Enfermedad por reflujo gastroesofágico

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICOVite Heredia Ricardo Ezequiel

Definición• “El reflujo gastroesofágico es el retorno del contenido

gástrico al esófago.”

1. Sustancias que refluyen: • Líquidas, sólidas o gas

2. pH de lo que refluye: • Ácido o alcalino

3. Tipo de reflujo: • Patológico o fisiológico

4. Grado de lesión: • Asintomático, sintomático (endoscópico o histológico)

5. Órganos afectados: • Esófago o extraesofágico

Definición de Montreal

• “Una condición que ocurre cuando el reflujo del contenido gástrico provoca síntomas molestos o complicaciones”.

Clasificación• Por su presentación clínica

Sx esofágicos

Sx sintomáticos Sx con lesión esofágica

• Sx típico• Sx dolor

torácico por reflujo

• Esofagitis por reflujo

• Estenosis por reflujo

• Esófago de Barret

• Adenocarcinoma esofágico

ERGE no erosiva (60%)

ERGE erosiva y complicada (35% y 5%)

Sx extraesofágicos

Asociación establecida

Asociación propuesta

• Tos por reflujo• Laringitis por

reflujo• Asma por

reflujo• Erosión dental

por reflujo

• Faringitis• Sinusitis• Otitis media

recurrente• Fibrosis

pulmonar idiopática

Manifestaciones atípicas

Clasificación• En función de pruebas diagnósticas:

• Endoscopia, pHmetría convencional de 24 h e impedancia esofágica

EE ENE con reflujo ác. patológico

ENE con reflujo NO ác.

patológico

Pirosis funcional (reflujo no patológico)

Endoscopia Patológica Normal Normal Normal

pH-metría Anormal Anormal Normal Normal

Impedancia Anormal Anormal Anormal Normal

Epidemiología

• Es uno de los padecimientos más frecuentes

• Afecta por igual a pacientes de ambos sexos • Complicaciones → mayor frecuencia en sexo masculino

• Presentación en cualquier etapa de la vida • ↑ incidencia a partir de los 50 años

• Se desconoce la prevalencia real • Pacientes con síntomas ocasionales o intermitentes que no

acuden a Tx médico

Epidemiología

Pacientes con ERGE atendidos en el Hospital General de México

• 32% presentaron la forma erosiva.

• ERGE representa: • 35% de las consultas de especialidad del servicio de Gastroenterología • >50% de las indicaciones de solicitud de estudio endoscópico

• Aprox 60% de la población presenta enfermedad por reflujo con endoscopía negativa (EREN)

Fisiopatología• Es compleja y obedece a un modelo multifactorial en el

que parecen estar implicados mecanismos

• Digestivos• Respiratorios,• Neuroendocrinos • Psicológicos diversos

FisiopatologíaDisfunción

del EEI

Hipotoníabasal

Relajacionestransitorias

Incompetencia de la barrera antirrflujo

Reflujo patológico

Factores anatómicos

Factoresdefensivos

Factoresagresivos

Factorespermisivos

H+ pepsina

enz.pan.

bilisaclaramiento

barreramucosa

no ERGE ERGE

sin esofagitis con esofagitis

Reflujo Gastroesofágico• Es el escape del contenido gástrico o duodenal hacia la

luz del esófago a través de un EEI incompetente.

• A lo largo del día se presentan relajaciones transitorias del EEI• Fenómeno fisiológico • No produce síntomas ni lesiones• Personas sanas• Frecuentes durante y después de las comidas• Duración <5 minutos; excepcionalmente >10 minutos• Raros en las noches

Fisiopatología.• Barrera antirreflujo

• Aclaramiento esofágico• Aclaramiento de volumen • Aclaramiento residual

• Barrera esofágica• Pre-epiteliales• Epiteliales• Post-epiteliales

Fisiopatología

Zona de alta presión (10-30 mmHg)• E.E.I.• Diafragma• Ligamento freno-

esofágico

Diafragma

Ligamentofreno-esofágico

EEI

Barrera antirreflujo

FisiopatologíaHernia hiatal

vaciamientodisminuido

reflujoprecoz

alteración de losmecanorreceptores

desplazamientodel ligamentofrenoesofágico

alteracióndel diafragma

EEIintratorácico

Factores que ↑ RGE:• ↑ relajaciones transitorias del

EEI• ↑ tiempo del vaciamiento

gástrico

FisiopatologíaHernia hiatal

Fisiopatología.

• La capacidad del esófago para eliminar el material refluido y restaurar el pH esofágico normal

• Condiciona la duración de los episodios de reflujo

• Tiene dos fases:

a) Aclaramiento de volumen• Se expulsa prácticamente todo el contenido esofágico

b) Aclaramiento del ácido residual• Se neutraliza el ácido presente

Aclaramiento esofágico

Fisiopatología.

H+

pepsina

bilis,enzimas

pancreáticas

peristaltismo,salivación

presiónintraadbominal

distensión

Aclaramiento esofágico

Fisiopatología

HCO3-HCO3

-

HCO3-HCO3

-

HCO3- Na+ K+H+ Na+

HCO3- H+

H+

pH 2

pH 3

HCO3-

H+ H+

Capa acuosa H+ H+

NutrientesO2

defensapreepitelial

defensaepitelial

defensapostepitelial

Barrera esofágica

Fisiopatología

Agente Mecanismo Implicación en la ERGE

Ácido

Directo

Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE.

Pepsina

Directo• Proteólisis

Bilis

Directo• Acción detergenteIndirecto• Aumenta la retrodifusión H+ Limitada capacidad lesiva en

ausencia de ácido.

Tripsina

Directo• Proteólisis

Factores agresivos

Fisiopatología

ERGE

Patologíabronquial

SíndromeZollinger-

Ellison

Esclerodermia

Gestación

Cirugíaesofágica

Cirugíagástrica

Situaciones clínicas relacionadas

Fisiopatología• Aumento de reflujos nocturnos• Vaciamiento gástrico lento• Sustancias que modifican la presión del EEI• Hernia hiatal• Situaciones clínicas relacionadas con la ERGE

Estudios sugieren papel protector de la infección por Helicobacter pylori en la ERGE (???)

Fisiopatología

Aumentan la presión Disminuyen la presión

HormonasGastrinaMotilina

ColescistoquininaEstrógenos/progesteronaGlucagónSomastotatinaSecretina

PéptidosBombesinaL-encefalinaSustancia P

Péptido inhibidor gástricoPIVNeuropéptido Y

Fármacos

Alfa-adrenérgicosAntiácidosMetoclopramidaDomperidoneProstaglandinas F2

Beta-adrenérgicos Antagonistas del calcioBarbitúricosDiazepamDopaminaTeofilina

Alimentos ProteínasGrasaChocolateAlcohol

Modificadores del EEI

FisiopatologíaHábitos que ↑ disfunción del EEI

• Tabaquismo• Ingestas voluminosas• Comer deprisa• Ejercicio físico intenso• Decúbito postprandial• Decúbito lateral izquierdo• Anteflexión del tronco

Métodos diagnósticos

• No existe una exploración considerada “gold standard”

• Principal herramienta → historia clínica completa. • Presencia de síntomas típicos establece el dx clínico• No requiere estudios complementarios antes de iniciar Tx

• Síntomas de alarma → examen endoscópico • Complicación

Métodos diagnósticos

• Clínica• Tx de prueba con IBP• Endoscopia digestiva alta (EDA)• pH-metria de 24 hrs• Manometría esofágica

Cuadro clínico.• Síntomas típicos.

• Pirosis• Regurgitación• Dolor torácico

• Síntomas atípicos.• Tos• Disfonía• Asma

• Síntomas de alarma.• Disfagia• Odinofagia• Pérdida de peso• Anemia• Hematemesis o melenas.

• Manifestaciones atípicas asociadas a los efectos del RGE• Laringitis péptica.• Neumonitis.• Sinusitis.• Laringoespasmo.• Caries.• Faringitis.• Otitis.• Rinitis.

Cuadro clínico

• Síntomas típicos• Pirosis• Regurgitación• Dolor torácico

• Síntomas atípicos• Tos• Disfonía• Asma

• .

• Síntomas de alarmaSospecha de complicaciones

• Disfagiaprogresiva y exclusiva para sólidos

• Odinofagia• Pérdida de peso• Anemia• Hematemesis o melenas

Cuadro clínico

• Manifestaciones atípicas asociadas a los efectos del RGE

• Laringitis péptica• Neumonitis• Sinusitis• Laringoespasmo• Caries• Faringitis• Otitis• Rinitis

Cuadro clínico• Otros síntomas gastrointestinales frecuentemente

observados en los pacientes con ERGE

• Sialorrea• Hipo• Eructos• Náuseas• Vómitos• Dolor epigástrico• Alteraciones del ritmo intestinal

Métodos diagnóstico

• Administración de IBP a dosis estándar o superior durante 2 a 4 semanas • Hasta 12 semanas → manifestaciones extraesofágicas

• Valorar la respuesta clínica

• Primera elección en pacientes sin clínica de alarma con síntomas típicos o atípicos

Test Empírico con IBP

Métodos diagnóstico

• Baja sensibilidad en el diagnóstico de ERGE

• Determinar presencia de esofagitis

• Hallazgos no se correlacionan con la intensidad de la clínica

• Indicación • Síntomas o signos de alarma

• Recomendación• Paciente requerirá tx prolongado• Fracaso terapéutico

Endoscopía digestiva alta

Endoscopía digestiva alta

IEritema o erosión única o múltiple no confluente

IIErosiones confluyentes, no circunferenciales

III Lesión circunferencial

IVLesiones crónicas: úlceras, estenosis, metaplasia, cilíndrica, etc

Sistema de clasificación de Savari-Miller

Métodos diagnóstico.

Grado A≥1 erosiones mucosas < 5 mm que no se extienden entre dos pliegues mucosos

Grado B≥1 erosiones mucosas > 5 mm que no se extienden entre dos pliegues mucosos

Grado CLa lesión supera el espacio entre dos pliegues <75% de la circunferencia

Grado DLesión >75% de la circunferencia

Sistema de clasificación de Los Angeles.

Métodos diagnóstico.Endoscopía.

• Esófago de Barret• Mucosa gástrica enrojecida

por metaplasia gástrica• Potencial maligno• Verificación con biopsia

Métodos diagnósticoMonitoreo ambulatorio de pH

pH-metría

• Es el examen mas sensible • No detecta reflujo alcalino ni da evidencia del daño de la

mucosa esofágica

• Mediante:• Catéter introducido por una fosa nasal• Sistema de cápsula con electrodo anclada

endoscópicamente en el esófago

Métodos diagnósticoMonitoreo ambulatorio de pH

• Indicaciones:• Casos refractarios al tx• EDA negativa• Evaluación pre-Qx• Reincidencia post-Qx• Pacientes con síntomas atípicos

Métodos diagnósticoImpedancia multicanal

• Puede medir el reflujo de líquido o gas en el esófago y no solo el reflujo de ácido

• Medición de la conductividad eléctrica de sólidos, líquidos y gas

Métodos diagnóstico.

Tratamiento

Objetivos:

1. Control de la sintomatología.

2. Curación de las lesiones.

3. Prevención de la recidiva y de las complicaciones.

4. Evitar la progresión hacia displasia y adenocarcinoma.

Tratamiento médico

Medidas higiénico-dietéticas

• Constituyen un aspecto fundamental del tratamiento

• Se deben evitar los factores que promueven o exacerban el reflujo

• No ser excesivamente tajante en restricciones dietéticas • solo en pacientes con clara relación clínica

Tratamiento médico

• Antiácidos

• Limitada eficacia• Control sintomático casos leves y con clínica esporádica• Indicación ocasional como terapia adyuvante a los IBP

• Sucralfato

• Efecto citoprotector local • Unión a ácidos biliares y pepsina • Facilitar cicatrización

• Sin indicación específica en la ERGE• Excepto casos en los que interese tratar de forma específica el reflujo

alcalino

Farmacológico

Tratamiento médico

• Procinéticos

• Estimulan la motilidad esófagogástrica, aumentan el tono y reducen las relajaciones transitorias del EEI

• Cisaprida es el fármaco mejor estudiado• Eficacia similar a los anti-h2

• Uso restringido por efectos adversos cardiovasculares graves

• . El resto de procinéticos → Insuficientemente evaluados• Cinitaprida• Levosulpirida• Cleboprida,• Metoclopramida• Domperidona

• Indicación: • Asociados a un IBP en pacientes con predominio de la regurgitación y con retraso del

vaciamiento gástrico

Farmacológico

Tratamiento médico

• Anti-H2

• Menos eficaces que IBP

• Indicación: • Formas con sintomatología

leve• Asociados a un IBP (síntomas

nocturnos persistentes)

• Su eficacia no mejora al superar la dosis estándar

Farmacológico

Dosis std Anti-H2

Fármaco Dosis

Ranitidina 300 mg/dl

Famotidina 40 mg/dl

Cimetidina 800-1,000 mg/dl

Nizatidina 300 mg/dl

Roxatidina 150 mg/dl

Tratamiento médico

• IBP

• Eficaces

• Inhibir la bomba de ATP-asa de H-K

• Empleo por tiempo prolongado sin presentar complicaciones

• ERGE sintomática grave con esofagitis o sin ella

Farmacológico

Dosis std IBP

Fármaco Dosis

Omeprazol 20 mg/dl

Lansoprazol 30 mg/dl

Rabeprazol 20 mg/dl

Pantoprazol 40 mg/dl

Esomeprazol 40 mg/dl

Tratamiento médico

ERGE típica no complicada

• Síntomas leves • Recomendaciones higiénico-dietéticas e IBP a demanda

• Síntomas moderados• IBP a dosis std por 4 semanas

• Doblar la dosis y prolongar 4 semanas si no responde

• Tratamiento de mantenimiento• IBP a demanda o intermitente• Si necesidad de Tx intermitente es >3 ciclos anuales

• Terapia de mantenimiento a la menor dosis que resulte eficaz

Farmacológico

Tratamiento médico

• ERGE complicada (esofagitis grave) • Dosis dobles de IBP por 8 semanas• Continuar con terapia de mantenimiento a dosis estándar o inferior

• ERGE no erosiva

• Efectividad de Tx antisecretor es inferior con respecto a las formas con esofagitis

• Refractariedad a la dosis std de IBP• Incrementar la dosis• Prolongar su periodo de administración• Cambiar de IBP

• Si no hay respuesta → posibilidad de pirosis funcional

Farmacológico

Tratamiento quirúrgico• No debe aplicarse como tx std en todos los casos

• El enfoque correcto exige cuatro consideraciones:1. Demostración del RGE como causa de los síntomas

2. Conocimiento de la causa subyacente del RGE

3. Identificación de los pacientes que deben ser sometidos a un procedimiento quirúrgico

4. Práctica meticulosa del procedimiento apropiado.

• Objetivo• Crear barrera antirreflujo a través del EEI • Elevar la presión de reposo del EEI

• 6 mm Hg → 14 mm Hg

• Alargar la porción abdominal del esófago distal.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones

• Pacientes jóvenes que prefieren la cx a la opción de un tx médico crónico, o son intolerantes a éste

• Síntomas persistentes debidos a regurgitación, y especialmente si aparecen complicaciones respiratorias

• Hernia hiatal

• Estenosis esofágicas y EB

Panorama actual• Existen cuatro opciones acerca de la cirugía antirreflujo:

1. Abordaje abierto o laparoscópico• Técnica laparoscópica es tan efectiva como la abierta

2. Fundoplicatura parcial o total• Parciales → menor frecuencia de reoperación temprana

• Alteraciones de la motilidad esofágica

3. División o no de vasos cortos• No hay evidencia que apoye la división de vasos cortos

4. Plastia o no del hiato y calibración esofágica• No existe consenso sobre el tipo de hiatoplastia y el uso de calibración

esofágica

Preparación del paciente• Sonda nasogástrica

• Mantener el estómago vacío

• Sonda vesical • Vigilar la uresis transoperatoria• ↓ tiempos quirúrgicos → orinar antes

del procedimiento

• Dosis preoperatoria de antibiótico • Cefalosporinas de segunda

generación

• Medias elásticas antitrombóticas.

FUNDUPLICATURA DE TIPO NISSENTécnica quirúrgica

Posición Colocación de trocares

• La cámara en la línea media por arriba de la cicatriz umbilical

• 2 trócares superiores en cada línea medioclavicular

• Cirujano

• 2 trócares laterales• Derecho separar el hígado

• Variable: por debajo del apéndice xifoides

• Izquierdo traccionar el estómago

• Paciente con las piernas separadas

• Cirujano en medio• Ayudante derecha• Camarógrafo izquierda • Instrumentista derecha del

cirujano

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOConsideraciones generales

Tratamiento endoscópico

• En los últimos años se han utilizado diferentes dispositivos endoscópicos para tratar y prevenir el RGE

a) Radiofrecuencia térmica endoscópica

b) Plicatura transendoscópica

c) Inyección de polimeros

• Primeros resultados fueron alentadores, pero después se ha visto que se deben utilizar con precaución.

Tratamiento endoscópico.Plicación intraluminal

Tratamiento endoscópico.Plicación intraluminal

Tratamiento endoscópicoCauterización por radiofrecuencia