HOSPITAL ESCUELA DR. ROBERTO CALDERON G.SERVICIO CIRUGIA GENERAL

CANCER DE OVARIO

Presentado por: Dr. Mario Jos Mendoza Suazo.Residente II ao Ciruga

Tutor : Dr. Octavio Serrano. Cirujano General.Managua 12 de Enero 2009.

Aprox. 160000 casos anualmente.

En los EEUU se diagnostican 25000 casos por ao y aprox 14000 muertes anuales.

El riesgo de desarrollar cancer de ovario es 1-2% . (Surgical Oncolgy an Algorithmic Approach. Theodore. J Saclaride2003)

6ta Neoplasia en poblacin general. (Medicine 2007)5ta. Neoplasia ms frecuente en mujeres.(Medicine 2007)4ta. Causa de muerte por cncer en mujeres.(Surgical Oncolgy an Algorithmic Approach. Theodore. J Saclaride2003) Incidencia 1/100000 en mujeres menores 20 aos incrementandose a 59/100000 despus de los 70 aos.Media del diagnostico es a los 63 aos. (Medicine 2007) Cancer Principles and Practice Oncology. Devita 2008)Incidencia mayor mujer raza blanca

La incidencia vara segn las distintas localizaciones geogrficas,as es de 3 a 7 veces ms frecuente en los pases occidentales que en Japn. (Medicine 2007)

Ms del 80% aparecen en mujeres postmenopusicas con un pico de incidencia a los 65 aos y menos del 1% aparecen antes de los 30 aos, siendo ms frecuentes en estas edades los tumores germinales. (Medicine 2007)

90% son de origen epitelial y 10% entre tumores mesenquimatosos y de clulas germinales.(Medice 2007)(Cancer Principles and Practice Oncology. Devita 2008)(The Anderson Surugical Oncology 2006)

Anatoma patolgica

Factores de RiesgoA- Edad:B-Factores ambientales: 1- Dieta rica en grasa. 2- Tabaco. 3- Productos qumicos: uso de talco. 4-Radiacion.

C-factores genticos :90% son espordicos. Y 5-10% son autosmica dominante.Sndrome de Cncer Familiar Mama-Ovario: Las mujeres presentan los tumores en edades ms precoces y con mayor agresividad. Se ha asociado con la presencia del gen BRCA1 en el cromosoma 17q21. Se ha identificado un segundo gen en el cromosoma 13q12, el BRCA2 .

Sndrome Cncer de Ovario Familiar: mayor riesgo de en los familiares de primer y segundo grado.

Sndrome Lynch tipo II: alteraciones genes como el hMSH2 y hMLH16

D-Factores hormonales: 1- nuliparidad. 2- sndrome del ovario poli qustico. 3- tratamiento de esterilidad con inductores de la ovulacin, en concreto con gonadotropina menopausica en estudio.

Tipos histolgicosTumores epitelialesCarcinoma serosoCarcinoma mucinosoCarcinoma endometrioideCarcinoma de clulas clarasCarcinoma indiferenciadoTumor de Brenner

Tumores de clulas germinales:DisgerminomaTeratomaTumor de seno endodrmicoCarcinoma embrionarioPoliembriomaCoriocarcinoma

Tumores mesenquimalesTumor de clulas de la granulosaTumor de clulas de Sertoli-LeydigTumor de clulas de la tecaTumor de clulas lipidicasTumor del estroma sin diferenciacin especifica

OtrosLinfomasSarcomas

Signos y SintomasManifestaciones Locales:

-Molestias vagas en el hemiabdomen inferior.(37-57%)-Proliferacin Endometrial y hemorragia vaginal debido a estimulacin del estroma ovrico(15-25%).-Masa plvica con o sin ascitis.-Prolapso uterino/vaginal, -Incontinencia urinaria y sensacin presin(35-51%).-Sntomas gastrointestinales por obstruccin sigmoidea(10%).

(Oncologia Practica de Cameron

Manifestaciones sistmicas:-Sntomas disppticos.-Dolor severo es infrecuente.-En estadio avanzado se presenta con: prdida de peso, aumento de permetro abdominal y la presin intraabdominal, ascitis, derrame pleurales, linfadenopatias supraclaviculares o inguinales.-Sntomas de obstruccin intestino delgado

.(Oncologia Practica de Cameron)

Diagnstico precoz

Solamente 19% son diagnosticados en estadio localizados(Estadio I) y 68% se enctuentran en estadio avanzado(Estadio II o Mayor) (The Jhonk Hopkins Manual Ginecology a Obstetrics 3 ed.)

1.Tacto plvico bimanual.

2.Determinacin de CA-125.

3.Ecografa transvaginal.

DIAGNOSTICO

1- Historia clnica y exploracin fsica.2-Ecografa ginecolgica:(criterios de malignidad)*tumor mixto, slido-quistico. *reas de necrosis tumoral.*multiloculacion. *liquido endoquistico oscuro. *excrecencias papilares intra o *bilateralidad.extraquisticas. *invasin de estructuras vecinas. *neovascularizacion anrquica *presencia de liquido ascitico. capsular.

DIAGNOSTICO

3.Marcadores tumorales. CA 125.4.Cateterismo vesical.5-Puncin y vaciamiento del liquido contenido y su estudio citolgico.6-Laparoscopia.7-Endoscopia digestiva alta.8-Ecografa heptica.11-Colonoscopia.12-TAC abdominopelvico13- RM abdominopelvico.

Marcadores tumorales. CA-125 70-80 % En los estadios I es positivo slo en el 50% de los casos.

valor predictivo del 96 % cuando est elevado por encima de 95 U/ml en mujeres post-menopusicas.

CEA (antgeno carcinoembrionario) se eleva ms infrecuentemente y es un marcador ms especfico de tumores mucinosos.

Diagnostico Diferencial:Neoplasias benignas de ovarioEndometriosisLeiomiomas uterinos pedunculadosEnfermedad plvica inflamatoriaCncer de colonMetstasis de otros tumores 5%(mama, pulmn, tracto gastrointestinal).(Medicine 2007)

Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

MASSDIFFERENTIAL DIAGNOSISBenign diseaseHemorrhagic corpus luteum; endometrioma; tubo-ovarian abscess; ectopic pregnancy; serous or mucinous cystadenoma; cystadenofibroma; fibroma; Brenner's tumor; dermoidMalignant: epithelialSerous borderline tumor; mucinous borderline tumor; invasive cancer (papillary serous; endometrioid; transitional cell; clear cell; neuroendocrine or small cell; malignant mixed mullerian tumor)Germ cellDysgerminoma; endodermal sinus tumor; choriocarcinoma; immature teratoma; embryonal carcinoma; polyembryomaStromalSertoli-Leydig cell tumor; granulosa cell tumorMetastasisColon cancer; stomach cancer; breast cancer; lymphoma

Vas de diseminacin

Diseminacin peritoneal o "siembra peritoneal"

Por extensin directa.

Linftica

Hematgena.

El crecimiento del cncer epitelial de ovario es inicialmente de forma localInvade la cpsula y el mesoovarioDesprende clulas a la cavidad abdominal

Invade rganos adyacentes o metastasis en ganglios

EstadificacinEstandarizacin FIGOEs clnico patolgicaLa distribucin del estadio en el cncer ovrico vara con el tipo histolgicoEstadio I corresponden a tumores mucinoso y de clulas claras (50%), endometrioides 40%, 37% de los serosos estn en estadio III

Estadificacin FIGOEstadio I: tumor confinado al ovarioIA: Un ovario, no hay ascitis ni tumor, capsula integraIB: Ambos ovarios, mismas condicionesIC: Uno o ambos ovarios, con clulas malignas en liquido ascitico o lavado peritoneal o tumor en la superficie o capsula rotaEstadio II: tumor que compromete 1 o ambos ovarios, con extensin plvicaIIA: tero o trompaIIB: Otros tejidos plvicosIIC: IIA o IIB igual al IC

Estadificacin FIGOEstadio III: uno o ambos ovarios, con implantes peritoneales fuera de la pelvis o ganglios retroperitoneales o inguinales positivosIIIA: Afectacin microscpica del peritoneoIIIB: Implantes peritoneales menores de 2cmIIIC: Implantes peritoneales mayores de 2cm o adenopatas en retroperitoneo Estadio IV: metstasis a distancia. Derrame pleural con citologa positiva

Tumores serosos

Benignos. CistoadenomaDe bajo grado de malignidad borderlineMalignos

Tumor seroso borderlineLesin de bajo potencial malignoProliferacin epitelial atpica sin componente estromal destructivoQustico, slido con papilas, sin necrosis ni hemorragiaPapilas y micropapilas con zonas de desprendimientoNcleo hipercromtico con bajo recuento mitticoPuede tener compromiso nodal plvico y para artico, sin significado clnico

CNCER EPITELIAL DE OVARIO1-Cistoadenocarcinoma seroso:Mas frecuente 40-60%.Pronostico es desfavorable.Supervivencia a los 5 aos inferior al 25%.Macro: tumor bilateral 50%, 2/3 tienen zonas liquidas y slidas.1/3 quisticos. No alcanzan grandes tamaos.Micro: clulas con anaplasia, variaciones en citoplasma y ncleo, acentuada hipercromia y numero variable de mitosis.

CNCER EPITELIAL DE OVARIOCistoadenocarcinoma mucinoso:Poco frecuente. 10% de todos los tumores.Pronostico es favorable. 50% llegan a los 5 aos.Macro: superficie suele ser lisa y al corte se observa contenido gelatinoso, acuoso o hemorrgico.Micro: formacin de tipo glandular mas o menos irregular, clulas cilndricas altas con atipia mas o menos acentuada, ncleo en el polo basal y con figura de mitosis.

CNCER EPITELIAL DE OVARIOCarcinoma endometroide:Frecuencia varia entre 12 y 21% de los tumores ovricos.Pronostico mas favorable.Macros: bilateral 30-50%, tamao 10 a 25 cm quistico con liquido achocolatado o mucoso. Superficie lisa.Micro: formaciones glandulares de aspecto tubular o papilar, revestida de epitelio cilndrico alto. Atipia acentuada y algunas mitosis. Zonas de metaplasia escamosas en algunas reas del tumor por lo que se habla de adenoacantoma.

CNCER EPITELIAL DE OVARIOTumor de clulas claras:Representa el 5% de los tumores epiteliales.Son de estadio I.Bilaterales en 40%. Contienen tbulos revestidos por clulas en cabeza de clavo, glndulas, papilas y quistes en cantidad variada de estroma.

CNCER EPITELIAL DE OVARIOTumor de Brenner:Variante rara de componente bifsico.Mayora son benignos.Clulas de morfologa similar al epitelio transicional de la vejiga urinaria.Tumor indiferenciado:Constituye del 5-15% de los tumores.Muy agresivo.

Dependientes de la paciente:

- EdadEstado general

Dependientes de la extensin tumoral: - Estadio inicial:

Cantidad de tumor residual tras la primera intervencin:

Dependientes del tumor:

Relacionados con la histologaGrado histolgico

Dependientes de la evolucin:

Evolucin del marcador tumoral CA-125Respuesta clnica al tratamiento.Factores Pronsticos

Pronostico

Estadio I 90% de curacin II 80 % A los 5 aos (supervivencia) Estadio III 15-20 % IV 5 %

Modalidades deTratamiento en el cncerde ovario (Medicine 2007)CirugaCiruga citorreductoraCiruga de intervaloCiruga second-look

Radioterapia

QuimioterapiaQuimioteapia sistmica adyuvanteQuimioterapia sistmica de induccinQuimioterapia de rescate (2 y 3a lnea)Quimioterapia intraperitonea

5 Categoras principales:Ciruga para estadio temprano I y II que incluye estadificacin

Ciruga cito reductora III y IV que incluye abordaje retroperitoneal, linfadenectomia, omentectomia, esplenectomia y reseccin intestinal

Cito reduccin de masa tumoral

Ciruga luego de quimioterapia

Ciruga por obstruccin intestinal en enfermedad recurrente

TRATAMIENTO

Indicaciones para tratamiento laparoscopico de masas anexiales (Cancer Principles and Practice Oncology. Devita 2008))

Unilateral simple cystic mass,

Laparotoma con un examen cuidadoso de la totalidad del diafragma.

Ambos canales paraclicos

Los ganglios plvicos en el lado del tumor ovrico

Los ganglios linfticos paraaorticos y del epipln.

En ausencia de enfermedad metastsica

El ovario contralateral deber ser examinado con cuidado y si fuera necesario se deber hacer una biopsia. El lquido asctico deber examinarse citologicamente.

Si no hay presencia de ascitis, es importante obtener lavados peritoneales antes de manipular el tumor.