7/29/2019 100387938-Subdural

1/16

SUBDURAL HEMATOM

I. PENDAHULUAN

Duramater normal terdiri dari dua lapisan, yang pertama terdiri atas

dura periosteal luar dan dura meningeal dalam. Ke dua lapisan tersebut

menyatu dalam bentuk sinus-sinus dural, batok kepala, tentorium dan fisura

fisura inter hemisfer. Dura periosteum merupakan sinus-sinus dural mayor

yang berlanjut ke dalam kalvarium, dan durameningeal berlanjut ke dinding

alteral. Gambaran karakteristik dari perdarahan ekstra aksial secara langsung

berhubungan dengan anatomi dura, arachnoid dan piamater, yang berfungsi

melindungi otak dan bagian keras (skull) dari periostium. Dasar lokasi

perdarahan dapat dikenali kedalam empat tipe:

1.Epidural Hematom

2.Subdural Hematom

3.Subarachnoid Hemoragik

4.Intra ventrikuler hemoragik

Subdural hematom atau perdarahan subdural adalah salah satu bentuk

cedera otak dimana perdarahannya terjadi diantara duramater ( lapisan

pelindung terluar dari otak dan arachnoid (lapisan tengah menings ) yang

biasanya terjadi akibat dari trauma. Trauma deselerasi merupakan penyebab

tersering perdarahan subdural oleh karena rupturya vena-vena melalui

mekanisme sobekan. Perdarahan ini sering terlihat dengan adanya kerusakan

otak secara langsung. Gejala dari hematom bisa timbul cepat atau secara

bertahap bila darah keluar dari pembuluh darah yang robek. Waktu antara

timbulnya gejala bervariasi antara kurang dari 48 jam sampai beberapa

7/29/2019 100387938-Subdural

2/16

minggu atau lebih.

Hematom subdural dibagi menjadi hematom

subdural akut, subakut,

dan kronik. Beberapa perdarahan subdural secara klinis tidak tampak, tapi

adapula yang menampakkan gejala-gejala pendorongan massa terhadap otak

disekitarnya. Sebelum teknologi CT-scan (Computed Tomography Scan) dan

MRI ( Magnetic Resonance Imaging) ditemukan, diagnosa subdural

hematom ditegakkan berdasarkan efek pendorongan massa ini, dimana

terlihat perpindahan pembuluh darah pada angiogram atau sebagai kalsifikasi

kelenjar pituitary pada foto kepala.

Subdural hematom terjadi akibat robekan dari vena-vena yang

melintasi ruang subdural tetapi dapat juga diakibatkan karena luka memar

yang hebat dan laserasi subarachnoid. Subdural hematom akut biasanya

terjadi akibat trauma kepala yang hebat. Hal ini mengakibatkan terjadinya

pengumpulan darah yang cepat menyebabkan peningkatan tekanan

intracranial pada otak. Hasil akhir suatu subdural hematom akut tergantung

bukan saja dari efektivitas tindakan bedah tetapi juga dari apakah ada luka

pada otak didekatnya. Bila subdural hematom akut ini berjalan beberapa

minggu, akan timbul subdural hematom kronik, dimana terdapat cairan

xantokrom yang dibatasi membrane jaringan fibrous pada bagian

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Hematoma subdural dapat terjadi pada semua umur. Biasanya

terdapat pada bayi, akibat trauma yang keras pada neonatus dan komplikasi

dari kelahiran dan trauma pasca natal. Subdural hematom akut terjadi pada

pasien dengan trauma kepala berat sekitar 5-25%. Angka kejadian dari

7/29/2019 100387938-Subdural

3/16

sekitar 1-5,3 kasus per 100.000 orang per tahun. Pada sebuah penelitian,

umur rata-rata dari penderita trauma tanpa subdural hematoma adalah 26

tahun, sedangkan umur rata-rata dari penderita hematom subdural akut

adalah 41 tahun. Oleh karena itu, orang tua memiliki resiko yang meningkat

untuk menderita hematom subdural akut setelah trauma kepala. Hematom

subdural kronik biasanya terjadi pada orang usia lanjut yang umurnya lebih

dari 50 tahun. Sepertiga sampai setengah penderita hematom subdural kronik

tidak memiliki riwayat trauma kepala. Kalaupun memiliki riwayat trauma,

biasanya merupakan trauma ringan. Laki-laki lebih banyak terkena

dibandingkan perempuan dengan perbandingan 3:1:Kebanyakan

pemeriksaan pada saat ini menunjukkan terjadinya peningkatan insiden,

dikarenakan semakin majunya alat-alat radiology.

ETIOLOGI

Hematom subdural disebabkan robekan vena-vena di daerah corteks

cerebri atau bridging vein oleh suatu trauma. Kebanyakan perdarahan

subdural disebabkan karena trauma kepala yang merusakkan vena-vena kecil

di dalam lapisan meninges. Pada orang muda yang sehat, perdarahan

biasanya dipicu oleh pengaruh yang jelas, seperti kecelakaan pada kendaraan

dengan kecepatan tinggi. Sebaliknya, orang tua dapat mengalami perdarahan

subdural akibat trauma kecil seperti jatuh dari kursi. Subdural hematom dapat

terjadi pada bayi, akibat trauma yang keras pada neonatus dan komplikasi

dari kelahiran dan trauma postnatal.

ANATOMI

Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang

membungkusnya. Tanpa perlindungan ini otak yang lembut, akan mudah

sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan.

Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeuratika, suatu jaringan

fibrosa, padat dapat digerakkan dengan bebas, yang membantu menyerap

kekuatan trauma eksternal. Di antara kulit dan galea terdapat suatu lapisan

7/29/2019 100387938-Subdural

4/16

lemak dan lapisan membran dalam yang mengandung pembuluh-pembuluh

besar. Bila robek, pembuluh-pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi

dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan

laserasi pada kulit kepala. Tepat di bawah galea terdapat ruang

subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika.

Cranium

Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak

memungkinkan perluasan isi intrakranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua

dinding atau tabula yang dipisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar

disebut tabula eksterna dan dinding bagian dalam disebut tabula interna.

Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih

besar, dengan bobot yang lebih ringan. Tabula interna mengandung alur-alur

yang berisikan arteria meningea anterior, media dan posterior. Apabila

fraktur tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya salah satu dari arteri-

arteri ini, perdarahan arterial yang diakibatkannya, yang tertimbun dalam

ruang epidural, dapat menimbulkan akibat yang fatal kecuali bila ditemukan

dan diobati dengan segera.

Duramater

Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan

meninges adalah duramater, arachnoid, dan piamater. Masing-masing

mempunyai fungsi tersendiri dan strukturnya berbeda dari struktur lainnya.

Duramater adalah membran luar yang Hat, semitranslusen dan tidak

elastis. Terdiri dari lamina meningealis dan lamina endostealis. Fungsinya

adalah :

7/29/2019 100387938-Subdural

5/16

1. Melindungi otak

2. Menutupi sinus-sinus vena (yang terdiri atas duramater dan lapisan

endotelial saja tanpa jaringan vaskular).

3. Membentuk periosteum tabula interna.

Duramater melekat erat dengan permukaan dalam tengkorak. Oleh

karena itu, bila duramater robek dan tidak diperbaiki dengan sempurna dan

dibuat kedap udara akan timbul berbagai masalah. Lamina meningealis

mempunyai permukaan yang licin dan dilapisi oleh suatu lapisan sel, dan

membentuk empat buah septa yaitu:

1. Falx cerebri

2. Tentorium cerebelli

3. Falx cerebelli

4. Diaphragma sellae

Falx cerebri berbentuk bulan sabit dengan arah vertikal dan terletak di

dalam fissura longitudinalis cerebri, memisahkan hemispherium cerebri

sinister terhadap hemispherium dexter. Tepi cranial falx serebri berbentuk

konveks, melekat pada facies interna calvaria cranii di linea mediana,

membentuk sinus sagitalis superior. Tepi caudal falx cerebri berbentuk

konkaf, berada bebas dan membentuk sinus sagitalis inferior, terletak di

sebelah superior serta mengikuti lengkungan corpus callosum. Di sepanjang

tempat perlekatan falx cerebri pada tentorium cerebelli terdapat sinus

rectus.Tentorium cerebelli memisahkan cerebellum terhadap lobus occipitalis

cerebri. Tepi posteriornya berbentuk konveks, melekat pada tepi sulcus

transversus, membentuk sinus transverses. Ke arah lateral, tentorium

cerebelli melekat pada tepi cranial pars petrosa ossis temporalis, membentu k

7/29/2019 100387938-Subdural

6/16

sinus petrosus superior.

Duramater mempunyai suplai darah yang kaya. Bagian tengah dan

posterior disuplai oleh arteria meningea media yang bercabang dari arteria

vertebralis dan karotis interna. Pembuluh anterior dan etmoid juga

merupakan cabang dari arteria karotis interna dan menyuplai fossa anterior.

Arteri meningea posterior yaitu cabang dari arteria oksipitalis, menyuplai

darah ke fossa posterior.

Di dekat duramater tetapi tidak menempel padanya adalah membran

halus, fibrosa, dan elastis yang dikenal sebagai arakhnoid. Membran ini tidak

melekat pada duramater, akan tetapi ruangan antara kedua membran tersebut

- ruang subdural - merupakan ruangan yang potensial. Vena-vena otak yang

melewati ruangan ini hanya mempunyai sedikit jaringan penyokong dan oleh

karena itu mudah sekali cedera dan robek pada trauma kepala (otak).

PATOFISIOLOGI

Meninx terdiri dari duramater, arachnoid dan piameter. Daerah yang

terdapat diantara arachnoid dan duramater (disebut daerah subdural), dimana

tidak seperti pada daerah epidural, tidak dibatasi oleh sutura kranialis.

Jembatan-jembatan vena (Bridging veins) melintasi daerah ini, berjalan dari

permukaan kortikal menuju sinus dural. Pendarahan pada vena-vena ini dapat

terjadi sebagai akibat dari mekanisme sobekan (dapat pula karena dorongan

rotasional atau linear) di sepanjang permukaan subdural dan peregangan

traumatik dari vena-vena, yang dapat terjadi dengan cepat akibat dekompresi

ventrikular.

(1,9)

7/29/2019 100387938-Subdural

7/16

Karena permukaan subdural tidak dibatasi oleh sutura cranialis, darah

dapat menyebar di seluruh hemisper dan masuk ke dalam fisura hemisfer,

hanya dibatasi oleh refleksi dural. Kemampuan darah untuk menyebar relatif

berakhir tak terkendali dan memberikan gambaran yang meluas daripada

bentuk bikonfex pada hampir semua epidural hematom.

(1)

Mekanisme yang biasa menyebabkan munculnya hematom subdural

akut adalah benturan yang cepat dan kuat pada tengkorak. Karena otak yang

bermandikan cairan serebrospinal (CSS) dapat bergerak, sedangkan sinus

venosus dalam keadaan terfiksir, berpindahnya posisi otak yang terjadi pada

trauma, dapat merobek beberapa vena halus pada tempat dimana mereka

menembus duramater, dengan akibat terjadi perdarahan di dalam ruang

Dikutip dari kepustakaan 12

7/29/2019 100387938-Subdural

8/16

7/29/2019 100387938-Subdural

9/16

8

subdural. Subdural hematom akut biasanya ada hubungannya dengan trauma

yang jelas dan seringkali disertai dengan laserasi atau kontusi otak.

(7)

Hematoma subdural kronik lebih kurang nyata gejalanya. Korban

yang sering adalah orang yang lanjut usia dan peminum alkohol. Pada

pendenta demikian, biasanya didapatkan atrofi otak yang berakibat

bertambah bebasnya pergerakan otak didalam ruang tengkorak. Kebebasan

bergerak ini berarti pula meningkatnya kemungkinan ruptur dari vena -vena

jembatan, dan pada pendenta -penderita ini, dapat terjadi secara perlahan-

lahan oleh trauma ringan saja atau bahkan tidak diketahui adanya trauma

sebelumnya. Trauma pertama merobek salah satu vena yang melewati

ruangan subdural. Dalam 7-10 hari setelah perdarahan terjadi, darah

dikelilingi oleh membran fibrosa. Dengan adanya selisih tekanan osmotik

yang mampu menarik cairan ke dalam hematoma, terjadi kerusakan sel-sel

darah dalam hematoma. Penambahan ukuran hematoma ini yang

menyebabkan perdarahan lebih lanjut dengan merobek membran atau

pembuluh darah di sekelilingnya. Oleh karena hematom subdural disebabkan

perdarahan vena, maka meningginya tekanan intrakranial terjadi secara

lambat

DIAGNOSIS

A.

7/29/2019 100387938-Subdural

10/16

Gejala Klinis

Subdural hematom diklasifikasikan menjadi subdural hematom

akut (hiperdens) bila kurang dari beberapa hari atau dalam 24 sampai 48

jam setelah trauma. Subdural hematom subakut (isodens) antara 2 -3

minggu, dan subdural hematom kronik bila lebih dari 3 minggu setelah

trauma.

{9,13)

Gejala klinis dari subdural hematom akut tergantung dari ukuran

hematom dan derajat kerusakan parenkim otak. Subdural hematom

biasanya bersifat unilateral. Gejala neurologis yang sering muncul adalah

(1,5,14):

7/29/2019 100387938-Subdural

11/16

7/29/2019 100387938-Subdural

12/16

9

1.

Perubahan tingkat kesadaran, dalam hal ini terjadi penurunan

kesadaran

2.

Dilatasi pupil ipsilateral hematom

3.

Kegagalan pupil ipsilateral bereaksi terhadap cahaya

4.

Hemiparesis kontralateral

5.

Papiledema

Stupor atau koma, hemiparesis, dan pembesaran pupil secara

unilateral merupakan tanda-tanda dari hematoma yang membesar.

(15)

Pada penderita subdural hematom subakut, terdapat trauma kepala

yang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status

neurologik yang perlahan-lahan. Namun, setelah jangka waktu tertentu,

penderita memperlihatkan tanda-tanda status neurologis yang memburuk.

7/29/2019 100387938-Subdural

13/16

Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa jam.

Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring dengan pembesaran

hematom, penderita dapat mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak

memberikan respon terhadap rangsang bicara dan nyeri.

(9)

Manifestasi klinis dari subdural hematom kronik biasanya

tersembunyi, dengan gejala-gejala berupa penurunan kesadaran, gangguan

keseimbangan, distungsi kognitif dan gangguan memori, hemiparesis,

sakit kepala, dan apasia. Sakit kepala berfluktuasi tergantung dari derajat

keparahan, biasanya karena perubahan posisi. Pada pasien umur 60 tahun

atau lebih, hemiparesis atau refleks yang asimetris lebih sering tampak.

Sedangkan pada pasien yang lebih muda dari umur 60 tahun, gejala yang

paling sering adalah sakit kepala.

(14,15)

B.

Gambaran Radiologi :

7/29/2019 100387938-Subdural

14/16

7/29/2019 100387938-Subdural

15/16

10

a.

Foto Polos Kepala

Pada foto polos kepala, tidak dapat didiagnosa pasti sebagai

subdural hematom. Dengan proyeksi Antero-Posterior (AP) lateral

dengan sisi yang mengalami trauma pada film, bertujuan untuk

mencari adanya fraktur tulang pada daerah frontoparietotemporal.

7/29/2019 100387938-Subdural

16/16

b.

CT Scan

Pemeriksaan CT-scan ini lebih diusulkan, bertujuan untuk

memperlihatkan karakteristik bagi gambaran yang timbul, yaitu

keadaan dimana hemoragik konveks hiperintense terhadap otak yang