BOLILE DIAREICE ACUTE SI SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTA

  • Published on
    15-Jan-2016

  • View
    27

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Criterii definitoriidebutul brusc al modificrilor scaunelordiminuarea consistenei (eliminarea falselor diarei !)creterea frecvenei ( > 3-5 scaune / 24 ore) prezena elementelor patologice (mucus, puroi, snge)manifestrile clinice asociate (febr, vrsturi, refuzul alimentaiei, stagnare / scdere ponderal, etc.)

Transcript

  • BOLILE DIAREICE ACUTE SI SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTA

    Conf. Dr. Hurduc Victoria CLINICA DE PEDIATRIE I NEUROLOGIE PEDIATRIC SPITALUL CLINIC DE COPII DR. VICTOR GOMOIU

  • Definiia bolilor diareice acuteEmisia brusc de scaune anormal de:lichide i / sau frecvente (vrsta i tipul alimentaiei)durat maxim de 14 zile (> 14 zile = diaree cronic)Criterii definitoriidebutul brusc al modificrilor scaunelordiminuarea consistenei (eliminarea falselor diarei !)creterea frecvenei ( > 3-5 scaune / 24 ore) prezena elementelor patologice (mucus, puroi, snge)manifestrile clinice asociate (febr, vrsturi, refuzul alimentaiei, stagnare / scdere ponderal, etc.)Culoarea scaunelor = nesemnificativreducerea stercobilin (incolor)oxidarea biliverdin (verde)pigmenilor biliari

  • Importana bolilor diareice acuteFactor important morbiditate i mortalitate infantil1,2 - 4 miliarde episoade diareice / anIncidenta anual la copiii < 5 ani3 6-8 episoade / an rile n curs de dezvoltare1-2 episoade / an rile dezvoltateA 2 a cauz de deces la copiii < 5 ani (sugari!)extinderea terapiei de rehidratare oral (TRO) > 1980scdere progresiv: 5 mil 2 mil / anrile n curs de dezvoltare20-50% din consultaiile pediatrice30% din internrile pediatrice30% din decesele copiilor < 5 ani

  • Factori de risc pentru formele severe / persistenteVrsta mic < 6 luni, prematuritateaMalnutriia, deficitele imune / handicap biologicInfeciile parazitare croniceAlimentaia artificial (inciden < 50% la sugarii alimentai natural !)Condiiile socioeconomiceColectivitile de copii, n special < 2 aniEtiologia variabil nivelul socioeconomic:rotavirusuri (cel mai sever agent patogen enteric din rile dezvoltate, infecii nosocomiale)astrovirusuri, norovirusuriCampylobacter enteritis, E. Coli, etc.

  • Etiologia bolilor diareice acuteInfecioasEnteral Gastroenterocolite acuteViral 60 %Bacterian 20 %Alte cauze 20%Parenteral - Infecii extradigestive Otite / otomastoidite, meningiteInfecii respiratorii superioare / inferioare, urinare, etc NeinfecioasGreelile alimentare cantitative / calitativeAlergiile alimentareAntibio-/chimio-/radioterapiaAnomaliile proceselor de absorbie / digestieMPC / deficitele imune / alt handicap biologic

  • Etiologia infecioas enteralNeidentificat 40% cazuri

    Predominant viral (mai ales n rile dezvoltate)Rotavirusuri, Astrovirusuri, NorovirusuriCalicivirusuri (Norwalk, Denver, etc)Adenovirusuri 40, 41, Enterovirusuri

    Bacterian (predomin n rile n curs de dezvoltare)Campylobacter enteritis (25%) jejuni, foetusE. Coli:ETEC = enterotoxigenEPEC = enteropatogen (O111B4 / O55B5)EIEC = enteroinvazivEHEC = enterohemoragic (O157H7)EAEC = difuz enteroaderentEAggEC = enteroagregant

  • Etiologia infecioas enteralBacterianSalmonella > 2300 serotipuriShigella (Dysenteriae, Flexneri, Boydii, Sonnei)Yersinia enterocoliticaVibrio choleraeClostridium difficile i perfringensStafilococul auriu, Bacillus cereusPseudomonas aeruginosa, PlesiomonasParazitar, fungicGiardia lamblia, Entamoeba hystoliticaCryptosporidium parvum, Candida albicans, etc

  • Diareea infecioas parenteralPrezena focarelor infecioase extradigestiveDebut brusc precedat de febr, fr antecedente dispepticeFebra precede diareea NU este paralel cu scderea ponderalDiaree apoas / fecaloid, alimente nedigerateTulburri funcionale anorexie, grea, vrsturiscderea aportului stagnare / scdere ponderalRezoluia clinic paralel cu vindecarea infeciilor extradigestiveCoproculturi / coprocitograma negative

  • Patogeneza bolilor diareice acuteDiareea dezechilibrul circuitului enterosistemic al apei si electroliilor determinat de perturbarea absorbtiei i secreiei intestinale

    Volumul lichidian manevrat de intestinul adultului 9 l/zi = secreii endogene (7l) + alimente (2l) 200 ml se pierd prin scaun (domin absorbia)

    Absorbia hidroelectrolitic global 2 fluxuri opuse:

    lumen snge = absorbiesnge lumen = secreie Procese active

  • Transportul hidroelectrolitic intestinal Absorbia predomin n enterocitele mature vilozitare Secreia predomin n celulele nedifereniate criptice Normal absorbia >> secreia enterocitar Diareea diminuarea absorbiei creterea secreiei

  • Corelatii etiopatogeniceDiaree osmotica neinfectioasa

    Diaree secretorie predominant bacteriana

    Diaree citotoxica predominant virala

    Diaree de tip enteroinvaziv dizenterie (bacteriana)

    Mecanism enteroaderent fara enterotoxina

  • Diareea osmotic - neinfectioasaCreterea presiunii osmotice intralumenaledizaharide nescindate prototip = intolerana congenitala/ secundar la lactozmalabsorbia selectiv a glucozei / galactozeisolvii neabsorbabili MgSO4, sorbitol, lactulozsd. de intestin scurt / tranzit intestinal accelerat

    Diaree apoas explozivosmolaritate crescut a scaunuluipH acid < 5,5 (malabsorbia HC)substane reductoare (acid lactic, etc) crescuteinfluenat de repaosul digestiv

  • Diareea secretorieDiaree apoas, profuz, de etiologie:Neinfecioas rara la copiisd. Zollinger Ellison ( gastrin)sd. Verner Morrison ( VIP)tumori carcinoide intestinale ( serotonin)neuroblastoame, etc

    Predominant infecioasexotoxinele de tip citotonic germenii enteropatogeni - prototip = Vibrionul holeric - E. Coli enterotoxigen = cel mai frecventtoxiinfeciile alimentare determinate de ingestia - toxinei preformate - germenilor n cantitate mare > 10 / g aliment6

  • Diareea secretorie infecioasEtiologie:Vibrionul holeric bacil uniflagelat, G-negativtransmitere interuman, fecal-oralETEC = E. Coli enterotoxigen (bacil G-negativ)enterotoxine termostabile i termolabilepredilecie pentru sugari i copiii mici < 2 aniaproximativ 50% din diareea cltorilordiaree persistent (> 3 sptmni)Toxiinfeciile alimentaretoxin preformat (Stafilococ auriu, Bacillus cereus, Clostridium perfringens)Salmonella > 10 / g, Shigella, Clostridium botilinum6

  • Diareea infecioas enterotoxigen exotoxinele citotonice activarea adenilciclazei / guanilciclazei (ETEC) cresterea AMPc / GMPc inversarea pompei de Na secretie crescuta de Na, Cl, H2O

  • Patogenia diareei enterotoxigene

  • Diareea secretorie trsturi definitoriiDiaree - apoas, profuz, neinfluenat de post - caracter funcional (fr leziuni histologice) - compoziie plasma Deshidratare izoton

    Clinic

    Coprocitogram negativ febr de obicei nesemnificativ vrsturi preced diareea distensie abdominal colici abdominale scaune apoase, explozive SDA, acidoz

    Sintezcrescutde PG

  • Diareea secretorie toxiinfecii alimentareContext epidemiologic evocator

    Caracter autolimitat, sezonier

    Incubaie scurt: ore 1-3 zile1-7 ore ingestie de toxin preformatStafilococ auriuBacillus cereus 8-12 ore ingestie de toxin preformatClostridium perfringens Iarna!12-72 ore ingestie de germeni enterotoxigeniSalmonella 10 / g alimentClostridium botulinum, Shigella

    Greuri, vrsturi, colici abdominale, diaree apoas +/- SDAVara !6

  • Diareea secretorie msuri terapeutice generaleRehidratare oral / parenteral = de prim intenieContinuarea alimentaiei naturale precoce > 4-6 orediminu durata evoluiei + scderea ponderalTratament etiologic antibioterapiereduce durata + volumul diareeiTMP SMX (10 mg / Kg / zi TMP, dou prize)Ciprofloxacin (20 mg / Kg / zi, dou prize)Furazolidon (5 mg / Kg /zi, patru prize)Cefalosporine, AmoxicilinTratament simptomatic controversatantiemetic (Ondasetron, 0,1 mg 0,2 mg / Kg / zi, iv, im)inhibitor al motilitii (Loperamid 0,8 mg / Kg /zi)probiotice (Lactobacili, Bifidobacterii, etc)absorbante (diosmectita, caolin)

  • Diareea secretorie msuri terapeutice generaleTratament patogenic antisecretorSubsalicilat de bismut (Pepto Bismol) = 100 150 mg / Kg / ziRacecadotril (Hidrasec) = 1,5 mg / Kg la 8 ore, poantisecretor purinhibitor selectiv al enkefalinazei (metalopeptidaz) care inactiveaz enkefalinele endogene, prelungindu-le astfel aciunea antisecretorie fiziologic i reducnd hipersecreia intestinalenkefalinele = neurotransmitori ai SNE cu aciune antisecretorie i proabsorbitiv activeaz receptorii opiacei enterocitari fara actiune centrala metod sigur i eficient care reduce durata de evoluie i volumul scaunelor n asociere cu terapia oral de rehidratare activ numai in cazul hipersecretiei intestinale1,5 mg / Kgc la 8 ore, per os x 5-7 zile

  • Diareea citotoxicDiaree apoas, profuz, de etiologie infecioaspredominant viral (efect citopatic direct)EPEC (enteropatogen): O111B4 / O55B5leziuni enterocitare intestinul subire, fr enterotoxin40% din bolile diareice nosocomialediareea epidemic neonatalCryptosporidium parvum (la imunodeprimai)Afecteaz predominant enterocitele mature vilozitarereplicare viral intraenterocitarscderea suprafeei de absorbie intestinal (atrofie)capacitate secretorie iniial normaldiminuarea activitii dizaharidelor (diaree osmotic)creterea permeabilitii proteine (intolerane secundare)proliferare compensatorie a enterocitelor din cripte hipersecreie hidroelectroliticFebr moderat, grea, vrsturi, colici diaree

  • Etiologia gastroenteritei acute viraleRotavirusuri (ARN-dublu spiralat)30-60% din BDA sugari i copiii mici (3-24 l)peste 125 milioane episoade / an la copiii < 5 ani90-95% dintre copiii < 5 ani ac anti-rotavirusuriprincipala cauz a infeciilor nosocomiale pediatriceAstrovirusuri (ARN- mono spiralat)afecteaz predominant copiii < 2 aniinfecii izolate / coinfecie cu rotavirusuri / calicivirusuritablou clinic rotavirusurilorCalicivirusurile, Ag Norwalk, Denver, etccopiii mari > 6 ani i aduliistabile n mediul extern, evoluie n orice sezonreinfecii posibileAdenovirusurile enterice 40, 41 (ADN)5-10% din BDA sugari i copiii mici < 2 aniEnterovirusuri (diaree prelungit), Norovirusuri

  • Gastroenterita cu RotavirusuriEvoluie autolimitat (5-10zile), sporadic / epidemii

    Frecvena maxim sezonul rece, clima temperat

    Egalizarea incidenei (rile dezvoltate vs n curs de dezvoltare)

    Transmitere interuman, fecal-oral +/- ap, alimente

    Excreia fecal cteva zile nainte + dup debut

    Sugarii < 3 luni protejai de anticorpii transplacentari

    Morbiditate (SDA, MPC) i mortalitate semnificative

    Clasificare: 5 grupe: A E (om: A i B)34 subtipuri antigeniceVP7 (Ag G) 14 subtipuriVP4 (Ag P) 20 subtipuri

  • Gastroenterita cu RotavirusuriIncubaie scurt 5-10 scaune / zi), rar sanguinolente

    Manifestri extradigestive (dureri musculare, rash, IACRS, SDA +/- acidoz, etc)

    Histologic - atrofie vilozitar (enterocitele mature din intenstinul subtire prox.) - infiltrat inflamator mononuclear n cripte - proliferarea criptelor

    Dezechilibrul raportului fiziologic: absorbie / secreie

    Intolerane secundare (dizaharide, proteinele LV)

    Sd. de colon iritabil postinfecios, boli autoimune ( boala celiaca, DZ)

  • Gastroenterita cu RotavirusuriParaclinic - coprocultur + coprocitogram = negative - Sd. biologic inflamator nespecific = absent - Ag virale prezente n scaun = ELISA - dezechilibre hidroelectrolitice (SDA), etcTratamentProfilactic alimentatie naturala (Ig As cu rol controversat) vaccinare: Rotarix, Rota Teq Rotarix - virus viu uman atenuat - monovalent (proteina G1) - imunitate serotip specific - 2 doze la interval de 1 lun prima doza intre 6-12 sptmni a doua doza inainte de maxim 6 luni

  • Gastroenterita cu RotavirusuriTratament suportiv obiective majore:combaterea deshidratrii izotonemeninerea statusului nutriional

    rehidratare oral / parenteral (dup caz)continuarea alimentaiei naturale realimentare precoce > 4 ore (adecvat vrstei)preparate dietetice delactozate cazuri selectate

    Evitarea antiemeticelor i a antidiareicelor

    Antibiotice (ineficiente), Antivirale Ribavirin (forme severe)

    Probiotice rol discutabil (scad durata i severitatea)

    Reinfecii posibile protecie natural nespecific

  • Diareea de tip enteroinvaziv (dizenteric)Etiologie predominant bacterianShigella, Campylobacter, E Coli (EIEC, EHEC)Salmonella, Yersinia, Clostridium difficile, etcAfecteaz predominant ileonul i colonul (enterocolit)De obicei, dublu mecanism de producere:invazie superficial multiplicare intraepitelial - prototip Shigella profund multiplicare n lamina propria +/- diseminare sistemic - prototip: Salmonellaelaborare de enterotoxin

  • Diareea de tip enteroinvazivTrsturi evocatoare:Hipertermie (> 40C)Debut brusc, fr vrsturi / semne respiratoriiDureri abdominale +/- tenesmeScaunefrecvente, de volum reduscu mucus / puroi / sngeurgen la defecaieAfectarea SNC (iritabilitate / apatie, convulsii, etc)Alte manifectri extraintestinaleSngerri oculteCoproculturi, coprocitogram +/- H, U, PL = POZITIVESdr biologic inflamator nespecific = PREZENTNu se administreaz antiperistaltice

  • Diareea enteroinvaziv cu ShigellaTablou clinic copiii mici 6 l 5 ani (60% cazuri < 9 ani)Debut Hipertemie (> 40), frisoaneconvulsii generalizate / meningismdureri abdominale+/- diareeStare diaree mucopiosanguinolent + febrtenesme (prolaps rectal), urgen la defecaiecojunctivit, rash cutanatanemie hemolitic microangiopatic (SHU)sd. Reiter (artrit asimetric articulaii mari)

  • Diareea enteroinvaziv cu ShigellaEvoluie - n general autolimitat (7 zile) - convalescena prelungit recderi + MPC - purttori cronici 1 an (risc de recidiv distinct de purttorii asimptomatici de Salmonella)Diagnostic - dureri abdominale + tenesme + diaree mucopiosanguinolent - sngerri oculte - coprocitograma > 5 10 leucocite / cmp - coproculturi pozitive (H = negative, etc)Msuri terapeutice igienodietetice adecvate formeiantibioterapia reduce diareea i excreia fecalantibioterapia reduce riscul de SHUantibiorezisten multipl (n cretere !) preferabil antibiogramAzitromicina, cefiximine/ceftriaxone, ampicilina, TMP-SMX

  • Diareea enteroinvaziv cu CampylobacterCampylobacter enteritis: jejuni, foetus (imunocompromii) - 25% din cazurile de diaree acut bacterianbacterie Gram negativ, spiralat, mobil, microaerofilrezervorul natural animalele domestice / slbatice bolnavepurttorii asimptomatici ( 40% rile defavorizate)apa, laptele nepasteurizat, carnea de pui, etcinciden maxim n sezonul cald, mediul rural2 vrfuri de inciden: 1-5 ani ( max < 12 luni) 15 29 anicaracter endemic rile subdezvoltate (8-45%...