Yoğun bakımda trakeotomi kime ,ne zaman, nasıl

Yoğun Bakımda Trakeotomi:Kime ,Ne zaman, Nasıl?

Dr Özlem Özkan Kuşcu

Sunum planı

• Tarihçe• Tanım• Anatomi • Endikasyonlar• Kontrendikasyonlar• Genel özellikler ve uygulama zamanı• Metodlar • Komplikasyonlar

Tarihçe• İlk kez MÖ 1500 yıllarında eski mısırlılar

tarafından uygulanmış.

19. yüzyılın ilk yarısında difterili hastalar, trakeostomi kullanılarak kurtarılmış, larinks tümörlerinde ve savaş sırasında oluşan travmalarda kullanılmaya başlanmıştır.

• Chevalier Jackson 1923 yılında bu prosedürün tekniğini ve endikasyonlarını tanımlamış ve kullanılan cerrahi aletleri geliştirmiştir.

• 1930 yılında ortaya çıkan Polio epidemisi ile kullanımı yaygınlık kazanmıştır.

• 19. yüzyılın ikinci yarısında ise sekresyonların etkili bir şekilde kontrolü ve mekanik ventilatör tedavisindeki gelişmeler trakeostominin kullanımını arttırmıştır

Tanım

• Trakea ön duvarının geçici olarak açılması işlemidir. • Trakea cilde ağızlaştırılmaz ise trakeotomi,• Trakea kenarları cilde ağızlaştırılır ise trakeostomi

denir ancak trakeostomi ve trakeotomi terimleri günlük pratikte sinonim olarak kullanılmakta,

• Trakeostomi iki şekilde açılmaktadır:• Trakeostomi tüpünün 1. veya 2. trakeal

halkanın aşağısından bir dilatatör yardımıyla yerleştirilmesine perkutanöz trakeotomi (PT),

• Cerrahi teknik ile krikotiroid membrandan yerleştirilmesine ise krikotroidotomi(CT) denilmekte

Anatomi

• Trakeotominin krikoid kartilajın en az bir veya iki halka aşağısından yapılması gerekir ancak genellikle 2. ve 3. halkalar veya 3. ve 4. halkalar arasından trakeotomi açılmaktadır.

• Krikoid kartilaja çok yakın açılırsa: subglottik stenoz ,

• Çok aşağı seviyeden açılırsa: trunkus brakiosefalikus hasarına neden olabilir .

1. Krikoid ve tiroid kıkırdak, 2. Tiroid bezi, 3. Trakea, 4. Trakeostomi insizyonu 5. krikotirotomi insizyonu

Endikasyonlar

Perkütan trakeostomi endikasyonları

• 1. Üst hava yolu obstrüksiyonlarında

• a. Travma• b. Yanık ve korosiv madde

hasarları• c. Larenksin fonksiyonel

bozukluklarında (bilateral• rekürren larengeal sinir hasarı)• d. Yabancı cisimler• e. İnfeksiyonlar• f. İnflamatuvar hastalıklar

• g. Tümörler• h. Postoperatif• i. Obstrüktif uyku apnesi• 2. Pulmoner bakım için• 3. Uzun süreli ventilasyon

desteği için• 4. Hava yolunu korumak için• a. Kafa travması, koma• b. Postoperatif beyin cerrahisi

olguları

Kontrendikasyonlar

• Acil olan durumlarda kontrendikasyon söz konusu değildir.

• Elektif açılan cerrahi trakeostomide hastanın tıbbi durumunun stabil olması, kanama ve pıhtılaşma bozukluğunun olmaması gerekir

Kontrendikasyonlar • Perkütan trakeostomide ise– acil koşullar, – pozitif ekspiryum sonu basıncı (PEEP) > 8 cmH2O,

yüksek oksijen ihtiyacı (FiO2 > %50), yüksek hava yolu basınçları (> 45 cmH2O),

– işlemi güçleştiren durumlar (kısa boyun, boyunda kitle, enfeksiyon),

– unstabil servikal vertebra, boyun ekstansiyonunda kısıtlılık, geçirilmiş cerrahiler, travma, yanıklar vb

– Koagülopati kontrendikasyon oluşturur.

Genel özellikler ve uygulama zamanı

• Trakeostominin ne zaman açılacağı konusu tartışmalı ancak entübasyon süresi uzadıkça komplikasyon riskinin artığı bilinmektedir.

• Hasta eğer 7-10 gün içinde ventilatörden ayrılamıyorsa trakeostomi düşünülmeli.

• Yoğun bakımdaki travma hastalarında erken trakeostomi daha kısa süreli mekanik ventilasyonla ilişkili ancak yoğun bakımda kalış ve mortalite üzerine etkisiz.

• Erken trakeostomi için uygun hasta seçimi önemli.

Erken trakeostominin,• Mortalite,• Pnömoni üzerine belirgin etkisinin olmadığı• Mekanik ventilasyon süresini ise anlamlı azalttığı

saptanmış

Metodlar

• PDT tekniğinin, CT tekniğine göre oksijenizasyon, hemodinamik parametreler ve erken komplikasyonlar açısından farklılık oluşturmadan, daha kısa sürede gerçekleştirilen bir teknik olduğu kabul edilmekte, yatakbaşı uygulanabilmesi ise diğer bir avantajı.

Perkütan Dilatasyonel Trakeotomi(PDT)

• CPDT, Ciaglia Perkütan Dilatasyonel Trakeostomi • Ciaglia Blue Rhino” (Tek Dilatasyon) Teknik• GWDF, guidewire dilating forceps;• TLT, Translaringeal trakeostomi, PDT, Perkütan

Dilatasyonel Trakeostomi• PT, PercuTwist Teknik.

“Ciaglia” (Sıralı Dilatasyon) Yöntemi• ETT kafı vokal kordların arasında görülecek şekilde geri çekilir.• İkinci-üçüncü trakeal halkaların hizasında 1-1.5 cm’lik cilt

insizyonu yapılır.• Orta hattan trakeaya iğne ile girilip hava aspirasyonuyla iğnenin

yeri doğrulanır .• İğnenin içinden kılavuz tel ilerletilir ve telin üzerine bir

yönlendirici kateter geçirilir. Bütün dilatasyonlar bu kılavuz tel ve yönlendirici kateter kombinasyonunun üzerinden yapılır.

• En trakeostomi kanülü kılavuz tel ve yönlendirici kateter kombinasyonunun üzerinden yerleştirilir. Trakeostomi balonu şişirilir

Ciaglia Blue Rhino” (Tek Dilatasyon) Yöntemi

• Klasik “Ciaglia” yönteminde sıralı dilatasyonlar sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltmak amacı ile “Blue Rhino” adı verilen dilatatör klasik “Ciaglia” yöntemindeki gibi sıralı dilatasyon yerine kılavuz tel ve yönlendirici kateterin üzerinden tek seferde dilatasyon yapılabilmektedir.

Forseps Dilatasyonu (Griggs) Yöntemi

• Kılavuz telin yerleştirilmesine kadar “Ciaglia” yönteminin aynısıdır. Farklı olarak, “Griggs” yönteminde dilatatasyon için “Howard-Kelly” forsepsi kullanılmaktadır. Forsepsin ucundaki delikten kılavuz tel geçirilir, bir veya iki aşamada cilt altı dokular ve trakea forseps açılarak dilate edilir.

Fantoni Translarengeal YöntemiRijid trakeoskop trakeaya yerleştirilir, içinden geçirilen bir fiberoptik bronkoskop yardımı ile trakeoskop trakeostomi için seçilen kıkırdaklar arası mesafeye kadar ilerletilir.Translüminasyon ile ışık görülür, iğnenin girileceği yer belirlenir. İğne girilir, metal bir tel iğnenin ve trakeoskopun içinden kraniale doğru ilerletilir ve trakeoskopun ağzından dışarı çıkartılır. Trakeoskop ve iğne çıkartılır, trakeanın alt 1/3’üne bir kateter yerleştirilir Telin üzerine setin içinden çıkan özel trakeostomi kanülü yerleştirilir Bu yöntem içeriden kontrollü olduğu için çocuklarda veya dışarıdan anatomik olarak trakeostomi yerinin belirlenmesinin zor olduğu durumlarda da kullanılabilmektedir

Kontrollü Rotasyon (Percutwist) Yöntemi

• Ucu vida şeklinde bir tek dilatatör, kontrollü bir şekilde kılavuz tel üzerinde saat yönünde çevrilerek pretrakeal dokular ayrılabilmektedir.

• Dilatatörün en geniş kısmı trakeaya girdikten sonra, dilatatör ters yönde döndürülerek çıkartılır.

• Trakeostomi tüpü önceki yöntemler gibi kılavuz tel üzerinden yerleştirilebilir.

Perkütan dilatasyonel trakeostomi

PDT CT KARŞILAŞTIRMASI

Komplikasyonlar

• Erken Komplikasyonlar:• Kanama, yara yeri enfeksiyonu, subkutanöz

amfizem, tüp obstrüksiyonu ve tüpün erken yer değiştirmesi vs

• Geç Komplikasyonlar:• Yutma problemleri, trakeal stenoz, trunkus

brakiosefalikus hasarı, trakea-innominate arter fistülü, trake- özofagial fistül, granülom formasyonu ve persistan stoma, vs

Komplikasyonlar

– Stoma enfeksiyonu, kanama PDT’ye göre CT’de daha sık karşılaşılan komplikasyonlar.

TEŞEKKÜRLER…