Miten toipumisorientaatio muuttaa psykiatriaa? JYRKI KORKEILA, PSYKIATRIAN PROFESSORI TURUN YLIOPISTO, YLILÄÄKÄRI SATSHP

1

The Vermont Story, 1961

Kattava klooripromatsiinin käyttöönotto

40 % toipui kotiutuskuntoon (178/447)

Jäljelle jäi 269 vain osittain tai heikosti toipunutta

”What do you need to get out of here?”Filosofiana: Täyttä toipumattomuutta ei oleHuomio myös muuhun kuin ongelmiin, toimintakyvyttömyyteen, puutteisiin ja vammoihin

Ryhmä- ja toimintaterapiat, sillan rakentaminen tuettuun asumiseen, vertaistuki, työllistäminen,

”terapeuttinen yhteisö”

8/30/16

2

Seuranta: Harding ym. 1987

• Vermont Longitudinal Study of Personswith Severe Mental Disorder

• 32 vuoden seuranta• Selvästi odotettua parempi tilanne• Suuri osa (50 – 66 %) oli toipunut hyvin

tai kohtuullisesti• Vain 25 %:lla edelleen lääkehoitoa• Ennuste huomattavan vaihteleva

8/30/16

3

Askel 4

William Anthony, Boston University PsychiatricRehabilitation Center

1990-luku: ”decade of recovery”

”However, the question must be asked as to whether or not everything in this field is researchable. Perhaps this is the time to reflect on what is not researchable.” – Anthony W. 1991

”People with severe physical disabilities, such as spinal cord injury, can recover even though the spinal cord has not. Likewise, people with severepsychiatric disabilities can recover even thoughthey still may experience exacerbations of theirsymptoms.”

Anthony W. Psychosoc Rehab J 1993;16:11-23

8/30/16

4

Vakavasta mielenterveydenhäiriöstä kärsivä tarvitsee oireitten lievittämiseksi paljon muutakin

Potilaita kirjattiin Bostonin Yliopiston opiskelijoiksi aineenaan ”oman kuntoutuksen oppiminen”

8/30/16

5

Mielenterveyspalvelujen uudistamisen 5 aaltoa

MentaalihygieniaAvohoito (community care)Kansanterveys lähtökohtanaEvidence based medicineIntegraatio

Hoito & kuntoutusTerveydenhuolto & sosiaalipalvelut

Somaattinen & psykiatrinen hoito

Hyvinvointikeskeiset palvelut

8/30/16

6

Sairausuran eri vaiheissa erilaisia tarpeita

KärsijäKärsijä ToipujaToipuja KokemusasiantuntijaKokemusasiantuntija

8/30/16

7

Toipuminen

1. Kliininen toipuminenHavaintoihin perustuva asiantuntija-arvio

Yleinen kaikkiin sovellettavissa oleva ryhmätason käsite: ylhäältä – alas

Vähemmän tai ei lainkaan haittaavia oireita

Parempi toimintakyky

Työkykyisyys

2. Henkilökohtainen toipuminen”matka parempaan elämään”, vetäytymisestä sosiaalisuuteen, eloonjäämisestä elämään, toipuminen parantuminen, ei ole lineaarista edistymistä

toipuminen on kasvua

8/30/16

8

Henkilökohtainen toipuminen

Toipuminen voi käynnistyä hoidon seurauksena

Kliininen toipuminenkin voi olla spontaania, ”hoidosta huolimatta”

Toipuminen voi estyä hoidon seurauksena

Potilas voi toipua kliinisesti kun henkilökohtaista toipumista ei tapahduOireet vähäisiä, mutta elämänlaatu tai toimintakyky laahaa perässä

Potilas voi toipua henkilökohtaisesti vaikka kliinistä toipumista ei tapahduSairaus joka ei parane ei tarkoita toivottomuutta ja mahdollisuutta elää kyllin hyvää elämää

8/30/16

9

Henkilökohtainen toipuminen

Hyvin henkilökohtainen ja ainutlaatuinen prosessiToipujan asenteet ja arvot muuttuvatTavoitteet ja sosiaaliset roolit muuttuvatTunnekokemusten muokkaantumista

Miten löytää tyydyttävä, toiveikas ja mielekäs elämä riippumatta sairaudesta ja sen mukanaan tuomista rajoitteista?Elämän mielekkyyden, tarkoituksen kokemuksen ja suunnan uudelleen määrittelyäEi lineaarinen prosessi

8/30/16

10

Toipumisen vaiheet: Adresen

Moratorio (tehtävän lykkääminen): kieltäminen, toivottomuus, hämmennys, identiteettikriisi, vetäytyminenTietoisuus: toivon pilkahdus, parempi elämä on mahdollinen, usein toisen ihmisen käynnistämä prosessi, muu kuin potilaan identiteetti on mahdollinenValmistelu: omien voimavarojen hyödyntäminen, tiedon kerääminen omasta sairaudestaJälleenrakentaminen: positiivisempi minäkuva, työskentely tavoitteiden saavuttamiseksi, arvojen uudelleen arviointi, elämänhallinnan lisääminenKasvu: oma sairauden hallinta, joustokyvyn kasvu, itseluottamuksen ja optimismin lisääntyminen

8/30/16

11

Arviointi: henkilökohtainen suunnitelma: Cortenay Harding

Kuka on sairauden kaavun takana oleva henkilö?

Mikä estää tai helpottaa edistymistä?

Minkälaisia vahvuuksia hänellä on? Vahvuuksien diagnosointi

Onko henkilöllä virheellisiä käsityksiä sairaudestaan ja ennusteestaan?

Keneltä hän voi saada tukea?

Elämänkatsomus/elämänfilosofia?

8/30/16

12

8/30/16

13Sosiaalinen ympäristö

Identiteettiä vahvistavat suhteet

Indetiteetti

Sairaan identiteetti

Positiivisen identiteetin kehittäminen & vahvistaminen

Slade 2009

Hoitosuhde: toivoa ylläpitävä

Yhteistyö: valmentaja

Kielenkäyttö: Potilaan läsnä ollessa ja muissa tilanteissa puhutaan samalla tavalla

Tarvittaessa omista kokemuksista avautumista

Rehellisyys & avoimuus kun ollaan samaa tai eri mieltä

Rehellisyyttä muutoksen mahdollisuuksista ja niiden rajoittuneisuudesta

”en tiedä”, katu-uskottavuus

Kärsivän avuntarve + halu auttaa < => ”pitäisi tietää” => syyllisyys => kielteinen kielenkäyttö ja reaktiot, ”instituutioon suojautuminen”

8/30/16

14

Hoitosuhde

Toivoa ylläpitävä hoitosuhde liittyyParemmin toteutuvaan lääkehoitoon

Vähäisempää sairaalaan palaamiseen

Paremmin ennakoitavaan väkivaltakäytökseen osasto-olosuhteissa

Hoitotulokset parempia: elämänlaatu, vähemmän oireita ja depressiota

Professionaalisuuden muutosJoustavuus aikatauluissa ja keinojen soveltamisessa, ”ei samaa kokoa kaikille” kaikissa tilanteissa

Joustava hoitoaika, tapaamiskohtaisesti ja hoidon kokonaiskestossa

Avoimuus

Jargonin välttäminen

Vastavuoroisuus

8/30/16

15

Toipuminen

Itsehoidon ja -hallinnan lisääminenSystemaattinen opettaminen ja käytännön tuki, taitovalmennus, kriisisuunnitelmat

Toimijuuden kohentaminenToistuvat epäonnistumisen ovat lannistaneet, huomio pieniin onnistumisiin, kannustaminen, ymmärryksen kohentaminen (miksi toimin niin kuin toimin)

Vertaistuki Vertaisryhmät

Tukihenkilöt

”tutorointi”

Kokemusasiantijuuden hyödyntäminen

8/30/16

16

Keinot

Psykoterapeuttinen hoito/kuntoutus: kognitiivinen (kohdennettu & kohdentamaton)Perheiden osallisuusTietoisuustaidot, tietoinen läsnäolo, mindfulnessSanallistaminenPositiivinen psykoterapia

Positiivisten kokemusten vahvistaminen, mukavien asioitten tekeminen mielihyvän vuoksi

Jaettu positiivisten asioitten muistelumielipaikoissa vierailu

8/30/16

17

Merkitys palvelujen organisoinnille

8/30/16

18

Toipumisorientaatio & palvelut

Osa potilaista hyötyy hyvin nykyisistä palveluista

Osalle palvelut tuottavat hyötyjä, mutta toipuminen jää vajaaksi

Osa ei saa apua tai hoidosta on koitunut tahattomia vahinkoja”10 % palvelujen käytöstä johtuu niiden aiemmasta käyttämisestä”Kasautuvasti huonoja seuraamuksia

Sairastumisen sijiasseuraamukset haittaavia: liian vahva sairaan identiteetti, sosiaaliset suhteet rajautuvat vain ammattilaisiin, stigmatisoituminen, hoidon mahdollisesti aiheuttama itsenäisyyden menetys,

8/30/16

19

Toipumisorientaatio & palvelut

Toipumisorientaatio on näkemys, jonka tulisi kattaa koko järjestelmä

Kielenkäytön ja termien muutos

Asenteiden muutos: destigmatisaatiopotilasturvallisuuskysymys

Pessimismin vastainen työ realistisella otteella

Toivoa on niin pitkään kuin on elämää

8/30/16

20

Korkeila J. 17.4.2013

21• SDM = potilaan avoin informointi, päätöksenteko yhdessä annettuun tietoon perustuen

Harvempi potilas käytti antibioottia epäadekvaatisti

Korkeila J. 17.4.2013

22

Hamann J, et al. How should patients behave to facilitate shared decision making - the doctors' view. Health Expect. 2012;15(4):360-6.

• Psykiatreja & verisuonikirurgeja• Potilaan toiminta 1) edistää

jaettua päätöksentekoa, 2) hyvää lääketieteellistä päätöstä ja 3) ärsyttää

• Potilaan aktiivinen oma toiminta harmittaa paternalistista lääkäriä

• Potilaan vaativa käytös harmittaa kaikkia lääkäreitä

Korkeila J. 17.4.2013

23

Päätöksenteko ja järjestelmä

Jaettu päätöksenteko nostaa sekä potilaan ettähoitosuhteen järjestelmän keskiöön

Hadler: rationaalinen terveydenhuolto voi perustuavain hoitosuhteelle => edullisempi terveydenhuolto

Päätöksenteko: Informoitu potilas ja valistunutkansalainen

Avainsanana on hoidon todettu teho, vaikuttavuus

Tuloksia seurattava

Korkeila J. 17.4.2013

24

Toipumusorientaatio & palvelut

Tavoitteiden määrittely selkeästi, jotta palveluja voidaan monitoroidaPotilaiden ja omaisten tyytyväisyyttä seurattavaYdintoimintojen määrittely

Hoito ja rakenteet tukevat toipumista

Johtajan tehtävän on edistää, ylläpitää ja vahvistaa toipumisorientaatiota

Kattavuus: sairauden hoito, toimintakyky eri ympäristöissä, mielekkään sosiaalisen roolin löytäminen, työllistyminen

Sanansaattajat: tehdä tiettäväksi mitä toipumisorientaatio onPäättäjät, palvelujen tuottajat/ammattilaiset, omaiset, potilaat

8/30/16

25

Asiantuntijuus

Potilas on huippuasiantuntija siinä, mikä on hänen omassa elämässään ja elinolosuhteissaan tärkeintäOman elämänsä arvo-osaaja: Ensimmäisen persoonan todellisuusAmmattilainen on kolmannen persoonan todellisuudessa operoiva syväosaaja Todellisuudet integroivatissa vain inklusiivisessa organisaatiossa

Ammattilaisilla ja palvelujen käyttäjillä 8äänen kuuluvuuden takaaminen) mahdollisuus vaikuttaa sisältöihin

Painetta asiantuntija-informaatio –suhteeseenRooli tulevaisuuden informaatiomaailmassa kohti lähdekriitikkoa

8/30/16

26

8/30/16

27

Toipumisorientaatio & palvelut

Toivon kulttuurin luominenAutonomian edistäminenYhteistyösuhteet potilaan/asiakkaan/kuntoutujan ja ammattilaisen välilläVahvuuksien kartoittaminen, voimavarakeskeisyysYksilöllinen ja kattava hoitoPerheet ja läheiset mukanaOsallisuus yhteiskuntaanErilaisuuden huomiointiOppiminen

8/30/16

28

8/30/16

29Kirjallisuutta

Davidson, Harding, Spaniol