Clase Ovario

Evaluación Ecográfica de Ovarios, Masa Anexiales

Dr. Yul Bravo BurgosGinecólogo – Obstétra

Especialista en Reproducción HumanaHospital Víctor Lazarte Echegaray – Essalud

Director del Instituto Trujillano de Reproducción Asistida y Fertilidad

Profesor de Ginecología y ObstetriciaUniversidad Privada Antenor Orrego

Introducción

• La ecografía es la modalidad diagnóstica de elección para la evaluación

de masas pélvicas.

• La información obtenida es útil no solo para el diagnóstico diferencial de

las masas, sino también para la toma de decisiones acerca de realizar

un acto quirúrgico. Además, permite en ciertos casos la realización de

punciones o drenajes para fines diagnósticos y/o terapéuticos.

Introducción

• Aunque los hallazgos ecográficos de una masa pélvica con frecuencia no permiten un diagnóstico histológico específico, normalmente la ecografía proporciona parámetros clínicos importantes:

– Presencia o ausencia de masa pélvica.– Determinar tamaño, consistencia interna y contorno.– Establecer origen y relaciones anatómicas de la masa con otras

estructuras pélvicas.– Establecer la presencia o ausencia de alteraciones asociadas

como ascitis o lesiones metastásicas.– Orientar la aspiración o biopsia de masas pélvicas seleccionadas.– Diferenciar con uso de Doppler color masas benignas de malignas

Introducción

• La vía TV proporciona mejor información sobre las características

ecográficas de las masas pélvicas. Principalmente en:

– Masas localizadas en el fondo de saco

– < 10 cm. de diámetro.

• La Vía Abdominal proporciona mejor visualización en:

– Masas que se ubican por encima del techo vesical,

sobrepasando la pelvis menor

– > 10 cm. de diámetro.

• Las dos vías se complementan y, en muchos casos , se deben usar conjuntamente.

• A esta dos técnicas ecográficas se les une la ecografía con Doppler color. Un metanálisis reciente2 reveló un rendimiento diagnóstico significativamente mayor de las técnicas combinadas que la información morfológica, índices ecográficos Doppler o ecografía Doppler color solos.

Ecografía Transvaginal

• La vía TV está particularmente indicada en:

– Determinar ausencia o presencia de masa anexiales pequeñas (< 5-10 cm.).

– Determinar origen de masa (uterina, ovárica o tubaria).

– Determinar torsión de masas.

– Evaluación de consistencia interna con énfasis en excrecencias, tabiques o material interno (sangre, pus, líquido seroso).

– Aspiración TV guiada.

– Evaluación de alteraciones endometriales o miometriales relacionadas con las masas pélvicas.

Clasificación

Clasificación

Masa AnexialÓrgano Lesión quística Lesión sólida

Ovario -Q. Funcional-Q. Neoplásico Benigno Maligno-Endometriosis

-Neo. Primaria Benigna Maligna-Metástasis

Trompas - ATO- Hidrosálpinx- Q. Paraoóforo

- ATO- Ectópico- Neo primaria

Útero - E. intrauterino- E. extrauterino- U. bicorne

- Miomas

Clasificación: Lesiones Quísticas Benignas

• Quistes Ováricos Funcionales:– Q. Folicular

– Cuerpo lúteo quístico

– Q. Tecaluteínicos

• Q. Superficiales epiteliales de inclusión

• Quistes de Ovario no Neoplásicos

• Neoplasias Primarias de Ovario

• Metástasis

Quistes Funcionales

• No se conoce su real incidencia porque en

general son asintomáticos

• Resultado de anormalidades en la liberación de

gonadotropinas

• Pueden ser múltiples, recurrentes, acompañados

de cuerpo luteo o de embarazo.

• El 53% a 89% regresan espontáneamente

Quistes Funcionales

• Quistes Foliculares

– Común, unilocular, < 5 cms y de paredes finas

Quistes Funcionales

• Quistes del cuerpo lúteo

– Pared gruesa, hiperecogénica, crenulada y con contenido ecogénico

(ecos internos), vascularizado y flujo de baja impedancia.

Quistes Funcionales

• Quistes Tecaluteínicos

– Los más grandes del grupo de quistes funcionales,

multiloculares. Resultan de hiperestimulación por

altos niveles de hCG, por lo que se ven con mayor

frecuencia en enf. Trofoblástica, emb. gemelar y en

estimulación ovárica. Por lo general son bilaterales y

duran días a semanas, después de cesar el estímulo.

Quistes Superficiales Epiteliales de Inclusión

• Origen en invaginaciones corticales del

epitelio de la superficie ovárica. Más

numerosos en mujeres posmenopáusicas,

múltiples, separados o en grupos a lo largo de

la corteza superficial, pequeños, pero se

pueden torcer.

Persistencia folicular

No se produce la rotura folicular y el folículo continúa su crecimiento superando los 30mm. Se diagnostica con seguimiento ecográfico y determinaciones hormonales.

Es anecogénico, de límites precisos, bordes regulares, sin tabicaciones, con endometrio engrosado y refringente.

Si se produce hemorragia o torsión puede presentar ecos difusos y tabicaciones.

Persistencia folicular

Folículo luteinizado no estallado LUF

No se produce la rotura del folículo, pero aparece la fase lútea.

Suelen regresar espontáneamente en el curso de uno o tres

ciclos. Pueden llegar a adquirir un tamaño considerable. Se

observa engrosamiento de la pared, ecos difusos, aparición de

finas tabicaciones de aspecto hojaldrado.

Endometriomas

• Formación ovárica predominantemente quística con

pared de grosor de 1 a 4mm, contenido sonolucente,

pero que suele tener ecos en su interior, de baja

ecogenicidad y con distribución más o menos

homogénea. En ocasiones puede tener

microcalcificaciones. El Doppler y el CA 125 no

mejoran la precisión diagnóstica con Eco TV.

Endometriomas: Clasificación

• TIPO I: Aspecto quístico, límites

precisos y contenido sonolucente.

• TIPO II: Formación con contenido

heterogéneo, zonas internas de

distinta ecogenicidad, a modo de

tabiques o niveles.

• TIPO III: Formaciones con

contenido homogéneo y

sonolucente.

Neoplasias de ovario

TIPO FRECUENCIA

• Premenopáusica 75% (13% malignas)

• Posmenopáusica 25% (45% malignas)

• Benigna 75%

• Maligna 21%

• Bajo potencial maligno 4%

Neoplasias benignas de ovario

Tu cél. germinales Teratoma quístico 30%

Tu epiteliales:Cistoadenoma seroso 25%Cistoadenoma mucinoso 12%Tumor de Brenner 1%

Tu estroma no específicoFibromas

Tu estroma especifico

Tecomas Luteomas

Neoplasias malignas de ovario

• Tu cél. germinales

• Tu epiteliales

• Tu estroma no específico

• Tu estroma especifico

Criterios ecográficos para la valoración de masas anexiales

1. Est. Morfológico. Definición de contornos Límites Características de la pared interna Existencia de formaciones papilares Tabiques-grosor

2. Ecoestructura interna3. Tamaño4. Presencia de ascitis5. Estudio doppler: Vasos útero-ováricos Vasos intra o peritumorales

Signos ecográficos clásicos de la tumoraciones ováricas malignas

En la propia tumoración:

Áreas marcadamente ecorrefringentes. Tabiques con increscencias Pared interna irregular Límites imprecisos Gran tamaño

Ajenos a la tumoración:

– Bilateralidad de la lesión– Presencia de ascitis

Datos con Valor Pronóstico

Evaluación Doppler

• Los carcinomas de ovario, son vasculares. La angiogénesis del

tumor determina la proliferación de vasos tipo sinusoidales que

carecen de músculo liso en la pared vascular, esto determina

una red vascular de baja resistencia.

• Las lesiones malignas demuestran IR menores de 0,4 e IP

menores de 1 (valor normal de IR en la 1° fase del ciclo es de

0,89 +/- 0,05).

• El doppler debería ser utilizado como criterio añadido y

complementario al estudio morfológico de la tumoración.

Enfoque Combinado de masa ovárica: benigna v/s maligna

• Kurjac y Pedranic: Sistema de puntaje basado en– Localización de vasos– Tipo de vasos– Resistencia al flujo– Fase menstrual– Morfología transvaginal

– Sensibilidad de 97,3% y Especificidad de 100% (1992)

Puntuación de Kurjak y Pedranic

El objetivo: Llegar a un consenso sobre que masas requieren seguimiento; que masas no requieren seguimiento; y cuales son de orden quirúrgico.

Masas anexiales benignasQUISTE ANEXIAL SIMPLE:

Características ecográficas:

Un quiste simple es un espacio anecogénico redondo u oval con paredes

lisas y delgadas, sin sombra acústica posterior, sin componente sólido o

tabicación, y sin flujo interno al Doppler color. Un quiste anexial simple

hasta 10 cm en un paciente premenopáusicas de cualquier edad es muy

probable de ser benigno, con tasas de malignidad inferiores al 1%. Estos

quistes simples, o son quistes no neoplásicos (incluyendo quistes

fisiológicos, paraováricos, paratubáricos y los pequeños

hidrosálpinx) o quistes neoplásicos benignos (incluyendo cistoadenomas

seroso y mucinoso

• Quiste del cuerpo lúteo

Ocurren en fase secretora (de 2,5 a 8,5 cm.). Máximo crecimiento a las 7 sem.;

regresión a las 16 sem. Pared delgada o gruesa. Típico “anillo de fuego” al Doppler-

color y flujo diastólico ampliACOG Practice Bulletin. Management of adnexal masses . Obstet Gynecol 2007 ; 110 ( 1 ): 201 – 214 .

Masas anexiales benignasQUISTE ANEXIAL

SIMPLE:


RECOMENDACIONES DE CONSENSO EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA

1. Quistes =<3 cm: Hallazgo fisiológico normal, queda a criterio del

médico en describir o no en el informe. No es necesario hacer el

seguimiento.

2. Quistes >3 y =<5 cm: Debe ser descrito en el informe

especificando de que son, casi con toda seguridad benignos. No es

necesario el seguimiento.

3. Quistes >3 y =<7cm: Debe ser descrito en el informe

especificando de que son, casi con toda seguridad benignos. Es

necesario el seguimiento anual.

4. Quistes >7cm: Debido a que estos pueden ser difíciles de evaluar

por completo con US, se debe utilizar otras imágenes(RM) y se debe

considerar una evaluación quirúrgica.

American College of Radiology . ACR Appropriateness Criteria: clinically suspected adnexal masses. September 2009

Masas anexiales benignas

QUISTE ANEXIAL SIMPLE:


Paredes delgadas y lisas

Pared gruesa difusa


OVARIO ESTIMULADO

DOPPLER DE LOS VASOS ARTERIALES EN EL OVARIO

1) Estado inactivo: sonograma con alta resistencia.

2) Fase de crecimiento folicular: sonograma con Media resistencia. IR= 0.55

3) Fase del cuerpo luteo: sonograma con. baja resistencia (RI=0.42-0.49)





FOLÍCULO PERIOVULATORIO


CUERPO AMARILLO: Arco de fuego


RECOMENDACIONES DE CONSENSO EN MUJERES POSTMENOPÁUSICAS

1. Quistes =<1 cm: Son clínicamente insignificantes, queda a criterio

del médico en describir o no en el informe. No es necesario hacer el

seguimiento.

2. Quistes >1 y =<7 cm: Debe ser descrito en el informe

especificando de que son, casi con toda seguridad benignos. Es

necesario el seguimiento anual. Se puede optar en disminuir la

frecuencia de seguimiento una vez que la estabilidad o disminución de

la tamaño haya sido confirmada.

3. Quistes >7 cm: Debido a que estos pueden ser difíciles de evaluar

por completo con US, se debe utilizar otras imágenes(RM) y se debe

considerar una evaluación quirúrgica.American College of Radiology . ACR Appropriateness Criteria:

clinically suspected adnexal masses. September 2009




Paredes delgadas

n Presencia Flujo (%)

IR IP

Quistes funcionalesQuistes benignosQuistes malignosTOTAL

11723724378

85 (72,6)146 (61,60)23 (95,80)254 (67,2)

0.57 0.100.65 0.18**0.48 0.14*

0.93 0.331.16 0.480.77 0.37*

IR = Índice Resistencia, IP = Índice Pulsatilidad, ** p<0,001, * p<0,05

De Bajo Arenas ULTRASONOGRAFÍA GINECOLÓGICA 2000


RESULTADOS DEL DOPPLER COLOR


QUISTES PARAOVÁRICOS Y PARATUBÁRICOS

El manejo es considerado como los quistes de ovario.

A diferencia de los ovarios, donde foliculogénesis por lo

general explica el tamaño de los folículos hasta 3 cm, no

hay justificación similar para ignorar los pequeños quistes

simples paraováricos. Sin embargo, los estudios que

demuestran los quistes simples paraováricos son

muy poco probable que sean malignos .

Sokalska A , Timmerman D , Testa AC , et al . Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound examination for assigning a specifi c diagnosis to adnexal masses . Ultrasound Obstet Gynecol 2009 ; 34 ( 4 ): 462 – 470


QUISTE HEMORRÁGICO

Los Quistes ováricos hemorrágico son generalmente debido a hemorragia

dentro de un cuerpo lúteo o quiste funcional.

características Ecográficas:

Una masa quística compleja con un patrón reticular, de ecos internos

(también conocido como red de tela de araña, generalmente debido a

hebras de fibrina). y / o un área de apariencia sólida con márgenes

cóncavos, sin flujo interno al Doppler color, y por lo general circunferencial.

Además con flujo en la pared del quiste. El espesor de la pared en quiste

hemorrágico es variable.

Los quistes hemorrágicos suelen resolver plazo de 8 semanas.

Patel MD , Feldstein VA , Filly RA . The likelihood ratio of sonographic fi ndings for the diagnosis of hemorrhagic ovarian cysts . J Ultrasound Med 2005 ; 24 ( 5 ): 607 – 614; quiz 615 .


Patel MD , Feldstein VA , Filly RA . The likelihood ratio of sonographic fi ndings for the diagnosis of hemorrhagic ovarian cysts . J Ultrasound Med 2005 ; 24 ( 5 ): 607 – 614; quiz 615 .

Quistes hemorrágicos

Foliculares o luteínicos Textura reticular o fibrilar o

compleja, de acuerdo a evolución (niveles y retracciones de coágulos)

Regresión espontátea dentro de las 8 semanas.

Masas anexiales benignasQUISTE HEMORRÁGICO:


1. Quistes =<3 cm: A criterio del médico en describir o no en el

informe. No es necesario hacer el seguimiento.

2. Quistes >3 y =<5 cm: Debe ser descrito en el informe. No es

necesario el seguimiento.

3. Quistes >5cm: Debe ser descrito en el informe. Es necesario el

seguimiento a intervalo cortos (6-12 semanas) con US. para asegurar su

resolución. Si bien la ecografía es óptima en la fase folicular, en los días

3-10 del ciclo menstrual, el panel reconoció que esto es a veces es

difícil en la práctica clínica


Masas anexiales benignasQUISTE HEMORRÁGICO:


Dado que las mujeres en la postmenopausia temprana de vez en cuando

ovulan y por lo tanto, desarrollar quistes complejos con la aparición de un

quiste hemorrágico clásico, cualquier quiste debería ser descrito en el

informe ecográfico y realizar seguimiento a intervalos cortos (6-12

semanas) con US. Hasta asegurar la resolución.

La mujer postmenopáusica nunca debería tener un quiste hemorrágico,

cualquier quiste con tal apariencia debe considerarse neoplásicas y una

evaluación quirúrgica

debe ser considerada.



ENDOMETRIOMA

• Son pseudoquistes formados por la hemorragia cíclica repetida de un

foco endometriósico en el ovario, pared posterior del ligamento ancho,

ligamentos útero-sacros, Douglas, trompas, recto-sigmoides y vejiga.

• Paredes gruesas avasculares, uni o multiloculares; contenido seroso o

denso con tractos fibrosos, niveles o apariencia sólida homogénea.

• El signo del “beso de ovarios” enfermedad avanzada.

Kawaguchi R , Tsuji Y , Haruta S , et al . Clinicopathologic features of ovarian cancer in patients

with ovarian endometrioma . J Obstet Gynaecol Res 2008 ; 34 ( 5 ): 872 – 877


Kawaguchi R , Tsuji Y , Haruta S , et al . Clinicopathologic features of ovarian cancer in patients with ovarian endometrioma . J Obstet Gynaecol Res 2008 ; 34 ( 5 ): 872 – 877

ENDOMETRIOMA


ENDOMETRIOMA


Muchos endometriomas muestran un interior homogéneo de vidrio

esmerilado o

bajo nivel de ecos, sin sombra acústica posterior. No hay color interno al

Doppler . En algunos casos pueden tener un interior anecogénico

Aproximadamente el 1% de endometriomas van ha sufrir una

transformación maligna, por lo general de células claras o carcinoma

endometrioide.


Kawaguchi R , Tsuji Y , Haruta S , et al . Clinicopathologic features of ovarian cancer in patients with ovarian endometrioma . J Obstet Gynaecol Res 2008 ; 34 ( 5 ): 872 – 877

Masas anexiales benignasENDOMETRIOMA


La Neoplasia es poco común en endometriomas menores de 6 cm, y la

mayoría de tumores se producen en endometriomas más de 9 cm. La

mayoría de las mujeres con carcinoma en un endometrioma son mayores

de 45 años. El período de latencia media para el desarrollo de carcinoma es

de 4.5 años (rango, 1-16 años), con menor latencia períodos en mujeres

mayores. El quiste de crecimiento rápido o desarrollo de una componente

sólido con el flujo de Doppler en US. debe suscitar la preocupación de

malignidad.

Una minoría de endometriomas benignos tienen pequeñas áreas de

aspecto sólido, a veces incluso con flujo Doppler.



ENDOMETRIOMA



ENDOMETRIOMA:

RECOMENDACIONES DE CONSENSO

Realizar un primer seguimiento de intervalo corto con US (6-12 semanas)

en una mujer de edad menstrual es de gran ayuda para garantizar que los

quistes hemorrágicos agudo no ha sido confundido con un endometrioma

Las masas quísticas con características clásicas de un endometrioma

deben ser seguidos con US, si no se extirpan quirúrgicamente.

La frecuencia de seguimiento es variable, y debe basarse en factores tales

como la edad del paciente y los síntomas clínicos, como el dolor. En

general el seguimiento

debe ser por lo menos una vez al año, para asegurarse de que el quiste no

es de progresivo y que no haya cambios en la arquitectura interior (por

ejemplo, el desarrollo de nuevos elemento sólidos).American College of Radiology . ACR Appropriateness Criteria: clinically suspected adnexal masses. September 2009


DERMOIDE

Características Ecográficas:

Se considera el término "dermoide" como sinónimo de madurez del teratoma

quístico del ovario. Las características ecográficos clásicas que se consideran

de un dermoide, y que permiten un diagnóstico confidente son: componentes

hiperecogénicos focal o difuso, líneas y puntos hiperecogénicos, y el área de

sombra acústica: No hay flujo interno en el Doppler color. Además estructuras

esférica flotando , aunque poco frecuente, permiten un diagnóstico

confidente. Por lo general, si son no se eliminan, se deben hacer seguimiento

con US. en un intervalo inicial de entre 6 meses y 1 año,

independientemente de su edad. El objetivo del seguimiento es asegurar que

la lesión no está cambiando en el tamaño o la arquitectura interior.


Masas anexiales benignasDERMOIDE


La transformación maligna, informó en el 0,17% -2% de los dermoides, es

casi exclusivamente por carcinoma de células escamosas y tiende a ocurrir

en mujeres mayores de 50 años y en los tumores de más de 10cm. La

mayoría de los dermoides se detectan 15-20 años antes de someterse a

transformación maligna

La malignidad se debe sospechar si hay zonas isoecoicas (ecogenicidad

similar a la pared del quiste), áreas sólidas con el flujo de Doppler, o la

invasión en los órganos adyacentes o si hay flujo en el centro.

Por lo general, si son no se eliminan, se deben hacer seguimiento con US.

en un intervalo inicial de entre 6 meses y 1 año, independientemente de

su edad. El objetivo del seguimiento es asegurar que la lesión no está

cambiando en el tamaño o la arquitectura interior.American College of Radiology . ACR Appropriateness Criteria: clinically suspected adnexal masses. September 2009

Masas anexiales benignasDERMOIDEcaracterísticas Ecográficas:

Masas anexiales benignasDERMOIDEcaracterísticas Ecográficas:

Masas anexiales benignasHIDROSALPINX


Se consideran clásicos de un hidrosalpinx, y que permiten un diagnóstico

seguro,

es una masa quística en forma tubular con proyecciones nodulares

pequeñas en general de 3 mm, también conocido como “perlas de un

collar“, apariencia

que representan los pliegues del endosalpix o signo de la cintura (es decir,

muescas en lados contrarios)

El hydrosalpinx debe ser visto a parte de ovario ipsolateral.

La frecuencia de seguimiento es variable y debe basarse en factores tales

como la edad del paciente y los síntomas clínicos.



HIDROSALPINX


HIDROSALPINX

Masas anexiales benignasQUISTE DE INCLUSIÓN PERITONEAL

A veces denominado pseudoquiste peritoneal, se ven típicamente en

pacientes con cirugía pélvica previa, endometriosis, o EPI. Las

características ecográficas que son

considerados clásicos para un quiste de inclusión peritoneal, y que

permiten un diagnóstico seguro, son una masa quística en la que el ovario

se encuentra al borde de la masa o suspendida dentro de la masa.

Estas masas generalmente tienen septos y, a menudo siguen el contorno

de órganos adjuntos de la pelvis o la cavidad peritoneal, aunque en

ocasiones puede ser esférica

u ovoide. Los septos pueden tener flujo Doppler detectado en US.

La frecuencia de seguimiento es variable y debe basarse en factores tales

como la edad del paciente y los síntomas clínicos.



OVARIO POLIQUÍSTICO

CISTOADENOMA SEROSO

CISTOADENOMA MUCINOSO

• Quistes teco-luteínicos

– Son quistes foliculares luteinizados por

hiperestimulación gonadotrópica

– En el embarazo molar son bilaterales y

frecuentemente septados

Masas anexiales benignasQUISTE BENIGNOS:

RECOMENDACIONES DE CONSENSO:





Masas anexiales benignasEMBARAZO ECTÓPICO

•Flujometria Doppler color :

•Cuerpo lúteo de Gestación= IR <0. 5 (Diástole amplia)

•Cuerpo lúteo sin Gestación = IR >0. 5 (Diástole pequeña)

•Embarazo Ectópico al igual que las neoplasias tiene alto flujo Diastólico (neoangiogénesis) y bajos IR < 0. 5

DIAGNOSTICO INMUNOLOGICO DEL EMBARAZO

• Dosaje de gonadotropina coriónica humana (BHCG)• Detectable en sangre desde el día de implantación• Se duplica cada 48 horas hasta la 7º semana• Relaciones con ecografía:

– HCG>1000 mUI/ml => SG visible x eco transvaginal.– HCG>2500 mUI/ml => SG.visible x eco

abdominopélvica.– HCG>7000 mUI/ml => visible vesícula vitelina– HCG>10000 mUI/ml => visible embrión activo

Embarazo Ectópico -Ultrasonografía y medición de BhCG:•Niveles de BhCG sobre un umbral de 1500 UI/L y ausencia de saco gestacional por Eco transvaginal, tienen una sensibilidad de 95% y una especificidad de 100%. • El punto de corte de 1500 UI/L de BhCG en ausencia de saco gestacional intrauterino a ETVG tiene mayor validez cuando hay un tumor anexial o líquido libre en el F.S.Douglas. •De no encontrarse estas imágenes el nivel de corte debiera ser 2000 UI/L.

El Power angio facilita la imagen de SG ectópico pues delimita el anillo angiogénico periférico .

Doppler de vasos tubáricos dilatados que rodeal al embarazo ectópico

Doppler de vasos peritrofoblásticos que presentan velocidad elevada 23.3cm/seg. y escasa resistencia IR: 0.25

Doppler de vasos de trofoblasto invasivo de localización ectópica IR:0.43

Masas anexiales benignasEMBARAZO ECTÓPICO

FlujometríaDoppler color en el E.Ectópico progresivo:

Tumor Anexial : IR : 0. 50 0.45 0.40

Cuerpo Lúteo : IR : 0. 50 0.45 0.40

B hCG : Aumento progresivoEmbarazo Ectópico progresivo:embrión activo,sangrado activo,dolor anexial-evolución a ruptura=Laparotomía

Embarazo Ectópico regresivo:huevo con embrión inerte,huevo vacío-Doppler retrocorial seriado c/48hs con IR >0.6 -BhCG <1000mUI/ml =Tto. Metrotexate.

Quistes indeterminados, pero probablemente Benignos - BORDERLINE

Características ecográficas y recomendaciones

Una serie de características ecográficas pueden verse tanto en masas

benignas como malignas. Algunas de estas características indeterminadas

son menos preocupantes para malignidad que otros.

Un quiste simple pero que tiene una sola tabicación fina (< 3 mm) o una

pequeña calcificación en la pared es casi siempre benigna. Estos quistes se

deben seguir

de manera similar a un quiste simple, según lo indicado por la edad del

paciente y el tamaño del quiste.

Otro tipo de quiste indeterminado sin características clásicas para un

diagnóstico confiable de quiste hemorrágico, endometrioma o dermoide.

El panel ha alcanzado las recomendaciones para tales quiste



En mujeres en edad reproductiva o menopausia temprana: Se

debe realizar seguimiento en 6-12 semanas.

- Si se evidencia resolución, entonces se confirma un quiste

hemorrágico.

- Si la lesión no se modifica se debe realizar un seguimiento

continuo ya sea con US o RM. Si estos estudios no confirma un

endometrioma o un dermoide, entonces la evaluación quirúrgica

debe tener en cuenta.


Quistes indeterminados, pero probablemente Benignos

BORDERLINE


En mujeres Postmenopáusicas: Se debe considerar la posibilidad de

evaluación quirúrgica.

Las características que consideran indeterminados son múltiples: Septos

delgados o un nódulo sólido sin flujo al Doppler. Estos hallazgos sugieren la

presencia de neoplasias, más a menudo benigna.

Las irregularidades o pequeñas áreas focales de engrosamiento de la pared

del quiste puede ser difícil de distinguir de un pequeño componente sólido

y por lo tanto son indeterminados de malignidad. Los quistes con

cualquiera de estas características merecen más atención que los

anteriores.American College of Radiology . ACR Appropriateness Criteria:

clinically suspected adnexal masses. September 2009

Quistes indeterminados, pero probablemente Benignos

BORDERLINE

QUISTE BENIGNOS:


Quistes BORDERLINE

QUISTE BENIGNOS:


Quistes BORDERLINE

Masas anexialesLas Masas anexiales se encuentran con frecuencia en las mujeres

sintomáticas y asintomáticas.

En las mujeres premenopáusicas: quistes foliculares fisiológicos y

quistes del cuerpo lúteo son las masas anexiales más comunes. En las

mujeres embarazadas, la causa más común de una masa anexial es un

quiste del cuerpo lúteo, pero la posibilidad de un embarazo ectópico

debe siempre tenerse en cuenta. Otras masas: Endometriomas, ovarios

poliquísticos, abscesos tubo-ovárico y los tumores benignos. Los tumores

malignos son poco frecuentes en las mujeres jóvenes.

En las mujeres posmenopáusicas: Tanto en tumores primarios y

secundarios deben ser considerados, junto con leiomiomas, fibromas de

ovario y otras lesiones como abscesos diverticular. La medición de niveles

séricos de CA-125 es una prueba útil para malignidad ovárica.

Masas anexialesEl cáncer de ovario es la causa más frecuente de muerte por

tumores malignos ginecológicos en el mundo occidental.

La mayoría de los casos de cáncer epitelial de ovario se detectan en

etapas tardías, y la tasa de supervivencia a los cinco años es pobre. Sin

embargo, cuando el cáncer epitelial de ovario se detecta con la

enfermedad limitada al ovario, el pronóstico es favorable.

La ecografía transvaginal en escala de grises y evaluación con

color Doppler del flujo de sangre han sido evaluados como

métodos para predecir el riesgo de malignidad de los tumores de

ovario.

Se han desarrollado Sistemas de puntuación ecográfica, asignación

numérica a parámetros ecográficos de los tumores. Sin embargo, el

valor predictivo positivo de estos sistemas de puntuación es baja

y esto se debe al hecho de que la aparición de muchas lesiones de un

ovario benigno coinciden con la enfermedad maligna. Además, algunos

tumores malignos de ovario son detectados por ecografía como quistes

simples sin mostrar una morfología compleja.

Masas anexialesLa aplicación del color de imágenes del flujo sanguíneo es muy

útil en la detección de cáncer de anexo uterino debido a la

presencia de neovascularización en tumores malignos.

Cuando la ecografía en escala de grises detecta la presencia de

proyecciones de tabiques o papilas o componentes sólidos en

lesiones anexiales y el flujo Doppler está presente dentro de

estas lesiones, es probablemente maligna. Sin embargo, la detección de

la vascularización papilar dentro de la proyección de un tumor maligno no

se puede detectar cuando es muy pequeño.

Los informes iniciales con ultrasonografía Doppler pulsado

mostró alta sensibilidad y especificidad en la detección de

cáncer de ovario cuando los niveles del índice de

resistencia (IR) a menos de 0,4 y los niveles del

índice de pulsatilidad (IP) a menos de 1 fueron

utilizados.

Tumor maligno de ovario con baja resistencia IR = 0.31 estadio IA.

Masas anexialesEn mujeres premenopáusicas, los quistes asintomáticos simples

de 10 cm o menos de diámetro con un nivel de CA 125 menores

de 35 U / ml (en caso de hacerse) se puede manejar con un

seguimiento cercano, independientemente de la edad del

paciente. (Nivel Evidencia B)

Las mujeres posmenopáusicas con quistes simples de menos de 3 cm de

diámetro también se puede seguir, siempre y cuando el suero CA-125 no

es elevada y es asintomática.

American College of Obstetricians and Gynecologists. �Management of adnexal masses. �Obstet Gynecol.

�2007:110(1):201–214

American College of Obstetricians and Gynecologists. �Management of adnexal masses. �Obstet Gynecol.

�2007:110(1):201–214

DX. DIFERENCIAL

Hidrosalpinx o absceso tubo-ovárico causado por EPI,

fisiológica o quistes funcionales; endometriomas, ambas

neoplasias benignas y malignas, y las masas procedentes

de órganos o tejidos proximales a los anexos. El más

común de neoplasia benigna de ovario es el teratoma

quístico

Consideraciones importantes para llegar al diagnóstico más

probable es la edad del paciente, la historia, los hallazgos

en la exploración física y los resultados de los estudios

radiológicos y de laboratorio

Masas anexiales

DX. DIFERENCIAL

En los recién nacidos: Quistes funcionales (menos de 1 a 2 cm)

atribuibles a la influencia de las hormonas maternas. Estos quistes

se regresan durante los primeros meses de vida. Después de ese

tiempo, la incidencia de tumores de células germinales aumenta,

los tipos más comunes son benignos teratomas quísticos

(dermoide) y disgerminoma.

Cuando el cáncer de ovario se produce, tiende a hacerlo en las

niñas prepúberes y en mujeres post-menopáusicas. Aunque

la mayoría de las masas en las niñas pre-púberes son benignos, de

5 a 35 por ciento son malignas.

En las mujeres posmenopáusicas, 30 por ciento de las masas

anexiales son malignas.

Masas anexiales

Masas anexiales benignasDX. DIFERENCIAL

Después de la Menarquia:

Los tumores malignos de ovario en las mujeres más jóvenes

son generalmente del tipo de baja malignidad o borderline.

Con el aumento de la edad, incrementa la incidencia de

malignidad. El riesgo general de una neoplasia primaria

maligna de ovario se incrementa del 13 por ciento en las

mujeres premenopáusicas y 45 por ciento tras la

menopausia. Las lesiones anexiales malignas incluyen

carcinoma primario de ovario y la enfermedad

metastásica del útero, de mama o del tracto

gastrointestinal.


HISTORIA CLÍNICA

Dolor relacionado con una masa anexial es generalmente secundaria a la

distensión de la cápsula del ovario o compresión de estructuras adyacentes.

En las mujeres premenopáusicas, dolor de la mitad a la mitad del ciclo sugiere

la ovulación.

EL dolor siguiente a las relaciones sexuales puede estar relacionado con

rotura folicular o quiste del cuerpo lúteo.

Dolor durante el coito es sugestivo de endometriosis.

El dolor abdominal o pélvico con la aparición y crecimiento de una masa

anexial y una prueba de embarazo positiva es casi siempre debido a un

embarazo ectópico.

El inicio repentino de dolor intenso o dolor agudo intermitente, a menudo

asociado con náuseas y vómitos, implica la torsión de ovario

Masas anexiales

Los factores de riesgo para el cáncer de ovario son la edad mayor de 60 años, menarquia precoz, menopausia tardía, nuliparidad, infertilidad, la historia personal de cáncer de mama o de colon, y antecedentes familiares de cáncer de mama, colon o cáncer de ovario. Una historia cuidadosa debe detallar los síntomas ginecológicos y sistémicos, en particular los relacionados con las condiciones que amenazan la vida, los síntomas relacionados con otros trastornos subyacentes, y la historia menstrual. Los pacientes tienen pocos síntomas únicos en el cáncer de ovario en etapa inicial, pero a menudo tienen síntomas no específicos.

Debido a la escasez de síntomas específicos tempranos, dos tercios de las mujeres tienen la enfermedad avanzada en el momento de diagnóstico.

American Cancer Society. Cancer facts and figures 2007. Atlanta, Ga.:American Cancer Society; 2007. Accessed August 3, 2009

Aumentan el riesgo de Cáncer

Epitelial de ovario

Masas anexiales

Los síntomas más comunes reportados por las mujeres con cáncer de ovario son el dolor pélvico o abdominal, aumento del tamaño abdominal, distensión abdominal, urgencia urinaria, frecuencia, o incontinencia, dificultad para comer, y la pérdida de peso. Plenitud abdominal y la presión, dolor de espalda, y la falta de energía.

Friedman �GD, Skilling �JS, Udaltsova �NV, Smith �LH. �Early symptoms of ovarian cancer: a case-control study without recall bias. �Fam Pract.

�2005:22(5):548–553

Estos síntomas vagos están presentes durante meses hasta en un 93 por ciento de las personas con ovario cáncer. Personas con masas benignas también pueden informar de estos síntomas. La evaluación adicional se justifica si cualquiera de estos síntomas se producen a diario por más de dos semanas o si no responden a la terapia apropiada.

Goff B. Early detection of ovarian cancer: role of symptom recognition.UpToDate. Accessed August 3, 2009

Masas anexiales Malignas

HISTORIA CLÍNICA

Sangrado en el paciente premenárquicas o

posmenopáusicas con una masa ovárica sólida

aumenta la probabilidad de un tumor de células de la

granulosa.

Otros síntomas importantes son la dispepsia, saciedad

temprana, una sensación de llenura y estreñimiento o

un cambio en el calibre de las heces.

Masas anexialesEXAMEN FÍSICO

El examen debe incluir los signos vitales y una evaluación general.

Explorar los ganglios linfáticos cervicales, supraclaviculares, axilares

e inguinales. La auscultación del tórax se debe hacer para evaluar

efusion pleural. Un examen abdominal detallada se debe realizar

para evaluar la ascitis, masas, sensibilidad, hepatoesplenomegalia, o

un aumento del diámetro. El examen pélvico, incluyendo el examen

con espéculo. El examen bimanual puede evaluar el tamaño, la

textura, la ubicación, la consistencia y la movilidad del útero y ambos

anexos. Un examen rectovaginal puede revelar sensibilidad o

nodularidad de los ligamentos uterosacros.Stenchever MA. Comprehensive Gynecology. 4th ed. St. Louis, Mo.: Mosby; 2001

Masas anexialesEXAMEN FÍSICO

Un examen físico completo concentrándose en los signos de infección o

neoplasia es necesario para determinar la etiología de una masa pélvica.

Resultados significativos incluyen linfadenopatía cervical, supraclavicular y en

la ingle y la presencia de derrame pleural o ascitis. El examen de mama es

especialmente importante porque el ovario es un sitio común de metástasis

de carcinoma de mama.

Se debe prestar especial atención a los exámenes bimanual y

rectovaginal. El examen bimanual es útil para estimar el tamaño, la

ubicación, la consistencia y la movilidad de una masa. El examen rectovaginal

permite la evaluación de la superficie posterior del útero, los ligamentos

uterosacros, los parametrios, el fondo de saco de Douglas y el recto.

En las mujeres premenopáusicas, la presencia de una masa anexial compleja,

nodularidad o acortamiento del fondo de saco y exposición de los ligamentos

uterosacros sugieren endometriosis. Estos mismos resultados en los pacientes

posmenopáusicas puede significar malignidad. Masas por delante del útero

pueden ser quistes dermoides

Masas anexialesEstudios de Laboratorio

Los estudios de laboratorio más útil en la evaluación de una masa anexial o

pélvico son el suero de gonadotropina coriónica humana beta (ß-hCG)

nivel, hemograma completo con diferencial y, en algunos casos, los

marcadores tumorales. La determinación de ß-hCG es esencial para

descartar el embarazo ectópico en las mujeres premenopáusicas. Un

recuento sanguíneo completo es útil cuando una etiología infecciosa, como

la enfermedad pélvica inflamatoria o un absceso tubo-ovárico se sospecha.

Los marcadores tumorales séricos son útiles en algunos casos. La posibilidad

de un tumor de células germinales debe ser considerada cuando una masa

anexial sólida se encuentra en un paciente premenárquicas o adolescente.

Los marcadores tumorales que son útiles en este contexto incluyen alfa-

fetoproteína como marcador de tumores de seno endodérmico,

deshidrogenasa láctica (LDH) para disgerminomas, y ß-hCG para

coriocarcinomas no gestacional. Mezcla de los tumores de células

germinales y los carcinomas embrionarios pueden producir los tres de

estos marcadores

Masas anexialesEstudios de Laboratorio

Suero CA-125 es un determinante antigénico que se

encuentran tanto en las condiciones benignas y malignas.

Condiciones benignas que causan una elevación en el suero

CA-125 incluyen leiomiomas uterinos, los tumores no

malignos del ovario, enfermedad hepática, adenomiosis,

endometriosis, el embarazo y la enfermedad pélvica

inflamatoria. Tumoral CA-125 niveles rara vez superior a

100 a 200 U / ml en los pacientes con estas condiciones

(valor normal: menos de 35 U / ml). La presencia de

elevación de CA-125 en condiciones benignas hace que

este marcador menos útil en pacientes premenopáusicas

que en las mujeres mayores

Masas anexiales Estudios de Laboratorio

Una concentración elevada de CA-125 se encuentra en

varias enfermedades malignas, incluyendo seroso de ovario

epitelial, mama, colon, pulmón y cáncer de páncreas.

Tumoral CA-125 se encuentra elevado en 80 por ciento de

todos los pacientes con cistoadenocarcinoma seroso de

ovario, pero sólo en el 50 por ciento de los pacientes con

enfermedad en estadio I. Como ayuda para el diagnóstico,

la medición de niveles séricos de CA-125 es más útil en

pacientes posmenopáusicas con una masa pélvica

sospechosa por ecografía. En este contexto, un mayor nivel

de 65 U / ml se ha demostrado que tienen un valor

predictivo positivo del 97 por ciento

Masas anexialesEVALUACIÓN ECOGRÁFICA

El tamaño de un ovario normal varía a lo largo de la vida de una mujer, con un

ovario normal.

Un ovario posmenopáusicas dos veces el tamaño de la un

contralateral se considera un hallazgo sospechoso.

El ultrasonido también puede indicar si es una masa quística o sólida, si su

contorno es liso o contiene excrecencias, y si contiene cualquier septos

internos o papilas. Cada una de las características de este último es sugestivo

de malignidad. La presencia de ascitis también puede indicar un proceso

maligno.

No existe un método de tamizaje para cáncer de ovario

que se ha demostrado mejorar significativamente los

resultados clínicos.

• Dimensiones Ováricas

Premenopáusicas

3.5cm X 2cm X 1.5cm

Posmenopáusicas

1.5cm X 0.75cm X

0.5cm

Berek, Adams, Adashi, Hengst, Ginecología de NOVAK, 2003 Ed. 13a Cáp.13

“OVARIO PALPABLE EN EXAMEN FISICO DESPUES DE LA MENOPAUSIA ES ANORMAL Y REQUERIRA VALORACION”

TAMAÑO(volumen = largo x ancho x alturaX 0.523)

NIÑAS < 5 años•Volumen < 1cm3

EDAD REPRODUCTIVA:•Volumen 6-10 cm3, volumen máximo 14-16 cm3 (3x2x2cm)EDAD PERIMENOPAUSIA:•3-5 años después de la menopausia, el ovario conserva su forma ovoide.EDAD POSTMENOPAUSIA: (el volumen se encoge con la edad)•Volumen 3-6 cm3, máximo volumen < 7cm3 (2x1,5x1,5)EDAD POSTMENOPAUSIA CON TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL•Volumen inalterable

RASGOS DEL ULTRASONIDO

•Estructura hipoecogénica ovoide con ecotextura homogénea.•Mayor ecogenicidad en la parte central.•Edad Reproductiva: Folículos fáciles de identificar.•Edad Menopausia: Ausencia de folículos y tamaño reducido hacen más difícil la visualización

Masas anexialesUn examen por ultrasonido es el estudio diagnóstico más valioso en la evaluación de una masa anexial o pélvica. Un ovario posmenopáusicas dos veces el tamaño de la un contralateral se considera un hallazgo sospechoso

Masas anexiales

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA

Lo mejor es obtener las dos ecografías transvaginal y transabdominal

para evaluar una masa pélvica o anexial.

La exploración con Doppler color ha sido recientemente utilizada para

predecir la naturaleza de una masa anexial. El estudio se basa en el

principio de que la neovascularización se produce en los tumores malignos

y los resultados en los menores índices de resistencia y pulsatilidad.

“Un examen por ultrasonido es el estudio diagnóstico más valiosas

en la evaluación de una masa anexial o pélvica”

Masas anexialesEVALUACIÓN ECOGRÁFICA

Información clínica pertinente para la ecografía de la

pelvis

Información importante que debe ser conocidos en el momento de cada

ecografía pélvica incluye la edad del paciente, última menstruación, y

relevantes signos o síntomas de una anomalía pélvica (es decir, la indicación

para el examen).

La mayoría de los panel también consideró que un paciente hormonales

estado (anticonceptivos orales, hormona la terapia de reemplazo, o

medicamentos para la fertilidad) debe ser conocido. Más información que

pueden ser útiles incluye un personal o antecedentes familiares de cáncer, la

historia de cirugía pélvica previa, y los resultados de antes estudios de imagenAmerican College of Radiology . ACR Appropriateness Criteria: clinically suspected adnexal masses. September 2009

Masas anexiales MalignasEVALUACIÓN ECOGRÁFICA

A pesar de los avances en la tecnología, la

ecografía transvaginal en escala de grises sigue

siendo el estándar para la evaluación de las

masas anexiales. (Nivel Evidencia B)American College of Obstetricians and Gynecologists. �Management of adnexal masses. �Obstet Gynecol.

�2007:110(1):201–214

En un estudio, la ecografía en tres dimensiones fue superior a la ecografía bidimensional para la predicción de los casos malignos.

Geomini �PM, Coppus �SF, Kluivers �KB, Bremer �GL, Kruitwagen �RF, Mol �BW. �Is three-dimensional ultrasonography of additional value in the assessment of adnexal masses? �Gynecol Oncol. �2007:106(1):153–159


Las masas anexiales que coinciden con el embarazo

intrauterino tienen un bajo riesgo de convertirse en

sintomáticas durante el embarazo, y mayormente son

benignas, por lo que se puede observar hasta el período

post-parto. (Nivel Evidencia C)American College of Obstetricians and Gynecologists. �Management of adnexal masses. �Obstet Gynecol.

�2007:110(1):201–214

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA

La ecografía y la tomografía computarizada tienen una sensibilidad y especificidad similar para la evaluación de las masas anexiales, pero la ecografía es generalmente más económico. En el futuro, la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones puede tener un papel en la evaluación de masas anexialesAgency for Healthcare Research and Quality. Management of adnexal

masses. Evidence report/technology assessment, no. 130. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality; February 2006


MANEJO

Los anticonceptivos orales no son efectivos en el

tratamiento de los quistes de ovario en las

mujeres premenopáusicas. (Nivel Evidencia A)

Grimes �DA, Jones �LB, Lopez �LM, Schulz �KF. �Oral contraceptives for functional ovarian cyts. �Cochrane Database Syst

Rev. �2009;(2):CD006134

Masas anexiales MalignasCaracterísticas ecográficas:

Tabiques de espesor (>=3 mm)

Elementos sólidos con flujo al Doppler y áreas

focales de engrosamiento de la pared (>=3 mm)

Son sugestivos de una neoplasia maligna, sobre todo

cuando se ven en asociación con epiplón o masas

peritoneales o una cantidad moderada o grande de líquido

ascítico en la pelvis. Un quiste con un nódulo que tiene

sangre interna al PW tiene la mayor probabilidad de ser

malignos .

ACOG Practice Bulletin. Management of adnexal masses . Obstet Gynecol 2007 ; 110 ( 1 ): 201 – 214 .



Tumor maligno de ovario con baja resistencia IR = 0.31 estadio IA.

VPP

Historia Clínica

Abdomen gelatinoso. Neoplasia ovárica derecha que causa el cuadro. Cistadenocarcinoma mucinoso de ovario (extremo inferior izquierdo).

SIGNOS ECOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD

• Bilateralidad

• Componente sólido, excrescencias internas

• Tabiques > 3 mm.

• Bilateralidad

• Líquido libre

• Signos de compromiso peritoneal

• Ausencia de calcificaciones

• IR < 0.4 e IP < 1

CÁNCER DE OVARIOCÁNCER DE OVARIO

EFECTO BENÉFICO EDC

EFECTO BENÉFICO EDC

Eco. Endovaginal 61 – 75 % 35 – 48 %

Eco. Doppler Color 96 % 82 %

Especificidad VP+

A. Carusso Ma. Y ColGyn Oncol 1996

EcografíaEcografía

EcografíaEcografía

Masas anexiales MalignasRECOMENDACIONES DE CONSENSO

Los quistes que tienen tabiques gruesos,

nódulos con flujo de sangre, o áreas focales

de engrosamiento en la pared, tienen una

alta probabilidad malignidad. La exploración

quirúrgica debe tenerse en cuenta para

estos quistes .


Masas anexiales MalignasRECOMENDACIONES DE CONSENSO


n Presencia Flujo (%)

IR IP

Quistes funcionalesQuistes benignosQuistes malignosTOTAL

11723724378

85 (72,6)146 (61,60)23 (95,80)254 (67,2)

0.57 0.100.65 0.18**0.48 0.14*

0.93 0.331.16 0.480.77 0.37*

IR = Índice Resistencia, IP = Índice Pulsatilidad, ** p<0,001, * p<0,05

De Bajo Arenas ULTRASONOGRAFÍA GINECOLÓGICA 2000


RESULTADOS DEL DOPPLER COLOR

GRACIAS

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Clase Ovario