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Una Revisión de los conceptos a considerar en el derrame pleural maligno, una patología necesaria de enfocar en el cirujano del tórax.
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DERRAME PLEURAL MALIGNO: REVISIÓN Y EVIDENCIA
MANOLO BRICEÑO ALVARADO
MR 2 CIRUGIA DE TÓRAX Y CARDIOVASCULAR HNERM
INTRODUCCIÓN
15 % de todos aquellos pacientes con enfermedades neoplásicas.
el DPM es una de las causas más frecuentes de derrame exudativo, así como de derrame pleural masivo.
“Median survival following diagnosis ranges from 3 to 12 months and is dependent on the stage and type of the underlying malignancy.”
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.
Jiménez D, Díaz G, Gil D, Cicero A, Pérez-Rodríguez E, Sueiro A, et al. Etiology and prognostic significance of massive pleural effusions. Respir Med 2005; 99: 1183-7.
ETIOLOGÍA
MAYOR SOBREVIDA SE VIO EN CÁNCER DE
OVARIO, LA MENOREN CANCER DE PUMÓN.
Guideline 2010 British Thoracic Society pleural disease Management Mark E Roberts, Edmund Neville, Richard G Berrisford, et al.
ETIOPATOGENIA
SIEMBRA SECUNDARIA HEMATÓGENA, LINFÁTICA O POR CONTIGUIDAD:
1. FACTORES DE CRECIMIENTO ANGIOGÉNICO
2. OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA
3. PRODUCCIÓN DE LÍQUIDO COMO EN EL DE OVARIO
4. RARAVEZ INVASIÓN TUMORAL Y BLOQUEO DE ESTRUCTURAS VENOSAS
DERRAME PARAMALIGNO?Neragi-Miandoab S. Malignant pleural effusion, current and evolving approaches for its diagnosis and management. Lung Cancer 2006; 54: 1-9.
DIAGNÓSTICO
Se precisa una citología y/o una histología positiva.
< The majority of malignant effusions are symptomatic. (C)< Massive pleural effusions are most commonly due to malignancy. (C)
DIAGNÓSTICO
La disnea es el síntoma más frecuentemente encontrado, siendo además, la manifestación clínica de presentación en más de la mitad de los casos.
… otros factores posibles de la disnea:
Atelectasias pulmonares, linfangitis carcinomatosa o un pulmón enclaustrado.
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.
DIAGNÓSTICO- IMÁGENES
RX TÓRAX:
15% puede tratarse de un derrame mínimo.
Procesos neoplásicos son la causa más frecuente del derrame pleural masivo exudativo.
Jiménez D, Díaz G, Gil D, Cicero A, Pérez-Rodríguez E, Sueiro A, et al. Etiology and prognostic significance of massive pleural effusions. Respir Med 2005; 99: 1183-7.
DIAGNÓSTICO- IMÁGENES
La tomografía computarizada (TC) es de gran utilidad para detectar derrames pequeños y para visualizar afectación tumoral parenquimatosa, endobronquial o mediastínica.
La ecografía torácica puede resultar útil para localizar derrames pequeños o loculados, para así, realizar una toracocentesis diagnóstica con mayor seguridad.
Tanto la resonancia magnética nuclear (RMN) como la tomografía por emisión de positrones (PET) tienen una utilidad limitada en el diagnóstico del DPM, pero pueden resultar útiles para valorar el grado de extensión tumoral a nivel de la pared torácica (RMN) o detectar metástasis a distancia (PET).
Carmona González E, González Bocanegra M, Martínez Polanco C. Pleura, pared torácica y diafragma. En: Fernández Cruz J, Moreno Cayetano I, eds. Diagnóstico por imagen del tórax: tomografía computarizada y resonancia magnética. Barcelona: Caduceo Multimedia;
2006. p. 413-50.
DIAGNÓSTICO- PROCEDIMIENTOS
TORACOCENTESIS:
“Sensibilidad para detectar células malignas que varía entre el 40 y el 90%, estando condicionada por la estirpe tumoral (mayor rentabilidad en los adenocarcinomas), la
extensión pleural de la neoplasia y el entrenamiento del citólogo.”
Prueba no tiene contraindicaciones absolutas.
Sí algunas relativas :
-Las coagulopatías
-La ventilación mecánica
-Los derrames mínimos (derrame con menos de un cm espesor en la radiografía en decúbito lateral ipsilateral).
-La insuficiencia renal con valores de creatinina en sangre por encima de 6,0 mg/dl.
PEPAS DE TORACOCENTESIS
pH por debajo de 7,28 >>> Peor supervivencia y un mayor índice de fracasos de la pleurodesis química.
Algunos autores también sugieren un nivel de glucosa en líquido pleural por debajo de 60 mg/dl se asocia a lo mismo.
Neragi-Miandoab S. Malignant pleural effusion, current and evolving approaches for its diagnosis and management. Lung Cancer 2006; 54: 1-9.
BIOPSIA PLEURAL CERRADA
sensibilidad que oscila entre el 40 y el 75%
La realización de una biopsia pleural cerrada está recomendada cuando la primera citología no es diagnóstica y el derrame está sin filiar.
Aun así, tan sólo el 7-12% de pacientes con citología negativa que realmente tienen un derrame maligno llegan a ser diagnosticados exclusivamente mediante biopsia pleural cerrada.
Neragi-Miandoab S. Malignant pleural effusion, current and evolving approaches for its diagnosis and management. Lung Cancer 2006; 54: 1-9.
TORACOSCOPIA
Sensibilidad muy elevada, en torno al 97%
La combinación de una TC sugestiva de malignidad, un periodo sintomático mayor de 30 días, la presencia de un líquido pleural serohemático y la ausencia de fiebre está relacionada con el diagnóstico toracoscópico de malignidad.
Ferrer J, Roldán J, Teixidor J, Pallisa E, Gich I, Morrell F. Predictors of pleural malignancy in patients with pleural effusion undergoing thoracoscopy. Chest 2005; 127: 1017-22.
¿FIBROBRONCOSCOPIA ES ÚTIL?
La fibrobroncoscopia no presenta rentabilidad en el diagnóstico del DPM, aunque es de gran utilidad para detectar lesiones endobronquiales que pueden provocar hemoptisis o atelectasia postobstructiva.
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleuraleffusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.
TORACOCENTESIS EVACUADORA
Permite aliviar la clínica que sufre el paciente, así como valorar el grado de recidiva del derrame.
Los pacientes que presentan un reacúmulo lento de su derrame o en aquellos que sufren mal estado general, con un índice de Karnofsky por debajo de 50 y con un pH inferior a 7,28, se pueden plantear toracocentesis evacuadoras de repetición.
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleuraleffusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.
Pleurodesis química: ante la existencia de un DPM con tendencia a la recidiva, el tratamiento de elección en la actualidad es la pleurodesis química.
TORACOCENTESIS EVACUADORA
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleuraleffusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.
PLEURODESIS
Antes de realizar este procedimiento, debe haberse constatado la reexpansión pulmonar completa y una mejoría clínica tras la evacuación inicial del derrame. Asimismo, se debe valorar cuidadosamente al paciente; éste debe tener un pronóstico vital superior al mes y presentar un índice de Karnofsky superior a 50.
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleuraleffusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.
PLEURODESIS
pH < 7,28 y glucosa < 60 mg/dl sugieren que la pleurodesis tiene un mayor riesgo de fracaso, sobre todo si estos parámetros se acompañan de un índice de calidad de vida reducido antes de llevar a cabo una pleurodesis, se recomienda la suspensión de los corticosteroides 24 a 48 h
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleuraleffusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.
SUSTANCIAS UTILIZADAS
Agentes químicos irritantes (talco, nitrato de plata, povidona yodada)
Antibióticos (tetraciclina, doxiciclina, minociclina) Agentes antineoplásicos (bleomicina, doxorrubicina,
mitomicina-C, cisplatino, etopósido) Agentes biológicos (interferón-β, interleucina-2,
Corynebacterium parvum, polvo de colágeno bovino)
Agarwal R. Iodopovidone: an inexpensive and effective agent for chemical pleurodesis. Lung Cancer 2007; 55: 253-4.
PLEURODESIS
Mejores resultados se consiguen mediante el empleo de talco.
(Guidelines de la American Thoracic Society (ATS). La European Respiratory Society (ERS). La British Thoracic Society (BTS). La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
CARACTERÍSTICAS DEL TALCO
El talco que se emplea hoy en día está libre de asbesto con un tamaño de partícula inferior a 50 μm y, aunque se esteriliza no se ofrece completamente estéril, debiendo existir menos de 500 microorganismos por gramo de talco.
PLEURODESIS
La tasa de éxitos de una pleurodesis realizada con talco alcanza el 93% y se muestra superior a los otros agentes sinfisantes.
El tipo de tumor primario no parece influir en la efectividad del talcaje. Su administración puede hacerse en suspensión salina (slurry) o como talco pulverizado (poudrage).
Habitualmente se emplea un tubo torácico de grueso calibre (24 a 36F), aunque existen estudios que sugieren que los tubos finos (8 a 12F) proporcionan unos resultados similares.
¿SERÁ CIERTO?
El talco no es soluble, con lo cual en su forma slurry tiende a formar grumos y a producir adherencias irregulares y multiloculadas, por lo que se recomienda la rotación del paciente tras su instilación para conseguir una mejor dispersión por todo el espacio pleural.
TALCO Y TORACOSCOPIA
El talco poudrage es talco pulverizado que se instila por toracoscopia.
Mediante esta técnica se consigue dirigir la aplicación del talco para que recubra toda la cavidad pleural. Esta forma de administrar el talco también resulta muy eficaz y permite realizar otros procedimientos a la vez, como es la toma de biopsias dirigidas.
En ambas técnicas se recomienda el empleo de 4 a 6 g de talco para conseguir una pleurodesis eficaz Y usar talco mayor de 10 μg.
DOXICICLINA … PODEMOS USARLA?
LA DOXICICLINA Tasa de éxitos en torno al 80%. Se mezcla con suero salino y se instila a través de un drenaje
pleural. Se recomiendan 500 mg de doxiciclina en 50 a 100 ml de suero.
LA BLEOMICINA Es el agente antineoplásico más empleado en la pleurodesis química.
También se instila por drenaje pleural tras la mezcla de 60 UI de bleomicina con 50 a 100 ml de suero fisiológico.
Sin embargo, su eficacia es inferior a la de talco, pero similar a la de doxiciclina y resulta más caro que ambos. Asociados
con los riesgos de toxicidad que conlleva su uso, debido a que casi la mitad de la sustancia sufre una absorción sistémica, hace que se use con menos frecuencia.
BLEOMICINA… PODEMOS USARLA?
El catéter intrapleural tunelizado (tipo PleurX®)
una opción útil en pacientes con una muy corta esperanza de vida o con mal estado general y puede plantearse como alternativa a la toracocentesis evacuadora de repetición.
Algunos autores argumentan incluso que tras un tiempo variable (de 30 a 40 días) se produce una pleurodesis natural.
DERIVACIÓN PLEUROPERITONEAL
En pacientes con derrames recidivantes con mal estado general, en aquellos casos donde ha fracasado la pleurodesis química, en pacientes con un pulmón enclaustrado no candidatos, por tanto, a pleurodesis o en casos de quilotórax maligno.
PLEURECTOMIA???
Existen algunos procedimientos quirúrgicos, como son la pleurectomía parietal, la decorticación o la pleuroneumonectomía que se reservan para algunos pocos casos específicos, como el mesotelioma, siempre y cuando el paciente presente un buen estado general.
¿SERÁ CIENTÍFICO LO QUE
HACEMOS?
MANEJO EXPECTANTE
< Observation is recommended if the patient is asymptomatic and the tumour type is known. (C)
ASPIRACIÓN PLEURAL TERAPÉUTICA
< Pleural effusions treated by aspiration alone are associated with a high rate of recurrence of effusion at 1 month so aspiration is not recommended if life expectancy is >1 month. (A)
< Caution should be taken if removing >1.5 l on a single occasion. (C)
MANEJO QUE DEBERIAMOS HACER EN
HNERM
RESPECTO AL TUBO DE DRENAJE- QUE DICE LA
EVIDENCIA Small-bore (10e14 F) intercostal catheters should be theinitial choice for effusion drainage and pleurodesis. (A)
EL DRENAJE DE LÍQUIDOS, PLEURODESIS Y PULMÓN
ATRAPADO < Large pleural effusions should be drained in a controlledfashion to reduce the risk of re-expansion pulmonaryoedema. (C)
< In patients where only partial pleural apposition can beachieved, chemical pleurodesis may still be attemptedand may provide symptomatic relief. (B)
< Suction to aid pleural drainage before and afterpleurodesis is usually unnecessary but, if applied,a high-volume low-pressure system is recommended.(C)
ANALGESIA Y PREMEDICACIÓN
< Lidocaine (3 mg/kg; maximum 250 mg) should be administered intrapleurally just prior to sclerosant administration. (B)
< Premedication should be considered to alleviate anxiety and pain associated with pleurodesis. (C)
ESCLEROSANTES Y COMPLICACIONES
< Talc is the most effective sclerosant available for pleurodesis. (A) < Graded talc should always be used in preference to ungraded talc
as it reduces the risk of arterial hypoxaemia complicating talc pleurodesis. (B)
< Talc pleurodesis is equally effective when administered as a slurry or by insufflation. (B)
< Bleomycin is an alternative sclerosant with a modest efficacy rate. (B)
< Pleuritic chest pain and fever are the most common side effects of sclerosant administration. (B)
RESPECTO A LA ROTACIÓN DE LOS PACIENTES
Patient rotation is not necessary after intrapleural instillation of sclerosant. (A)
CLAMPADO Y REMOVER EL TUBO
< The intercostal tube should be clamped for 1 h after sclerosant administration. (C)
< In the absence of excessive fluid drainage (>250 ml/ day) the intercostal tube should be removed within 24e48 h of sclerosant administration. (C)
TORACOSCOPIA
< In patients with good performance status, thoracoscopy is recommended for diagnosis of suspected malignant pleural effusion and for drainage and pleurodesis of a known malignant pleural effusion. (B)
< Thoracoscopic talc poudrage should be considered for the control of recurrent malignant pleural effusion. (B)
< Thoracoscopy is a safe procedure with low complication rates. (B)
CATETER DE DRENAJE AMBULATORIO
< Ambulatory indwelling pleural catheters are effective in controlling recurrent and symptomatic malignant effusions in selected patents. (B)
