Yoğun Bakım Ünitesinde

Nefrolojik Sorunlar:

Pratik YaklaşımProf. Dr. Gülçin Kantarcı

Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

Nefroloji uzmanı olarak iş

yoğunluğunuzun ne kadarı yoğun

bakım odaklıdır?

1)%5’den az

2)%30

3)%60

4)Çoğunlukla yoğun bakım nefroloğu olarak

çalışıyorum.

Yeditepe Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalından

2008-2010 yıllarında istenen tüm

konsültasyonların

%32 yoğun bakımlardan

Yoğun bakımlar açısından sıklık

%42 genel yoğun bakım

%25 Nörolojik Bilimler ve beyin cerrahisi

yoğun bakımı

%22 Kardiyolojik yoğun bakım

%11 KVC yoğun bakım

2008-2010 yıllarında Yeditepe Üniversitesi

yoğun bakımlarında yatan hastalarda nefrolojigörüşü istenen hasta sıklığı

Tüm yoğun bakımlarda

yatan hastaların %8.3’inden nefroloji görüşü isteniyor.

Yoğun bakımlarda en sık görülen

nefrolojik sorun nedir?

1)Kronik Böbrek yetmezliği

2)İntoksikasyon (zehirlenmeler)

3)Akut böbrek yetmezliği

4)Sıvı ve elektrolit dengesizliği

Yoğun bakım sürecinde nefroloji görüşü

istenen hastaların

%77’ünde Akut böbrek hasarı

%7.5 Kronik böbrek yetmezliği

%7 Üriner sistem enfeksiyonları

%6.5 Elektrolit dengesizlikleri

%1 İntoksikasyon

Hastaneye başvuruda %4.9 Hou Am J Med 1983

2002’de bu oran %7.2 Nash AJKD 2002

YBÜ’lerinde yatanların %30’da AKI gelişiyor

AKI ilişkili mortalite %20-50Abernethy Crit Care Clin 2002

Diyaliz gerektiren AKI’de mortalite % 40-60

Bernieh Transplant Proc 2004

Akut Böbrek

Hasarlanması (AKI)

Akut böbrek yetmezliği tanımı:

Böbrek fonksiyonlarında ani bozulma

Vücudun sıvı ve elektrolit dengesini

sağlayamaması

Azotlu atık ürünleri atamama

Serum BUN ve Kreatinin (0.5-1 mg/dl/gün)

Oligüri (<400 ml/gün)

RIFLE kriterleriADQI workgroup Crit Care 2004

AKIN (Acute Kidney Injury Network)

Mehta et al.Acute Kidney Injury Network Crit Care 2007

RIFLE GFR

İdrar çıkışı kriterleri

Risk Serum Cr × 1.5 veya GFR’de azalma >25% İdrar çıkışı <0.5 mL/kg/saat

6 saat süreyle

Injury Serum Cr × 2 veya GFR’de azalma >50% İdrar çıkışı <0.5 mL/kg/saat

12 saat süreyle

Failure Serum Cr × 3 veya GFR’de azalma >75% veya

serum Cr ≥4 mg/dL

İdrar çıkışı <0.3 mL/kg/hr

12 saat süreyle veya 12 saatlik

anuri

Loss 4 hf’dan daha uzun Renal fonksiyon kaybı

End-stage kidney disease 3 aydan fazla RRT ihtiyacı

RIFLE kriterleriADQI workgroup Crit Care 2004

Serum Cr Kriterleriİdrar çıkışı kriterleri

1Serum Cr’de artma> 0.3 mg/dl

(≥ 26.4 μmol/l)

Veya bazale göre > 150% - 200%

İdrar çıkışı <0.5 mL/kg/saat

6 saat süreyle

2bb

serum Cr’de artma bazale göre > 200% to 300% İdrar çıkışı <0.5 mL/kg/saat

12 saat süreyle

3c

Serum Cr’de artma bazale göre > 300% (> 3-kat)

veya serum Cr 4 mg/dl [≥ 354 μmol/l] İdrar çıkışı <0.3 mL/kg/hr

24 saat süreyle veya 12

saatlik anuri

AKIN (Acute Kidney Injury Network)

Mehta et al. Critical Care 2007

Yoğun bakımda AKI tanısında en güvenilir belirteç hangisidir?

1)Kreatinin

2)GFH

3)İdrar miktarı

4)Hepsi veya Hiçbiri

BİYOLOJİK

BELİRTEÇLER

Kreatinin: gerçekte GFH’nın göstergesi mi?

Böbrek hasarında erken belirteç değil

GFH: AKI’da kötü bir belirteç, AKI’da hasarlanan

böbrek tübüllerinin fonksiyonlarını yansıtmıyor.

İdrar miktarı: azaldığında (Risk) AKI gelişmiş, daha

öncesi veya prognoz ???

Yeni belirteçler gerekli !

Erken tespit belirteçleri Prognoz belirteçleri

serum idrar

RRT ihtiyacı

cystatin C

NGAL

MORTALİTE

IL-6

IL-8

IL-10

RRT ihtiyacı

cystatin C

NGAL

B2 mic.

NAG

KIM-1

LDH

GGT

MORTALİTE

NGAL,IL-18

NAG, KIM-1

cystatin C

ProANP

NGAL

NGAL

IL-18

KIM-1

NAG

MMP-9

serum idrar

Coca SG Kidney Int. May 2008

Yoğun bakımlarda AKI bir

mortalite belirteci mi?

Kardiak cerrahi uygulanan hastalarda AKI sıklığı

%5-30

Renal yetersizlik gelişenlerde mortalite %75-

80’lere varıyor.

AKI gelişimi; Enfeksiyon, kanama, MI ve

koma’dan daha potent bir mortalite belirteci

Star Kidney Int.1998, Zanardo J Thorac cardiovasc Surg 1994,

Levy JAMA 1996, Chertow Am J Med 1998

27%

73%

AKI

MODS+AKI

Kidney Int 1998;53: S16-S24

Yoğun bakımda AKI

MODS(multiple organ dysfunction syndrome) ’nin bir parçasıdır

MODS(multiple organ dysfunction

syndrome)

YÜKSEK

MORTALİTE

30

53

80

91100

0

20

40

60

80

100

MODS+AKI

İzole AKI

2 Organ

3 Organ

4 Organ

5 Organ

Kidney Int 1998;53: S16-S24

Etkilenen organ sayısı arttıkça mortalite hızı da artar

Yıllar içinde MODS’da mortalite

açısından düzelme oldu mu?

Bir organ yetmezliğinde mortalite %38

Üç organ yetmezliğinde %85.6

Ostermannn M. Crit Care 2009

AKI’de mortaliteyi arttıran nedenler ?

İleri yaş

sepsis

ventriküler yetersizlik

zeminde renal yetersizlik

Roche RJ. Eur J Anaesthesiol. 2003

Yoğun bakımda AKI tedavisi

Destek tedavisi

RRT

- İntermittant HD

-CRRT

-SLEDD

- periton diyalizi

Yoğun bakımda AKI’de RRT ne

zaman uygulanmalı? gerekli?

Diüretiğe yanıtsız sıvı yüklenmesi

Hiperkalemi(>6.5 mEq/L)

Üremik bulgular ( perikardit, nöropati,

mental kapanma)

Metabolik asidoz ( PH<7.1)

Bilinen alkol veya ilaç intoksikasyonu

RRT ne zaman?

Erken (BUN <93 mg/dl) survi %43

Geç (BUN>150 mg/dl) survi %12

Parson Lancet 1961

RRT ne zaman?

3413 kardiak cerrahi hastasında RRT ihtiyacı %1.79

Erken: post op dönemde 8 saat içinde 50 mg

furosemide rağmen idrar 100ml’den az ise CVVHDF

hastane mortalitesi: %17.6

Geç: serum Cr >5 mg/dl veya potasyum>5.5

( glukoz-insülin inf. rağmen) CVVHDF

hastane mortalitesi: %48.1

Erkılıç J Card Surg 2004

PICARD (Program to Improve Care

in Acute Renal Disease)

Çok merkezli, gözlemsel 243 hasta

diyalize başlandığındaki

BUN < 76 mg/dl

BUN>76 mg/dl

ölüm riski açısından ABY tanısından 60. güne

kadar olan sürede fark yok.

Liu Clin J Am Soc Nephrol 2006

Sıvı yüklenmesi ve AKI

mortalitesi

Bu konuda yeterli çalışma yok.

Goldstein Kidney Int 2005

Pozitif sıvı balansının artmış mortalite ile

ilişkili olduğunu gösteren az sayıda

çalışma var. Bouchard Kidney Int 2009

Sıvı desteği ve AKI

257 yoğun bakımda sepsisli hasta, 29’unda

ABY gelişmiş

Sepsis +ABY olanlarda CVP sepsis’in

1.gününde daha yüksek,

Bu hastalarda ABY sıvı desteğine rağmen

gelişmiş.

ABY olan hastalarda solunum desteği

ihtiyacı daha fazla.

Van Biesen W , Yegenağa I et al. J Nephrol 2005

Hangi RRT ?

1) İntermittant HD

2)CRRT

3)ED (SLEDD, IEDD)

4)periton diyalizi

Nephrol Dial Transplant (1999) 14: 2570-2573Editorial Comments

Dialysing the patient with acute renal failure in the

ICU: the emperor's clothes?

Yoğun bakımda hastalara diyaliz yapmak: Kral

çıplak mı?

Norbert Lameire, Wim Van Biesen and Raymond Vanholder

IHD kısa süreli , ucuz

CRRT düşük etkinlikli, aktuel RRT süresi aslında 24 saatte ulaşmıyor, pahalı

SLEDD etkin, güvenli, kombine

Yeditepe Üniversitesi yoğun bakım

ünitesinde RRT tercihi

0

10

20

30

40

50

60

%

Uygulanan İşlemler

Aralıklı Hemodiyaliz

Sledd

CVVHDF

Yeditepe Üniversitesi Yoğun bakım

Ünitesinde RRT ihtiyacı olan

hastalarda

Yoğun bakım mortalitesi %45

CVVHDF olanlarda yoğun bakım mortalitesi %75

SLEDD olanlarda %53

Aralıklı HD olanlarda %18

Lameire, N, Van Biesen, W, Vanholder, R.Nephrol Dial Transplant 1999

İntermittant HD

En etkin teknik

Diffüzyon esasına dayalı

Low flux membran

Yüksek diyalizat akımına

ihtiyaç var.

Su sistemi gerekli

Uzun süreli tedavi

uygulamaları da

yapılabilir

CRRT

Daha düşük etkinlikli

High-flux membran

Konveksiyon esasına

dayalı

Replasman sıvı gerekli

Su sistemi gerektirmiyor.

İntermittent uygulamalar

için yetersiz kalır

IHD- CRRT karşılaştırmalı

çalışmaları600 hastalık meta-analiz

• Yoğun bakım mortalitesi açısından fark yok

Tonelli M. AJKD 2002

Kanada’da 32 hastanenin yoğun bakımlarında

• CRRT ile mortalite %71.9

• IHD ile mortalite %42.2 (P=0.001)

• Maliyet CRRT maliyeti IHD’in 3-5 katıManns B. Crit Care Med 2003

IHD -CRRT

Çok merkezli IHD- CRRT çalışması

CRRT 28. günde tüm nedenlere bağlı mortalite

daha yüksek

CRRT grubunda APACHE III daha yüksek, KC

yetmezliği daha fazla

Swartz RD.AJKD 1999

AKI+MODS 360 hasta (HemoDiafe Study)

60. Günde survi IHD %32, CRRT %33

Mehta R. Kidney Int 2001

Renal fonksiyonun düzelmesi

CRRT ve IHD arasında fark yok.

Mehta R Kidney Int 2001

Guerin C. Intensive Care Med 2002

Manns B. Crit Care Med 2003

Palevsky PM. Semin Dial 2006

CRRT nerede gerekli?

Hemodinamik olarak dengede olmayan hastalar

Guerin C. Intensive Care Med 2002

Septik hastalarda inflamatuar mediatörlerin

temizlenmesinde etkin

Palevsky PM. Curr Opin Crit Care 2005

Akut beyin hasarı veya fulminan hepatik

yetmezlik olan hastalarda serebral perfüzyonu

korur.

Ronco C.Artif Organs 2003

Yoğun bakımda diyaliz dozu

Kt/V????

KBY için etkin ABY için değil.

Volüm değişken

NEDEN ?

CRRT’de diyaliz dozu

CRRT’de replasman sıvısı miktarının mortalite ile ilişkisi var mı?

35 ml/kg/dk optimum Ronco C. Lancet 2000

UF hacminin survi ve renal fonksiyonun düzelmesi ile ilişkisi var mı?

28. gün sürvisi ve renal fonksiyonun düzelmesi yüksek UF hacimlerinde daha iyi

(48.2 ml/kg/dk)

Bouman CS. Crit Care Med. 2002

RENAL study(Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level RRT study)

1508 hasta CVVHDF

replasman sıvısına göre 2 grup

25 ml/kg/saat

40ml/kg/saat

90. gün mortalitesi arasında fark yok.

Bellomo R, NEJM 2009

? MODS değerlendirilmemiş, subgrup analizi yok.

IHD’de diyaliz dozu

IHD orta risk grubundaki hastalarda

URR>%58 mortalite de anlamlı azalma

Paganini EP. AJKD 1996

Günlük IHD mortalite %28

Gün aşırı IHD %46

Schiffl H. NEJM 2002

SLEDD yavaş-uzun diyaliz

Standart hemodiyaliz cihazları veya

konvektif tedavi için uyumlu cihazlar

Diffüzyon+konveksiyon+diyalizat+replasman

sıvısı

Kan akımı 150-200 ml/dk

Diyalizat akımı 100-300 ml/dk

UF 350 ml/saat

6-12 saat veya 8-24 saatlik uygulamalar

hibrid uygulama

SLEDD & CVVH

42 hasta

7.5 saat SLEDD

19.5 saat CVVH

Kan basıncı

Vazopressör ihtiyacı benzer bulunmuş.

Heparin ihtiyacı SLEDD’de daha az.(4000

U/gün, 21.100 U/gün)

Kumar VA. AJKD 2000

YAVAŞ-UZUN DİYALİZ (SLED)

Daha düşük antikoagülasyon

Hipofosfatemi ye dikkat(RENAL çalışmasında

%65, 0.1-0.2 mmol/kg/gün NEJM 2009)

İlaç dozu ayarlamak önemli

CRRT’den daha ucuz

Değişken klinik durumlarda değişken seçimler

uygulanabilir.

Tüm hibrid uygulamalar gibi diğerlerinin yerini

almaya aday!!!!

Kielstein JT. Jnephrol 2010

HANDOUT STUDY

IED (İntensive ED)

SLEDD

14. ve 28. gün mortalitesinde fark yok

Faulhaber-Walter R NDT 2009

CRRT IHD SLEDD

TOKSİN

TEMİZLENME

KONVEKTİF DİFFÜZ DİFFÜZ

MEMBRAN HF HF/LF HF/LF

UF VE SOLUT

TEMİZLEME

SÜREKLİ? ARALIKLI(3-5 SAAT) ARALIKLI (8-18

SAAT)

ANTİKOAGÜLASYON SÜREKLİ ARALIKLI(3-5 SAAT) ARALIKLI (8-18

SAAT)

MALİYET YÜKSEK DÜŞÜK DÜŞÜK

MİKROBİYAL

KONTAMİNASYON

RİSKİ

YÜKSEK DÜŞÜK DÜŞÜK

HEMODİNAMİK

STABİLİTE

ÇOK İYİ KÖTÜ ÇOK İYİ

MODS’da yeni tedavi

yöntemleri Plazma exchange +plazma infüzyonu

Stegmayr BG. Crit Care Med, 2003

SLEDD-f hemodiafiltrasyon cihazı

kullanılarak orta molekül klerensi

artırılır

Entoksiyasyonlarda karbon filtreye iyi

alternatifMarshall MR NDT 2004

Yoğun bakım sürecinde RRT ihtiyacı

olan hastalarda önde gelen neden

nedir?

1)Nefrotoksisite

2)Sepsis

3)Çoklu organ yetmezliği

4)İntoksikasyon

Yeditepe Üniversitesi Yoğun bakımlarında

RRT ihtiyacı olanlarda ABY nedenleri

SIRS(systemic inflammatory

response syndrome)

Ateş >38ºC or <36ºC

Nabız >90 /min

Solunum sayısı >20 /min veya PaCO2

<32 mmHg

WBC >12,000 hücre/mm3,

<4000 hücre/mm3, or > %10 immatür

(band) formlar

Yoğun bakımda Sepsis & AKI

İleri yaş,

artan CVP’ye rağmen Cr’de artma

KC yetmezliği

septik hastalarda AKI gelişmesi için

prediktiftir Yegenaga I, Hoste E, Van Biesen W, Vanholder R, Benoit D,

Kantarci G, Dhondt A,Colardyn F, Lameire N.Am J Kidney Dis.

2004

RIFLE & sepsisMortalite

risk grubunda %56

Injury (hasar) grubunda % 68

Failure (yetmezlik) %72

Loss ( kayıp) %100

AKI olanlar

sıvı dengesinde daha artıda kalanlar

CVP daha yüksek

Vazopresor ihtiyacı daha fazla

Sistolik kan basınçları daha düşüktü

multivariate analizde AKI için risk faktörleri

the sequential organ failure assessment score,

Kan basıncı,

serum Cr

Sıvı dengesi

Yegenaga I, Tuglular S et al. Nephron Clin Pract. 2010

İlaca bağlı ABY (AKI)

Hastanedeki AKI’lerin 8 to 60%

Yoğun bakımdaki hastaların 1 to 23%

Kanser hastalarında ilaca bağlı AKI riski

oldukça yüksek (%60-80)

Diyaliz ihtiyacı ilaca bağlı AKI nedeniyle

gelişebilir.

Darmon M. Intensive Care Med (2007)

Cep mesajları

Yoğun bakımlarda en sık karşılaşılan nefrolojik sorun ABY

ABY’nin en sık nedeni: Sepsis

Tüm RRT yöntemleri arasında mortalite ve böbrek fonksiyonlarının düzelmesi açısından fark yok. Maliyet önemli fark.

SLEDD, SLEDD-f, plazma exchange ve bunların da hibrid uygulamaları yoğun bakımların tercihi olmaya aday