitar, Clinica I Chirurgie,U.M.F. Gr.T. Popa IaiDr. Dan NICULESCU

Confereniar, Clinica I Chirurgie,U.M.F. Gr.T. Popa IaiDr. Drago PIEPTUAsistent universitar,

Clinica Chirurgie Plastic i Reparatorie,U.M.F. Gr.T. Popa IaiDr. Costel PLEAProfesor universitar,

ef Clinica I Chirurgie,U.M.F. Gr.T. Popa IaiDr. Teodor STAMATE

Confereniar,ef Clinica Chirurgie Plastic i

Reparatorie,U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. Eugen TRCOVEANUProfesor universitar,Clinica I Chirurgie,

U.M.F. Gr.T. Popa Iai


5

CUVNT NAINTE(la prima ediie)

Noile achiziii ale tiinelor fundamentale i ale tehnicii moderne, limitelecunoaterii medico-chirurgicale se extind considerabil fa de trecut cnd simulclinic i constatarea procesului anatomo-patologic constituiau elemente de bazpentru tratamentul curativ, cu toate inconvenientele sale.

Astzi patologia funcional, biochimic, metabolic bazat pe explorrifuncionale i imagistice de o acuratee deosebit, permit depistarea ct maiprecoce a numeroase stri patologice i aplicarea unui tratament curativ iprofilactic eficient.

Acestea sunt aspectele pe care dorim s le exprimm ntr-o lucrare deamploare, divizat n 4 volume de patologie chirurgical, n care sunt redateexperiena i gndirea noastr acumulate de-a lungul anilor.

n conceperea lucrrii noastre am inut cont de programa analitic astudenilor din Universitatea de Medicin i Farmacie Iai, de tematicaexamenelor de rezideniat i licen, rspunznd n acelai timp dorinelor tuturormedicilor chirurgi.

n volumul de fa sunt expuse didactic i cronologic probleme depatologie general axate mai ales pe patologia extern (infecii, traumatisme,arsuri etc.), att de frecvent ntlnite n practica curent.

Sunt trecute n revist datele clasice i moderne de etiopatogenie,fiziopatologie i terapeutic cu aplicabilitate practic imediat. n text suntprezentate plane, imagini i desene din experiena noastr i din literaturainternaional. Colectivul de autori continu astfel o tradiie a colii de chirurgieieene, din Clinica I Chirurgie Iai demn de naintaii lor (Profesorii Tnsescu,Buureanu etc.).

Doresc cu aceast ocazie s aduc mulumirile mele dr. Radu Moldovanu idr. Cornel Neacu pentru aportul deosebit la tehnoredactarea acestui volum. ca iaprecierile noastre ctre colectivul editurii pentru promptitudinea iprofesionalismul cu care au editat aceast carte.

PROF. DR. COSTEL PLEA


7

ABREVIERIAB - Astm bronicACC - American College of CardiologyACE - Antigen carcino-embrionarACR - Arsuri ci respiratoriiACTH - Hormon adreno-corticotropADH - Hormon antidiureticADO - Antidiabetice oraleAHA - American Hearth AssociationAIFD - Articulaie interfalangian distalAIFP - Articulaie interfalangian proximalAINS - Antiinflamatoare nesteroidieneAIS - Abbreviated Injury ScaleAMF - Articulaia metacarpo-falangianAR - Abces receARDS - Acute Respitatory Distress SyndromeASA - American Society of AnesthesiologistsAT - Ser antitetanosATPA - Anatoxin tetanic purificat iadsorbitAVC - Accident vascular cerebralBAV - Bloc atrio-ventricularBC - Bronit cronicBPOC - Bronhopneumopatie obstructivcronicCID - Coagulare intravascular diseminatCMB - Concentraia minim bactericidCMI - Concentraia minim inhibitorieCMV - Virus citomegalicCR S - Ci respiratorii superioareCV - Capacitate vitalDT - Vaccin antidiftero-tetanosDTP - Vaccin antidiftero-tetano-pertussisDZ - Diabet zaharatEAB - Echilibrul acido-bazicEC - Energie cineticECHO - EchografieEDC - Extensor digital comunEKG - ElectrocardiogramEIP - Extensor propriu al indexuluiEP - Emfizem pulmonarEPL - Extensor lung policeETB - EtambutolFEV - Forced Expiratory VolumeHIN - Hidrazida acidului nicotinicHIV - Virusul imuno-deficienei umaneHMC - Complex major de histocompatibilitateHLA - Antigene leucocitare umaneHVB - Hepatit viral BHVC - Hepatit viral CHVD - Hepatit viral DIL - Interleukini.m. Intramuscular

IMC - Indice de mas corporalIOT - Intubaie oro-traheali.v. - IntravenosLAK - LimfokineLDH - Low Dose HeparineM3 - Metacarpian 3MAF - Factor de activare macrofagicMET - Echivaleni metaboliciMODS - Multiple Organ Disfunction SyndromeNC - Nervi cutaniNK - Natural Killer CellNO - Oxid nitricNYHA - New York Heart AssociationPAF - Factor de agregare plachetarPAS - Acid paraamino salicilicPa CO2 - Presiune arterial parial CO2Pa O2 - Presiune arterial parial O2PG - Prostaglandinep.o. - Per osPPLD - Plastie de piele liber despicatPRA - Panel Reactive AntibodyPVC - Presiunea venoas centralPZM - PirazinamidQR - Coeficient respiratorRFM - RifampicinSDMV - Sindrom de disfuncie multivisceralSIRS - Systemic Inflammatory ResponseSyndromeSM - StreptomicinSNC - Sistem nervos centralTAD - Tensiunea arterial diastolicTAS - Tensiunea arterial sistolicTC - TiosemicarbazoneTc - Limfocite T citotoxiceTCh - Toalet chimicTCP - Toalet chirurgical primarTEP - Trombo-embolism pulmonarTEPL - Tendon extensor lung al policeluiTF - Tendoane flexoareTFP - Tendon flexor profundTFS - Tendon flexor superficialTH - Limfocite T helperTNF - Factor de necroz tumoralTs - Limfocite T supresorTX - TromboxaniVCI - Vena cav inferioarVCS - Vena cav superioarVEMS - Volum expirator maxim pe secundVM - ViomicinVP - Vena portVTA - Vaccin tetanic adsorbit


9

CUPRINS

CUVNT NAINTE 5ABREVIERI 7CUPRINS 9CAPITOLUL 1 ..................................................................................................... 17

ASEPSIA I ANTISEPSIADr. Gabriel Dimofte

1.1. GENERALITI .......................................................................................................................201.2. ASEPSIA .....................................................................................................................................20

1.2.1. STERILIZAREA PRIN CLDUR ...............................................................................................................211.2.2. STERILIZAREA CU OXID DE ETILEN .......................................................................................................241.2.3. STERILIZAREA CU VAPORI DE FORMOL ...................................................................................................251.2.4. STERILIZAREA CU RADIAII ULTRAVIOLETE ..........................................................................................251.2.5. STERILIZAREA CU RADIAII IONIZANTE ..................................................................................................251.2.6. STERILIZAREA PRIN ULTRASUNETE.............................................................................................251.2.7. STERILIZAREA PRIN LIOFILIZARE ............................................................................................................261.2.8. STERILIZAREA PRIN FILTRARE ................................................................................................................26

1.3. ANTISEPSIA ..............................................................................................................................261.3.1. GENERALITI .......................................................................................................................................261.3.2. CLASIFICAREA ANTISEPTICELOR.............................................................................................................26

CAPITOLUL 2 ..................................................................................................... 30ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDO-BAZIC

Dr. Anca Isloi2.1. ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC ..............................................................................32

2.1.1. APA N ORGANISM..................................................................................................................................322.1.2. ELECTROLIII N ORGANISM ...................................................................................................................332.1.3. EVALUAREA ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC.................................................................................342.1.4. TERAPIA DE MENINERE HIDRO-ELECTROLITIC ....................................................................................362.1.5. TULBURRI ALE ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC ............................................................................37

2.2. ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC.................................................................................................432.2.1. REGLAREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC .................................................................................................442.2.2. ACIDOZA ................................................................................................................................................452.2.3. ALCALOZA..............................................................................................................................................50

CAPITOLUL 3 ..................................................................................................... 54NUTRIIA BOLNAVULUI CHIRURGICAL

Dr. Anca Isloi3.1. FIZIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE.....................................................................................573.2. EVALUAREA STRII NUTRIIONALE ..............................................................................603.3. TERAPIA NUTRIIONAL....................................................................................................623.4. CI DE ADMINISTRARE........................................................................................................65

3.4.1. NUTRIIA ENTERAL ..............................................................................................................................653.4.2. NUTRIIA PARENTERAL ........................................................................................................................66

3.5. COMPLICAII ALE TERAPIEI NUTRIIONALE .............................................................67

10

CAPITOLUL 4 ..................................................................................................... 69EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL

Prof. Dr. Costel Plea, Dr. Radu Moldovanu4.1. EXAMENUL CLINIC GENERAL FOAIA DE OBSERVAIE.........................................72

4.1.1. ANAMNEZA ............................................................................................................................................724.1.2. EXAMENUL CLINIC .................................................................................................................................744.1.3. EXPLORRI PARACLINICE .......................................................................................................................774.1.4. INTERVENIA CHIRURGICAL .................................................................................................................784.1.5. EVOLUIA I TRATAMENTUL ..................................................................................................................784.1.6. EPICRIZA ................................................................................................................................................784.1.7.DIAGNOSTICUL........................................................................................................................................78

4.2. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL..............................................................................794.2.1. SCALA ASA (AMERICAN SOCIETY OFANESTHESIOLOGIST) ..................................................................794.2.2. SCALA SPITALULUI DEURGENE BUCURETI ........................................................................................804.2.3. SCALANYHA (NEWYORKHEART ASSOCIATION) ................................................................................804.2.3. SCALAGOLDMAN...................................................................................................................................814.2.4. SCALA PENTRU RISC HEPATIC CHILD ......................................................................................................814.2.5. SCALAAIS (ABBREVIATED INJURY SCALE) ...........................................................................................824.2.6. SCALAGLASGOW ...................................................................................................................................82

4.3. CHIRURGIA ELECTIV.........................................................................................................824.3.1. PREGTIREA PSIHIC..............................................................................................................................834.3.2. PREGTIREA BIOLOGIC A BOLNAVULUI CU TARE .................................................................................84

4.4. CHIRURGIA DE URGEN ...................................................................................................904.4.1. POLITRAUMATISMELE ............................................................................................................................904.4.2. TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE I ALE COLOANEI VERTEBRALE.................................................914.4.3. TRAUMATISMELE TORACICE ...................................................................................................................914.4.4. URGENE ABDOMINALE..........................................................................................................................92

4.5. PREGTIREA PREOPERATORIE PROPRIU-ZIS...........................................................944.5.1. PREGTIREA GENERAL .........................................................................................................................944.5.2. PREGTIREA LOCAL .............................................................................................................................94

4.6. NGRIJIRILE POSTOPERATORII ........................................................................................954.6.1. MONITORIZAREA POSTOPERATORIE........................................................................................................96

4.7. PROBA CLINIC DE EXAMEN N CHIRURGIE ..............................................................994.7.1. PREZENTAREA DE CAZ ............................................................................................................................99

CAPITOLUL 5 ................................................................................................... 104INFECIILE CHIRURGICALE - GENERALITI

Prof. Dr. Eugen Trcoveanu5.1. DEFINIII ................................................................................................................................1065.2. ETIOPATOGENIE ..................................................................................................................1065.3. MECANISME DE APRARE ANTIINFECIOAS..........................................................110

5.3.1. FACTORII LOCALI..................................................................................................................................1105.3.2. FACTORII GENERALI .............................................................................................................................111

5.4. DIAGNOSTIC ..........................................................................................................................1155.5. COMPLICAII ........................................................................................................................1165.6. TRATAMENT..........................................................................................................................116

5.6.1. CONTROLUL INFECIEI .........................................................................................................................1175.6.1.2. PROFILAXIA CU ANTIBIOTICE.............................................................................................................1185.6.2. TRATAMENTUL ANTIMICROBIAN ..........................................................................................................119


11

CAPITOLUL 6 ................................................................................................... 130INFECII ACUTE LOCALIZATE

Prof. Dr. Costel Plea, Dr. Viorel Filip6.1. FOLICULITA...........................................................................................................................1326.2. FURUNCULUL ........................................................................................................................1326.3. FURUNCULUL ANTRACOID (CARBUNCULUL) ............................................................1346.4. HIDROSADENITA..................................................................................................................1346.5. ABCESUL CALD.....................................................................................................................1356.6. FLEGMONUL..........................................................................................................................1376.7. LIMFANGITA I LIMFADENITA ACUT ......................................................................138

6.7.1. LIMFANGITA ACUT .............................................................................................................................1386.7.2. LIMFADENITA ACUT ..........................................................................................................................139

6.8. ERIZIPELUL ...........................................................................................................................140CAPITOLUL 7 ................................................................................................... 144

INFECIILE CHIRURGICALE CRONICEConf. Dr. Nicolae Dnil

7.1. GENERALITI .....................................................................................................................1467.2. TUBERCULOZA .....................................................................................................................146

7.2.1. ETIOPATOGENIE....................................................................................................................................1467.2.2. ANATOMIE PATOLOGIC.......................................................................................................................1477.2.3. EVOLUIE .............................................................................................................................................1497.2.4. TRATAMENT .........................................................................................................................................151

7.3. SIFILISUL ................................................................................................................................1527.3.1. ETIOLOGIE ............................................................................................................................................1527.3.2. TABLOU CLINIC ....................................................................................................................................1537.3.3. ANATOMIE PATOLOGIC......................................................................................................................1537.3.4. DIAGNOSTICUL .....................................................................................................................................1547.3.5. TRATAMENT .........................................................................................................................................154

7.4. INFECIILE MICOTICE......................................................................................................1547.4.1. SPOROTRICOZA ....................................................................................................................................1557.4.2. MICETOAMELE.....................................................................................................................................156

7.5. BOTRIOMICOMUL................................................................................................................158CAPITOLUL 8 ................................................................................................... 160

STRILE SEPTICE I OCUL INFECIOSProf. Dr. Costel Plea, Dr. Dan Andronic

8.1. DEFINIII ................................................................................................................................1628.2. ETIOLOGIA.............................................................................................................................1628.3. PATOGENIA............................................................................................................................1638.4. FIZIOPATOLOGIA STRILOR SEPTICE.........................................................................165

8.4.1. CONSECINE CARDIO-CIRCULATORII ....................................................................................................1658.4.2. CONSECINE PULMONARE ....................................................................................................................1678.4.3. CONSECINE RENALE............................................................................................................................1678.4.4. CONSECINE HEPATICE.........................................................................................................................1678.4.5. CONSECINE DIGESTIVE .......................................................................................................................1678.4.6. CONSECINE CEREBRALE .....................................................................................................................168

12

8.5. DIAGNOSTIC ..........................................................................................................................1688.4.1. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC .......................................................................................................................170

8.6. EVOLUIE...............................................................................................................................1708.7. TRATAMENT..........................................................................................................................172CAPITOLUL 9 ................................................................................................... 176

FORME ANATOMO-CLINICE PARTICULARE DE INFECII CHIRURGICALEConf. Dr. Dan Niculescu

9.1. TETANOSUL ...........................................................................................................................1789.1.1. INCIDEN I EPIDEMIOLOGIE ..............................................................................................................1789.1.2. CI DE INFECIE ...................................................................................................................................1789.1.3. ETIOLOGIE ............................................................................................................................................1799.1.4. ANATOMIE PATOLOGIC.......................................................................................................................1809.1.5. TABLOUL CLINIC: .................................................................................................................................1809.1.6. EVOLUIE ICOMPLICAII....................................................................................................................1809.1.7. FORME CLINICE ....................................................................................................................................1819.1.8. DIAGNOSTIC .........................................................................................................................................1829.1.9. TRATAMENT .........................................................................................................................................1839.1.10. PROGNOSTIC .......................................................................................................................................186

9.2. GANGRENA GAZOAS ........................................................................................................1879.2.1. ETIOLOGIE ............................................................................................................................................1889.2.2. PATOGENIE ...........................................................................................................................................1889.2.3. TABLOU CLINIC ....................................................................................................................................1899.2.4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL....................................................................................................................1909.2.5. TRATAMENT .........................................................................................................................................1909.2.6. PROGNOSTIC .........................................................................................................................................191

9.3. GANGRENA GAZOAS NECLOSTRIDIAL ..................................................................1919.3.1. ANTIBIOPROFILAXIA INFECIILOR NECROZANTE ..................................................................................192

9.4. ANTRAXUL .............................................................................................................................1929.4.1. ETIOLOGIE ............................................................................................................................................1929.4.2. ANATOMIE PATOLOGIC.......................................................................................................................1939.4.3. TABLOU CLINIC ....................................................................................................................................1939.4.4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL ...................................................................................................................1939.4.5. TRATAMENT .........................................................................................................................................194

CAPITOLUL 10 ................................................................................................. 196INFECIILE MINII I DEGETELOR

Prof. Dr. Costel Plea, Dr. Cornel-Nicu Neacu10.1. GENERALITI ...................................................................................................................198

10.1.1. CLASIFICARE ......................................................................................................................................19810.1.2. ETIOPATOGENIE..................................................................................................................................19910.1.3. ANATOMIE PATOLOGIC.....................................................................................................................20110.1.4. TABLOU CLINIC ..................................................................................................................................20110.1.5. EXPLORRI PARACLINICE ...................................................................................................................20210.1.6. DIAGNOSTIC .......................................................................................................................................20310.1.7. EVOLUIE I COMPLICAII .................................................................................................................20410.1.8. PRINCIPII DE TRATAMENT ...................................................................................................................204

10.2. PANARIII.............................................................................................................................20710.2.1. PANARIII SUPERFICIALE ....................................................................................................................20710.2.2. PANARIII SUBCUTANATE ...................................................................................................................20910.2.3. PANARIII PROFUNDE .........................................................................................................................210

10.3. FLEGMOANELE MINII....................................................................................................21310.3.1. FLEGMOANELE SUPERFICIALE ............................................................................................................21310.3.2. FLEGMOANELE PROFUNDE..................................................................................................................213


13

CAPITOLUL 11 ................................................................................................. 218HEMORAGIA I HEMOSTAZA

Prof. Dr. Costel Plea, Dr. Cristian Lupacu11.1. GENERALITI ...................................................................................................................220

11.1.1. CLASIFICARE ......................................................................................................................................22011.2. FIZIOPATOLOGIE...............................................................................................................221

11.2.1. REACIILE DE COMPENSARE A ORGANISMULUI...................................................................................22311.3. CLINICA HEMORAGIILOR...............................................................................................225

11.3.1. DIAGNOSTICUL DE HEMORAGIE ..........................................................................................................22511.3.2. SINDROMUL UMORAL N HEMORAGII ..................................................................................................226

11.4. TRATAMENTUL...................................................................................................................22711.4.1. HEMOSTAZA .......................................................................................................................................22711.4.2. COMPENSAREA PIERDERILOR..............................................................................................................23011.4.3. STIMULAREA HEMATOPOEZEI .............................................................................................................231

CAPITOLUL 12 ................................................................................................. 232TRAUMATISMELEProf. Dr. Costel Plea

12.1. GENERALITI ...................................................................................................................23412.2. CONTUZIILE.........................................................................................................................234

12.2.1. CLASIFICAREA CONTUZIILOR..............................................................................................................23512.2.2. ETIOPATOGENIA CONTUZIILOR ...........................................................................................................23512.2.3. FIZIOPATOLOGIE .................................................................................................................................23512.2.4. ANATOMIA PATOLOGIC A CONTUZIILOR ...........................................................................................23812.2.5. EXAMENUL CLINIC AL UNUI CONTUZIONAT ........................................................................................23812.2.6. CONTUZII SUPERFICIALE - ASPECTE ANATOMO-CLINICE .....................................................................23912.2.7. CONTUZIILE PROFUNDE ......................................................................................................................243

12.3. TRAUMATISMELE DESCHISE - PLGILE ....................................................................24512.3.1. ETIOLOGIE I CLASIFICARE .................................................................................................................24512.3.2. ANATOMIA PATOLOGIC ....................................................................................................................24612.3.3. EVOLUIA ANATOMIC A UNEI PLGI.................................................................................................25012.3.4. FIZIOPATOLOGIA PLGILOR ................................................................................................................25212.3.5. EXAMENUL CLINIC AL TRAUMATISMELOR DESCHISE ..........................................................................25312.3.6. COMPLICAIILE PLGILOR ..................................................................................................................25712.3.7. TRATAMENTUL PLGILOR ..................................................................................................................257

12.4. TRAUMATISMELE VASCULARE ....................................................................................26112.4.1. ETIOLOGIA I CLASIFICARE.................................................................................................................26212.4.2. TRAUMATISME ARTERIALE ACUTE......................................................................................................26212.4.3. PLGILE VENELOR ..............................................................................................................................26812.4.4. TRAUMATISMELE LIMFATICE ..............................................................................................................26912.4.5. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VASCULARE ACUTE .....................................................................26912.3.6. LEZIUNI ARTERIALE TRAUMATICE CU EVOLUIE CRONIC .................................................................273

12.5. TRAUMATISMELE NERVOASE PERIFERICE..............................................................27712.5.1. ANATOMIE PATOLOGIC.....................................................................................................................27812.5.2. SIMPTOMATOLOGIA ............................................................................................................................27912.5.3. DIAGNOSTIC .......................................................................................................................................28112.5.4. FORMELE CLINICE ALE TRAUMATISMELOR NERVOASE .......................................................................28112.5.5. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR NERVOASE...................................................................................282

CAPITOLUL 13 ................................................................................................. 284POLITRAUMATISMELE

Dr. Marius Brza13.1. GENERALITI ...................................................................................................................287

14

13.2. DIAGNOSTIC I PRINCIPII DE TRATAMENT..............................................................28813.3. ASISTENA MEDICAL LA LOCUL ACCIDENTULUI ...............................................289

13.3.1. INSTITUIREA MSURILOR EXTINSE .....................................................................................................29113.4. TRANSPORTUL POLITRAUMATIZATULUI .................................................................29113.5. TRATAMENTUL INTRASPITALICESC AL POLITARUMATIZATULUI..................292

13.5.1. EALONAREA TRATAMENTULUI..........................................................................................................296

CAPITOLUL 14 ................................................................................................. 299TRAUMATISMELE MINIIConf. Dr. Teodor Stamate

14.1. PRINCIPII GENERALE .......................................................................................................30214.1.1. DIAGNOSTICUL TRAUMATISMELOR MINII .......................................................................................30214.1.2. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT CHIRURGICAL ...........................................................................306

14.2. LEZIUNILE VRFULUI DEGETELOR ............................................................................30814.3. LEZIUNILE TENDOANELOR FLEXOARE .....................................................................313

14.3.1. ANATOMIA CHIRURGICAL ................................................................................................................31314.3.2. DIAGNOSTIC .......................................................................................................................................31514.3.3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ............................................................................................................316

14.4. LEZIUNILE TENDOANELOR EXTENSOARE...............................................................31914.4.1. ANATOMIE..........................................................................................................................................31914.4.2. DIAGNOSTIC .......................................................................................................................................32014.4.3. TRATAMENT .......................................................................................................................................320

14.5. PARTICULARITILE LEZIUNILOR NERVOASE ALE MINII.............................32414.5.1. STRUCTURA NERVILOR PERIFERICI .....................................................................................................32414.5.2. FIZIOPATOLOGIE .................................................................................................................................32514.5.4. TRATAMENT .......................................................................................................................................32614.5.5. NGRIJIREA POSTOPERATORIE .............................................................................................................329

14.6. REPLANTRILE I REVASCULARIZRILE MINII..................................................33014.6.1. CADRUL NOSOLOGIC ..........................................................................................................................33014.6.2. PRIMUL AJUTOR LA LOCUL ACCIDENTULUI .........................................................................................33114.6.3. ASISTENA PRIMAR NTR-UN CENTRU NESPECIALIZAT .....................................................................33414.6.4. CENTRUL DE REPLANTRI ..................................................................................................................335

CAPITOLUL 14 ................................................................................................. 346ARSURILE

Conf. Dr. Teodor Stamate, Dr. Drago Pieptu15.1. GENERALITI ...................................................................................................................349

15.1.1. DEFINIIE ...........................................................................................................................................34915.1.2. ISTORIC...............................................................................................................................................349

15.2. ETIOLOGIE...........................................................................................................................35015.2.1. ARSURILE TERMICE ............................................................................................................................35015.2.2. ARSURILE CHIMICE ............................................................................................................................35215.2.3. ARSURILE ELECTRICE ........................................................................................................................352

15.3. SUPRAFAA ARSURII .......................................................................................................35315.4. PROFUNZIMEA ARSURII; CLASIFICARE....................................................................354

15.4.1. GRADUL I ...........................................................................................................................................35515.4.2. GRADUL II ..........................................................................................................................................35515.4.3. GRADUL III.........................................................................................................................................35615.4.4. GRADUL IV ........................................................................................................................................357

15.5. DIAGNOSTICUL N ARSURI ...........................................................................................35815.6. INDICELE PROGNOSTIC (IP) ...........................................................................................359


15

15.6.1. SEMNIFICATIA INDICELUI PROGNOSTIC...............................................................................................35915.7. FIZIOPATOLOGIA ARSURILOR......................................................................................360

15.7.1. SUBSTANELE BIOLOGIC ACTIVE PROVENITE DIN CELULE .................................................................36215.7.2. MEDIATORII DERIVAI DIN PLASM (PROTEAZELE PLASMATICE) ......................................................36515.7.3. REACIA LOCAL I GENERAL N ARSURI .........................................................................................36615.7.4. BOALA GENERAL A MARILOR ARI - EVOLUIA STADIAL...........................................................370

15.8. CONDUITA TERAPEUTIC N ARSURI ......................................................................37315.8.1. ATITUDINEA TERAPEUTIC N ETAPA PRESPITALICEASC ..................................................................37315.8.2. TRATAMENTUL INTRASPITALICESC AL ARSURILOR.............................................................................375

15.9. LEZIUNI PARTICULARE ..................................................................................................38515.9.1. ARSURILE DE CI RESPIRATORII (ACR) .............................................................................................38515.9.2. ARSURILE MINILOR..........................................................................................................................38815.9.3. ARSURILE ELECTRICE ........................................................................................................................388

CAPITOLUL 16 ................................................................................................. 393DEGERTURILE

Conf. Dr. Teodor Stamate16.1. ETIOLOGIE...........................................................................................................................395

16.1.1. FRIGUL ...............................................................................................................................................39616.1.2. REACTIVITATEA ORGANISMULUI ........................................................................................................396

16.2. PATOGENIE ..........................................................................................................................39716.2.1. MODIFICRI CELULARE DIRECTE ........................................................................................................39716.2.2. LEZIUNI TISUALARE INDIRECTE ..........................................................................................................39816.2.3. RSPUNSUL VASCULAR LA NCLZIRE................................................................................................398

16.3. CLASIFICARE.......................................................................................................................39816.4. FORME CLINICE .................................................................................................................39916.5. EXPLORRI PARACLINICE .............................................................................................40016.6. TRATAMENT ........................................................................................................................40016.7. COMPLICAII TARDIVE...................................................................................................402CAPITOLUL 14 ................................................................................................. 405

TUMORILEConf. Dr. tefan Georgescu

17.1. INTRODUCERE, EPIDEMIOLOGIE, CLASIFICARE....................................................40717.1.1. EPIDEMIOLOGIE .................................................................................................................................40817.1.2. CLASIFICARE ......................................................................................................................................408

17.2. ETIOPATOGENIE ................................................................................................................40917.3. ANATOMIE PATOLOGIC................................................................................................41217.4. SIMPTOMATOLOGIE .........................................................................................................41517.5. METODE DE DIAGNOSTIC I STADIALIZARE............................................................41517.6. PROGNOSTIC .......................................................................................................................41817.7. TRATAMENTUL...................................................................................................................418

17.7.1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ............................................................................................................41917.7.2. RADIOTERAPIA ...................................................................................................................................41917.7.3. CHIMIOTERAPIA..................................................................................................................................42017.7.4. IMUNOTERAPIA...................................................................................................................................42017.7.5. TERAPIA ENDOCRIN..........................................................................................................................42117.7.6. HIPERTERMIA .....................................................................................................................................42117.7.7. TERAPIA GENIC.................................................................................................................................421

16

17.7.8. TERAPIA SIMPTOMATIC ....................................................................................................................421

CAPITOLUL 18 ................................................................................................. 423TRANSPLANTUL DE ORGANE

Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Dr. Cristian Lupacu18.1. NOIUNI DE IMUNOBIOLOGIE A TRANSPLANTULUI .............................................425

18.1.1. ANTIGENELE DE HISTOCOMPATIBILITATE ...........................................................................................42518.1.2. ELIMINAREA ALLOGREFELOR .............................................................................................................42718.1.3. COMPATIBILITATEA DE TRANSPLANT .................................................................................................428

18.2. TRATAMENTUL IMUNOSUPRESOR...............................................................................42918.2.1. SUBSTANELE ANTIPROLIFERATIVE....................................................................................................42918.2.2. IMUNOSUPRESOARE PRIN DEPLEIE LIMFOCITAR ........................................................................43018.2.3. RADIAIILE IONIZANTE .......................................................................................................................430

18.3. PROCURAREA I CONSERVAREA ORGANELOR I A ESUTURILORPENTRU TRANSPLANT...............................................................................................................432

18.3.1. RECOLTAREA ORGANELOR I ESUTURILOR PENTRU TRANSPLANT DE LA DONATORUL-CADAVRU ...43318.3.2. CONSERVAREA EXTRACORPOREAL A ORGANELOR I ESUTURILOR .................................................434

18.4. TRANSPLANTUL DE ESUTURI......................................................................................43518.4.1. TRANSPLANTUL DE PIELE ...................................................................................................................43518.4.2. GREFELE VASCULARE....................................................................................................................43618.4.3. TRANSPLANTUL DE CORNEE ..........................................................................................................43618.4.4. TRANSPLANTUL DE ESUT OSOS .........................................................................................................43718.4.5.TRANSPLANTUL DE CARTILAGIU .........................................................................................................43718.4.6. REIMPLANTAREA EXTREMITILOR ...................................................................................................43718.4.7. GREFELE MUSCULARE I MUSCULOCUTANATE ...................................................................................43718.4.8. TRANSPLANTUL MEDULAR ............................................................................................................43818.4.9. TRANSPLANTUL ENDOCRIN, EXCEPTND PANCREASUL .....................................................................43818.4.10. TRANSPLANTUL DE ESUT NEURONAL..............................................................................................438

18.5. TRANSPLANTUL DE ORGANE.........................................................................................43818.5.1. TRANSPLANTUL RENAL......................................................................................................................43818.5.2. TRANSPLANTUL HEPATIC....................................................................................................................44018.5.3. TRANSPLANTUL CARDIAC...................................................................................................................44518.5.4. TRANSPLANTUL CARDIOPULMONAR ...................................................................................................44718.5.5. TRANSPLANTUL PULMONAR ...............................................................................................................44818.5.6. TRANSPLANTUL INTESTINAL ..............................................................................................................44918.5.7. TRANSPLANTUL PANCREATIC .............................................................................................................449

INDEX ALFABETIC 453


17

Capitolul 1

ASEPSIA I ANTISEPSIA

Dr. Gabriel Dimofte

1. GENERALITI2. ASEPSIA

3. ANTISEPSIA


19

20

1.1. GENERALITILezarea deliberat a principalei structuri de protecie antimicrobian a

organismului - pielea - impune msuri extrem de agresive care s diminueze ansade contaminare a plgii operatorii. Este vorba n mod implicit de o metod deprofilaxie a infeciilor postoperatorii, prin distrugerea formelor vegetative sausporulate ale germenilor aflai la poarta de intrare.

Asepsia reprezint un principiu general constnd n evitarea sistematic acontaminrii plgii operatorii i a infectrii secundare a arsurilor i plgilor.

Antisepsia reprezint totalitatea metodelor fizice, chimice sau biologice cepermit realizarea principiului enunat mai sus.

Sterilizarea reunete toate metodele fizico-chimice care realizeazndeprtarea sau distrugerea complet a tuturor agenilor patogeni (bacterii, fungi,parazii, virui), forme vegetative sau forme de rezisten, fie c sunt patogene saunu. Un obiect este considerat steril dac nu are pe suprafa microorganismeviabile.

1.2. ASEPSIAPrincipalele metode de sterilizare sunt:

- Sterilizarea prin cldur uscat sau umed;- Sterilizarea cu oxid de etilen;- Sterilizarea cu vapori de formol;- Sterilizarea cu radiaii ultraviolete;- Sterilizarea cu radiaii ionizante;- Sterilizarea prin ultrasunete;- Sterilizarea prin desicare;- Sterilizarea prin filtrare.


21

1.2.1. STERILIZAREA PRIN CALDURAEste prima metod folosit n decursul timpului pentru combaterea

focarelor infecioase. Aciunea cldurii asupra microorganismelor se bazeaz pedegradarea ireversibil a structurilor proteice la temperaturi ce depesc 50 C.Diverse microorganisme i mai ales diverse forme de existen ale acestora rezistdiferit la aciunea cldurii. Gradul de hidratare influeneaz temperatura la care serealizeaz distrugerea microorganismelor i lungimea intervalului de timp n careacestea pot supravieui agentului termic. Este vorba n special de formele sporulatecare, datorit deshidratrii, rezist la temperaturi mai mari i un timp mai lung laaciunea cldurii.

1.2.1.1. Procedee ce folosesc cldura uscat1.2.1.1.1. FlambareaConst n trecerea prin flacr a obiectelor sau suprafeelor ce urmeaz a fi

sterilizate. Distrucia materiei organice se face prin combustie, datorit atingeriipragului de ardere a compuilor organici i este folosit n sterilizarea unorinstrumente din metal sau sticl n laboratorul de microbiologie.

1.2.1.1.2. Incinerarea (arderea)Este o metod de distrugere a materialelor infectate, piese anatomice,

animale de experien. Se obine practic distrugerea oricror produi organici, decii distrugerea materialelor ce au fost supuse sterilizrii. Metoda este larg folositpentru deeurile considerate cu risc biologic, astfel nct toate spitalele aucrematorii destinate acestui scop.

1.2.1.1.3. Sterilizarea n etuva cu aer cald (Poupinel)Se bazeaz pe aciunea aerului cald la 180 C timp de o or, condiii n

care se realizeaz carbonizarea materiei organice de pe instrumentele astfel tratate.Aparatul care face aceast operaiune (fig.1.1.), se numete etuv sau Poupinel,fiind prevzut cu un sistem de ventilaie care permite o distribuie continu i ctmai uniform a cldurii i perei din tabl, dubli care asigur izolaia termic. Sursatermic este o rezisten electric controlat cu un termostat ce permite meninereatemperaturii la cota dorit. Se folosete pentru sterilizarea acelor, seringilor de

Fig. 1.1: Etuva (Poupinel)

22

sticl i a instrumentarului de tabl ascuit care este deteriorat de aburi. n plus maipot fi sterilizate elemente impenetrabile de abur: parafina, uleiuri, pudre etc.

Mod de funcionare: Cutiile cu instrumentar sunt plasate pe rafturilemetalice ale etuvei, se nchide ua i se pornete sistemul de ventilaie i cel denclzire. Sterilizarea dureaz o or de la atingerea temperaturii de 180C. Se potfolosi indicatori de sterilizare care urmresc n principal atingerea temperaturiidorite n toate zonele etuvei. Caramelizarea celulozei din hrtie sau vat esteconsiderat semnul de control al sterilizrii. Instrumentarul se folosete dup rcire,atunci cnd sunt scoase din cuptor.

1.2.1.2. Procedee ce folosesc cldura umedPrototipul aparatului de sterilizare cu vapori este autoclavul, dispozitivul

cel mai folosit n spitalele mari. Se descriu mai multe tipuri constructive deautoclave.

1.2.1.2.1. Autoclavul vertical ChamberlandEste un autoclav cu perete simplu, vertical, la care aburul este generat n

nsi camera de presiune de ctre o surs de cldur aflat la partea inferioar acazanului. Modelele cu perete dublu (fig.1.2.), sunt construite astfel nct camerade presiune comunic permanent cu sursa de vapori.

Mod de funcionare: aburul produs prin nclzirea apei nlocuieteprogresiv aerul din incinta de sterilizare, pe care l mpinge n jos prin supapa desiguran. Aceasta va rmne deschis att timp ct nc se mai elimin aer dincamera de presiune. Eliminarea aerului este necesar deoarece prezena bulelor deaer scade randamentul bactericid al sterilizrii. Apoi, se nchide supapa i serealizeaz temperatura i presiunea de sterilizare: n mod obinuit 140 C la 2,5atmosfere, care vor trebui meninute timp de 30 minute pentru asigurareasterilizrii. Dup terminarea sterilizrii se ntrerupe sursa de cldur i se ateaptpn la diminuarea presiunii la 0, pentru a putea deschide autoclavul i ndeprta

Fig. 1.2: Autoclavul vertical Chamberlandadaptat dup Schimdt

seciune printr-un autoclav cu perete dublu (schem)


23

instrumentele sterilizate. Pentru realizarea timpilor prezentai autoclavele prezintmanometre i termometre ce permit monitorizarea constantelor n timpulsterilizrii.

1.2.1.2.2. Autoclavul orizontalEste cel mai folosit n practica spitaliceasc din ara noastr. Sursa de aburi

este extern, de obicei de la o surs central de vapori sub presiune (fig. 1.3). Esteun autoclav cu perei dubli. i n acest caz, evacuarea complet a aerului esteesenial pentru asigurarea calitii sterilizrii. Parametrii de sterilizare sunt similaricu cei ai autoclavului vertical: 140 C i 2,5 atm. pentru 30 minute, timpul desterilizare fiind socotit de la ultima descrcare (eliminarea resturilor de aer dincamera de sterilizare). Capacitatea de a nclzi separat doar cilindrul exterior areavantajul de a permite uscarea materialului moale la sfritul ciclului de sterilizare,prin creterea temperaturii n camera de sterilizare i admiterea de aer uscat ifiltrat de la exterior. Timpul de uscare este esenial: materialul care nu este uscat nuntrunete standardele de sterilizare. n plus, n cazul folosirii hrtiei de protecie nlocul casoletelor metalice, sterilizarea nu poate fi garantat atunci cnd nveliul deprotecie este umed.

Ca variante tehnice se mai descriu autoclavele care funcioneaz cu pompde vid (aerul i aburul din camera de presiune este limitat cu pompa de vid, faptcare permite scurtarea semnificativ a ciclului de sterilizare). O alt variant maideosebit este autoclavul cu ciclu rapid. Ca structur este un autoclav cu peretesimplu, care nu permite uscarea materialului. Este folosit pentru sterilizarea unorinstrumente necesare rapid, n timpul operaiei. Materialele supuse sterilizrii cuabur sub presiune trebuie s fie plasate fie n casolete metalice prevzute cu gurilaterale, fie nvelite n hrtie special de protecie. Ambele procedee de ambalare

Fig.1.3: Prevacuum steriliseradaptat dup Charles C. Thomas

24

permit accesul direct al aburului la instrumentarul ce urmeaz a fi sterilizat i dupuscare, meninerea sterilizrii pn la folosire.

Sterilizarea cu abur este indicat pentru instrumente, cmpuri, comprese,halate operatorii, mnui i instrumente chirurgicale din cauciuc.

1.2.1.3. Controlul sterilizrii cu aer caldn mod obinuit controlul sterilizrii se face prin monitorizarea

parametrilor de sterilizare n tot intervalul necesar procesului. Controaleleperiodice au ca scop determinarea acurateei procesului de sterilizare i se potrealiza cu indicatori chimici sau biologici.

Indicatorii chimici sunt reprezentai de substane sau amestecuri desubstane chimice care i schimb caracterul fizico-chimic la temperaturipredeterminate: floarea de sulf (115C), acidul benzoic (121C) etc. Mai nou, sefolosesc benzi de hrtie indicatoare care i modific culoarea dac sterilizarea s-arealizat n parametri corespunztori.

Controlul biologic const n nsmnarea periodic a mici fragmente dinmaterialul sterilizat, folosind medii de cultur adecvate pentru germenii sau sporiicei mai rezisteni.

Folosirea fierberii ca metod de sterilizare este nesatisfctoare deoarecenu realizeaz condiiile fizice de distrugere a formelor de rezisten sporulate !

1.2.2. STERILIZAREA CU OXID DE ETILENAEste o metod modern care se bazeaz pe efectul bactericid al oxidului de

etilen asupra tuturor microorganismelor n forme vegetative sau sporulate. Oxidulde etilen este un gaz incolor care are marele avantaj de a fi deosebit de permeabiln textile, hrtie, material plastic, cauciuc, aparatur optic, instrumentar ascuit demare finee, materiale protetice, instrumentar anestezic etc., materiale care suntdegradate prin sterilizarea la autoclav.

Sterilizarea se face n etuve speciale (fig.1.4), controlate automat, timpulde expunere al instrumentelor la oxid de etilen fiind ntre1 i 5 ore. Materialele pot fi utilizate numai dup o aerisire destul de lung ncamere speciale, pentru a permite eliberarea vaporilor care sunt toxici pentru

Fig. 1.4: Sterilizarea cu oxid de etilenadaptat dup Charles C. Thomas


25

organism. Camerele care adpostesc etuvele cu oxid de etilen trebuie s fie bineventilate.

1.2.3. STERILIZAREA CU VAPORI DE FORMOLEste practicat sporadic pentru instrumentarul ce se degradeaz la

sterilizarea cu aer cald: tuburi de cauciuc i instrumentar de plastic. Tendina estede a nlocui acest procedeu cu altele mai eficiente (sterilizarea cu oxid de etilen,sterilizarea cu radiaii gamma) i mai puin toxice.

Procedeul este relativ simplu. Instrumentarul este expus vaporilor deformol n cutii metalice nchise de tip Janet. Sertarele superioare conin tuburile,iar n partea de jos sunt puse tabletele de formalin care vor realiza saturareaincintei cu vapori de formol. Durata procesului de sterilizare este de 24 de ore latemperatura camerei. nainte de folosire materialele trebuie splate cu ap sterilsau un antiseptic pentru a ndeprta urmele de formol.

1.2.4. STERILIZAREA CU RADIATII ULTRAVIOLETESe bazeaz pe efectele bacteriostatice i bactericide ale acestor radiaii, a

cror aciune este predominant la nivelul sintezei acizilor nucleici, prin creare deradicali liberi cu mare toxicitate. Au efect att pe bacterii ct i pe virui. Radiaiileultraviolete au capacitate foarte mic de penetrare, motiv pentru care este necesarsplarea prealabil a suprafeelor de sterilizat pentru a ndeprta pulberile ipeliculele lichidiene. Eficacitatea metodei este limitat de penetrabilitatea redus ide limitarea aciunii la 1-1,5 m de sursa de radiaii.

n practica curent sterilizarea cu radiaii ultraviolete reprezint o metodcomplementar dezinfeciei mecanice sau chimice, fiind indicat n sterilizareaaerului din slile de operaii sau pansamente i pentru sterilizarea diverselorsuprafee de lucru (hote sterile pentru culturi celulare etc.). Deoarece radiaiileultraviolete sunt nocive pentru om, se impun msuri de siguran pentru proteciategumentului i a ochilor.

1.2.5. STERILIZAREA CU RADIATII IONIZANTESe realizeaz n principal cu radiaii gamma i a crescut semnificativ

ponderea materialelor sanitare sterilizate industrial. Efectul bactericid esteasemntor cu cel produs de radiaiile ultraviolete, efectul major fiind la nivelulstructurii genomului bacterian i alterarea sintezei acizilor nucleici. Radiaiilegamma au o mare penetrabilitate avnd astfel capacitatea de sterilizare amaterialelor n strat gros i preambalate. n plus nu necesit creterea temperaturiiinstrumentelor, permind astfel sterilizarea instrumentarului de plastic i cauciuc.

1.2.6. STERILIZAREA PRIN ULTRASUNETESe bazeaz pe fenomenul de cavitaie n mediu lichid la trecerea

ultrasunetelor cu frecven foarte mare. Microorganismele sunt distruse prinruperea mecanic a membranei celulare. Procedeul de sterilizare cu ultrasunete nueste folosit pe scar larg la sterilizarea instrumentarului chirurgical, fiind maimult utilizat pentru splarea i sterilizarea instrumentarului stomatologic.

26

1.2.7. STERILIZAREA PRIN LIOFILIZAREFolosete un procedeu de deshidratare n vid la temperaturi foarte joase.

Metoda este folosit pentru sterilizarea medicamentelor, a esuturilor sau aculturilor celulare; prezervarea viabilitii celulelor se obine prin nglobarea nmedii speciale care s le protejeze.

1.2.8. STERILIZAREA PRIN FILTRAREEste folosit n mod curent n bacteriologie, pentru sterilizarea mediilor de

cultur, a unor medicamente i pentru sterilizarea aerului din slile de operaii. Sefolosesc filtre cu porozitate riguros controlat care nu permit trecereamicroorganismelor.

1.3. ANTISEPSIA

1.3.1. GENERALITATISubstanele antiseptice i dezinfectante, sunt substane chimice care au

aciune antimicrobian fiind folosite pentru distrugerea microorganismelor de petegumente, mucoase i plgi (antiseptice) sau de pe suprafee inerte(dezinfectante). Folosirea terminologiei de mai sus este relativ, dat fiind caceeai substan poate fi utilizat n ambele scopuri, diferenele fiind uneori doarde concentraie.

Criteriile pe care trebuie s le ndeplineasc antisepticul ideal sunt:- toxicitate ct mai mare pentru microorganisme, la concentraii ct mai mici;- toxicitate ct mai mic pentru esuturile organismului uman;- penetrabilitate ct mai bun prin membrana bacterian;- indice terapeutic ct mai mare (raportul dintre doza letal 50% i dozaeficient 50%);- s formeze soluii stabile i uor de manevrat;- s posede o aciune rapid i durabil;- s corespund estetic i olfactiv.

1.3.2. CLASIFICAREA ANTISEPTICELORDin punct de vedere al aciunii toxice fa de celul antisepticele sunt:

- citofilactice, care respect integritatea celulelor vii;- citotoxice, care distrug celulele vii expuse direct aciunii antisepticului.

Din punct de vedere chimic i terapeutic substanele antiseptice idezinfectante folosite n practica chirurgical se pot clasifica n:

1.3.2.1. Dezinfectani din grupa metaloizilorSunt reprezentai de halogeni; dintre acetia sunt folosii ca dezinfectante

clorul i iodul.


27

1.3.2.1.1. ClorulEste folosit n soluii apoase:

- Apa de clor, (o soluie puternic oxidant) acioneaz prin degajarea de clorliber, fiind folosit n concentraii de 0,02-0,06% n special pentru dezinfeciaapei potabile, avnd aciune bactericid i sporicid n concentraii mari.- Hipocloritul de sodiu (5% n compoziia soluiei Dackin ) i- Hipocloritul de potasiu (apa Javelle) sunt sruri ale acidului hipocloros careelibereaz clor activ fcnd parte dintre antisepticele citoflactice i bactericide.Se folosesc n irigaii n plgile anfractuoase cu esuturi mortificate pentru a sedisloca sfacelurile.- Hipocloritul de calciu (clorura de var) se folosete n special sub form depulbere ca dezinfectant.- Cloraminele sunt substane cristalizate care prin dizolvare n ap sehidrolizeaz elibernd hipoclorit de sodiu. Cel mai cunoscut reprezentant alclasei este Cloramina B, antiseptic bacteriostatic i citofilactic avnd unspectru de utilizare asemntor cu hipocloriii. Concentraiile utile variaz ntre0,5-1,5%. Soluiile trebuie folosite proaspete.

1.3.2.1.2. IodulEste folosit n soluii alcoolice sau hidroalcoolice fiind cel mai puternic

agent bactericid folosit n practica medical:- Soluia alcoolic iodo-iodurat este un foarte bun dezinfectant pentrutegumente, fiind folosit pentru pregtirea cmpului operator. Alcoolul i confero mare penetrabilitate n structurile profunde ale tegumentului. Are n plusavantajul de a marca locurile pe care a fost deja aplicat. Mai poate fi utilizatpentru dezinfectarea mucoasei vaginale. Nu se aplic pe plgi datorit efectuluicitotoxic al iodului i al alcoolului. Se folosete numai soluia proaspt 2%deoarece prin nvechire, ca i n pansamentele umede se formeaz aciduliodhidric, toxic pentru tegumente. Nu este de utilizat la fa, la copii i la cei cuintoleran la iod. Se mai poate folosi n chirurgie n soluii de benzin sau eter,cu care i poteneaz efectul antiseptic.- Iodoformul este un antiseptic foarte puternic cu un miros specific, sub formde cristale de culoare galben sau n mee iodoformate. Se folosete ntratamentul plgilor supurate i mai ales n stomatologie. Are avantajul de arealiza o dezodorizare a plgilor avnd un miros puternic.- Iodoforii (Betadine) sunt combinaii organice ale iodului care au avantajul cnu pteaz, nu sunt toxici sau iritani i sunt mult mai uor de manevrat. n plus,la efectul antiseptic al iodului se adaug i efectul de detergent prin substana debaz tensioactiv neionic (din clasa polietilenglicolilor). Datorit acestorcaliti deosebite se lrgete spectrul de utilizare al iodului ca antiseptic, putndfi folosit i n aseptizarea plgilor (antiseptic citofilactic), splarea tegumentelorpreoperator ca i pentru splarea minilor chirurgului nainte de operaii.

1.3.2.2. Dezinfectani din grupa metalelor1.3.2.2.1. Compui de argintDintre acetia cei mai folosii sunt:

- Azotatul de argint se folosete n concentraii de 1-10% ca agent cauterizantpentru dirijarea granulrii i n concentraii mai mici: 1-2%o ca antiseptic

28

citofilactic n plgile infectate, n tratamentul cistitelor i intraconjunctival nprofilaxia conjunctivitei neo-natorum.- Acetatul de argint coloidal se folosete n creme, pentru tratamentul infeciilorn arsuri.

1.3.2.2.2. Compuii de mercurSi-au restrns mult cmpul de utilizare, dintre acetia muli fiind scoi din

practica medical datorit riscului intoxicaiei cu mercur. Se mai folosesc:- Boratul fenilmercuric (Fenosept) i Tiomersalul se folosesc soluii apoasepentru splarea minilor i pentru dezin-fecia suprafeelor. n soluii alcoolicese folosesc pentru aseptizarea cmpului operator.

1.3.2.3. OxiziiOxidul de calciu i hidroxidul de calciu (apa de var): sunt substane

puternic oxidante fiind folosite n soluii apoase pentru dezinfectarea fntnilor,latrinelor i a gropilor de gunoi.

Permanganatul de potasiu: se folosete n soluie apoas 1/5000 darspectrul de utilizare a fost mult diminuat n ultimul timp. Mai este folosit caantiseptic cu uz extern i la dezinfectarea instrumentarului chirurgical.

1.3.2.4. PeroxiziiApa oxigenat (peroxidul de hidrogen), este larg folosit n practica

chirurgical fiind una dintre principalele substane antiseptice la ndemnachirurgului. Este un antiseptic citofilactic ieftin i foarte eficient care combin nplus un efect dezodorizant i hemostatic, la care se adaug efectul de efervescencare ajut la eliminarea sfacelurilor din plgile anfractuoase, cu esuturi necrotice.n afara utilizrii sale n plgi, apa oxigenat se mai poate folosi n splturi alecavitii bucale, auriculare i nazale.

1.3.2.5. AciziiAcidul boric este un antiseptic bacteriostatic folosit n chirurgie, urologie i

oftalmologie. Sub form de pulbere mai este utilizat pentru tratarea plgilorinfectate cu bacil piocianic.

1.3.2.6. AlcooliiAlcoolul etilic rectificat 70 grade este folosit pe scar larg ca antiseptic de

suprafa datorit penetrabilitii deosebite n structurile anexe ale pielii. Nu esteindicat n plgi datorit aciunii caustice pe care o are i potenialului de a precipitaproteinele n plag, favoriznd astfel proliferarea bacteriilor. Diluat 50-70% iamestecat cu alcool metilic i un colorant (alcoolul denaturat) este folosit naseptizarea tegumentului i dezinfecia instrumentelor.

Alcoolul isopropilic i diclorbenzil-alcoolul se folosesc n diverseamestecuri la prepararea unor soluii antiseptice foarte eficace n aseptizareategumentelor.

1.3.2.7. Derivaii fenoliciDei fenolul nu mai este folosit ca antiseptic, derivaii si au rmas ca

reprezentani foarte importani ai acestui grup.Hexaclorofenul se folosete n soluii alcoolice ca antiseptic bactericid

puternic. Poate fi incorporat n loiuni, unguente i spunuri, precum i n preparate


29

folosite n mod curent la splarea minilor chirurgilor pentru operaie. Esteneiritant i are penetrabilitate foarte bun.

1.3.2.8. Derivaii cuaternari de amoniuAu ca reprezentani mai cunoscui Cetazolina (Bromocet) i Clorura de

benzalconiu. Sunt antiseptice citofilactice cu puternic aciune tensioactiv i efectbactericid remarcabil. Bromocetul se folosete n soluie hidroalcoolic 10-20% cadezinfectant pentru instrumentarul chirurgical. n soluie 1% se folosete caantiseptic pentru plgile supurate i mai ales n tratamentul arsurilor dar i pentruaseptizarea minilor.

1.3.2.9. Substanele tensioactive de sintezSunt ultimele intrate n arsenalul antisepticelor folosite n practica

chirurgical, dar sunt considerate dintre cele mai valoroase. Ca structur prezintatt grupri hidrofile ct i lipofile, explicnd astfel afinitatea dubl fa de ap ilipide i aciunea lor de modificare a tensiunii superficiale. Sunt exceleni agenide curire datorit efectului dezodorizant i celui antiseptic fie direct, fie princombinarea cu un alt antiseptic. Spre deosebire de spunuri efectul bactericid nueste neutralizat de prezena substanelor organice. Sunt utilizai n principal laaseptizarea tegumentelor i la splarea minilor chirurgului, cel mai bun exemplufiind reprezentat de combinaia povidon i iod (Betadine) care amelioreazmanevrabilitatea iodului fr a diminua proprietile antiseptice.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV :1. Dolinescu C., Plea C.,Rileanu R.

"Curs de chirurgie general i semiologiechirurgical", vol.1, UMF Iai, 1980.

2. Narelle Kaczamarowsski "Patient Care in the Operating Room",ChurchillLivingstone, Edinburgh,1982.

3. Pollock A "Surgical Infections", Edwond Arnold, U.S.A.,1987

4. Salistau D.C. "Textbook of Surgery", Ikagu-Shoir Saunders,New York, Ed. David C. Salistau , 1994.

30

Capitolul 2

ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITICI ACIDO-BAZIC

Dr. Anca Isloi

1. ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLIOTIC2. ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC


31

32

2.1. ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITICTraumatismele i chirurgia induc modificri acute ale volumului i

compoziiei fluidelor intra- i extracelulare. Interveniile terapeutice subsecvente,care vizeaz refacerea volumului intravascular i meninerea debitului cardiac, potaltera nc i mai mult volumele i compoziia acestor compartimente [1]. Acestemodificri pot determina disfuncii ale diferitelor organe i sisteme (sistem nervoscentral, aparat cardio-vascular, aparat neuro-muscular) a cror prevenire i tratarepresupune cunoaterea fiziologiei i fiziopatologiei echilibrului hidro-electrolitic.

2.1.1. APA IN ORGANISMApa este esenial pentru viabilitatea celulelor; ea este mediul n care au

loc toate reaciile metabolice i n care sunt solvite sau suspendate toate celelaltesubstane. Apa total din organism variaz funcie de vrst, sex, stare de nutriie.De exemplu ea reprezint un procentaj mai mare din greutatea corporal la natere(70%) i scade la adult (60% la brbat i 50% la femei). Diferena dintre cele dousexe este generat de cantitatea mai mare de esut adipos prezent la femei,ntruct lipidele nu conin ap. Similar, persoanele obeze au o cantitate de aprelativ redus i sunt mai vulnerabile la deshidratare dect persoanelenormoponderale.

Apa total este repartizat intracelular (55%) i extracelular(45%). Sectorulextracelular este format din apa intravascular - 25% sau 5% din greutateacorporal, i cea interstiial - 75 % [2]:

Principala prioritate a organismului este meninerea volumuluiintravascular. Acesta este reglat de aldosteron (crete reabsorbia sodiului), ADH(crete reabsorbia apei) i peptidul natriuretic atrial (crete eliminarea sodiului iapei). n plus, sectorul extracelular funcioneaz ca un rezervor din care i spre careapa i electroliii intravasculari pot fi mobilizai [3].

Apa se mic liber, att prin membrana capilar, ct i prin cea celular.Coninutul n ap al celor trei compartimente este dependent de presiuneaosmotic, hidrostatic i oncotic.


33

DISTRIBUIA APEI BRBAT FEMEIEAPA TOTAL 42(70x0,60)

35(70x0,50)

APA INTRACELULAR 23(42x0,55)19

(35x0,55)APA EXTRACELULAR 19(42x0,45)

16(35x0,45)

APA INTRAVASCULAR 4,75 4Tabelul 2.1: Apa la un adult cu greutatea de 70 kg.

Presiunea osmotic este presiunea necesar pentru a preveni deplasareasolventului (apei) ctre un alt compartiment; ea este determinat de numrul demolecule sau ioni (osmoli) prezeni n solvent i este mai mare pentru substanelecu greutate molecular mic, care sunt prezente n numr mare n soluie. n modnormal osmolaritatea seric este de 285-295 mOsm/L i poate fi estimat dublndvaloarea sodiului seric. Pe msur ce valoarea ureei i a glucozei sangvine cresc,aceste substane exercit un rol tot mai mare asupra osmolaritii plasmatice.

Osmolaritatea plasmatic este egal cu :Na seric x 2 + ureea sangvin (mg%)/ 2,8 + glucoza sangvin (mg%)/ 18

Presiunea hidrostatic este presiunea generat de cord i care tinde sdeplaseze apa din sectorul intravascular ctre sectorul interstiial; la nivelulmembranei capilare ea este de 20 mm Hg i este contrabalansat de presiuneahidrostatic din sectorul interstiial care tinde s creasc pe msur ce apa seacumuleaz n acest sector.

Presiunea oncotic(coloid-osmotic) este presiunea generat de moleculelede dimensiuni mari care nu pot traversa liber membrana capilar i tind s reinapa n sectorul intravascular; fiind determinat n principal de albumin. Cndaceast presiune crete (de exemplu perfuzarea de soluii macromoleculare :albumin, dextran, amidon), apa din sectorul interstiial este atras ctre sectorulintravascular.

2.1.2. ELECTROLITII IN ORGANISMElectroliii sunt eseniali n meninerea electrofiziologiei celulare. Celulele

excitabile (celul nervoas, celule musculare, miocard) au o abilitate particular,aceea de a menine un gradient de concentraie pentru sodiu i potasiu ntrecompartimentul intracelular i cel extracelular, ceea ce genereaz o diferenelectrochimic ntre interiorul i exteriorul celulei (potenial de repaus). Diferiistimuli modific permeabilitatea membranei celulare i se ajunge la inversareancrcrii electrice a celor dou sectoare, intracelular i extracelular (potenial deaciune) , ceea ce permite activarea celulei respective. Concentraiile electroliilor,n special sodiu i potasiu, dar i calciu i magneziu, pot altera electrofiziologiaacestor celule [3].

34

Principalul cation din sectorul extracelular este sodiul, la care se adaugmici cantiti de potasiu, calciu i magneziu. n sectorul intracelular principalulcation este potasiul. Concentraia cationilor totali este egal n toatecompartimentele fluidiene ale organismului i aceste sarcini electrice pozitive suntechilibrate de sarcini electrice negative (anioni). n sectorul extracelularprincipalul anion este clorul, la care se adaug bicarbonatul, fosfatul, sulfatul, iarn sectorul intracelular principalul anion sunt proteinele. De o parte i de alta aunei membrane (celulare, capilare) suma cationilor trebuie s fie egal cu sumaanionilor.

Compoziia aproximativ a ionilor n sectorul intracelular, respectivextracelular este redat n tabelul 2.2 [2].

Un echilibru ntre suma cationilor i suma anionilor de aceeai parte a uneimembrane se stabilete totdeauna, chiar n situaii patologice. n mod obinuit nudozm toi anionii plasmatici. Aceti anioni nemsurabili (proteine, acizi organici)reprezint hiatusul anionic care este normal de 8-12 mEq/L i se determin fcnddiferena dintre cationii msurabili i anionii msurabili:

Sodiu (Clor + bicarbonat) = 140 (103 + 28) = 9 mEq/LCreterea valorilor hiatusului anionic indic prezena unor anioni

nemsurabili cum ar fi acidul lactic sau cetoacizii din diabetul zaharat.Fluxul ionic prin membrana celular este explicat de aciunea pompei de

Na-K ATP-az care elimin sodiul din celul i transfer potasiul din sectorulextracelular n cel intracelular; astfel se menine potenialul electrictransmembranar necesar pentru activitatea celulelor excitabile.

La nivelul membranei capilare echilibrul ionic este explicat de legeaGibbs-Donnan: dei apa i electroliii circul liber prin membrana capilar exist oconcentraie crescut de cationi n sectorul intravascular care s echilibreze dinpunct de vedere electric sarcinile negative ale proteinelor. Proteinele au oconcentraie crescut n spaiul intravascular, membrana capilar fiind doarsemipermeabil pentru acestea .

2.1.3. EVALUAREA ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC2.1.3.1. Elemente cliniceAnamneza joac un rol important prin evaluarea cantitilor de lichide i

sare ingerate, ct i prin aprecierea pierderilor.Curba ponderal poate da indicii importante asupra echilibrului hidro-

electrolitic; un pacient n stare critic nu trebuie s piard mai mult de0,3-0,5 kg/zi. Variaii mai mari ale greutii corporale pot indica modificri aleconinutului total de ap al organismului. Atenie la pierderile reinute cum ar fihemoragiile interne sau acumularea de fluide n spaiul trei.

2.1.3.1.2. Evaluarea volumului intravascular:a. tensiunea arterial - nu reprezint ntotdeauna un indicator sensibil; o

tensiune normal la un hipertensiv sau la un vrstnic poate reprezenta ohipotensiune relativ; pacienii vrstnici pot prezenta hipotensiune ortostatic dei


35

volumul circulant este normal, n timp ce tinerii pot tolera o hipovolemie acut frmodificri semnificative ale tensiunii arteriale.

b. pulsul - frecvena acestuia poate fi influenat de factori multipli,amplitudinea undei de puls ne d ns informaii mai precise asupra volumuluiintravascular.

c. proba postural - o cretere cu peste 20 bti pe minut a frecveneipulsului i o scdere cu peste 20% a tensiunii arteriali sistolice la trecerea din clino-n ortostatism indic o reducere a volumului circulant cu 20%.

d. presiunea venoas central - este o unitate de msur a volumuluicirculant efectiv, corelat cu abilitatea cordului de a manevra acest volum (normal8-12 cm ap); ea depinde de volumul circulant efectiv, presiunea intratoracic careinflueneaz returul venos la cord, contractilitatea miocardic i nu reprezint deciun indicator fidel al volumului intravascular. Mai importante sunt urmrirea sa ndinamic, mai ales sub proba terapeutic a repleiei volemice, precum imodificrile sale n ortostatism (cnd nu se modific, volumul circulant esteadecvat).

e. evaluarea funciei cardiace - presiunea n capilarul pulmonar blocat,debitul cardiac.

f. efecte asupra perfuziei tisulare - creier (nivel de contien), rinichi(oliguria, sub 0,5 ml/kg corp/or), se instaleaz rapid n prezena hipovolemieimoderate sau severe.

LICHID EXTRACELULAR LICHID INTRACELULARIntravascular Interstiial

SODIU 140 145 10POTASIU 5 4 150CALCIU 5 2,5

36

2.1.3.2. Date paracliniceEvaluarea apei totale din organism nu se poate face n practica clinic

curent. Date indirecte se pot obine pentru sectorul extracelular din modificareavalorilor hemoglobinei, a hematocritului, a proteinelor totale (creterea, respectivscderea lor indic o contracie, respectiv o expandare de spaiu extracelular,bineneles corelate cu alte elemente care pot modifica aceste valori).Hipernatremia nu indic totdeauna o contracie de spaiu extracelular, valorilesodiului depinznd de tonicitatea fluidului pierdut.

Existena unei hipovolemii prelungite duce la oligurie cu urini concentrate,cu densitate urinar peste 1.030 i sodiu urinar sczut, sub 20 mEq/L, precum i lacreterea valorilor ureei sangvine, disproporionat fa de valorile creatininei.

Contracia spaiului extracelular este un stimul puternic pentru apariiaalcalozei metabolice care, n timp, se complic cu o acidoz metabolic, consecina hipoperfuziei tisulare.

Compoziia electrolitic a spaiului extracelular se determin prinmsurarea electroliilor n snge, element obligatoriu n evaluarea i tratareacorect a tulburrilor echilibrului hidro-elecrolitic. Nu trebuie uitat c, de multe ori,modificrile concentraiei de sodiu n spaiul extracelular, mai ales atunci cnd seinstaleaz acut, sunt induse de modificri ale volumului de solvent (apa) i daupuine informaii asupra coninutului total de sodiu al organismului. Concentraiaplasmatic a potasiului d puine informaii asupra coninutului total de potasiu alorganismului; din acesta doar 2% (80 mEq) este plasat n lichidul extracelular.

De asemenea, important din punct de vedere terapeutic este evaluareapierderilor de electrolii; se va determina obligatoriu ionograma urinar i eventual,se vor doza electroliii n alte fluide pierdute n cantiti importante (aspirat gastric,fistule digestive etc.).

2.1.4. TERAPIA DE MENTINERE HIDRO-ELECTROLITICASe refer n principal la dou aspecte: asigurarea nevoilor bazale ale

organismului i compensarea pierderilor anormale.Pentru asigurarea nevoilor bazale n ce privete necesarul de fluide i ioni,

vezi capitolul Nutriia la bolnavul chirurgical. De menionat faptul c la bolnavulprivat de aportul alimentar normal pentru perioade scurte de timp trebuie asiguratdoar aportul de sodiu, potasiu i clor.

Pierderile anormale se pot produce pe mai multe ci:- febra - temperaturile peste 38 grade Celsius necesit un aport suplimentar defluide de 500 ml/zi (cresc pierderile insensibile prin transpiraie, dar mai alesprin hiperventilaie);- temperatura ambiant - sunt necesari 500 ml/zi pentru fiecare 2-3 gradeCelsius peste 32 de grade;- pierderi gastro-intestinale: sistemul digestiv secret n mod obinuit circa 9litri de fluide zilnic, dintre care doar 200 ml se elimin iar restul suntreabsorbite; la bolnavul chirurgical se pierd deseori mari cantiti de fluide(aspirat naso-gastric, fistule, enterostomii, drenaje biliare) care vor fi nlocuitesemicantitativ;


37

- pierderi urinare - sunt cel mai bine compensate urmrind diureza zilnic idoznd regulat ionograma urinar;- deplasrile de fluide ntre compartimentele interne - se refer la acumulrilede fluide n spaiul trei (zone de injurie tisular unde se acumuleaz fluide,electrolii, proteine, detritusuri tisulare osmotic active) i la sechestrareaacestora n caviti ale organismului (peritoneal, pleural) sau n organecavitare (tract gastro-intestinal, n caz de ileus sau obstrucie); sunt greu deevaluat, ntruct nu produc modificri ponderale i sunt sugerate doar deparametrii hemodinamici; n momentul rezoluiei leziunilor tisulare, largivolume de fluide pot fi returnate compartimentelor funcionale din care au fostsustrase, producnd suprancrcri volemice.

2.1.5. TULBURARI ALE ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC2.1.5.1. SodiulEste principalul cation extracelular. Cantitatea total din organism este de

50-60 mEq/kg corp, dintre care doar 65% particip la schimburile din organism,restul fiind plasat la nivel osos i greu mobilizabil. Valori serice normale sunt136-1

Documents

vol1 ed2 chirurgie