เทศบญญตเทศบาลต าบลแมวาง เรอง สถานทจ าหนายอาหารและสถานทสะสมอาหาร

พ.ศ. ๒๕๕9

เทศบาลต าบลแมวาง อ าเภอแมวาง จงหวดเชยงใหม

หลกการ

ใหมเทศบญญตวาดวยสถานทจ าหนายอาหารและสถานทสะสมอาหาร

เหตผล

เพอประโยชนในการควบคมหรอก ากบดแลสถานทจ าหนายอาหารและสถานทสะสมอาหารทไดรบใบอนญาตหรอไดรบหนงสอรบรองการแจงภายในเขตเทศบาลต าบลแมวาง ซงพระราชบญญตการสาธารณสข พ.ศ. 2535 ใหกระท าไดโดยการตราเปนเทศบญญต จงตราเทศบญญตน

เทศบญญตเทศบาลต าบลแมวาง

เรอง สถานทจ าหนายอาหารและสถานทสะสมอาหาร พ.ศ. ๒๕๕9 -------------------------

โดยทเปนการสมควรตราเทศบญญตเทศบาลต าบลแมวางวาดวยสถานทจ าหนายอาหารและสถานทสะสมอาหาร

อาศยอ านาจตามความในมาตรา 60 มาตรา 61 มาตรา 62 มาตรา 63 แหงพระราชบญญตเทศบาล พ.ศ.2496 และทแกไขเพมเตม ประกอบมาตรา 40 มาตรา มาตรา 48 มาตรา 50 มาตรา 54 มาตรา 55 มาตรา 58 มาตรา 63 และมาตรา 65 แหงพระราชบญญตการสาธารณสข พ.ศ. 2535 เทศบาลต าบลแมวาง โดยความเหนชอบของสภาเทศบาลต าบลแมวาง และผวาราชการจงหวดเชยงใหม จงตราเทศบญญตไว ดงตอไปน

ขอ 1 เทศบญญตนเรยกวา “เทศบญญตเทศบาลต าบลแมวาง เรอง สถานทจ าหนายอาหารและสถานทสะสมอาหาร พ.ศ. 2559”

ขอ 2 เทศบญญตนใหใชบงคบในเขตเทศบาลต าบลแมวาง ตงแตเมอไดประกาศไวโดยเปดเผย ทส านกงานเทศบาลต าบลแมวางแลวเจดวน

ขอ 3 ใหยกเลก เทศบญญตเทศบาลต าบลบานกาด เรอง สถานทจ าหนายอาหารและสถานทสะสมอาหาร พ.ศ. ๒๕๔3

บรรดาเทศบญญต ขอบงคบ ระเบยบ ประกาศหรอค าสงอนใดในสวนทไดตราไวแลวในเทศบญญตน หรอซงขดหรอแยงกบเทศบญญตน ใหใชเทศบญญตนแทน

ขอ 4 ในเทศบญญตน

“อาหาร” หมายความวา อาหารตามกฎหมายวาดวยอาหาร

“สถานทจ าหนายอาหาร” หมายความวา อาคาร สถานทหรอบรเวณใดๆ ทมใชทหรอทางสาธารณะ ทจดไวเพอประกอบอาหารหรอปรงอาหารจนส าเรจและจ าหนายใหผซอสามารถบรโภคไดทนท ทงน ไมวาจะเปนการจ าหนายโดยจดใหมบรเวณไวส าหรบการบรโภค ณ ทนน หรอน าไปบรโภคทอนกตาม

“สถานทสะสมอาหาร” หมายความวา อาคาร สถานทหรอบรเวณใดๆ ทมใชทหรอทางสาธารณะ ทจดไวส าหรบเกบอาหาร อนมสภาพเปนของสดหรอของแหงหรออาหารในรปลกษณะอนใด ซงผซอตองน าไปท า ประกอบ หรอปรง เพอบรโภคในภายหลง

“เจาพนกงานทองถน” หมายความวา นายกเทศมนตรต าบลแมวาง

- 2 -

“เจ าพนกงานสาธารณสข” หมายความว า เจ าพนกงานซ ง ได รบการแต งต งจาก รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขใหปฏบตการตามพระราชบญญตการสาธารณสข พ.ศ.2535

ขอ 5 ผใดจะจดตงสถานทจ าหนายอาหารและสถานทสะสมอาหารในอาคารหรอพนทใด ซงมพนทเกนสองรอยตารางเมตรและมใชเปนการขายของในตลาด ตองไดรบใบอนญาตจากเจาพนกงานทองถน ถาสถานทดงกลาวมพนทไมเกนสองรอยตารางเมตร ตองแจงตอเจาพนกงานทองถนเพอขอหนงสอรบรองการแจงกอนการจดตง

ขอ 6 ผไดรบใบอนญาตหรอไดรบหนงสอรบการแจงใหจดตงสถานทจ าหนายอาหารหรอสถานทสะสมอาหาร ตองปฏบตตามหลกเกณฑ ดงตอไปน

(1) สถานทสะสมอาหาร (ก) อาคารทใชเปนสถานทประกอบการ ตองมหลกฐานแสดงวาสามารถใชประกอบการ

นนได โดยถกตองตามกฎหมายวาดวยการควบคมอาคาร ในกรณทสถานประกอบการ ตงอยนอกเขตบงคบตามกฎหมายวาดวยการควบคมอาคาร ตองมหนงสอรบรองอาคาร จากเทศบาลต าบลแมวาง วาสามารถใชอาคารนนในการประกอบการได โดยไมกอใหเกดอนตรายแกผใดผหนงทอยในอาคารนน ไมวาผนนจะไดมาใชบรการจากสถานประกอบการนนหรอไมกตาม

(ข) ไมตงอยในบรเวณทนาจะเปนอนตรายตอสขภาพ (ค) พนท าดวยวตถถาวร ท าความสะอาดงาย (ง) จดใหมระบบการระบายน าอยางเพยงพอ และถกตองดวยสขลกษณะตามเกณฑ

มาตรฐาน ทเทศบาลต าบลแมวางประกาศก าหนด (จ) จ ด ให ม แ ส ง ส ว า ง แล ะทา ง ร ะบ าย อา กา ศ เ พ ย ง พอ แ ละถ ก ต อ ง ด ว ย

สขลกษณะ ตามเกณฑมาตรฐานทเทศบาลต าบลแมวางประกาศก าหนด (ฉ) จดใหมสวมจ านวนเพยงพอและถกตองดวยสขลกษณะ ตามเกณฑมาตรฐาน

ทเจาพนกงานทองถนประกาศก าหนด (ช) จดใหมทรองรบมลฝอย และสงปฏกลทถกตองดวยสขลกษณะและเพยงพอ (ซ) ปฏบตการอนใดอนเกยวดวยสขลกษณะตามทเจาพนกงานทองถนโดยค าแนะน า

ของเจาพนกงานสาธารณสขประกาศก าหนด

(2) สถานทจ าหนายอาหาร (ก) จดสถานทตามทก าหนดไวในขอ (1) (ก) – (ซ)

(ข) สถานทรบประทานอาหาร และสถานทเตรยม ปรง ประกอบอาหาร (๑) พนท าดวยวสดแขงแรง สะอาด ไมช ารด (๒) กรณทมผนง ผนงท าดวยวสดแขงแรง สะอาด ไมช ารด (๓) กรณทมเพดาน เพดานท าดวยวสดแขงแรง สะอาด ไมช ารด (๔) มการระบายอากาศเพยงพอ และตดเครองหมายหามสบบหร บรเวณท

ปรงอาหาร ตองมเครองดดควน พดลม ปลองระบายควนสงเพยงพอ ไมกอใหเกดเหตร าคาญ (๕) มแสงสวางพอเพยง (๖) โตะเกาอท าดวยวสดแขงแรง สะอาด ไมช ารด

- 3 -

(๗) จดใหมสงอ านวยความสะดวกส าหรบการลางมอในบรเวณเตรยม ปรง ประกอบอาหาร

(๘) โตะเตรยม ปรง ผนงเตาไฟ ตองท าดวยวสดทท าความสะอาดงาย มสภาพด (๙) เตรยม ปรงอาหารบนโตะทสงจากพนอยางนอย ๖๐ เซนตเมตร ไมเตรยมบนพน

และบรเวณหนา หรอในหองน าหองสวม (๑๐) มการควบคมสตวแมลงน าโรค ไมใหเกนเกณฑทกฎหมายก าหนด

(ค) อาหารสด (1) อาหารสดทน ามาปรงตองเปนอาหารสดทมคณภาพด และปลอดภยตอ

ผบรโภค (2) อาหารสดตองลางใหสะอาด กอนน ามาปรงหรอเกบ (3) อาหารสดมการเกบในอณหภมทเหมาะสม เชน อาหารประเภทเนอสตวดบ

เกบในอณหภมทต ากวา ๕ องศาเซลเซยส และเกบแยกประเภทเปนสดสวน มการปกปด ไมวางบนพน หรอในหองสวม

(ง) อาหารแหง และสารปรงแตงอาหาร (1) อาหารแหง เกบในทแหง ไมอบชน สามารถปองกนสตว และแมลงน าโรคได (2) สวนผสม เครองปรงรสและอาหารทบรรจในภาชนะปดสนท ตองปลอดภย

มเครองหมายไดรบรองจากทางราชการ

(จ) อาหารทปรงส าเรจแลว (1) อาหารทปรงส าเรจพรอมบรโภค ตองเกบในภาชนะทสะอาด มการปกปดอาหาร (2) วางสงจากพนอยางนอย ๖๐ เซนตเมตร (3) ตองมการควบคมคณภาพอาหารปรงส าเรจใหปลอดภยส าหรบการบรโภค

ตามชนดของอาหาร เชน ตองมการอนอาหารทก ๒ ชวโมง เปนตน

(ฉ) น าดม เครองดม (1) น าดม เครองดม สะอาด ใสในภาชนะทสะอาด มการปกปด และมทตกทม

ดามยาว หรอมกอกน า หรอทางเทรนน า

(ช) น าใช (1) น าใชเปนน าประปา หรอน าอนใดทผานการปรบปรงไดมาตรฐานเทยบเทา

น าประปา (2) ภาชนะบรรจตองสะอาด

(ซ) น าแขง (1) มคณภาพมาตรฐานเปนไปตามมาตรฐานกระทรวงสาธารณสข (2) เกบในภาชนะทสะอาด มฝาปด วางสงจากพนอยางนอย ๖๐ เซนตเมตร (3) ใชอปกรณทมดามส าหรบคบ หรอตกโดยเฉพาะ (4) น าแขงส าหรบบรโภคตองไมน าอาหาร หรอสงของอยางอนไปแชรวมไว

(ฌ) ภาชนะอปกรณ (1) ตเยนหรอตแชมประสทธภาพ และตองสะอาด

- 4 -

(2) ภาชนะบรรจอาหาร หรอบรรจ เครองปรงรส ตองสะอาด และท าจากวสดทปลอดภย เหมาะสมกบอาหารแตละประเภท

(3) ภาชนะบรรจอาหาร เชน จาน ชาม แกวน า ฯลฯ เกบคว าในภาชนะทสะอาด มการปกปด เกบสงจากพนอยางนอย ๖๐ เซนตเมตร

(4) ชอน สอม ตะเกยบ วางตงเอาดามขน หรอวางเปนระเบยบในแนวนอน เกบในภาชนะทสะอาด มการปกปด เกบสงจากพนอยางนอย ๖๐ เซนตเมตร

(5) เขยงและมด ตองมสภาพด สะอาด แยกใช ตามประเภทของอาหาร เชน แยกใชระหวางเนอสตวสก เนอสตวดบ และผกผลไม

(6) อาหารทรบประทานรวมกนตอง จดใหมชอนกลาง (7) ไมใชแกวน ารวมกน แกวน าทใชแลวตองลางกอนน ามาใชใหม

(ญ) การลางภาชนะอปกรณ (1) ภาชนะทรอการลาง และเศษอาหาร ตองเกบในทสามารถปองกนสตวและ

แมลงน าโรคได (2) ลางภาชนะอปกรณทกประเภท ใหสะอาดดวยวธการทเหมาะสม เชน ลางดวย

น ายาลางจาน และน าสะอาดอกอยางนอย ๒ ครง หรอลางดวยน าไหลจากกอก และผงใหแหง (3) อปกรณการลางตองสะอาด อยในสภาพด และวางสงจากพนอยางนอย

๖๐ เซนตเมตร (4) ภาชนะอปกรณทลางท าความสะอาดแลว ตองมการปองกนไมใหมการปนเปอน

(ฎ) การบ าบดน าเสย (1) กรณทมทางระบายน าเสย ทางระบายน าเสยตองงายตอการท าความสะอาด

และบ ารงรกษา ระบายน าไดด ไมมน าขง ไมมเศษอาหารตกคาง (2) สถานประกอบการตองไมกอใหเกดมลภาวะตอสงแวดลอมในกรณทมน าเสย

ตองจดใหมการดกเศษอาหาร ดกไขมนกอนระบายน าทง

(ฏ) ถงรองรบมลฝอย (1) มสภาพด ไมรวซม มฝาปดมดชด (2) ท าความสะอาดถงรองรบมลฝอย ตามระยะเวลาทเหมาะสม อยางนอย

วนละ ๑ ครง (3) การรวบรวมมลฝอยกอนก าจด ตองมการจดเกบอยางมดชด

(ฐ) หองสวม (1) สถานทจ าหนายอาหาร ตองจดใหมหองสวมไวบรการจ านวนเพยงพอตาม

พระราชบญญตรกษาความสะอาดและความเปนระเบยบเรยบรอยของบานเมอง พ.ศ. ๒๕๓๕ (2) กรณทมหองสวม หองสวมตองสะอาด ไมมกลนเหมน ใชการไดด (3) กรณทมหองสวม ตองมอางลางมอทสะอาด ใชการไดด และมสบหรอน ายา

ลางมอใชตลอดเวลา (4) กรณทมหองสวม หองสวมตองแยกเปนสดสวน ประตไมเปดสบรเวณทเตรยม

ปรง ประกอบอาหาร ทเกบอาหาร ทลางภาชนะ และเกบอปกรณ เวนแต จะมการจดการหองสวมใหสะอาดอยเสมอ และประตหองสวมตองปดตลอดเวลา

- 5 -

(ฑ) อปกรณดบเพลงและระบบปองกนอคคภย (1) หามใชแกสเปนเชอเพลงบนโตะรบประทานอาหาร (2) หามใชเมทลแอลกอฮอลในการอนอาหารบนโตะรบประทานอาหาร (3) สถานทจ าหนายอาหาร ตองจดใหมเครองมอดบเพลงตดตงไวในทสามารถ

หยบใชไดสะดวก มระบบปองกนอคคภยตามกฎหมายวาดวยการควบคมอาคาร และถงแกสตองไดมาตรฐาน

(ฒ) การแตงกายของผสมผสอาหาร (1) แตงกายสะอาด สวมเสอมแขน และมการปองกนไมใหเสนผมปนเปอนในอาหาร (2) ผปรงตองผกผากนเปอนสขาวหรอสออน และสวมหมวกหรอเนทคลมผม

ทสะอาดขณะปฏบตงาน และตองไมใสเครองประดบทนวมอและขอมอ ทห

(ณ) พฤตกรรมผสมผสอาหาร (1) หามใชมอสมผสอาหารทปรงส าเรจหรอพรอมบรโภคโดยตรง ตองใชอปกรณ

หรอถงมอทสะอาดอยเสมอชวยในการหยบจบ (2) ไมสบบหรในขณะปฏบตงานเกยวกบอาหาร (3) ผสมผสอาหารตองตดเลบสน และสะอาดอยเสมอ ไมทาสเลบ (4) หามใชทพพหรอชอนชมอาหารโดยตรง ในการชมอาหาร และตองเปลยนใหม

ทกครงทปรงอาหาร การชมอาหารตองไมกอใหเกดการปนเปอนกบอาหาร (5) ผสมผสอาหารทมบาดแผลทมอ ตองปกปดบาดแผลใหมดชด และสวมถงมอ

ทสะอาดอยเสมอ หรอหยดปฏบตงานทมโอกาสสมผสกบอาหาร (6) การเสรฟอาหารตองเสรฟใหถกสขลกษณะ ไมกอใหเกดการปนเปอนในอาหาร (7) มการปองกนการปนเปอนอาหารจากการไอ จาม หรอพดคย ผสมผสอาหาร

ตองมพฤตกรรมทถกสขลกษณะ

(ด) สขภาพของผสมผสอาหาร (1) ขณะปฏบตงาน ผสมผสอาหารตองไมเจบปวยดวยโรคทสามารถตดตอไปยง

ผบรโภคโดยมน าและอาหารเปนสอ เชน อหวาตกโรค ไขรากสาดนอย บด ไขสกใส หด คางทม วณโรคในระยะอนตราย โรคเรอนในระยะตดตอหรอในระยะทปรากฏอาการเปนทรงเกยจแกสงคม โรคผวหนงทนารงเกยจ ไวรสตบอกเสบชนดเอ ไขหวดใหญรวมถงไขหวดใหญทตดตอมาจากสตว และโรคตามทเจาพนกงานทองถนก าหนดโดยค าแนะน าของเจาพนกงานสาธารณสข หากเจบปวย ใหหยดปฏบตงานจนกวาจะรกษาใหหายขาด

(2) ผปรงตองมหลกฐานการตรวจสขภาพในปนนใหตรวจสอบได

(ต) ความรของผสมผสอาหาร ผจดการ หรอผควบคม (1) ผสมผสอาหาร ผจดการหรอผควบคมตองมความรดานสขาภบาลอาหาร หรอ

ผานการอบรมดานสขาภบาลอาหารจากเทศบาลต าบลแมวางตามหลกสตรทผานการรบรองจากหนวยงานราชการ

(ถ) ปฏบตการอนใดอนเกยวดวยสขลกษณะตามทเจาพนกงานทองถนโดยค าแนะน าของเจาพนกงานสาธารณสขประกาศก าหนด

- 6 -

ขอ 7 ผใดประสงคจะขอจดตงสถานทจ าหนายอาหารหรอสถานทสะสมอาหารในอาคารหรอ พนทใดซงมพนทเกนสองรอยตารางเมตรและมใชเปนการขายของในตลาด จะตองยนค าขอรบใบอนญาต ตามแบบทก าหนดไวทายเทศบญญตน พรอมกบเอกสารและหลกฐานดงตอไปน

(๑) ส าเนาทะเบยนบานของผขอรบใบอนญาต (๒) ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน หรอส าเนาบตรประจ าตวขาราชการ หรอพนกงานของรฐ

หรอรฐวสาหกจของผขอรบใบอนญาต (๓) ส าเนาใบส าคญการเปลยน ชอ-สกล ของผขอรบใบอนญาต (๔) ส าเนาหนงสอส าคญการจดทะเบยนและส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนนตบคคล

พรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนและส าเนาทะเบยนบานของผแทนนตบคคล กรณทผขอรบใบอนญาต เปนนตบคคล

(๕) หนงสอมอบอ านาจฉบบจรง และส าเนาบตรประจ าตวประชาชนและส าเนาทะเบยนบานของผมอบอ านาจและผรบมอบอ านาจ กรณมการมอบอ านาจ

(๖) ส าเนาใบอนญาตหรอหนงสอรบรองการแจง ตามกฎหมายวาดวยการควบคมอาคาร กรณสถานประกอบการนนตงอยหรอตองบงคบตามกฎหมายควบคมอาคาร

(๗) หนงสอรบรองอาคาร กรณสถานประกอบการตงอยนอกเขตพนทควบคมอาคารและไมอยภายใตบงคบกฎหมายควบคมอาคาร

(๘) อนๆ ตามทเทศบาลต าบลแมวางประกาศก าหนด

ขอ 8 ผขอรบใบอนญาตจะตองปฏบตตามหลกเกณฑ วธการและเงอนไข ดงตอไปน (๑) รกษาสถานทใหสะอาดอยเสมอ รวมทงจดใหมการปองกนและก าจดสตวน าโรค (๒) ตองมการดแลรกษาความสะอาดทรองรบขยะมลฝอยและสงปฏกล ไมใหเปนทเพาะพนธแมลง

และสตวน าโรคได ตองมการก าจดมลฝอยและสงปฏกลทถกสขลกษณะ (๓) รกษาสวมใหถกตองดวยสขลกษณะอยเสมอ (๔) จดสงของเครองใช และอปกรณใหเปนระเบยบเรยบรอยและรกษาใหสะอาดอยเสมอ (๕) ผไดรบใบอนญาตหรอผไดรบหนงสอรบรองการแจงใหจดตงสถานทจ าหนายอาหาร ตอง

ปฏบตใหถกตองตามหลกเกณฑเกยวกบสขภาพของอาหาร กรรมวธการจ าหนาย ท า ประกอบ ปรง เกบ รกษาอาหาร ตลอดจนสขลกษณะของภาชนะ อปกรณ น าใชและของใชอน ๆ รวมทงสขลกษณะสวนบคคลของงผจ าหนายอาหาร ผปรงอาหาร และผใหบรการ ดงทก าหนดไวตาม ขอ ๗ (ข)

(๖) ผไดรบใบอนญาตหรอผไดรบหนงสอรบรองการแจง ตองไมเปนโรคตดตอและไมจางหรอใหบคคลทปวยหรอมเหตควรเชอวาเปนโรคตดตอ จ าหนาย ท า ปรง หรอเกบอาหาร

(๗) ปฏบตการอนใดเกยวดวยสขลกษณะ ตามค าแนะน าของเจาพนกงานสาธารณสข พนกงานเจาหนาท และเจาพนกงานทองถน รวมทงระเบยบ ประกาศ และค าสงของเจาพนกงานทองถน

ขอ 9 ผไดรบการอนญาต ตองมารบใบอนญาตภายในสบหาวนนบแตวนทไดรบหนงสอแจงการอนญาตจากเจาพนกงานทองถน หากไมมารบภายในก าหนดเวลาดงกลาวโดยไมมเหตอนสมควรใหถอวาสละสทธ

ขอ 10 เมอไดรบค าขอรบใบอนญาตหรอค าขอตออายใบอนญาต ใหเจาพนกงานทองถนตรวจความถกตองและความสมบรณของค าขอ ถาปรากฏวาค าขอดงกลาวไมถกตองหรอไมสมบรณตาม

- 7 -

หลกเกณฑ วธการ หรอเงอนไขทก าหนดไวในเทศบญญตน ใหเจาพนกงานทองถนรวบรวมความไมถกตองหรอความไมสมบรณนนทงหมด และแจงใหผขออนญาตแกไขใหถกตองและสมบรณในคราวเดยวกน และในกรณจ าเปนทจะตองสงคนค าขอแกผขออนญาต กใหสงคนค าขอพรอมทงแจงความไมถกตองหรอความไมสมบรณใหทราบภายในสบหาวนนบแตวนไดรบค าขอ

เจาพนกงานทองถนตองออกใบอนญาตหรอมหนงสอแจงค าสงไมอนญาตพรอมดวยเหต ผล ใหผ ขออนญาตทราบภายในสามสบวนนบแตวนไดรบค าขอซงมรายละเอยดถกตองหรอครบถวนตามทก าหนดในเทศบญญตน

ในกรณทมเหตจ าเปนทเจาพนกงานทองถนไมอาจออกใบอนญาต หรอยงไมอาจมค าสงไมอนญาตไดภายในก าหนดเวลาตามวรรคสอง ใหขยายเวลาออกไปไดอกไมเกนสองครง ครงละไมเกนสบหาวน แตตองมหนงสอแจงการขยายเวลาและเหตจ าเปนแตละครง ใหผขออนญาตทราบกอนสนก าหนดเวลาตามวรรคสองหรอตามทไดขยายเวลาไวแลวนน แลวแตกรณ

ขอ 11 ใบอนญาตใหมอายหนงปนบแตวนทออกใบอนญาต และใหใชไดเพยงในเขตอ านาจของเทศบาลต าบลแมวางเทานน

การขอตออายใบอนญาตจะตองยนค าขอกอนใบอนญาตสนอาย เมอไดยนค าขอพรอมกบเสยคาธรรมเนยมแลว ใหประกอบกจการตอไปไดจนกวาเจาพนกงานทองถนจะสงไมตออายใบอนญาต

การขอตออายใบอนญาตและการอนญาตใหตออายใบอนญาตใหเปนไปตามหลกเกณฑ วธการและเงอนไขทก าหนดไวตามขอ 7 และขอ 8 ดวย

ขอ 12 ผไดรบใบอนญาต ตองเสยคาธรรมเนยมการออกใบอนญาตตามอตราทก าหนดไวทายเทศบญญตน ในวนทมารบใบอนญาตส าหรบกรณทเปนการขอรบใบอนญาตครงแรก หรอกอนใบอนญาตสนอายส าหรบกรณทเปนการขอตออายใบอนญาต ตลอดเวลาทยงด าเนนกจการนน ถามไดเสยคาธรรมเนยมภายในเวลาทก าหนด ใหช าระคาปรบเพมขนอกรอยละยสบของจ านวนคาธรรมเนยมทคางช าระ เวนแต ผไดรบใบอนญาตจะไดบอกเลกการด าเนนกจการนนกอนถงก าหนดการเสยคาธรรมเนยมครงตอไป

ในกรณทผมหนาทตองเสยคาธรรมเนยมตามวรรคหนง คางช าระคาธรรมเนยมตดตอกนเกนกวาสองครง ใหเจาพนกงานทองถนมอ านาจสงใหผนนหยดการด าเนนกจการไวจนกวาจะไดเสยคาธรรมเนยมและคาปรบจนครบจ านวน

ขอ 13 ผไดรบใบอนญาตตองแสดงใบอนญาตไวโดยเปดเผยและเหนไดงาย ณ สถานทประกอบกจการตลอดเวลาทประกอบกจการ

ขอ 14 ในกรณทใบอนญาตสญหาย ถกท าลาย หรอช ารดในสาระทส าคญ ใหผ ไดรบใบอนญาตยนค าขอรบใบแทนใบอนญาตภายในสบหาวนนบแตวนทไดทราบถงการสญหาย ถกท าลาย หรอช ารด ตามแบบทก าหนดไวทายเทศบญญตน

การขอรบใบแทนใบอนญาตและการออกใบแทนใบอนญาตใหเปนไปตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขดงตอไปน

(1) ในกรณใบอนญาตสญหาย ใหผยนค าขอรบใบแทนใบอนญาตน าส าเนาบนทกการแจงความตอพนกงานเจาหนาทแหงทองททใบอนญาตสญหายมาแสดงตอเจาพนกงานทองถนประกอบดวย

- 8 -

(2) ในกรณใบอนญาตถกท าลาย หรอช ารดในสาระทส าคญ ใหผยนค าขอรบใบแทนใบอนญาตน าใบอนญาตเดมเทาทเหลออย มาแสดงตอเจาพนกงานทองถนประกอบดวย

ขอ 15 ในกรณทปรากฏวา ผรบใบอนญาตไมปฏบตหรอปฏบตไมถกตองตามบทแหงพระราชบญญตการสาธารณสข พ.ศ. 2535 กฎกระทรวงทออกตามพระราชบญญตการสาธารณสข พ.ศ. 2535 หรอเทศบญญตน หรอเงอนไขทระบไวในใบอนญาตในเรองทก าหนดไวเกยวกบการประกอบกจการตามทไดรบใบอนญาตตามเทศบญญตน เจาพนกงานทองถนมอ านาจสงพกใชใบอนญาตไดภายในเวลาทเหนสมควร แตตองไมเกนสบหาวน

ขอ 16 เจาพนกงานทองถนมอ านาจออกค าสงเพกถอนใบอนญาต เมอปรากฏวาผรบใบอนญาต (1) ถกสงพกใชใบอนญาตตงแตสองครงขนไป และมเหตทจะตองถกสงพกใชใบอนญาตอก (2) ตองค าพพากษาถงทสดวาไดกระท าความผด ตามพระราชบญญตการสาธารณสข

พ.ศ. 2535

(3) ไมปฏบตหรอปฏบตไมถกตองตามบทแหงพระราชบญญตการสาธารณสข พ.ศ. 2535 กฎกระทรวงทออกตามพระราชบญญตการสาธารณสข พ.ศ. 2535 หรอเทศบญญตน หรอเงอนไขทระบไวในใบอนญาตในเรองทก าหนดไวเกยวกบการประกอบกจการตามทไดรบใบอนญาตตาม เทศบญญตน และการไมปฏบตหรอปฏบตไมถกตองนนกอใหเกดอนตรายอยางรายแรงตอสขภาพของประชาชน หรอมผลกระทบตอสภาวะความเปนอยทเหมาะสมกบการด ารงชพของประชาชน

ขอ 17 ค าสงพกใชใบอนญาตและค าสงเพกถอนใบอนญาต ใหท าเปนหนงสอแจงใหผรบใบอนญาตทราบ ในกรณทไมพบผรบใบอนญาต หรอผรบใบอนญาตไมยอมรบค าสงดงกลาว ใหสงค าสงโดยทางไปรษณยตอบรบ หรอใหปดค าสงนนไวในทเปดเผยเหนไดงาย ณ ภมล าเนาหรอส านกท าการงานของผรบใบอนญาต และใหถอวาผรบใบอนญาตนนไดรบทราบค าสงแลวตงแตเวลาทค าสงไปถง หรอวนปดค าสง แลวแตกรณ

ขอ 18 ผถกสงเพกถอนใบอนญาต จะขอรบใบอนญาตส าหรบการประกอบกจการทถกเพกถอนใบอนญาตอกไมได จนกวาจะพนก าหนดหนงปนบแตวนทถกสงเพกถอนใบอนญาต

ขอ 19 ผใดประสงคจะขอจดตงสถานทจ าหนายอาหารหรอสถานทสะสมอาหารในอาคารหรอพนทใดซงมพนทไมเกนสองรอยตารางเมตรและมใชเปนการขายของในตลาด จะตองแจงตอเจาพนกงานทองถนตามแบบทก าหนดไวทายเทศบญญตน พรอมกบเอกสารและหลกฐาน ดงตอไปน

(๑) ส าเนาทะเบยนบานของผขอรบใบอนญาต (๒) ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน หรอส าเนาบตรประจ าตวขาราชการ หรอพนกงานของรฐ

หรอรฐวสาหกจของผขอรบใบอนญาต (๓) ส าเนาใบส าคญการเปลยน ชอ-สกล ของผขอรบใบอนญาต (๔) ส าเนาหนงสอส าคญการจดทะเบยนและส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนนตบคคล

พรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนและส าเนาทะเบยนบานของผแทนนตบคคล กรณทผขอรบใบอนญาต เปนนตบคคล

- 9 -

(๕) หนงสอมอบอ านาจฉบบจรง และส าเนาบตรประจ าตวประชาชนและส าเนาทะเบยนบานของผมอบอ านาจและผรบมอบอ านาจ กรณมการมอบอ านาจ

(๖) ส าเนาใบอนญาตหรอหนงสอรบรองการแจง ตามกฎหมายวาดวยการควบคมอาคาร กรณสถานประกอบการนนตงอยหรอตองบงคบตามกฎหมายควบคมอาคาร

(๗) หนงสอรบรองอาคาร กรณสถานประกอบการตงอยนอกเขตพนทควบคมอาคารและไมอยภายใตบงคบกฎหมายควบคมอาคาร

(๘) อนๆ ตามทเทศบาลต าบลแมวางประกาศก าหนด เม อเจาพนกงานทองถ นไดร บแจง ใหออกใบรบแกผ แจงเพ อใช เปนหลกฐานในการ

ประกอบกจการตามทแจงไดชวคราวในระหวางเวลาทเจาพนกงานทองถนยงมไดออกหนงสอรบรองการแจง ใหเจาพนกงานทองถนตรวจการแจงใหถกตองตามแบบทก าหนดในเทศบญญตน ตามวรรคหนง

ถาการแจงเปนไปโดยถกตอง ใหเจาพนกงานทองถนออกหนงสอรบรองการแจงใหผแจงภายในเจดวนท าการนบแตวนทไดรบแจง

ในใบรบแจงหรอหนงสอรบรองการแจง เจาพนกงานทองถนจะก าหนดเงอนไขใหผแจ งหรอผไดรบหนงสอรบรองการแจงปฏบตเปนการเฉพาะรายกได

ในกรณทการแจงไมถกตองหรอไมสมบรณใหเจาพนกงานทองถนแจงใหผแจงทราบภายในเจดวนท าการนบแตวนทไดรบแจง ถาผแจงไมด าเนนการแกไขใหถกตองภายในเจดวนท าการนบแตวนทไดรบแจงจากเจาพนกงานทองถน ใหเจาพนกงานทองถนมอ านาจสงใหการแจงของผแจงเปนอนสนผล แตถาผแจงไดด าเนนการแกไขภายในเวลาทก าหนดแลว ใหเจาพนกงานทองถนออกหนงสอรบรองการแจงใหผแจงภายในเจดวนท าการนบแตวนทไดรบการแจง ซงมรายละเอยดถกตองตามแบบทก าหนดในเทศบญญตนตามวรรคหนง

ขอ 20 ผไดรบหนงสอรบรองการแจงตองแสดงหนงสอรบรองการแจงไวโดยเปดเผยและเหนไดงาย ณ สถานทด าเนนกจการตลอดเวลาทด าเนนกจการ

ขอ 21 ในกรณทหนงสอรบรองการแจงสญหาย ถกท าลาย หรอช ารดในสาระท ส าคญ ใหผไดรบหนงสอรบรองการแจงยนขอรบใบแทนหนงสอรบรองการแจงภายในสบหาวนนบแตวนทไดทราบถงการสญหาย ถกท าลาย หรอช ารด ตามแบบทก าหนดไวทายเทศบญญตน

การขอรบใบแทนและการออกใบแทนหนงสอรบรองการแจง ใหเปนไปตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขดงตอไปน

(1) ในกรณหนงสอรบรองการแจงสญหาย ใหผยนขอรบใบแทนหนงสอรบรองการแจงน าส าเนาบนทกการแจงความตอพนกงานเจาหนาทแหงทองททหนงสอรบรองการแจงสญหายมาแสดงตอ เจาพนกงานทองถนประกอบดวย

(2) ในกรณหนงสอรบรองการแจงถกท าลาย หรอช ารดในสาระทส าคญ ใหผยนขอรบใบแทนหนงสอรบรองการแจงน าใบอนญาตเดมเทาทเหลออย มาแสดงตอเจาพนกงานทองถนประกอบดวย

ขอ 22 เมอผแจงประสงคจะเลกกจการหรอโอนการด าเนนกจการใหแกบคคลอน ใหแจงใหเจาพนกงานทองถนทราบดวย

ล ำดบ รำยกำรหนงสอรบรองการแจงจดตงสถานทสะสมอาหาร หรอสถานทจ าหนายอาหาร

(1) ทมพนทไมเกน ๒๐ ตารางเมตร ฉบบละ 50 บาท(2) ทมพนทเกน ๒๐ แตไมเกน ๔๐ ตารางเมตร ฉบบละ 100 บาท(3) ทมพนทเกน ๔๐ แตไมเกน ๖๐ ตารางเมตร ฉบบละ 150 บาท(4) ทมพนทเกน ๖๐ แตไมเกน ๘๐ ตารางเมตร ฉบบละ 200 บาท(5) ทมพนทเกน ๘๐ แตไมเกน ๑๐๐ ตารางเมตร ฉบบละ 250 บาท(6) ทมพนทเกน ๑๐๐ แตไมเกน ๑๒๐ ตารางเมตร ฉบบละ 300 บาท(7) ทมพนทเกน ๑๒๐ แตไมเกน ๑๔๐ ตารางเมตร ฉบบละ 350 บาท(8) ทมพนทเกน ๑๔๐ แตไมเกน ๑๖๐ ตารางเมตร ฉบบละ 400 บาท(9) ทมพนทเกน ๑๖๐ แตไมเกน ๑๘๐ ตารางเมตร ฉบบละ 450 บาท

(10) ทมพนทเกน ๑๘๐ แตไมเกน ๒๐๐ ตารางเมตร ฉบบละ 500 บาท

ล ำดบ รำยกำร(1) ใบอนญาตจดตงสถานทสะสมอาหาร หรอสถานทจ าหนายอาหาร

ทมพนทเกนสองรอยตารางเมตร ฉบบละ 3,000 บาท

คำธรรมเนยม

แนบทำยเทศบญญตเทศบำลต ำบลแมวำง เรอง สถำนทจ ำหนำยอำหำรและสถำนทสะสมอำหำร พ.ศ. ๒๕๕9กำรออกหนงสอรบรองกำรแจงจดตงสถำนทจ ำหนำยอำหำร หรอสถำนทสะสมอำหำร

อตรำคำธรรมเนยม

แนบทำยเทศบญญตเทศบำลต ำบลแมวำง เรอง สถำนทจ ำหนำยอำหำรและสถำนทสะสมอำหำร พ.ศ. ๒๕๕9กำรออกใบอนญำตจดตงสถำนทจ ำหนำยอำหำร หรอสถำนทสะสมอำหำร

อตรำคำธรรมเนยม

คำธรรมเนยม

ส ำหรบเจำหนำทกรอก ค ำขอท / รบวนท เจำหนำทผรบ

แบบค ำขอรบใบอนญำตประกอบกจกำร สถำนทจ ำหนำยอำหำรหรอสะสมอำหำร

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ.

ขำพเจำ อำย ป สญชำต

อยบำนเลขท หมท ตรอก/ซอย ถนน

แขวง/ต ำบล เขต/อ ำเภอ จงหวด

หมำยเลขโทรศพท ขอยนค ำขอรบใบอนญำตประกอบกจกำร สถำนทจ ำหนำยอำหำรหรอสะสมอำหำร ประเภท

โดยมพนทประกอบกำร ตำรงเมตร

ตอนำยกเทศมนตรต ำบลแมวำง

พรอมค ำขอน ขำพเจำไดแนบหลกฐำนและเอกสำรมำดวย ดงน

ส ำเนำทะเบยนบำนของผขอรบใบอนญำต

ส ำเนำบตรประจ ำตวประชำชน หรอส ำเนำบตรประจ ำตวขำรำชกำร หรอพนกงำนของรฐหรอรฐวสำหกจของผขอรบใบอนญำต

ส ำเนำใบส ำคญกำรเปลยน ชอ-สกล ของผขอรบใบอนญำต

ส ำเนำหนงสอส ำคญกำรจดทะเบยนและส ำเนำหนงสอรบรองกำรจดทะเบยนนตบคคล พรอมส ำเนำบตรประจ ำตวประชำชนและส ำเนำทะเบยนบำนของผแทนนตบคคล กรณทผขอรบใบอนญำต เปนนตบคคล

หนงสอมอบอ ำนำจฉบบจรง และส ำเนำบตรประจ ำตวประชำชนและส ำเนำทะเบยนบำนของผมอบอ ำนำจและผรบมอบอ ำนำจ กรณมกำรมอบอ ำนำจ

ส ำเนำใบอนญำตหรอหนงสอรบรองกำรแจง ตำมกฎหมำยวำดวยกำรควบคมอำคำร กรณสถำนประกอบกำรนนตงอยหรอตองบงคบตำมกฎหมำยควบคมอำคำร

หนงสอรบรองอำคำร กรณสถำนประกอบกำรตงอยนอกเขตพนทควบคมอำคำรและไมอยภำยใตบงคบกฎหมำยควบคมอำคำร

อน ๆ (โปรดระบ)

แผนผงแสดงทตงสถำนประกอบกจกำรโดยสงเขป

ขำพเจำขอรบรองวำ ขอควำมในแบบค ำขอใบอนญำตน เปนควำมจรงทกประกำร

(ลงชอ) ผขอรบใบอนญำต ( )

ควำมเหนของเจำพนกงำนสำธำรณสข จำกกำรตรวจสอบสถำนประกอบกำร เหนสมควรอนญำต และควรก ำหนดเงอนไข ดงน เหนควรไมอนญำต เพรำะ

(ลงชอ) เจำพนกงำนสำธำรณสข ( )

ต ำแหนง วนท

ค ำสงของเจำพนกงำนทองถน อนญำตใหประกอบกจกำรได ไมอนญำตใหประกอบกจกำร เนองจำก

(ลงชอ) เจำพนกงำนทองถน ( )

ต ำแหนง วนท

ส ำหรบเจำหนำทกรอก ค ำขอท / รบวนท เจำหนำทผรบ

แบบค ำขอตออำยใบอนญำตกจกำรสถำนทจ ำหนำยอำหำรหรอสะสมอำหำร

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ.

ขำพเจำ อำย ป สญชำต อยบำนเลขท หมท ตรอก/ซอย ถนน แขวง/ต ำบล เขต/อ ำเภอ จงหวด หมำยเลขโทรศพท

ขอยนค ำขอรบใบอนญำตประกอบกจกำรตลำด ตำมใบอนญำตเลมท เลขท ออกใหเมอวนท เดอน พ.ศ ตอนำยกเทศมนตรต ำบลแมวำง

พรอมค ำขอน ขำพเจำไดแนบหลกฐำนและเอกสำรมำดวย ดงน ส ำเนำทะเบยนบำนของผขอรบใบอนญำต ส ำเนำบตรประจ ำตวประชำชน หรอส ำเนำบตรประจ ำตวขำรำชกำร หรอพนกงำนของรฐ หรอ

รฐวสำหกจ ของผขอรบใบอนญำต ส ำเนำหนงสอส ำคญกำรจดทะเบยนและส ำเนำหนงสอรบรองกำรจดทะเบยนนตบคคล พรอมส ำเนำ

บตรประจ ำตวประชำชนและส ำเนำทะเบยนบำนของผแทนนตบคคล กรณทผขอรบใบอนญำต เปนนตบคคล

ส ำเนำใบส ำคญกำรเปลยน ชอ-สกล ของผขอรบใบอนญำต หนงสอมอบอ ำนำจ ซงถกตองตำมกฎหมำย พรอมส ำเนำบตรประจ ำตวประชำชนและส ำเนำ

ทะเบยนบำน ของผมอบอ ำนำจและผรบมอบอ ำนำจ กรณมกำรมอบอ ำนำจ ส ำเนำใบอนญำตหรอหนงสอรบรองกำรแจง ตำมกฎหมำยวำดวยกำรควบคมอำคำร กรณสถำนประกอบกำรนน

ตงอยหรอตองบงคบตำมกฎหมำยควบคมอำคำร กรณมกำรปรบปรงโครงสรำงสถำนประกอบกำร ส ำเนำหนงสอรบรองอำคำร กรณสถำนประกอบกำร ตงอยนอกเขตพนทควบคมอำคำร และไมอยภำยใต

บงคบกฎหมำยควบคมอำคำร กรณมกำรปรบปรงโครงสรำงสถำนประกอบกำร อน ๆ (โปรดระบ)

ขำพเจำขอรบรองวำ ขอควำมในแบบค ำขอตอใบอนญำตน เปนควำมจรงทกประกำร

(ลงชอ) ผขอรบใบอนญำต ( )

ควำมเหนของเจำพนกงำนสำธำรณสข

จำกกำรตรวจสอบสถำนประกอบกำร เหนสมควรอนญำต เหนควร ไมอนญำต เพรำะ

(ลงชอ) เจำพนกงำนสำธำรณสข ( )

ต ำแหนง วนท

ค ำสงของเจำพนกงำนทองถน อนญำต ใหประกอบกจกำรได ไมอนญำตใหประกอบกจกำร

( ลงชอ ) … ………………… .

(ลงชอ) เจำพนกงำนทองถน ( )

ต ำแหนง วนท

ส ำหรบเจำหนำทกรอก ค ำขอท / รบวนท เจำหนำทผรบ

แบบค ำขอหนงสอรบรองกำรแจง

เลขท / เขยนท

วนท เดอน พ.ศ.

ขำพเจำ อำย ป สญชำต อยบำนเลขท หมท ตรอก/ซอย ถนน แขวง/ต ำบล เขต/อ ำเภอ จงหวด หมำยเลขโทรศพท

ขอ 1 ขอยนค ำขอหนงสอรบรองกำรแจง เพอประกอบกจกำร ประเภท สถำนทจ ำหนำยอำหำร สะสมอำหำร

ชอสถำนประกอบกำร อยบำนเลขท หมท ตรอก/ซอย ถนน แขวง/ต ำบล เขต/อ ำเภอ จงหวด หมำยเลขโทรศพท ตอนำยกเทศมนตรต ำบลแมวำง

ขอ 2 ขำพเจำจะปฏบตตำมขอก ำหนดดำนสขลกษณะตำมเทศบญญตเทศบำลต ำบลแมวำง เรอง สถำนทจ ำหนำยอำหำรและสถำนทสะสมอำหำร พ.ศ. 2559

พรอมค ำขอน ไดแนบหลกฐำนและเอกสำรมำดวยแลว ดงน ส ำเนำทะเบยนบำนของผขอรบใบอนญำต ส ำเนำบตรประจ ำตวประชำชน หรอส ำเนำบตรประจ ำตวขำรำชกำร หรอพนกงำนของรฐหรอรฐวสำหกจของ

ผขอรบใบอนญำต ส ำเนำใบส ำคญกำรเปลยน ชอ-สกล ของผขอรบใบอนญำต ส ำเนำหนงสอส ำคญกำรจดทะเบยนและส ำเนำหนงสอรบรองกำรจดทะเบยนนตบคคล พรอมส ำเนำบตร

ประจ ำตวประชำชนและส ำเนำทะเบยนบำนของผแทนนตบคคล กรณทผขอรบใบอนญำต เปนนตบคคล หนงสอมอบอ ำนำจฉบบจรง และส ำเนำบตรประจ ำตวประชำชนและส ำเนำทะเบยนบำนของผมอบอ ำนำจ

และผรบมอบอ ำนำจ กรณมกำรมอบอ ำนำจ ส ำเนำใบอนญำตหรอหนงสอรบรองกำรแจง ตำมกฎหมำยวำดวยกำรควบคมอำคำร กรณสถำนประกอบกำร

นนตงอยหรอตองบงคบตำมกฎหมำยควบคมอำคำร หนงสอรบรองอำคำร กรณสถำนประกอบกำรตงอยนอกเขตพนทควบคมอำคำรและไมอยภำยใตบงคบ

กฎหมำยควบคมอำคำร

อน ๆ (โปรดระบ)

ขำพเจำขอรบรองวำ ขอควำมในแบบค ำขอหนงสอรบรองกำรแจงนเปนควำมจรงทกประกำร (ลงชอ) ผขอรบหนงสอรบรองกำรแจง

( ) ใบรบแจง

ขำพเจำ ต ำแหนง ฝำย กองสำธำรณสขและสงแวดลอม เทศบำลต ำบลแมวำง อ ำเภอแมวำง จงหวดเชยงใหม โทรศพท ไดรบค ำขอหนงสอรบรองกำรแจง เลขท.............../................ จำก (นำย/นำง/นำงสำว)

ลงชอ ( )

ต ำแหนง วนท

หนงสอรบรองการแจง

การประกอบกจการสถานทจ าหนายอาหาร หรอสะสมอาหาร เลมท เลขท /

อนญาตให สญชาต

หมบาน/ส านกงานเลขท หมท ตรอก/ซอย ถนน ต าบล อ าเภอ จงหวด โทรศพท

ขอ ๑ ประกอบกจการจ าหนายอาหาร หรอสะสมอาหาร ประเภท โดยใชชอสถานประกอบกจการวา ตงอยบานเลขท หมท ตรอก/ซอย ถนน ต าบล อ าเภอ จงหวด โทรศพท โทรสาร มพนทประกอบการ ตารางเมตร

ขอ ๒ ผประกอบการไดเสยคาธรรมเนยม บาท/ป ( ) ใบเสรจรบเงนเลมท เลขท ลงวนท เดอน พ.ศ.

ขอ ๓ ผไดรบหนงสอรบรองการแจงตองปฏบตตามขอก าหนดดานสขลกษณะในเทศบญญตเทศบาลต าบลแมวาง เรอง สถานทจ าหนายอาหารและสถานทสะสมอาหาร พ.ศ. 2559

ขอ ๔ ผไดรบหนงสอรบรองการแจงตองปฏบตตามเงอนไขเฉพาะ ดงตอไปน ๔.๑ ๔.๒

ออกให ณ วนท เดอน พ.ศ.

(ลงชอ) เจาพนกงานทองถน ( )

ต าแหนง

รายการแสดงการเสยคาธรรมเนยมประจ าป วน/เดอน/ป

ทออกหนงสอรบรองการแจง ใบเสรจรบเงน ลงลายมอชอ

เจาพนกงานทองถน เลมท เลขท วน/เดอน/ป

ค าเตอน ตองแสดงหนงสอรบรองการแจงนไวโดยเปดเผย ณ สถานทประกอบกจการ

แบบ สอ.๘

ส ำหรบเจำหนำทกรอก ค ำขอท / รบวนท เจำหนำทผรบ

ค ำขอทวไป

ตำมเทศบญญตเทศบำลต ำบลแมวำง เรอง สถำนทสะสมอำหำรและสถำนทจ ำหนำยอำหำร พ.ศ. ๒๕๕9

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ.

ขำพเจำ อำย ป สญชำต

อยบำนเลขท หมท ตรอก/ซอย ถนน

แขวง/ต ำบล เขต/อ ำเภอ จงหวด

หมำยเลขโทรศพท

ขอยนค ำขอตอเจำพนกงำนทองถน ดงมรำยกำรตอไปน (๑) (๒) (๓)

พรอมค ำขอน ขำพเจำไดแนบหลกฐำนและเอกสำรมำดวย ดงน (๑) (๒) (๓)

ส ำหรบเจำหนำท ควำมเหนของเจำพนกงำนสำธำรณสข

( ) / /

ค ำสงเจำพนกงำนทองถน

( ) / /

หมำยเหต ขอควำมทไมตองกำรใหขดออก

(ลงชอ) ผยนค ำขอ ( )