Protocolo CA Tireoide Uel

5/20/2018 Protocolo CA Tireoide Uel

1/30

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINACENTRO DE CINCIAS DA SADE

DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICADISCIPLINA DE ENDOCRINOLOGIA

HOSPITAL UNIVERSITRIO

PROTOCOLOTRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DO CNCER DIFERENCIADO DE

TIREIDE (CDT)

Compilao: Prof. Leandro Arthur DiehlDocente Auxiliar de EndocrinologiaDepartamento de Clnica Mdica - CCS/UELResponsvel pelo Ambulatrio de Tireide - HC/UELEmail para contato: [email protected]

Londrina, agosto de 2006.


2/30

2

NDICE

1) Introduo.......................................................................................................... 3

2) Diagnstico........................................................................................................ 3

3) Tratamento Cirrgico ......................................................................................... 4

4) Ablao com Iodo Radioativo............................................................................. 5

5) Supresso com Levotiroxina .............................................................................. 7

6) Tratamento das Metstases............................................................................... 7

7) Estadiamento e Prognstico .............................................................................. 8

8) Acompanhamento Ps-Operatrio.....................................................................10

9) Tireoglobulina ....................................................................................................10

10) Pesquisa de Corpo Inteiro................................................................................12

11) Ultrassonografia...............................................................................................12

12) Demais Exames de Imagem ............................................................................13

13) Periodicidade dos Exames...............................................................................13

14) Fatores de Risco para Recorrncia do CDT.....................................................14

15) Tratamento das Recidivas................................................................................14

16) Critrios para Considerar o Paciente Livre de Enfermidade.............................15

17) Pacientes Tratados Inicialmente em Outros Servios ......................................15

18) Algoritmos........................................................................................................17

19) Referncias Bibliogrficas................................................................................27


3/30

3

1) Introduo

O cncer de tireide responde por 1% das neoplasias em adultos, sendo aneoplasia maligna mais comum do sistema endcrino (1,2,3). Os tipos mais comunsso: o carcinoma papilfero e o carcinoma folicular, que juntos correspondem a cercade 90% dos cnceres da tireide (1,2,3). Como seu diagnstico e tratamento somuito semelhantes, o papilfero e o folicular podem ser agrupados sob a denominaocomum de Cncer Diferenciado de Tireide (CDT), o que permite simplificar seuestudo.

A maioria dos casos de CDT (85-90%) caracteriza-se por uma evoluoindolente e baixo risco de morbidade e mortalidade (com o tratamento adequado). Somais comuns em mulheres (3:1) entre a 3 e 4 dcada de vida (3).

Existem vrios protocolos (guidelines) para tratamento e acompanhamento docncer de tireide, sendo os mais conhecidos o da American Thyroid Association (4) eo da European Thyroid Association (5), ambos publicados em 2006. Tais protocolosrenem as evidncias existentes sobre a evoluo e tratamento e tentam estabelecer

uma padronizao de conduta para casos de CDT. No entanto, uma boa parte doconhecimento atualmente disponvel na literatura concernente ao CDT provm deestudos retrospectivos ou de trials de curta durao e com baixo nmero de pacientes.Por essa razo, vrias das recomendaes existentes nos protocolos supracitados sobaseadas em estudos pequenos, retrospectivos ou mesmo na opinio de experts.Alm disso, a maioria dos guidelines existentes envolve tcnicas diagnsticas eteraputicas de alto custo ou disponveis apenas em grandes centros de referncia,tais como o TSH recombinante humano (rhTSH) e o PET-Scan (6,7,8). Dessa forma,suas recomendaes dificilmente poderiam ser aplicadas realidade brasileira, vistoque a maioria dos servios que tratam CDT em nosso pas so de menor porte eenfrentam dificuldades econmicas para realizao de exames ou terapias de altocusto.

Nosso objetivo, ao confeccionar o presente protocolo, foi estabelecer diretrizesde tratamento para o CDT que estejam de acordo com a evidncia cientfica disponvele que sejam aplicveis, do ponto de vista social e econmico, realidade do nossoservio em particular, um hospital universitrio financiado por verbas pblicas doSistema nico de Sade.

2) Diagnstico

O diagnstico comumente realizado atravs da avaliao de ndulos detireide (9). Os ndulos podem ser percebidos e relatados pelo paciente ouencontrados durante exame clnico de rotina, ou mesmo detectados em exameradiolgico indicado por outro motivo. Ndulos palpveis de tireide so encontradosem 5-10% dos adultos normais (4). A ultrassonografia detecta ndulos tireoidianoscom uma freqncia ainda maior, em cerca de 30-67% dos adultos, dependendo dapopulao estudada (9,10). Dentre os ndulos de tireide maiores que 1-1,5cm, cercade 5-10% so malignos (1,2,9). Se o ndulo for hipocaptante cintilografia (frio), orisco de malignidade um pouco maior (15-20%) (1). O risco de malignidade emndulos pertencentes a um bcio multinodular o mesmo de ndulos tireoidianossolitrios (4). Outros dados da histria e exame fsico que aumentam a suspeita demalignidade esto expostos no quadro abaixo (2). Recentemente, foi descrito que onvel de TSH um fator preditor de malignidade na avaliao de ndulos tireoidianos,sendo que pacientes com TSH>5,5mU/L apresentaram risco 11 vezes maior de

malignidade que pacientes com TSH


4/30

4

O exame mais importante para diagnstico a Puno Aspirativa de Tireidecom Agulha Fina (PATAF) (4,5). A avaliao citolgica de um determinado ndulopermite o diagnstico acurado de carcinoma papilfero, com baixa taxa de falsospositivos e falsos negativos (idealmente, 4cm; ndulo muito endurecido; ndulo doloroso; ndulo fixo s estruturas vizinhas;

linfadenopatia cervical; paralisia de cordas vocais;

C ULTRASSONOGRAFIA: hipoecogenicidade; margens indefinidas; microcalcificaes; fluxo aumentado na rea central do ndulo ao Doppler; invaso de estruturas vizinhas;

D CINTILOGRAFIA: Ndulo frio (hipocaptante).

3) Tratamento Cirrgico

O tratamento de escolha nos CDT diagnosticados por PATAF atireoidectomia total ou quase-total (definida como a remoo de toda a glndulatireide exceto a regio prxima entrada do nervo larngeo recorrente na laringe -ligamento de Barry -, deixando idealmente menos que 1-2g de tecido tireoidiano) (4).Nos casos em que o diagnstico de CDT feito apenas no ps-operatrio da cirurgiade tireide, indicada por qualquer outro motivo, recomendada nova intervenocirrgica para totalizao da tireoidectomia (4,5).

O uso de outras tcnicas (tais como a tireoidectomia subtotal, que deixa acpsula posterior da tireide no lobo contralateral leso principal) no tem mais lugarno tratamento do carcinoma de tireide (4).


5/30

5

A abordagem total/quase-total justifica-se por 3 motivos (4,5,12):

a) Maior eficcia no tratamento da doena persistente ourecidivante com iodo radioativo;

b) Maior acurcia das dosagens de tireoglobulina e pesquisasde corpo inteiro para seguimento;

c) Remoo de focos neoplsicos microscpicos no ladocontralateral ao tumor, visto que uma grande proporo dos

carcinomas papilferos (30-50%) multicntrica.

O risco de complicaes ps-operatrias (hipoparatireoidismo permanente ouleso do nervo larngeo recorrente) deve ser menor que 2% nas mos de cirurgiesexperientes (4).

Cirurgias menos agressivas (lobectomia unilateral com ou sem istmectomia),entretanto, so utilizadas em alguns servios para o tratamento de microcarcinomas

papilferos (leses menores que 1cm de dimetro), unilaterais, sem acometimentoganglionar, preferencialmente em pacientes menores de 40 anos, visto que estesrepresentam tumores de muito baixo risco, e portanto pode-se usar uma abordagemcirrgica mais econmica visando reduo do risco de complicaes (4,5,13). Hestudos, inclusive brasileiros, que sugerem que no h piora da evoluo de pacientescom microcarcinomas papilferos submetidos tireoidectomia parcial (4,13,14).Entretanto, estes dados devem ser interpretados com cautela, visto que a maioria dosestudos retrospectiva e tem um tempo de seguimento relativamente curto,considerando-se que o CDT um tumor de evoluo lenta.

No nosso entendimento, a deciso de usar ou no uma abordagem cirrgicamais econmica (lobectomia+istmectomia) diante de um tumor de muito baixo riscodepende, em ltima anlise, da experincia do cirurgio. Um cirurgio experiente pode

realizar uma cirurgia mais ampla (tireoidectomia total) com uma taxa de complicaesbastante similar da tcnica mais econmica; neste caso, no se justifica a realizaode lobectomia+istmectomia, pois a tireoidectomia total possivelmente reduz o risco derecidiva e facilita o seguimento do paciente a longo prazo por aumentar aespecificidade das dosagens ps-operatrias de tireoglobulina (12). Se o cirurgio forrelativamente inexperiente (o que freqentemente ocorre em servios pequenos ou emhospitais-escola), justifica-se a realizao de lobectomia+istmectomia em tumores demuito baixo risco por diminuir o risco de complicaes cirrgicas.

Linfadenectomia em bloco deve ser realizada se houver adenopatiamacroscpica detectada no ato cirrgico (ou ultrassonografia) ou se a lesoneoplsica for de alto risco, com resseco dos linfonodos do compartimento cervicalcentral (VI) e jugulares mdio/inferior (III/IV) (4,5). Ultrassonografia pr-operatria deveser realizada em todos os pacientes com carcinoma tireoidiano detectado pela PATAF,para avaliar a presena de linfonodos cervicais suspeitos de acometimentometasttico (4,5).

Um exame que pode ser til na avaliao pr-operatria de tumores >4cm, oucom suspeita de invaso dos tecidos vizinhos ( USG ou palpao), ou com subtiposhistolgicos agressivos, a laringoscopia, para determinar se h paralisia de cordasvocais provocada pelo comprometimento do nervo larngeo recorrente.

4) Ablao com Iodo Radioativo

A ablao ps-operatria dos remanescentes tireoidianos com uma dose deiodo radioativo (131-I) est indicada em virtualmente todos os casos de CDT. Deve serrealizada no ps-operatrio da tireoidectomia total ou quase total, com o paciente em


6/30

6

hipotireoidismo (TSH acima de 25-30 mU/L). Reduz a recorrncia e a mortalidade doCDT a longo prazo (4,5).

Uma possvel exceo so aqueles tumores de muito baixo risco(microcarcinomas unilaterais confinados tireide em pacientes


7/30

7

avaliar a aderncia adequada dieta, confirmada atravs de uma iodria


8/30

8

Quimioterapia - Seu papel no tratamento do CDT limitado. A doxorrubicina(adriamicina) pode ser utilizada em casos selecionados como sensibilizador radioterapia externa (4,5).

7) Estadiamento e Prognstico

A grande maioria dos pacientes com CDT tem bom prognstico e grandechance de cura com o tratamento adequado, mas alguns tumores tm comportamentomais agressivo e determinam maior morbimortalidade. Distinguir pacientes de altorisco pode ajudar a definir a melhor abordagem para teraputica e seguimento.

Existem vrios sistemas de estadiamento para o CDT, capazes de diferenciaros pacientes de baixo risco, de muito bom prognstico, daqueles de risco moderadoou alto, onde a teraputica deve ser mais agressiva (23). De uma forma geral, ossistemas existentes conseguem diferenciar bem entre POPULAES de pacientes dealto e baixo risco, mas podem no ser completamente confiveis para um determinadoINDIVDUO isolado.

importante observar que os sistemas de estadiamento aqui apresentados sebaseiam em dados obtidos durante o procedimento cirrgico, ou seja, fornecem oestadiamento ps-operatrio - e por isso no podem ser utilizados para programar aabordagem cirrgica inicial. Sua maior utilidade definir o grau de risco do pacientepara determinar a melhor estratgia de acompanhamento clnico ps-operatrio etratamento das eventuais recorrncias.

Os sistemas mais conhecidos e mais utilizados para estadiamento docarcinoma diferenciado de tireide so os seguintes (1):

a) MACIS (Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasiveness, Size oftumor) - utilizado pela Mayo Clinic. Relativamente fcil de ser utilizado porquedispensa a necessidade de informaes histopatolgicas (subtipo histolgico);

b) TNM (Tumor size, Nodes, Metastasis) - criado pela AJCC; o recomendado

pela maioria dos guidelines sobre o CDT (24). Constitui o mtodo de estadiamento deescolha (4).

NDICE MACIS - PROGNSTICO DO CA PAPILFEROIdade 3,1 (se < 40a) ou 0,08 x idade (se 40a)Tamanho Tumor + 0,3 x (tamanho em cm)Resseco + 1 (se resseco incompleta)Invasividade + 1 (se localmente invasivo)Metstases + 3 (se metstases distantes ao diagnstico)

Sobrevida 20 anos< 6 pontos 99%6 a 6,9 89%7 a 7,9 56%8 24%

NDICE TNM - PROGNSTICO DO CDTTamanho do Tumor Ndulos linfticos Metstases Distncia

T1 - 2 cm dimetro N0 - sem adenopatia M0 - sem metstasesT2 - > 2 e 4 cm N1a - com adenopatia no

nvel VI (central)M1 - com metstases

T3 - > 4 cm N1b - com adenopatia emoutros nveis

Mx - metstases distncia no avaliadas

T4a - Extracapsular Nx - linfonodos noavaliados na cirurgia

T4b - Invaso da fsciapr-vertebral ou vasos

Tx - tamanho ignorado,mas sem invaso


9/30

9

ESTADIAMENTO DO CDT CONFORME O NDICE TNMEstadio < 45 anos 45 anos

I qualquer T, qualquer N, M0 T1 N0 M0

II M1 T2 N0 M0III - T3 N0 M0OU T1-T3, N1a M0

IVa - T4a, N0-N1a M0OU qualquer T, N1b M0

IVb - T4b, qualquer N, M0IVc - M1Mortalidade em 20 anos - Estadio I e II: ~1%; Estdio III e IV: 30 a 40%

O ltimo consenso europeu sobre o manejo do cncer de tireide, de 2006,recomenda agrupar os pacientes em 3 categorias distintas de risco (5), a fim de

simplificar o seguimento dos mesmos, uma classificao que julgamos bastanteprtica e til:

Categoria de Risco CaractersticasMuito baixo risco Tumor unifocal, 1cm sem extenso alm

da cpsula tireoidiana (T1 N0 M0)Baixo risco Tumor >1cm mas


10/30

10

8) Acompanhamento Ps-Operatrio

A grande maioria das recidivas do CDT (pelo menos 70-80%) acontece nosprimeiros 10 anos ps-operatrios, no entanto h relatos de recidivas tardias (mais de10 anos aps o tratamento inicial). Por isso, o paciente deve ser acompanhado portoda a vida(4,5,18).

O objetivo do acompanhamento (follow-up) detectar precocemente qualquerevidncia de doena residual ou recorrente, para possibilitar seu pronto tratamentocom vistas reduo da morbimortalidade para o paciente.

As principais ferramentas diagnsticas no follow-up esto discriminadas abaixo.

9) Tireoglobulina

A tireoglobulina uma glicoprotena secretada exclusivamente pelas clulasfoliculares tireoidianas, normais ou neoplsicas. Aps a tireoidectomia total (ou quase-total) e ablao de restos tireoidianos com 131-I, a tireoglobulina um marcador

tumoral extremamente sensvel e especfico para deteco de doena residual(4,5,26,27).Parece existir uma correlao (pelo menos, grosseira) entre o nvel de

tireoglobulina, a captao de 131-I e a massa de tecido tireoidiano remanescente.Assim, 1g de tecido tireoidiano induz uma captao de 131-I em torno de 1-2% e elevaa tireoglobulina srica em 1ng/mL (com TSH normal) ou 0,5ng/mL (com TSH abaixode 0,1mU/L) (26).

No pr-operatrio, 2/3 dos pacientes com carcinoma diferenciado de tireideapresentam tireoglobulina elevada, o que pode ser um indicativo de um tumor bem-diferenciado; entretanto a dosagem pr-operatria de tireoglobulina no recomendada, exceto em casos de dvida diagnstica (quando no se conheceexatamente a natureza da leso) ou em tumores grandes com risco de

desdiferenciao (4).A tireoglobulina deve ser dosada no ps-operatrio da tireoidectomia inicial,

logo antes da dose ablativa com 131-I (em hipotireoidismo). Nesta situao, um valoracima de 10ng/mL indica a presena de doena residual, enquanto uma dosagem detireoglobulina abaixo desse valor um bom preditor de cura (28). Valores acima de70ng/mL tm um valor preditivo positivo de 90% para metstases distncia (29).

No seguimento ps-operatrio (e ps-terapia ablativa) a longo prazo, atireoglobulina o melhor marcador para deteco de doena residual ou recorrente(4,5,30,31), que deve ser diagnosticada quando os nveis de tireoglobulina estiveremacima de 1ng/mL (em uso de LT4) ou acima de 2ng/mL (estimulada pelo aumento doTSH acima de 30mU/L) (4). O estmulo com TSH endgeno (hipotireoidismo) ouexgeno (Thyrogen) aumenta a sensibilidade da tireoglobulina para deteco dedoena residual: cerca de 15-20% dos pacientes com Tg indetectvel em uso de LT4apresentam Tg > 2ng/mL aps estmulo (27). Assim, a freqncia de falsos-negativosda Tg inibida (ou seja, colhida durante o uso de LT4) de 20-30% para metstasesem linfonodos cervicais e 7% para metstases pulmonares. Essa freqncia de falsos-negativos de apenas 5% para metstases linfticas cervicais, com o uso de Tgestimulada (27). A sensibilidade da tireoglobulina estimulada por TSH recombinantehumano (Thyrogen) parece ser bastante semelhante da Tg estimulada porhipotireoidismo, embora as concentraes sricas de Tg obtidas com estmulo porhipotireoidismo sejam cerca de 2 vezes maiores (4,32).

Existem condies clnicas que contra-indicam a exposio do paciente aohipotireoidismo franco, e nas quais deve se dar preferncia ao TSH recombinante

como mtodo de estmulo da Tg (1,18,33):


11/30

11

Contra-Indicaes Suspenso da Levotiroxina paraEstmulo da Tg

a) Hipopituitarismo ou hipotireoidismo central comimpossibilidade de obter TSH endgeno > 20mU/L;b) Metstases avanadas com alto risco de crescimento

tumoral;c) Insuficincia renal crnica;d) Doena pulmonar obstrutiva crnica;e) Coronariopatia ou cardiopatia severa;f) Idosos > 65 anos;g) Transtornos psiquitricos graves: esquizofrenia, distrbiobipolar, depresso severa;h) Uso de drogas com janela teraputica estreita;i) Fraqueza muscular generalizada;j) Miopatias.

Outras alternativas para estimulao da Tg, quando o paciente no suportar ossintomas de hipotireoidismo e no apresentar condies financeiras para aquisio doThyrogen, so o uso do protocolo de meia-dose (reduo da dose de LT4 pela metadedurante 4-6 semanas) (34) ou o uso de uma dose fixa de 0,8mcg/Kg/dia de LT4(durante 6-8 semanas) (35). Os diferentes mtodos para estmulo da Tg estodetalhados em um dos algoritmos deste protocolo.

O grau de elevao da Tg aps estmulo tambm um indicador do grau dediferenciao do tumor. Tumores bem diferenciados apresentam uma elevao decerca de 10 vezes nos nveis sricos de tireoglobulina aps estmulo com TSH, emrelao aos valores basais (inibidos), enquanto uma elevao menor que 3 vezes um forte indcio de desdiferenciao tumoral (26,27).

Em indivduos com doena residual, os nveis absolutos de tireoglobulina

durante o seguimento podem sugerir o local da doena, embora geralmente sejamnecessrios estudos de imagem para definir o stio das metstases com segurana.Assim, valores de tireoglobulina discretamente elevados at a faixa dos 20-30ng/mLgeralmente indicam metstases para gnglios linfticos regionais; nveis na casa dascentenas (100-300ng/mL) geralmente indicam metstases pulmonares; e nveisextremamente elevados (acima de 1.000ng/mL) sugerem acometimento sseo.

Alm dos valores absolutos de Tg, outro dado importante no follow-up docarcinoma diferenciado de tireide a tendncia temporal da Tg (slope), ou seja:pacientes com Tg discretamente elevada no ps-operatrio imediato, mas queapresentam reduo progressiva desses valores ao longo do seguimento, apresentammelhor evoluo do que pacientes com os mesmos valores iniciais de Tg mas queapresentam manuteno (ou, pior ainda, aumento) desses valores a longo prazo (4).Uma recomendao importante que as dosagens de tireoglobulina de umdeterminado paciente sejam realizadas SEMPRE no mesmo laboratrio, utilizando amesma metodologia, uma vez que podem existir diferenas de resultados entremtodos e laboratrios diversos (4,5). O mtodo deve ser calibrado com relao preparao de referncia CRM 457 (5).

Uma ressalva com relao dosagem da tireoglobulina a possvel presenade anticorpos antitireoglobulina (anti-Tg), detectados em cerca de 20-25% dospacientes com carcinoma diferenciado de tireide (e em 10% da populao geral) (36).Tais anticorpos interferem na dosagem laboratorial de tireoglobulina, invalidando o seuuso como marcador tumoral. A interferncia dos anticorpos depende do mtodolaboratorial utilizado para avaliao da Tg. Nos mtodos que utilizam

radioimunoensaio (RIE), os anticorpos podem determinar falsa reduo ou falsaelevao da Tg; j nos mtodos imunomtricos (IRMA), a presena de anti-Tgdetermina uma falsa reduo do valor de Tg (37). Por isso, toda dosagem de Tg ps-


12/30

12

operatria deve ser acompanhada de uma dosagem de anti-Tg, na mesmaamostra (4). Pacientes com anti-Tg devem ser acompanhados preferencialmenteatravs de exames de imagem.

O ttulo de anti-Tg tambm pode ser um indicador da evoluo da doenanesses pacientes, visto que vrios trabalhos mostram que o anti-Tg tende a senegativar em uma mediana de 3-5 anos aps a tireoidectomia em pacientes curados(38). Ttulos de anti-Tg persistemente elevados ou com tendncia a aumentar duranteo seguimento devem motivar a pesquisa de doena residual (4).

10) Pesquisa de Corpo Inteiro

A pesquisa de corpo inteiro com 131-I uma ferramenta diagnstica til parapacientes com tumores de alto risco, ou nos com anti-Tg positivo, ou nos queapresentam elevao dos nveis de Tg durante o seguimento e necessitam dalocalizao da doena residual para determinar a melhor abordagem teraputica (4).

A sensibilidade da PCI diagnstica (com uso de baixas doses de 131-I, na faixa

de 1-5mCi) para deteco de doena residual em pacientes de baixo risco menorque a da Tg. Cerca de 19% (variando de 10 a 26%) dos pacientes com Tg elevada nops-operatrio apresentam PCI diagnstica negativa. Essa sensibilidade pode sermelhorada pelo uso da PCI ps-dose teraputica (100-200mCi) (39). A PCI ps-doseteraputica pode estar positiva em cerca de 40-50% (variando de 6 a 80%) dospacientes com Tg positiva e PCI diagnstica negativa (4). Em geral, 13% dos tumoresdiferenciados de tireide apresentam PCI diagnstica negativa e PCI ps-doseteraputica positiva (39). A situao inversa (Tg negativa e PCI diagnstica positiva) extremamente rara, e deve levantar a suspeita de falso-positivo da PCI. Devido baixa sensibilidade da PCI diagnstica (e possibilidade de induzir efeito stunning,prejudicando a eficcia de uma possvel dose teraputica de 131-I) para tumores debaixo risco, a PCI vem sendo substituda pela ultrassonografia (em conjunto com a Tg)

para seguimento desses pacientes (4,18,40).Nas metstases pulmonares (onde j pode haver um certo grau de

desdiferenciao do tumor, com perda da expresso da protena NIS e menorcaptao de iodo), apenas 30-70% dos casos captam o iodo radioativo de formasignificativa, mesmo com TSH acima de 30mU/L - geralmente, a captao maior empacientes jovens, com metstases pequenas e tumores bem-diferenciados) (39).

A varredura de corpo inteiro deve ser realizada SEMPRE aps qualquer doseteraputica de 131-I, aps 5-8 dias da administrao da dose (4,5).

11) Ultrassonografia

Nos pacientes de baixo risco (que correspondem a 75-85% dos casos decarcinoma diferenciado de tireide), a imensa maioria das metstases ocorre na regiocervical (leito tireoidiano ou linfonodos locorregionais) (4,41). Essas estruturas somuito bem visualizadas pelo ultrassom, que apresenta uma alta sensibilidade,portanto, para deteco de doena residual local. De fato, a ultrassonografia cervicalparece ser ainda mais sensvel que a Tg estimulada para deteco de metstaselinfticas regionais, detectando linfadenopatia em muitos casos antes que hajaelevao da Tg (42). O uso de doppler pode melhorar a especificidade do exame,detectando alteraes do fluxo vascular sugestivas de metstases em linfonodossuspeitos (aumento do fluxo em regio central do gnglio) (5). Portanto, aultrassonografia deve ser realizada periodicamente, por um profissional experiente, em

pacientes com tumores de baixo risco (4-8,18-20,40,41) A associao deultrassonografia e Tg tem sensibilidade de praticamente 100% para deteco dedoena residual (43). Em pacientes de baixo risco, o achado de ultrassonografia


13/30

13

cervical negativa e Tg inibida 1ng/mL tem um valor preditivo negativo de 99.1% paradoena residual (41).

A ultrassonografia tambm pode ser utilizada para guiar a puno aspirativa degnglios ou massas suspeitas em regio cervical. A dosagem de Tg no lavado daagulha da puno, nesses casos, um mtodo auxiliar extremamente til paradiferenciar gnglios benignos e metastticos, em conjunto com os dados da citologia.A agulha utilizada na puno lavada com 1mL de soluo salina a 0,9%, e adosagem de tireoglobulina feita nesta soluo usando os mesmos mtodosutilizados para determinar Tg no sangue perifrico; o valor da Tg costuma ser bastanteelevado quando o gnglio metasttico (>1.000ng/mL) (44). A presena de anti-Tgcirculantes no interfere na dosagem de Tg do lavado da agulha da PATAF (45).

12) Demais Exames de Imagem

O raio-X simples de trax pode ser realizado periodicamente em pacientes dealto risco ou nos de baixo risco com Tg detectvel. Entretanto, sua sensibilidade para

metstases pulmonares muito baixa. Na maior parte dos casos em que se suspeitade metstases pulmonares, deve-se indicar a tomografia computadorizada de trax(sem o uso de contraste iodado endovenoso, para no interferir na eficcia de umapossvel dose ablativa com 131-I). A possibilidade de remisso da doena maiorpara pacientes com metstases pulmonares detectadas pela PCI mas que nodeterminam imagem TC ou ao raio-X de trax. Leses pulmonares detectveis TCde trax mas no ao raio-X (micronodulares) apresentam um prognsticointermedirio. A presena de imagem na radiografia simples (metstasesmacronodulares) um indicativo de mau prognstico. A tomografia tambm pode sertil para avaliao de metstases sseas ou em sistema nervoso central (4,5).

A ressonncia magntica pode ser utilizada para avaliao de metstasescerviciais, torcicas ou abdominais (hepticas).

O PET-Scan (tomografia por emisso de psitrons, utilizando a 18-fluordeoxiglicose) um mtodo diagnstico til para avaliao de tumores menosdiferenciados, que deixam de captar iodo. Est indicada em pacientes com Tg elevadaou com leses tumorais visveis TC/RMN mas sem captao PCI diagnstica oups-dose. A presena de leses tumorais visveis ao PET-Scan um indicativo demau prognstico. De fato, quanto maior a captao da 18-FDG, maior o grau deindiferenciao tumoral, menor a eficcia do tratamento com 131-I e pior o prognsticodo paciente. Este exame disponvel em muitos poucos centros no Brasil, devido aoseu alto custo. O PET-Scan tambm parece apresentar melhor acurcia quandoestimulado por nveis elevados de TSH (4,46).

Uma possvel alternativa ao PET-Scan, em servios onde este exame no estdisponvel, e diante de pacientes com risco intermedirio ou alto, com Tg elevada massem captao de 131-I (ou seja, provavelmente em desdiferenciao), a cintilografiacom outros radioistopos, como o Tlio-201, o Tc-99 ou o sestamibi. Entretanto, suasensibilidade e especificidade so bastante limitadas (4,18).

13) Periodicidade dos Exames

A periodicidade com que os exames devem ser realizados dependem do graude risco do tumor e da evoluo clnica do paciente. Tumores de baixo risco, empacientes jovens sem doena residual no seguimento, podem ser seguidos de umaforma mais conservadora, com dosagem de Tg inibida anual e ultrassonografia anual

ou a cada 2 anos. Pacientes com leses de comportamento mais agressivo, ou comocorrncia de metstases no acompanhamento, devem fazer avaliaes mais


14/30

14

freqentes e com exames mais sensveis (Tg estimulada, ultrassonografia, TC trax,PCI) (4).

Os guidelines do NCCN sugerem que todos os pacientes (pelo menos, na faseinicial) sejam acompanhados com um exame fsico cuidadoso a cada 3-6 meses; TSHe Tg (e anti-Tg) a cada 6-12 meses por 2 anos e depois anualmente se livre dedoena; PCI anual at sua obter 2 exames consecutivos negativos nos pacientes dealto risco; USG e raio-X de trax anuais; e outros exames se Tg elevada e PCInegativa (tomografia, ressonncia, PCI ps-dose teraputica) (8).

14) Fatores de Risco para Recidiva do CDT

Vrios fatores podem aumentar o risco de um determinado paciente apresentarpersistncia ou recorrncia do tumor, a saber (33):

A. Dependentes do Paciente:- Idade < 20 ou > 40 anos

- Sexo masculino- Histria familiar de cncer de tireide- Antecedentes de irradiao cervicalB. Dependentes do Tumor:- Tumor > 4cm de dimetro- Tumores multifocais- Extenso tumoral extra-tireoidiana- Invaso vascular- Metstases ganglionares cervicais ou mediastinais- Subtipos histolgicos: Hrthle, clulas altas, colunar, insular, esclerosante difuso- Grau histolgico avanado: atipia nuclear, necrose, invaso vascular- Captao de 131-I escassa ou nula

- Metstases distnciaC. Dependentes do tratamento:- Atraso (>1 ano) no diagnstico e tratamento- Tireoidectomia parcial- Falta de ablao ps-operatria com 131-I- Falta de supresso do TSH com LT4

15) Tratamento das Recidivas

Uma vez detectada a presena de doena residual (o que ocorre, na maioriadas vezes, pela elevao da tireoglobulina srica), o primeiro passo localizar o stioda recorrncia. Isso pode ser feito com a PCI (diagnstica ou ps-dose teraputica),ou, em tumores no-captantes, com o uso de exames de imagem (USG, TC/RMN,PET-Scan).

Se o paciente ainda apresentar chances de cura ou remisso prolongada (ouseja, leses localizadas em tumores de baixo risco), deve-se tentar erradicar o tumorda forma mais efetiva possvel (4,18). Se houver leso macroscpica visvel aosexames de imagem, com possibilidade cirrgica, a cirurgia a opo principal,seguida ou no de terapia complementar com 131-I (4). Na contra-indicao cirrgica,pode-se utilizar 131-I em altas doses ou radioterapia externa. O carbonato de ltio e arediferenciao com cido retinico podem melhorar a eficcia da radioiodoterapia emcasos selecionados. O carbonato de ltio aumenta a reteno de iodo pelo tumor (inibe

a secreo de T3/T4), e produz um incremento de 50% na dose de 131-I retida pelasclulas tumorais. A dose de 300mg 1-3x/dia (10mg/Kg/dia), iniciados uma semana


15/30

15

antes e mantidos at 5-7 dias aps a dose de 131-I, com o cuidado de dosar a litemiaa cada 1-2 dias para mant-la dentro dos limites seguros (0,8 a 1,2mEq/L) (47).

Em pacientes sem possibilidade de cura ou remisso prolongada, o tratamentodeve ser paliativo e dirigido pela presena de sintomas dolorosos ou compressivosdeterminados pela leso tumoral. Assim, dependendo da localizao da doena, pode-se lanar mo de cirurgia, 131-I, radioterapia externa ou, em casos selecionados, usode quimioterpicos (geralmente, como parte de trials clnicos) (4,5).

16) Critrios para Considerar o Paciente Livre de Enfermidade

Segundo o NCCN, um paciente considerado livre de enfermidade quandoapresentar 2 PCIs consecutivas negativas e uma Tg estimulada menor que 1ng/mL(8).

Entretanto, em pacientes de baixo risco, vrios autores sugerem que no serianecessrio fazer uma segunda PCI. Estes pacientes poderiam ser avaliados apenascom uma PCI ps-dose ablativa (no ps-operatrio); se tal exame mostrasse apenas

captao no leito tireoidiano, a avaliao seguinte (em 6-12 meses) poderia ser feitaapenas com uma Tg estimulada e ultrassonografia cervical. Caso o paciente tenhaultrassonografia negativa Tg < 1ng/mL, j pode ser considerado livre de doena (o quepermite a mudana da sua meta de TSH e um acompanhamento clnico maisespaado) (4,40,42).

Os ltimos guidelines da ATA (2006) consideram livre de doena o pacientesubmetido a tireoidectomia total (ou quase-total) e ablao dos remanescentes com131-I, que no tem evidncia de tumor aos exames de imagem (ou seja, captaoapenas no leito tireoidiano na PCI ps-dose ablativa ps-operatria, e ausncia deleso numa PCI diagnstica ou ultrassonografia recente) e apresenta Tg indetectveldurante uso de LT4 e aps estmulo com TSH, na ausncia de anti-Tg (4).

Uma observao importante quanto diferena entre considerar o paciente

livre de doena e curado; como o carcinoma diferenciado de tireide costuma terum curso clnico indolente, mesmo pacientes inicialmente livres de doena podem vira apresentar (infreqentemente) recorrncias tumorais aps anos, ou mesmo,dcadas do tratamento inicial (39). Por esse motivo, os pacientes com tumorestireoidianos devem ser seguidos continuamente, mesmo que a avaliao passe a serfeita a cada 2-3 anos.

17) Pacientes Tratados Inicialmente em Outros Servios

Na nossa realidade, onde os pacientes dependem muitas vezes do serviopblico para seu atendimento mdico, no infreqente recebermos pacientes comdiagnstico prvio de cncer de tireide que foram inicialmente tratados (cirurgia +/-radioiodoterapia) em outros servios, para continuarem seu seguimento em nossoambulatrio.

Sempre que possvel, deve-se obter junto ao servio de origem os exames pr-operatrios (principalmente ultrassonografia, PATAF e TSH, quando realizados), bemcomo a descrio da cirurgia e o laudo do anatomopatolgico. Tambm importante opronturio mdico com dados do tratamento e seguimento ps-operatrio (uso ou node 131-I e em que dose, uso de LT4 etc.). Tais informaes so fundamentais paradefinir o estadiamento pregresso e atual do paciente, para definir seu grau de risco eseu plano de acompanhamento futuro.

Entretanto, muitas vezes recebemos apenas informaes parciais ou

incompletas do servio de origem. Quando no possvel saber com certeza qual foi otratamento inicial localizado (e no caso de tratar-se de um CDT e no de outros tiposde neoplasia tireoidiana), deve-se manter (ou iniciar) o paciente em teraputica


16/30

16

supressiva com LT4 e solicitar, inicialmente, os seguintes exames: TSH, T4 livre, Tg(inibida), anti-Tg, ultrassonografia cervical e radiografia de trax.

Se houver remanescentes tireoidianos grosseiros (>2-3g) ou linfadenectomiadifusa, est indicada nova cirurgia para totalizao da tireoidectomia e/oulinfadenectomia em bloco. Restos tireoidianos


17/30

17

18) Algoritmos


18/30

Ndulo de Tireide

USG e TSH

USG normal(sem ndulos)

TSH baixo TSH norm

Follow-up

Cintilografia

Follow-up(USG anual)

Ndulo quente

TratamentoEspecfico

Ndulo


19/30

PATAF

Maligna Benigna

Cirurgia(Tireoidectomia total)

Follow-up(USG a cada 6-12m)

RepetirPATAF-USG

em 6-12m

Crescimento;Sinais demalignidade

Repetir PATAF

PATAF guiadapor USG

# Uma opo cirurgia para leses suspeitas (foliculares) a cintilografia. Se o ndulo em questo for qmalignidade. Se o ndulo for morno ou frio (85-90% dos ndulos), necessria cirurgia para definio diaoperatria tambm pode ser til em discriminar leses foliculares benignas e malignas. Se a congelao define-se malignidade e feita tireoidectomia total, eliminando a necessidade de uma segunda intervenbenigna ou duvidosa, realiza-se lobectomia+istmectomia e o resultado do histopatolgico vai definir a nec

Insuficiente

Insuficiente

Baixo RiscoMalignidade

Alto RiscoMalignidade

Cirurgia


20/30

Carcinoma Diferenciado de Tireide

Tireoidectomia Total(ou quase-total)

Leso


21/30

Seguimento Ps-Tratamento Inicial

PCI ps-dose com

captao ectpica +

Exames de Imagem(USG, TC, RNM)

TratamentoEspecfico PCI

diagnstica

Obs.:A tireoglobulina til apenas para seguimento dos pacientes sem anticorpos anti-tirepacientes com ttulos sricos elevados de Anti-Tg, veja o algoritmo especfico (Anti-Tg +).

Tratamento Especfico(Cirurgia se possvel,

ou nova dose 131-I)

USG + Tg 2

USG -

Reavaliao(PCI, USG, TC, Tg)

TratamentoEspecfico (131-I)

10%

+ -

Rx e/ou TC traxps-dose terapuTlio-201? PET-S

+

-

Tg eUSG


22/30

Tg estimulada aos 12m, USG -

Tg 10(hipotireoidismo) ou

5 (rhTSH)

Doena Residual

Obs.: Em pacientes com doena persistente, o TSH deve ser mantido < 0,1. A tireoglobulina til apenas paranticorpos anti-tireoglobulina (Anti-Tg). Para pacientes com Anti-Tg, veja o algoritmo especfico (Anti-Tg +). #inibida ou estimulada com rhTSH >5, ou em hipotireoidismo >10, ou aumento de 2x no valor Tg (curva ascend

Tg 1 mas < 10(hipotireoidismo)

ou < 5 (rhTSH)

+

Manter TSH < 0,1Nova Tg estimulada e

USG em 6-12m

BAIXO RISCO

Exames de Imagempara Localizao

TratamentoEspecfico

PCI, Rx/Tc trax

Exames Imagem

PCI ps-doseteraputica;Tlio-201; PET-Scan

+ -TratamentoEspecfico

-

PCI, Rx/Tc trax

75%Tg indetectvel

10%Doena apare

* S(se


23/30

Tg estimulada aos 12m, PCI, USG -

PCI e Tg > 1 masmenor que 10

(hipotireoidismo) ou< 5 (rhTSH)

Dose teraputica 131-I (?);

se no captar iodo:Tlio-201 ou PET-Scan

ALTO RISCO

PCI + ou Tg 10(hipotireoidismo) ou

5 (rhTSH)

Doena Residual

Localizao eTratamento Especfico

+

Exames Imagem

TratamentoEspecfico

-

Rx/Tc trax, RMN

Obs.: Em pacientes com doena persistente, o TSH deve ser mantido < 0,1. A tireoglobulina til apenasem anticorpos anti-tireoglobulina (Anti-Tg). Para pacientes com Anti-Tg, veja o algoritmo especfico (Ant

PCI + e Tg < 1

Falso Positivo da PCI

* (s

Cirurgia; Ltio ou retinides +131-I; RxT externa; QT


24/30

Aos 6m: Tg inibida, USG cervical

USG e Tg < 1

ANTI-Tg +

USG + ou Tg 1

Obs.: No Brasil, a imensa maioria dos laboratrios emprega ensaios imunomtricos (ex: IRMA, IFMA) paNeste tipo de ensaio, a presena de anti-Tg falsamente REDUZ o nvel de Tg. Assim, qualquer Tg detectconsiderada como evidncia de doena residual. Nos ensaios que utilizam radioimunoensaio (RIE), os anas direes (reduo ou elevao da Tg).

Aos 12m: Tg estimulada, PC

Imagem +

Doena Residual

Localizao eTratamento Especfico

# TC de t

Tg 10

Repetir avaliao em6-12 meses (Tg

estimulada, PCI, USG)


25/30

Aos 12m: PCI e USG e Tg < 10

Imagem +ou Tg 10

Manter TSH < 0,1

Anualmente: Tg inibida e anti-Tg

Repetir a avaliao inicial em 2-3 anos:PCI, USG, Tg estimulada (TC trax se alto risco)

Anti-Tg +

Doena Residual

Tg e Anti-Tgestveis/em queda

Tg ou Anti-Tgaumentando

PCI ps-dose teraputica;Cintilografia Tlio-201;

PET-Scan com 18-FDG;Tratamento especfico

DoenaResidual

Localizao eTratamento

ANTI-Tg +SEM EVIDNCIADE DOENA

Imagem

Repetir a avaliao

PCI, USG, Tg estimulada

Imagem + ouTg 10 ouAnti-Tg +


26/30

Reduzir dose de LT4para 50%

>20mU/L

Dosar TSH em 4 semanas

Dosagem de Tgem 2 semanas

2) Protocolo

de Meia-Dose

30mU/L

Dosagem de Tgem 1 semana

Dosagem de Tgimediata

PROTOCOLOS PARA ESTMULO DE Tg

1) SuspensoCompleta da LT4

Reduzir LT4 para0,8mcg/Kg/dia

>15mU/L

Dosar TSH em 6 semanas

Dosar TSH

novamente em1-2 semanas

3) Baixa Dose

30mU/L

Dosagem de Tgem 1 semana

Dosagem de Tgimediata

Dosar Tg em 3-4 semanas

4) rhTSH (Thyrogen)

Segunda Tera Quarta Quinta Sexta

rhTSH0,9mg

IM

rhTSH0,9mg

IM

131-I3-5mCi

Tg ePCI

Manter LT4 na dose atual

Guimares V & DeGroot L.Thyroid, 1996.

Rosrio et al. ABEM, 2006.* TSH>30: 85% com 6 e 100%

com 8 semanas


27/30

19) Referncias Bibliogrficas

(1) Schlumberger MJ, Filetti S, Hay ID. Nontoxic goiter and thyroid neoplasia.In: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS (editors).Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. New York: Elsevier, 2003.

p.457-90.(2) Maciel RMB, Biscolla RPM. Diagnstico e tratamento do cncer de tiride.In: Vilar L (editor). Endocrinologia Clinica. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi,2006. p. 240-52.

(3) Sherman S 2003 Thyroid carcinoma. Lancet. 361:501-11.(4) Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ,

Mazzaferri EL, McIver B, Sherman SI, Tuttle RM 2006 Managementguidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroidcncer. Thyroid. 16:1-33.

(5) Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JWA, Wiersinga WM, andthe European Thyroid Cancer Taskforce 2006 Consensus Statement.

European consensus for the management of patients with differentiatedthyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol. 154:787-803.

(6) Thyroid Carcinoma Task Force 2001 AACE/AAES medical/surgicalguidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma.American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract. 7:202-20.

(7) British Thyroid Association and Royal College of Physicians 2002 Guidelinesfor the management of thyroid cancer in adults. www-british-thyroid-association.org (ltimo acesso em 21/11/05).

(8) Thyroid carcinoma. National Comprehensive Cancer Network.www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/thyroid.pdf (ltimoacesso em 21/11/05).

(9) Hegedus L 2004 Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med.351:1764-71.

(10) Tan GH, Gharib H 1997 Thyroid incidentalomas: management approachesto nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. AnnIntern Med. 126:226-31.

(11) Boelaert K, Horacek J, Holder RL, Watkinson JC, Sheppard MC, FranklynJA 2006 Serum TSH concentration as a novel predictor of malignancy inthyroid nodules investigated by fine needle aspiration. J Clin Endocrinol

Metab.(12) Hay ID, Thompson GB, Grant CS, Bergstralh EJ, Dvorak CE, Gorman CA,Mauver MS, McIver B, Mullan BP, Oberg AL, Powell CC, van HeerdenJA, Goellner JA 2002 Papillary thyroid carcinoma managed at the MayoClinic during six decades (1940-1999): temporal trends in initial therapyand long-term outcome in 2444 consecutively treated patients. World JSurg. 26:879-85.

(13) Lin JD, Chen ST, Chao TC, Hsueh C, Weng HF 2005 Diagnosis andtherapeutic strategy for papillary thyroid microcarcinoma. Arch Surg.140:940-5.

(14) Rosrio PWS, Fagundes TA, Purisch S 2004 Tratamento do

microcarcinoma de tireide. Arq Bras Endocrinol Metab. 48:855-60.


28/30

28

(15) Ward LS, Marrone M, Camargo RY, Watanabe T, Tincani AJ, Matos PS,Assumpo LVM, Tomimori E, Kulcsar MA, Nunes MT, Nogueira CR,Kimura ET 2006 Cncer diferenciado da tiride de baixo risco - revisodo estado atual da literatura e proposta de conduta. Arq Bras EndocrinolMetab. 50:550-7.

(16) Sawka AM et al 2004 A systematic review and meta-analysis of the

effectiveness of radioactive iodine remnant ablation for well-differentiatedthyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 89:3668.(17) Leeper RD 1973 The effect of I131 therapy on survival of patients with

metastatic papillary or follicular thyroid carcinoma. J Clin EndocrinolMetab. 36:1143-52.

(18) Graf H, Miasaki FY. Seguimento do cncer diferenciado de tiride. In: VilarL (editor). Endocrinologia Clinica. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2006. p.253-9.

(19) Singer PA, Cooper DS, Daniels GH, Ladenson PW, Greenspan FS, LevyEG, Braverman LE, Clark OH, McDougall IR, Ain KV, Dorfman SG 1996Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well-

differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association. Arch InternMed. 28;156:2165-72.

(20) Ferraz AR, Arajo Filho VJF, Gonalves AJ, Fava AS, Lima RA 2001Diagnstico e tratamento do cncer da tireide. www.portalmedico.org.br(ltimo acesso em 01/05/06)

(21) McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L, Lori CG, Pucini F, Sarlis NJ 2002Effects of thyroid hormone suppression therapy on adverse clinicaloutcomes in thyroid cancer. Ann Med. 34:554-64.

(22) Pizzo CA. Tratamiento de las recidivas del carcinoma de tiroides conradiacin externa. In: Novelli JL, Snchez A (editores). Seguimiento en elcncer de tiroides. Buenos Aires: UNR editora, 2005. p. 283-98.

(23) Brierley JD, Panzarella T, Tsang RW, Gospodarowicz MK, OSullivan B1997 A comparison of different staging systems predictability of patientoutcome. Thyroid carcinoma is an example. Cancer. 79:2414-23.

(24) American Joint Committee on Cancer 2002 AJCC Cancer Staging Manual.6thed. New York: Springer-Verlag, 2002.

(25) Bruns OM, Garca MG, Novelli JL. Caracteres histomorfolgicos comofactor predictivo en el carcinoma diferenciado de tiroides. In: Novelli JL,Snchez A (editores). Seguimiento en el cncer de tiroides. BuenosAires: UNR editora, 2005. p. 37-49.

(26) Sartorio GC, Guilln CE. Tiroglobulina como marcador tumoral. Aspectos

metodolgicos. In: Novelli JL, Snchez A (editores). Seguimiento en elcncer de tiroides. Buenos Aires: UNR editora, 2005. p. 199-210.(27) Libman J, Libman A, Arias P. Tiroglobulina como marcador tumoral.

Aspectos clnicos. In: Novelli JL, Snchez A (editores). Seguimiento en elcncer de tiroides. Buenos Aires: UNR editora, 2005. p. 211-20.

(28) Rosrio PWS, Guimares VC, Fagundes TA, Purisch S, Padro EL,Rezende LL, Barroso AL 2005 Thyroglobulin before ablation andcorrelation with posttreatment scanning. Laryngoscope. 115:264-7.

(29) Ronga G, Filesi M, Ventroni G et al. 1999 Value of the first serumthyroglobulin level after total thyroidectomy for the diagnosis ofmetastases from differentiated thyroid carcinoma. Eur J Nucl Med.

26:1448-52.


29/30

29

(30) Wartofsky L 2002 Management of low-risk well-differentiated thyroid cancerbased only on thyroglobulin measurement after recombinant humanthyrotropin. Thyroid. 12:583-90.

(31) Spencer CA, LoPresti JS, Fatemi S, Nicoloff JT 1999 Detection of residualand recurrent differentiated thyroid carcinoma by serum thyroglobulinmeasurement. Thyroid. 9:435-41.

(32) Haugen BR, Pacini F, Reiners C, Schlumberger M, Ladenson PW,Sherman SI, Cooper DS, Graham KE, Braverman LE, Skarulis MC,Davies TF, DeGroot LJ, Mazzaferri EL, Daniels GH, Ross DS, Luster M,Samuels MH, Becker DV, Maxon HR, Cavalieri RR, Spencer CA, McEllinK, Weintraub BD, Ridgway EC 1999 A comparison of recombinanthuman thyrotropin and thyroid hormone withdrawal for the detection ofthyroid remnant or cancer. J Clin Endocrinol Metab. 84:3877-85.

(33) Mazzaferri EL, Massoll N 2002 Management of papillary and follicular(differentiated) thyroid cancer: new paradigms using recombinant humanTSH. Endocr Relat Cancer. 9:227-47.

(34) Guimares V, DeGroot LJ 1996 Moderate hypothyroidism in preparation for

whole body 131I scintiscans and thyroglobulin testing. Thyroid. 6:69-73.(35) Rosrio PWS, Vasconcelos FPJ, Cardoso LD, Lauria MW, Rezende LL,

Padro EL, Barroso AL, Guimares VC, Purisch S 2006 Managingthyroid cancer without thyroxine withdrawal. Arq Bras Endocrinol Metab.50:91-6.

(36) Spencer CA, Bergoglio LM, Kazarosyan M, Fatemi S, Lo-Presti JS 2005Clinical impact of thyroglobulin (Tg) and Tg autoantibody methoddifferences on the management of patients of differentiated thyroidcarcinomas. J Clin Endocrinol Metab. 90:5566-75.

(37) Spencer CA 2004 Challenges of serum thyroglobulin measurement in thepresence of thyroglobulin autoantibodies. J Clin Endocrinol Metab.89:3702-4.

(38) Chiovato L, Latrofa F, Braverman LE, Pacini F, Capezzone M, Masserini L,Grasso L, Pinchera A 2003 Disappearance of humoral thyroidautoimmunity after complete removal of thyroid antigens. Ann InternMed. 139:346-51.

(39) Gauna A. Protocolo de seguimiento en el cncer diferenciado de tiroides.In: Novelli JL, Snchez A (editores). Seguimiento en el cncer detiroides. Buenos Aires: UNR editora, 2005. p.65-86.

(40) Schlumberger M, Berg G, Cohen O, Duntas L, Jamar F, Jarzab B, LimbertE, Lind P, Pacini F, Reiners C, Sanchez Franco F, Toft A, Wiersinga WM

2004 Follow-up of low-risk patients with differentiated thyroid carcinoma:A European perspective. Eur J Endocrinol. 150:105-12.(41) Rosrio PWS, Borges MA, Fagundes TA, Franco AC, Purisch S 2005 Is

stimulation of thyroglobulin (Tg) useful in low-risk patients with thyroidcarcinoma and undetectable Tg on thyroxin and negative neckultrasound? Clin Endocrinol (Oxf). 62:121-5.

(42) Rosario PWS, Fagundes TA, Maia FFR, Franco ACHM, Figueiredo MG,Purisch S 2004 Sonography in the diagnosis of cervical recurrence inpatients with differentiated thyroid carcinoma. J Ultrasound Med. 23:915-20.

(43) Pacini F, Molinaro E, Castagna MG, Agate L, Elisei R, Ceccarelli C, Lippi

F, Taddei D, Grasso L, Pinchera A 2003 Recombinant humanthyrotropin-stimulated serum thyroglobulin combined with neck


30/30

30

ultrasonography has the highest sensitivity in monitoring differentiatedthyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 88:3668-73.

(44) Pacini F, Fugazzola L, Lippi F, Ceccarelli C, Centoni R, Miccoli P, Elisei R,Pinchera A 1992 Detection of thyroglobulin in fine needle aspirates ofnonthyroidal neck masses: a clue to the diagnosis of metastaticdifferentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 74:1401-4.

(45) Boi F, Baghino G, Atzeni F, Lai ML, Faa G, Mariotti S 2006 The diagnosticvalue for differentiated thyroid carcinoma metastases of thyroglobulin(Tg) measurement in washout fluid from fine-needle aspiration biopsy ofneck lymph nodes is maintained in the presence of circulating anti-Tgantibodies. J Clin Endocrinol Metab. 91:1364-9.

(46) Eriksson B 2005 Developments in PET for the detection of endocrinetumors. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 19:311-24.

(47) Koong SS, Reynolds JC, Movius EG et al. 1999 Lithium as a potentialadjuvant to I131 therapy of metastatic, well differentiated thyroidcarcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 84:912-6.

Documents

Protocolo CA Tireoide Uel