CEFALEEA

  • Published on
    12-Nov-2015

  • View
    5

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

.

Transcript

CEFALEEA

Generalitati

Cefaleea este unul din cele mai frecvente motive de solicitare a examenului neurologic. Practic, nu exist nici o persoan care s nu fi avut vreodat cefalee. Cauzele sunt extrem de variate. Un mare numr de afeciuni cerebrale i generale pot determina cefalee, cu aspecte variate ca modalitate de debut, evoluie, ca i caractere (aspect, ntindere, intensitate)

Caractere clinice ale cefaleei

cefaleea acut, la prima apariie: n boli febrile, sinuzite, dup traumatism cranian, n cazul unei hemoragii subarahnoidiene, a unei meningite sau primul atac de migren.atacuri recurente de cefalee: migrena, cefaleea n ciorchine.cefalee aprut ca urmare a unor factori declanatori: tuse, strnut, dup traumatism cranian, dup anumite mncruri sau buturi.cefaleea cronic progresiv: tumori cerebrale, dependena la antalgice, suferine cervicale, arterita temporal. cefaleea cronic constant: cefaleea de tensiune. Date esentiale de anamneza

timpul scurs de la apariie, ct mai precis posibil caracterul ( important schimbarea caracterului n cazul durerilor recidivante)modalitatea de instalare: brutal, rapid progresiv, lent progresiv, trepte de instalareevoluie: stabil, progresiv agravat, n crize, fluctuaii diurnelocalizare: unilateral, bilateral, frontal, occipitalcaracter: pulsatil, presiune, arsurfactori declanatori: traumatisme craniene, situaii conflictuale, efort, mirosuri, obosealintensitateimplicaii n desfurarea activitilor zilnice

Fenomene insotitoare ale cefaleei

greuri, vrsturidureri cervicalefebr, alterarea strii generaletulburri psihice, de memoriesemne de suferin focal neurologicdureri oculare, tulburri de vedere

Alte elemente importante

vrsta pacientului

antecedente migrenoase familiale

traumatisme craniene

administrarea de medicamente

contextul psihologic i social

Examenul obiectiv

msurarea TA, temperaturiiaprecierea strii generale, strii de contien, orientare temporo - spaialcutarea semnelor neurologicecutarea unor semne de suferin focal neurologicexaminarea acuitii vizualepalparea arterelor temporale ( la peste 50 ani obligatoriu!)

Recomandari pentru examinarea imagistica

cefalee intens brusc aprutcefalee cu apariie recent mai ales la subieci vrstnicicefalee frecvent cu vrsturicefalee declanat de strnut, tuse sau de schimbri de poziie ale capuluicefalee care nsoete semne neurologicecefalee nsoit de meningism, confuzie, alterarea strii de contien sau crize convulsive

Alte examinari

Alte examinri sunt decise de la caz la caz: PL n suspiciunea de meningit

analize de laborator

Ex ORL, stomatologic

Clasificarea internationala a cefaleei (IHS 2004)Cefalee simptomatic n afeciuni intracraniene

Procese expansive intracraniene. Determin hipertensiune intracranian. Cefaleea este continu, se agraveaz progresiv, este rezistent la antalgice, nsoit de vrsturi, edem papilar, semne neurologice i/sau psihice. Cnd exist aceast suspiciune se impune realizarea unor examinri imagistice.

Malformaii arterio-venoase determin cefalee cu caracter migrenos, dar cu localizare constant

Sindromul meningeal determin cefalee intens cu fotofobie, semne menigeale

Accidentele vasculare cerebrale determin frecvent cefalee. n hemoragiile intracerebrale cefaleea se instaleaz brutal. n accidentele ischemice cefaleea are caractere variate: la debut, intens, n timpul evoluiei sub form de presiune. Tromboflebitele cerebrale determin cefalee cu caractere de HIC. n toate cazurile exist semne neurologice de suferin focal. Cefaleea posttraumatic are aspecte variabile, pacienii sunt iritabili, au tulburri de memorie, de concentrare, tulburri de somn. Examinrile paraclinice sunt n limite normale. Cefalee n afeciuni loco-regionale

Diseciile vasculare ( carotid, vertebral) determin durere cervical adeseori legat de un traumatism cervical, apoi semne de suferin focal neurologic cu distribuie arterial.

Nevralgia Arnorld : cefalee declanat de micrile gtului, care pornete din regiunea cervical i iradiaz spre frontal uni sau bilateral. Afeciuni cronice ale regiunii cervicale: artroze, PAR, spondilita, sechelele unor luxaii, fracturi, etc determin contractura musculaturii paravetebrale cervicale i cefalee posterioar secundar

Glaucomull determin n criz cefalee periorbitar, dar poate afecta i un hemicraniu sau poate fi cefalee generalizat, alturi de tulburri vizuale unilateral, midriaz i aspectul rou al conjunctivei.

Sinuzita determin cefalee frontal care se agraveaz la aplecare

Cefalee n afeciuni generaleBoala Horton determin cefalee constant, prelungit la o persoan de peste 50 ani. Durerea este perceput ca o presiune temporal, continu, cu exacerbri determinate de atingerea regiunii temporale i scalpului. Arterele temporale sunt dureroase, dure, fr puls. Starea general este alterat, pacienii prezint episoade de cecitate monocular tranzitorie, VSH este foarte ridicat, diagnosticul de certitudine se pune pe baza biopsiei de arter temporal: arterit cu celule gigante. Tratamentul este corticoterapia pe parcursul a mai multe luni.

Cefaleea este prezent n boli inflamatorii, febrile. Starea general alterat, febra sugereaz c focusarea examenului clinic i investigaiilor trebuie s se fac pe elucidarea etiologiei i nu pe examinri cerebrale specifice. Migrena

Migrena

Const n apariia unor crize repetate de cefalee sever cu durata intre 4-72 ore, intre care pacientul nu are nicio suferinta Afecteaz 12% din populaie. Femeile sunt afectate ntr-o msur mai mare dect brbaii (raport femei/brbai 3/2). Majoritatea pacienilor cu crize rare de migren nici nu solicit consult medical. La o mare parte a pacienilor, crizele sunt, ns, foarte frecvente, cel puin una pe sptmn, astfel nct impactul social este foarte mare

Clasificarea migrenei (HIS 2004)

Migrena fara aura

Migrena cu aura

Migrena cu aura tipica

Cefalee nonmigrenoasa cu aura tipica

Migrena hemiplegica familiala

Migrena hemiplegica sporadica

Migrena bazilara

Sindromul periodic al copilariei

Varsaturile ciclice

Migrena abdominala

Vertijul paroxistic benign al copilariei

Migrena complicata

Migrena cronica

Starea de rau migrenos

Aura persistenta fara migrena

Infarctul migrenos

Epilepsia declansata de migrena

Migrena posibila

Migrena probabila fara aura

Migrena probabila fara aura

Migrena cronica probabila

Criterii de diagnosticProdrom

Inconstant si nespecific, crizele migrenoase pot fi precedate de o stare prodromala, care consta cel mai adeseori in tulburari de dispozitie sau tulburari ale apetitului Factori declansatori

Psihologici: emotii, stres, anxietate, surmenaj, conflicte profesionale, familiale

Alimentari: ciocolata, grasimi, branzeturi fermentate, oua, alcool

Neurosenzoriali: mirosuri, luminozitate, caldura

Endocrini: anumite tratamente hormonale, anumite estroprogestative, ciclul menstrual

Climaterici

Alti factori:

Tabagismul

Somnul insuficient

Somnul in exces migrena de weekend

Medicamente vasodilatatoare

EVOLUTIEPoate sa dispara spontan, mai ales la menopauza, dar pot persista toata viataAtacurile scad in frecventa si intensitate cu inaintarea in varstaEvolutie capricioasa cu perioade de exacerbare alternand cu perioade de calmUneori persista aura, nu mai apare cefaleea Debut de obicei la pubertate, mai rar in prima copilarie si exceptional peste 40 aniMigrena fr aur

Localizare: hemicranie cu alternana prii afectate. Rareori poate fi difuz sau posterioar. mod de apariie: rapid progresiv, nu exploziv. Durerea poate trezi pacientul din somn mai ales n partea a doua a nopii. Caracterul: tipic, durerea este pulsatil, se accentueaz rapid progresiv. Este agravat de efort fizic i psihic. Durata: cel mai frecvent 12-24 ore, cu extreme de 4-72 ore. Semne nsoitoare: fotofobie, fonofobie (pacientul caut o camer ntunecat i linitit), greuri, vrsturiRecuperare complet dup criz

Alte elemente caracteristice

debut nainte de 30 ani, cel mai frecvent n adolescen, dar posibil i n copilrie

antecedentele familiale

existena unor condiii declanatoare Migrena cu aur

Aura este reprezentat de manifestri neurologice focalizate care preced cefaleea

apar controlateral acesteia

se instaleaz rapid progresiv

regreseaz complet naintea cefaleei sau concomitent cu aceasta. Tipurile de aur se pot combina la un pacient

Cele mai frecvente tipuri de aur sunt vizual i oftalmic. Manifestri de tipul afaziei sunt mai rare, iar cele de tipul oftalmoplegiei sau hemiparezei sunt excepionale. Exist cazuri n care aura nu este urmat de migren, fapt care pune mari probleme de diagnostic.

Aura vizual

Scotoame scintilante: puncte luminoase ntr-o parte a cmpul vizual la ambii globi oculari, care persist la nchiderea ochilor. Uneori se lrgesc, sub forma unor linii. n evoluie las un scotom care regreseaz progresiv. Este modalitatea cea mai frecvent de apariie a aurei vizuale.Hemianopsie omonim precedat de pete luminoase sau colorate Fosfene sau scotoame unilateralMetamorfopsii (deformarea formei obiectelor), halucinaii vizuale

Aura senzitiva

Parestezii care afecteaz n mod tipic degetele minii i regiunea perioral pe partea opus migrenei. Rareori este cuprins ntregul hemicorp controlateral. Evoluia este rapid progresiv i remisiunea tot rapid regresiv naintea cefaleei sau odat cu aceasta

Simptome mai complexe: senzatie de deformare a corpului Alte tipuri de aura

Tulburari de limbaj: afazie motorie, jargonofazie, parafazie, paragrafie

Tulburari psihice:

Minore: incetinirea ideatiei

Majore: stare confuzionala, agitatie,

Altele: auditive, olfactive, gustative

Migrena hemiplegica

Debut pana la 50 ani

Determinata genetic:

50% din cazuri cromozomul 19, CACNL 1A4 transmitere autozomal dominanta

Defect pe cromozomul 1: FHM2

Canalopatie: gena codifica subunitatea (1 a canalelor de calciu voltaj dependente de tip P/Q de la nivelul neuronilorDetermina

Cresterea excitabilitatii neuronale

Eliberarea crescuta de serotonina

Migrena hemiplegicadiagnostic Prezenta unor episoade de cefalee de tip migrenos asociate cu hemiplegie care dureaza cateva ore- cateva zileCaracter familial ereditarAbsenta unei alte etiologii care sa poata explica deficitul neurologicStarea de ru migrenos

Definitie:

Apariia de crize succesive O singura criza care dureaz peste 72 ore. Apare o alterare a strii generale

Apariia acestei situaii este favorizat abuzuri medicamentoase sau de existena unei stri depresiv-anxioase subiacente. Fiziopatologie

teoria vasculara: modificarea important a lumenului vaselor cerebrale pe parcursul crizei migrenoase (vasoconstricie n timpul aurei, vasodilataie n timpul cefaleei), caracterul pulsatil al cefaleei i efectul benefic al medicamentelor vasoconstrictoare

teoria neurogena: examinri neuroimagistice performante, funcionale (PET, SPECT) arat anomalii de funcionare n activitatea neuronal pe parcursul crizei migrenoase i care arat ca modificrile vasculare sunt secundare. activarea sistemului trigeminal, care determin eliberarea de neuropeptide vasoactive responsabile de vasodilataia meningee i de o hiperexcitabilitate neurogen a trunchiului cerebral. Prezena migrenelor poate determina apariia infarctelor cerebrale migrenoase!!!

Teoria vasculoplachetara: Hanington E 1978 Activarea sistemului trigeminal: (Moskowitz 1989) Teoria neurogena: (Ollat.H, Bousser MG 1992) Teoria neurovasculara Analize

Se impun

la prima criza

daca se schimba caracterul durerii

Examinari imagistice

Analize de laborator

Examen oftalmologic

Tratament Tratamentul migrenei are trei obiective: Eradicarea factorilor declanatori ai crizelor, element obligatoriu ntotdeaunaTratamentul medicamentos al crizeiTratamentul de fond, profilactic, care este abordat n funcie de frecvena i intensitatea crizelor dureroase, de compliana pacienilor. Este foarte important ca pacienii s cunoasc deosebirea ntre cele dou tipuri de tratament pentru a evita riscul de ineficien:

Pe de-o parte ineficiena unui tratament de fond care este subdozat i luat doar la apariia crizelor

pe cealalt parte riscul de supradozaj al unui medicament util n criz, dar care este luat n doze zilnice profilactice. Reguli prealabile instituirii oricarui tratament antimigrenos Certitudinea diagnosticului Cand se prescrie ?Tratamentul crizei Tratamentul de fondTratamentul crizei migrenoase

Medicamentele utilizate n acest scop trebuie administrate doar n momentul apariiei crizei Ele sunt eficiente doar asupra cefaleei i fenomenelor nsoitoare nu i asupra aurei. Asocierea unor antiemetice scade frecvena vrsturilor. Mai rar se ajunge la introducerea unor medicamente cu alt cale de administrare nafara celei bucale, datorit vrsturilor. Dozele prescrise nu trebuie depite pentru a nu se intra n marja dozelor toxice. Administrarea medicaiei nu nltur necesitatea repausului ntr-o camer ntunecoas i linitit. Medicamente utilizate in criza migrenoasa

Antialgice i antiinflamatoare nesteroidiene Aspirina 500 mg 2 g, Paracetamolul (12 g), Naproxene, Ibuprofen, Ketoprofen, etc. ele au o modalitate nespecific de aciune i sunt eficiente de regul n crizele moderate i uoare. n mod particular, n cazul migrenei catameniale se recomand administrarea de estradiol cu 8 zile naintea menstruaiei. Se mai poate administra cu bune rezultate i Ederen cu 2-3 zile naintea menstruaiei. Antimigrenoase specifice

Derivaii de ergot (Cofedol, Quarelin): erau pn cu civa ani n urm singurele preparate specifice antimigrenoase. Riscul lor cel mai mare este reprezentat de supradozarea care determin vasoconstricie generalizat i sever care poate duce la gangren

Triptanii: aportul lor este considerabil n ultimele decenii

Este o clas de medicamente caracterizat printr-un efect specific pe receptorii 5HT cu aciune vasoconstrictoare i probabil i cu efecte neurogene

Sumatriptanul a fost primul preparat comercializat

Triptanii de nou generaie (Zolmitriptan, Naratriptan, Leritriptan, Almotriptan) au o mai bun disponibilitate i o farmacocinetic mult mai rapid. Este recomandat administrarea ct mai precoce dup apariia simptomatologiei

Administrarea unei noi doze de medicament pentru acelai acces n cazul unui eec terapeutic, rmne de regul tot fr rezultat

Dac ns este vorba de reinstalarea simptomatologiei dup remisiunea iniial a acestora, administrarea unei noi doze de medicament este justificat i de obicei cu rezultat terapeutic

n cazul strii de ru migrenos se administreaz tratament injectabil.

Triptanii

Prudenta!!

EFECTE SECUNDAREGreturi Cresterea moderata a TAPresiune toracica ce poate fi rezultatul unei ischemii miocardice prin vasospasm coronarian Senzatie de rau: caldura, arsura, furnicaturi, amorteli Deces uneori CONTRAINDICATIIAntecedente cardiovasculareAdministrarea concomitenta de...