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© 2011, Heidelberger Praxisklinik für Kardiologie– 4 – HPK-Newsletter 2-2011

Liebe Patientinnen und Patienten, liebe Kolleginnen und Kollegen,

herzlich Willkommen zu unserem 2. HPK-Newsletter, diesmal zu einem weiteren Thema, das uns sehr am Herzen liegt: Ablative Therapieverfahren bei tachykarden

Bei den tachykarden Herz-rhythmusstörungen (Herz-rasen) liegt die Herzfrequenz bei > 100/min. Die Arrhyth-mie kann hierbei von den Herzvorhöfen (supravent-rikulär, Vorhofflattern oder „Vorhofflimmern“) oder von den Herzkammern ausge-

hen (ventrikulär, Kammertachykardie oder „Kammer-flimmern“): Manchmal lösen zusätzliche (akzessorische) Leitungsbahnen unkontrolierte Erregungen des Herzens aus, die vom Patienten als anfallsartiges Herzrasen wahrgenommen wird (wie z.B. beim WPW-Syndrom, Wolff-Parkinson-White-Syndrom). Durch die schnelle Schlagrate, die in vielen Fällen recht plötzlich einsetzt, verbleibt den Kammern immer weni- ger Zeit zur Neufüllung oder die Herzmuskelkontraktio- nen sind schwach und unkoordiniert. In der Folge wird immer weniger Blut in das Kreislaufsystem gepumpt. Das Herz ist nun nicht mehr in der Lage, ökonomisch zu

Ablationstherapien bei tachykarden Herz-rhythmusstörungen

PRAxIS-THEMA

Herzrhythmusstörungen. Welche operativen therapeu-tischen Möglichkeiten stehen uns heute zur Verfügung, wann können diese eingesetzt werden und wie wird eine Ablationstherapie am Herzen durchgeführt? Das erfahren Sie in dieser Ausgabe des HPK-Newsletters.

arbeiten und es kommt schnell zu einer Unterver-sorgung des gesamten Organismus mit Sauerstoff und Nährstoffen. Die Auslöser einer tachykarden Arrhythmie sind unterschiedlich und reichen von einem Myokardin-farkt über Koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und einem Herzfehler zu Bluthochdruck bis hin zu nicht-kardialen Faktoren wie etwa eine Schilddrüsenüberfunk-tion, eine Elektrolytstörung oder eine Überdosierung eines Antiarrhythmikums.

Ziele der Ablationstherapie

Therapeutisch können tachykarde Herzrhythmusstö-rungen durch unterschiedliche Ablationsverfahren behandelt werden, sofern es sich nicht um eine poten-tiell lebensbedrohliche Form handelt. Nach Identifizie-rung und Lokalisierung der das Herzrasen auslösenden Leitungsbahnen werden diese elektrisch verödet und so stillgelegt. Die Erfolgsrate dieser interventionellen Behandlungsmethode liegt bei ca. 70–90% und in vielen Fällen kann auf eine nachfolgende medikamentöse Be-handlung verzichtet werden.

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blieb eine normale AV-nodale Überleitung ohne Verlängerung der PQ-Zeit oder des AV-Intervalls erhalten. Durch diesen Befund motiviert, kühlten wir die Katheterspitze für

einige Minuten auf -70°C ab. Hiernach war keine fokale rechtsatriale Tachykardie mehr auslösbar. Der Patient ist seit einigen Wochen klinisch komplett beschwerdefrei.

2. Ablationstherapie mit Bestimmung des Anpressdruckes am Endokardium

Durch experimentelle Untersuchungen gestützt, die zeigten, dass durch unzureichenden Anpressdruck am Endokardium die Läsionstiefe und -ausdehnung nur unzureichend und geringer ausfallen, konnte ein Ka-theter entwickelt werden, bei dem online, unterhalb der Frequenzablation, über den Anpressdruck am Endokard Auskunft gegeben wird. Mit Hilfe dieser Technologie lässt sich schon während der Untersuchung abschätzen, inwieweit der Untersucher einen vernünftigen Kon-takt zum Endokard herstellen kann, um hierdurch ein entsprechende Läsionsausmaß überhaupt generieren zu können. Erste Untersuchungen zeigen, dass mit dieser

Methode der Therapieerfolg deutlich gesteigert werden kann, d.h. die Tachykardie tritt nach Therapie weni-ger häufig auf. Diese Technologie eignet sich v.a. bei anatomisch schwer erreichbaren Orten wie z.B. bei einer Kent-Faser-Ablation am Trikuspidalklappenanulus oder einer Ablationsbehandlung fokaler atrialer Tachykardien innerhalb des Koronarsinus.

3. Ablation mit LASER-Technologie

Bei dieser Technik wird die zur Ablation nötige Energie über den transfemoral eingebrachten Ablationskatheter mittels LASER-Strahlung an das Endokard transferiert. Kurz hinter der Spitze befindet sich ein Ballon, wel-cher an die Ostien der Pulmonalvenen entsprechend angepresst werden kann. Hierdurch wird eine bessere Energietransduktion in das Endokard und eine sicherere und erfolgreichere Isolation der Pulmonalvenen bei der Vorhofflimmerablation erzeugt.

Fazit: Mit den beschriebenen Innovationen in der Ka-theterablation ist es mittlerweile möglich, einen Großteil der Patienten mit sehr häufig quälenden Symptomati-schen Palpitationen sicher und v.a. kurativ zu behan-deln. Dies gewährleistet nicht nur einen medizinischen Erfolg, sondern fördert auch die Patientenzufriedenheit bei der Behandlung mit einer kathetergestützten, inter-ventionellen Ablationstherapie.

Quelle: Standford University, California, US

Ankündigung

Wir laden Sie herzlich ein zum 2. Heidelberger Herztag „Der kardiovaskuläre Risikopatient“, der am Samstag, 09. Juli 2011 im NH Hotel Heidelberg, Bergheimer Str. 91 tagen wird. Die Fortbildungsveranstaltung ist mit 8 CME-Punkten zertifiziert und ist für die DMP Diabetes, Asthma/COPD sowie KHK anerkannt. Das Programm finden Sie hier: http://tinyurl.com/2hht-hpk .

In der nächsten Ausgabe des HPK-Newsletters berichten wir über Screeningmethoden im Schlaflabor.

Ihr Dr. med. M. Natour und Team

Abb. 3

HPK-NEWSLETTER 2-2011

HEaRT MEETS SciENcE

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Ablative antiarrhythmischen Therapieformen sind minimal-invasive mit einer jahr-zehntelangen Tradition. In der Therapie von Herzrhythmusstörungen inaktivieren diese Verfahren gezielt Gewebe, welches unkoordinierte elektrische Impulse aus-sendet und so den normalen Herzrhythmus stört

von Gastautor Prof. Jörg O. Schwab, Universitätsklinikum Bonn

Die Radiofrequenzablation tachykarder Herzrhythmusstörungen, welche vom Patienten häufig als Palpitationen oder Herzstolpern wahrgenommen werden, hat vor vielen Jahren Einzug in die tägliche Praxis der Behandlung gehalten. Viele dieser tachykarden Rhythmusstörungen können durch eine Radiofrequenz-ablation kurativ behandelt werden. Ein solcher Ansatz ist in der kardiologischen Medizin einzigartig und sonst nicht anzutreffen

Ablative Therapieverfahren Aktuelle Innovationen in der Technologie der Ablation tachykarder Herzrhythmusstörungen

ÜBERBLICK ABLATIONSTECHNIK

Bei den in der Behandlung von Herzrhythmusstörungen eingesetzten Ablationsverfahren (ablatio, lat., entfernen, abtragen) werden in der Herzmuskulatur gezielt Nar-ben gesetzt (fokale oder lineare Ablation) und so das die Herzrhythmusstörung auslösende Gewebe dauerhaft inaktiviert. Im Rahmen einer elektrophysiologische Unter-suchung (EPU) wird zunächst der Auslöser für die beklagte Herzrhythmusstörung identifiziert, indem durch eine Sti-mulation des Herzens die zu abladierende Rhythmusstö-rung bewusst ausgelöst wird. In derselben Sitzung wird der Katheter dann über eine Punktion der Haut über ein geeignetes Gefäß in das Herz eingebracht (Abb. 1 links).

Radiofrequenzablation (RF-Ablation)

Bei der Radiofrequenzablation handelt es sich um ein Verfahren, bei dem das Gewebe thermisch so stark verändert wird, dass es zu einer gezielten Narbenbildung kommt. Ein hochfrequenter Wechselstrom erzeugt dabei eine lokalen Temperaturanstieg auf 90–120°C. Das Ziel-gewebe kann so an einer gewünschten Stelle thermisch zerstört werden, wobei eine kleiner Sondendurchmes-ser von 2–4 mm für einen präzisen Einsatz sorgt. Das Gewebe verliert durch diesen Prozess seine elektrische Aktivität. Zum Einsatz kommt diese Technik bei der Behandlung von Herzrhythmusstörungen als auch in der operativen Tumortherapie, z.B. bei der Zerstörung von Lebermetastasen. Sie ist der sogenannte Goldstandard bei der Behandlung des Vorhofflimmerns.

Kryoablation

Die Kryoablation (Kryos, altgriech. Frost, Eis) stellt eine al-ternative Behandlungsoption zur Radiofrequenzablation dar. Hierbei wird die Kathetersonde nach Positionierung an der gewünschten Stelle auf bis zu -75°C oder kälter vereist (Abb. 2 rechts). Die Sonde erzeugt an den für die Arrhythmien verantwortlichen Nerven- und Herzmus-kelzellen eine dauerhafte Läsion (lat. Verletzung), sodass diese nicht mehr in der Lage sind, anormale elektrische Impulse am Herzen auszulösen. Eingesetzt wird diese Technik bei der Behandlung von Herzrhythmusstörungen.

Beispiele solch kurativer Behandlung sind die Ablation der AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT), der Kent-Faser-Ablation (z.B. WPW-Syndrom, Wolff-Parkinson-White-Syndrom) oder das typische Vorhofflattern. So zeigt Abb. 1, wie es durch Abgabe der Radiofrequenz-energie zu einer Zerstörung der Kent-Faser kommt und danach die Deltawelle verschwindet. Abb. 2 demonst-riert den Abbruch von Vorhofflattern und das Wiederauf-treten des Sinusrhythmus.

Die Erfolgsraten von Radiofrequenz- und Kryoablati-on sind relativ hoch, variieren aber in der Art der be-handelten Herzrhythmusstörung. Insgesamt wird die Kryotherapie von den Experten als sicherer bewertet als die konventionelle Radiofrequenztherapie, vor allem in den Fällen, in denen die zu behandelnden Strukturen in besonders empfindliche Regionen des Herzens wie z.B. dem AV-Knoten liegen. Auch wird die Kälte der Sonde bei der Kryoablation vom Patienten nicht wahrgenom-men. Im Gegensatz zur Ablation unter Hitzeeinwirkung, ist die Kryoablation weitgehend schmerzfrei.

Fazit: Für viele Patienten mit Herzrhythmusstörungen stellt die Katheterablation eine gute Alternative zur medikamentösen Therapie dar, da hierdurch häufig auf eine dauerhafte Einnahme von Medikamenten verzich-tet werden kann. Die hohen Erfolgsraten von 70–90% der Katheterablation bei der Behandlung verschiedener Herzrhythmusstörungen machte diese Technik in den letzten Jahren zu einem Standardverfahren. Bei eini-gen Indikationen, wie z.B. Herzrasen mit Ursprung im AV-Knoten, Herzrasen durch akzessorische Leitungsbah-nen und Vorhofflattern mit Ursprung aus dem rechten Vorhof, ist die Katheterablation die Therapieoption der ersten Wahl. Bei Patienten mit Vorhofflimmern ist die Katheterablation eine alternative Therapieoption, wenn der Erfolg einer medikamentösen Therapie ausbleibt.

Abb. 1 links: Bei der Katheterablation kann die Sonde über verschiedene Gefäße in das Herz eingebracht werden. (Quelle: Standford University, California, US)

Abb. 2 rechts: Schematische Darstellung einer Kryosonde im Zielgewebe. (Quelle: Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, UK-SH Campus Kiel)

– 2 – HPK-Newsletter 2-2011

Solche, mittels Radiofrequenzenergie durchgeführ-ten Ablationsbehandlungen können unproblematisch transfemoral durch einen venösen Zugang erfolgen. Der besondere Charme dieser Behandlung liegt darin, dass der Patient nach erfolgreicher Behandlung nur noch für etwa 4–6 h einen Druckverband erhalten muss.

Etwas schwieriger und komplexer wird der Ansatz einer interventionellen Behandlung tachykarder Herz-rhythmusstörungen bei Versiegen der konventionellen Therapie.

1. Kryoablationstechnik

Bei der Anwendung der Kryoablationstechnik findet sich ein identisches transfemorales Vorgehen. Jedoch wird der speziell für diese Technik vorgesehene Katheter mit einer externen Konsole verbunden. Diese kühlt die Ka-theterspitze am Endokard zunächst auf -30°C zur finalen Ablation schließlich auf -70°C ab. Dieses Vorgehen ist besonders hilfreich und nützlich bei der Ablation in ana-tomisch bzw. elektrophysiologisch ”kritischen” Regionen. Abb.3 zeigt einen Patienten, der seit vielen Jahren an Palpitationen leidet. Bei den diagnostischen Untersu-chungen fand sich eine fokale, rechtsatriale Tachykardie mit dem Ursprung neben dem His-Purkinje-System (parahisäre, fokale, rechtsatriale Tachykardie). Durch eine konventionelle Ablationstechnik mittels 4-mm-Kathe-terspitze konnte nur kurzfristig ein Erfolg erreicht wer-den, sodass der Patient kurze Zeit später wieder mit der identischen klinischen Symptomatik vorstellig wurde. In diesem Fall wurde mittels Kryotechnologie und einem Katheter mit 8-mm-Spitze dieser in die betreffende Region vorgebracht. Während der laufenden Tachykardie wurde die Katheterspitze auf -30°C abgekühlt. Während dieses Vorganges brach die Tachykardie ab, jedoch blieb

Abb. 1

Abb. 2