Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavisindeki Yenilikler

Dr. Zafer Akçalıİstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Ana Bilim DalıTıbbi Onkoloji Bilim Dalı

16 Şubat 2011

İngilizce terimlere Türkçe karşılıklar

İnvazyon = İşgal Anjiogenez = Yeni damar

oluşumu Ekspresyon = ifade Reseptör = karşılayıcı,

algaç Ligand = bağlanan Aktive etmek =

etkinleştirmek Transformasyon =

dönüşüm Migrasyon = göç etmek Rate = ratio = oran ?≠ hız

İnhibisyon = engellemek Arrest = tutukluk Faz = aşama Diferansiyasyon =

farklılaşma Faz-spesifik = hücre

bölünmesinin belirli bir aşamasına özgül

Proliferasyon = çoğalma Apoptozis = hücrenin

kendisini öldürmesi Faktör = etken Kriter = kıstas

İngilizce terimlere Türkçe karşılıklar

Survival ≠ Sürvi Survival = sağkalım Surveillance ≠

Sörveyans Surveillance (screening)

= tarama Grade ≠ grad ≠ greyd Grade = derece Skala = ölçek Tip = çeşit Lizat = birikinti Reaksiyon = etkileşim Molekül = zerre

Response = yanıt Antikor = bağışıklayıcı İmmünizasyon = bağışıklık Lob = dilmik Emezis = Bulantı, kusma Mukozit = Ağızda yara Aktif = etkin, etken Pasif = edilgen İmmünoterapi = bağışıklık

tedavisi Ajan = temsilci (aslında ilaç

anlamında) Mutasyon = başkalaşım

Tedavi Planlaması Açısından Ayırım

Küçük hücreli (small cell) akciğer kanseri Kısaltma: KHAK = SCLC

Küçük hücreli olmayan (küçük hücreli dışı = non small cell)Kısaltma: KHDAK = KHOAK = NSCLC

Bu ayrım, sağkalım ve tedaviye cevap açısından ayırdedici idi, ancak tedavide, genelde hep sisplatin + etoposid kullanılıyordu

Küçük hücreli olmayan akciğer kanserio Adenokarsinomo Skuamoz (epidermoid) karsinomo Büyük hücreli karsinomo Bronkoalveoler karsinom

Histopatolojik sınıflama

1995 Yılında Akciğer Kanseri

TNM Evrelemesi

1997’deki 5. baskı 1975’den beri biriktirilmiş 5319 vakayla oluşturuldu

2002’deki 6. baskıda herhangi bir değişiklik yapılmadı

2010’daki 7. baskı, 19 ülkeden 46 merkezde, 1990 – 2000 arasında tedavi görmüş 81.015 vaka değerlendirilerek hazırlandı

TNM 6. ve 7. baskı arasındaki önemli farklar T1 ve T2 evreleri, T1a, T1b, T2a, T2b olarak

bölündü 7 cm’den büyük T2 urlar T3 kabul edildi Aynı dilmikte yumru olması T4 -> T3 Aynı taraf akciğerde yumru olması M1->T4 Habis plevra sıvısı T4 -> M1a Karşı taraf akciğerde yumru olması M1->M1a Uzak yayılım M1 - > M1b

Sağkalım Eğrisi – Akciğer Kanseri

Sağkalım Eğrisi – Meme Kanseri

Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri, evrelere göre sağkalım

Küçük hücreli akciğer kanseri, evrelere göre sağkalım

Küçük Hücreli Akciğer Karsinomu Tedavisinde Yenilikler

İrinotekan ve topotekan’ın yaygın evre hastalıkta, ikinci basamak tedavide etkinliğinin gösterilmesi

Hastalığı bastırılmış sınırlı evre hastalıkta koruyucu kafa ışınlamasının sağkalıma etkisinin gösterilmesi

Hastalığı bastırılmış yaygın evre hastalıkta kafa ışınlamasının sağkalıma etkisinin gösterilmesi

İrinotekan + sisplatin

Bir Japon çalışmasında, 1. basamak tedavide sisplatin + etoposid tedavisine oranla üstün bulunmuştur

Diğer çalışmalarda bu üstünlük kanıtlanamamıştır

Genellikle ikinci basamak tedavide bir seçenek olarak kullanılmaktadır

Topotekan

iv uygulama ikinci basamakta en az CAV kadar etkilidir

Beyaz küreleri daha az, hemoglobin ve kan pulcuklarını daha çok azaltmaktadır

Ağızdan alınan TopotekanÜlkemizde bulunmamaktadırİkinci basamakta, iv karşılığı kadar etkilidir

Koruyucu kafa ışınlaması

KHAK’li hastaların çoğunluğunda er veya geç beyine sıçrama olmakta ve ölüme sebep vermektedir

Kemo (kemo-radyo) terapi ile tam yanıt alınmış, toraksa sınırlı evre hastalarda sağkalıma olumlu etkisi olduğu kabul edilmektedir

Koruyucu kafa ışınlaması

Yaygın evre hastalıkta yanıt alınan hastalarda sağkalıma etkisi bildirilmiştir

Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri tedavisinde yenilikler Üçüncü kuşak antineoplastik ikililer Dördüncü kuşak antineoplastikler İdame tedavisi İkinci basamakta tedavi Üçüncü basamakta tedavi Ameliyat edilmiş, hastalıksız kişilerde ek -

yardımcı tedaviler Hedefli tedaviler Histopatoloji ve moleküler belirteçlere göre

kişiye özel tedavi seçimi

Kemoterapi gerçekten faydalı mı?

Üçüncü kuşak antineoplastik ikililer: etkileri arasında fark var mı?

Sisplatin veya

Karboplatin

Gemsitabin veya

Vinorelbin veya

Paklitaksel veya

Dosetaksel

+

Karboplatin, sisplatine göre biraz daha az etkili. Yan etkileri değişik.Böbrek üzerine yan etkisi daha az, kemik iliği üzerine daha çok

Ortanca sağkalım 8 ay, 1 yıllık sağkalan oranı %35

İki yerine 3 ilaç birlikte kullanılmalı mı? Yan etkiler artıyor Hayat kalitesi bozuluyor Sağkalıma katkısı yok

Kemoterapiyi kaç kez verelim?

4-6 kezden fazla kemoterapi vermenin ek katkısı olmadığını gösteren çalışmalar daha fazla

3 kez yeterli mi?

Birinci basamak tedavi başarısızsa ikinci basamak tedavi verelim mi? Daha önce almadıysa tek ilaç dosetaksel (3.

kuşak) etkili bir tedavi Pemetrexed (4. kuşak) Erlotinib (hedefe yönelik ilaç)

.

Shepherd F A et al. JCO 2000;18:2095-2103

©2000 by American Society of Clinical Oncology

2. – 3. basamakta erlotinib etkili

4. kuşak antineoplastik ilaç

Pemetrexed, ikinci basamak tedavide tek başına en az dosetaksel kadar etkili, yan etkisi daha az

Adenokarsinom ve büyük hücreli karsinom üzerinde etkisi dosetakselden daha fazla

Birinci basamak tedavide, skuamoz hücreli olmayan kanserlerde, dosetakselli tedavilerden üstün

2. basamak tedavide en az dosetaksel kadar etkili

1. basamakta, en az sisplatin + gemsitabin kadar, adenokarsinomda ondan daha fazla etkili

Anjiogenez – EGFR - VEGF

Hedefe yönelik tedaviler

Epidermal growth factor receptor (EGFR) üzerine etkili, damar içine uygulanan bağışıklayıcılar

EGFR ile çekirdek arasındaki iletim üzerine etkili, küçük zerreli, ağızdan alınan tirozin kinaz engelleyicileri

Yeni damar oluşumu üzerine doğrudan etkili ilaçlar: Ortamda dolaşan vascular endothelial growth factor (VEGF)’ye karşı oluşturulmuş bağışıklayıcı

Anjiogenez – EGFR - VEGF

EGFR ailesi: c-erbB1-4

C-erbB1 (EGFR)’e karşı bağışıklayıcı: Setuksimab: Kolon, baş-boyun kanserlerinde kullanılmakta, akciğer kanserinde araştırılmaktadır

C-erbB2’ye karşı bağışıklayıcı: Trastuzumab : meme kanserinde kullanılmaktadır

EGFR ailesi karşılayıcıları ve bağlananlar

Anti – VEGF bağışıklayıcı

Bevasizumab: Kolon kanserinde kullanılmakta, meme, akciğer, over kanserlerinde araştırılmaktadır.

99 hastalık bir II. aşama çalışmada, 6 hastada akciğer içine ciddi kanama gelişmiş, 4’ü ölmüş bu hastaların 4’ü skuamoz hücreli, 2’si adenokanser

Sonraki bir III. aşama çalışmada 434 squamoz olmayan akciğer kanserli hastanın 6’sında akciğer içine ciddi kanama gelişmiş, 5’i ölmüş

III. aşama çalışmada sağkalım etkisi anlamlı, 12,3 aya karşılık, 10,3 ay

Anti – EGFR bağışıklayıcı

Setuksimab, Sisplatin + vinorelbin tedavisine eklenmiş

1125 hastalık bir çalışma Anlamlı sağkalım farkı bulunmuş: 11,3’e

karşılık 10,1 ay Skuamoz hücreli kanserde (bevasizumab

kullanamıyoruz) ve beyaz ırkta sağkalım etkisi belirgin

Tirozin kinaz engelleyiciler

Gefitinib, erlotinib Tirozin kinaz engelleyicilerinin etkili olabilmesi

için, EGFR’de etkinleştirici başkalaşımlar olması gerekiyor. En önemli başkalaşımlar, exon 19 ve exon 21’de

Bu başkalaşımlar, beyaz ırkta %15, asyalılarda %40 hastada saptanmış

TKI tedavisi kesilirse, hastalık abartılı biçimde alevleniyor

Tirozin kinaz engelleyiciler

Tek başına erlotinib verilen etkinleştirici başkalaşımı olan hastalarda ortanca sağkalım süresi 27 ay. Birinci basamakta veya ikinci basamakta alması sonucu değiştirmiyor

Etkinleştirici başkalaşımlar;Kadınlarda (%70)Hiç sigara içmemişlerde (%67)Adenokarsinomlarda (%81)

daha sık

K-ras

EGFR’de özel başkalaşımlar olması (etkinleştirici) tedaviye yanıt açısından gerekli. Beyaz ırkta %15, asyalı hastalarda %40

K-ras’ın başkalaşmamış olması (wild K-ras) tedaviye yanıt açısından gerekli

K-ras başkalaşımı olması hastaların erlotinib yanıtını olumsuz etkilemiş

Sigaranın tedavi üzerine etkisi

Sigara hiç içmemişler daha uzun süre yaşıyor

İdame tedavisi verilsin mi?

Pemetrexed’siz platin içeren ikili kemoterapi almış hastalarda pemetrexed ile devam

Sağkalım farkı var: 13,4’e karşılık 10,6 ay Skuamoz hücreli olmayan kanserlerde fark

daha belirgin : 15,5’a karşılık, 10,3 ay Skuamoz hücreli kanserlerde sağkalımı

kötüleştiriyor: 10,8’e karşılık 9,9 ay

Ameliyat sonrasında ek - yardımcı kemoterapi etkili mi? LACE çalışması IALT çalışması ANITA çalışması

LACE Çalışması

Bir meta-analiz çalışması

Kansere bağlı ölümlerde %6,9 azalma, kanser dışı ölümlerde %1,5 artma

IALT Çalışması

7 yıldan sonra, kemoterapi kolunda kanser dışı ölümlerdeki artış sebebiyle etkisi kayboluyor

IALT kemoterapiler

ANITA

7 yıl sonunda hala fark var

Radyoterapi ve kemoterapi birlikte verilebilir mi? Ameliyat edilmiş, nüks riski yüksek

hastalarda,

Cerrahi sınırda tümör varsa, kemoterapi ile eş zamanlı radyoterapi verilmesi

Cerrahi sınır temizse, kemoterapi tamamlandıktan sonra radyoterapi verilmesi tercih ediliyor

Biyolojik belirleyicileri bilinmeyen hastaya yaklaşım

Skuamoz hücreli kanserli hastaya yaklaşım

Büyük hücreli kanserli hastaya yaklaşım

Adeno kanserli hastaya yaklaşım

Biyolojik belirleyicileri bilinen adeno kanserli hastaya yaklaşım

Histopatolojik alt tipleri belirlemek önemli mi? Adenokarsinom belirteçleri: TTF-1, CK-7,

CK-20, PAS Skuamoz hücre belirteçleri: p63, CK-5/6,

desmocollin 3, desmoglein 3

Günümüzde, histopatolojik alt tiplerle birlikte, moleküler belirteçleri de bilmek çok önemli

Yaşlı Hastalarda Kemoterapi

Haftalık paklitaksel + aylık karboplatin, tek ilaçlı tedavilere üstün

Diğer yenilikler

Sisplatin alan hastalarda bulantı kesici aprepitant kullanımı

Kemik metastazı olan hastalarda bifosfanat (zoledronat) kullanımı

Önleyici kafa ışınlamasının etkisi araştırılmalı Pıhtı engelleyici tedavinin etkisi araştırılmalı

Bu slaytlara:

http://www.slideshare.net/taxol

internet adresinden ulaşabilirsiniz