bahan psikiatri

  • View
    125

  • Download
    10

Embed Size (px)

DESCRIPTION

bahan bagus seklai

Text of bahan psikiatri

Lab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman / RSJD Atma Husada Mahakam

Laporan Kasus

DEPRESI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK

`

Oleh

Monika Ria NIM. 0808015053

Pembimbing dr. A. Dalidjo, Sp.KJ

LAB / SMF KESEHATAN JIWA Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman RSKD Atma Husada Mahakam 20131

Laporan Kasus

DEPRESI BERAT

Oleh:

Monika Ria NIM. 0808015050

Dipresentasikan pada tanggal 15 Desember 2012

Mengetahui,

Pembimbing dr. Jaya Mualimin, Sp.KJ2

LAPORAN KASUS Dipresentasikan pada kegiatan Kepaniteraan Klinik, Lab. Kedokteran Jiwa. Pemeriksaan dilakukan pada hari Jumat, 10 Januari 2012 Pukul 20.00 WITA, di IGD RSKD Atma Husada Samarinda, sumber Autoanamnesis dan Heteroanamnesis. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Usia Status Perkawinan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Identitas Keluarga Nama Jenis Kelamin Status dengan pasien Alamat Status Psikiatri Keluhan Utama Riwayat penyakit sekarang Autoanamnesis Pasien datang diantar oleh kakak ipar dan pamannya, karena marah-marah dan memukul tetangganya. Pasien memukul karena rasa cemburu, tetangganya sering menggoda kekasih pasien. Pasien berpacaran dengan kekasihnya sudah 6 bulan. Tetapi 1 bulan3

: Tn.MK : Laki-laki : 34 tahun : Belum Menikah : Islam : Kutai : SMA : Pegawai Swasta : Babulu Darat RT.02 No. 18 PPU

: Tn. ZK : Laki-laki : Kakak Ipar : Babulu Darat PPU RT. 02 No. 21

: Pasien mengamuk dan memukul orang

terakhir pasien mengetahui kekasihnya mempunyai pasangan lain dan menganggap tidak serius dalam menjalin hubungan dengan pasien. Kemudian 3 minggu yang lalu kekasihnya menghilang tiba-tiba dan tidak pernah menghubungi sampai sekarang. Kemudian pasien mendatangi tempat kekasihnya di Balikpapan, tetapi pasien tidak menemukannya. Kemudian pasien merasa kehilangan, karena pasien mengaku serius membina hubungan dengan kekasihnya dan rencana akan menikah tahun ini. Sejak saat itu, pasien merasa tidak bergairah dalam menjalani hidup, tidak memiliki nafsu untuk makan, sering ngelamun dan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena teringat akan masalah tersebut. Apabila bertemu dengan tetangga-tetangga yang pernah dekat dengan kekasihnya, pasien merasa curiga dan ingin memukul mereka. Heteroanamnesis Menurut kakak ipar pasien yang tinggal disamping rumah, pasien adalah orang yang tertutup dan pendiam. Tidak banyak masalah pasien yang pasien sampaikan kepada keluarga. Semenjak masalah tersebut terjadi, pasien terlihat lebih banyak berdiam di rumah, tidak lagi melakukan aktivitas seperti biasa, lebih banyak melamun terkadang mondar-mandir, berbicara sendiri. Pasien terkadang mengamuk dan sering mengetok pintu rumah para tetangganya dan ingin memukul. Pasien juga sering mencari pasangannya, apabila pasien melihat pasangan lain berbicara ia mendengar seolah-olah mendengar suara kekasihnya dan mengejar wanita itu. Keluhan tersebut dialami pasien 2 minggu. Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak pernah terjadi gejala seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat riwayat malaria (+), kejang (-), trauma kepala (-). Riwayat mengkonsumsi double L 10 tahun yang lalu selama 1 bulan, tetapi jarang mengkonsumsi rutin. Kemudian pasien berhenti sendiri karena merasa tidak enak setelah mengkonsumsinya. Riwayat mengkonsumsi Topi miring 10 tahun yang lalu, selama 2 tahun. Pasien mengaku jarang minum, hanya minum jika ditawarin dan berkumpul dengan temantemannya. Riwayat Keluarga Struktur keluarga yang tinggal serumah dengan penderita hingga usia 2 tahun :4

Nama Ayah Ibu Inal Sri Ipul Ipan Iswan

L/P L P L P L L L

Hub Ayah Ibu Kakak kandung Kakak kandung Kakak kandung Kakak kandung Os

Umur 50 thn 45 thn 11 thn 9 thn 7 thn 4 thn 2 thn

Sifat Manja

Struktur keluarga yang tinggal serumah sampai saat penderita berusia 10 tahun: Nama Sayuti Siti Iswan L/P L P L Hub Om Tante Os Usia 50 thn 45 thn 10 thn Sifat Manja

Struktur keluarga yang tinggal dengan penderita sekarang : Nama Aswar Safira Iswan L/P L P L Hub Sepupu Istri Sepupu Os Usia 33 thn 28 thn 32 thn Sifat Mandiri

-

Ada kakak pasien yang memiliki keluhan serupa karena masalah yang kurang lebih serupa pula.

Genogram

5

K E TE R ANGAN : Perempuan tanpa gangguan jiwa Laki-laki tanpa gangguan jiwa Pasien Laki-laki dengan gangguan jiwa

Gambaran premorbid Pasien merupakan orang yang tertutup, pendiam. Riwayat Pribadi Faktor pencetus Pasien ingin bercerai dengan isteri kedua. Riwayat sosial ekonomi Pasien berasal dari keluarga ekonomi menengah ke atas. Hubungan dengan keluarga dan lingkungan Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga. Dengan lingkungan sekitar rumah tidak begitu sering bersosialisasi karena pasien sibuk bekerja. lingkungan sekitar baik dengan teman dteman kerjanya. dengan

6

Status Praesens Status Internus Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Sistem kardiovaskuler Sistem respiratorik Sistem gastrointestinal Sistem urogenital Kelainan khusus Status Neurologikus Panca indera Tanda meningeal Mata Gerakan Pupil Diplopia Visus : : : : normal isokor tidak ditemukan tidak dilakukan pemeriksaan : tidak didapatkan kelainan : tidak dilakukan pemeriksaan : 130/80 mmHg : 72x/menit : 20x/menit : : tidak didapatkan kelainan : tidak didapatkan kelainan : Nyeri epigastrium : tidak didapatkan kelainan : tidak didapatkan kelainan : Baik : Compos mentis, GCS 15

Tekanan intrakranial : tidak dilakukan pemeriksaan

Status Psikiatrik Kesan umum Kontak Kesadaran Emosi / afek : Rapi, sedikit gelisah, kooperatif : Verbal (+), visual (+) : Compos mentis, atensi(+), orientasi tempat, waktu dan ruang baik, Daya ingat (+) : labil, afek7

Proses berpikir Intelegensi Persepsi Psikomotor Kemauan

: Cepat, koheren, waham (-) : Baik : Halusinasi auditori (-),ilusi (-) : Dalam batas normal : ADL mandiri

Diagnosis Formulasi Diagnosis Seorang pria berumur 52 tahun, agama islam, bekerja sebagai pegawai di bea cukai balikapapan, datang pada hari Rabu, 14 Desember 2012 Pukul 00.20 WITA, di POLI RSJD Atma Husada Samarinda. Pada proses awal autoanamnesis, pasien susah untuk diajak berkomunikasi karena pasien kurang kooperatif dan menjawab seadanya. Ketika dilakukan anamnesa yang keduakalinya sehari setelahnya pasien cukup kooperatif, dan menceritakan bahwa pasien melihat bayangan wanita yang menyukainya setiap mau tidur, sehingga menjadi susah tidur dan takut. Pada proses heteroanamnesa dikatakan pasien menjadi sering menyendiri, suka tertawa, berbicara sendiri,dan loncat loncat sendiri selama 5 hari ini, kejadian ini terjadi setelah pasien tidak bisa pulang ke kampung saat libur kerja, karena tidak cukup biaya, dan banyak hutang. Pada pemeriksaan psikiatri, didapatkan penampilan kurang rapi, tegang, kurang kooperatif, kontak verbal dan visual menurun, emosi labil, afek tumpul, orientasi menurun, proses pikir lambat, ada waham kejar, didapatkan ilusi, intelegensia kurang (pasien tidak lulus SD), ADL diarahkan, psikomotor normal. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan pada pasien.

Diagnosis Multiaksial Aksis I : F32.28

Aksis II : Tidak ada diagnosis Aksis III : Penyakit sistem pencernaan Penyakit sistem muskuloskeletal Aksis IV : Masalah dengan keluarga Masalah dengan pekerjaan Aksis V : GAF 80-71 beberapa gejala ringan dan menetap, diabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

Penatalaksanaan Psikoterapi 1. Dukungan keluarga atau teman yang baik untuk pasien sehingga dapat memberikan perhatian yang lebih pada pasien. 2. Teman temannya mungkin bisa lebih peduli dengannya, sehingga dapat memberikan suportif yang baik kedepannya untuk penyembuhannya Psikofarmakologi: 1. Fridep 2. Atarax

Prognosa Dubia ad bonam Faktor yang memperingan : Perhatian yang baik dari keluarga. Pasien rajin minum obat. Penyebabnya jelas Ada faktor herediter

Faktor yang memperberat:

9

Pembahasan Perilaku yang diperlihatkan oleh pasien yaitu : 1. Melihat bayangan seorang wanita padahal kenyataannya tidak ada, dan menjadi takut,

serta susah tidur. 2. 3. 4. Keyakinan atau ketakutan yang aneh/tidak masuk akal Orientasi menurun, atensi menurun, afek menumpul Perubahan perilaku; menjadi aneh atau menakutkan seperti menyendiri, bicara dan

tertawa sendiri tanpa alasan, serta loncat loncat sendiri tanpa alasan. Gejala gangguan psikotik singkat sekurang kurangnya satu gejala psikosis utama, biasanya dengan onset yang tiba-tiba, tetapi tidak selalu memasukkan keseluruhan pola gejala yang ditemukan pada skizofrenia ( Depkes RI,1993). Beberapa klinisi telah mengamati bahwa gejala afektif, konfusi dan gangguan pemusatan perhatian mungkin lebih sering ditemukan pada gangguan psikotik singkat ( pasien terkadang tidak nyambung saat di anamnesis ) daripada gangguan psikotik kronis. Gejala karakteristik untuk gangguan psikotik singkat adalah perubahan emosional ( emosi pasien labil, dan afek menumpul ), pakaian atau perilaku yang aneh (Berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan tidak jelas sebabnya melompat lompat tanpa sebab yang jelas). Pemeriksaan status mental biasanya hadir dengan agitasi psikotik parah yang mungkin terkait dengan perilaku aneh, kurang kooperatif, agresif fisik atau verbal, tidak teratur berbicara, suasana hati labil atau depresi, kegelisahan , halusinasi, perhatian terganggu, konsentrasi terganggu, wawasan miskin. Seperti pada pasien psikiatrik akut, riwayat yang diperlukan untuk membuat diagnosis mungkin tidak dapat diperoleh hanya dari pasien. Walaupun adanya gejala psikotik mungkin jelas, informasi mengenai gejala prodromal, episode suatu gangguan mood sebelumnya, dan10

riwayat ingesti zat psikotomimetik yang belum lama mungkin tidak dapat diperoleh dari wawancara klinis saja. Disamp