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ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA
Javier García Rodríguez Laura Tejada de los Santos (C.S. LAS FUENTES NORTE) 17 NOVIEMBRE 2015
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ÍNDICE:
1. EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………. 3
2. CONCEPTO…………………………………………………………. 3
3. CLÍNICA……………………………………………………………… 4
4. CLASIFICACIÓN…………………………………………………… 6
5. HISTORIA CLÍNICA………………………………………………. 7
6. FACTORES DE RIESGO………………………………………… 9
7. MORBILIDAD Y CALIDAD DE VIDA……………………… 10
8. DIAGNÓSTICO…………………………………………………… 11
9. TRATAMIENTO…………………………………………..…….. 17
10. COMPLICACIONES……………………………………..……. 26
11. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………….… 27
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1. EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es frecuente en la población general
con una prevalencia que puede llegar a ser hasta del 15-30% en los países
occidentales. En los países asiáticos la prevalencia es menor, rondando el 5%. En
España representa un 5% del total de consultas en atención primaria.
La prevalencia de ERGE se ha incrementado en las dos últimas décadas, posiblemente
por el incremento de la obesidad en la población, con lo que también podrían
aumentar las complicaciones asociadas a esta
En el estudio internacional DIGEST se estimó que la prevalencia de síntomas de ERGE
es del 7,7% y que, del conjunto de manifestaciones digestivas, la pirosis es la más
frecuente (13,5%), si bien la regurgitación ácida representa un porcentaje también
importante (10,2%).
En un estudio realizado en nuestro país se concluye que el 9,8% de la población tiene
síntomas típicos o atípicos de ERGE con periodicidad semanal, y el 31,6% con
periodicidad anual. Más del 50% de los pacientes refieren haber iniciado sus síntomas
al menos 5 años antes y en el 11% los síntomas llegaron a deteriorar de manera
importante la calidad de vida.
2. CONCEPTO DE ERGE
La ERGE se define por consenso. La más utilizada actualmente es la definición o
consenso de Montreal: «Condición que aparece cuando el reflujo del contenido del
estómago hacia el esófago, la cavidad oral (incluyendo la laringe) o el pulmón produce
síntomas molestos, que deterioran la calidad de vida de los pacientes, y/o
complicaciones.»
El contenido del estómago es el jugo gástrico, cuyo elemento más característico es el
ácido clorhídrico o una mezcla del jugo gástrico con alimentos. Los alimentos, sólidos o
líquidos, tras ser ingeridos, pasan al esófago que los transporta al estómago. Los
alimentos en el estómago son transformados en una especie de papilla, por la acción
del jugo gástrico y las contracciones gástricas, durante un proceso que puede durar
varias horas, siendo transportados finalmente al duodeno (vaciamiento gástrico). El
tránsito de los alimentos del esófago al estómago está regulado por una válvula o
esfínter muscular (esfínter esofágico inferior), situado en la unión esofagogástrica, que
al relajarse permite el paso del alimento al estómago y, tras cerrarse y mantenerse en
esta situación, impide que el contenido del estómago pueda pasar o refluir al esófago.
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No obstante, de forma espontánea se desencadenan fases de relajación que son
especialmente frecuentes durante el periodo posprandial y original lo que se conoce
como reflujo fisiológico, que se caracteriza por ser de corta duración, asintomático o
con síntomas leves bien tolerados y que raramente aparece durante el sueño.
Una vez que ocurre el reflujo, lo que determina la gravedad de este es:
El tiempo que permanece en contacto con la mucosa esofágica (aclaramiento).
Se sabe que el periodo de contacto puede verse incrementado por el decúbito,
el enlentecimiento del peristaltismo esofágico (disfunción de la musculatura en
caso de enfermedades degenerativas como la esclerodermia o la DM), el
retraso del vaciamiento gástrico y la secreción salival escasa.
El tipo de reflujo. Este puede ser ácido (pH < 4), débilmente ácido (pH entre 4 y
7) o alcalino (pH > 7).
Otros factores como el contenido en pepsina, sales biliares, enzimas
pancreáticas, etc.
3. CLÍNICA
La ERGE puede manifestarse de forma muy diversa.
El síndrome típico se define por la presencia de:
- PIROSIS: Es el síntoma más típico y más frecuente de la ERGE, consecuencia del
reflujo de jugo gástrico hacia el esófago, siendo referido por los pacientes como una
sensación de ardor, quemazón o incluso de fuego que se inicia en el epigastrio o en la
“boca del estómago” y asciende por el centro del tórax, pudiendo alcanzar la garganta
(faringe) y percibirse como un líquido ácido en boca. La pirosis puede presentarse en
cualquier momento del día, pero es más frecuente tras la ingesta y al estar acostado,
especialmente cuando la ingesta ha sido reciente, o al agacharse. La pirosis puede
presentarse casi todos los días, por temporadas o de forma ocasional, tener una
intensidad y duración variable, siendo en ocasiones insoportable, pudiendo interferir
en el descanso nocturno y en la actividad social, laboral o incluso sexual de los
pacientes. Suele remitir con alcalinos y prevenirse con fármacos que disminuyan la
secreción gástrica ácida (antisecretores). La ERGE es la causa más frecuente de pirosis
- REGURGITACIÓN: Es la sensación de retorno del contenido gástrico a la hipofaringe y
a la boca sin náuseas. Suele asociarse a la pirosis, aunque no obligatoriamente. Es
frecuente que se perciba al agacharse o al acostarse tras una ingesta reciente, con la
sensación de que la comida viene a la boca. Hay que distinguir la regurgitación del
vómito. La regurgitación se produce de una forma espontánea y, al contrario que el
vómito, no se precede de náuseas ni de arcada.
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Otros síntomas:
- DISFAGIA: Aunque suele ser infrecuente, se considera un síntoma de alerta que
requiere investigación. La prueba de elección en estos casos suele ser la endoscopia.
- DOLOR TORÁCICO: Obliga a descartar que el dolor sea de origen coronario antes de
atribuirlo a la ERGE. Es muy similar al de la angina de pecho y los pacientes lo
describen como opresivo o urente, localizado en la región retrosternal y que puede
irradiar a la espalda, el cuello, la mandíbula o los brazos. La duración es variable (de
minutos a horas). Su característica es que aparece después de la ingesta o al levantarse
después de dormir (a diferencia del dolor coronario que aparece con el esfuerzo).
Puede ser un síntoma aislado, es decir, sin presentar pirosis o regurgitación. La ERGE
causa con más frecuencia dolor torácico que los trastornos motores esofágicos.
- HIPERSALIVACIÓN: No suele ser tan frecuente como los anteriores y se supone que
ocurre en respuesta al reflujo.
- ODINOFAGIA: No es frecuente y cuando aparece se debe sospechar una esofagitis.
- SENSACIÓN DE GLOBO: Actualmente está en discusión si se trata de un síntoma de la
ERGE o es secundario al aumento de tono del esfínter esofágico superior.
- NÁUSEAS: Son poco frecuentes. Deben descartarse otras causas antes de atribuirlas a
la ERGE.
- ALTERACIONES DEL SUEÑO: En un estudio poblacional se demostró que el 25% de los
pacientes presentaban clínica de reflujo durante el sueño y que ello repercutía
negativamente en su calidad de vida.
- DOLOR EPIGÁSTRICO: Varios ensayos clínicos realizados en pacientes con ERGE no
erosiva (por endoscopia) demostraron que el 69% de ellos tenían dispepsia asociada a
los síntomas típicos (pirosis y regurgitación) y que dicha dispepsia desaparecía tras la
supresión ácida. Sigue en discusión el papel del reflujo como causante de la dispepsia
no ulcerosa
- Sintomas extraesofágicos: Aunque la pirosis y la regurgitación sean los síntomas
más típicos y comunes de la ERGE, se han asociado también síntomas laríngeos,
faríngeos y pulmonares.
Los síntomas laríngeos incluyen tos crónica, ronquera, aclaramiento de la garganta y
globus, entre otros, que agrupamos en la categoría de reflujo laringofaríngeo (RLF).
Pueden provocar lesión de los tejidos manifestada por laringitis posterior, nódulos en
cuerdas vocales, edema faríngeo, granulomas, úlceras de contacto, sinusitis e incluso
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caries dentales. Algunos estudios de pequeño tamaño han comunicado una asociación
entre el RLF y el carcinoma laríngeo, laringospasmos y estenosis de laringe.
También se han relacionado con la ERGE múltiples síntomas pulmonares, siendo el más
frecuente el asma bronquial. Además se han ligado a esta enfermedad la fibrosis
pulmonar idiopática, la neumonía por aspiración, la bronquitis crónica y las
bronquiectasias.
La patogénesis de estos síntomas extraesofágicos es multifactorial, girando en torno a
dos mecanismos principales: el reflejo vasovagal y la microaspiración del contenido
gástrico que provoca contacto directo con las vías aéreas superiores. Resulta difícil
responsabilizar a la ERGE como factor etiológico de esta clínica dado que ni la
monitorización prolongada del reflujo ni la endoscopia han mostrado evidencias
consistentes de frecuencia de reflujo anómala ni lesión esofágica.
Varios estudios poblacionales, como el realizado en Olmsted County (Minnesota),
sugieren un incremento variable pero claro de los síntomas extraesofágicos en
pacientes con RGE, llegando a duplicar la frecuencia de aparición respecto a controles
sin ERGE.
Resulta curioso que los pacientes con síndrome extraesofágico parecen tener menor
frecuencia de pirosis de la esperada, y muchos de ellos refieren poca o ninguna acidez.
4. CLASIFICACIÓN
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En función de los síntomas, puede establecerse una primera clasificación, según el
Consenso de Montreal en:
Con síntomas esofágicos: distinguimos entre los síndromes sintomáticos sin
lesión esofágica (síndrome de reflujo típico y síndrome de dolor torácico) y los
síndromes con lesión esofágica (esofagitis por reflujo, estenosis por reflujo,
esófago de Barret y adenocarcinoma).
Con síntomas extraesofágicos: distinguimos entre aquellas asociaciones
claramente establecidas (tos, laringitis, asma, erosión dental) y asociaciones
propuestas (faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar idiopática, otitis media
recurrente).
Además, se puede clasificar según los hallazgos endoscópicos:
Enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE). Síntomas sin lesiones evidenciadas
en el estudio endoscópico.
Enfermedad por reflujo erosiva (ERE). Síntomas con lesiones evidenciadas en el
estudio endoscópico.
5. HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica debe ser completa y sistemática. En especial, deben conocerse:
Hábitos higiénico-dietéticos.
Hábitos tóxicos: consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias adictivas.
Ritmo del sueño.
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Ejercicio físico incluyendo su actividad laboral.
Plan de medicación. Sobre todo tratamientos antiagregantes y/o
antinflamatorios pautados por el médico o de libre consumo. Fármacos que
relajan el esfínter esofágico inferior:
Enfermedad actual: primer episodio o recidiva. Frecuencia, duración e
intensidad de los síntomas. Tiempo de evolución. Factores desencadenantes.
Otros síntomas: insomnio, náuseas, eructos, plenitud precoz, tos, dolor
torácico, etc.
Tratamientos realizados.
Antecedentes de exploraciones complementarias (endoscopias, tránsito
esófago-gastro-duodenal [TEGD], etc.).
Antecedentes quirúrgicos.
La exploración física debe ser sistemática y estar enfocada a investigar los factores de
riesgo y para descartar signos de alarma porque son indicativos de alguna patología
subyacente potencialmente grave.
En todo paciente debe descartarse la presencia de los siguientes síntomas o signos de
alerta:
Disfagia persistente, progresiva, o ambas.
Vómito persistente.
Hemorragia gastrointestinal.
Anemia ferropénica.
Pérdida de peso no intencionada.
Tumoración epigástrica palpable.
Si se detecta alguno, resulta obligado su estudio, habitualmente mediante la
realización de una endoscopia digestiva alta.
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6. FACTORES DE RIESGO
Diversos factores de riesgo se han asociado a la presencia de ERGE. Sin embargo, para
la mayoría de ellos no hay suficientes estudios que demuestren de manera consistente
esta relación.
OBESIDAD: Los resultados de revisiones sistemáticas encuentran una asociación
significativa entre obesidad y síntomas de ERGE, esofagitis y esófago de Barret. En un
estudio epidemiológico realizado en España, el índice de masa corporal (IMC)>25 se
asoció significativamente a la presencia de reflujo gastroesofágico. El aumento de la
presión intrabdominal sería el principal mecanismo implicado.
EDAD: Algunos datos sugieren que la edad avanzada constituye un factor de riesgo de
ERGE, pero la mayoría de los estudios de casos y controles no lo confirman. La
frecuencia de los síntomas no parece modificarse con la edad, aunque su intensidad
disminuiría después de los 50 años. El envejecimiento incrementaría la prevalencia de
esofagitis erosiva (grados C y D de la clasificación de Los Ángeles). El esófago de Barrett
es más prevalente en hombres mayores de 50 años.
GÉNERO: Los resultados de una revisión sistemática evidencian que la prevalencia de
pirosis es similar en ambos sexos, aunque ser hombre es un factor de riesgo para
desarrollar esofagitis por reflujo y esófago de Barrett.
FACTORES RACIALES/ÉTNICOS: La menor prevalencia de ERGE en las poblaciones
asiáticas sugiere que las diferencias raciales y étnicas podrían estar asociadas a la
presencia de esta enfermedad, aunque se ha de interpretar con cautela por la
heterogeneidad de los estudios.
EMBARAZO: La pirosis es un síntoma frecuente en el embarazo. La disminución de la
presión del esfínter esofágico inferior de origen hormonal y el incremento de la
presión abdominal incrementan el riesgo de padecer ERGE durante el embarazo.
ALIMENTACIÓN: Los estudios disponibles sobre el consumo de diferentes alimentos y
su relación con la ERGE, como los cítricos, las bebidas carbonatadas, el café, el
chocolate, la cebolla y otras especias, las comidas ricas en grasas, la menta y la
hierbabuena, presentan resultados contradictorios y no concluyentes. Los estudios
disponibles sobre las comidas copiosas y las que se toman a última hora (antes de
acostarse) y la aparición de reflujo postprandial son también limitados y poco
concluyentes.
HERNIA DE HIATO: La presencia de una hernia de hiato modifica tanto la anatomía
como la fisiología del mecanismo antirreflujo, por lo que sería un factor favorecedor. Æ
Ejercicio físico. El ejercicio físico intenso se considera un factor de riesgo que exacerba
los síntomas de la ERGE. No obstante, un estudio de casos y controles muestra que el
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ejercicio físico regular semanal, de 30 minutos, o más, al día podría ser una medida
protectora, aunque los resultados no muestran relación dosis -respuesta.
TABACO: El consumo de tabaco como factor de riesgo en la ERGE presenta resultados
contradictorios entre los estudios disponibles, aunque el tabaco ocasiona un
incremento en el tiempo de exposición esofágica al ácido. Fumar diariamente durante
muchos años se relaciona con un incremento de los síntomas de ERGE.
ALCOHOL: Aunque algún estudio no ha encontrado una asociación concluyente entre
el consumo de alcohol y la ERGE, en general se recomienda evitar el consumo de
alcohol por ser un factor que puede empeorar la sintomatología relacionada con la
ERGE.
POSICIÓN EN DECÚBITO y elevación de la cabecera de la cama. El reflujo aumenta al
estar en decúbito sobre el lado derecho. Los pacientes que duermen con la cabecera
de la cama elevada presentan menos episodios de reflujo que los que lo hacen en
posición plana, aunque no todos los estudios muestran una asociación clara.
FÁRMACOS: Diversos fármacos se asocian a la ERGE, ya sea por disminuir la presión del
esfínter esofágico inferior (bloqueadores de los canales del calcio, anticolinérgicos,
aminofilinas y nitratos, etc.) o por reducir el tránsito gastrointestinal (opiáceos,
esteroides, etc.). El consumo de ácido acetilsalicílico y antinflamatorios no esteroideos
está relacionado con erosiones esofágicas o con el desarrollo de estenosis.
HELICOBACTER PYLORI (Hp): Estudios epidemiológicos muestran una posible
asociación negativa entre la prevalencia de Hp y la gravedad de la ERGE y la incidencia
de adenocarcinoma. Sin embargo, la infección por Hp no ha demostrado un papel
relevante en la patogénesis de la ERGE. La presencia de Hp no incrementa la gravedad
o la recurrencia de los síntomas ni altera la eficacia del tratamiento de la ERGE. Así
mismo, la erradicación no empeora la enfermedad ni influye en la eficacia del
tratamiento. La presencia de ERGE no ha de modificar la decisión de tratamiento
erradicador si está indicado.
7. MORBILIDAD Y CALIDAD DE VIDA
Se trata de una enfermedad benigna, aunque en ocasiones la persistencia e intensidad
de los síntomas pueden interferir con las actividades de la vida diaria y ocasionar una
importante morbilidad.
Se considera una enfermedad de carácter crónico con síntomas episódicos de
intensidad variable y períodos intermitentes de remisión.
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El manejo de la ERGE típica no acostumbra a presentar dificultades, pero, con cierta
frecuencia, los pacientes muestran síntomas intensos y atípicos, y la respuesta al
tratamiento puede ser incompleta.
Las manifestaciones extraesofágicas obligan a un diagnóstico diferencial preciso antes
de atribuirlas a una ERGE y, probablemente, antes de realizar exploraciones
complementarias específicas.
Las complicaciones (esofagitis graves, estenosis, esófago de Barrett y adenocarcinoma)
son infrecuentes, pero se deben tener presentes por su relevancia.
Las personas con ERGE tienen peor calidad de vida que la población general y este
deterioro repercute en los ámbitos social, laboral y psicológico de los afectados, sobre
todo cuando los síntomas son frecuentes, ocurren por la noche o interfieren en el
sueño. En estos casos, varios estudios han demostrado que estas personas presentan
mayor absentismo laboral y menor productividad.
En el momento de evaluar a un paciente con ERGE es importante tener en cuenta el
impacto de los síntomas en su calidad de vida, así como su posible presentación de
predominio nocturno, por su repercusión sobre el sueño y la calidad de este.
8. DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de la ERGE se basa en la combinación de una adecuada anamnesis y
exploración física, junto con el empleo racional de las pruebas complementarias.
Para ello contamos con distintas técnicas, no todas ellas necesarias en todos los casos.
Es necesario individualizar a cada paciente para llegar al diagnóstico con el menor
número de pruebas complementarias necesarias, en función de la clínica que presente,
síntomas típicos o atípicos, presencia o no de signos de alarma de complicación y
respuesta al tratamiento correcto recibido.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
Si nos encontramos ante un Síndrome de Reflujo Típico, los síntomas que
encontraremos serán pirosis y regurgitación, con los cuales ya podríamos establecer el
diagnóstico de ERGE, sin necesidad de más pruebas diagnósticas, y podríamos
instaurar tratamiento.
La sensibilidad y la especificidad de la pirosis para el diagnóstico del síndrome de
reflujo típico se estima que son del 75-83% y el 55-63%, respectivamente. Si aparece
de forma concomitante regurgitación, dicha sensibilidad y especificidad aumentan.
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Existen numerosos cuestionarios de valoración sintomática para que el propio paciente
rellene, para poder establecer de forma aproximada el diagnóstico, su gravedad,
presencia o no de signos de alarma, y la forma en la que los síntomas alteran la calidad
de vida del paciente. En ellos se recogen datos como:
Frecuencia de presentación de los síntomas por semana.
Intensidad de los síntomas.
Tiempo de evolución sintomática.
Síntomas: típicos (pirosis y regurgitación), atípicos o de alarma (dolor torácico,
disfagia, odinofagia, insomnio…).
RESPUESTA TERAPÉUTICA A IBPS:
Este test terapéutico consiste en la administración de IBPs a dosis estándar, durante 2-
4 semanas a los pacientes que presenten clínica compatible de ERGE sin signos de
alarma, para ver la respuesta al mismo.
Se considera una respuesta positiva una disminución en la gravedad de los síntomas de
al menos un 50% y es indicativo de un correcto diagnóstico de ERGE. Sin embargo este
resultado no es concluyente, y puede ser positivo en otras patologías como serían:
enfermedad ulcerosa péptica, reflujo funcional y dispepsia gástrica. Se considera que la
sensibilidad es del 75-80%, y su especificidad del 55-85%.
En todo caso, en Atención Primaria se considera de primera elección en los pacientes
sin clínica de alarma que presenten tanto sintomatología típica como atípica.
Las pruebas complementarias serán necesarias en los siguientes casos:
Ante la presencia de síntomas de alarma (como podrían ser: disfagia, vómito
persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica, pérdida de peso
no intencionada y/o tumoración epigástrica). Así como otros síntomas atípicos
o extraesofágicos.
Cuando no haya respuesta al tratamiento en dosis plenas.
Previo al tratamiento quirúrgico.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA:
La endoscopia es la técnica de imagen de elección que nos permite visualizar
directamente la mucosa del esófago y evaluar la esofagitis u otras complicaciones.
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Las indicaciones principales para la realización de esta prueba son:
Pacientes con signos de alarma: disfagia, odinofagia, vómitos persistentes,
anemia ferropénica, hemorragia digestiva, pérdida de peso, tumoración…
Sospecha de complicaciones: esofagitis, esófago de Barrett, estenosis péptica
o adenocarcinoma.
Pacientes con síntomas típicos que persisten después de un tratamiento de 4-
8 semanas con IBP dos veces al día (dosis plena).
Seguimiento de lesiones ya diagnosticadas y su respuesta al tratamiento
recibido.
Pacientes en los que se haya pactado tratamiento quirúrgico.
Mediante esta exploración podemos detectar: hernia de hiato, esofagitis, esófago de
Barrett, adenocarcinoma, u otras enfermedades. Las lesiones de esofagitis que
podemos encontrar se clasifican en función de varias clasificaciones: más antigua,
Savary-Miller (1977); y en la actualidad la clasificación de Los Ángeles (1999). (Descrita
anteriormente).
Presenta una alta especificidad (superior al 90%), pero una baja sensibilidad (40-60%),
ya que la mayoría de los pacientes con clínica de reflujo gastroesofágico no presentan
lesiones de esofagitis en el momento del diagnóstico.
PH-METRÍA AMBULATORIA DE 24 HORAS:
Actualmente se considera a la Ph-metría de 24 horas la técnica más sensible y
específica para el diagnóstico del reflujo gastroesofágico. (Podríamos considerarla
patrón de oro en esta patología, aunque algunos autores resaltan que no alcanza la
sensibilidad necesaria para considerarla como tal).
Los pacientes que debemos considerar candidatos a esta exploración son:
Evaluación de pacientes con síntomas típicos sin evidenciar esofagitis en
endoscopia, que no responden a tratamiento con IBP (Grado de
recomendación B).
Demostrar reflujo gastro-esofágico en pacientes con síntomas típicos sin
esofagitis endoscópica que vayan a ser sometidos cirugía antirreflujo.
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Paciente con síntomas atípicos sin esofagitis endoscópica o extraesofágicos
(laringitis, broncoespasmo, tos, ronquera) que no responde a IBP a dosis
doble.
La técnica consiste en el registro de pH esofágico mediante un catéter o sonda,
habitualmente introducido a través de una fosa nasal, o bien mediante un sistema de
cápsula con electrodo anclada endoscópicamente en el esófago, a 5 cm de la parte
superior del esfínter esofágico inferior (EEI). Generalmente, para localizar la zona
exacta en la que hemos de colocar el electrodo registrador, hemos de realizar una
manometría, la cual nos permitirá de paso descartar alguna posible patología motora
del esófago (por ejemplo acalasia o esclerodermia). El paciente permanecerá con el
registrador 24 horas (puede incluso mantenerse si fuese necesario 48 horas). Este
electrodo va conectado a otro electrodo de referencia, que o bien se coloca pegado en
la piel del paciente o va integrado al electrodo o cápsula anteriormente mencionado.
Ambos van conectados a un registrador (inalámbrico o no) que almacenará los datos
de pH recogidos.
Previo a su colocación, el paciente debe estar en ayunas (4-8h) y suspender cualquier
medicación que pueda interferir con el ácido (anti-H2, inhibidores de bomba de
protones) para no falsear los resultados. (A excepción de que lo que pretendamos con
la prueba sea comprobar que el paciente es no respondedor al tratamiento).
Se recomienda la retirada:
Omeprazol, Lansoprazol, Esomeprazol, Pantoprazol y Rabeprazol al menos 1
semana antes.
Cimetidina, Ranitidina, Famotidina y Nizatidina 48 horas antes.
Metroclorpramida, Cinitaprida, Levosulpiride, Prucaloprida y Domperidona 24
horas antes.
Antiácidos, como Almax o Maalox o Bicarbonato, 8 horas antes.
Finalmente, entregamos al paciente un diario donde debe anotar el horario de inicio y
fin de las comidas, los síntomas que pueda tener y los periodos de decúbito. El
paciente debe hacer las actividades habituales de su vida diaria.
Los parámetros que recoge la exploración son:
Número total de episodios de reflujo
Número de episodios de > 5 minutos
Duración del episodio más largo (m)
% de tiempo total con pH < 4
% de tiempo con pH < 4 en bipedestación
% de tiempo con pH < 4 en decúbito
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A la hora de la lectura de parámetros en el ordenador, éste confronta los datos
recogidos por el pH-metro y los datos que el paciente ha apuntado en su diario. De
este modo sabremos si los síntomas que el paciente aqueja coinciden o no con los
episodios de reflujo ácido que los electrodos han ido registrando durante las 24 horas
de la exploración.
En la siguiente imagen tenemos una pH-metría con resultado positivo.
MANOMETRÍA:
Es la exploración de elección para evaluar la actividad motora del esófago y sus
esfínteres. En el caso del estudio de la ERGE, sirve para indicar el lugar exacto en el
que debe quedar instaurada la sonda intraluminal receptora de pH, en la
monitorización ambulatoria de pH esofágico.
IMPEDANCIOMETRÍA ESOFÁGICA:
Esta técnica de monitorización registra el tránsito de cualquier contenido entre dos
puntos del esófago, en cualquiera de los dos sentidos y con independencia del pH. En
su aplicación a la ERGE sirve para medir el tránsito retrógrado (reflujo) gastroesofág ico
mediante la colocación de una sonda nasoesofágica que dispone de varios sensores de
impedanciometría colocados en distintos puntos del esófago, el primero a 5 cm del EEI,
desde ahí los demás distanciados varios cm entre sí.
Se emplea en aquellos pacientes con sospecha de ERGE en los cuales, además de no
hallar esofagitis en la endoscopia, la pHmetría da un resultado negativo,
posiblemente porque el contenido del reflujo no sea ácido o sea débilmente ácido.
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El registro de reflujo durante la monitorización por parte del aparato de medición,
junto con los datos aportados por el paciente recogidos en un diario donde anota la
aparición o no de síntomas durante la duración de la prueba, proporciona los
siguientes resultados:
Índice de síntomas: se define como el porcentaje de episodios de síntomas
asociados con el reflujo. El valor normal es menor a 50% para cada síntoma.
Índice de sensibilidad de síntomas: se define como el porcentaje de episodios
de reflujo asociados con los síntomas. Valores superiores al 10% se consideran
positivos.
Probabilidad de asociación de síntomas: determina la significación estadística
de la correlación reflujo-síntoma y se calcula dividiendo los datos de 24 horas
en intervalos consecutivos de 2 o 5 minutos. Un valor por encima de 95% es
positivo.
RX CON BARIO:
Esta técnica de imagen es útil para visualizar la anatomía del aparato digestivo, por
ejemplo para detectar la presencia de hernia de hiato…
La sensibilidad (26%) y la especificidad (50%) son muy bajas y en la actualidad no s e
considera una prueba de utilidad diagnóstica de la ERGE.
HISTOLOGÍA:
La biopsia de la mucosa esofágica en el momento de la endoscopia se debe llevar a
cabo ante la sospecha diagnóstica del esófago de Barrett y en la detección de
displasia, o para valorar otras causas de esofagitis. No está justificada para confirmar
una ERGE cuando a partir de la endoscopia se identifican las lesiones típicas de
esofagitis.
TEST DEL ALIENTO PARA HELICOBACTER PYLORI:
El cribado de la infección por H. Pylori no está recomendado en pacientes con ERGE.
Sin embargo, si se demuestra la infección en aquellos pacientes en estudio también
por dispepsia, la evidencia actual parece sugerir que el tratamiento erradicador del
Helicobacter Pylori contribuye a la mejoría sintomática, aunque es un tema
controvertido.
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La prueba del aliento con urea marcada con 13C, se puede solicitar desde AP (en
nuestro sector actualmente se está implantando su realización en los propios centros
de salud). Consiste en los siguientes pasos:
9. TRATAMIENTO:
Como objetivos del mismo tenemos:
Control de la sintomatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Curación de las lesiones de esofagitis.
Prevención de recidivas y complicaciones.
Evitar progresión a displasia o adenocarcinoma.
La estrategia terapéutica del paciente con ERGE se basa fundamentalmente en:
Disminución de la acidez gástrica. Tratamiento con antiácidos o antisecretores
(IBP, antagonistas H2).
Medidas antirreflujo (aumento de la barrera gastroesofágica):
o Modificación de los estilos de vida, dieta y maniobras posturales.
o Cirugía antirreflujo.
o Fármacos: Baclofeno, alginatos, macrólidos…
o Otros: Tratamientos endoscópicos, estimulación eléctrica…
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MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS:
Teniendo en cuenta los factores de riesgo que predisponen a la enfermedad, podemos
tomar medidas de modificación de los estilos de vida. Los profesionales deberían
intentar un trabajo colaborativo con los pacientes que ayuden a identificar y planificar
de forma motivacional los cambios necesarios que tengan que llevar a cabo.
Las recomendaciones aceptadas son las siguientes:
Pérdida de peso en los pacientes obesos, con sobrepeso o que hayan ganado
peso coincidiendo con la aparición de los síntomas. Con ello conseguimos
disminuir la presión abdominal, disminuyendo así el reflujo y patologías como
la hernia de hiato, que también favorecen la aparición de RGE.
La alimentación influye también en este cuadro clínico:
o Evitar comidas copiosas, especialmente en la cena.
o No comer rápido.
o Evitar comidas excesivamente grasas.
o Alimentos como: chocolate, zumos ácidos, bebidas con gas, cebolla,
tomate, café… parecen favorecer la aparición de los síntomas de RGE.
Dejar de fumar. El tabaco disminuye la presión del esfínter esofágico inferior,
altera la producción y la calidad de la saliva, disminuye el vaciado gástrico…
Todo ello contribuye a la aparición y al empeoramiento de la sintomatología de
la ERGE.
Evitar consumo de alcohol. Éste favorece la regurgitación ácida al disminuir la
presión del EEI, el peristaltismo esofágico y el vaciamiento gástrico,
disminuyendo estos dos últimos el aclaramiento ácido del esófago.
Diversos fármacos también contribuyen con la ERGE. En la medida de lo posible
debemos sustituirlos, siempre valorando riesgo-beneficio. Son ejemplos:
Disminuyen presión EEI Enlentecen el tránsito Lesionan la mucosa
Calcioantagonistas Corticoides AINES
Anticolinérgicos Opiáceos
Teofilina Nitratos
Practicar ejercicio físico regular moderado-leve, durante unos 30 minutos o 1
hora al día. Evitar ejercicio excesivo e intenso.
Durante la noche, en decúbito se favorece el contacto del ácido con la pared
del esófago, disminuye la presión del EEI, aumenta la secreción ácida gástrica,
disminuye la producción de saliva y de las contracciones esofágicas, y también
la percepción del dolor, por lo que el daño que se produce durante estas horas
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puede ser mayor. Por lo que es importante seguir las recomendaciones al
respecto. Alguna de ellas:
o Esperar 2-3 horas para acostarse tras la cena. Evitar el decúbito
inmediatamente tras las comidas (siestas…).
o Elevar el cabecero de la cama 30 cm aproximadamente.
o Dormir en decúbito lateral izquierdo. El decúbito lateral derecho
aumenta el número de episodios de reflujo y su duración. Esto se debe
a que las relajaciones del EEI en esta posición son mayores y a que la
unión esofagogástrica está más baja que el contenido gástrico, lo cual
favorece el reflujo.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Los principales grupos de fármacos disponibles para el tratamiento de la ERGE son:
ANTIÁCIDOS: Actúan neutralizando la secreción ácida.
Administrados a demanda, pueden ser una alternativa segura para controlar los
episodios leves y aislados de pirosis. Pueden ser también útiles para tratar síntomas
ocasionales de reflujo en pacientes en tratamiento con IBP.
Administrar: 20 min-1 h después de comidas o si molestias.
Son ejemplos: Almagato, Bicarbonato sódico, Hidróxido magnésico…
ALGINATOS: Son polisacáridos aniónicos distribuidos en las paredes celulares de las
algas marinas marrones. En la ERGE actúa desplazando caudalmente el bolsillo ácido
dentro del estómago, ejerciendo de “barrera antirreflujo” durante aproximadamente 4
horas. Tomar 1 h después de las comidas y antes de acostar.
Puede representar una ayuda terapéutica en pacientes en los que el IBP no resuelva su
problema. También son útiles en pacientes con hernia de hiato y en embarazadas.
Se pueden administrar conjuntamente con los antiácidos o con los IBPs.
Ejemplos: Alginato de Na, Alginato de K, Alginato de Ca, Ácido algínico…
PROCINÉTICOS: Su mecanismo de acción consiste en estimular la motilidad
esofagogástrica, aumentar el tono del esfínter esofágico inferior y acelerar el
vaciamiento gástrico.
Tienen un papel limitado en el tratamiento de la ERGE, pueden tener algún efecto
beneficioso en pacientes en los que el síntoma predominante es la regurgitación.
Administrar 15´ antes de comer. Son: Metoclopramida, Domperidona, Cinitaprida…
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ANTAGONISTAS H2: Son fármacos antisecretores que bloquean el receptor de
histamina de la célula parietal. Inhibe la secreción estimulada y basal de ácido gástrico
y reduce la producción de pepsina.
Se pueden considerar una opción terapéutica en:
Tratamiento del síndrome típico de la ERGE con síntomas leves/infrecuentes.
Control de la esofagitis no erosiva por reflujo en su fase aguda (dosis estándar)
y en la de mantenimiento (dosis estándar y/o mitad de dosis).
Se pueden administrar junto con IBPs en paciente con síntomas de predominio
nocturno.
Los antiH2 a demanda, o pautados de forma intermitente, se pueden utilizar
para el control de los síntomas crónicos de reflujo.
Sin embargo, se sabe que los IBPs son más eficaces en el tratamiento de la ERGE a
largo plazo, por lo que los anti-H2 pueden ser de elección en los síntomas molestos
intermitentes. Administrar de forma preferente por la noche.
De este grupo de fármacos destacamos:
ANTI-H2 Dosis estándar RANITIDINA 300 mg/día FAMOTIDINA 40 mg/día CIMETIDINA 800-1000 mg/día NIZATIDINA 300 mg/día ROXATIDINA 150 mg/día
Este grupo de fármacos puede provocar alguno de los siguientes efectos adversos
(poco frecuentes): dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, náuseas, vómitos,
calambres abdominales. En algunas raras ocasiones se han asociado a citopenias,
ginecomastia, alteraciones de la función hepática y reacciones de hipersensibilidad.
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: Son fármacos antisecretores que actúan
sobre la bomba de protones de la célula parietal, bloqueando la enzima H+/K+ ATPasa,
inhibiendo el transporte final de H + al lumen gástrico.
Las indicaciones de estos fármacos en la ERGE son:
Tratamiento a corto plazo del síndrome típico de ERGE, así como de la
esofagitis por reflujo. En caso de no obtener respuesta clínica con la dosis
estándar es eficaz doblar la dosis y dividirla en dos tomas diarias.
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Tratamiento de mantenimiento a largo plazo (dosis estándar o inferior) para
prevenir las recidivas de la esofagitis o para el control sintomático de los
síntomas de ERGE. En la esofagitis grave el tratamiento con IBP de
mantenimiento ha de ser continuado.
Tratamiento a demanda o pautados de forma intermitente para el control de
los síntomas del reflujo típico.
Tratamiento de la fase aguda y de mantenimiento en el dolor torácico por
reflujo.
Tratamiento a dosis doble y durante un tiempo prolongado de los síndromes
extraesofágicos establecidos.
Los IBPs con los que contamos y sus dosis estándar son los siguientes:
IBP Dosis estándar
OMEPRAZOL 20 mg/día ESOMEPRAZOL 40 mg/día
PANTOPRAZOL 40 mg/día LANSOPRAZOL 30 mg/día
RABEPRAZOL 20 mg/día
Tomar en ayunas antes del desayuno. Si dosis doble, la segunda antes de la cena.
No parecen existir diferencias significativas entre ellos, sin embargo el más coste-
efectivo es el Omeprazol, y algunos estudios apuntan que el más eficaz en la curación
de la esofagitis es el Esomeprazol.
Efectos adversos que pueden aparecer con estos fármacos son: cefalea, diarrea,
estreñimiento, dolor abdominal, náuseas/vómitos y flatulencia. Raramente se asocian
con alteraciones de la función hepática, citopenias, reacciones de hipersensibilidad y
deficiencia de vitamina B12.
CIRUGÍA:
El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo reconstruir la barrera antirreflujo.
Las indicaciones para el manejo quirúrgico son: Intolerancia a los fármacos, falta de
respuesta al tratamiento médico y recurrencias frecuentes y/o complicaciones como el
reflujo en posición supina, contractilidad deficiente del esófago, esofagitis erosiva,
reflujo de contenido biliar y deficiencia estructural del esfínter. Así como la preferencia
del paciente de la cirugía en lugar del manejo médico.
Los procedimientos más comunes son la funduplicatura de Nissen y la de Toupet,
ambas técnicas quirúrgicas laparoscópicas.
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ERRADICACIÓN HELICOBACTER PYLORI:
Tradicionalmente no se recomendaba el tratamiento erradicador de forma sistemática
en los pacientes con ERGE y sin otra indicación asociada, la evidencia actual parece
sugerir el tratamiento erradicador del Hp porque contribuye a la mejoría sintomática,
aunque es un tema controvertido.
La pauta inicial triple con un IBP a dosis doble/12h, Claritromicina 500 mg/12h y
Amoxicilina 1g/12h durante 10-14 días, se sugiere como aceptable en áreas donde las
tasas de resistencia de H. pylori a Claritromicina sean bajas.
En este supuesto de alta resistencia el tratamiento de primera línea a considerar sería
la terapia cuádruple «concomitante» (IBP a dosis estándar/12h, Amoxicilina 1g/12h,
Claritromicina 500 mg/12h y Metronidazol 500 mg/12h) durante 10 a 14 días.
En pacientes alérgicos a penicilina, puede optarse por la terapia cuádruple clásica
(bismuto 120 mg/6h junto con un IBP/12h, Tetraciclina 500 mg/6h y Metronidazol 500
mg/8h) 10-14 días, o bien simplemente suprimir Amoxicilina de la fórmula cuádruple
concomitante.
De segunda línea de tratamiento tenemos: IBP /12h, Amoxicilina 1g/12h y
Levofloxacino 500 mg/12-24h durante 10 días.
DERIVACIÓN A DIGESTIVO:
Falta de respuesta al tratamiento correcto, con dosis dobles de IBPs durante el
tiempo adecuado, comprobando cumplimiento del mismo.
Aparición de signos de alarma que nos hagan sospechar la aparición de
complicaciones, o en casos ya diagnosticados de alguna de las complicaciones.
En esofagitis grave cuando el Médico de Atención Primaria no tiene la
suficiente experiencia en el manejo de esta patología.
PAUTAS INDIVIDUALIZADAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:
Teniendo en cuenta la clínica predominante de cada paciente y su gravedad
seguiremos una pauta de diagnóstico y tratamiento distintos.
NOTA: Antes de aumentar la dosis de tratamiento, derivar al paciente para la
realización de pruebas complementarias o a consultas de Digestivo por falta de
respuesta al tratamiento, hemos de indagar en el correcto o no cumplimiento de la
pauta indicada.
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Ante la sospecha de ERGE, lo primero a valorar: ¿signos de alarma?
SIN signos de alarma:
o ERGE TÍPICO (pirosis y regurgitación):
A) Con síntomas leves (menos de 2, o 2 episodios por semana):
1. Consejos sobre estilo de vida y medidas higiénico-dietéticas y
tranquilizar e informar al paciente sobre la enfermedad.
2. Antiácidos, antagonistas H2 y/o IBP a demanda.
3. ¿Remisión? SÍ: Curación/Observación
NO: IBP dosis estándar 4 semanas
4. ¿Remisión? SÍ: Ensayo de retirada **
NO: IBP dosis doble 4-8 semanas
5. ¿Remisión? SÍ: Ensayo de retirada ** Si: Investigar fracaso
NO: ¿Endoscopia previa?
No: ENDOSCOPIA
B) Con síntomas moderados o frecuentes (más de 2 episodios/semana):
1. Consejos sobre estilo de vida y medidas higiénico-dietéticas y
tranquilizar e informar al paciente sobre la enfermedad.
2. Tratamiento empírico con IBP(dosis estándar 4 semanas)
3. ¿Remisión? SÍ: Ensayo de retirada **
NO: IBP dosis doble 4-8 semanas
4. ¿Remisión? SÍ: Ensayo de retirada ** Si: Investigar fracaso
NO: ¿Endoscopia previa? No: ENDOSCOPIA
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o SÍNDROME DE DOLOR TORÁCICO NO CORONARIO:
1. Consejos sobre estilo de vida y medidas higiénico-dietéticas y
tranquilizar e informar al paciente sobre la enfermedad.
2. Tratamiento empírico con IBP(dosis estándar 4 semanas)
3. ¿Remisión? SÍ: Ensayo de retirada **
NO: IBP dosis doble 4-8 semanas
4. ¿Remisión? SÍ: Ensayo de retirada ** Si: Investigar fracaso
NO: ¿Endoscopia previa?
No: ENDOSCOPIA
o SÍNDROME EXTRAESOFÁGICO (Tos, laringitis, asma, erosión dental):
1. Ensayo terapéutico con IBP (dosis doble 8-24 semanas)
2. ¿Remisión? SÍ: Ensayo de retirada **
NO: pH-metría 24 h (+/- impedanciometría)
SÍ: Investigar fracaso
3. ¿Indican presencia de reflujo ácido?
NO: Buscar otras causas
CON signos de alarma ENDOSCOPIA:
o Negativa:
1. Tratamiento empírico con IBP(dosis estándar 4 semanas)
2. ¿Remisión? SÍ: Ensayo de retirada **
NO: IBP dosis doble 4-8 semanas
3. ¿Remisión? SÍ: Ensayo de retirada **
NO: Investigar fracaso
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o ESOFAGITIS:
A) ESOFAGITIS LEVE/MODERADA (GRADO A-B):
1. IBP dosis estándar 4 semanas
2. ¿Remisión? SÍ: Ensayo de retirada **
NO: IBP dosis doble 4-8 semanas
3. ¿Remisión? SÍ: Ensayo de retirada **
NO: Investigar fracaso
B) ESOFAGITIS GRAVE (GRADO C-D):
1. IBP dosis estándar 8 semanas
2. ¿Remisión? SÍ: Ensayo de retirada **
NO: Prolongar tratamiento con IBP dosis doble
3. ¿Remisión? SÍ: Tratamiento mantenimiento: IBP ½ dosis
NO: Investigar fracaso
** ENSAYO DE RETIRADA: En caso de que los síntomas remitan, se intenta ensayo de
retirada del tratamiento, pero para ello hemos de individualizar cada caso, e indicar
observación.
En Síndrome de Reflujo típico y en esofagitis leve/moderada: si tras retirada del
tratamiento recidiva la sintomatología se pautan IBPs a dosis estándar, si tras
esto recidiva de nuevo, doblamos la dosis. Si presenta una nueva recidiva
investigaremos este fracaso. En caso de que ceda la clínica con cualquiera de
las pautas anteriores: Tratamiento de mantenimiento. Disminuir
progresivamente hasta encontrar la dosis mínima eficaz y/o plantear
tratamiento a demanda o intermitente.
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En síntomas extraesofágicos: si recidiva tras ensayo de retirada comenzamos
directamente con dosis doble de IBP. Si aparecen los síntomas de nuevo, se
estudia el fracaso. Si permanece asintomático: Tratamiento de mantenimiento.
Disminuir progresivamente hasta encontrar la dosis mínima eficaz y/o plantear
tratamiento a demanda o intermitente.
En esofagitis grave: no ensayo de retirada. IBP, dosis estándar, en caso de no
control, doblamos dosis. Si continúa la falta de control: estudiar fracaso. Si se
controlan disminuir IBP hasta encontrar dosis eficaz, para dejar tratamiento de
mantenimiento continuado, a mitad de dosis o dosis mínima eficaz. En caso de
que con la pauta de IBP estándar sí controlásemos la clínica, continuar IBP a
dosis estándar o plantear mitad de dosis. Si no se controla, continuamos. Si
conseguimos control sintomático, tratamiento de mantenimiento continuado
con mitad de dosis.
10. COMPLICACIONES:
ESOFAGITIS: Son lesiones de la mucosa del esófago distal y se clasifican en función de
su gravedad mediante la clasificación de Los Ángeles.
ESÓFAGO DE BARRETT: Se define por la sustitución parcial de las células del epitelio
normal escamoso por células columnares (metaplasia intestinal) en la unión
gastroesofágica proximal. Se trata de una lesión premaligna, por lo que el seguimiento
deberá ser periódico y el intervalo entre controles dependerá del grado de displasia
existente. El tratamiento suele ser conservador, excepto en los casos de displasia de
alto grado.
ESTENOSIS PÉPTICA: Consecuencia del proceso reparador de las esofagitis cuando el
depósito de colágeno genera fibrosis y disminución del diámetro esofágico. La
sintomatología puede ser muy variada, desde pirosis y regurgitación hasta disfagia o
impactación alimentaria sin síntomas típicos.
ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO: Es la tumoración maligna del esófago. Su incidencia
ha aumentado en estas últimas décadas, aunque las tasas siguen siendo bajas. Los
factores de riesgo más importantes son la obesidad, la ERGE crónica, el esófago de
Barrett, junto con la edad.
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