Autoria: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e ... C¢ncer Diferenciado da Tireoide: Diagn³stico

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As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e

Metabolismo

Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabea e

Pescoo

Sociedade Brasileira de Patologia

Sociedade Brasileira de Cancerologia

Colgio Brasileiro de Radiologia

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Ward LS, Maciel RMB, Camargo RY, Teixeira GV,Tincani AJ, Kulcsar MAV, Carvalho GA, Graf H,Tomimori E, Maia AL, Kimura ET, Vaisman M,Hojaij FC, Arajo PPC, Miyahara L, Pereira SAM,Pereira EM, Marone M, Brando RC, Soares Jr J,Andrada NC

Cncer Diferenciado da Tireoide: Diagnstico2

DESCRIO DE MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:A base consultada foi o MEDLINE/Pubmed, atravs dos descritores: thyroid nodules;thyroid neoplasm; carcinoma,papillary; adenocarcinoma follicular; biopsy, needle; fineneedle aspiration ultrasonography; tomography,X-Ray computed; magnetic resonanceimaging, positron-emission tomography; diagnostic; diagnosis, differential; risk factors,thyroglobulin; thyroglobulin/analysis; antithyroglobulin antibody; radioimmunoassay;tumor markers, biological; prognostic factors, metastasis; lymph nodes.

GRAU DE RECOMENDAES E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos

ou modelos animais.

OBJETIVO:Oferecer aos profissionais de sade e estudantes de Medicina, orientaes sobrecomo diagnosticar, tratar e seguir o paciente com cncer diferenciado da tireoide,baseadas na melhor evidncia disponvel na literatura sobre o assunto.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretrizesto detalhados na pgina 12.

Cncer Diferenciado da Tireoide: Diagnstico 3

INTRODUO

O uso cada vez mais frequente de exames de imagem,particularmente a ultrassonografia, muito sensvel na deteco dendulos da tireoide e muito til por guiar a puno aspirativa poragulha fina, que visa obter citologia para avaliao de malignidade,tem modificado o tipo de paciente que tem diagnstico de cncerdiferenciado da tireoide (CDT) nos dias atuais.

Observamos um importante aumento de casos de tumorespequenos, de significncia clnica questionvel1(A). Estes novosmtodos tambm vm contribuindo para o aumento significativona incidncia de CDT que temos observado no Brasil semelhanade quase todo o mundo, embora a mortalidade por CDT venhadiminuindo2-4(B). Assim, o perfil do paciente com CDT e os novosconhecimentos em sua fisiopatologia molecular, vm obrigando amudanas na forma como conduzimos tais casos, com menoragressividade na maior parte dos nossos pacientes.

Por outro lado, novos mtodos diagnsticos e de seguimento,incluindo o TSH recombinante humano (rhTSH) e os novosensaios sensveis de Tireoglobulina (Tg), tm ajudado a evidenciarpacientes com doena mnima que poderiam ser, antes de taismtodos, considerados livres de doena. O bom senso obriga omdico a considerar cuidadosamente cada caso, avaliando o risco-benefcio das condutas a tomar de acordo, no apenas com ascaractersticas do tumor, mas tambm com os recursos disponveisno sistema de sade e as caractersticas socioculturais do paciente.

Mais ainda, embora a grande maioria dos casos de CDT tenhaum prognstico muito favorvel, um nmero no desprezvel semostra bastante agressivo e, eventualmente, no responde terapiaconvencional. O planejamento teraputico destes casos exigeespecial ateno e novas opes teraputicas, incluindo as drogasalvo-dirigidas que vm propiciando novas esperanas conduode tais pacientes.

As diretrizes que apresentamos, elaboradas em conjunto pelasSociedades de Endocrinologia, Cirurgia de Cabea e Pescoo,Cancerologia, Patologia e Radiologia, visam situar o mdico,

Cncer Diferenciado da Tireoide: Diagnstico4

identificando as possibilidades diagnsticas eteraputicas atuais e sugerindo a melhor condutapossvel para o paciente com CDT em nossomeio.

1. QUAIS SO OS FATORES DE RISCO A SEREMCONSIDERADOS NO DIAGNSTICO DEMALIGNIDADE EM NDULOS DE TIREOIDE?

A relao entre radiao e carcinoma detireoide foi descrita em 1950, quando o cncerde tireoide foi o primeiro tumor slido comprevalncia aumentada entre os japonesessobreviventes da bomba atmica5(D). Estarelao foi confirmada posteriormente por vriosestudos, principalmente aps o acidente nuclearde Chernobyl, quando as crianas comearam adesenvolver cncer de tireoide6(B).

Um ndulo tem probabilidade maior de sercarcinoma se o paciente for do sexo masculino,particularmente em indivduos com idade < 25anos ou > 60 anos7(A).

Indivduos que possuem histria familiar decarcinoma medular de tireoide (CMT) e/oufeocromocitoma podem apresentar CMThereditrio, necessitando que o diagnstico sejaconfirmado com biopsia com agulha fina edosagem de calcitonina7(A)8(B). Histriafamiliar de carcinoma papilfero tambmaumenta a suspeita de cncer, embora ocarcinoma papilfero familiar seja raro9(B).

O fato de um ndulo ser nico oupredominante no bcio multinodular notem impacto sobre risco de malignidade. Aocontrrio, a suspeita de cncer aumentaquando tem histria de crescimento rpido,dispneia, disfagia, tosse ou mudana na

caracterstica da voz, particularmentequando se observa paralisia ipsilateral dacorda vocal e altamente sugestivo demalignidade10(B).

O exame do pescoo pode indicar a presenade linfonodos aumentados, de ndulotireoidiano endurecido, irregular ou aderido sestruturas adjacentes, que so caractersticassugestivas de malignidade11(B).

A frequncia de carcinoma de tireoide no maior em pacientes com tireoidite deHashimoto, mas esta condio estfrequentemente presente em pacientes quedesenvolvem linfoma de tireoide12(B). O riscode malignidade maior em indivduos com nveismais elevados de TSH13,14(B).

RecomendaoDeve-se suspeitar de malignidade em casos

de pacientes portadores de ndulos que11(B):

Apresentam histria de exposio radiaoionizante;

Do sexo masculino;

Com idade < 25 anos ou > 60 anos;

Com histria de cncer da tireoide nafamlia;

Com histria de ndulo de crescimentorpido, dispneia, disfagia, tosse ou mudanana caracterstica da voz, particularmentequando h constatao de paralisia ipsilateralda corda vocal;

Com nveis mais elevados de TSH14(B).

Cncer Diferenciado da Tireoide: Diagnstico 5

2. QUAL O PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA NOESTADIAMENTO PR-OPERATRIO DO CNCERDA TIREOIDE?

O exame ultrassonogrfico (US) muitotil na avaliao do tumor primrio. Elepermite estimar o dimetro do tumor, assimcomo identificar 75% dos pacientes comtumores multifocais e 83% dos pacientes comtumores bilaterais. A acurcia da ultras-sonografia para avaliao de tumor primriono estadiamento T pelo sistema TNM de67%. A invaso extratireoidiana tambm identificada, com sensibilidade de 85,3%,especificidade de 70% e acurcia de 74%15(A).

O US tambm til na pesquisa delinfonodos suspeitos, onde as caractersticasultrassonogrficas sugestivas de malignidade soa perda do hilo ecognico, aspecto hiperecoicodo linfonodo, formato arredondado,calcificaes, presena de contedo lquido epadro anormal ao Doppler colorido. A acurciada ultrassonografia para avaliao de linfonodossuspeitos no estadiamento N do sistema TNM de 71,3%14(B).

Embora a ultrassonografia seja usadarotineiramente para a avaliao pr-ope-ratria de linfonodos cervicais em pacientescom carcinoma papilfero da tireoide, acombinao da tomografia computadorizadacom a ultrassonografia (CT/US) pode sersuperior ultrassonografia isolada. Acombinao CT/US na cadeia cervical lateralaumenta a sensibilidade e mantm a mesmaespecificidade comparada US isolada16(A).No compartimento central, a combinao daCT/US tambm aumenta a sensibilidade de

38% dos US para 54% do US/CT, pormdiminui a especificidade para 84%, quandocomparada USG isolada (93%)16(A). O seuuso tambm pode ser til na avaliao dascadeias cervicais laterais, onde a CT/US(77%) aumenta a sensibilidade em relaoao USG isolado (64%), sem grande impactona especificidade (91 versus 92%)16(A).

As metstases microscpicas no soidentificadas ao US. Entretanto, as metstasesmacroscpicas no palpveis podem seridentificadas com sensibilidade de 92% eespecificidade de 98%. Portanto, a ultrasso-nografia deve ser utilizada rotineiramente parao planejamento cirrgico do paciente portadorde carcinoma papilfero da tireoide17(A). Arealizao da ultrassonografia cervical detalhadadas cadeias cervicais, imediatamente antes dacirurgia, com a descrio pormenorizada dasdimenses e da localizao precisa de todos oslinfonodos metastticos, identificados em ummapa da regio cervical, pode ajudar a sualocalizao durante a cirurgia18(A).

RecomendaoA ultrassonografia cervical deve ser realizada

sempre para a avaliao do tumor primrio edas cadeias ganglionares cervicais17(A). Orelatrio ultrassonogrfico deve conter todos osdados ultrassonogrficos relativos ao tumorprimrio, assim como as dimenses e alocalizao precisa dos linfonodos metastticosj diagnosticados18(A), tem acurcia paraavaliao de tumor primrio de 67%15(A) e paraavaliao de linfonodos suspeitos de71,3%14(B). A ultrassonografia facilita oplanejamento cirrgico17(A).

Cncer Diferenciado da Tireoide: Diagnst