Upload
hidrisdmnk747467972
View
11
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
tes
Citation preview
LAPORAN KASUSANEMIA APLASTIK
Disusun oleh:Hidris Damanik030.10.124Pembimbing:
dr. Dianto, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSAL MINTOHARDJO
PERIODE 16 MARET 2015 23 MEI 2015
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSAL MINTOHARDJO
Dokter Pembimbing: dr. Dianto, Sp.ATanda Tangan:
Nama Mahasiswa: Hidris DamanikNIM: 030.10.124I. IDENTITAS
PASIEN
Nama: An. ASuku Bangsa: JawaUmur: 1 tahun 8 bulanAgama: IslamJenis Kelamin: Laki-lakiPendidikan: -Alamat: Komplek TNI AL, CiangsanaORANG TUA / WALI
AYAH
Nama: Tn. FAgama: IslamUmur: 28 tahunPendidikan: SMASuku Bangsa: JawaPekerjaan:TNI AL/PratuAlamat: Komplek TNI AL, CiangsanaGaji: Rp 1.000.000,00 Rp 2.000.000IBU
Nama: Ny. RAgama: IslamUmur: 28 tahunPendidikan: SMASuku Bangsa: JawaPekerjaan: WiraswastaHubungan dengan orang tua : anak kandungII. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis (ibu kandung) pada tanggal 19 Maret 2015 di Bangsal Pulau Laut RSAL dr.Mintohardjo.KELUHAN UTAMA
Demam sejak 3 hari SMRSKELUHAN TAMBAHAN
Nafsu makan menurun, gusi atas dan bawah sering berdarah, BAB hitam.RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS, demam meningkat pada malam hari dan menurun lagi pada pagi hari. Akhir-akhir ini pasien sering kali mengalami perdarahan pada gusinya, baik gusi atas maupun bawah, perdarahan tersebut muncul secara tiba-tiba tanpa didahului oleh trauma apapun. Karena perdarahan gusi tersebut, os jadi tidak nafsu makan karena merasa sakit bila mengunyah. Selain itu, os juga mengalami sulit BAB, bahkan keika BAB, kotorannya berwarna hitam seperti kopi dan sangat keras. Perdarahan ditempat lain disangkal oleh ibunya, namun apabila os terjatuh mudah sekali memar dan memar yang timbul lama sekali hilangnya.RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN
Perawatan AntenatalDi RSAL dr.Mintohardjo dengan dokter kandungan secara rutin
Penyakit KehamilanTidak ada
KELAHIRAN
Tempat KelahiranPraktik bidan
Penolong PersalinanBidan
Cara PersalinanSpontan
Masa Gestasi40 minggu
Riwayat KelahiranBerat badan : 2.800 gram
Panjang badan lahir : 50 centimeter
Langsung menangis
Kelainan bawaan : tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama: 5 bulanPsikomotor
Tengkurap: 3 bulan
Duduk: 6 bulan
Berdiri: 11 bulan
Berjalan: 13 bulan
Bicara: 9 bulan
Perkembangan Pubertas: belum pubertas
Gangguan Perkembangan: tidak ada
Kesan Perkembangan: baikRIWAYAT IMUNISASI
VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)
BCG1 tahun
DPT/DT2 bulan4 bulan6 bulan
Polio0 ; 2 bulan4 bulan6 bulan
Campak9 bulan
Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap.RIWAYAT MAKANAN
Umur (bulan)ASI / PASIBUAH / BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM
0 2ASI
2 4 ASI
4 6 ASI
6 8 PASI
8 10 PASI
10 12 PASI
Kesan : Pasien mendapatkan ASI eksklusif dan mendapatkan makanan pendamping sesuai dengan usianya.JENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi / pengganti3x/hari
Sayur2x/hari
Daging2x/hari
Telur2x/minggu
Ikan3x/minggu
Tahu2x/minggu
Tempe2x/minggu
Susu (merek/takaran)2x/hari
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPENYAKITUMURPENYAKITKETERANGAN
Diare-Morbili-
Otitis-Parotitis-
Radang Paru-Demam Berdarah-
Tuberculosis-Demam Tifoid-
Kejang-Cacingan-
Ginjal-Alergi-
Jantung-Kecelakaan-
Darah (ITP)16 bulanOperasi-
Difteri-Herpes di ketiak-
RIWAYAT KELUARGA
Corak Produksi
Tgl Lahir
(Umur)SexHidupLahir MatiAbortusMati (sebab)Keterangan
16 bulanLaki-lakiPasien
DATA KELUARGA
AYAH / WALIIBU / WALI
Perkawinan ke-11
Umur saat menikah26tahun26tahun
Kosanguinitas--
Keadaan kesehatan /
Penyakit bila ada--
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN / ORANG SERUMAH
Tidak ada anggota keluarga yang lain/orang serumah yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah : Rumah dinas
Keadaan rumah : Rumah berukuran 4 x 8 meter. Rumah dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi, dan dapur. Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui jendela-jendela yang dibuka setiap pagi. Untuk mandi dan mencuci, memakai air PAM. Untuk masak dan minum, menggunakan air gallon isi ulang.
Keadaan lingkungan :
Rumah berada di dalam kompleks perumahan yang cukup padat. Aliran got terbuka dan lancar, sedikit bau, tempat pembuangan sampah berada di depan rumah dan tidak tertutup, sampah rumah tangga diambil 1 kali sehari oleh petugas kebersihan.
Kesan : Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal cukup baik.III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 19 Maret 2015
Pukul: 21.30 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum: TSS
Kesadaran: Compos Mentis
Vital sign: Nadi: 120 kali/menit
Suhu: 38,1C
RR: 32 kali/menit
Data Antropometri:: BB : 11 kg TB : 83 cm
Lingkar kepala: 45 cm
Lingkar lengan atas: 15 cm
Status gizi: BB/TB : 91.66% (Gizi normal, berdasarkan CDC)PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran: NormocephaliRambut dan kulit kepala: Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutWajah: Wajah tampak simetris, mongoloid face (-)
Mata: Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+Telinga: Normotia, serumen +/+Hidung: Deviasi septum (-), sekret -/-Bibir: Warna merah mudaMulut: Mukosa mulut lembab, tampak bercak kehitaman pada gusi bagian atas dan bawahGigi-geligi: Hygiene baik, karies (-)
V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV VLidah: Normoglotia, lembab, papil atrofi (-)Tonsil: T1-T1 tenangFaring: TenangLEHER
Tidak teraba kelenjar getah bening membesar dan tidak teraba kelenjar tiroid membesar, trakea letak di tengahTHORAKS
Dinding Thoraks
I: Bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARU
I: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksiP: Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP: Sonor di seluruh lapang paruBatas paru kanan - hepar : Linea midclavivularis dextra setinggi ICS VI.Batas paru kiri - gaster : Linea aksilaris anterior setinggi ICS VIA: Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-. Wheezing -/-, tidak terdapat suara nafas tambahanJANTUNG
I: Ictus cordis tampak pada linea midclavikularis sinistra setinggi ICS VP: Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS VP: Batas kanan jantung: Linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, VBatas kiri jantung: Linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung: Linea parasternalis sinistra setinggi ICS IIIA: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)ABDOMEN
I: Datar, simetris,A: Bising usus (+) NormalP: Timpani di seluruh kuadran abdomenP: Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba adanya hepatomegali maupun splenomegaliANUS
Tidak ada kelainanGENITAL
Jenis kelamin laki-lakiANGGOTA GERAK
Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak ada efloresensi yang bermakna pada keempat ekstremitas.KULIT
Warna kulit sawo matang, kelembaban baik.PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps + /+ , Patella +/+ , Achilles +/+ Refleks patologis : Babinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- ,
Oppenheim -/-IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah19 Maret 2015HEMATOLOGIHasilNilai Rujukan
Darah Lengkap
Leukosit4.400 5.000-10.000/ul
Eritrosit3,24 4.2-5.4 juta/ul
Hemoglobin7,4 10.8-15.6 g/dl
Hematokrit2333-45 %
Trombosit19.000150.000-450.000/ul
LED65