La relación del VIH y el pulmón.

Generalidades.

El pulmón es el órgano frecuentemente afectado en los pacientes con VIH/SIDA.

La falla respiratoria permanece como una de las causas mas comunes de muerte en estos pacientes.

Bronquitis aguda y la sinusitis prevalecen durante todas las fases del VIH

Patologías más graves asociadas:

Neumonía bacteriana recurrente

Tuberculosis

PCP

Boyton RJ. Infectious lung complications in patients with HIV/AIDS.

Curr Opin Pulm Med 2005; 11:203.

Año 1

Año 2 Año 3

Año 4 Año 5

Padecimientos pulmonares.

69% 61% 68% 71% 87%

Bronquitis. 13% 14% 13% 14% 14%

Neumonía bacteriana. 3.9% 4.7% 6.1% 6.4% 7.3%

Neumonía por P. JiroveciI. 2.8% 4.3% 5.8% 5.8% 9.5%

Tuberculosis. 0.5% 0.6% 0.5% 0.5% 1.0%

Otras oportunistas. 0.6% 0.9% 1.1% 1.1% 1.8%

Padecimientos pulmonares en el VIH/SIDA.

Padecimientos respiratorios diagnósticos de SIDA.

Candidiasis.

Citomegalovirus.

Tuberculosis.

Neumonía bacteriana, recurrente.

Neumonía por Pneumocystis jirovecii.

Abordaje del paciente con VIH/SIDA con síntomas respiratorios.

Radiografía de tórax

Muestra de esputo

Muestra de esputo

Patógenoidentificado

Sin muestra oNo se identifica

patógeno

Tratamiento

Tratamiento empírico

Sospecha diagnóstica

Broncoscopía

Esputo

Patógenoidentificado

Sin muestra oNo se identifica

patógeno

Tratamiento

Procedimiento Diagnóstico

Observación Diagnóstic

a

Tratamiento

No Diagnóstica

Tratamiento

empírico

Observación Biopsia

Cuenta CD4

En pacientes con VIH, la presencia de infecciones especificas esta muy relacionada con el grado de afectación de las defensas del huésped.

La secuencia de infecciones pulmonares corre de manera paralela a la depleción de linfocitos CD4.

Por lo tanto, la cuenta de CD4 puede dar información acerca de los padecimientos pulmonares a los que el paciente es susceptible.

Diagnostico diferencial deen VIH/SIDA.

Infecciones respiratorias.

Cualquier conteo CD4. • Bronquitis.• Neumonía bacteriana. • Tuberculosis.

CD4+ < 200 células/uL. • Pneumocystis jiroveci.• Criptococcus neoformans.• Neumonía bacteriana complicada por

bacteremia.• TB extrapulmonar/diseminada.

CD4+ <100 células/uL. • Pseudomonas aeruginosa.• Toxoplasma gondii.• Sarcoma de Kaposi pulmonar.

CD4+ <50 células/uL. • Histoplasma capsulatum.• Citomegalovirus.• Mycobacterium avium, complejo.• Aspergillus especies.

Radiografía de tórax

Indicada como primer instancia en pacientes VIH + que se presentan con síntomas respiratorios o constitucionales.

Cualquier nueva anormalidad; opacidades focales o difusas, nódulos con o sin cavitación, derrame pleural, adenopatías, deben ser estudiadas para buscar un diagnostico definitivo.

Aviram G, Boiselle PM. Imaging features of bacterial respiratory infections in AIDS. Curr Opin Pulm Med 2004; 10:183.

Lorenzo LJ, Huang CT, Maguire GP, Stone DJ. Roentgenographic patterns of Pneumocystis carinii pneumonia in 104 patients with

AIDS. Chest 1987; 91:323.

AnormalidadRadiológica

Cuadro agudo Cuadro cronico

Consolidación. Bacterias. Hongos.Nocardia spp.Mycobacteria.

Infiltrado difuso intersticial/reticular.

P. jirovecii.Bacteria.Virus.

Micobacteria.

Infiltrado nodular.

Bacteria.Hongos. Aspergillus spp.

Nocardia.Actinomyces.Hongos.

Adenopatía Tuberculosis. Tuberculosis.

Derrame pleural

Bacteria.Tuberculosis.

Neumotórax P. jirovecii

Aviram G, Boiselle PM. Imaging features of bacterial respiratory infections in AIDS. Curr Opin Pulm Med 2004; 10:183.

Tomografía computada.

Estudio mas sensible que las radiografías de tórax para la detección de enfermedad intersticial pulmonar temprana, linfadenopatía y nódulos.

Gases arteriales.

Mediciones de GA y oximetría antes y después del ejercicio ha demostrado ser útil para identificar padecimientos pulmonares en pacientes VIH + sintomáticos con radiografías de tórax normales.

En un estudio en pacientes VIH + con infección por P. jirovecii documentada, se demostró una falla en el decremento de la diferencia de oxigeno alveolar a arterial entre ejercicio y reposo.

Baciloscopía y cultivo de esputo.

El análisis de esputo expectorado espontáneamente es usado como estudio primario en el diagnostico de TB y Pneumocystis jirovecii.

Su valor diagnostico para otras enfermedades respiratorias es desconocido.

Broncoscopía.

Por su alto sensibilidad y especificidad y la baja frecuencia de complicaciones, permanece como el procedimiento de elección para diagnosticar múltiples enfermedades pulmonares en pacientes VIH+.

Pneumocystis jirovecii.

Generalidades.

Durante años considerado como un organismo protozoario.

Mediante estudios genéticos, bioquímicos y estructurales ahora se clasifica como un hongo.

Infección oportunista mas frecuente en pacientes con VIH.

Incidencia.

La incidencia de la neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes con VIH, en países desarrollados ha disminuido dramáticamente desde 1988. Profilaxis primaria. Uso de terapia antiretroviral.

Es la causa más común de neumonía en USA 50% pacientes no fue detectado el virus VIH 79% casos ocurre CD4 menor a 100 95% CD4 menos a 200

Transmisión.

Mecanismo desconocido.

Teorías:Latencia.Reinfección. Ambiental.

Fisiopatología.Infección

Pneumocystis jirovecii

Respuesta inflamatoria exagerada

Daño tisular pulmonar

Daño alveolar difuso

Alteración en intercambio

de gases

Falla respiratoria

Cuadro clínico. Síntoma/Signo Porcentaje

Fiebre 79 – 100%

Tos 95%

Disnea progresiva 95%

Infiltrado difuso intersticial/alveolar

50-85%

*Tos: improductiva o expectoración blanquecina Se puede acompañar: Pérdida de peso , fiebre recurrente y dolor retroesternal en el momento de la inspiración

Diagnostico.

Tinciones: Comunes: Giemsa, Grocott. Tinciones de inmunofluoresencia.

Inducción de esputo. 100% especificidad – 60 % sensibilidad.

Lavado broncoalveolar.

Aspirados endotraqueales.

Biopsia pulmonar.

PCR.

Tinciones.

Thomas CF Jr, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004; 350:2487.

Profilaxis.

Profilaxis primaria:Pacientes recibiendo TARV con cuentas CD4 menores

a 200 cels/mm3.

Profilaxis secundaria:Pacientes con antecedente de neumonía por P.

jirovecci previo.CD4 menor a 200Antecedente de candidiosis

Medicamentos:Trimetoprim/Sulfametoxazol o Dapsona o

Pentamidina.

Tratamiento. Medicamento Dosis Ruta Comentari

os

Trimitoprim - Sulfametoxazol

15-20 mg/kg75-100 mg/kg

Oral o IV Primera línea

Primaquina + Clindamicina

30 mg/día + 600 mg cada 72 hrs

Oral Alternativa

Atovaquona 750 mg cada 12 horas

Oral Alternativa

Pentamidina 4mg/kg día600mg/día

IVAerosol

Alternativa

Corticoesteroides en pacientes con hipoxemia.Tratamiento dura 21 días

Infecciones bacterianas.

Introducción.

En países desarrollados, es la causa mas común de infecciones respiratorias en pacientes infectados por el VIH.

Incidencia anual en pacientes infectados por VIH: 5.5 – 29/100 vs 0.7-10/100 (seronegativos).

Factores de riesgo.

Conteo CD4 bajo.>500 cels/mm3 = 4.9 episodios/100 pacientes.200 – 500 cels/mm3 = 8.7 episodios/100 pacientes.<200 cels/mm3 = 17.9 episodios/100 pacientes

Usuarios drogas IV.

Fumadores.

Habitantes en países en desarrollo.

Etiología

Neumonía adquirida en la comunidad. Streptococcus

pneumoniae.Haemophilus

influenzae.Staphylococcus aureus.

Neumonía nosocomial.Staphylococcus aureus.Pseudomonas

aeruginosa.Klebsiella peumoniae.Enterobacter especies.

Paciente con VIH con 6 veces más propenso a un cuadro de neumonía

1er incidente: 500 células CD4 La respuesta depende de la cantidad de linfocitos Profilaxis: Vacunación polisacárido neumocócico (menos a

200 CD4) se repite cada 5 años

Cuadro clínico.

Inicio abrupto:Fiebre.Escalofríos.Tos productiva.Disnea.Dolor pleurítico.

Laboratorios:Leucocitosis.Bacteremia. (60% S. Pneumonae)

Imagen.

Radiografía de tórax: Consolidación segmentaria o lobar. Infiltrado reticulonodular difuso. Infiltrado lobar en parches.

TC.

Tratamiento.Ambulatorio:

Levofloxacino 750 mg/día o Moxifloxacino 400mg/día. Amoxicilina 1 gr/8hrs + Claritromicina 250mg/12hrs.

Hospitalario.Pacientes no en UCI:

Levofloxacino 750 mg/día o Moxifloxacino 400mg/día. Amoxicilina 1 gr/8hrs + Claritromicina 250mg/12hrs.

Pacientes en UCI: Beta lactamico + Azitromicina. Beta lactamico + Fluoroquinolona.

Prevención.

Vacunación.Anti-neumococo.H. Influenzae.

Antibioticoterapia profiláctica.TMP/SMX. Macrolidos.

Dejar de fumar.

Tuberculosis en pacientes infectados por el VIH.

Introducción.

La epidemias de VIH y TB han producido un incremento dramático en la incidencia mundial de TB, resultando en incrementos notables en la morbilidad y mortalidad en algunas partes del mundo, especialmente en África que cuenta con una tercera parte de todos los casos de TB relacionados con VIH.

10-15 % causa muertes en pacientes con VIH

5% de la población tiene TB y SIDA

Pacientes con VIH + tienen una tasa de reactivación aproximadamente 7-10% al año

Efecto de la TB en VIH.

Aumenta el riesgo de progresión a SIDA o muerte.

Pacientes con VIH + el 60-80% hace TB pumonar y el 30-40% extrapulmonar

Mediana CD4 aproximadamente 326 células

La aceleración de los padecimientos relacionados con VIH por la TB, se puede explicar por los siguientes mecanismos: La infección por TB esta asociada con un aumento

significativo de la viremia por VIH. La activación generalizada inmune, secundaria a la

infección por TB, puede aumentar la proporción de células CD4 que son células blancas del VIH.

Terapia antirretroviral y TB

Múltiples estudios han demostrado que la administración de terapia antirretroviral disminuye el riesgo de desarrollar TB, aunque aun permanece alta la incidencia en comparación con la población general.

Cuadro clínico.

Cuadro muy similar al presente en pacientes seronegativos.Fiebre.Tos.Perdida de peso.Diaforesis nocturna.Malestar general.

Radiografía.

TAC de tórax.TAC de tórax: Indicado en

pacientes con sospecha de TB pulmonar con radiografía de tórax normal o con anormalidades inespecíficas. Se pueden evidenciar lesiones no visibles en la radiografía convencional y es muy sensible para detectar linfadenopatia.

Diagnostico.

Baciloscopías seriadas.

Cultivo y frotis de muestras de esputo.

Aspiración de ganglio linfático.

Si sospecha de presentación extrapulmonar:Muestras de LCR, Ganglios linfáticos, liquido pleural

o pericárdico.Hemocultivos.Cultivos de orina.

Diagnóstico.

PPD. Negativo, no descarta TB. Positivo, altamente sugestivo, correlacionar con

epidemiologia local.

Broncoscopía. Sensibilidad de cultivos de 100%. Gran riesgo para el personal medico.

Toracocentesis. Exudado linfocitico.

Biopsia pleural. Granulomas en 88%. Jones BE, Young SM, Antoniskis D, et al. Relacion de

manifestaciones de TB y la cuenta de celulas CD4 en pacientes con VIH.

Am Rev Respir Dis 1993; 148;1292

Tratamiento.

1. Administración de un régimen quimioterapéutico combinado múltiple. Inicialmente empírico, con seguimiento estrecho del perfil de resistencia.

2. Ofrecer terapia antiretroviral.

3. Monitoreo estrecho de la respuesta al tratamiento y del síndrome de reconstitución inmune inflamatorio.

Tratamiento empírico.

Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. Sociedad Americana Toracica/Centro de control y prevencion de

enfermedades. Tratamiento de la tuberculosis Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:603

2 meses iniciales

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol

7/sem – 5/sem3/sem

4 meses (2 ciclo)

Isoniazida

Rifampicina

Suplementos

Piridoxina

Resistencia farmacológica.

2 meses iniciales

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol

Moxifloxacina

Capreomicina

Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. Sociedad Americana Toracica/Centro de control y prevencion de

enfermedades. Tratamiento de la tuberculosis Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:603

Inicio de antiretrovirales.

2 estrategias actuales:TARV integrada: Iniciar durante tratamiento

antifimico.TARV secuencial: Inicio posterior a completar

tratamiento antifímico.