Cocuk9 yenidoğan izlem

Sağlam Yenidoğan Tarama Testleri ve İzlem

Uz Dr Fatma Kaya NarterKartal EAH02.01.2014

Sunum PlanıSağlam Yenidoğan Tarama Testleri• Yenidoğan Metabolik Tarama Testleri

Fenilketonüri(1987 yılında 22 ilde, 1993 yılında tü illerde) Hipotiroidi (2006) Biyotinidaz eksikliği (2008 )

• İşitme taraması• Görme taraması • Gelişimsel kalça displazisi açısından değerlendirme• Kritik konjenital kalp hastalığının oksijen satürasyonu ile taranması

Sağlam Yenidoğan İzlemi• Hastanede anne yanında izlem (konjenital anomali,sarılık, beslenme ve

tartı kaybı) ve taburculuk kriterleri• Taburculuk sonrası izlem Sarılık, beslenme ve tartı izlemi Büyüme -gelişme

Yenidoğan MetabolikTarama Programı

Fenilketonüri(1993)Hipotiroidi (2006)Biyotinidaz eksikliği (2008 )

Metabolik Tarama testi

• Yeni doğan tüm bebeklere uygulanır. • Doğru zamanda, doğru materyalle kan

örneği alınmalı ve örneğin vakit geçirilmeden laboratuvara ulaşması sağlanmalıdır.– Kan alınmadan önce bebeğin en az 24, ideali

48-72 saat beslenmiş olması gerekir– Kan özel filtre kağıdına alınmalı– Kan örnekleme en kısa sürede laboratuvara

ulaştırılmalı

Kan alınabilecek alan

Topuk iyi kanlanmanın sağlanması için ısıtılmalı

Uygun saha temizliği yapılmalı

Steril lancet ile delinmeli (enjektör ve pipete alınan kan kullanılmamalı)

Filtre kağıdınınişaretli alanı iki taraftan da eşit büyüklükte izlenecek şekilde kan ile dolmalıdır.

• Tüm topuk kanı örnekleri 4’lü daire içeren standart kan örneği

kağıdına,

• Bir yüzden ve öbür tarafa tam olarak geçecek ve daireyi iki

yüzden de kaplayacak biçimde emdirilmelidir.

!!!

Örnek işleme hatalarına karşı alınacak önlemler

Sağlık personeline düşenler

1. Örneklerin UYGUN ALINMASI2. Uygun alınmamış örneklerin TEKRAR

EDİLMESİ3. Bilgi formunun DİKKATLİ doldurulması

4. Tarama konusunda bilinçli olmak5. Tarama hatalarını önleyici yaklaşımlar

geliştirmek (örnek toplanması, örneklerin uygunluğu, vb)

6. Tarama organizasyonunda, bebeğe ulaşmada hızlı hareket etmek gerektiğini unutmamak

7. Karşılaştığı sağlıklı bebeklerin taranıp taranmadığını kontrol etmek

8. Aileleri tarama konusunda bilgilendirmek ve bilinçlendirmek

Ailelerin Bilgilendirilmesinde dikkat edilecek hususlar;

• Tarama testi HASTALIK ŞÜPHESİNİ gösterir, KESİN TANI YÖNTEMİ DEĞİLDİR

Bebeğinizde bir hastalık çıktı

Bebeğinizin sonucu şüpheli

FENİLKETONÜRİ

Fenilketonüri hastalığında;

• Proteinli gıdalarda bulunan Fenilalanin isimli

protein yapıtaşı metabolize edilemez

• Fenilalanin hidroksilaz enzim aktivitesi

azalmıştır

Protein

FENİLALANİN TİROZİN

Feniletilamin

Fenilprüvat Fenillaktat

4-OH- fenilasetat

FenilasetatGlutamin

Fenilasetilglutamin

Fenilalaninhidroksilaz

Fenilketonüri

• Otozomal resesif geçişlidir

• Sıklığı dünyada 1/15.000, ülkemizde 1/4.500

• Taşıyıcı sıklığı dünyada 1/50, ülkemizde 1/25

Bulgular• Gelişme geriliği• Zeka gelişiminde bozulma• Başın normalden küçük olması• Deride ekzama benzeri

döküntüler• İnatçı ağlama, kusma• Saç, göz ve cilt renginin açık

olması(%60)• Çocuğun idrarının ve terle

ıslanmış bezlerinin küfümsü koku vermesi

Tanı

• Klinik bulgular• Laboratuvar testleri

– Fe3Cl testi– İdrar kan aminoasit analizleri– Kantitatif fenilalanin ölçümü

• Tarama testleri

Fenilketonüri Tarama

• Topuk kanı FA≤ 2 mg/dl Normal• Topuk kanı FA≥ 4 mg/dl PEDİATRİ BESLENME

ve METABOLİZMA KLİNİĞİNE SEVK• Topuk kanı FA: 2.1-3.9 mg/dl Test tekrarı

Test tekrarında FA≤ 2 mg/dlNormalTest tekrarında FA≥ 2.1 mg/dl PEDİATRİ BESLENME ve METABOLİZMA KLİNİĞİNE SEVK

Tedavi Edilmeyen Hastada Ne Gibi Belirtiler Olur?

• İlk aylarda aile ya da doktorun fark edeceği herhangi bir belirti gözlenmez.

• İlerleyen aylarda bebeğin çevreye ilgisi azalır ve normal gelişim basamaklarını izlemez (başını tutma, oturma, yürüme).

• Tedavi edilmezse kalıcı zeka geriliği oluşur.

Tedavi• Diyet:

– Ömür boyu fenilalaninden düşük özel bir diyet

– Tedavi doğumdan hemen sonra başlarsa oluşacak bulgular önlenir.

– İlk tanı konulduğunda çok yüksek olan fenilalanin düzeyini düşürmek için birkaç gün fenilalanin içermeyen diyet

– Fenilalanin istenen düzeye (2-6 mg/dl) düşürüldükten sonra esansiyel bir a.a. olan fenilalanin günlük gereksinimi karşılayacak şekilde doğal protein kaynakları ile diyete eklenir

Tedavi

Anne sütü fenilalanin içerir

Kontrolsüz anne sütü verilirse beyin hasarı gelişir

Anne sütü doktor ve diyetisyen

kontrolünde verilmeli

Fenilketonürili Çocuğun Zeka Gelişiminde Aksaklık Olur mu?

• Tanısı geç konmuş ya da erken tanı

konulduğu halde tedavisi düzgün

yapılmayan çocuklarda gelişimsel ve

zihinsel gerilik oluşur.

Konjenital Hipotiroidi

• Konjenital hipotiroidi, yenidoğan döneminde en sık karşılaşılan endokrinolojik sorundur.

• Tiroid bezinin gelişimsel hatalarından, tiroid hormon biyosentezi ve tiroid bezinin regülasyonunda doğuştan gelen bozukluklardan kaynaklanan tiroid hormon yetersizliği ile karakterize klinik bir durumdur

• Prevalans 3500-4000 canlı doğumda birdir• Ülkemizde Konjenital hipotiroidi sıklığı 3344 canlı doğumda bir

Konjenital Hipotiroidi Tedavi edilmeyen vakalarda ciddi zeka geriliği ve

asimetrik cücelik ortaya çıkar. Erken teşhis yapılmaz ise kalıcı zeka geriliği

kaçınılmazdır.

Konjenital hipotiroidi

• Yenidoğan döneminde: Uzamış yenidoğan sarılığı, kas gevşekliği, ödemli, kaba yüz görünümü, dil büyüklüğü, göbek fıtığı, cilt kuruluğu, guatr ve kabızlık başlıca klinik bulgulardır

• Yenidoğan döneminde belirti ve bulgular vakaların çoğunda çarpıcı olmadığından erken tanı güçtür.

• Erken teşhis yapılmaz ise kalıcı zeka geriliği kaçınılmazdır. • Tedavide gecikilen her hafta zeka katsayısından puan kaybı olur!!

Konjenital Hipotiroidi Taraması

• Topuk kanı TSH <15 mlU/L Normal• Topuk kanı TSH >50 mlU/L Serum sT4,TSH

Uzman hekim değerlendirmesiÇocuk Endokrin

• Topuk kanı TSH:15-50 mlU/LTekrar Topuk Kanı:

2.topuk kanı TSH <15 mlU/L Normal2.topuk kanı TSH ≥15 mIU Serum sT4,TSH Uzman hekim değerlendirmesiÇocuk Endokrin

Biyotidinaz eksikliği taraması

• Biyotin, organizmadaki 4 karboksilaz enzimi için kofaktör olarak görev yapan önemli bir vitamindir.

• Biyotinidaz, vücutta biyotin döngüsü adı verilen bir reaksiyon zinciri içinde serbest biyotin oluşum basamağı için gerekli bir enzimdir.

Biyotidinaz eksikliği

Sıklık En sık görüldüğü ülkelerden biri Türkiye Dünya ortalamasının (1:60 000) çok üzerinde olup, 1:11 000

Biyotidinaz eksikliği• Otozomal resesif• Klinik metabolik asidoz, deri bulguları (parsiyel alopesi,

seboreik dermatit), işitme ve görme kaybı, konvülsiyon ve nörolojik

belirtiler (ataksi, hipotoni) gelişme geriliği, immün yetmezlik geç kalınan vakalarda koma ve

ölüm

Biyotidinaz eksikliği

TanıPozitif tarama testi sonrası mutlaka serumda kantitatif enzim aktivitesi bakılmalıdır

• Plasmada kantitatif Biyotinidaz Aktivitesi (BA)• *7.1 mU/ml ve üzeri % 100 BA olarak kabul edilmektedir.

Buna göre;• *BA % 10-30 kısmi BE• *BA<% 10 ise belirgin BE denilmektedir.

Taramalarİşitme

Konjenital sağırlık• Sağlıklı yenidoğanlarda doğuştan işitme kaybı görülme sıklığı binde 1.1 (binde 1-3)’dir

• %50’den fazlası herediterdir

Taramalarİşitme

OAE(otoakutik emisyon) veya BERA/ABR(işitsel beyin

sapı cevabı )• kalıcı işitme kaybı

olanların erken tespiti ve tedavisini sağlamaktadır

Ulusal İşitme Tarama Programı

Risk faktörü yoksa OAET, geçemezse ABRRisk faktörü varsa sadece ABR, ABR’den geçemezse yüksek frekanslı timpanometri yapılarak sıvı veya buşon varlığı? Sıvı veya buşon varsa tedavi verilerek 15-20 gün sonra 2. ABR, yine geçemezse referans merkeze sevk

AMAÇ: ilk 1 ayda işitme taramasının tamamlanması sevk edilmesi gereken bebeklerin 3 aylık olana kadar referans merkezlerde tanılarının konulması

altı aydan önce işitme destek cihazlarının sağlanmasıdır

Taramalarİşitme

Sağırlık risk faktörleri

Ailede kalıcı işitme kaybı öyküsü YYBÜ’de beş günden uzun yatış veya süreye bakılmaksızın:

ECMO Ventilatör tedavisiOtotoksik ilaç (gentamisin vb) veya loop diüretiklerine(furosemid) maruz kalmak

Kan değişimi gerektiren hiperbilirubinemi

Sağırlık risk faktörleri

• Kraniofasiyal anomaliler Pinna, dış kulak

anomalileri,deri kıvrımı• Kültür pozitif bakteriyal

ve viral(herpes, varisella) menenjitler

• İntrauterin TORCH enf• Sendromik bebekler

• AAP tüm yenidoğanlara kornea ve retina arasındaki opasiteleri dışlamak için KIRMIZI GÖZ RÖFLE testinin yapılmasını önermektedir

TaramalarGöz

http://abcd-vision.org/issues/aap-guidelines.html

TaramalarGöz

Yenidoğanda; • Oftalmoskopla kırmızı göz reflesine bakılmalı• Lens opasitesi veya beyaz refle varsa katarakt veya retinoblastom düşünülüp göz konsültasyonu istenmeli

Gözler- red refleks

• oftalmoskopla yaklaşık 20 cm mesafeden +3 dioptri ile kornea, iris ve red refleks değerlendirilmelidir

Gözler- lökokori

• Katarakt

• Familyal

• Retinoblastom

Kırmızı Röfle

NORMALSOL GÖZDE KIRMIZI REFLE ALINMIYOR

Displazi Subluksasyon Çıkık

Gelişimsel kalça displazisi kalça ekleminin bozuk gelişimidir

Gelişimdel kalça displazisi açısından değerlendirme

II.Konunun önemi

• Geç tanıda operasyon gereksinimi

• Kalça ve diz ekleminde dejeneratif değişiklikler

• Yürümede sorunlar

• Yaşam kalitesinde azalma

• Maliyet katlanarak artar

Tedavinin amacı

Normal bir kalça

gelişiminin

sağlanması

Erken Tanı

• Tedavi başarısı yüksek• Geç vakaların tedavisi Başarı daha az Daha çok cerrahi Daha çok komplikasyon

III. GKD sıklığı nedir?

• Yenidoğanda kalça instabilitesi sıklığı– 15-20 /1000 canlı doğum

• Gerçek insidans – 1-2/1000 doğum

• Türkiye ‘de– GKD sıklığı 1/100– Tam çıkık 1/1000– Yılda beklenen 13 000 vaka

Konuyla ilgili kabul gören öneriler-1

• Tüm bebekler klinik muayene ile taranmalı

• Klinik anomali veya risk faktörleri varsa kalça

ultrasonografisi yapılmalı

• Klinik olarak anormal kalçalar uzmanlar

tarafından değerlendirilmeli

“Konuyla ilgili kabul gören öneriler-2

• 8 haftadan önce ikinci kalça kontrolü

• GKD düşündüren bulgu ve belirtilerin aranması

• GKD düşünülüyorsa uygun tecrübe ve

uzmanlığı olan birine yönlendirme

Klinik muayene ‘’5 adımda GKD’’ risk değerlendirmesi

1. Risk faktörlerinin sorgulanması2. Bacak boylarında fark3. Uyluk/kasık katlantıları4. Abduksiyon kısıtlılığı5. Stabilite testleri

1.Adım: Risk faktörleri

• Makat geliş öyküsü• GKD aile öyküsü• Alt ekstremite anomalileri – club foot• Tortikollis• Oligohidramnios, polihidramnios• Çoğul gebelik• İlk kız bebek

2. Ve 3.Adım

Adım 2: Bacak boyları arasında fark Kalça ve dizler fleksiyonda iken Dizlerin seviyesini kontrol edin-aynı seviyede olmalı Eşitsizlik varsa yönlendirin

Adım 3: Labium ve kasık katlantıları ve uyluk çizgileri

PİLİ ASİMETRİSİ

• Asimetrik pili normal bebeklerin %25’inde olabilir

Abduksiyon kısıtlılığı

Stabilite testleri Barlow Ortolani

4. Ve 5.Adım

KALÇA ABDUKSİYON KISITLILIĞI

• Diz ve kalçalar 90° bükükken <70 ° veya• İki kalça arasında fark olması

<70

Doğal Pozisyonunda

• Tek seferde bir kalçayı test edin

• Kalça ve diz fleksiyonda• Parmak büyük trokanterde• Pelvisi sabitleyin• Tarafları kıyaslayın• Acele etmeyin, nazik davranın

Klinik Testler

• Barlow Testi Eğer femur fikse pelvise göre geriye doğru gidiyorsa pozitif

• Yerinde fakat çıkarılabilir bir kalçayı test eder

Klinik Testler-2

• Ortolani testi Kalça yerine otururken büyük trokanter öne doğru hareket ediyorsa pozitif

Çıkık fakat yerine oturtulabilen bir kalçayı test eder

Barlow Pozitifliği İnsidansı

• 15-20/1000 Barlow pozitiftir• Birçoğu tedavi gerektirmeksizin düzelir• Tedavi kararı geciktirilebilir• Dikkatli takip gerekli

Ortolani Pozitifliği İnsidansı

• 1-2/1000 Ortolani pozitiftir• Birçoğunun tedavi ihtiyacı olacaktır• Bazı merkezler doğumdan itibaren alçıya alır• Dikkatli izlem

GKD’de Tartışmalı Alanlar

• Doğal seyir tam olarak anlaşılamamıştır• Tedavinin etkinliği net değildir• Tarama – Kime? Nasıl? Ne zaman?• Neden hala bu kadar çok sayıda GKD’ni gözden kaçırıyoruz?

Gözden kaçanlar?

• Bir kısmı gözden kaçıyor• Diğerleri geç prezente oluyor• 6-haftalık ve 36-aylık kontrollerin önemi

• Geç bulgular Topallama Bacak boyları arasında fark Abduksiyon kısıtlılığı 5 yaşında: Bilateral çıkık

• Bir bebeğin kalçalarını nasıl muayene etmemeliyiz?!

Ultrason ile Kalça Taraması

• Genel tarama• Yüksek riskli bebeklerin taranması

Genel USG taraması

• Organize etmek zor• Yüksek sayıda immatür kalça – tekrar tarama• Pahalı• Maliyet-etkin?• Sonuç – bazı etkileyici sonuçlar mevcut olmasına rağmen tam olarak kanıtlanmış değil

Seçici USG Taraması

• Sadece yüksek riskli veya klinik olarak anormal kalçalar

• Tecrübeli radyolog• Etkinlik?• Kullanışlı

GKD’nin Geç Bulguları

• Asimetrik abduksiyon

• Bacak uzunluğu farkı

GKD mutlaka dışlanmalı

3-6 Ay

galeazziBacak uzunluk farkı

GKD’nin Geç Bulguları

• Asimetrik abduksiyon

• Bacak uzunluğu farkı

GKD mutlaka dışlanmalı

Tedavi

• Abduksiyon alçısı – Pavlik, von Rosen

• Kalça gelişimi ve komplikasyonlar açısından yakın izlem

Kritik konjenital kalp hastalığı taraması(KKKH)

• KKH sıklığı 8/1000 canlı doğum• KKKH (KKH’nın %35-30’u), doğumda mevcut olan ve erken bebeklik

döneminde tedavi edilmezse bebeğin yaşamını ciddi olarak tehdit edecek KVS lezyonlarıdır

%70 Büyük arter transpozisyonu Hipoplastik sol kalp Total pulmoner dnüş anomalisi Aort koarktasyonu Kesintili arkus aorta%30 Pulmoner atrezi, triküspid atrezisi, ventrikül çıkışlarında kritik

obstrüksiyonlar, ciddi diğer kardiak lezyonlar

• Klinik muayene, ardından kan gazı (%100 oksijen) ve EKO son yıllara kadar başlıca tanı yöntemiydi

• Fakat bu şekilde hastaneden taburcu olmadan tanı mümkün olamamaktadır

• Son yıllarda invaziv olmayan transkütan nabız oksimetresi ile KKKH’ın taraması yapılmaktadır

• En ciddi kardiyak lezyonlu bebekler bile başlangıçta iyi görünümde olabilir, ardından doğum sonrası birkaç saat ya da gün içinde ani dekompansasyon başlayabilir


• ABD’de universal oksijen satürasyon taraması yapılmamasının yılda en az 70-100 bebeğin tanı almamış KKKH nedeniyle ölmesine neden olabileceği saptanmıştır

• Çalışmalar universal oksijen satürasyonu taramasının potansiyel olarak tanı almamış KKKH’dan ölümü azaltabilir ya da neredeyse elimine edebileceğini göstermektedir

• Gecikmiş tanı preoperatif durumu ve cerrahi sonrasi prognozu kötüleştirir


• Doğum sonrası ilk 4 saat Preduktal sO2> postduktal sO2• Bu fark 24. saatte kaybolur• Doğum sonrası 18-60 saatler arasında Postduktal sO2> preduktal sO2 (%78)


Pozitif nabız oksimetri test

Preduktal veya postduktal satürasyon <%95veya

İkisi arasındaki fark >%2

EKOKARDİYOGRAFİ

Roberts TE. Arch Dis Child 2012

http://www.europa-med.com/acatalog/POX10%20and%20POX10L%20pulse%20oximeters.jpg

• Taburculuk öncesi nabız oksimetri taramasının sensivitesi antenatal tarama ve klinik muayeneye üstündür ve etkin maliyet analiz olduğu düşünülmektedir

Roberts TE. Arch Dis Child 2012


Taburculuk kriterleri

• Vital bulguları en az 12 saat stabil, • Fizik muayenesi normal, • İdrar ve mekonyumunu yapmış, • Uygun bir şekilde besleniyor,• Tüm tarama testleri tamamlanmış,• Uygun takip planı yapılmış olmalıdır

PN 24-48. saatlerde normal fizyolojik geçiş olmadan taburculuk bazı konjenital malformasyonların tespitini güçleştirmektedir

Bu nedenle tam fizik muayene, öykü alınması, izlem çok önemlidir.

• Taburculuk öncesi 2-3 kez muayene edilmiş olmalı• Bebeğin seri olarak değerlendirilmesi konjenital anomalilerin en erken tespitini sağlar

• Maternal, aile ve gebelik-doğum öyküsü; gestational yaş, antropomorfik ölçümler ve bebeğin gestasyon yaşına göre değerlendirilmesi ; vital bulguların ve günlük tartının moniterize edilmesi

• Fizik muayenede sistem bulgular sırasıyla not edilmeli

Sistem muayenesinde özellikle dikkat edilmesi gerekenler

• Kafa şekli ve travma bulguları (caput suksadenum, sefalhematom)

• Dismorfik özellikler• Gözler(Kırmızı röfle)• Damak morfolojisi, natal diş varlığı, ve kısa frenulum

varlığı• Klavikulalar (Krepitasyon kırığa işaret edebilir)• Kardiak sistemler(üfürüm)• Femoral nabızlar• Abdominal bölge (kitle, şişlik)

Sistem muayenesinde özellikle dikkat edilmesi gerekenler

• Kalça (çıkıklık veya çıkabilirlik bulguları)• Omurga (deformiteler)• Ayak deformiteleri (metatarsus adduktus, clubfoot)• Genitaller and rektum• Deri (sarılık, döküntü,alacalı görünüm , siyanoz,

doğum lekeleri)• Genel kas tonusu and simetrik refleksler• İyi-koordine emme ve yutma refleksi• Bakışların fiks edilebilmesi ve insan yüzünü izleme

Taburcu olmadan önce• Tüm yenidoğanlar bir doz hepatit B aşısı ve eğer anne HBsAg pozitif

ise hepatit B immünglobülin yapılmalıdır• Bebeğin beslenmesinin değerlendirilmesi taburculuk kararında

önemlidir Emme ve yutma refleksinin koordinasyonu, sıklığı ve

beslenme süresi; bebeğin gestasyon haftasına, postnatal yaşına ve doğum sonrası fizyolojik geçişine, nörodavranışsal durumuna ve uyanıklığına göre değişmektedir

Beslenmenin yeterliliği, bebeğin hidrasyon durumunu ve kilo kaybı derecesini etkiler; erken ve aşırı sarılık durumuna da önemli katkı sağlar

Taburculuk öncesi mutlaka ciddi sarılık gelişme riski değerlendirilmeli; aile taburculuk öncesi sarılık konusunda eğitilmelidir

35 HAFTA ve üzeri GH’da BİLİRUBİN RİSK EĞRİSİ

Ciddi Hiperbilirubinemi gelişmesinde risk faktörleri (35 ve üzeri GH ‘da doğan)

Major risk faktörleri• Taburculuk öncesi TSB or TcB

seviyesinin yüksek risk zonda olması• İlk 24 saat sarılık olması• Direkt Coombs pozitif kan grubu

uygunsuzluğu• Diğer bilinen hemolitik (örn: G6PD

eksikliği)• Yüksek ETCOc veya COHb• Gestasyon yaşının 35–36 haftada

olması• Fototerapi alan kardeş öyküsü• Sefalhematom veya ciddi ekimoz

olması• Anne sütüyle beslenirken

emzirmenin iyi gitmemesi ve kilo kaybının şırı olması

• Doğu Asya kökenli olmak

Minor risk faktörleri• Taburculuk öncesi TSB or TcB

seviyesinin yüksek orta risk zonda olması

• Gestasyon yaşının 37-38 GH’da olması• Taburculuk öncesi sarılık olması• Kardeşte sarılık öyküsü• Diyabetik annenin makrozomik bebeği• Erkek cinsiyet Azalmış risk• Taburculuk öncesi TSB or TcB

seviyesinin düşük risk zonda olması • Gestasyon yaşının ≥41 hafta• Sadece formüla ile beslenmek• Siyah ırk• Hastaneden 72 saatten sonra taburcu

olmak

Erken taburculuk için minimum kriterler (AAP 2010)

1. 37-41 gestasyon haftası arasında doğmuş olmak2. Bebeğin son 12 saat boyunca vital bulguları normal

sınırlar arasında ve stabil olmalı Solunum sayısıdakikada 60’ın altında, solunum sıkıntısı Ø Kalp hızı dakikad 100-160 arasında Aksiller ısı uygun giysilerle açık yatakda 36,5-37,4 °C

arasında3. Düzenli idrar yapıyor ve en az 1 kez spontan

mekonyum yapmış olmalı4. En az 2 ardışık başarılı beslenmeyi (koordine emme

yutma ve beslenirken nefes alabilme)yapmış olmalı


5. Hiperbilirubinemi gelişiminn klinik riskleri değerlendirilmiş olmalı

6. Anne kan grubu, tarama testleri ( sifiliz, HIV ve HBsAg durumu) bilinmeli

7. Bebeğin kan grubu ve uygunsuzluk varsa direkt Coombs bilinmeli

8. Hepatit B’nin ilk dozu yapılmış olmalı9. Yenidoğan metabolik ve işitme taraması

tamamlanmış olmalı


10. Annenin bebek bakımı ile ilgili bilgisi, yeteneği ve güveni değerlendirilmiş olmalı:

Emzirme pozisyonu, yutmanın yeterliliği Anne ve bebek için emzirmenin yararları Bebeğin günlük idrar ve dışkı sayısı Göbek bağı, cilt ve genital bölge bakımı Sarılık ve diğer hastalık bulguları Bebek emniyeti (uygun araba koltuğu, uyurken

sırt üstü pozisyon, sigarasız ortamın sağlanması, oda paylaşılması)

11. Aile, çevre ve sosyal risk faktörleri değerlendirilmeli, risk faktörleri varsa sorun çözülünceya kadar veya bebek emniyete alınıncaya kadar ertelenmelidir, sosyal hizmetler ile iletişime geçilmelidir

Ailede veya annede madde bağımlılığı veya pozitif idrar toksikoloji sonucu

Çocuk istismarı veya ihmali öyküsü Sosyal destek yokluğu, özellikle tek, yalnız anne Sığınma /bakım evinde yaşamak veya evsiz olmak Gebelikte şiddete maruz kalmış olma öyküsü Aile üyelerinde bulaşıcı hastalık Adolesan anne

12. Hastanın taburculuk sonrası poliklinik veya evde muayene randevusu verilmiş olmalı

Doğum sonrası 48 saatten önce taburcu edilen bebekler risk faktörlerine göre 48 saat içinde (72 saatten daha sonra olmamak üzere) tekrar görülüp değerlendirilmelidir

Eğer bu mümkün değilse taburculuk ertelenmelidir

Taburculuk sonrası kontrol Bebek tartısı, hidrasyonu ve genel sağlık durumu, sarılığı Yeni bir şikayet varlığı, Beslenme şekli ve tekniği, İdrar ve dışkılama sayısı, Anne bebek bağlanmasının varlığı, bebeğin davranışı

değerlendirilir Bebek bakımı ile ilgili anne ve aileye bilgi verilir Klinik olarak endike olduğunda bilirubin ölçümü (veya TcB ile

tarama) Annenin postpartum depresyon açısından değerlendirilmesi Kontrolleri için ve aşıları için plan yapılmsı

• Ebeveynin bebekle ilgili kaygısı ve soruları, ucu açık sorular• Gelişimin değerlendirilerek izlemi• Beslenme, fiziksel aktivite, uykunun değerlendirilmesi• Ev, okul, aile ortamı, ruh sağlığı, çocuğun ve ailenin güçlü

yanlarının belirlenmesi• Görme, işitme ve diğer tarama testleri• Fizik muayene (kilo, boy, baş çevresi, eğrilerle değerlendirme)• Değerlendirme• Plan:

İleriye yönelik rehberlikAşılar

Ailenin değerlendirilmesi

• Ebeveyn ve kardeşlerde hastalık öyküsü, erken çocukluk döneminde görme, işitme sorunları, GKD, Tbc, kronik hastalık, hipotiroidi, ebeveynlerin çalışma durumu, bebeğe kimin baktığı

• Postpartum annenin gebelik hüznü ve depresyonu açısından değerlendirilmesi

Postpartum hüzün, depresyon

• Yeni anne olanların %70’inde gebelik hüznü, doğumdan sonra 3.-4. günlerde ortaya çıkar

• %10 gebelik sonrası depresyon• Yoksulluk, kronik hastalık öyküsü, aile içi şiddet, madde bağımlılığında artmış risk

• Tarama: Edinburg depresyon ölçeği– İntihar düşünceleri, günlük yaşamın, bebeğin bakımının etkilenmesi

Bebeğin ilk muayenesinde dikkat edilecek önemli noktalar

• Emzirmenin önemi (180 gün SAS)• Güvenli uyku pozisyonlarının anlatılması, ani bebek ölümü sendromu hakkında bilgi

• Taramaların değerlendirilmesi• D vit profilaksisinin kontrolü (bebeğe hastane çıkışı itibariyle 400 ü, anne ilk 6 ay 1200 ü)

• Güvenlik önlemleri hakkında bilgilendirme (yatak, araba koltuğu, oda ve su sıcaklığı)

Bebeği sakinleştirme yöntemleri• Kucağa alınarak sırtı sıvazlanıp, yavaşça sallamak, şarkı söylemek,

üst kundak yapmak • Susmadığında bebeği güvenli bir yere koyup, 1-2 dak kendine

zaman tanımak• Beyaz sesler: elektrik süpürge sesi, saç kurutma makinesi, su sesi• Arabada gezdirmek• Bebeğe banyo yaptırmak• Emzirmek• Emzikle sakinleştirmek• Özellikle babayla tensel temas• Bebekle göz teması kurup, sarılıp öpmek

SARSILMIŞ BEBEK SENDROMU (SBS)

• Bebeğin kazayla olmayan travmaya bağlı şiddetli sarsılması sonucu yaralanması

• Bir yaş altında, genellikle <6 ay• Artmış risk:

– Çok ağlayan, zor mizaçlı bebek, kolik– Çok ilgi gerektiği düşünülen bebek– Erkek bebek– Çok düşük doğum ağırlıklı bebek– Prematür bebek– Engelli bebek

SBS

• Ebeveynlerin gerçekçi olmayan beklentileri• Ebeveynlerin çocuk gelişimi hakkında bilgi sahibi olmamaları nedeniyle stres, hoşgörüde azalma, bebeğe kızgınlık duyma

• Hastanede yatan veya kronik hastalığı olan bebeklerin ailelerinde görülen artmış, stres, kaygı, depresyon, kontrolü yitirme, üzüntü, uyum sağlayamama

İnfantil Kolik

• İki haftalık başlayıp, 3-4 aya kadar devam eden ağlama dönemi

• Altıncı haftada tepe noktasına ulaşır• Tipik özellikleri sorgulanır• Genellikle tetkik gerektirmez (TİT?)• Ayırıcı tanı: herni, otit, sepsis, GER, inek sütü allerjisi• Tedavi: Zaman, bebeği sakinleştirme yöntemleri

– Anneye rezene içirilmesi– Lactobacillus reuteri

Uyku

• Bebeklerde her 50 dakikada bir REM, non-REM döngüsü, sık uyanırlar

• Büyüdükçe REM oranı %50’den %25-30’lara azalır• Yenidoğan döneminde toplam uyku süreleri 16-20 saat arasında değişir, 1-4 saatlik uyku ve 1-2 saatlik uyanıklıklarla (gündüz ve gece uykuları eşittir)

• İkinci ay civarı gece gündüz döngüsü oluşmaya başlar (3-4 saatlik uyku)

• 4. ayla birlikte 6-8 saatlik uyku periyotları

Araba Güvenliği

• En az 1 yaşına kadar veya 10 kg’a kadar arkaya bakan araba koltuğu kullanımı

• 18 kg’a kadar öne bakan koltuk• 36 kg ve 145 cm olana dek arabanın kemerinin kullanılmaması

• 13 yaşına kadar arka koltukta oturmalı

İZLEM SIKLIĞISağlık Bakanlığı Haziran 2008

Genelgesine Göre:

Doğumdaİlk 48 saatte15 - 41. günler 2, 3, 4, 6, 9, 12, 15,

18, 24, 30, 36. aylar,3 yaştan sonra yılda

bir kez izlem öneriliyor.

AAP (Amerikan Pediatri Akademisi önerisi)

Doğumdan hemen sonra

2 haftalık 2, 3, 4, 6, 9, 12, 15,

18, 24. ay2 yaştan sonra yılda

bir kez izlem öneriliyor.

VÜCUT AĞIRLIĞI VE AĞIRLIK ARTIŞ HIZI

• İki yaşından küçük çocuklar en fazla 10 grama duyarlı bebek terazileri ile, daha büyük çocuklar ise 100 grama duyarlı teraziler kullanılarak ölçülmelidir.

• Ölçüm sırasında bebek çıplak olmalıdır.• Term yenidoğan bebeğin ortalama ağırlığı 3250

gramdır. (2.5-4.1 kg) • İlk 72 saat fizyolojik tartı kaybı (%7-8, günde %1-3)• İlk 3 ayda günde ortalama 30 gram alır.• 3-6 ay arası ortalama günde 20 gram,• 6-9 ay arası günde 15 gram, • 9-12 aylarda günde 12 gram alır.

BOY UZUNLUĞU VE BOY UZAMA HIZI• Boy uzunluğu ilk iki yaşta sırtüstü yatar konumda,

daha büyüklerde ayakta dik pozisyonda tercihen stadiyometre ile ölçülmelidir.

• Yatar konumda yapılan boy uzunluğu ölçümleri ayakta yapılan ölçümlerden ortalama 1 cm daha yüksek sonuç verir.

• 0-3 aylarda ayda ortalama 3.5 cm, • 3-6 aylarda ayda 2 cm,• 6-9 aylarda ayda 1.5 cm,• 6-12 aylarda ayda 1.2 cm uzar.• Oyun çocuğu yılda 12 cm (ayda 1 cm) uzar.

BEKLENEN BOY (HEDEF BOY):

• 6-18 ay civarında kendi genetik potansiyeline göre eğrisi değişebilir (± 2 eğri)

• Kız çocuk için hedef boy: (baba boyu-13 cm)+anne boyu

2

• Erkek çocuk için hedef boy: (anne boyu+13)+baba boyu

2

BAŞ ÇEVRESİ VE ARTMA HIZI:

• Baş çevresi, ensek olmayan bir mezura ile arkada oksipital kemiğin en çıkıntılı noktası olan protuberansiya oksipitalis eksternadan önde glabelladan geçirilerek ölçülür.

BAŞ ÇEVRESİ VE ARTMA HIZI:

•Doğumda ortalama baş çevresi 35 cm’dir. (32-37 cm)•Sütçocuğunun baş çevresi ilk yılda 12 cm büyür. •0-3 aylarda ayda 2 cm•, 3-6 aylarda ayda 1 cm, •6-9 aylarda ayda 0.5 cm,• 9-12 aylarda ayda 0.5 cm artarak •1 yaş sonunda 45.5-47 cm’ye ulaşır.•Birinci yılda 12 cm büyüyen baş çevresi, ikinci yılda sadece 2.5 cm artar.•Okul öncesi yıllarda baş çevresi yılda 1 cm artar.•5-12 yaşlar arasında baş çevresi 51 cm’den 53-54 cm’ye çıkar.

BüyümeYaş Günlük Tartı alımı

(g)Boy uzama hızı

(cm/ay)Baş Çevresi Artış Hızı

(cm/ay)0-3 ay 30 3.5 2

3-6 ay 204. ayda DTx2

2 1

6-9 ay 15 1.5 0.59-12 ay 12

1 yaşında DTx 3 1.2 0.5

1-3 yaş 8 12 yaş erişkin boyun

yarısı

0.252 yaşında erişkin BÇ’sinin %90’ı

4-6 yaş 62-5 yaş 2 kg/yıl

2-5 yaş7-8 cm/yıl

1 cm/yıl3-18 yaş arası 5 cm

6-11 yaş 3-3,5 kg 6-7 cm/yıl

ÇOCUKLARIN YAŞA GÖRE NORMAL GELİŞİM BASAMAKLARI:

• 0-1 AY: YÜZÜSTÜ POZİSYONDA BAŞINI HAFİFÇE KALDIRIR, ELİ YUMRUK ŞEKLİNDE SIKILIDIR. EŞYAYI ORTA HATTA

KADAR İZLER, SESE TEPKİ GÖSTERİR. (GÖZ KIRPMA, HAREKET, SIÇRAMA) İNSAN YÜZÜNE BAKAR, DÖNEME ÖZGÜ REFLEKSLER VARDIR.

• 2. AY: BAŞINI 90 DERECEDE TUTAR, YÜZÜKOYUN YATIRILINCA

HEM BAŞINI HEM DE OMUZLARINI KALDIRABİLİR. EŞYAYI ORTA HATTAN PERİFERE DOĞRU İZLER, KONUŞULUNCA GÜLÜMSER, ETRAFI İLGİ İLE SEYREDER.

ÇOCUKLARIN YAŞA GÖRE NORMAL GELİŞİM BASAMAKLARI

• 3. AY: YÜZÜKOYUN POZİSYONDA KOLARI ÜZERİNE YASLANARAK

GÖVDESİNİ KALDIRIR BAŞINI RAHATÇA DİK TUTAR, EŞYAYI YAKALAR VE KENDİNE DOĞRU ÇEKER, SESLER (A-GU) ÇIKARIR, TANIDIĞI KİŞİLERE VEYA EŞYAYA UZANIR.

• 4. AY: DESTEKLE OTURUR, EŞYAYI ALMAK İÇİN İKİ KOLUNU BİRDEN KULLANIR. MASA

ÜZERİNDEKİ KÜPE DOKUNUR, ANCAK YAKALAYAMAZ, ÇAĞRILINCA DÖNÜP SESİN GELDİĞİ YÖNE BAKAR.

Beslenmeyle ilgili güncel bilgiler• İlk 6 ay (180 gün) SAS, 6. aydan sonra tamamlayıcı beslenme• Erken tamamlayıcı beslenme karışık veya formula ile

beslenenlerde 17 hf (4.2 AY) olabilir• En geç 26. haftada (6.5 AY) tamamlayıcı beslenmeye geçilmeli• 9-10. aylarda pütürlü gıda, parmak besinler, 3 ana öğün, 2 ara

öğün• İlk eklenmesi gereken gıdalar demir ve çinkodan zengin et,

sebze, meyve püresi• Başlanan besinler 2-7 gün (4 gün) aralıklarla tek tek 1-2 çay

kaşığı başlanmalı, etkileri gözlenmeli

Teşekkürler

Sorusu olan?

Health & Medicine

Cocuk9 yenidoğan izlem