Antibiyotik Reçeteleme Koşulları

Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜozlutevfik@yahoo.com

Karadeniz Teknik Üniversitesi (KTÜ) Farabi Hastanesi Başhekimi

KTÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı

Çıkar Çakışması Beyanı

• Kongre, Toplantı Sponsorluğu– GSK, Novartis, Pfizer, AstraZeneca

• Konuşma, eğitim Honoraryum– AstraZeneca, Bilim, Chiesi, Pfizer, Boehringer,

Novartis• Danışmanlık

– Pfizer, AstraZeneca• Bilimsel Proje

– Abdi İbrahim, AstraZeneca, • Siyasi (İktidar, muhalefet)

– Parti Üyeliği YOK, Bürokratik Görev YOK

Doz kısıtlaması

• Bir reçetede bir kutu– Tetrasiklinler (doksisiklin ve tetrasiklin),

amfenikoller (kloramfenikol ve tiamfenikol), ampisilin (kombine preparatlar hariç), amoksisilin (kombine preparatlar hariç), fenoksimetilpenisilin, eritromisin, klindamisin, sülfonamid ve trimetoprim kombinasyonları 10 günlük doz miktarında reçete edilebiliyor.

SGK Antibiyotik Kısıtlamaları

• KY : Kısıtlama olmayan antibiyotikler.• UH-P: Ayaktan tedavide uzman hekimlerce veya

uzman hekim raporuna bağlı olarak pratisyen hekimler dahil tüm hekimlerce, yatarak tedavide ise tüm hekimlerce reçete edilebilir.

• K-AB (Kültür - Antibiyogram) : Bu antibiyotikler ayaktan hastalara kullanıldığında kültür antibiyogram sonucu reçeteye eklenerek mikroorganizma duyarlılığının gösterilmesi gerekir.

Levo/Moksi/Gemi-floksasin; telitromisin

• K-AB (Pnömonide KY, diğer endikasyonlarında, siprofloksasin, ofloksasin ve co-trimoksazole dirençli olduğunu gösteren kültür sonucuna göre kullanılır

A–72

• Reçete edilme için EHU onayı gerekmeyen, ancak, aynı ilaç 72 saatten daha uzun süre kullanılacak ise (en geç ilk 72 saat içinde) EHU’nun onayının alınması gereken antibiyotikler.

• Bu antibiyotikler için enfeksiyon hastalıkları uzmanının olmadığı hastanelerde pnömoni, bronşektazi, KOAH akut alevlenme ve invaziv pulmoner aspergillozis endikasyonları ile ilgili olarak göğüs hastalıkları veya iç hastalıkları veya çocuk hastalıkları uzman hekimlerinin onayı; bu endikasyonlar dışında kalan endikasyonlar için ise enfeksiyon hastalıkları uzmanı olmayan hastanelerde iç hastalıkları veya çocuk hastalıkları uzmanının onayı yeterlidir

• A–72 kapsamındaki ilaçlardan biri kullanıldıktan sonra diğerleri EHU olmaksızın peş peşe kullanılamaz.

EHU

• Enfeksiyon hastalıkları uzmanının (EHU) yazabileceği, EHU’nın olmadığı yerlerde İç Hastalıkları Uzmanının yazabileceği, Çocuk hastalarda, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı olmadığı yerlerde Çocuk Hastalıkları Uzmanının yazabileceği antibiyotikler.

• Acil durumlarda, (endikasyonları dahilinde kullanılmak kaydıyla) iç hastalıkları ve çocuk hastalıkları uzmanları tedaviye başlayabilir, ancak takip eden ilk iş günü, bu uzmanlar tarafından yazılan reçetenin EHU tarafından onaylanması zorunludur.

• Hastane enfeksiyon komitesinin belirlediği kurallar ve/veya protokollere uygun olarak enfeksiyon hastalıkları uzmanı aranmaksızın hastayı tedavi etmekte olan uzman hekim tarafından da yazılabilecektir

Yıldızlı EHU

• EHU*: Böbrek yetmezliği, kanser, HIV/AIDS enfeksiyonu, splenektomi olanlar ve immünsupresif tedavi alanlara bu hastalıklar kurul raporunda belirtilmek kaydıyla.

• EHU**: Bu antibiyotikler, enfeksiyon hastalıkları uzmanının (EHU) yazabileceği, EHU’nın olmadığı yerlerde iç hastalıkları uzmanının veya göğüs hastalıkları uzmanının; çocuk hastalarda, çocuk enfeksiyon hastalıkları uzmanının olmadığı yerlerde çocuk hastalıkları uzmanının yazabileceği antibiyotikler.

EHU veya 3. basamakta hematoloji, onkoloji veya göğüs hastalıkları uzman hekimi

• Piperasilin-Tazobaktam

• Tikarsilin Klavulanat• Sefoperazon-

Sulbaktam• Sefepim• İmipenem• Meropenem• Ertapenem

• Doripenem• Tigecycline• İsepamisin• Vankomisin• Teikoplanin• Kolistimetat• Sodyum fucidat

enjektabl formu

APAT: Ayaktan Parenteral Antibiyotik Tedavisi

• Bu uygulama, hastanın ayaktan parenteral antibiyotik tedavisinin uygun olduğunu gösteren “APAT” ibaresinin reçetede belirtilmesi ile işleme alınır.

• APAT uygulamasına aşağıdaki durumlar girer:– a. Akut Bakteriyel menenjitte tek doz Seftriakson 2

gr. KY. Hasta, LP’nin yapılabileceği merkeze ortalama 4 saatten daha uzak ise 2 gram seftriakson yapılabilir.

– b. Hastanın enfeksiyonunun APAT’a uygun olduğunu belgeleyen EHU’ nun da içinde bulunduğu bir sağlık kurulu raporu ile KY

Doğru antibiyotik kullanımı

• Gereksiz antibiyotik kullanılmaması• Kılavuzlara uygun ampirik ve profilaktik

antibiyotik seçimi• Laboratuarın uygun kullanımı• Direnç profilinin izlenmesi ve buna uygun

antibiyotik politikaları • De eskalasyon, rotasyon, kısıtlama• Optimal doz, kombinasyon ve kullanım süresi • Ardışık tedavi

Akalın E. ANKEM Dergisi 2009; 23 (Ek 2): 157-61.

IDSA. Clin Infect Dis 2007; 44(2):159-77.

Kısıtlama

• Tanıya göre (ICD-10)

• Tanı yöntemine göre (antibiyogram, vb)

• Tanı tedavi rehberlerine göre

• Kurum verilerine göre (surveyans)

• Fiyatına göre (sigorta paket kapsamı)

• Hangi hekim reçete edecek ona göre ????

Can alıcı soru

• Enfeksiyon hastalıkları uzmanları, ASYE’nin (pnömoni, KOAH atağı, enfekte bronşektazi, ampiyem, vb) tedavisinde Göğüs Hastalıkları uzmanlarından daha yetkin, bilgili ve deneyimli midirler?

Zaman baskısı

• Pnömoni olgularında antibiyotiğe ilk 4 saat içinde başlanması mortaliteyi azaltmaktadır

Houck PM, et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.

Hasta Güvenliği

• Ülkemizde hekim başvurularının ve hastaneye yatışların en önemli bir sebebi olan ASYE olgularının tedavisinin, sınırlı sayıda enfeksiyon hastalıkları uzmanının onayına bağlı hale getirilmesi, hasta güvenliği açısından tehlikeli bir yaklaşımdır– Her zaman ulaşma mümkün olmuyor– Gecikme oluyor– Sürtüşmeler oluyor

Evdeki hesap çarşıya uymuyor

• EHU kapsamında antibiyoterapi planlanan olguları –nadir istisnalar dışında- eğitim hastanelerinde enfeksiyon uzmanları değil, asistanlar görüp, konsültasyon notu düşmektedir.

• II. Basamak hastanelerde bu konsültasyonlar kağıt/otomasyon üzerinden yapılmakta ve hekim-hekim ilişkilerine göre tercihler onaylanmakta veya geri çevrilmektedir

Amaca hizmet etmiyor

• Türkiye’de antibiyotik kullanımı, “tanımlanmış günlük doz” ölçütü dikkate alındığında, 2001 yılına göre 2006 yılında 2 kattan fazla artmıştır (EHU başlangıcı 2003)

Davul kimdeyse tokmak onda

• Hasta iyileşmediğinde veya daha kötüsü kaybedildiğinde, hastayı yatıran hekim mi, yoksa müdavi hekimin yazdığı ilacı onaylamayıp tedaviyi değiştiren hekim mi, hasta yakınlarına ve yasaya karşı hesap verecek?

Öneriler

• Tanı-Tedavi Rehberlerine uygun endikasyona göre bir geri ödeme politikası uygulanmalıdır

• Klavuzlara uygun olmayan reçeteler sorgulanmalıdır

Öneriler

• Geri ödeme kurumu, hastanın sağlığına, yaşamına etki edecek kararları hekime bırakmalı, hekimin mesleki yetkisini sınırlandırmamalıdır

• Yetkinlik alanları, yeterlilik kurullarının ve Tıpta Uzmanlık Kurulunun çalışmalarıyla belirlenmelidir.

Öneriler

• Tıp fakülteleri, uzmanlık dernekleri ve yeterlilik kurulları, hekimlerin antibiyotik kullanımı konusunda doğru alışkanlıklar geliştirmeleri için gereken ve etkin çalışmalar gerçekleştirmelidir

Öneriler

• Geri ödeme kurumunun misyonu: maliyetleri azaltmak değil; sigortaladığı hastasının sağlığına en kısa zamanda, en güvenli ve konforlu biçimde kavuşmasını sağlamaktır

Teşekkürler…

ozlutevfik@yahoo.com