Hemostaza- 2013

HEMOSTAZA

Dr. Ana Manuela Crisan

Clinica de Hematologie si Transplant Medular

Institutul Clinic Fundeni

HEMOSTAZA

Hemostaza are rolul de a mentine singele in stare lichida, fara riscul de a forma trombi in vasul integru si de a opri singerarea la nivelul leziunii vasculare.

-in conditii fiziologice, ajuta la repararea leziunilor vasculare si previne/opreste pierderea de singe

- în cazul leziunilor vasculare, are rolul formarii cheagului pentru a preveni pierderea sângelui.

BALANTA HEMOSTAZEI ASIGURA ECHILIBRUL INTRE:

- TENDINTA LA SINGERARE (HEMORAGIE)

- FORMARE DE CHEAGURI (TROMBOZA)

DEZECHILIBRAREA ACESTEI BALANTE INTR-O DIRECTIE POATE DUCE LA:

- STAREA DE HIPOCOAGULABILITATE (SINGERARE) SAU - STAREA DE HIPERCOAGULABILITATE (TROMBOZA)

HEMOSTAZA

Proprietatile hemostazei:

-asigura integritatea sistemului circulator

-mentine constant numărul si functiile plachetelor

-după vindecarea leziunii, intervine prin sistemul fibrinolizei pentru dizolvarea cheagului.

Aceste functii sunt menţinute în echilibru de sistemul de enzime stimulatorii- inhibitorii.

HEMOSTAZA

Componentele hemostazei:

1. sistemul vascular care controleaza viteza fluxului sanguin

2. sistemul plachetar

3. sistemul coagularii asigura formarea fibrinei

4. sistemul fibrinolitic asigura liza fibrinei

HEMOSTAZA

HEMOSTAZA

Hemostaza primara include raspunsul peretelui vascular si al trombocitelor la leziunea vasculara.

Hemostaza secundara include raspunsul factorilor de coagulare la leziunea vasculara.

Fibrinoliza este procesul prin care cheagul este indepartat din circulatie ca urmare a vindecarii plagii.

FAZELE HEMOSTZEI

FAZA VASCULARA

vasoconstrictia

expunerea stratului endotelial activeaza factorul tisular (FT) si initiaza coagularea

Tissue Factor

FAZA PLACHETARA

peretele vasului de singe (celulele endoteliale)

previne aderarea si agregarea trombocitelor

trombocitele contin receptori pt fibrinogen si vWF

dupa leziunea vasculara, trombocitele vor adera

si agrega.

sunt eliberati factori care cresc permeabilitatea

(ex. vascular permeability factor= VPF)

trombocitele isi pierd membrana si formeaza

trombusul plachetar

FAZA COAGULARII 2 cai principale:

Intrinseca

Extrinseca

ambele converg catre o cale comuna

sunt implicati 13 factori solubili

biosinteza factorilor este dependenta de

vitamina K1 si K2

in mod normal, inactivi si activati secventiali

HEMOSTAZA

Hemostaza primara:

-reprezinta ansamblul de procese care au ca rezultat final formarea trombusului plachetar

-desfasurarea necesita:

1. vasele de singe in special stratul subendotelial

2. trombocitele

3. glicoproteine plasmatice (Fbg si FvW)

HEMOSTAZA

Mecanismele hemostazei primare:

1. leziunea endoteliala => expunerea vWF in circulatie2. T se fixeaza pe FvW prin complexul transmembranar

GP Ib-IX-V 3. T sunt activate => isi modifica forma sub actiunea GP

IIb- IIIa 4. Fbg fixat la niv GP IIb- IIIa => agregarea altor T5. eliberarea TxA2 => agregarea T ireversibila6. cheagul T va fi consolidat de reteaua de fibrina

HEMOSTAZA

Hemostaza secundara (coagularea)

-implica o serie de reactii care implica 30 proteine

-reprezinta procesul de formare al trombusului definitiv.

-Fbg (proteina solubila) este transformat in reteaua de fibrina (insolubila) care impreuna cu T vor obstrua punctul leziunii vasculare.

HEMOSTAZA

-exista 2 cai de activare a coagularii: -intrinseca (mai lenta) -extrinseca (rapida)

-ambele cai prezinta o cale comuna care incepe prin conversia Fx in Fxa si implica conversia enzimatica a protrombinei inactive in trombina activa.

-trombina activa va determina polimerizarea fibrinogenului in filamente de fibrina cu formarea cheagului rosu, final.

HEMOSTAZA

-FXa şi FVa impreuna cu fosfolipidele mb formeaza complexul protrombinazic intens activat pe suprafaţa plachetară şi care, în prezenţa Ca, scindează protrombina (F II) la trombină (FIIa).

-trombina scindează fibrinogenul (FI) la fibrină (FIa).

-FXIIIa determină formarea legăturilor covalente între filamentele de fibrină.

-FVIII circulă legat de vWF, care este o proteină cu rol important în adeziunea T şi formarea trombusului iniţial, plachetar.

HEMOSTAZA

-trombina, puternic factor procoagulant va cataliza în continuare activarea FV şi VIII printr-un mecanism de feedback pozitiv, ducând la conversia unei cantităţi mai mari de protrombină la trombină.

-astfel, trombina este capabilă să accelereze întreaga cascadă, rezultatul fiind generarea unor cantităţi mari de fibrină.

HEMOSTAZA

Sistemul extrinsec Sistemul intrinsec12-20'' 4-8' Numai in vivo In vivo & in vitro

Datorita leziunii vasculare Datorita contactului cu supraf straina

↓ ↓

Factor tisular Activarea sistemului de contact

↓ ↓ X < ------------------------------------IX a < ---------------- IX ↓ Xa ↓

protrombina→ trombina ↓

fibrinogen → fibrina

HEMOSTAZA

Calea extrinsecă este iniţiată de leziuni ale peretelui vascular si ale ţesutului perivascular.

- celulele endoteliale expun FT.

- FVII plasmatic se va lega de FT, activându-se (FVIIa)

- complexul FVIIa- FT în prezenţa Ca şi a fosfolipidelor mb activează factorii IX şi X la IXa şi Xa care:

-pot rămâne legaţi de celulele purtătoare de FT sau

-pot difuza şi se pot lega la suprafaţa trombocitelor, care au format deja trombusul alb,plachetar.

HEMOSTAZA

Calea intrinseca este initiata expunerea sângelui la colagenul denudat din peretele vascular rezultatul fiind:

-conversia FXII în forma sa activă (FXIIa) şi-activarea T

-FXIIa activează F XI la F XIa, reacţia necesitând prezenţa HMWK şi prekalikreinei.

-FXIa are rolul de a converti FIX la F IXa, care, la rândul lui, activează FX la FXa.

-odată generat FXa, fenomenele urmează calea comună la fel ca şi în cazul căii extrinseci.

HEMOSTAZA

Hemostaza primară este primul mecanism care intervine în cazul unei leziuni vasculare pentru etanşarea peretelui vascular; este asigurată de interacţiunea dintre endoteliu, structurile subendoteliale şi plachete.

Hemostaza secundară este declanşată de activarea sistemului de coagulare, al cărui rezultat final este formarea fibrinei; este asigurată de factorii plasmatici de coagulare.

HEMOSTAZA

Pentru a preveni creşterea excesivă a cheagului de trombocite şi fibrină şi extinderea ulterioară a cheagului sub acţiunea factorilor activaţi de coagulare, are loc legarea factorilor de către inhibitori.

Dizolvarea cheagului de fibrină = rezultatul final al fibrinolizei, realizată prin activarea plasminei.

Dispariţia cheagului permite reluarea circulaţiei sanguine în vasul complet refăcut.

HEMOSTAZA

Aparitia singerarii afecteaza cele 4 componente ale hemostazei:

1. peretele vascular

2. numărul şi funcţia trombocitelor

3. sistemul factorilor de coagulare plasmatici

4. sistemul fibrinolizei

HEMOSTAZA

I) Vasele de singe:

-arterele asigura aportul de singe de la cord la capilare si reprezinta cei mai grosi pereti ai sistemului circulator

-venele asigura intoarcerea singelui de la capilare la cord si reprezinta cei mai subtiri pereti ai sistemului circulato

-capilarele nu prezinta perete vascular si nu contribuie la hemostaza.

HEMOSTAZA

Compozitie

1. Endoteliul vascular -reprezinta un strat unic de celule endoteliale care

tapeteaza vasele de singe-produce FvW si anumite fractiuni ale FVIII-secreta PG si activatori ai plasminogenului-este incarcat negativ, retinind proteinele circulante si

plachete

2. Subendoteliul este reprezentat de tesut muscular neted si tesut conjunctiv alcatuit din fibre de colagen.

HEMOSTAZA

3. Membrana bazala este alcatuita din material colagenic si stimuleaza functiile trombocitare.

4. Tesutul conjunctiv este alcatuit din fibre elastice si asigura suportul din jurul vaselor de singe

HEMOSTAZA

HEMOSTAZA

II) Trombocitele

-fragmente de citoplasmă de MK eliberate la nivelul MO.

-disc alungit cu diametru de 2-4 microni

-durata de viaţă în sângele periferic 5- 7 zile

- caracteristic: lipsa nucleului si bogatia citoplasmei care conţine:

mitocondrii –metabolism aerob

glicogen depozit –glicoliza anaerobă

granule specifice –rol în coagulare

HEMOSTAZA

HEMOSTAZA

Formarea trombusului hemostatic primar

Etapa I: Adeziunea plachetara-etapa reversibila, fara eliberare de ADP

-T se ataseaza de fibrele de colagen din subendoteliu

-legarea T la colagen in prezenta FvW si GP Ib-IX duce la formare de punti care declanseaza modificarea formei

-rezultatul final: activarea receptorilor GP IIb-IIIa pentru fibrinogen

HEMOSTAZA

Etapa II: Agregarea plachetara

-modificarile conformationale duc la agregarea si atasareaT

-noile GPIIb-IIIa leaga Fbg

-Fbg si T activate servesc ca punti pt noile T care odata ajunse, vor fi activate de catre agonisti

-necesita prezenta Ca

-membranele T activate genereaza TxA2

HEMOSTAZA

Etapa III: Secretia si eliberarea continutului granulelor T

-T elibereaza continutul granulelor determinind vasoconstrictie

-granulele declanseaza agregarea secundara care este ireversibila

-granulele alfa contin: FV, FVIII- FvW, Fbg, alpha2-antiplasmina, F4T

-corpii densi: ATP, ADP, serotonina, Ca

HEMOSTAZA

Etapa IV: Stabilizarea trombusului primar

-T elibereaza FV

-FIII expus duce la accelerarea cascadei coagularii

-promoveaza activarea factorilor de coagulare

HEMOSTAZA

III) Proteinele coagularii

-FII, VII, IX si X sunt secretati in forma inactiva de zimogeni si sunt serin-proteaze dependente de vitamina K.

-Vitamina K este un cofactor necesar pt activarea acestor factori.

HEMOSTAZA

Cascada coagularii

Calea intrinseca Calea extrinseca

Protrombina Trombina

Fibrinogen

Fibrina(II) (III)

(I)V

X

Tromboplastina tisularaColagen

VII

XII

XI

IXVIII

HEMOSTAZA

Mecanismele de modulare ale cascadei coagulării

Menţinerea balanţei înseamnă activarea locala a coagulării fără extinderea fenomenelor trombotice, avind ca rezultat formarea unui trombus care să oprească hemoragia dar să nu producă ischemie tisulară.

Factorii principalii implicaţi în menţinerea acestui echilibru include:

-inhibitorul căii factorului tisular (TFPI), -antitrombina III (ATIII), -proteina C activată şi proteina S,

HEMOSTAZA

IV) Fibrinoliza

-reprezinta sistemul prin care cheagul de fibrina este dizolvat pe masura ce leziunea vasculara se vindeca si fluxul de singe revine la normal.

-este mecanismul de aparare al organismului impotriva ocluziei vasculare.

-exista numeroase substante responsabile de fibrinoliza.

HEMOSTAZA

HEMOSTAZA

-activatorii plasminogenului tisular activeaza transformarea plasminogenul in plasmina la nivelul cheagului, pe care il dizolva lent.

-inhibitorii sunt neutralizati de complexul proteina C-S, accentuind procesul de fibrinoliza.

-plasmina este blocata la nivelul cheagului iar liza acestuia incepe lent odata cu formarea cheagului iar PDF sunt eliberati in plasma.

-liza este lenta datorita stabilizarii cheagului de fibrina de catre FXIII

HEMOSTAZA

-plasmina formata in trombus il dizolva treptat, lasind timpul necesar repararii

-plasmina este libera in plasma iar anti-plasmina este acolo pentru a distruge orice urma de plasmina eliberata de cheag.

-atunci cind este eliberata in plasma o cantitate excesiva de plasmina, anti-plasmina este consumata iar plasmina incepe distrugerea componentilor altii decit fibrina precum Fbg, FV si VIII.

HEMOSTAZA

Degradarea fibrinogenului si fibrina

-in procesul de degradare al fibrinogenului sau fibrinei de catre plasmina la nivelul cheagului, rezulta fragmente moleculare denumite PDF.

-acesti produsi sunt indepartati de catre SRE si alte organe.

-secventa reactiei de degradare a Fbg de catre plasmina este: X, Y, D (D-dimeri) si E.

HEMOSTAZA

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Elemente-cheie ale istoricului:

-istoric familial

-durata singerarii

-circumstantele aparitiei singerarii

(spontana, dupa trauma minora sau chirurgicala)

HEMOSTAZA

Tipul si caracterul singerarii:

1. leziuni purpurice (defect capilar sau T)

2. hematoame, hemartroze sau echimozele la locul traumatismului

-sugestive pt hemofilie (defect al coagularii)

3. singerare severa brusca din arii multiple dupa interventie chirurgicala extinsa sau in timpul procedurilor obstreticale

-sugestive pt defect dobindit al Fbg

HEMOSTAZA

Teste de laborator:

1. Timpul de singerare= timpul necesar opririi unei singerari

-2 metode folosite (Ivy si Duke)

Daca N ------ hemostaza primara normala

↑ ------defect plachetar sau vascular

-durata normala < 10 minute

2. Nr de T

HEMOSTAZA

3. Testul Hess-manseta sfingmomanometrului se aplica la nivelul fosei

cubitale; se aplica o presiune de 100 mmHg (sau valoarea medie dintre TAs si TAd) pt 5-7 minute; se desumfla manseta

-dupa 3 min se numara petesiile cu diametru > 3cm aparute la 1 cm sub fosa cubitalaVN: <10daca >20 →defect al peretelui vascular/ T

HEMOSTAZA

Alungirea TS

ǁ

↓ <= nr. T => ↑

ǁ ǁ

ǁ TE ǁ reactiva N ǁ

Dozarea vWF, Fbg

Boala Willebrand Afibrinogenemia congenitala Trombopatii

HEMOSTAZA

Alte teste:

- se efectueaza numai daca TS prelungit si nr T= N

1. dozarea FvW

2. teste fct T (adezivitate si agregare)

3. alte teste ale T (retractia cheagului, consum protrombinic redus)

EXPLORAREA COAGULARII

1. Timpul de protrombina (timp Quick)

- explorarea generala a caii extrinseci

VN: 16-18 sec

Principiu: adaos de tromboplastina tisulara si Ca++ pe plasma decalcificata---> masurarea timpului de aparitie al coagularii.

-este afectat de FVII, X, V, II si Fbg (numai deficit sever)

HEMOSTAZA

2. Timpul partial de tromboplastina (PTT) sau timpul de cefalina –kaolina (CKT)

-explorarea generala a caii intrinseci

Principiu: timpul de coagulare al unei plasme recalcificate in prezenta fosfolipidului (cefalina) in timp ce pudra de kaolina activeaza FXII.

-este afectat de FXII, XI, IX, VIII, X, II

HEMOSTAZA

3. Timpul de trombina

-detecteaza defectele in conversia fibrinogenului in fibrina

VN: 10- 14 sec

Principiu: se masoara prin additia de trombina in plasma citrata

HEMOSTAZA

4. Deficitul FXIII (fact stabilizator al fibrinei)

Principiu: testarea solubilitatii fibrinei in uree sau acid monocloracetic (nu poate dizolva fibrina in prezenta FXIII).

-in defectele congenitale ale FXIII, apare dizolvarea cheagului in mai putin de 10 sec.

5. Dozarea fiecarui factor de coagulare

HEMOSTAZA

6. Detectarea prezentei inhibitorilor:-inhibitorii pt un factor anume (FVIII) in special in cazul

hemoragiei severe-inhibitorii impotriva T sau fosfolipidelor tisulare care

determina alungirea timpilor de coagulare (TP sau aPTT) ex: LES-nu are manifestari hemoragice

- daca apare alungirea TP/aPTT/TT: amestec de plasma normala si plasma pacientilor urmat de incubare 1 h la 37C si repetarea testuluiVN → deficit de factor de coagulare

-daca nu se corecteaza → prezenta inhibitorilor

HEMOSTAZA

Evaluarea pacientului cu sindrom hemoragic:

Identificarea elementelor cheie in istoric, examenul clinic+ integrarea datelor cu rezultatele de laborator.

Pacient: vârstă, sex, rasă, istoric familial de sângerări anormale.

Asociere cu o afecţiune, traumatism, interv. chir, ingestie medicamente; momentul şi durata sângerării.

Sediul/ sediile: cutanat, membrane, GI, organe,articulaţii, muşchi.

Tipul de sângerare: peteşii (capilare), purpură, echimoze, hematoame (vase mari).

HEMOSTAZA

Teste paraclinice de rutină:

Număr trombocite 150-400.000/ mmc Timp de sângerare sub 10 min Timp de protrombină (PT) 10-12 sec Timp de tromboplastină parţială activată (PTT) 25-35 sec Timp de trombină (TT) 9-35 sec Fibrinogen 200-400 mg/dl Fragmente de fibrinogen/fibrină <10micrograme/ml D-dimeri< 500 ng/ml ATIII 80-120% Alfa2 anti-plasmina 80-120%

HEMOSTAZA

HEMOSTAZA

Functia plachetara:

- adeziunea plachetară: numărarea plachetelor ce aderă la suprafaţă specială

- agregarea plachetară la ADP, colagen, ristocetin

- eliberarea FP 3, 4, serotonina, ADP.

HEMOSTAZA

Determinarea fibrinogenului

-metode chimice/imunologice

-determinarea concentraţiei plasmatice nu e influenţată de abilitatea Fbg de a forma cheag.

VN= 200-400mg/dl.

-reactant de fază acută: afecţiuni acute.

HEMOSTAZA

Testarea produsilor de degradarea ai fibrinei si fibrinogenului- PDF=fragmente proteice de mărimi variabile rezultate din acţiunea

plasminei asupra fibrinei/Fbg.

- nivelul plasmatic PDF: crescut în CID si fibrinoliză; prezenţa lor= semnificaţie diagnostică.

- prezenţa PDF (fibrinei şi fibrinogenului) în ser: metoda aglutinării particulelor de latex.

VN: 0-1+aglutinare (<10micrograme/ml)

CID: 3-4+ : (>10-40)Limitare: detectează molecule de fibrinogen anormale si fragmente de

fibrină.

HEMOSTAZA

Determinarea inhibitorilor coagularii

1. proteina C

2. ATIII si anti-plasminei

-evaluarea pacienţilor cu CID

-ATIII (inhibitor natural al trombinei): scade odată cu generarea unei cantităţi mari de trombina

VN: 80-120%

Scădere semnificativă <60%

CID= 10-30%

HEMOSTAZA

Coagularea intravasculara diseminata

-se caracterizeaza prin activarea continuă a procesului de coagulare determind consumul factorilor de coagulare cu apariţia hemoragiei necontrolate

- este un sindrom (40-50 de stări patologice individuale) si nu o boala proriu- zisa

-mecanismul-declansator al procesului:

1. traumatism, leziune, interventie chirurgicala

2. hemoliza

3. LAM3

4. veninul de sarpe

5. lichidul amniotic

6. moartea fetusului

7. eliberarea endotoxinei Gram negative

HEMOSTAZA

Testele de laborator :

1. scaderea nr de T2. prelungirea TP si aPTT: indicator activ al

fibrinolizei3. scaderea nivelului seric de fibrinogen4. aparitia PDF si D-dimerilor= specific pentru

liza cheagului de fibrină5. TMF+++6. Scaderea AT III si Alfa 2 antiplasminei7. FSC: schizocite

schizocite

Fribrinoliza primara

-este procesul patologic prin care are loc activarea necontrolata a plasminei, in detrimentul procesului de coagulare

-mecanismul este necunoscut

Testele de laborator sunt similare cu cele din CID cu citeva exceptii:

1. nr de T nu este afectat

2. FSP: fara schizocite

3. prelungirea TP si aPTT

4. scaderea nivelului seric de fibrinogen in faza avansata

5. aparitia PDF dar nu si a D-dimerilor

AGENTII ANTICOAGULANTI

Clasa Prototipul Mecanism de actiune Efecte

Anticoagulantiv

Heparina Inactivarea fact de coagulare Previne trombozavenoasa

Anticoagulantoral

Warfarina scade sinteza fact de coagulare

Previne tromboza venoasa

Ag antiplachetari Aspirina scade agregarea T Previne tromboza arteriala

Ag Trombolitici Streptokinaza fibinoliza Dizolvarea trombilor

HEPARINELE

Heparina nefractionata si LMW: leaga antitrombina III inactiveaza FX

LMW sunt mai eficiente in legarea FXa.

Heparina nefractionata este mai eficienta in inactivarea FXIII si legarea ATIII.

Nu sunt….interschimbabile

27

-68

HEMOSTAZA

Monitorizarea terapiilor cu heparină nefracţionată

Complexul heparină-ATIII inactivează:

- trombina şi FXa,

- FXIIa, FXIa, FIXa;

Testul recomandat: aPTT

HEMOSTAZA

Monitorizarea terapiilor cu heparină fracţionată

-se obţine din heparină prin depolimerizare controlată

- inhibă FXa, în mai mică măsură FIIa

Monitorizare obligatorie doar în:- hemoragie pe parcursul terapiei- insuficienţă renală- ineficienta profilaxiei trombozelor venelor profunde

Test de laborator: testul de inactivare a FX

toxicitatea principala: hemoragia supradozaj:

petesiisingerare la nivelul plagilor deschise

Alte efecte secundare:febra, alopecia, osteoporoza si trombocitopenia

Antidot:Protamin sulfatul (leaga Heparina)

27

-74

ANTICOAGULANTI ORALI

mecanism de actiune: F II, VII,

IX si X

Efectul se instaleaza lenta in 12

- 72 ore

Durata actiunii: 2- 10 zile

27

-75

HEMOSTAZA

Monitorizarea terapiilor anticoagulante orale (Cumarinice)

Cumarina (antagonist al vitaminei K) inhibă sinteza factorilor dependenţi de vit. K (II, VII, IX, X,proteina C si proteina S)

Teste de laborator: Timpul de protrombină (PT), INR, AP

Rezultate:

- profilaxie secundară antitrombotica: INR 2-3

- terapie antitrombotică (valve mecanice): INR 2,5-3,5

- terapie antitrombotică (endocardită infecţioasă, valvulopatii ): INR 2-3

ANTICOAGULANTI ORALI Efecte secundare:

greata si diareea hipotensiuneobosealaalopecia

Toxicitatea majora este hemoragia. antidotul este vitamina K si PPC

Traverseaza placenta:Poate determina hemoragia fetala

27

-77

AGENTII ANTIPLACHETARI

Agentii antiplachetari:Aspirina

actioneaza asupra ciclooxigenazei necesara generarii TxA2

ireversibila, necesita producerea de noi trombocite (poate avea efect in citeva ore)

Clopidogrel (Plavix) si Ticlopidina (Ticlid)blocheaza adenosin- difosfatul (receptor al membranei T important in agregare), leaga si previne activarea GP IIa/IIIB (receptor pt fibrinogen) important in legarea T la fibrina.

27

-78

AG. ANTIPLACHETARI Efectele secundare:

cefaleevarsaturirashametelidiareea

Ticlopidina si Clopidogrel:Trombocitopenia

27

-79

AGENTII FIBRINOLITICI/TROMBOLITICI

Mecanism de actiune: dizolva trombii preformati

Medicamente:Urokinaza, streptokinaza, alteplaza,

tenecteplaza, reteplaza

Sunt folositi pt a liza trombozele aa pulmonare si coronare.

efect advers important: hemoragia.

27

-80