Upload
mikael-stevan
View
113
Download
47
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Abses DM
Citation preview
Presentasi KasusPuskesmas Remu
Ulkus Diabetikum
Pembimbing :dr. Irma.H
Olehdr. Mikael Stevan Jodjana
Data Pasien Nama : Ny. S Umur : 50 tahun Jenis Kelamin : perempuan Pekerjaan : - Alamat : Remu Selatan Suku : Bugis Agama : Islam Tanggal Masuk : 20 Desember 2015
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan adanya luka pada mata kaki kanan yang semakin besar sejak ± 20 hari SMRS
Awalnya berupa luka kecil, tetapi pasien tidak mengobati lukanya
Riwayat trauma pada kaki disangkal. Pasien mengeluhkan rasa nyeri pada kaki kiri. Pasien mengaku bahwa sejak 3 bulan belakang ini,
dirinya sering merasa haus, banyak BAK, dan tubuh terus menerus merasa lemas
Pasien mengatakan sudah tidak bekerja dan lebih banyak berisitirahat di rumah (duduk dan berbaring)
Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak Sakit
Sedang Kesadaran : CM Tanda-tanda vital
Laju Napas : 20 x/mnt Nadi : 80 x/mnt Tekanan Darah :120/70 mmHg Suhu : 37 O C
Kepala : konjungtiva ananemissklera anikterik
Leher : KGB tidak teraba Paru - Inspeksi : pergerakan dinding
dada simetris- Palpasi : stem fremitus kiri =
kanan - Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing (-)
Jantung - Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi :cardiomegali (-)
- Auskultasi : bunyi jantung I & II teratur, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen - Inspeksi : cembung, venektasi (-) - Auskultasi : BU (+) kesan N
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak
teraba - - Perkusi: timpani seluruh kuadran
Ekstremitas : akral hangat, motorik baik, CRT < 2”
Status Lokalis: Kaki Kiri Look: Bengkak dan kemerahan pada Maleolus
Lateral Sinistra seluas ± 2x1 cm, terdapat jaringan nekrotik pada bagian tengah.
Feel: konsistensi kistik, indurasi (+), teraba lebih hangat dari kulit sekitar, nyeri tekan (+)
Pemeriksaan PenunjangDarah Lengkap (25 Januari 2014)
Nilai RangeHb 10,5 12,0 – 18,0Ht 31,8 35,0 – 48,0Leukosit 14,1 4,5 – 10,0 Trombosit 496 150 – 450Eritrosit 3,80 4,00 – 6,50MCV 83,6 80,0 – 96,0MCH 27,7 26,0 – 34,0MCHC 33,1 32,0 – 37,0CT / BT 5’ / 3’
Kimia DarahNilai Range
Protein Total 6,39 6,7 – 8,7Albumin 2,73 3,5 – 5,2Cholesterol 187 100 – 200Triglycerides 191 30 – 200SGPT 21 5 – 42SGOT 37 5 -37Bilirubin Total 0,41 0 – 1,2Gula Darah 345 70 – 150Asam Urat 4,`96 1,5 – 6,3Ureum 41 5 – 50Creatinine 1,06 0,2 – 1,3
Resume• Pasien perempuan, 55 tahun, datang dengan keluhan
utama benjolan pada punggung kiri, awalnya berupa luka kecil yang tidak diobati. Riwayat trauma (-). Pasien memiliki riwayat penyakit kencing manis sejak 5 tahun lalu.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, TTV dbn.
• Pada status lokalis (punggung kiri) area seluas 20x10 cm, eritem (+), swelling (+), jaringan nekrotik pada bagian tengah, konsistensi kistik, Indurasi (+), nyeri tekan (+).
• Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan Leukositosis, anemia, hipoalbuminemia dan hipergliekmia.
Terapi Infus Nacl 20 tpm Meropenem iv1 gr/ 12 jam Metronidazole iv 500mg/ 8jam Tramadol 1 amp / 12 jam Pro drainase abses besok Puasa mulai pk 01.00 Konsul dr Sp.PD (diberikan Levamir 10 u +
metformin 2x500mg)
Follow Up hari ke 2 (21/2/14)Instruksi post operasi Infus NaCl 20 tpm Meropenem iv 1gr / 12 jam Metronidazol iv 500mg / 8 jam Tramadol iv 1 amp / 8 jam Vipalbumin 3 x 2 kapsul Sadar penuh boleh makan dan minum
Follow up hari ke 3 (22/2/14)S : Nyeri (+)O : TD : 120/70 mmHg
N : 85 x/mntS : afebrisPF status lokalis: rembesan pus (+)
A : post drainase abses H-1DM tipe 2
P : GV + tamponterapi lanjutDiet DM
Follow up hari ke 4 (23/2/14)S : Nyeri (+)O : TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/mntS : afebrisPF status lokalis: rembesan pus (+)
A : post drainase abses H-2DM tipe 2
P : GV + tamponterapi lanjut
Follow up hari ke 5 (24/2/2014)S : Nyeri (↓)O : TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/mntS : afebrisPF status lokalis: rembesan pus (+)
A : post drainase abses H-3DM tipe 2
P : GV tiap 2 hariaff infus setelah obat habisboleh pulang
DefinisiDiabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yangterjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.American Diabetes Association (ADA) 2005
merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat tapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang merupakan akibat dari sejumlah faktor di mana didapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin.WHO 1980
KomplikasiKomplikasi akut: Ketoasidosis diabetik Hiperosmolar non ketotik
Komplikasi kronis Makroangiopati (pembuluh darah jantung,
pembuluh darah tepi) Mikroangiopati (retimopati, nefropati) Neuropati
Ulkus Diabetikum Ulkus diabetes adalah suatu luka terbuka
pada lapisan kulit sampai ke dalam dermis, yang biasanya terjadi di telapak kaki
±15% penderita DM mengalami komplikasi ulkus diabetika
Patofisiologi Faktor Internal
Pasien DM Neuropati perifer, makro/mikroangiopati, penurunan sistem imunitas
Faktor EksternalTrauma akut / kronis
Neuropati ↓ sensasi nyeri, AnhidrosisGangguan vaskular iskemiaPenurunan sistem imunitas ↓ proses penyembuhan luka
Tata LaksanaPrinsip tata laksana: Mengatasi faktor komorbid Offloading Debridement Perawatan luka Penanganan infeksi
Menghilangkan faktor komorbid(DM)Pilar penatalaksanaan DM 1. Edukasi 2. Terapi gizi medis 3. Latihan jasmani 4. Intervensi farmakologis
FarmakologisObat Hiperglikemik Oral (OHO) OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan
secara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah.
Sulfonilurea generasi I & II : 15 –30 menit sebelum makan
Glimepirid : sebelum/sesaat sebelum makan Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan Penghambat glukosidase α (Acarbose) : bersama
makan suapan pertama Tiazolidindion : tidak bergantung pada jadwal
makan.
FarmakologisInsulinInsulin diperlukan pada keadaan: Penurunan berat badan yang cepat Hiperglikemia berat yang disertai ketosis Ketoasidosis diabetik Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik Hiperglikemia dengan asidosis laktat Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke) Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak
terkendali dengan perencanaan makan Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Debridement Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang
jaringan nekrosis, callus dan jaringan fibrotik
Jenis debridement:Bedah, autolitik, biologik, enzimatikDebridemen bedah standar baku pada ulkus diabetikum
Tujuan debridement: mengevakuasi bakteri kontaminasi, mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat
mempercepat penyembuhan, mengurangi risiko infeksi lokal
Offloading adalah pengurangan tekanan pada ulkus menjadi salah satu komponen penanganan
ulkus diabetes. Ulserasi biasanya pada daerah yang mendapat tekanan terbesar
Fase inflamasi : Hari ke 0-5 Respon segera setelah terjadi injuri
pembekuan darah untuk mencegah kehilangan darah
Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa
Fase awal terjadi haemostasis Fase akhir terjadi fagositosis
Fase proliferasi atau epitelisasi Hari 3 – 14 Disebut juga dengan fase granulasi karena
adanya pembentukan jaringan granulasi pada luka, luka nampak merah segar, mengkilat
Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin and hyularonic acid
Fase maturasi atau remodelling Berlangsung dari beberapa minggu s.d tahun Terbentuknya kolagen yang baru yang
mengubah bentuk luka serta peningkatan kekuatan jaringan
Terbentuk jaringan parut (scar tissue)
Delayed Primary Closure Irrigate clean contaminated wounds Pack the wound(s) with damp saline gauze Close the wound(s) with sutures at 2 days
Secondary ClosureTo promote healing by secondary intention, perform wound toilet and surgical debridement Change the packing and dressing daily or more
often if the outer dressing becomes damp with blood or other body fluids.
Large defects will require closure with flaps or skin grafts, but may be initially managed with saline packing.
Perawatan Luka pada ulkus diabetikum Teknik dressing Metode moist wound healing
menjaga agar luka tetap lembabKeuntungan pendekatan ini yaitua. mencegah dehidrasi jaringan dan kematian selb. akselerasi angiogenesisc. memungkinkan interaksi antara faktor pertumbuhan dengan sel target
Balutan basah-kering dengan normal salin menjadi standar baku perawatan luka.
Pengendalian Infeksi Pemberian antibiotik berdasarkan kultur
sebelum hasil kultur digunakan antibiotik empiris
Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan pada patogen gram positif
Pada ulkus terinfeksi yang berat kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif berbentuk batang, dan bakteri anaerob)
Diagnosa Abses dan DMPada Pasien: Anamnesa:
riwayat DM tipe 2(+) Faktor resiko
PF: Status Lokalis: Punggung KiriLook: Bengkak dan kemerahan pada punggung seluas ± 20x10 cm, terdapat jaringan nekrotik pada bagian tengah.Feel: konsistensi kistik, indurasi (+), teraba lebih hangat dari kulit sekitar, nyeri tekan (+)
Pemeriksaan PenunjangLeukosit = 14.100 /ulGDS = 345 g/dl
Diabetes dan Abses Pada pasien didapatkan keterangan pasien jarang beraktivitas dan sering
istirahat
Pada pasien diabetes yang sudah lama muncul komplikasi berupa makroangiopati dan neuropati, sehingga akan menyebabkan gangguan pada saraf perifer, kolagen, keratin, dan suplai vaskular.
Dengan adanya tekanan mekanik (pasien sering berbaring) terbentuk keratin pada kulit yang mengalami penekanan, neuropati sensoris memungkinkan trauma berulang yang dapat mengakibatkan terjadinya kerusakan di bawah kulit yang mengalami keratinisasi, suplay darah ke kulit berkurang, terjadi nekrosis dan akhirnya ruptur membentuk ulkus.
Pada pasien diabetes terdapat gangguan dari sistem imunitas tubuh, dan gangguan sirkulasi darah sehingga luka menjadi sulit sembuh dan mudah terinfeksi, kolonisasi organisme dapat menimbulkan abses.
Terapi Pada pasien dilakukan operasi debridement dan
drainase abses, kemudian luka dimasukkan tampon yang dibasahi dengan NaCl, tindakan yang dilakukan sudah tepat karena standar baku untuk ulkus diabetikum adalah surgical debridement dan perawatan luka dengan penyembuhan sekunder.
Pada pasien diberikan terapi antibiotik berupa meropenem dan metronidazole, seharusnya perlu dilakukan kultur pada pus untuk menetukan golongan antibiotik yang spesifik pada pasien, tetapi karena tidak adanya pemeriksaan kultur, pada pasien diberikan antibiotik broadspektrum
Meropenem merupakan antibiotik yang diindikasikan untuk infeksi struktur kulit yang mengalami komplikasi akibat infeksi kuman staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, viridans group streptococci (merupakan bakteri yang paling sering menimbulkan komplikasi abses kulit)
Metronidazole merupakan antibiotik untuk bakteri anaerob dimana pada penderita DM terdapat gangguan pembuluh darah yang dapat menyebabkan jaringan kekurangan oksigen sehingga merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan bakteri anaerob
Pada pasien juga diberikan terapi lantus10 IU dan metformin 2x500 mg, pemberian insulin pada pasien ini sudah sesuai dengan indikasi yaitu adanya stress berat (infeksi), dimana terjadinya respon inflamasi akan menghambat sekresi insulin yang akan menyebabkan gula darah akan semakin tinggi pada pasien DM
Dosis OHO yang dipakai sudah tepat yaitu metformin dimulai dengan dosis awal 2x500mg yang dikombinasikan dengan insulin basal (kerja panjang) yaitu lantus 10 IU, dosis insulin basal untuk pengobatan awal yaitu 6-10 IU, dimana dosis dapat dinaikan atau dikurangi bergantung dari pemeriksaan GDS secara berkala, sampai sasaran gula darah tercapai.