CURS 7CEFALEEA, NEVRALGIILE

- Migrena –

Migrena se defineşte ca o cefalalgie paroxistică, periodică, practic constant unilaterală, asociată cu fenomene oculare, cu tulburări vegetative, care debutează în majoritatea cazurilor în adolescenţă şi poate avea caracter familial. Afectează 7-10 % din populaţia adultă. Debutul se face, cel mai adesea, între sfârşitul adolescenţei şi 40 de ani. Femeile sunt de 3 ori mai afectate.

Etiopatogenie:- neelucidată; factori declanşatori şi expresie clinică variabile; sunt

implicate mecanisme multiple, la nivele diferite, mecanisme care pot diferi la acelaşi individ în decursul timpului; actualmente se acordă atenţie componentei genetice (terenul migrenos), fenomenelor vasculare (vasodilataţie, vasoconstricţie) şi funcţionalităţii SNC, care este considerat generatorul crizei de migrenă, fiind sediul de integrare a stimulilor care pot fi adesea izolaţi ca declanşatori ai crizelor.

- o importanţă deosebită sub acest aspect se acordă următoarelor structuri din cadrul SNC:1. sistemul hipotalamo-hipofizar;2. sistemele serotoninergic şi adrenergic;3. sistemul trigemino-vascular;4. cortex;5. trunchi;

- rolul plachetelor sanguine, care pot manifesta o stare de hiperagregabilitate şi ↑ serotoninei plachetare; rolul factorilor biochimici -> serotonina plasmatică, acidul glutaric, acidul aspartic.Manifestări clinice: o succesiune de 4 faze distincte:

1. Prodromul: este prezent în până la 50 % din cazuri, sub forma unor simptome cu debut insidios, progresie lentă, întinse pe o durată de până la 24 de ore înainte de declanşarea crizei; stare de iritabilitate; stare de hiperreactivitate; dorinţă de singurătate; stare de depresie; poftă pt. alimente (dulciuri); tulburări de vorbire.

2. Aura: precede hemicrania (durerea pe un hemicraniu) cu 5-60 de minute.

Apare în doar 20 % din cazuri. Pot apare: fenomene oculare (scotoame scânteietoare, hemianopsii, amauroze trecătoare); parestezii; vertij.3. Cefalalgia: este singurul element constant, la 100 % din cazuri,

fiind definitoriu pentru migrenă. Este: severă, cu caracter pulsatil;

1

cel mai frecvent unilaterală; acompaniată de greaţă, vărsături, fotofobie; agravată de mişcare, lumină; determină autoizolarea bolnavului în încăperi închise; durează 2 –72 h.

4. Postdromul (stadiul postcritic):- Somnolenţă; stare de oboseală; uneori euforie; poate dura 24 h.Crizele sunt separate de intervale libere. Durerea zilnică nu reprezintă migrenă.Diagnostic: pe baza unor criterii introduse de Societatea Internaţională de Cefalee. Este un diagnostic de excludere, în cele din urmă, în condiţiile unui examen neurologic negativ! Se pot recunoaşte următoarele forme:1. Migrena fără aură: crize cu durata între 4-72 ore, care

îndeplinesc minimum două din următoarele condiţii:- durerea este unilaterală;- durerea este pulsatorie;- intensitatea durerii este moderată sau mare;- durerea este agravată de activitatea fizică;- durerea se asociază cu una sau mai multe din următoarele:- greaţă;- vărsături;- fotofobie;- fonofobie;

2. Migrena cu aură: două sau mai multe crize precedate de aură, ale cărei simptome trebuie să nu ţină mai mult de 60 de minute şi să fie complet reversibile. Durerea ţine 4-72 ore şi trebuie să fie îndeplinite minimum două din condiţiile descrise mai sus.

Diagnostic diferenţial: 1. cefalalgiile asociate, secundare sau simptomatice din

traumatisme, tulburări vasculare, metabolice, septice, patologia craniului, patologia oculară, a nasului, gâtului, urechilor, sinusurilor, dinţilor, gurii.

2. simptomatologie asemănătoare migrenei dar cu semne obiective la examenul neurologic:

- malformaţii cerebrale -> angioame, anevrisme, fistulă carotido-cavernoasă;- insuficienţa cerebro-vasculară acută recurenţială;- tumori de ventriculi laterali, de ventricul III, tumori occipitale.

Tratament:I) Medicamentos: se iniţiază numai în momentul certitudinii

diagnostice; terapia are o eficienţă slabă şi multe efecte secundare (nu există o terapie ideală în acest sens).A) În faza acută:

1. Analgetice simple: - acid acetilsalicilic (Analgin) -> mecanism central (talamic) şi

periferic -> 2 g/24 h;- paracetamol (Panadol) -> 1-2 g/24 h;

2

- metamizol (Algocalmin, Novalgin) -> 1-2 g/24 h;2. AINS:

- Indometacin;- Diclofenac;- Ibuprofen;- Naproxen;

3. Derivaţii ergotului: se cuplează cu receptori 5HT, care mediază inflamaţia neurogenică cu efect vasoconstrictor la nivelul arteriolelor cerebrale şi cu acţiune serotoninergică. Utilizarea cronică în doze mari duce la apariţia ergotismului şi poate transforma migrena într-o cefalalgie medicamentoasă, zilnică. Sunt potenţaţi de cofeină, care le creşte absorbţia şi cu care se amestecă în preparate: cofedol, tenopres etc.

4. Antagoniştii receptorilor selectivi 5HT1: sumatriptan (Imigran).

B) Profilactic: în prezenţa crizelor în peste 3 zile pe lună ce întrerup activitatea normală, când atacurile sunt lungi (peste 72 de ore) sau de intensitate extremă şi terapiile de fază acută nu au efect, au efect secundar sau sunt contraindicate). Se face cu:1. Betablocante: propranolol etc.2. Blocanţi ai canalelor de calciu: verapamil, nifedipină;3. Antagonişti 5HT2: pizotifen (Sandomigran), metisergid

(Deseril), lisurid (Lisenil), dimetotiazin (Migristen), oxetoron (Nocertone) etc.

4. Antidepresive: imipralină, doxepin, amitriptilină.5. Tranchilizante: oxazepam, clorazepam (Tranxene),

clordiazepoxid, diazepam.6. Acid acetilsalicilic. 7. Preparate hormonale: estradiol.8. Preparate de magneziu. 9. Preparate vitaminice. 10. Antiemetice.

II) Chirurgical: numai în cazurile invalidante şi refractare la tratament. Vizează întreruperea aferenţelor trigeminale, ocluzii arteriale, întreruperea căilor vasodilatatorii, întreruperea căilor eferente ale durerii.

III) Psihoterapie: combaterea panicii, anxietăţii.

- Cluster headache (nevralgia migrenoasă ) –

- este denumită şi cefalee grupată în salve sau migrenă “în ciorchine”;- mai puţin frecventă ca migrena, 0,5 % din bărbaţi, 0,1 % din femei;- debut de regulă în decadele 2-3 de varsta;

3

- incidenţa maximă de debut este în jurul vârstei de 20 de ani;- nu are caracter familial, apare foarte rar la doi membrii ai aceleaşi familii.

Manifestări clinice:1. Criză cu durata de 15-90 de minute;2. Durerea se localizează cu predilecţie în jurul şi înapoia globilor

oculari;3. Durerea iradiază în tâmplă, nas, maxilar inferior, dinţi;4. Se asociază congestie conjunctivală şi nazală şi modificări pupilare .5. Nu prezintă aură;6. Nu prezintă semne vizuale (senzoriale), greaţă, vărsături;7. Crizele survin minimum o dată în 24 de ore, se succed pe un

interval de 3-16 săptămâni, după care urmează intervale libere de 6 luni până la 5 ani;

8. Apar frecvent episoade dureroase bianuale ( primăvară, toamnă);9. Crizele sunt de regulă nocturne, în aceeaşi perioadă a zilei,

survenind în medie 1-3 crize/zi;10. Pot fi provocate de stimuli externi, mai ales de ingestia de alcool,

nitriţi, de curenţi de aer.Tratament:

- uneori de urgenţă, datorită severităţii paroxismului: inhalare de oxigen, tartrat de ergotamină, antialgice cu efect imediat injectabil;

- profilactic: blocanţi ai canalelor de calciu, valcroat de sodiu (acid valcroic, cu efect anticonvulsivant), carbamazepină, derivaţi de litiu (antidepresive), metisergid.

- Hemicrania cronică paroxistică –

Mai rară decât migrena şi nevralgia migrenoasă, cu predominanţă la femei.

Manifestări clinice:1. Crize dureroase periorbitare, cu iradiere spre tâmplă, ureche, gât.2. Congestie nazală ipsilaterală şi rinoree.3. Ptoză ipsilaterală.4. Lăcrimare +/- congestie conjunctivală.5. Crize scurte (1-2 minute), dar cu frecvenţă mare, de 10-14 / 24 de

ore.6. Răspunde 100% la indometacin.

- Cefaleea de tip tensiune (tension type headache) –

4

- 90 % din toate cefalalgiile fac parte din această categorie. 75% din cazuri sunt femei. Minimum 15% au primul atac sub vârsta de 10 ani.

Manifestări clinice:1. Bilaterală în majoritatea cazurilor.2. Persistentă, cu caracter surd.3. Variază în intensitate de-a lungul zilei.4. Frecvent descrisă ca o senzaţie de presiune, de bandă constrictivă

în jurul capului.5. În formele uşoare apare în condiţii de stres sau în anticiparea unui

eveniment neplăcut.6. Durerea poate dura între 30 de minute şi 7 zile şi apare de mai

puţin de 15 ori pe lună.7. Manifestările cvasiconstante de însoţire sunt anxietatea şi depresia.8. În formele cronice durerea este prezentă mai mult de 15 zile/lună.

Tratament:- antidepresive (amitriptilină, imipralină), analgezice simple.

5