7C3 ASSISTENZA DOMICILIARE E CURE PALLIATIVE/FINE VITA

Codice scheda

Obiettivo settorialePolitiche a favore degli anzianiPolitiche a favore dei disabili

Livello essenziale Cura/assistenza

Rete/Partners coinvolti1 Servizio

responsabile e collaborazioni

Dipartimento Cure Primarie Distretto di Modena, Dipartimenti Ospedalieri Comune di Modena, Servizio Sociale Educativo ed Assistenziale di Base

Descrizione intervento / prodotto

2 Denominazione Servizio di Assistenza Domiciliare (include l’erogazione delle Cure Palliative/Fine Vita a domicilio)

3 Mission \ Strategie Sviluppo dei percorsi di presa in carico a domicilio dei pazienti non autosufficienti affetti da patologie croniche secondo il modello del case management. Per i pazienti affetti da malattie inguaribili con prognosi inferiore a 12 mesi, le Cure Palliative garantiscono, ai sensi della legge nazionale 38/2010, l'accesso universale alle cure palliative domiciliari.

4 Attività Presa in carico dei pazienti con bisogno sanitario e socio-sanitario, attraverso le seguenti articolazioni:

Assistenza medica: il MMG è il responsabile terapeutico, eroga l’assistenza diretta-mente al domicilio del paziente e attiva i supporti specialistici necessari al manteni-mento della domiciliarità.

Assistenza infermieristica: l’Infermiere è il case manager, eroga prestazioni infermie-ristiche direttamente a domicilio (prelievi, medicazioni, terapie infusive, ecc), si oc-cupa di attivare personale di supporto, valuta la necessità di presidi ed ausili necessa-ri al paziente.

Assistenza specialistica: lo Specialista è il consulente (dermatologo, cardiologo, uro-logo, chirurgo vascolare, ecc) attivato dal MMG che si reca direttamente al domici-lio.

Assistenza sociale: è erogata dal Comune di Modena con percorsi di attivazione inte-grati che hanno lo scopo di mantenere l’utente a domicilio (fornitura dei pasti a do-micilio, trasporti, aiuto nell’igiene, ecc.)

Nelle Cure Palliative/Fine Vita continua ad essere il PUASS ( che è stato coinvolto nella formazione specifica) a definire i progetti; i 4 principali ambiti di assistenza elencati per le cure domiciliari vengono svolti secondo le competenze specifiche delle cure palliative di fine vita:

Competenze di 1° livello: MMG curante e Infermiere Competenze di 2° livello: 4 MMG e 8 Infermieri esperti “INTERPARES” (consulen-

ti) ) Competenze di 3° livello: 1 MMG, Coordinatrice del Servizio Infermieristico Domi-

ciliare e Responsabile Organizzativo dell’Assistenza Domiciliare (funzione organiz-zativa)

5 Destinatari \ Target

Persone fragili non autosufficienti o a rischio di non autosufficienza in una delle seguenti condizioni:

o Presenza di malattia in fase terminaleo Riacutizzazione di patologie croniche o Pazienti dimessi da ospedali o altre strutture residenzialio Portatori di gravi disabilità

Nelle Cure Palliative in particolare il target di cui l'équipe si prende cura è costituito dal paziente con malattia terminale e dalla sua famiglia.

Risorse economiche

6.B A

Z. U

SL

Entrate dell’Az. USL Consuntivo 2012 Stima 2013 Stima 2014da Comuneda Rette utentida Privato Sociale da Altro (specificare)Spesa dell’Az. USL Consuntivo 2012 Stima 2013 Stima 2014

Spesa totale dell'Az. Usl € 3.800.000 € 3.800.000€ 24 000 (C.P.)

€ 3.800.000€ 24 000 (C.P.)

- di cui da FRS€ 3.800.000 € 3.800.000

€ 24 000 (C.P.)€ 3.800.000

€ 24 000 (C.P.)

- di cui da FRNAdi cui trasferimenti al Comune

7 .Utenza coinvolta e Indicatori Attività7.1

Utenza/Azioni programmate nel 2013

Utenza\Dati\IndicatoriTotale pazienti assistiti a domicilio: 4300 Progetti cure palliative marzo-giugno 2013: 115

AzioniSperimentazione di progetto di miglioramento della gestione dei pazienti in Assistenza domiciliare diabetici con rischio di sviluppare patologie del piede o con patologie già attive; gli infermieri della domiciliare individuati per l’assistenza alla cronicità effettueranno la valutazione del piede per la diagnosi precoce del piede diabetico e delle neuropatie nei pazienti diabetici in carico. Nel progetto saranno coinvolti anche i MMG per la gestione globale del paziente e gli Specialisti in relazione alla complessità della patologia.

Sperimentazione del progetto ADI on Line: definizione di una scheda di sintesi del caso clinico (summary ADI) disponibile informaticamente a tutti i professionisti coinvolti nel processo di cura.

Maggiore informazione e promozione di consapevolezza tra gli utenti del significato e delle potenzialità delle Cure palliative e di fine vita a domicilio.Implementare il monitoraggio della qualità percepita.

7.2 Utenza/Azioni previste per il 2014

Utenza\Dati\IndicatoriTotale pazienti assistiti a domicilio: 4300 N° attivazioni in C.P./Fine Vita/annodurata dell'assistenza% oncologici /non oncologici% di casi con intervento degli esperti interpares

Azioni

Definizione dei percorsi di presa in carico domiciliare dei pazienti pediatrici complessi condiviso con la Pediatria Ospedaliera in raccordo con gli altri servizi territoriali (NPIA e pediatria di comunità) e i Servizi sociali con l’obiettivo di favorire una corretta presa in carico e l’adeguamento del piano assistenziale in relazione all'evoluzione dei bisogni assistenziali dei piccoli pazienti.

Formazione continua degli interpares e costruzione di strumenti formativi per il 1° livello stimolare il coinvolgimento degli Interpares in un numero sempre maggiore di casidefinizione di un nuovo modello di copertura assistenziale H 24.