Anamneza / povijest bolesti

UZB Volkszahnklinik Basel Claragraben 95, Postfach 4005 Basel Tel. 061 686 52 52 Fax 061 686 52 89 E-Mail zkb-vzk@bs.ch Internet www.zahnkliniken.bs.ch

UZB Schulzahnklinik Basel St. Alban - Vorstadt 12, Postfach 4010 Basel Tel. 061 284 84 84 Fax 061 284 84 89 E-Mail zkb-szk@bs.ch Internet www.zahnkliniken.bs.ch

Naslov: □ Gospođa □ Gospodin Prezime: Ime: Ulica, br.: Br. pošte, mjesto: Tel. privatno: Tel. posao: Datum rođenja: Broj natela: E-Mail-adresa: Nacionalnost: Zanimanje: Bolesnička blagajna (Krankenkasse): Osiguranje protiv nesreće

(Unfallversicherung): Dobivate li dodatke na primanja (Ergänzungsleistung) ili socijalnu pomoć (ako da, molimo Vas označite na određenom mjestu

□ Dodatci na primanja (Ergänzungsleistungen) □ Socijalna pomoć

Zakoniti zastupnik/zastupnica:

Naslov: □ Gospođa □ Gospodin

Prezime, ime: .............................................

Ulica, br.: ...................................................

Br. pošte, mjesto: …………………………...

Tel. privatno: .............................................

Tel. posao: ................................................

Broj natela: ................................................

Poštanski ili bankovni račun: Kućni liječnik(lekar)/liječnik kod koga se liječite:

Prezime: ……………………………………..

Adresa: ………………………………………

Telefonski broj: ……………………………...

Pedijatar:

Prezime: ....................................................

Adresa: ......................................................

Telefonski broj: ..........................................

Razlog dolaska na pregled: ……………………………………………………………………………………………………. Je li Vas poslao liječnik/liječnica ili zubar/zubarica? Prezime: ...................................................... Adresa: ...................................................... Mnogi ljudi su bolesni. To može utjecati/delovati i na liječenje kod zubara. Molimo Vas zato da popunite upitnik na poleđini. Vaše podatke čuvat ćemo kao strogo povjerljive jer smo vezani tajnom šutnje. Molimo okrenite

Pitanja o zdravstvenom stanju 01. Jeste li sada/ ili ste u posljednja vrijeme bili na liječenju?

Ako da, radi kojih bolesti? ……………………………………………………………………. □ da □ ne

02. Jeste li već bili operirani/operisani? ……………………………………………………….. Ako da, koje operacije? ………………………………………………………………………..

□ da □ ne

03. Imate li ili ste imali hepatitis (žuticu, upalu jetre)? □ da □ ne 04. Jeste li HIV-pozitivni ili bolujete od AIDS-a? □ da □ ne 05. Uzimate li momentalno redovno lijekove?

Ako da, koje? …………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….

□ da □ ne

06. Bolesti srca i krvotoka ● Previsok/ prenizak tlak/pritisak, koliki: …………… ● Angina pectoris? …………………………………… ● Srčani infarkt? ………………………………………… ● Greške na srčanim zaliscima, umjetni srč. zalisci? . ● Upala unutarnje srčane stjenke (Endokarditis)? …..

□ da □ ne □ da □ ne □ da □ ne □ da □ ne □ da □ ne

07. Bolesti krvi ● Uzimate li lijekove za razrjeđivanje krvi? Quick-vrijednost: ……….. INR-vrijednost: ……….. ● Hemofilija (Hämophilie)? ……………………………. ● Slabokrvnost (Anämie)? ……………………………..

□ da □ ne □ da □ ne □ da □ ne

08. Bolesti metabolizma ● Dijabetes (šećerna bolest)? .................................... ● Bolesti štitnjače? ..................................................... ● Druge, koje? ............................................................

□ da □ ne □ da □ ne

09. Alergije ● Reagirate/reagujete li preosjetljivo na injekcije, lijekove ili hranu? .................................................... ● Patite li od astme ili peludne hunjavice? .................

□ da □ ne □ da □ ne

10. Jeste li ikada imali: ● Upalu čeljusne šupljine? ......................................... ● Reumu, natekle zglobove? ...................................... ● Smetnje kod probave? ............................................ ● Hormonalne smetnje? ............................................. ● Tuberkulozu? .......................................................... ● Bolesti bubrega? ..................................................... ● Zračenje? ................................................................ ● Kemoterapiju? ......................................................... ● Neku drugu ozbiljnu bolest? .................................... Ako da, koju? ..........................................................

□ da □ ne □ da □ ne □ da □ ne □ da □ ne □ da □ ne □ da □ ne □ da □ ne □ da □ ne □ da □ ne

11. Jeste li momentalno trudni? Koji tjedan/sedmica? ………………………………………... □ da □ ne 12. Nosite li proteze na zglobovima, pejsmejker (Herzschrittmacher) ili druge

implantate? Koje? ……………………………………………………………………………. □ da □ ne

13. Nesanica ● Hrčete li / imate li prekide kod disanja? ……………. ● Patite li od umora preko dana? ……………………..

□ da □ ne □ da □ ne

14. Jeste li pušili? .................................................................................................................. Pušite li momentalno? Koliko kutija dnevno? …………………………………………….

□ da □ ne □ da □ ne

15. Patite li od zadaha iz usta? □ da □ ne 16. Imate li zaštitu za zube koju nosite redovno kod sporta? …………………………………

Jeste li imali nesreću pri kojoj su Vam oštećeni zubi? …………………………………….. □ da □ ne □ da □ ne

Izjavljujem da se slažem da se razmijene podaci ili nalazi o mojoj bolesti zajedno s rendgenskim nalazima i slikama, njihovim kopijama ili otiscima radi eventualno potrebnih pojašnjenja ili radi informacija između mojeg liječnika/moje liječnice i drugih medicinskih osoba koje su vezane šutnjom kao osiguranja itd. te da se podaci potrebni za izdavanje računa, inkaso ili računovodstvo proslijede svim institucijama koje sudjeluju/učestvuju u procesu liječenja. Datum: Potpis: Slažem se da dobijem–ukoliko je potrebno–lokalnu anesteziju. Informiran/informsan sam da u tom slučaju u donjoj vilici i jeziku u jako rijetkim slučajevima može doći do iritacije (trajni osjećaj umrtvljenosti, bockanje), koji u pravilu uvijek poslije nestane. Primam na znanje da nakon zubarsko-operativnih zahvata pod lokalnom anestezijom aktivno sudjelovanje/učestvovanje u cestovnom prometu/saobraćaju u trajanju od nekoliko sati nosi sa sobom povećan rizik od nesreće. Datum: Potpis: