INVESTIGAŢII UZUALE ÎN HEMATOLOGIE

I. Investigarea seriei roşii

Principalele modificări patologice ale seriei roşii (globulele roşii, eritrocitele sau hematiile) se manifestă prin sindromul anemic.

Anemia se defineşte drept un defect al eritrocitelor, care constă în pierderea prea rapidă sau producţia prea lentă a acestora. Datorită faptului că principala funcţie a eritrocitului este cea de transportor al oxigenului prin legarea acestuia de hemoglobină, disfuncţia eritrocitară se însoţeşte de hipoxie. Cele mai frecvente simptome clinice în anemie sunt: paloarea mucoaselor şi a tegumentelor, dispnee, tahicardie, fatigabilitate, scăderea toleranţei la efort. Cauzele anemiei şi aspectul eritrocitelor modificate sunt variate, din această cauză existând şi mai multe tipuri de anemii. Metodele de explorare trebuie să diferenţieze mecanismele fiziopatologice care se ascund în spatele fiecărei anemiei: deficit al eritropoezei, hemoliză exagerată sau hemoragii.

În practică orice tip de anemie se diagnostichează prin : scăderea numărului de eritrocite circulante scăderea hemoglobinei (Hb) scăderea hematocritului (Ht) sub valorile normale

1. Determinări din sângele periferic

a) Determinarea numărului de eritrociteValori normale:

5,4 ± 0.8 milioane/mm3 la bărbaţi4,8 ± 0,6 milioane/mm3 la femei

b) Determinarea hemoglobinei (Hb)Valori normale:

16 ± 2 g% la bărbaţi14 ± 2 g% la femei

c) Determinarea hematocritului (Ht)Ht se mai numeşte şi raportul eritro-plasmatic, reprezentând procentul

din volumul plasmatic ocupat de volumul eritrocitar. Poate fi determinat manual sau cu ajutorul unor instrumente electronice. Determinarea Ht reprezintă cea mai precisă metodă de diagnostic a unei anemii. Valori normale:

47 ± 5% la bărbaţi42 ± 5% la femei

d) Indicii eritocitariSunt utilizaţi pentru a aprecia dimensiunea şi încărcarea cu

hemoglobină a eritrocitelor. Ei rezultă prin calcul, utilizând valorile obţinute în urma determinărilor Hb, Ht şi a numărului de eritrocite sau pot fi determinaţi direct cu ajutorul instrumentelor de măsurat automate.

1

Volumul eritrocitar mediu (VEM)VEM = Ht (%) / Nr. eritrocite (milioane/mm3) x 10Valori normale: 87 ± 5 3

Hemoglobina eritrocitară medie (HEM)HEM = Hb g(%) / Nr. eritrocite (mil./mm3) x 10Valori normale: 29 ± 2 pg

Concentraţia medie a Hb eritrocitare (CMHbE)CMHbE = Hb g(%) / Ht (%) x 100Valori normale: 34 ± 2 g%

Diametrul eritrocitar mediu (DEM)Valori normale: 7,5 ± 0,3

Grosimea eritrocitară medie (GEM)GEM = 4 VEM / 3,14 x DEM2

Valori normale: 2,1 ± 0,3 Indicele de sfericitate (IS)

IS = DEM / GEMValori normale: 3,5

Volumul de distribuţie al eritrocitelor (VDE): măsoară variabilitatea dimensiunilor eritrocitelor pe un frotiu. Valorile crescute indică o variaţie mai mare a dimensiunilor eritrocitelor.

RDW = deviaţia standard a volumului eritrocitar/VEM x 100Valori normale: 11 – 15%

Creşterea VDE se corelează cu creşterea anizocitozei (ex. prin reticulocitoză). În anumite cazuri, VDE este primul test care are valoare crescută în momentul apariţiei modificărilor de dimensiune eritrocitară, înaintea modificării VEM. De exemplu VDE creşte în stadiile incipiente ale anemiei feriprive, anemiei prin deficit de vitamina B12 sau de acid folic înainte de modificarea VEM.

Astfel anemiile se pot clasifica în: anemii normocitare şi normocrome (DEM, VEM, HEM, CHEM au valori

normale) anemii hipocrome şi microcitare (VEM, DEM, HEM, CHEM au valori

scăzute ) anemii macrocitare şi megalocitare (VEM şi DEM au valori crescute)

Morfologie(conţinut de Hb )

Tipul anemieiMecanismul de producere

Cauza anemiei

Anemie normocitară, normocromă

Anemia aplasticăAnemia posthemoragicăAnemia hemolitică autoimună

Anemia din inflamaţiile cronice

Eritropoieză insuficientăHemoragii acute sau croniceDistrugerea prematură a

eritrocitelor prin Ac antieritro.

Infecţii cronice, inflamaţii, etc.

Anemie macrocitară, normocromă

Anemia prin carenţă de vit. B12

Anemia prin carenţă de acid folic

Deficit de vitamina B12

Deficit de acid folic

Anemie microcitară, hipocromă

Anemia feriprivăAnemia sideroblastică

Deficit de fierCaptare deficitară de Fe

e) Determinarea numărului de reticulocite

2

Sunt precursorii eritrocitelor şi numărul lor reflectă capacitatea de regenerare a măduvei hematogene.

Valori normale: 0.5-2 %

Creşterea numărului de reticulocite (reticulocitoza) reflectă eliberarea unui număr crescut de celule tinere din măduva hematogenă şi survine în : anemia feriprivă (la 7 - 10 zile de la instituirea tratamentului cu fier) anemia Biermer (la 7 -10 zile de la instituirea tratamentului cu vitamina

B12) anemia posthemoragică acută (la 7 zile de la episodul hemoragic acut) anemiile hemolitice

Scăderea numărului de reticulocite apare în (anemii aregenerative): anemia aplastică anemia mieloftizică

2. Studiul frotiului de sânge periferic

Studiul frotiului de sânge periferic colorat May-Grünwald-Giemsa oferă elemente utile pentru precizarea tipului de anemie prin evidenţierea modificărilor de mărime, formă şi culoare ale eritrocitului, precum şi a incluziilor eritrocitare.

Modificare patologică a eritrocitului

Descriere Stări asociate

Modificări de mărime (anizocitoză) Microcitoză

Macrocitoză

Megalocitoză

eritrocite mature cu dimensiuni sub valorile normale

eritrocite mature cu dimensiuni peste valorile normale

eritrocite mature cu talie foarte mare

anemie feriprivă, siderobastică

anemii megaloblastice, anemii hemolitice

anemii megaloblastice

Modificări de formă (poikilocitoza) eliptocite sau ovalocite

anulocite

sferocite drepanocite (hematii

falciforme)

acantocite

eritrocite “în semn de tras la ţintă”

eritrocite de formă ovală

eritrocite mici care prezintă o zonă clară pronunţată în mijloc

eritrocite sferice eritrocite în formă de

seceră

eritrocite cu marginea neregulată, care au pe suprafaţa lor numeroase excrescenţe (spiculi)

prezintă o repartiţie particulară a Hb în centru şi la periferie

eliptocitoză ereditară anemie feriprivă

microsferocitoză ereditară

drepanocitoză (siclemie)

acantocitoză

talasemii (defect al lanţurilor globinice)

3

schizocite knitocite (eritrocite

“ciupite”)

între care se afla o zona clară

fragmente de eritrocite eritrocite din care s-a

desprins un fragment

anemii hemolitice expunerea eritrocitelor

la traumatisme importante (proteze valvulare)

Modificări de culoare hipocromia

anizocromia

policromatofilia şi bazofilia

eritrocite palide, slab încărcate cu Hb

eritrocite hipocrome şi normocrome pe acelaşi frotiu

prezenţa pe frotiu a celulelor tinere, incomplet maturate

anemie feriprivă, anemie sideroblastică

anemie feriprivă, anemie sideroblastică

anemii hemolitice

3. Studiul frotiului medular

Frotiul medular se obţine prin puncţie sternală sau la nivelul crestei iliace posterioare cu aspiraţia conţinutului medular.

Indicaţiile studiului frotiului medular: confirmarea diagnosticului obţinut pe baza frotiului de sânge periferic prin

determinarea tipului de eritropoeză (puncţia medulară este obligatorie în cazul în care pe frotiu se observă o anemie megaloblastică)

evidenţierea celularităţii medulare stabilirea proporţiei diferitelor linii celulare

o în mod normal 2/3 din celularitate este reprezentată de elementele seriei granulocitare, iar 1/3 este formată din precursorii seriei eritrocitare

determinarea unei infiltrări medulare (cu celule neoplazice sau ţesut adipos)

examinarea depozitelor medulare de fier (din eritroblaşti şi macrofage prin coloraţia Perls, depozitele medulare de Fe fiind foarte bogate în anemia sideroblastică şi absente în anemia feriprivă).

4. Investigaţii speciale în diferitele tipuri de anemie

a) Metabolismul fierului

Sideremia Valori normale:

49 – 181 μg% la bărbaţi 37 - 170 μg% la femei

Valori scăzute apar în anemia feriprivă, iar crescute în anemia sideroblastică.

Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF): reprezintă cantitatea de transferină circulantă. Creşte în anemia feriprivă.

4

Valori normale: 250-400 g% Saturaţia transferinei: reprezintă raportul sideremie x 100 / CTLF

Valori normale: 20 - 45 %Scade în anemia feriprivă sub 15%.

Feritina serică: Fe este stocat în ţesuturi sub formă de feritină şi de hemosiderină. Feritina este prezentă în plasmă doar în cantităţi mici. Nivelul feritinei serice se corelează bine cu depozitele totale de Fe ale organismului. Valori normale: 15 – 250 g/lValori scăzute apar în anemia feriprivă şi valori crescute sunt înregistrate în anemia sideroblastică sau în cazul eliberării crescute de feritină din ţesuturile lezate la pacienţi cu inflamaţie, boli hepatice sau cancere.

b) Vitamina B12 si acidul folic

Dozarea vitaminei B12 Valori normale: 200 – 600 pg/ml

Dozarea acidului folic Valori normale: 2,3 – 17 ng/ml

Testul Schilling: evidenţiază absorbţia intestinală a vitaminei B12.

c) Evidenţierea hemolizei patologice

Anemiile hemolitice se caracterizează prin creşterea ratei distrucţiei eritrocitare cu scurtarea supravieţuirii eritocitelor în circulaţie. Testul Coombs : se utilizează în diagnosticul anemiilor imunohemolitice

(hemoliză cauzată de anticorpi antieritrocitari). Există 2 variante:o Testul Coombs direct : identifică anticorpii antieritrocitari fixaţi

pe eritrociteo Testul Coombs indirect : identifică anticorpii antieritrocitari liberi

din ser.

II. Leucocitele (globulele albe)

FIZIOLOGIA LEUOCITELOR

Leucocitele sunt celule nucleate, lipsite de pigment (gr., leukos =alb) al căror principal rol este de apărare a organismului - nespecifică şi specifică.

Numărul de leucocite din sângele circulant este între 4.000 – 8.000/mm3.Există 2 mari tipuri de leucocite: Polimorfonucleare

o PMN neutrofile numite şi microfageo PMN eozinofile

5

o PMN bazofile Mononucleare

o monociteo limfocite (T şi B)

1. Modificările cantitativeFormula leucocitară, alături de hemogramă, face parte din examenele

de laborator efectuate de rutină în practica medicală. Pe frotiul de sânge periferic, cu ajutorul coloraţiei MGG se pot identifica

tipurile celulare care compun formula leucocitară normală:

Număr total de leucocite 4.000 - 8.000/mm3

Neutrofile nesegmentate 1- 3 %Neutrofile segmentate 60 - 66 %Eozinofile 1 - 3 %Bazofile 0 - 1 %Limfocite 25 - 30 %Monocite 6 - 8 % a) Leucocitoza Reprezintă creşterea numărului de leucocite mature în sângele periferic peste 10.000/mm3.Modificările cantitative ale elementelor formulei leucocitare pot interesa oricare din elementele componente.

Neutrofilia - creşterea numărului de granulocite neutrofileCauze: o Fiziologice:

sarcină, efort fizic intens, stres (eliberare de epinefrină)o Patologice:

infecţii localizate sau generalizate mai ales bacteriene afecţiuni mieloproliferative: leucemia mieloidă cronică inflamaţii – infarctul miocardic, arsuri, bolile de colagen (poliartrita

reumatoidă) neoplasme - pulmonar, gastric, uterin, pancreatic corticoterapia

Eozinofilia - creşterea numărului de granulocite eozinofileCauze: o afecţiuni parazitare - trichinoza, giardioza o afecţiuni alergice - astm bronşic, urticarie, rinita alergică, boala serului,

reacţiile alergice medicamentoase (iod, aspirină, peniciline)o afecţiuni maligne: leucemia mieloidă cronică, postsplenectomie, tumori

de orice tip şi cu orice localizare metastazate sau necrozateo bolile vasculare de colagen (dermatomiozita, periarterita nodoasă)

Bazofilia - creşterea numărului de granulocite bazofileCauze: o afecţiuni alergice: urticarie, astm bronşic

6

o afecţiuni proliferative: leucemia mieloidă cronică o alte afecţiuni: colită ulcerată, postsplenectomie, mixedem

Monocitoza - creşterea numărului de monociteCauze:o boli infecţioase: endocardita bacteriana subacută, mononucleoză

infecţioasă, malarie, TBC pulmonarăo boli maligne: leucemii monocitare şi mielomonocitare, neoplasme de

ovar, sân, rinichi, tract gastrointestinalo boli granulomatoase: sarcoidoza, enterita regională (boala Crohn)

Limfocitoza - creşterea numărului de limfociteCauze:o boli infecţioase: tuse convulsivă, parotidita epidemică, sifilis, TBCo afecţiuni maligne: leucemia limfatică cronică, limfoameo afecţiuni endocrine: tireotoxicoză, insuficienţă CSR

b) Leucopenia Reprezintă scăderea numărului de leucocite în sângele periferic sub 4.000/mm3 pe seama oricăruia dintre subtipurile de leucocite:

Neutropenia - scăderea numărului de neutrofile circulante. Absenţa lor în periferie se numeşte agranulocitoză.Cauze: o infecţii bacteriene severe – bruceloză, febra tifoidă, septicemiio infecţii virale – mononucleoza infecţioasă, gripă, rujeolă, rubeolă,

varicelă, hepatită, SIDAo deficite nutriţionale: de acid folic şi vitamina B12 mai ales la alcoolicio afecţiuni hematologice: aplazii medulare, leucemii, limfoameo postradioterapie indusă medicamentos: după citostatice,

antiinflamatoare, anticonvulsivante, antitiroidiene, fenotiazineo afecţiuni asociate cu splenomegalie: sarcoidoza, sdr. Felty (artrită

reumatoidă asociată cu splenomegalie) Pacienţii sunt predispuşi la infecţii oportunistice şi pot dezvolta septicemii

severe.

Eozinopenia - scăderea numărului de eozinofileCauze : o stări de hiperactivitate adrenocorticoidă din cursul traumatismelor,

postintervenţii chirurgicale Semnificaţia clinică este redusă.

Bazopenia - scăderea numărului de bazofile. Cauze:o stări de streso administrare de corticoiziAre o semnificaţie clinica redusă.

Monocitopenia - scăderea numărului de monocite Cauze :

7

o aplazia medulară primară sau după toxice medulareo indusă medicamentos: imunosupresoare, corticoterapie

Limfopenia - scăderea numărului de limfociteCauze:o limfopenii acute: stări de stres (pneumonii, septicemii, infarct

miocardic)o limfopenii cronice:

imunodeficienţele secundare - SIDA în care este afectată populaţia de limfocite T helper CD4+

imunodeficienţele primare postradioterapie sau indusă medicamentos: citostatice, corticoizi boli maligne: aplaziile medulare, limfoame

2. Modificări proliferative Principalele tulburările proliferative maligne ale seriei albe sunt leucemiile, care se caracterizează prin prezenţa celulelor maligne în sângele periferic.

LeucemiileDefiniţie: afecţiuni proliferative maligne ale celulelor hematopoetice la nivelul măduvei hematogene, de unde ajung în circulaţia periferică şi invadează diverse ţesuturi şi organe.

Clasificare:a. După debut şi evoluţia clinică:

1. Leucemii acute2. Leucemii cronice

b. După tipul celular care proliferează:1. Leucemii granulocitare (mieloide)2. Leucemii limfocitare

Leucemiile acute (LA)Caracteristici clinice: o debut brusc, evoluţie rapidă, prognostic sever (deces în câteva luni în

lipsa tratamentului)o proliferarea formelor celulare imature, blastice - precursorii seriilor

mieloidă sau limfoidă la nivel medular cu blocarea diferenţierii şi a maturării celulare

o infiltrarea rapidă a măduvei hematogene cu suprimarea hematopoiezei normale şi apariţia insuficienţei medulare manifestată prin triada clasică a leucemiilor acute: anemie severă rapid instalată şi cu evoluţie progresivă granulocitopenie cu sindrom infecţios trombocitopenie cu sindrom hemoragipar sau purpură

Diagnosticul paraclinic: o examenul sângelui periferic: leucocitoză cu apariţia celulelor tinere -

blaştii maligni

8

o examenul măduvei hematogene: puncţia medulară confirmă diagnosticul deoarece evidenţiază hipercelularitea extremă şi infiltrarea cu celule imature, blastice

o teste citochimice care utilizează coloraţii specifice pentru identificarea tipului celular care proliferează (leucemie limfocitară sau mielocitară)

Leucemiile cronice Caracteristici clinice: o debut insidios, evoluţie mai lentă, prognostic rezervat (2-5 ani, în

funcţie de tipul celular)o proliferarea şi acumularea într-o primă fază a celulelor leucemice bine

diferenţiate, de tip matur, care pot fi identificate ca tip celularo infiltrarea lentă a măduvei hematogene cu instalarea progresivă a

sindromului anemic, infecţios şi hemoragipar

Tipuri celulare: o Leucemia mieloidă (granulocitară) cronică o Leucemia limfoidă cronică

Diagnostic paraclinic: explorările pe baza cărora se pune diagnosticul de leucemie cronică sunt :o studiul frotiului de sânge periferic o studiul frotiului medularo teste citochimceo teste citogenetice

III. Trombocitele (plachetele sanguine)

Sunt cele mai mici elemente figurate ale sângelui, fără nucleu, dar cu o citoplasmă cu numeroase granulaţii mici. Rolul lor major este participarea la hemostază (oprirea unei hemoragii) prin formarea unui dop de plachete numit tromb trombocitar la locul unei leziuni vasculare.

La nivelul măduvei hematogene rezultă prin fragmentarea unor celule precursoare mari numite megacariocite.

Numărul normal în sângele periferic este de 150.000 – 300.000/mm3. Durata lor de viaţă este de 7–12 zile, după care sunt distruse de către macrofagele sistemului reticulo-endotelial din splină. FIZIOLOGIA HEMOSTAZEI

Hemostaza reprezintă oprirea unei hemoragii, realizată cu participarea a 3 grupe de factori: Factorii vasculari Factorii trombocitari Factorii plasmatici ai coagulării

În desfăşurarea procesului hemostatic se disting 3 timpi principali:1. Timpul vasculoplachetar (hemostaza primară)2. Timpul plasmatic (hemostaza secundară)

9

3. Fibrinoliza

Factorii vasculari si trombocitari realizează hemostaza primară (timpul vasculo-plachetar), iar factorii plasmatici, hemostaza secundară (coagularea). Factorii implicaţi în hemostază interacţionează în următoarea secvenţă: Vascoconstricţie Formarea trombului alb trombocitar Activarea coagulării Formarea cheagului de fibrină Retracţia şi liza cheagului

1. Explorarea hemostazei primare

a) Numărătoarea trombocitelor este primul pas în evaluarea tulburărilor hemostazei primare. Valori normale: 150.000 - 400.000/mm3

Patologic:Scăderea nr trombocitelor<150.000/mm3 (trombocitopenie) este produsă prin: scăderea producţiei medulare (anemie aplastică, infiltrarea măduvei cu

ţesut tumoral) creşterea distrucţiei sau consumului în sângele periferic (purpura

trombocitare, coagularea intravasculară diseminată - CID) sechestrare splenică (în splenomegalie)

Creşterea numărului de trombocite peste 400.000/mm3 (trombocitoză) poate fi: primară, în afecţiunile mieloproliferative cronice secundară unor condiţii ca: traumatismele sau hemoragiile severe,

postsplenectomie Un număr scăzut sau crescut de trombocite trebuie confirmat prin examenul frotiului de sânge periferic.

b) Studiul trombocitelorExamenul frotiului de sânge periferic colorat May Grunwald Giemsa precizează modificări ale morfologiei, dimensiunilor şi repartiţiei trombocitelor, întâlnite în afecţiunile trombocitare ereditare. În plus, examenul pe frotiu furnizează date şi despre celelalte elemente figurate sanguine (ex., fragmentarea eritrocitelor în purpura trombocitopenică trombotică).

Funcţiile trombocitelor (adezivitatea, agregabilitatea, activitatea factorului 3 plachetar, retracţia cheagului) sunt investigaţii speciale indicate în diagnosticul trombocitopatiilor prin defect de aderare (boala von Willebrand), prin defect de agregare (trombastenia Glanzmann) sau secundar alterării metabolismului acidului arahidonic (de ex, inhibiţia ciclooxigenazei indusă de aspirină).

c) Puncţia medulară

10

Examenul măduvei hematogene este indicat pentru elucidarea cauzei unei trombocitopenii: numărul megacariocitelor va fi scăzut în trombocitopeniile prin scăderea producţiei medulare şi va fi crescut în cele determinate de creşterea distrucţiei periferice.

d) Testul fragilităţii capilare (testul Rumpel Leed, testul garoului) explorează funcţia hemostatică a vaselor şi trombocitelor.

Principiu: se apreciază rezistenţa sau fragilitatea capilarelor de la nivelul plicii cotului prin numărul de peteşii formate ca urmare a aplicării unei compresiuni cu manşeta tensiometrului sau cu un garou. Crearea unei staze venoase favorizează extravazarea eritrocitelor prin endoteliul capilar în ţesutul subcutanat cu apariţia de hemoragii cutanate punctiforme (purpură, peteşii).

Tehnica: se umflă manşeta tensiometrului la 100 mmHg timp de 5 minute, după care se scoate manşeta şi se numără peteşiile formate.

Interpretare: testul este negativ (normal) dacă apar până la 10 peteşii şi pozitiv dacă numărul peteşiilor este mai mare de 10. După unii autori (Hess) la omul sănătos apariţia peteşiilor în zona de sub stază este considerată patologică.

Testul este pozitiv în : sindroame hemoragice vasculare (primare sau secundare) sindroame hemoragice trombocitare (trombocitopenii sau

trombocitopatii).

e) Timpul de sângerarePrincipiu: este un test screening ce evaluează funcţia vasculară şi trombocitară. Reprezintă timpul necesar opririi sângerării unei incizii standardizate.

Tehnica Ivy - se umflă manşeta tensiometrului până la o presiune de 40 mmHg (care se menţine pe perioada testului). Dispozitivul standard pentru incizie din kit se aplică uşor pe pielea antebraţului (fără a se exercita o presiune prea mare), după care se efectuează incizia standard la acest nivel şi se declanşează concomitent cronometrul. Din 30 în 30 de secunde se absoarbe cu hârtie de filtru picătura de sânge care apare spontan. Când plaga nu mai sângerează se opreşte cronometrul şi se notează timpul scurs. În cazul în care sângerarea nu se opreşte nici după 15 minute, testul se întrerupe.

Valori normale : 2 - 4 minutePatologic: peste 5 minute (între 4 şi 5 minute se repetă determinarea).

Interpretare :Timpul de sângerare este prelungit în : sindroame hemoragice de cauza vasculara (purpure vasculare) sindroame hemoragice de cauza trombocitară:

o trombocitopeniile (< 100.000/mm3)o trombocitopatii (ex, boala von Willebrand)

11

CIDTimpul de sângerare este normal în coagulopatii (ex, hemofilie).

2. Explorarea hemostazei secundare

Coagularea plasmei este declanşată pe două căi, extrinsecă şi intrinsecă. Fiecare dintre acestea presupune activarea succesivă a unor factori ai coagulării: factorul VII pentru calea extrinsecă şi factorii XII, XI, IX şi VIII pentru calea intrinsecă. Cele două căi converg către activarea factorului X cu care începe calea finală comună ce duce la formarea fibrinei.

Coagularea pe cale extrinsecă se realizează cu participarea factorilor VII, X, V, II si I, (dintre care factorii II, VII, X împreună cu factorul IX din calea intrinsecă sunt denumiţi factorii vitamino-K-dependenţi, fiind sintetizaţi în ficat în prezenţa vitaminei K).

a) Timpul de tromboplastină parţială activat (APTT sau PTTK)Principiu: Activarea factorului XII este controlată prin adaos de kaolin, celită sau acid elagic. Explorează calea intrinsecă a coagulării

Valori normale : 20 - 25 sec.APTT este testul utilizat pentru monitorizarea heparinoterapiei.APTT se alungeşte: deficitul factorilor coagulării din calea intrinsecă şi calea comună

o deficitul factorului VIII: hemofilia Ao deficitul factorului IX: hemofilia B

prezenţa în sânge a unor inhibitori ai factorilor de coagulare din calea intrinsecă sau cea comună

administrarea a diferite substanţe ce inhibă procesul de coagulare - heparina în concentraţii mai mari de 0,1U/ ml plasmă

12

Domeniul terapeutic pentru APTT (în cadrul terapiei cu heparină): ţinta terapeutică a terapiei anticoagulante cu heparină este alungirea

APTT de 1,5 - 2 ori limita superioară a normaluluiAPTT este scurtat în: trombocitoze în cazul administrării LMWH (anti Xa) = “low molecular weight heparine” greşeli de tehnică: necentrifugarea probelor în decurs de o oră de la

recoltare rezistenţă la heparină

b) Timpul Quick (timpul de protrombină, PT sau TQ) Principiu: Măsoară timpul necesar pentru coagularea plasmei în prezenţa tromboplastinei tisulare în exces. Explorează calea extrinsecă şi cea finală comună.Valori normale : 12 - 15 sec.Interpretare: PT se determină în secunde, dar cea mai utilizată metodă de exprimare a timpului Quick este INR (International Normalized Ratio). INR reprezintă exprimarea standardizată a PT ce ţine cont de sensibilitatea diferitelor preparate de tromboplastină tisulară (de iepure, bovină, umană). Se calculează ca raportul: (PT pacient/PTmartor)ISI, unde ISI = International Sensitivity Index.

Valori normale INR : 1

La ora actuală INR este preferat de către majoritatea laboratoarelor şi de cei mai mulţi clinicieni pentru a controla nivelul anticoagulării orale la pacienţii trataţi cu anticoagulante orale de tipul derivaţilor cumarinici (warfarină, Trombostop). În cursul tratamentului valoarea INR trebuie să fie cuprinsă între 2-3 în vederea unei anticoagulări optime (sub 2 apare riscul de tromboză, iar peste 3 risc de hemoragie).

Patologic: Timpul Quick este prelungit în: afecţiuni hepatice severe (scăderea sintezei proteice) carenţa de vitamina K. Pentru a deosebi prelungirea timpului Quick

determinată de o hepatopatie de cea indusă de carenţa de vitamina K se face testul Koller. Acesta constă în administrarea vitaminei K parenteral timp de 2 zile, după care se repetă timpul Quick. În carenţa de vitamina K acesta se normalizează, în timp ce hepatopatii rămâne nemodificat.

hipofibrinogenemii CID, prezenţa antitrombinelor

3. Explorarea fibrinoformării

b) Dozarea fibrinogenului

13

Valori normale : 200 - 400 mg%Interpretare: Valori crescute apar în inflamaţiile acute: reumatismele inflamatorii, colagenoze active, infarct miocardic, în cazul administrării contraceptivelor orale sau a estrogenilor şi în sarcină.

Valori scăzute apar în: hipofibrinogenemii insuficienţa hepatică CID şi fibrinoliza primară.

4. Explorarea fibrinolizei

Sistemul fibrinolitic este implicat în dizolvarea cheagului de fibrină. Are rol în repermeabilizarea vaselor obstruate prin coagulare. În acest sistem plasmina, o proteină din ser scindează fibrina dând naştere produşilor de degradare ai fibrinei, care inhibă trombina.

a) Timpul de liză a cheagului euglobulinicValori normale: peste 60 minuteInterpretare: < 60 minute semnifică fibrinoliză accelerată

b) Timpul de trombină (TT)Principiu: Este timpul de coagulare al plasmei determinat în prezenţa unei cantităţi cunoscute de trombină. Adaosul trombinei explorează fibrinoformarea, celelalte faze ale coagulării fiind scurtcircuitate.

Valori normale : 26 +/- 4 sec.Patologic:Timpul de trombină este prelungit în : şi hipofibrinogenemii în prezenţa heparinei în prezenţa inhibitorilor trombinei sau fibrinogenului (plasmina şi PDF),

CID.

c) Determinarea D-dimerilor în cursul procesului de degradare a cheagului de fibrină, sub influenţa

plasminei sunt generate fragmente ce conţin D-dimeri.

14

D-dimerii sunt consideraţi un marker al stării de hipercoagulabilitate şi al fibrinolizei endogene

niveluri crescute - la pacienţii afectaţi de tromboze:o tromboză venoasă profundăo trombembolism pulmonaro coagulare intravasculară diseminată

15