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Conduite à tenir pratique
devant un stridor
Y. Gallois, MN. Calmels, B. Baladi
YOHAN GALLOIS
ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
SERVICE D’OTONEUROLOGIE ET ORL PÉDIATRIQUE DU PR DEGUINE
HÔPITAL PIERRE PAUL RIQUET - CHU TOULOUSE
Stridor
Bruit aigu inspiratoire (parfois grave)
Origine laryngée et/ou trachéale
S’oppose
Au stertor (ronflement plutôt inspiratoire) plutôt
rhinopharyngé
Au sibilant/wheezing (aigus et expiratoire) plutôt
trachéobronchique
Kamina
Evaluation d’un stridor
Histoire clinique
Présence à la naissance ou bien intervalle libre de quelque jour?
Facteur positionnel (en particulier le décubitus dorsal)
Dominance nocturne? Aux repas?
Apparition après une intubation?
Evaluation d’un stridor
Rechercher les facteurs de gravité
Grossesse
Terme, RCIU, Apgar
Terrain
Trisomie 21, autre pathologie malformative
Pathologie neuromusculaire
Respiratoire :
Détresse respiratoire néonatale
Episode de malaise, cyanose, pâleurs
Notion de pneumopathie
Alimentaire :
Croissance staturo-pondérale altérée (norme : +200g/semaine environ)
Prise des biberons/tétées difficile > 30-45min (normal : 15 min)
Toux, cyanose, malaise lors des repas
Score SPECS (Holinger 1989)
Severity
Progression
Eating difficulties
Cyanosis or apneic events
Sleep disturbance
Examen clinique
Recherche de signes de lutte
Battement des ailes du nez
Tirage susternal
Tirage sous xyphoïdien
Balancement thoraco-abdominal
Recherche d’arguments pour un syndrome poly-malformatif passé
inaperçu
Recherche de lésion cervicale et/ou buccale
Recherche d’un syndrome pulmonaire auscultatoire
Anatomie pharyngo-laryngée
Supraglottique
Sous-glottique
Glottique
Nasofibroscopie
Réalisable en consultation ou au lit du malade
Examen des voies aériennes jusqu’à la glotte
Permet une appréciation partielle de la sous-glotte
Examen dynamique
Fibroscopie laryngo-trachéo-bronchique
Permet un examen sous-glottique et une aspiration des sécrétions
Réalisée en hospitalisation de jour de pneumologie
Nécessite un scope et une réanimation proche
Possible en ventilation spontanée surtout avant 3 mois
Sinon sous AG
Laryngoscopie en suspension
Au bloc opératoire
Coordination anesthésio-chirurgicale
Examen optimal de larynx, possible jusqu’au bronches souches
Complété par la Fibro LTB le plus souvent
Autres explorations :
selon le tableau clinique
Radiographie thoracique : recherche de foyer pulmonaire ou d’argument pour une compression vasculaire trachéale
TDM cervico-thoracique : Bilan de toute lésion
Nature?
Extension?
Vidéofluoroscopie de déglutition
Permet d’authentifier d’éventuelle fausse route et de les quantifier
Aide au diagnostic de diastème ou de fistule oeso-trachéale associée
Fibro oeso-gastro-duodénale (FOGD) : Suspicion de fistule oesotrachéale, de reflux, de patologie gastro associée
Etiologies les plus courantes
Supraglottiques Glottiques
Sous glottiques Trachéales
Laryngomalacie (diagnostic le plus fréquent)
Pharyngo-laryngomalacie
Kyste valléculaire
Laryngocèle
Masses (lymphangiome++)
Palmures laryngées
Diastèmes
Paralysie d’une corde vocale
Sténose sous glottique
Kyste sous glottique
Masses (hémangiomes +++)
Trachéomalacie
Sténose trachéale
Compressions extrinsèques
➢ Vasculaires
➢ Tumorales
Laryngomalacie
1ere cause de stridor (45-75%)
Défaut de maturité laryngé
Théorie de l’immaturité neuromusculaire
Provoque un collapsus inspiratoire du larynx
Le plus souvent bascule des corniculés et
aryténoïdes
Parfois bascule de l’épiglotte
Expiration Inspiration
Evolution spontanée de la laryngomalacie
Classiquement, absence de stridor à la naissance
Apparition après un intervalle libre de 48h
Majoration de la clinique sur les 3 à 6 premiers mois
Puis amélioration progressive spontanée jusqu’à 12-24 mois
Traitement médical de la
laryngomalacie
Traitement du RGO comme cofacteur
Positionnement, épaissir le lait
Traitement médicamenteux non consensuel
ORL : IPP : Inexium 1mg/kg
Attention l’Inexium n’existe pas au format pédiatrique
Donc 10mg dans une seringue de 10ml et donner 1ml/kg (Hors AMM avant 1 an)
Gastro-entérologue : Pas de reflux acide chez le nouveau-né mais reflux basique
Traitement par Ranitidine (antagoniste des récepteurs H2 de l’histamine)
Pneumologue : Attention au risque d’hépatite notamment
Inexium 1 mois max
Mais que faire au final?
Recommandation IPOG 2017
En l’absence de symptôme associés : pas de traitement
En cas de symptômes associés : indication au traitement anti-acide, au
choix du médecin
Antagonistes du récepteur
H2 de l’histamine (H2RA)
Inhibiteur de pompe à
proton
Meilleur tolérance
Efficacité 40 à 60% sur
l’acidité
Pour les formes légères
Meilleure efficacité
Moins bonne tolérance
Pour les tableaux sévères
ou échec H2RA
Traitement chirurgical de la laryngomalacie
Supraglottoplastie = section des replis ary-épiglottique
Pharyngo-laryngomalacie
Facteurs de risque :
Pathologie neuro-musculaire
Trisomie 21
Hémangiome sous glottique
Tumeur vasculaire bénigne
Confirmation par TDM
injectée (prise de contraste
homogène)
Bonne indication des béta-
bloquants (propranolol)
Kyste valéculaire
Traitement chirurgical
Surveillance échographique
Paralysie récurrentielle
Origine iatrogénique 43%
Chirurgie cardiaque
Chirurgie de persistance du canal artériel
Origine neurologique 16%
Arnold Chiari
Hypoxie néonatale, hydrocéphalie…
Origine obstétricale 5%
Forceps (4 cas sur 5)
Idiopathique 35%
Diastème laryngé
Diastème laryngé
Défaut de fermeture du septum trachéo-oesophagien
Cette fermeture se fait du bas vers le haut chez
l’embryon
Le stridor peut être le signe principal surtout dans les
grade 1 (supra cricoïdiens)
Les grades 2 à 4 se présentent surtout comme des
troubles de la déglutition important avec
encombrement trachéo-bronchique
Le diagnostic nécessite une laryngoscopie en
suspension
Grade 1 : traitement médical
Grade 2 à 4 : Chirurgie
Palmure laryngée
Penser à la délétion 22q11 et au syndrome vélo-cardio-facial
Sténoses sous glottiques
Traitement chirurgical
Résection cricotrachéale
Ou bien ouverture du
cricoïde et interposition
de cartilage
Take home message
Au moindre signe inhabituel pour une laryngomalacie : Nasofibro
Si doute à la nasofibro : LES + Fibro
Souvent traitement médical suffisant
La chirurgie est utile en cas de signe de mauvaise tolérance
Stridor
Absence de facteur de risquePas de signes de gravité
AméliorationPrédominance en décubitus dorsal et
lors des repasDébut 48h après la naissance
Laryngomalacie vraisemblable
SurveillanceTraitement du RGO
Facteur de risque (T21, préma, etc)Autres signes lors des repas
DysphonieNon positionnelLésion associée
Début dès la naissance
Signes de mauvaise tolérance respiratoire clinique
Signes pneumo
Laryngoscopie en suspension et Fibro LTB sous AG + Fibro OGD
Doute diagnostic
Consultation ORL/Pneumo
Nasofibroscopie
HospitalisationFibro LTB en
ventilation spontanée si possible
Diagnostic établi
Prise en charge spécifiqueEvolution atypique
Bibliographie
Bluher AE, Darrow DH. Stridor in the Newborn. Pediatric Clinics of North
America. avr 2019;66(2):475-88.
Carter J, Rahbar R, Brigger M, Chan K, Cheng A, Daniel SJ, et al.
International Pediatric ORL Group (IPOG) laryngomalacia consensus
recommendations. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology.
juill 2016;86:256-61.
McCaffer C, Blackmore K, Flood LM. Laryngomalacia: is there an evidence
base for management? J Laryngol Otol. nov 2017;131(11):946-54.