Hemostaza i II

8/13/2019 Hemostaza i II

1/51

EXPLORAREA DE LABORATOR A

HEMOSTAZEI

1


2/51

DEFINITIE

Hemostaza spontanamecanism major de aparare locala oprire

sangerare post lezare vas mic / mijlociu

- proces biologic activ initiat de injuria endoteliului vascular; implica activitateacombinata a factorilor vasculari, plachetari, factorii coagularii

Etape: initierevas lezat: expunere colagen, activare trombocite

amplificaregenerare exploziva trombina in prezenta factor plachetar 3

formare dop fibrino-plachetar scindare fibrinogen, polimerizare monomeri

fibrina

consolidare dop si disolutie dopconsolidare prin fact XIII, disolutie prinfibrinoliza

2


3/51

hemostaza primara/ timp vasculoplachetardop plachetar

instabil

hemostaza secundara/ coagularedop fibrinoplachetarstabil

coagularea si activitatea plachetara se desfasoara in paralel, in

etape succesive si se interconditioneaza

3

CLASIC:


4/51

HEMOSTAZA PRIMARA

timpul vascular

vasoconstrictie reflexascade pierderea sange, favorizeaza aderarea siagregarea trombocitelor

vasodilatatie colateraleirigatia zonei afectate

endoteliul vascular

rol in limitarea coagularii la locul injuriei exprima inhibitori ATIII,

TFPI (inhibitor factor tisular) care inactiveaza proteazele din

vecinatatea endoteliului normal

inhiba agregarea plachetara

depinde de calitatea vasului

timpul plachetar reprezentat de etapele ce duc la activarea, aderarea si agregarea

plachetara

depinde de numarul si integritatea functionala a trombocitelor

4


5/51

HEMOSTAZA SECUNDARA

Se refera la cascada de reactii enzimatice ce au ca rezultat final conversiafibrinogenului in fibrina.

Defecte al hemostazei secundare scad productia de fibrina si scad stabilitatea

dopului plachetarhemoragii tisulare, hemartroze, etc (ex: hemofilii)

ETAPE:

TROMBOPLASTINOFORMAREAtromboplastina activa completa =protrombinaza

TROMBINOFORMAREAtrombina transforma ulterior fibrinogenul in fibrina

FIBRINOFORMAREAmonomeripolimeri fibrina

5


6/51

FACTORII COAGULARII

1. Zimogeni sintetizati hepatic, vitamina K dependenti:

F IIprotrombina

F VII - proconvertina

F IX- Christmas (hemofilia B)

F XStuart Prower

Proteina C

anticoagulant, cofactor proteina S

! Formele activate ale fact VII, IX, X, asociaza cofactori specifici pt

indeplinirea rolului in cascada coagularii: VIIafactor tisular, IXa

VIIIa, XaVa.

! Trombina actioneaza direct asupra fibrinogenului ca fact

procoagulant; in asociere cu trombomodulinaanticoagulant prin

activarea proteinei C.

6

procoagulanti


7/51

FACTORII COAGULARII2. Cofactori solubili:

F Vproaccelerina

F VIII

antihemofilic A

F von Willebrandmolecula carrier pt FVIII

Proteina Santicoagulant, cofactor clivare si inactivare Va, VIIIa

3. Factori de contact:

F XIactivat in vitro de F XII, in vivo nu necesita obligatoriu factorii de contact,

poate fi activat de trombina de pe supraf plachetara

F XII - Hageman

HMWK(kininogen) - Fitzgerald

Prekalikreina- Fletcher

4. Cofactori celular asociati:

Factorul tisular

TF (III, tromboplastina tisulara)factor major de initierecoagulare in asociere cu VIIa

5. Fibrinogenul (F I)

6. F XIIIstabilizator fibrina

7

procoagulanti

Responsabili de activarea de

contact a coagularii


8/51

FACTORI INHIBITORI / REGLATORI

Inhibitorul caii factorului tisular- rol inhibitor pt fact Xa si VIIa/TF

Antitrombina IIIATIII- blocheaza situsurile active ale trombinei, fact Xasi IXa

Proteina C sinteza hepatica, activata de complexul trombina-trombomodulina, actioneaza ca si cofactor pt proteina S in inactivarea

factorilor Va, VIIIa

Proteina S sintetizata hepatic, asociaza proteina C si Ca in reglareacoagularii

Trombomodulina-gp sintetizata de celula endoteliala, leaga -trombinaschimbandu-I specificitatea de substrat

8


9/51

CASCADA COAGULARII

9

VIII VIIIa

HMWK

Ca


10/51

FIBRINOLIZA:

Procesul de lizare a cheagului de fibrina sub actiunea sistemului

fibrinolitic

Enzima cheie: plasmina forma activa a plasminogenului eliberat de

cel. endoteliale activate

Activatorii plasminogenului

endogeni: activatorul tisulart-PA, activator tisular urokinaza-like u-

PA exogeni: streptokinaza, APSAC (acyl-plasminogen complex)

intrinseci: XIIa, trombina, kalikreina

10

PLASMINOGEN PLASMINAACTIVATORI

FIBRINA PRODUSI DEGRADARE FIBRINA (PDF)


11/51

TULBURARI ALE HEMOSTAZEI

11

ANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE () -TROMBOCITOPENII

ANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE ()- TROMBOCITOZE

PRODUCTIE:

EreditareFanconi, trombocitopenia ereditara

Dobandite- anemia aplastica, radiatii, viroze, etc

DISTRUGERE NONIMUNOLOGICA:

Purpura trombotica trombocitopenica,

Arsuri severe, circulatie turbulenta, etc

DISTRUGERE IMUNOLOGICA:Purpura trombocitopenica idiopatica, medicament indusa, HIV, etc.

PRIMARE: Trombocitemia esentiala, sindroame mileoproliferative

SECUNDARE: Boli maligne, inflamatorii acute si cronice, pierderi acute sange,

splenectomia, etc.


12/51

12

ANOMALII PLACHETARE CALITATIVE- TROMBOPATII

EREDITARE

DOBANDITE: Uremie, Ac antiplachetari, sd mieloproliferative, disproteinemii, etc

ANOMALII GP MEMBRANARE: Trombastenia Glanzmann (deficit GP

Iib/IIIa), sd Bernard-Soulier (deficit GPIb/IX, V), pseudoboala vonWillebrand (defect GP Ib)

ALTELE: Anomalii granule, ale activitatii coagulante plachetare, etc

ANOMALII VASCULARE

PURPURA NONPALPABILAstaza venoasa cronica, , purpura senila, exces de

glucocorticosteroizi, infectii, neoplasme, CID, etc

PURPURA PALPABILAvasculite (Henoch-Schonlein, colagenoze, hipersensibilitate

medicamentoasa, etc)-disproteinemii (crioglobulinemie, macroglobulinemia Waldenstrom, etc)

-Teleangiectazii (boala Rendu-Osler, sd CREST, etc)


13/51

13

ANOMALII ALE COAGULARII

CONGENITALE:

SINTEZA DEFICITARA FACTORIhemofilia A (F VIII), hemofilia B (F IX), deficit ereditar de protrombina, deficit

ereditar F Vparahemofilia Owren, deficit F VII, X, XI (hemofilia C), factori de

contact

afibrinogenemia, hipofibrinogenemia

boala von Willebranddeficit F VIII

DOBANDITE:Deficit vitamina K, boli hepatice, sd nefrotic, anticoagulanti lupici

ANOMALII ALE FIBRINOLIZEI

EXCES HEMOSTAZA

CID, hiperfibrinoliza

Tromboza, stari de hipercoagulabilitate


14/51

TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI (dupa Teodorescu-Exarcu)

14

HEMOSTAZA PRIMARA

HEMOSTAZA SECUNDARA

TROMBOPLASTINOFORMAREA

TROMBINOFORMAREA

FIBRINOFORMAREA

TIMPUL TROMBODINAMIC

FIBRINOLIZA

TIMP

SANGERARE

NR, FCT TROMBOCITE

TROMBELASTOGRAMA

LIZA CHEAGULUI SANGUIN

RETRACTIA CHEAGULUI

REZISTENTA VASCULARA

T TROMBINA

T QUICK

COAGULARE

GLOBALA

CONSUM

PROTROMBINA


15/51

EXPLORAREA GLOBALA A HEMOSTAZEI

1. TIMPUL DE SANGERARETS

METODA DUKEdezinfectare lob ureche sau pulpa deget inelar, intepaturade 3-4 mm adancime, tamponare cu hartie de filtru din 30 in 30 de secundepana la oprirea sangerarii.

Normal = 2-4 minute

METODA IVYincizie pe fata anterioara a antebratului sub o presiune

constanta de 40 mm Hg obtinuta cu manson tensiometru, cronometrare timpnecesar hemostazei; incizie standard greu de obtinut.

Normal = 410 minute

Testul de toleranta a aspirineiprelungeste TS la cei la limita; discutabil

TS alungitorienteaza catre o vasculopatie, trombocitopenie,

alterare fct Tr (aspirina)si mai rar catre o coagulopatie.

2. NUMAR TROMBOCITE SI EXPLORARE FUNCTIONALA TROMBOCITE

15


16/51

TS:

reproductibilitate dificila, standardizare dificila

este inconstant modificat in anomalii de vas

scade usor odata cu inaintarea in varsta

nu exista corelatii intre TS si pierderile de sange intravisceral

test primar de screening de ale carui limite trebuie sa tinem cont

16

!


17/51

EXPLORAREA TIMPULUI VASCULO-PLACHETAR

1. EXPLORAREA REZISTENTEI VASCULARE

PROBA VENTUZEI

decompresiune a unei suprafete cutanate cu ajutorul uneipalnii de sticla sau ventuze conectate la o pompa aspiratoare si manometru cumercurse determina momentul de aparitie si numarul de petesii aparute carezultat al decompresiunii.

Rezistenta capilara normalanu apar petesii pana la o decompresiune de 20-25mm Hg la adult, 30 mm Hg copil.

PROBA RUMPELL-LEEDEtensiometru aplicat deasupra cotului si se ridicapresiunea la o valoare intre presiunea sistolica si cea diastolica timp de 5minute.

Rezistenta capilara normalanu apar petesii. Fragilitate capilara cu atat mai

mare cu cat numarul si intinderea petesiilor sunt mai mari.Intrucat rezistenta si permeabilitatea capilara depind de integritateamorfologica si functionala a vasului dar si de numarul si calitatea trombocitelor,proba ventuzei si Rumpell-Leede sunt positive atat in vasculopatii cat si inafectiuniplachetare.

17


18/51

2. EXPLORAREA PLACHETARA

Numar trombocite

manual cu camera de numarat sau automat N = 150 000300 000/mm3; < 75 000/mm3mai frecvent purpura

Paraproteinemii, aglutinine la rece, membrane de dializa, plachete gigant

pot genera falsa Tr-penienecesara numaratoare manuala

Aspect morfologicfrotiu de sange recoltat pe anticoagulant care nuimpiedica agregarea, colorat May Grunwald-Giemsa: dimensiuni, culoare,

forma, formare agregate

Masurare volum plachetar (MPV)este crescut in boli asociate cu turnover

plachetar crescut, scazut in cazul bolilor cu productie scazuta de plachete.

Determinare influentata de temperatura, duarat stocare, anticoagulant,

dificil de standardizat.

Durata de viatanu de rutina, marcaj radioactiv

18


19/51

Agregabilitatea plachetara metode directe (stimulare cu ADP) sauindirecte (ADP eliberat de plachete in contact cu colagen, epinefrina)studiul agregarii pe lama sau cu agregometru (fotometru care masoara

transparenta plasmei dupa formarea agregatelor Tr in produsul biologic

testat, comparativ cu un etalon)

Aderarea plachetara test Salzman=trecerea cu debit constant asangelui venos printr-o coloana de perle de sticla si determinarea nr Tr

inainte si dupa trecere

PFA-100(platelet function assay)- masoara timpul de inchidere a unei

aperturi intr- o membrana acoperita cu colagen/ADP saucolagen/epinefrinatest in vitro pt functia plachetara

19


20/51

Activitatea cofactorului ristocetinic:

ristocetina este antibiotic ce induce agregarea Tr dependent de fact VIII si vonWillebrand (FvW)

Plasma de cercetat + ristocetinase urmareste clarificarea amestecului

in cuva de cercetat

Se obtine transparenta crescuta fata de etalon in boala von Willebrand tip

IIB (anomalie structural

functionala ce intensifica proprietatiletromboaglutinante) si in pseudo-boala von Willebrand (anomalie

structurala receptor Tr pt FvW ce ii creste afinitatea pt FvW).

Dozarea FvW:

Dozare nivel antigen vWelectroimunodifuzie, ELISA, latex-immunoassay

Analiza cofactorului ristocetinic

Analiza multimerilor de FvW prin imunoelectroforeza bidimensionala

Analiza activitatii de legare la colagen

20


21/51

Activitatea cofactorului ristocetinic si nivelul

FvW in hemostaza primara

21

Boala in cauza Activitatea CoF

Ristocetinic

FvW

B von W tip III

B von W tipIIB prin consumB von W tip I, IIA dg dificil, nivel

FvWn

Pseudo-B von W prin consum

Sd. Bernard Soulier N


22/51

TIMP PLASMATIC - PROBA UTILIZATA

2/17/2014 22

plasma

Sange recoltat

pe sodiu-citrat caanticoagulant

Centrifugare ptseparare Er, Tr, L

si plasma

Er

Tr, L

plasma

Proba pacientului:plasmacontine fibrinogen ,

saraca in trombocite

ser nu contine fibrinogen


23/51

EXPLORAREA TIMPULUI PLASMATIC

EXPLORARE

COAGULABILITATE

GLOBALA

TIMP HOWELL

TEST DE

TOLERANTA LA

HEPARINA

TIMP DE

CEFALINA / PTT

TIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: timp coagulare sange

venos in eprubeta hemostaza, la 370; n=812 min. Evalueaza

calea intrinseca, sensibilitate scazuta.

TIMPUL HOWELL (TH) timp coagulare plasma decalcificata

(recoltare pe sodiu citrat) dupa recalcificare, la 370

cronometrare timp formare cheag fibrina

Evalueaza calea intrinseca, punct de pornire FXII activat de

supraf electronegativa a eprubetei

(1,10-2,10 min)nu deceleaza tulburari minore coagulare

TESTUL DE TOLERANTA LA HEPARINA (TTH) timp coagulare

plasma oxalatata + dilutii succesive heparina

- heparina creste sensibilitatea timpului de coagulare plasmarecalcificata provocand dezechilibru factori

coagulanti/anticoagulanti (dificultati tehnice)

- indice coagulabilitate: IC= timp coagulare martor/timp

coagulare plasma cercetat (0,8-1,2 coagulabilitate

normala) < hipocoagulabilitate; > hipercoagulabilitate


24/51

24

Timpul de cefalina sau de

tromboplastina partiala (PTT)

exploreaza coagularea intrinseca +

comuna

timp recalcificare plasma saraca in

trombocite cu suspensie cefalina

(tromboplastina partiala cu actiune similara

factorului III plachetar) n=70-110 svalori normale in diateze hemoragice de

natura plachetara (Tr este exclus din test,

plasma saraca)

prelungire in deficit factoritromboplastinici sau al complexului

protrombinic

PTTaPTT


25/51

25

APTT deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sau prezentainhibitori

-aPTT descopera inhibitorii obisnuiti: anticoagulanti lupici, Ac anti-fosfolipid

care interfera cu reactivul fosfolipidic folosit in reactiediluarea plasmei scade

concentartia inhibitorilor si aPTT tinde sa scada

-aPTT folosit pt monitorizarea terapiei cu heparina: aPTT=1,5-2,5x timp

referinta

Timpul de tromboplastina partiala activata (aPTT)

cefalina (tromboplastina partiala) + plasma cercetata expusa la

suprafete incarcate negativ (activata) , aceasta fiind diferenta fata de

PTTn=40-60 s


26/51

EXPLORAREA ETAPELOR COAGULARII

I. TROMBOPLASTINOFORMAREA

Timp de consum de protrombina (TCP)= sercercetat+tromboplastina calcica +plasma adsorbita sau

fibrinogenn= 30 sec

investigheaza formarea protrombinazei pe cale

intrinseca

TROMBOPLASTINO

FORMAREA

CONSUMUL DE

PROTROMBINA

DETERMINAREA

TIPULUI DE

HEMOFILIE

TEST GENERARE

TROMBOPLASTIN

A

este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care valorile scazute sunt

patologice

evidentiaza indirect deficite factori coagulare XI, IX, VIII

Mecanism: protrombina reziduala din ser se transf in trombina in prezentatroboplastinei calcice. Deficit al formarii protrombinazei (IX, XI, VIII) face sa ramana

cant mare de protrombina care in prezenta tromboplastinei calcice formeaza cheagul

mai rapid.


27/51

Teste de corectie

27

constau in refacerea timpului Howell si aPTT cu reactivi ce contin factorul

considerat deficitarReactivii folositi sunt:

plasma normala proaspata

contine toti factorii (PN)plasma normala proaspata adsorbita pe sulfat de bariucontine F VIII si XI (PAD)

ser vechicontine F XI si IX (SV)

cefalina in suspensie (C)daca se lucreaza T Howell, aici participa si Tr

eprubeta E1 E2 E3 E4

Reactiv PN PAD SV C Deficit de

factor

Corectia

testului+ + - - VIII

Hemofilia A

+ - + - IX

Hemofilia B

+ + + - XIHemofilia C

+/- - - + Fp3

- - - - Inhibitoriprotrombina

za


28/51

EXPLORAREA ETAPELOR COAGULARII

28

TROMBINOFORMAREA

TIMP QUICK

TEST KOLLER

PTT

DETERMINARIDIFERENTIATE

FACTORI COMPLEXPROTROMBINIC

FACT II

FACT V

FACT II, VII

FACT VII, X

FACT VII

FACT X


29/51

29

II. TROMBINOFORMAREA

timpul Quick / timp protrombina =plasma de cercetat (citratata, fara Tr post

centrifugare la 2500 g, 15 min) +

tromboplastina calcican= 11-15 sec.

evalueaza factorii II, V, VII, X, trombino,

fibrinoformareacale extrinseca

- deficit II, V, VII, X, deficit vit K,

hipo/afibrinogenemii

INR= International Normalized Ratio protrombinetime ratio (PTR)=timp protrombina pacient/timp

martor (PTR =1 la n, =1,5-2,5 la cei cu anticoagulante

orale)

INR = PTRISI= 0,5-1,5 (ISIindexinternational de sensibilitate)

T QUICK VII

X

II

VFIBRINOGEN

> 1,5 - hiopcoagulabilitate

INR=2-3 la subiecti sub anticoagulant

< 2risc tromboza

>3

risc hemoragie


30/51

30

Testul Koller= vitamina K parenteralla subiecti TQ + determinare TQ

TQ normaldeficit aport sau

absorbtie vitamina K

TQ alungitdefect de utilizare

Timp Quick si timp partial

tromboplastina in paralel = cale

extrinseca + intrinsecaF IIprotrombina

F VII - proconvertina

F IX- Christmas (hemofilia B)

F XStuart Prower

Vit K

Testul generarii de tromboplastina:

plasma normala adsorbita (V, VIII, XI, XII)

ser normal (IX, X, XI, XII)

plachete (factorul III lipoproteic)

2 din reactivii de mai sus + 1 componenta

pacient identificare defect in ser, plasma,

trombocit

+ Catromboplastina


31/51

Algoritm de diagnostic utilizand teste de

coagulabilitate globala

31

aPTT TQ (timpprotrombina) Deficit de factori

N CALE INTRINSECA

XII, XI, IX, VIII

N CALE EXTRINSECA

VII (parahemofilia

Alexander)

CALE COMUNA

X, V, II, I

DEFICIT MULTIPLU

(coagulopatie

dobandita)


32/51

Teste de diferentiere

32

T Quick alungitpune problema de deficit de factor pe calea extrinseca sau

comunateste de diferentiere

Timpii de factori / activitate F

constau in refacerea timpului de

protrombina in prezenta unor reactivi ce contin exces de factori ai

coagularii cu exceptia celui presupus deficitar.

Reactivi:

plasma proaspata adsorbita (PAD) = plasma tratata cu BaSO4, fosfat

tricalcic, AlOH

contine VIII, XI si V Ser vechi (SV)contine VII, X, IX, XI

Plasma veche (PV)contine F II, VII, X

Plasma proaspata filtrata prin filtru Seitz (PF) contine F II, V

1. Timp de F II = timp de protrombina in prezenta PAD si SV

plasma de cercetat + PAD (V)+ SV (VII, X) + tromboplastina

cheag in 15-25 sec

2. Timp de F V:

plasma de cercetat + PV (II, VII, )cheag in 15-20 sec


33/51

Teste de diferentiere (2)

33

3. Timp F VII si X:

Plasma de cercetat + PF (II, V)cheag in30-40 sec

Valori crescute ale timpilor =

deficit al factorului respectiv

Timp Stypven-Venin de vipera Russell declanseaza

coagularea de la F X, suntand F VII

-Plasma cercetat + venin vipera

cheag in 15 secT Stypven n deficit VII

T Stypven alungit deficit X

T QUICK


34/51

34

FIBRINOFORMAREA

TIMP TROMBINA

TIMP REPTILAZA

FIBRINOGENPLASMATIC

dozare fibrinogen plasmatic (gravimetric, colorimetric)- hepatopatii severe, leucoze, fibrinolize primare, secundare

- infectii, hemopatii maligne, colagenoze, etc

activitate factor XIII- dizolvare cheag cu acid monocloracetic

cheag>2 ore

normal, < 5-15 min-lipsa factor XIII

III. FIBRINOFORMAREA

timpul de trombina = timp coagulare

plasma oxalatata + exces trombina= timp de

conversiefibrinogenfibrina

- deficit sau exces (inhiba activitatea

trombinica) de fibrinogen; fibrinogen n cu

anomalii fct.; inhibitori fmare fibrina:

substante heparin-like (neoplazii), exces PDF

plasma normala corecteaza TT in hipo si

afibrinogenemii, partial in fibrinoliza acuta

timpul de reptilaza

reptilaza coaguleaza

fibrinogenul si este insensibila la

anticoagulanti

in prezenta inhibitori

polimerizare fibrina, normal in

caz anticoagulanti antitrombinici


35/51

Algoritm de diagnostic in investigarea fibrino-

formarii

35

FIBRINOGENEMIA TIMP

TROMBINA

TIMP

REPTILAZA

DIAGNOSTIC

HIPOFIBRINOGENEMIEN DISFIBRINOGENEMIE

N N ANTICOAGULANTICIRCULANTI


36/51

36

PUNEREA IN EVIDENTA A ANTICOAGULANTILOR CIRCULANTI

test coagulare-dilutie = timp recalcificare plasma citratata si progresiv diluata

inhibitorii coagularii sunt mai sensibili la dilutie decat activatoriidaca plasma diluata are timp de recalcificare mult mai scurt decat plasma

nediluata posibila prezenta exces anticoagulanti

timpul de cefalina

adaugarea plasma proaspata la plasma cercetata cu anticoagulant circulantnu corecteaza timpul de cefalina

timp cefalina pe plasma normala (normal), plasma cercetata (crescut),

amestec

normal=defect coagularecrescut=anticoagulant circulant


37/51

37

TESTE SCREENING:

Numar trombocite

Timp partial tromboplastina activata / PTT, aPTT

INR, timp protrombina/TQ

Timp trombina

Timp sangerare

Fibrinogen, dimeri


38/51

Retractia cheagului

38

metoda de explorare a timpului trombodinamic

investigheaza indirect si hemostaza primara, depinde de activarea

trombocitara, se desfasoara normal in functie de numarul si functia

trombocitelor

recoltare 5 ml sange, eprubeta in baie de apa la 37 grade, se apreciaza

retractia cheagului la 2 si la 24 ore prin cantitatea de ser expulzat

n= 30% ser expulzat la 2 ore si 45% dupa 24 ore

varianta: apreciere retractie pe lamatimpul necesar pt aparitia unei

picaturi de ser pe lama cu o pic sange

n=30 min


39/51

EVALUAREA FIBRINOLIZEI

39

Plasminogen

Plasmina

Extrinsec: t-PA, urokinaza

Intrinsec: factor XIIa, HMWK, kallikrein

Exogeni: streptokinaza

Fibrina, fibrinogen

Fibrina, fibrinogen,produsi degradare

1. Timpul de liza a cheagului euglobulinic

2. Evidentierea produsilor de degradare fibrina


40/51

1. Timpul de liza a cheagului euglobulinic- TLCE

40

plasma de cercetat citratata, fara plachete (inlaturare prin centrifugare la

viteza inalta, deoarece contin inhibitor-1 al plasminogenului) diluata cu apa

distilata pt a scadea puterea inhibitorilor fibrinolizei + acid acetic

precipitare fractiune euglobuline (factori ai coagularii, t-PA, complex

activator tisular plasminogen-inhibitor1 al activatorului tisular al

plasminogenului)

dizolvare precipitat in mediu tamponatcoagulare prin adaos de trombina cheag euglobulinic

liza cheagului euglobulinic in 60 minute

interpretare:

TLCE - sindrom fibrinoliticsupraacut < 15 min, acut 15-30 min,subacut 30-60 minnu poate face diferenta intre un sindrom fibrinolitic primar (crestere

t-PA, scadere inhibitor t_PA) si unul secundar (CID)

2 Evidentierea produsilor de degradare fibrina-


41/51

2. Evidentierea produsilor de degradare fibrina-

PDF

41

PDF exista in ser in cant foarte mici, nedecelabili prin metode obisnuite

cresterea concentratiei se face fie prin cresterea productiei, fie prin scadereadegradarii si eliminarii lor

reactie de hemaglutinare: aglutinare particule de latex acoperite cu Ac anti-

fibrinogen

daca testul foloseste Ac policlonali, nu se face diferenta intre monomeri si

D-dimeri fibrina

test cu Ac monoclonali metoda dozare D-dimeri

n: PDFmonomeri


42/51

Algoritm de interpretare valori PDF

42

CID FIBRINOLIZA

PRIMARA

CIROZA

HEPATICA,TUMORI SOLIDE,

LEUCEMII

TROMBOZA

VENOASAPERIFERICA

PDF

D-dimeri

PDF

D-dimeri --

PDF

D-dimeri

D-dimeri

(nivele

detectabile)

Diagnostic diferential CID fibrinoliza primara

TLCE TQ aPTT Tr T.

TROMBINA

FIBRIN

OGEN

PDF D

dimeri

CID

FIBRIN

OLIZA

PRIMA

RA

n n


43/51

CALE INTRINSECA CALE EXTRINSECA

Suprafata incarcata negativ (in vitro-

sticla, caolin, dextransulfat)

Factorul tisular

XII

XIa

XIIa

IX

XI

VIIIa

X

VaVVIII

I

II

XaIXa

IIa

VIIa-VII Ca2+

PK,

HMWK

Ca2+

Ca2+

PL membranar

Ia

PL membranar

Ca2+

T. Trombina

T. Reptilaza

(15 -20)

TENAZA

PTT,

aPTT

(40-60 )

TQ/TP(11-15 )

TCP (30)

PROTROMBINAZA

T Howell=1,1-

2,1 min


44/51

MODEL CELULAR HEMOSTAZA

44

CELULA TF+

VII

TF, receptor pt F VII

VIIa/TF cx

Activare X trombina

Activare Tr

Activare V

Activare VIII

Activare XI

Activare IX

Tr activat

VIIIa

XIa

IXa

X

Xa

Va

II

IIa

ADP

Tromboplastina intrinseca

adrenalina


45/51

45

TESTE SCREENING:

Numar trombocite

Timp partial tromboplastina activata / PTT, aPTT

INR, timp protrombina/TQ

Timp trombina

Timp sangerare

Fibrinogen, dimeri

Retractia cheagului


46/51

PACIENT A

TS = 4 min

T Howell = 2, 10 min

Test Rumpell-Leede ++++TQ = 15 sec

TCP = timp consum protrombina = 55 sec

Retractia cheagului incepe la 30 min

PACIENT B TS = 15 min

Tr= 300 000 / mm3

T Rumpell- Leede +++

TCP = 30 sec

TQ = 15 sec

retractia cheagului incepe la 4 ore

?

?

Mai sunt necesare alte teste?


47/51

47

PACIENT C

TS = 4 MIN

T Rumpell-Leede negativ

TCP = 22 sec

TQ = 12 sec

Retractia cheagului incepe la 30 min

TCP in prezenta plasmei proaspete normale

= 60 sec

TCP in prezenta plasmei adsorbite = 60 secTCP in prezenta serului normal = 22 sec

Trombocit ?

Factor al coagularii?


48/51

PACIENT D

48

TS = 3 mint Rumpell-Leede negativ

TQ = 45 sec

retractia cheagului

incepe la 30 min

Ce teste suplimentare aduc informatii utile?


49/51

Pseudo-boala von Willebrand

49

Defect calitativ GPIb/IXinteractiune crescuta cu FvW si consumul

acestuia, scaderea conc plasmatice

trombocitopenie usoara

nivele usor reduse FvW si mult scazut nivelul de multimeri FvW

agregare la ristocetinaraspuns amplu la concentratii joase de

ristocetina (caracteristic)

Dg diferential: subtip IIb boala vW (necesita conc mari ristocetina ptagregare)


50/51

50

tip Ag FvW Cofactorristocetinic

F VIII sangerare

I Nivel variabil Alungita sau

normala

IIa normal Alungita

IIb sau normal alungita

IIc normal alungita

III Nedecelabil in

plasma

sau

absenta

alungita

Boala von Willebrand


51/51

Deficitul de F II - protrombina

homozigotinivel F II = 50%, heterozigoti < 10%

clinic: sangerari cutaneo-mucoase si tisulare, hemartroze mai rar decat in

hemofilii

Diagnostic diferential:

aPTT, TQ alungite

timp de trombinanormal

nivel antigenic si functional de protrombina

activare protrombina cu varoiate veninuri de sarpe (independent de FV)

Similar deficitului de FV, FX

Deficitul de F VII

hemoragii similare hemofiliilor in caz de deficit sever

aPTT normal, TQ alungit

TQ corectat dupa adaos plasma normala (contine F VII) si nu dupa plasma adsorbita(nu are F VII)

determinare antigen F VII prin RIA

test Kollerinvestigare deficit dobandit

Documents

Hemostaza i II