ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)

Manejo en Atención Primaria

Javier García RodríguezLaura Tejada de los Santos(C.S. LAS FUENTES NORTE)

17 NOVIEMBRE 2015

Concepto de ERGE

• La más utilizada es el consenso de Montreal: «Condición que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago hacia el esófago, la cavidad oral (incluyendo la laringe) o el pulmón produce síntomas molestos, que deterioran la calidad de vida de los pacientes, y/o complicaciones.»

IMPORTANCIA DE LA ERGE• Prevalencia: occidentales (15-30%) >> asiáticos (5%)

• Incidencia : OBESIDAD

• ESTUDIO DIGEST:– Pirosis: 13,5% de los síntomas digestivos– Regurgitación: 10,2%

• En España: – 9,8% síntomas semanales– 31,6% síntomas anuales– >50% iniciaron síntomas en últimos

5 años

FISIOPATOLOGÍA

REFLUJO FISIOLÓGICO vs PATOLÓGICO

FISIOLOGICO• Postpandrial• De corta duración• Asintomático o bien

tolerado• No ocurre durante el sueño

PATOLÓGICO• En cualquier momento del

día• De larga duración• Deteriora la calidad de vida• Puede ocurrir durante el

sueño

FACTORES QUE INDICAN GRAVEDAD:

–Tiempo de aclaramiento• Decúbito• enlentecimiento del peristaltismo esofágico • retraso del vaciamiento gástrico • secreción salival escasa.

–pH–Presencia de pepsina, sales biliares, enzimas pancreáticas…

CLÍNICA

• Síndrome típico• Pirosis: sensación de ardor, quemazón o incluso

de fuego que se inicia en el epigastrio o en la “boca del estómago” y asciende por el centro del tórax, pudiendo alcanzar la garganta (faringe) y percibirse como un líquido ácido en boca.

• Regurgitación: Es la sensación de retorno del contenido gástrico a la hipofaringe y a la boca sin náuseas.

OTROS SÍNTOMAS ESOFÁGICOS

• Disfagia• Dolor torácico• Hipersalivación• Odinofagia• Sensación de globo• Náuseas • Alteraciones del sueño• Dolor epigástrico

Manifestaciones extraesofágicas

• Síntomas laringo-faringeos– RLF: tos crónica, ronquera, globus, aclaramiento

de garganta.– Laringitis posterior, sinusitis, nódulos en cuerdas

vocales, edema faringeo, caries…• Síntomas pulmonares

– Asma bronquial, FPI, neumonía por aspiración, bronquitis crónica y bronquiectasias.

FACTORES DE RIESGO

• Obesidad• Edad• Género• Etnia• Embarazo• Alimentación• Hernia de hiato

• Ejercicio físico• Tabaco• Alcohol• Decúbito• Fármacos• Helicobacter pylori

MORBILIDAD Y CALIDAD DE VIDA

• Enfermedad crónica que cursa con periodos de remisión y otros de intensidad variable

• Cuadro típico -> Buen control• Síntomas atípicos -> Dx diferencial• Complicaciones: raras pero muy relevantes• Si los síntomas son frecuentes o nocturnos

pueden repercutir en ámbito social, laboral y psicológico.

HISTORIA CLÍNICAFármacos que relajan el esfínter esofágico inferior:

¡Síntomas de alerta! •Disfagia persistente, progresiva, o ambas. •Vómito persistente. •Hemorragia gastrointestinal. •Anemia ferropénica. •Pérdida de peso no intencionada. •Tumoración epigástrica palpable.

COMPLICACIONES

• Esofagitis

• Estenosis péptica

• Esófago de Barret

• Adenocarcinoma de esófago

DIAGNÓSTICO

Se basa en la combinación de una adecuada anamnesis y exploración física, junto con el empleo racional de las pruebas complementarias.

•Clínica: ERGE típico (pirosis y regurgitación).•Respuesta terapéutica a los IBPs.•Gastroscopia.•Ph- metría.•Manometría.•Impedanciometría. •Histología…

1) Diagnóstico clínico

PIROSIS REGURGITACIÓN

2) Test con IBPs• Pacientes que presenten clínica compatible de ERGE sin

signos de alarma

• Pauta corta de IBPs a dosis estándar (4 semanas).

• Se considera una respuesta positiva una disminución en la gravedad de los síntomas de al menos un 50%.

3) Gastroscopia•Pacientes con signos de alarma: INDICACIONES

o Disfagiao Odinofagiao Vómitos persistenteso Anemia ferropénicao Hemorragia digestivao Pérdida de pesoo Tumoración epigástrica…Es decir aquellos pacientes en los que sospechamos de

complicaciones: Esofagitis, Esófago de Barrett, Estenosis péptica o Adenocarcinoma.

•Pacientes con síntomas típicos que persisten después de un tratamiento de 4-8 semanas con IBP dos veces al día (dosis plena).•Seguimiento de lesiones ya diagnosticadas y su respuesta al tratamiento recibido.•Pacientes en los que se haya pactado tratamiento quirúrgico.

4) Ph-metría ambulatoria de 24 hINDICACIONES:

•Evaluación de pacientes con síntomas típicos sin evidenciar esofagitis en endoscopia, que no responden a tratamiento con IBP.

•Demostrar reflujo gastro-esofágico en pacientes con síntomas típicos sin esofagitis endoscópica que vayan a ser sometidos cirugía antirreflujo.•Paciente con síntomas atípicos sin esofagitis endoscópica o extraesofágicos (dolor torácico no coronario, laringitis, broncoespasmo, tos, ronquera) que no responde a IBP a dosis doble.

Sonda registradora + Sonda de referencia + Monitor registrador de datosInstrucciones:•El paciente ha de estar en ayunas (4-8h)•Suspender cualquier medicación que pueda interferir con el ácido:

o IBPs 1 semana anteso Antagonistas H2 48 horas anteso Antiácidos 8 h anteso Procinéticos 24 h antes

•El paciente rellenará un diario donde debe anotar el horario de inicio y fin de las comidas, los síntomas que pueda tener y los periodos de decúbito.

PARÁMETROS QUE REGISTRA:

Nº total de episodios de reflujo.Nº de episodios de > 5 minutos.Duración del episodio más largo (m).% de tiempo total con pH < 4. % de tiempo con pH < 4 en bipedestación.% de tiempo con pH < 4 en decúbito.

El ordenador confronta los datos recogidos por el pH-metro y los datos que el paciente ha apuntado en su diario.

Coincidencia o no entre los síntomas aquejados por el paciente y los episodios de reflujo ácido.

5) Manometría

INDICACIONES:

• Posible afectación de la actividad motora del esófago y sus esfínteres.

• En estudio de ERGE: además, indica el lugar exacto de instauración de la sonda intraluminal receptora de pH, en la monitorización ambulatoria de pH esofágico.

• Introducción de una sonda sensible a la presión a través de la boca o la nariz hasta el estómago.

• El paciente permanecerá en ayunas durante ocho horas antes del examen.

Ejemplos de resultados:

• Capacidad motora del esófago (acalasia). • Tono y función del esfínter esofágico inferior (ERGE).• Contracciones de los músculos del esófago (espasmo esofágico).

6) Impedanciometría

INDICACIONES: Los pacientes han de cumplir:

Registra el tránsito de cualquier contenido entre dos puntos del esófago, en cualquiera de los dos sentidos y con independencia del pH (ácido o no ácido).

En su aplicación a la ERGE sirve para medir el tránsito retrógrado (reflujo) gastroesofágico .

7) Radiografía con bario

• En la actualidad poco útil en el estudio de la ERGE.• Visualiza la anatomía esofágica, por ejemplo hernia de

hiato, estenosis péptica…

8) Histología

La biopsia de la mucosa esofágica en el momento de la endoscopia se debe llevar a cabo ante la sospecha diagnóstica del esófago de Barrett y en la detección de displasia, o para valorar otras causas de esofagitis.

9) Test del aliento para H. pyloriNo cribado de Helicobacter Pylori de forma rutinaria.En pacientes con dispepsia concomitante, o en aquellos en los que no logramos control sintomático, se puede realizar:

TRATAMIENTO

Cambio estilos de vidaCambio estilos de vida

AntiácidosAntiácidos

Mecanismo de acción: neutralizan la secreción ácida. Administrar: 20 min-1 h después de comidas o si molestias.

Indicaciones terapéuticas:

Episodios leves de pirosis.Síntomas ocasionales de reflujo en pacientes en tratamiento con IBP.

AlginatosAlginatosMecanismo de acción: Desplazan caudalmente el bolsillo ácido dentro del estómago, evitando de esta forma el reflujo del contenido gástrico. Efecto de “barrera mecánica”.Administrar: Tomar 1 h después de las comidas y antes de acostar.Pueden administrarse en combinación con: IBPs y antiácidos.Indicaciones terapéuticas:

Útiles en episodios ocasionales de RGE, especialmente en pacientes con hernia de hiato

y embarazo.

ProcinéticosProcinéticos

Mecanismo de acción: estimulan la motilidad esofagogástrica, aumentan el tono del esfínter esofágico inferior y aceleran el vaciamiento gástrico.

Administrar: 15 minutos antes de las comidas.

Indicaciones terapéuticas:

Papel limitado en el tratamiento de la ERGE, pueden tener algún efecto beneficioso en pacientes en los que el síntoma predominante es la regurgitación.

Antagonistas H2Antagonistas H2Mecanismo de acción: fármacos antisecretores que bloquean el receptor de histamina de la célula parietal. Inhibe la secreción estimulada y basal de ácido gástrico y reduce la producción de pepsina.Administrar: de forma preferente por la noche.

Indicaciones terapéuticas:

Tratamiento del síndrome típico de la ERGE con síntomas leves/infrecuentes.Control de la esofagitis no erosiva por reflujo en su fase aguda (dosis estándar) y en la de mantenimiento (dosis estándar y/o mitad de dosis).Se pueden administrar junto con IBPs en paciente con síntomas de predominio nocturno.Los antiH2 a demanda, o pautados de forma intermitente, se pueden utilizar para el control de los síntomas crónicos de reflujo.

IBPsIBPs

Mecanismo de acción: fármacos antisecretores que actúan sobre la bomba de protones de la célula parietal, bloqueando la enzima H+/K+ ATPasa, inhibiendo el transporte final de H + al lumen gástrico.

Administrar: En ayunas. En doble dosis, antes de desayunar y antes de cenar.

IBP Dosis estándarOMEPRAZOL 20 mg/día

ESOMEPRAZOL 40 mg/día

PANTOPRAZOL 40 mg/día

RABEPRAZOL 20 mg/día

LANSOPRAZOL 30 mg/día

Indicaciones terapéuticas:

Tratamiento a corto plazo del síndrome típico de

ERGE, así como de la esofagitis por reflujo.

Tratamiento de mantenimiento a largo plazo (dosis estándar o inferior) para prevenir las recidivas de la esofagitis o para el control sintomático de los síntomas de ERGE. En la esofagitis grave el tratamiento con IBP de mantenimiento ha de ser continuado.Tratamiento a demanda o pautados de forma intermitente para el control de los síntomas del reflujo típico.Tratamiento de la fase aguda y de mantenimiento en el dolor torácico por reflujo.Tratamiento a dosis doble y durante un tiempo prolongado de los síndromes extraesofágicos establecidos.

CirugíaCirugíaIndicaciones terapéuticas:

•Intolerancia a los fármacos.•Falta de respuesta al tratamiento médico.•Recurrencias frecuentes y/o complicaciones como el reflujo en posición supina, contractilidad deficiente del esófago, esofagitis erosiva, reflujo de contenido biliar y deficiencia estructural del esfínter. •Preferencia del paciente de la cirugía en lugar del manejo médico.

Funduplicatura de Nissen yfunduplicatura de Toupet

Erradicación del Helicobacter Erradicación del Helicobacter PyloriPylori

• 1ª LÍNEA: IBP a dosis doble/12h + Claritromicina 500 mg/12h + Amoxicilina 1g/12h durante 10-14 días

• En zonas de alta resistencia a Claritromicina: IBP a dosis doble/12h + Claritromicina 500 mg/12h + Amoxicilina 1g/12h + Metronidazol 500 mg/12h, durante 10-14 días.

• En alérgicos a Penicilina: Bismuto 120 mg/6h + IBP/12h, + Tetraciclina 500 mg/6h + Metronidazol 500 mg/8h) 10-14 días.

• 2ª LÍNEA: IBP /12h + Amoxicilina 1g/12h + Levofloxacino 500 mg/12-24h durante 10 días.

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

¿¿SIGNOS DE ALARMA??

SIN SIGNOS DE ALARMA…

ERGE TÍPICOERGE LEVE: 2 O <

EPISODIOS/SEMANAERGE MODERADO: > 2

VECES/SEMANA

ERGE ATÍPICO

DOLOR TORÁCICO NO CARDIACO SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS

CON SIGNOS DE ALARMA…

ENDOSCOPIA

ESOFAGITIS

Ensayo de retirada de tratamiento

¿Cuándo derivar a consulta de Digestivo?

Falta de respuesta al tratamiento correcto, con dosis dobles de IBPs durante el tiempo adecuado, comprobando cumplimiento del mismo.

Aparición de signos de alarma que nos hagan sospechar la aparición de complicaciones, o en casos ya diagnosticados de alguna de las complicaciones.

En esofagitis grave cuando el Médico de Atención Primaria no tiene la suficiente experiencia en el manejo de esta patología.

BIBLIOGRAFÍA1) Montoro M. A., Bruguera M., Gomollón F., Santolaria S. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Principios básicos de gastroenterología para Médicos de Familia. Edika-Med S.L.: 2002. 185-198.

2) Mearín Manrique F., Elizalde Frez J. I. Enfermedades del esófago; Enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Farreras Valentí, Rozman C. De La Sierra Iserte A. Farreras Rozman Medicina Interna. 17ª ed. Barcelona: Elsevier: 2002. 79-82.

3) Mendive Arbeloa J. M., Mascort Roca J. J., Carrillo Muñoz R. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sociedad Española Medicina de Familia y Comunitaria. Documentos clínicos. Barcelona: SEMFYC ediciones: 2014.

4) Katz P. O. Manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Ritcher J. E. Pacientes con reflujo difíciles de tratar. Actualización Gastroenterología y Hepatología American College of Gastroenterology. 2007.

5) Marzoa M., Carrillo R., Mascort J. J., Alonso P., Mearin F., Ponce J. et al. Manejo del paciente con ERGE. Guía de práctica clínica. Actualización 2008. Gastroenterol Hepatol. 2009; 32(6): 431–464.

6) Fisterra Atención Primaria. La enfermedad por reflujo gastro-esofágico, esofagitis por reflujo o hernia de hiato con reflujo. Disponible en: http://www.fisterra.com/salud/1infoConse/erge.asp

7) Bujanda L., Cosme A., Muro N., Gutiérrez-Stampa M. A. Influencia del estilo de vida en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Med Clin (Barc). 2007; 128(14): 550-554.

8) Casado-Caballero F. J. Indicaciones de la ph-metría esofágica. Selección de candidatos para tratamiento quirúrgico. RAPD online. 2010; vol. 33 (4): 282-288.

9) Alcedo J., Mearin F. Cap. 11. La enfermedad por reflujo y sus complicaciones. En: Montoro Huguet M. A., García Pagán J. C. Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª ed. Madrid: Jarpyo Editores, S.A: 2002. 197-212.

10) Abaurrea M. P., Alonso R., Ágreda J., Castro J. A. Pirosis. Esofagitis por reflujo. Hernia de hiato. Guía Terapéutica en Atención Primaria basada en la selección razonada de medicamentos. SEMFYC. 5ª ed. SemFYC; 2013. 195.

11) Bielsa M. V., Martin F. Enfermedad por reflujo gastroesofágico: síndromes esofágicos y síndromes extraesofágicos. Gastroenterología México. 2008; vol 73 (1).

•

¡¡ GRACIAS A TODOS POR VUESTRA ATENCIÓN!!