Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der ...buster.zibmt.uni-ulm.de/dpv/dateien/Downloads-DDG-Retinopathie.pdf · Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der autonomen diabetischen

Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Retinopathie und Makulopathie

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Autoren: H.-P. Hammes, B. Bertram, N. Bornfeld, A. Gandjour, F. Parandeh-Shab, D. Danne, P. Kroll, K. D. Lemmen, D. Look

Übersicht der Leitlinien zur Diabetes mellitus:

Kategorie: Allgemeine Aussagen zum D. m.Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus (ISBN 3-933740-07-X)Epidemiologie und Verlauf des Diabetes mellitus (ISBN 3-933740-08-8)Therapieziele und Behandlungsstrategien beim Diabetes mellitus (ISBN 3-933740-09-6)

Kategorie: Spezifische Aussagen zum D. m.Management der Hypertonie beim Patienten mit Diabetes mellitus (ISBN 3-933740-10-X)Management der Fettstoffwechselstörungen (ISBN 3-933740-11-8)Makroangiopathie und Herz (ISBN 3-933740-19-3)Behandlung des Typ 1-Diabetes (ISBN 3-933740-17-7)Behandlung des Typ 2-Diabetes (ISBN 3-933740-18-5)Nichtmedikamentöse Therapie (ISBN 3-933740-21-5)Therapiekontrollen (ISBN 3-933740-20-7)

Kategorie: Spezifische Aussagen zu Begleiterkrankungen beim D. m.Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der sensomotorischen diabetischen Neuropathie (ISBN 3-933740-12-6)Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der autonomen diabetischen Neuropathie (ISBN 3-933740-13-4)Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Nephropathie (ISBN 3-933740-15-0)Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Retinopathie und Makulopathie (ISBN 3-933740-16-9)Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des diabetischen Fusssyndroms (ISBN 3-933740-14-2)

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Die Aktualisierung dieser Leitlinie erfolgtbis Juli 2002. Ergeben sich in diesem Zeit-raum wissenschaftlich und klinisch rele-vante Erkenntnisse, die die Therapieem-pfehlungen dieser Leitlinie widerlegen oderüberflüssig machen, werden kurzfristig,wie bei dieser 1. Auflage, entsprechendeInformationen durch die Herausgebererstellt.

Anfragen zum Inhalt der Leitlinie sowieAnregungen und Kommentare bitte an:

Deutsches Diabetes Forschungsinstitut ander Heinrich-Heine-Universität DüsseldorfProf. Dr. med. W.A. ScherbaumAuf‘m Hennekamp 6540225 DüsseldorfTelefax: 0211/33 68 103email: [email protected]

Die Erstellung der Deutschen Evidenz-basierten Diabetesleitlinie erfolgte in enger Zusammenarbeit folgender Institutionen und Personen:

Deutsche Diabetes GesellschaftPräsident der Legislatur 1999/2000: Dr. med. R. RennerLeitlinienkommission:Prof. Dr. med. W.A. Scherbaum (Vorsitz)Prof. Dr. med. R. G. BretzelProf. Dr. med. W. KernerProf. Dr. med. R. LandgrafProf. Dr. med. R. RennerProf. Dr. med. E. Standl

1. Auflage

Dieses Dokument ist Eigentum der Deutschen Diabetes-Gesellschaft e.V. (DDG).Es darf zur individuellen Nutzung ausge-druckt weden. Vervielfältigungungen, Zita-tionen, Nutzungen oder Verwertungen(auch auszugsweise) sind nur mit schriftli-cher Zustimmung des Vorstandes der DDGerlaubt. Zur Nutzung im Internet kann einLink auf die Homepage der DDG erfolgen.Gestaltung und Produktion:Foglio Medien GmbH, Köln

ISBN 3 -933740-16-9

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Vorwort 7

Methodik 11

1. Einleitung 14

2. Epidemiologie der diabetischen Retinopathie und Makulopathie 14

2.1. Typ 1-Diabetes mellitus 14


2.2.1. Typ 2-Diabetes ohne Insulinbehandlung 15

2.2.2. Typ 2-Diabetes mit Insulinbehandlung 15

2.2.3. Epidemiologie der Diabetes-bedingten Erblindung 15

3. Pathogenetische Faktoren 16

4. Pathophysiologie 16

5. Klinisches Bild und Stadieneinteilung 17

5.1. Diabetische Retinopathie 17

5.1.1. Nichtproliferativ 17

5.1.2. Proliferativ 17

5.2. Diabetische Makulopathie 17

5.2.1. Fokales Makulaödem 17

5.2.2. Diffuses Makulaödem 18

5.2.3. Ischämische Makulopathie 18

5© Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG), Stand Juli 2000

6. Empfehlungen zu Untersuchungsmethoden und Kontrollintervallen 18


6.2. Bei Schwangerschaft 19


7. Diabetologische Behandlung 20

7.1. Blutzuckerregulation 20

7.2. Arterielle Hypertonie 21

7.3. Hyperlipidämie 21

7.4. Rauchen 21

8. Ophthalmologische Behandlung 23

8.1. Laserkoagulation 23

8.2. Vitrektomie 24

9. Literaturverzeichnis 26

Appendix 31

6 © Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG), Stand Juli 2000

Vorwort

Die Prävalenz des Diabetes mellitus hat epidemische Ausmaße angenommen undsteigt weiter an. Die Erkrankung wirft erhebliche sozialmedizinische Probleme auf.Vor allem kann der Diabetes das Leben jedes einzelnen betroffenen Menschen ingravierender Weise beeinflussen. Obwohl in umschriebenen Bereichen und Institu-tionen große Erfolge zu verzeichnen sind, ergibt die eingehende Analyse der Ist-Situation eine erschreckend große Variationsbreite der Versorgungsqualität der vonDiabetes mellitus Betroffenen. Ebenso vielfältig, nicht zuletzt wegen der unter-schiedlichen Qualität des methodischen Ansatzes, ist die Qualität der im deutsch-sprachigen Raum verfügbaren Leitfäden zu Diabetes mellitus. Die Deutsche Diabe-tes Gesellschaft hat sich daher zum Ziel gesetzt, unter Bündelung aller verfügbarenKräfte -Wissenschaftler, Ärzte, diabetologisch ausgebildete nicht ärztliche Gruppen,Kostenträger und Patientenorganisationen- einen nationalen Ansatz zur Sicherungund Verbesserung der Versorgungsqualität in der Diabetologie mit diesen evidenz-basierten Konsensus-Leitlinien zu schaffen. Sie sollen eine orientierende Hilfe sein bei der Definition des Notwendigen undÜberflüssigen in der Versorgung von Diabetikern. Die Leitlinien unterstützen damitdie Umsetzung der im Gesundheitsstrukturgesetz 2000 verankerten Richtlinien,nach denen der Nutzen, die Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit einer Maß-nahme dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechenmüssen.

Die Evidenzbasierten Diabetes-Leitlinien DDG sind als Ergebnis einer gemeinsamenAnstrengung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft zusammen mit dem Institut fürGesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln (IGKE)entstanden.Dabei wurden die folgenden Leitlinienthemen als vorrangig eingestuft, die in einemersten Block bearbeitet wurden:

1. Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus2. Epidemiologie und Verlauf des Diabetes mellitus3. Therapieziele und Behandlungsstrategien beim Diabetes mellitus4. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der sensomotorischen diabetischen Neu-

ropathie5. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Nephropathie 6. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Retinopathie und

Makulopathie7. Management der Hypertonie beim Patienten mit Diabetes mellitus

7© Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG), Stand Juli 2000


8. Herz- und Makroangiopathie9. Management der Fettstoffwechselstörungen

10. Therapiekontrollen einschließlich Selbstkontrolle durch den Patienten und Kontrollen durch den Arzt

11. Nichtmedikamentöse Therapie12. Behandlung des Typ 1-Diabetes13. Behandlung des Typ 2-Diabetes14. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der autonomen diabetischen Neuropathie15. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle des diabetischen Fuss-Syndroms

ErstellungsprozessDie hier vorgelegten Leitlinien sind genauso wie die weiteren in der o.g. Liste ge-nannten Leitlinien nach einem sorgfältig geplanten und streng eingehaltenen Pro-zess entstanden. Sie sind das Ergebnis sehr umfangreicher systematischer Literatur-recherchen und der kritischen Evidenzbewertung verfügbarer Daten mit wissen-schaftlichen Methoden sowie eingehender interdisziplinärer Diskussionen von Ex-perten, deren Kerngruppe als Autoren aufgeführt ist.

Das methodische Vorgehen bei der Entwicklung dieser Leitlinien versucht die An-forderungen der evidenzbasierten Medizin zu erfüllen und enthält die folgendenSchritte (siehe auch Abschnitt Methodik):

• Definition der Suchbegriffe zu den Themenschwerpunkten und Festlegung der rele-vanten Datenbanken (Medline mit PubMed®, KnowledgeFinder®, HealthStar® sowieCochrane, Embase u.v.a.m.).

• Systematische Recherche der wissenschaftlichen Literatur, aber auch bereits verfügba-rer Standards, Leitlinien, Empfehlungen, Expertenmeinungen und deren Referenzen

• Evaluation der Evidenz dieser Publikationen nach den Kriterien der Agency forHealth Care Policy and Research (AHCPR) und der Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork (SIGN): es werden die klinischen Studien entsprechend ihrer wissenschaft-lichen Validität und Wertigkeit in verschiedene Evidenzgrade eingeteilt und zusätz-lich nach ihrer klinischen Relevanz gewichtet. Dabei nehmen z.B. Metaanalysen ausrandomisierten kontrollierten klinischen Studien und randomisierte kontrollierteStudien den höchsten Stellenwert ein.

• Formulierung eines Rohentwurfs der Leitlinien-Empfehlungen auf Grundlage derKernaussagen dieser gesicherten und bewerteten Literatur; Integration von internerEvidenz (nicht publizierte Studien, Erfahrungen von Experten) in die Rohentwürfedurch Diskussionsrunden der von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft benanntenExpertenteams und Experten angrenzender Fachdisziplinen.

Vorwort

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Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG:

© Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG), Stand Juli 2000

• Publikation der so auf Praktikabilität und Plausibilität geprüften und überarbeitetendraft-Versionen als Diskussionsentwürfe in einem Sonderheft der Zeitschrift "Diabe-tes und Stoffwechsel" (Band 8, Suppl.3, vom 20.Juli 1999) sowie als virtuelle Doku-mente auf den Internetseiten des IGKE. Damit wurde der Entwurf einem erweiter-ten Forum zur kritischen Bewertung vorgestellt, verbunden mit der Aufforderung,sich aktiv an der Leitlinie durch Eingabe von Kommentaren, Ergänzungs- und Ände-rungswünschen zu beteiligen.

• Alle bis zur Drucklegung eingegangenen Änderungswünsche wurden nach Dis-kussion innerhalb der Expertengruppe entsprechend ihrer Relevanz berücksichtigt.Ergebnis dieses Prozesses sind die vorliegende Langversionen der Diabetes-Leitlini-en, die von der Leitlinienkommission der DDG nochmals gesichtet und vomVorstand der DDG am 12.Mai 2000 verabschiedet wurden.

VerantwortlichkeitDie Verantwortlichkeit für diese Leitlinien liegt bei der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, vertreten durch ihren Präsidenten. Die DDG hat für die Realisierungdes Gesamtprozesses eine Leitlinienkommission eingerichtet, der die folgenden Per-sonen angehören:

Prof. Dr. med. Werner A. Scherbaum, Düsseldorf (Vorsitz)Prof. Dr. med. Wolfgang Kerner, KarlsburgProf. Dr. med. Reinhard G. Bretzel, GießenDr. med. Rolf Renner, MünchenProf. Dr. med. Hans-Georg Joost, Aachen

Weiterentwicklung der LeitlinienDie vorliegenden Leitlinien sind die wissenschaftlich begründeten Langversionen zuden Themenschwerpunkten. Die Gültigkeit ist bis zum 1. Juni 2002 begrenzt. ImFalle neuer, relevanter wissenschaftlicher Erkenntnisse, die eine Überarbeitung derEmpfehlungen erforderlich machen, erfolgt eine unmittelbare Mitteilung. Wichtig ist der Hinweis, dass die vorliegenden Langversionen noch keine schema-tisch dargestellten Handlungsanweisungen und Algorithmen enthalten. In dennächsten Monaten werden auf den wissenschaftlichen Versionen aufbauendeAnwenderversionen erstellt und publiziert werden. Diese werden alle für die prakti-sche Umsetzung der Leitlinien relevanten Aspekte enthalten und eine Zusammen-fassung der ausgesprochenen Empfehlungen in Form von Algorithmen. Darüberhinaus werden kurze Patientenversionen verfasst werden, die diese Empfehlungenin eine für den Patienten zugängliche Sprache übertragen.

Finanzierung der Leitlinien

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Diese Leitlinien wurde von der wissenschaftlich medizinischen Fachgesellschaft(Deutsche Diabetes-Gesellschaft) unabhängig von Interessensgruppen finanziert.Ein Teil der Gelder wurde über Mitgliederbeiträge und Spenden, ein anderer Teildurch Firmengebühren im Rahmen der Jahrestagungen der DDG und ein weitererTeil durch nicht auftragsgebundene Spenden des Industrieforums Diabetes (IFD) andie DDG aufgebracht. Alle Experten arbeiteten ehrenamtlich und haben keineHonorare bezogen. Reisekosten und Sekretariatskosten wurden in Anlehnung zuden im Hochschulbereich üblichen Richtlinien erstattet.

An dieser Stelle möchten wir, die Deutsche Diabetes Gesellschaft und das Institutfür Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln, unssehr herzlich bei den vielen Beteiligten, aber auch bei allen, die durch ihreZusendungen an Kritiken und Anregungen, maßgeblich zum Gelingen dieser Leitli-nien beigetragen haben, bedanken.

Wir hoffen sehr, dass diese evidenzbasierten Leitlinien dazu beitragen werden, diemedizinischen Interventionen wie Screening, Prävention, Diagnostik, Therapie undLangzeitbetreuung des Diabetes mellitus und seiner Begleit- und Folgeerkrankun-gen in Deutschland zu verbessern.Düsseldorf, Köln und München, im Mai 2000

Prof. Dr. Werner A. Scherbaum Vorsitzender der Leitlinienkommission

Dr. Rolf RennerPräsident der DDG

Prof. Dr. Karl W. LauterbachDirektor des IGKE, Universität zu Köln

Vorwort, Methodik

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Methodik

Zur Methodik der Erstellung der Diabetes-Leitlinie DDG

Das methodische Vorgehen des Leitlinienentwicklungsprozesses versucht den An-forderungen der evidenzbasierten Medizin zu entsprechen. Es beruht auf für guteLeitlinien national und international geforderten Qualitätskriterien, wie sie u.a. vonder Agency for Health Care Policy and Research [AHCPR, 1992], der Evidence-BasedMedicine Working Group [Hayward et al., 1995], des Scottish Intercollegiate Guide-lines Netzwerks [SIGN, 1999] und der Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zurQualitätssicherung in der Medizin [ÄZQ, 1999] als Standard definiert wurden. Eineausführliche Beschreibung wird gesondert publiziert. Hier wird das methodischeVorgehen zusammenfassend beschrieben:

Expertenauswahl• Der Vorstand und die Leitlinienkommission der DDG haben für die jeweiligen Leit-

linien die auf diesen Gebieten anerkannten Autoritäten zu Experten-Panels zusam-mengestellt.

Literaturrecherche• Festlegung der relevanten Datenbanken (Medline u. a. mit PubMed®, Knowledge

Finder®, HealthStar®, sowie Cochrane, Embase u. a.) in Absprache mit den Experten-gremien.

• Festlegung der Deskriptoren (Appendix 1 - Appendix 4) mit den Experten der Fachdisziplinen, Allgemeinmedizinern, Patientenvertretern und Vertretern der Selbstverwaltung durch Konsensusfindung.

• Systematische Recherche der wissenschaftlichen Literatur (englisch und deutsch, klinische Studien bzw. kein Tierexperiment), aber auch der bereits verfügbaren Standards, Leitlinien, Empfehlungen, Expertenmeinungen und deren Referenzen, in einem Haupt- und Nebensuchverfahren sowie Verfahren im Schneeballsystem (Appendix 5 und 6a).

• Überprüfung der Suchergebnisse auf ihre Relevanz hin durch Fachkräfte (Ärzte des IGKE, Wissenschaftler und Ärzte der Expertengremien)

Bewertung und Evaluation• Klassifizierung der Studien von in Analysen von Studiendesign erfahrenen Ärzten

sowie Diplomstatistiker gemäß ihrer wissenschaftlichen Beweiskraft in Anlehnung der AHCPR und SIGN in Evidenzklassen I-IV (siehe Tabelle 1). Im Falle der divergieren-den Meinung wurde mittels Diskussion durch Konsens klassifiziert.

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Erstellung• Erstellung von "draft-versionen" (Rohentwürfen) aus den Kernaussagen der gesich-

teten und bewerteten Literatur.• Konsertierungstreffen der Experten-Panels (durchschnittlich 2-4mal) zur Diskussion

der Inhalte der "drafts".• Vorstellung der "draft-versionen" als Diskussionsentwürfe auf Fachsymposien,

öffentlichen Symposien und im Internet zur Erörterung und kritischen Kommen-tierung.

• Berücksichtigung von eingegangenen Änderungs- und Korrekturwünschen sowie Ergänzungen im Rahmen von Telefon- und Kleingruppenkonferenzen sowie schrift-licher Kommunikation (postalisch wie elektronisch).

• Abschluss der Expertenversionen. • Auf Grundlage der endgültigen Fassung der Expertenversionen Erstellung von

Anwender- und Patientenversionen.• Dissemination und Implementation aller Versionen, Evaluation.

Nach Ollenschläger et al., 2000, (Appendix 7) ist die wissenschaftliche undpolitische Legitimation von evidenzbasierten Konsensus-Leitlinien hoch. Daher lässtsich die hohe Compliance mit diesem Leitlinien-Typ im Vergleich zu anderenerklären [Cabana et al., 1999; Klazinga et al., 1994]. Die EBM-Strategie der vorliegen-den Leitlinien wurden in Anlehnung an der AHCPR und der SIGN definiert (sieheTabelle 1).

Tabelle 1Bewertung der publizierten Literatur gemäß ihrer wissenschaftlichen Aussagekraftnach Evidenzklassen [modifiziert nach AHCPR, 1992; SIGN, 1996]

Methodik

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Evidenzklassen (EK)

Ia Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien

Ib Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie

IIa Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne Randomisation

IIb Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, nicht-randomisierten und nicht-kontrollierten klinischen Studie, z.B. Kohortenstudie

III Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller, deskriptiver Studien,wie z.B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studien

IV Evidenz aufgrund von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Experten-meinungen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Authoritäten



Die Gewichtung der ausgesprochenen Interventionsempfehlungen (Screening,Prävention, Diagnostik, Therapie und Rehabiliation) mit Härtegraden A bis C wurdevon klinisch versierten Experten gemäß der zugrundeliegenden Evidenz und der kli-nischen Relevanz vorgenommen. In Bereichen, in denen die klinische Evidenz abweichend von der wissenschaftlichenEvidenz gewichtet werden musste, wurde der Härtegrad der Empfehlung in eineminterdisziplinären Konsensusverfahren festgelegt (s.Tabelle 2).

Tabelle 2Gewichtung und Empfehlung mit Härtegraden

Erläuterungen:Empfehlungen, für die die verfügbare externe Evidenz nicht ausreichend bis nichtvorhanden ist, die aber erfahrungsgemäß für den klinischen Ablauf unabdingbarsind, können den höchsten Härtegrad A erhalten.Interventionen, für die Evidenzklassen Ia oder Ib vorliegen, können dagegen wegenihrer geringfügigen klinischen Bedeutung den niedrigsten Härtegrad erhalten. Die notwendige Transparenz wird dadurch erzielt, dass den jeweiligen Empfehlun-gen sowohl die zugrundeliegende externe Evidenz als auch der Härtegrad der Emp-fehlung zugeordnet wird.

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Härtegrade Zugrundeliegende Evidenz

A Evidenzklassen Ia, Ib oder aus klinischer Sicht erstrangig

B Evidenzklassen IIa, IIb, III oder aus klinischer Sicht zweitrangig

C Evidenzklasse IV oder aus klinischer Sicht drittrangig



1. Einleitung

Netzhautkomplikationen des Diabetes sind die Retinopathie und Makulopathie. Siestellen die häufigsten Manifestationsformen der diabetischen Mikroangiopathiedar [EURODIAB IDDM Complications Study, 1994, EK IIb]. Das symptomlose Früh-stadium stellt besondere Anforderungen an die Untersuchungsqualität der betreu-ten Patienten. Kenntnisse über Manifestation und Verlauf der diabetischen Retino-pathie und Makulopathie sind Voraussetzung für eine stadiengerechte Behand-lung. In enger Zusammenarbeit mit dem Ophthalmologen kann die sorgfältigeÜberwachung und Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus nicht nur Seh-kraft und Lebensqualität erhalten, sondern auch beträchtliche Folgekosten einspa-ren. Die Empfehlungen zur Diagnostik, Behandlung und Kontrolle der diabetischenRetinopathie und Makulopathie beruhen auf der besten verfügbaren Evidenz undumfassen die Empfehlungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, des Berufsver-bandes der Augenärzte Deutschlands, der „Inititiativgruppe Früherkennung diabe-tischer Augenerkrankungen“ und der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Dia-betologie.

2. Epidemiologie der diabetischen Retinopathie und Makulopathie

2.1. Typ 1-Diabetes mellitus

Eine Retinopathie ist präpubertär selten [Bertram et al., 1991, EK III; Danne et al.,1997, EK III]. Nach 5-jähriger Diabetesdauer entwickelt sie sich in ca. 20 - 25 %, nach15-20-jähriger Diabetesdauer in ca. 95 % [Klein et al., 1984a, EK IIa].Eine proliferative Retinopathie haben nach 20 Jahren Diabetes mellitus über 50%der Patienten. 5-7% aller Patienten mit Typ 1-Diabetes mellitus haben bereits nach 5-8 Jahren eine proliferative Retinopathie [Klein et al., 1984a, EK IIa], während ca.20% auch nach sehr langer Diabetesdauer (40 Jahre!) nur eine milde nicht prolifera-tive Retinopathie entwickeln [Deckert et al., 1978, EK IIb].Eine diabetische Makulopathie findet sich bei bis zu 15 % der Patienten nach mehrals 15-jähriger Diabetesdauer [Klein et al., 1995a, EK IIb].


Bei Diagnosestellung besteht bereits in bis zu 36 % der Fälle eine Retinopathie[UKPDS 33, 1998, EK Ib]. Der weitere Verlauf variiert erheblich in Abhängigkeit vomAuftreten z. B. einer sekundären Insulinbedürftigkeit.

1. Einleitung, 2. Epidemiologie der diabetischen Retinopathie und Makulopathie

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2.2.1. Typ 2-Diabetes ohne Insulinbehandlung

Nach 5-jähriger Diabetesdauer besteht bei ca. 30 %, nach ca. 15-20-jähriger Diabe-tesdauer bei ca. 50 % eine Retinopathie; ca. 5-10 % entwickeln eine proliferative dia-betische Retinopathie [Klein et al., 1984b, EK IIa].

2.2.2. Typ 2-Diabetes mit Insulinbehandlung

Nach 5-jähriger Diabetesdauer besteht bei ca. 40-50 %, nach 15-20-jähriger Diabe-tesdauer bei ca. 80 % eine Retinopathie; ca. 30 % entwickeln eine proliferative dia-betische Retinopathie [Klein et al., 1984b, EK IIb].Ein klinisch signifikantes Makulaödem findet sich bei bis zu 25 % nach mehr als 15-jähriger Diabetesdauer [Klein et al., 1995a, EK IIb].

2.2.3. Epidemiologie der Diabetes-bedingten Erblindung

Aufgrund des Fehlens eines zentralen Registers kann in Deutschland lediglich aufDatenmaterial der landesspezifischen Leistungsträger für Blindengeldempfängerzurückgegriffen werden, um das diabetes-bedingte Erblindungsrisiko abschätzen zukönnen. Im internationalen Vergleich muss berücksichtigt werden, dass die Erblin-dungsdefinition (Visus am besseren Auge = 1/50) strenger ist als in anderen Län-dern, und deshalb mit einer hohen Zahl von Patienten mit starker Sehbehinderunggerechnet werden muss.

Die Prävalenz der Diabetes-bedingten Erblindung nimmt wahrscheinlich zu. Wäh-rend sich für den Stichtag 1.1.1985 eine Prävalenz von 10 erblindeten Patienten /100.000 Einwohner errechnete [Krumpaszky et Klauß, 1992, EK IV], wurde für dieRegion Nordrhein 1997 eine Prävalenz von 14,4 erblindeten Patienten/100.000 Ein-wohner ermittelt [Bertram et Hammers, 1997, EK III].

Die Inzidenz der Erblindung wurde für Patienten mit Diabetes mellitus mit 60,6 auf100.000 Personenjahre gegenüber 11,6 auf 100.000 Personenjahre bei der nicht-dia-betischen Bevölkerung beziffert. Dies ergibt ein relatives Erblindungsrisiko von 5,2[Trautner et al., 1997, EK III; Trautner et al., 1999, EK III]. Insgesamt erblinden pro Jahrca. 1700 Patienten mit Diabetes [hochgerechnet aus Standl et Maurer, 1997, EK IV].

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3. Pathogenetische Faktoren

Gesicherter kausaler Faktor der diabetischen Mikroangiopathie ist die chronischeHyperglykämie [DCCT, 1993, EK IIb; UKPDS 33, 1998, EK Ib]. Der Einfluss einer arteriellen Hypertonie ist für Patienten mit Typ 2-Diabetes melli-tus gesichert [UKPDS 38, 1998, EK Ib] und für Patienten mit Typ 1-Diabetes mellitussehr wahrscheinlich [Klein et al., 1989b, EK IIb; Janka et al., 1989, EK III]. Während einhoher systolischer Blutdruck ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Retinopathieist, ist ein hoher diastolischer Blutdruck ein Risikofaktor für die Progression einerbestehenden Retinopathie [Klein et al., 1989b, EK IIb]. Darüber hinaus ist ein erhöh-ter Blutdruck ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Makulopathie [Klein et al.,1989c, EK IIb].Der Einfluss hormoneller Umstellung durch Pubertät [Danne et al., 1997, EK III] undSchwangerschaft ist gesichert. Bei Schwangerschaft kann sich eine vorbestehendeRetinopathie rapide verschlechtern [Sunness, 1988, EK IV; Klein et al., 1990, EK IIa;Chew et al., 1995, EK IIb], eine Retinopathie kann entstehen [Sunness, 1988, EK IV;Horvat et al., 1980, EK IIb; Chew et al., 1995, EK IIb].Ein Einfluss erhöhter Lipoproteine ist nicht gesichert [Vergleiche dazu Maser et al.,1993, EK III mit Chew et al., 1996, EK IIb und Davis et al., 1998, EK Ib].

4. Pathophysiologie

Gemeinsamer auslösender Faktor der Makulo- und Retinopathie ist eine permanen-te Erhöhung des Blutzuckers, die zu biochemischen und zellbiologischen Änderun-gen führt. Ergebnis ist eine Schädigung der gesamten Netzhaut.

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3. Pathogenetische Faktoren, 4. Pathophysiologie, 5. Klinisches Bild und Stadieneinteilung



5. Klinisches Bild und Stadieneinteilung

5.1. Diabetische Retinopathie

5.1.1. Nichtproliferativ

5.1.2. Proliferativ

• Papillenproliferation• Papillenferne Proliferation• Präretinale Blutung• Traktionsbedingte Netzhautablösung

5.2. Diabetische Makulopathie

Die Diagnostik ist nur binokular biomikroskopisch durch den Ophthalmologen möglich, da das Makulaödem nur stereoskopisch erkennbar ist [Moss et al., 1985, EKIII; Klein et al., 1985, EK III].

5.2.1. Fokales Makulaödem

Umschriebene Zone(n) von Ödem, kombiniert mit intraretinalen Blutungen undharten Exsudaten.„Klinisch signifikant“ (=visusbedrohend), wenn die Veränderungen ganz oder teil-weise innerhalb eines Papillendurchmessers von der Foveola entfernt liegen. Ohneadäquate Therapie kann die Prognose trotz guten Ausgangsvisus schlecht sein.

Stadium klinisches Bildmild Mikroaneurysmenmäßig Mikroaneurysmen, einzelne intraretinale

Blutungen, perlschnurartige Venenschwer (früher: „präproliferativ“) „4-2-1“-Regel:

Zahlreiche Mikroaneurysmen und intraretinale Blutungen in 4 Quadranten oderperlschnurartige Venen in 2 Quadrantenoderintraretinale mikrovaskuläre Anomalien (IRMA) in 1 Quadranten

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5.2.2. Diffuses Makulaödem

Ödem und harte Exsudate am gesamten hinteren Augenpol mit massiver Leckage.Der Visus ist meist stark herabgesetzt.

5.2.3. Ischämische Makulopathie

Ausgedehnter Perfusionsausfall des Kapillarnetztes um die Fovea mit schlechterVisusprognose. Die Diagnose ist nur fluoreszenzangiographisch zu stellen. Mischformen der diabetischen Makulopathie sind möglich. Liegen solche vor oderbestehen Zweifel, kann zur Differenzierung der Makulopathie eine Fluoreszenzan-giographie notwendig sein.

6. Empfehlungen zu Untersuchungsmethoden und Kontrollintervallen

In Deutschland wird die Untersuchung des Augenhintergrundes bei Patienten mitDiabetes mellitus zu selten, d. h. nur in 19 bis 32% der Patienten pro Jahr, durchge-führt [Bertram, 1998, EK IV; Hauner et al., 1994, EK IIa]. Qualitätsgesichertes Scree-ning und Behandlung der diabetischen Retino- und Makulopathie senken das Risikovon Erblindungen und führen langfristig zu Kosteneinsparungen [Javitt et al., 1990,EK III; Javitt et al., 1994, EK III]. Ebenso wird die Lebensqualität des Patienten gestei-gert [CDC Diabetes Cost-Effectiveness Study Group, 1998, EK III].Eine exakte Beurteilung des Makulaödems kann nur durch binokulare (stereoskopi-sche) biomikroskopische Ophthalmoskopie erfolgen [Moss et al., 1985, EK III; Klein etal., 1985, EK III]. Die Mindestanforderung an eine Augenuntersuchung auf beginnen-de diabetische Retinopathie beeinhaltet: Untersuchungen der Sehschärfe (Refrak-tion), der vorderen Augenabschnitte (Rubeosis?, ggf. Augeninnendruck) und binoku-lare biomikroskopische Funduskopie bei dilatierter Pupille [Aiello et al., 1998, EK IV,Härtegrad A]. Es wird dringend empfohlen, den Befund auf einem standardisiertenUntersuchungsbogen zu dokumentieren [Kroll et Bertram, 1997, EK IV, Härtegrad A].

Die diabetische Retinopathie und Makulopathie verläuft lange Zeit symptomlos,kann aber bereits therapiebedürftig sein [Klein et al., 1995b, EK IIa]. Erst fortgeschrit-tene Netzhautveränderungen verursachen Symptome und haben trotz Laserkoagu-lation eine signifikant schlechtere Prognose, als die der Frühstadien. Die Laserkoa-gulation kann nur das Fortschreiten des Visusverlustes mindern, jedoch keine Visus-verbesserung herbeiführen [ETDRS, 1991, EK Ib].

5. Klinisches Bild und Stadieneinteilung , 6. Empfehlungen zu Untersuchungsmethoden, 7. Diabetologische Behandlung

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Folgende augenärztliche Kontrollintervalle für Patienten mit Diabetes mellituswerden empfohlen [Härtegrad A]:


• Ab dem 5. Erkrankungsjahr [Klein et al., 1989a, EK IIb] oder ab dem 11. Lebensjahr[Danne et al., 1998, EK IV] 1x jährlich [Dasbach et al., 1991, EK III]. Bei schlecht ein-gestellten Patienten mit Diabetes mellitus sind nicht behandlungsbedürftige Ver-änderungen schon vor dem 5. Erkrankungsjahr möglich.

• Wenn Retinopathie festgestellt, Kontrollintervalle nach Maßgabe des Augenarztes.[Härtegrad A]

6.2. Bei Schwangerschaft

• Wenn möglich vor der geplanten Konzeption [Klein et al., 1988, EK III],• ansonsten sofort bei Erstdiagnose [Klein et al., 1990 EK IIa],• anschließend alle 3 Monate präpartal.• Bei schon bestehender diabetischer Retinopathie monatlich.• Falls während der Schwangerschaft eine Manifestation und/oder Progression der

diabetischen Retinopathie, in Absprache mit dem Augenarzt [Härtegrad A]


• Sofort bei Diagnosestellung [UKPDS 33, 1998, EK Ib],• dann 1x jährlich [Dasbach et al., 1991, EK III].• Bei Retinopathie Kontrollintervalle nach Maßgabe des Augenarztes.

[Härtegrad A]

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7. Diabetologische Behandlung

7.1. Blutzuckerregulation

Die wirksamste Prävention der diabetischen Retinopathie ist die normnahe Blut-zuckereinstellung [Härtegrad A].Bei Patienten mit Typ 1-Diabetes mellitus wird das Risiko einer Retinopathie durchnormnahe Blutzuckereinstellung um 76% gesenkt (HbA1c-Senkung von 9,1 auf 7,1%).Liegt bereits eine milde bis mäßige nichtproliferative Retinopathie vor, kann dienormnahe Blutzuckereinstellung (HbA1c-Senkung von 9,1 auf 7,1%) das Risiko desFortschreitens langfristig maximal um 54% reduzieren. Der Effekt wird erst nach 4-5Jahren klinisch sichtbar [DCCT, 1993, EK IIb]. Somit führt eine langfristige HbA1c-Senkung zu einer Senkung des Risikos einer Retinopathie.

Bei Patienten mit Typ 2-Diabetes mellitus führt eine intensivierte Blutzuckereinstel-lung (HbA1c-Senkung von 7,9% auf 7,1%) zu einer signifikanten Senkung derNotwendigkeit einer Laserkoagulation [UKPDS 33, 1998, EK Ib].

Als Parameter der Blutzuckerregulation wird das HbA1c bestimmt. Zur Vermeidungder Retinopathie und Makulopathie werden die folgenden Therapieziele empfohlen[DCCT, 1993, EK IIb; UKPDS 33, 1998, EK Ib]:

Tabelle 1. Güte und Ziel der Stoffwechseleinstellung für Patienten mit Typ 1- und 2-Diabetesmellitus.

*nur für Patienten mit Typ 1-Diabetes mellitus [DCCT, 1993, EK IIb]

CAVE:Bei Patienten mit unzureichend eingestelltem HbA1c und bestehender Retinopathieund/oder Makulopathie muss vor jeder Therapieintensivierung eine Netzhautunter-suchung in Mydriasis erfolgen, weil eine rasche Therapieintensivierung zu einemvorübergehenden Fortschreiten der Retinopathie führen kann [van Ballegooie et al.,1984, EK IIb; DCCT, 1998, EK Ib].

Stoffwechseleinstellungnormal unzureichend Ziel

HbA1c (%) 6,0 8,0 7,0Inzidenz der Retinopathie pro 100 Patientenjahre* ca. 1 ca. 3,7 ca. 2

7. Diabetologische Behandlung

20



Eine Stoffwechseloptimierung ist nach gegebenenfalls notwendiger ophthalmologi-scher Therapie dringend anzustreben.

7.2. Arterielle Hypertonie

Bei Patienten mit Typ 1-Diabetes ist Bluthochdruck mit der Entwicklung und Pro-gression der diabetischen Retinopathie assoziiert [Klein et al., 1989b, EK IIb].Bei Patienten mit Typ 2-Diabetes mellitus führt eine intensive Blutdruckeinstellung(von 154/87 auf 144/82 mmHg) zu einer 35%igen Senkung der Notwendigkeit einerLaserkoagulation [UKPDS 38, 1998, EK Ib]. Zur Verhinderung der Progression einer diabetischen Retinopathie wird eineSenkung des Blutdrucks unter 140/80mmHg empfohlen [Härtegrad A].(siehe dazu Kapitel „Management der Hypertonie beim Patienten mit Diabetes mellitus“)

7.3. Hyperlipidämie

Patienten mit Typ 1- oder 2-Diabetes mellitus und Dyslipidämie haben ein erhöhtesRisiko, harte Exsudate, eine diabetische Makulopathie und einen Visusverlust zuentwickeln [Chew et al., 1996, EK IIb]. Daneben ist das Risiko für eine proliferativediabetische Retinopathie erhöht [Davis et al., 1998, EK Ib, Härtegrad C].

7.4. Rauchen

Bei jedem Patienten mit Diabetes mellitus muss auf Nikotinkarenz gedrungen wer-den, da Nikotin mit der Entwicklung [Chaturvedi et al., 1995, EK IIb] und Progression[Chase et al., 1991, EK III; Mühlhauser et al., 1996, EK IIb] einer Retinopathie assoziiertist [Härtegrad C].

21



8. Ophthalmologische Behandlung

22

Flusschema zur Diagnose und Behandlung der diabetischen Retino-und MakulophathieZiel: Die Entwicklung bzw. Progression einer diabetischen Retino- und/oderMakulopathie soll verhindert bzw. hinausgezögert werden.

Ausgangspunkt: Diabetiker erscheint regelmäßig ( 4x/Jahr) beim Hausarzt

ja

jaja nein

nein

ja

nein

nein

Patient mit Typ 2-D

iabetes

Patient mit Typ 1-D

iabetes

Gesundheits-Pass Diabetes:erhält der Patient regelmässigeAugenuntersuchung

Diabetiker-Pass Bestä-tigung der Termine fürdie nächsten Augen-untersuchungen

≥ 5. Erkrankungs-jahr oder

≥ 11. Lebensjahr ?

Überweisung an den Augenarzt

· Optimierung des Glukosestoffwechsels

· Konsequente antihypertensive Therapie: diastolischer RR-Zielwert ≤ 80 mm Hg.

· Kontrolle des Blutdrucks durch denPatienten.

· Optimierung des Fettstoffwechselsdurch Diät und/oder Medikamente

· Nikotinverzicht

Änderung der internisti-schen Therapie notw. ?

Änderung der internistischenTherapie notwendig ?



8. Ophthalmologische Behandlung

8.1. Laserkoagulation

Die verschiedenen Indikationen zur Lasertherapie sind in Tabelle 2, 3 und 4dargestellt.Bei schwerer nichtproliferativer Retinopathie ist eine „lockere“ panretinale Laserkoa-gulation (äquivalent zu 1000 Herden mit 500µm Durchmesser) zu erwägen (sieheTabelle 2), bei proliferativer Retinopathie eine panretinale Koagulation (äquivalentzu 2000 Herden mit 500µm Durchmesser) (siehe Tabelle 3), verteilt über einen Zeit-raum von ca. 4-6 Wochen [Härtegrad A].Bei kombiniertem Auftreten von fokaler diabetischer Makulopathie mit klinisch sig-nifikantem Makulaödem und laserbedürftiger Retinopathie, wird empfohlen,zunächst die Makulopathie gezielt zu lasern und dann die proliferative Retinopathiepanretinal.

Tabelle 2. Indikationen zur Lasertherapie bei nichtproliferativer diabetischer Retinopathie(NPDR) [ETDRS, 1991, EK Ib].

Tabelle 3. Indikationen zur Lasertherapie bei proliferativer diabetischer Retinopathie (PDR)[Diabetic Retinopathy Study Research Group, 1987, EK Ib]

• Neovaskularisation an der Papille• Periphere Neovaskularisation > 1/2 Papillendurchmesser• Präretinale Blutung• Rubeosis iridis

NPDR-Stadium Laser-IndikationMild keine LaserkoagulationMäßig keine LaserkoagulationSchwer Laserkoagulation zu erwägen,

insbesondere bei Risikopatienten mit• mangelnder Compliance• Typ 1-Diabetes• beginnender Katarakt mit erschwertem Funduseinblick• Risiko-Allgemeinerkrankungen, speziell: arterielle Hypertonie• Schwangerschaft

23



Tabelle 4. Indikationen zur Lasertherapie bei diabetischer Makulopathie (DMP).

Bei einem aufklärenden Gespräch mit dem Patienten sollte man erwähnen:

Durch eine Laserkoagulation kann sowohl bei proliferativer diabetischer Retinopa-thie als auch bei fokaler diabetischer Makulopathie das Risiko eines schweren Visus-verlustes um ca. 50% gesenkt werden.

Die Laserbehandlung ist in der Regel in Tropfanästhesie möglich. Bei stärker em-pfundenem Schmerz während der panretinalen Laserkoagulation kann diese auchin retrobulbärer Lokalanästhesie durchgeführt werden. Vor allem die panretinale Lasertherapie, mit der ein Viertel bis ein Drittel der Netz-hautfläche koaguliert wird, hat Nebenwirkungen wie Einschränkung des Gesichts-feldes sowie Störungen des Sehens in Dunkelheit und Dämmerung. Außerdem kannein Ödem der Makula auftreten, bzw. sich verschlechtern wobei die Häufigkeit vonder Schwere des Augenbefundes abhängt [Ferris et al., 1987, EK Ib]. Diese Nebenwirkungen lassen sich in der Regel nicht vermeiden; man muss aberbedenken, dass nur durch eine panretinale Laserkoagulation die drohende Erblin-dung verhindert werden kann.

8.2. Vitrektomie

Sind schwere Spätkomplikationen der proliferativen diabetischen Retinopathie(Glaskörperblutung, Netzhautablösung, siehe Tabelle 5) aufgetreten, ist eine Vitrek-tomie indiziert [Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group, 1990, EK Ib;Helbig et al., 1998, EK IIb; Härtegrad A]:

Fokale DMP [ETDRS, 1991, EK Ib] Gezielte Laserkoagulation bei Vorliegen [Härtegrad A] eines visusbedrohenden klinisch signifi

kanten Makulaödems:umschriebene Ödem-Zone(n), kombiniert mit Mikroaneuysmen, intraretinalen Blutungen und harten Exsudaten, die ganz oder teilweise innerhalb eines Papillendurchmessers von der Foveola entfernt liegen;unabhängig vom Visus

Diffuse DMP Gitterförmige („grid“-) Laserkoagulation(Vergleiche Lee et Olk, [1991, EK IIb] optional, da Studienergebnisse nicht ein-mit Ladas et Theodossiadis, deutig sind.[1993, EK IIa]) [Härtegrad C]Ischämische DMP [Härtegrad A] Keine Laserkoagulation sinnvoll

8. Ophthalmologische Behandlung, 9. Literaturverzeichnis

24



Dabei werden• Glaskörperblutungen und fibrovaskuläre Proliferationen entfernt,• die eventuell abgehobene Netzhaut wieder angelegt, • und mit dem „Endo-Laser“ eine panretinale Laserkoagulation durchführt.

Tabelle 5. Indikationen zur Vitrektomie bei proliferativer diabetischer Retinopathie

• Schwere nicht resorbierende Glaskörperblutung (keine Aufhellung inner-halb von drei Monaten bei Patienten mit Typ 1-Diabetes mellitus, innerhalb von 3-6 Monaten bei Patienten mit Typ 2-Diabetes mellitus!). In Einzelfällen bereits früher.

• Traktionsbedingte oder kombiniert traktiv/rhegmatogene Netzhautablösung mit relativ frischer Beteiligung der Makula

25



9. Literaturverzeichnis

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Literatur zur Methodik, Appendix

30



Appendix

Appendix 1

Gekürzter Katalog wesentlicher Suchbegriffe und -kriterien zur Literaturrecherche (eine vollständige Auflistung erfolgt in dem angekündigten Methodikpapier)

Allgemeines :

Datenbanken:• Cochrane• Medline• Embase

Begrenzung auf:• Englisch• Deutsch• zeitlich unbegrenzt• clinical trials (keine Tierversuche)

Allgemeines zu Publikationen:• meta-analysen/ systematic reviews• randomized controlled trial• clinical trials• guidelines

31



Appendix 2

Hauptsuchbegriffe:

Appendix

32

Definition/Klassifikation• diabet*

• insulin-dependent diabetes mellitus• IDDM• juvenile• type 1-diabetes• type I-diabetes

• insulin secretory dysfunction• non-insulin-dependent diabetes mellitus

• NIDDM• type 2-diabetes• type II-diabetes• maturity-onset diabetes

• impaired glucose tolerance• syndrome X

• insulin resistance• hyperinsulinaemia• hyperinsulinemia

• metabolic syndrom*• plurimetabolic syndrom*

• glucose• utilization

• insulin sensitivity

Prävention• prevention

• type 1-diabetes• type 2- diabetes• diabetes mellitus, non-insulin-dependent • metabolic syndrom

• syndrom x• hypertension• nephropathy• renal disease• neuropathy• retinopathy• diabetic foot• coronary heart disease

• CHD• lipid disorders

• screening• primary• secondary

Epidemiologie des Diabetes mellitus• type 1-diabetes• type 2-diabetes• diabetes mellitus, non-insulin-dependent• study

• germany• mortality• morbidity

• microvascular• retinopathy• nephropathy• dialysis

• macrovascular• myocardial infarction• coronary heart disease

• CHD• stroke• cerebrovascular disease• peripheral vascular disease• macrovascular mortality

• diabetic foot• amputation

• neuropathy• prevalence• incidence• risk factor

• obesity

Patientenmanagement, -monitoring und Schulung

• diabetes mellitus• patient

• education• self-treatment

• type 1-diabetes• type 2-diabetes• diabetes mellitus, non-insulin-dependent • syndrome X• management• monitoring• follow-up• controlling• documentation



Appendix 3

Hauptsuchbegriffe:

33

Intervention und Verlauf• meta-analysis• randomized controlled trial• type 1-diabetes• type 2-diabetes• diabetes mellitus, non-insulin-dependent

• treatment• goal

• specific• tight control

• hypoglycemia• benefit• intervention• therapy• care

• inpatient• outpatient

• ambulatory• management• quality managemen

• dependent • outcome

• survival• quality• complication

• cardiovascular• artherosclerosis

• hypertension• (high) blood pressure• isolated systolic hypertension

• angiopathy• peripheral vascular disease

• arterial occlusive disease• (large) vessel disease

• cerebrovasular• hyperinsulinemia• proteinuria

• albuminuria• microalbuminuria• macroalbuminuria

• weight gain• foot

• syndrome

• disease• burning feet• ulcer• ulceration

• amputation• neuroarthropathy

• Charcot• neuropathy

• polyneuropathy• metabolic

• hyperglycaemia• ketosis

• neuropathy• renal failure

• end-stage• dialysis• renal insufficiency

• chronic• nephropathy• kidney disease

• glomerulonephritis • glomerular sclerosis

• eye• retinopathy

• proliferative• maculopathy• blindness

• non-pharmacological therapy• best practice

• recommendation• diet

• nutrition• dietary guidelines• protein restriction

• low-protein diet• physical

• exercise• behavio(u)r

• patient education• teaching program• education



• self-care• well being

• training• oral antidiabetic*

• glucosidase inhibitor• acarbose

• biguanide• metformine

• thiazolidinedione• troglitazone

• sulfonylurea• tolbutamide• thiazolidinedione• glimepirid• glibenclamid

• side effect*• weight gain• lactate acidosis• hypoglycemia• death

• therapeutic strategy• medication• drug• pharmacological therapy

• glucose• insulin

• intensive• administration• side effect*

• weight gain• pump

• combination• oral antidiabetic and insulin• OAD and insulin• sulfonylurea and insulin

• sulfonylurea and arcabose and metformine

• metabolic syndrom• syndrom x

• hypertension• nephropathy• renal disease

• neuropathy• retinopathy• diabetic foot• coronary heart disease


Appendix

34



Appendix 4

Hauptsuchbegriffe:

35

DiagnoseTyp 1- Diabetes

• diagnos*• method• criteria

• physical examination• isle cell antibod*• body weight• glucose

• urine• blood

• preprandial• postprandial

• glucose tolerance• bedtime• fasting• metabolism• glycated protein

• glycated hemoglobin• HbA1C

• AGE (advanced glyated endproducts)• insulin

• fasting• clamp test

• hypertension• blood pressure

• nephropathy• renal disease

• microalbuminuria• creatinine clearance



• lipoprotein• total lipoprotein• high density lipoprotein• low density lipoprotein• dyslipoproteinaemia• lipid

• dyslipidaemia• cholesterol

• hypercholesterolaemia• triglyceride

• hypertriglyceridaemia• fatty acid



Typ 2- Diabetes• diagnos*

• method• criteria• physical examination

• body weight• glucose

• urine• glucose

• preprandial• postprandial

• glucose tolerance• bedtime• fasting• metabolism• glycated protein

• glycated hemoglobin• HbA1C

• AGE (advanced glyated endproducts)• insulin

• fasting• clamp test

• metabolic syndrom• syndrom x

• hypertension• blood pressure

• nephropathy• renal disease

• microalbuminuria• creatinine clearance



• lipoprotein• total lipoprotein• high density lipoprotein• low density lipoprotein• dyslipoproteinaemia

• lipid• dyslipidaemia• cholesterol

• hypercholesterolaemia• triglyceride

• hypertriglyceridaemia• fatty acid

Appendix

36



Appendix 5

37

Basis

Literatursuche

Interdisziplinärer Konsens bezüglich definierterSuchstrategie einschließlich Deskriptoren

Hauptsuchverfahren· Recherche der bereits verfügbaren

Standarts, Leitlinien, Critical Pathway und sonstigen Empfehlungen

· Recherche anhand von relevanten Datenbanken mit Konsensus-ermittelnden Suchbegriffen

Datenbanken· Medline

(PubMed®, KnowledgeFinder®, HealthStar®)

· Embase· Cochrane

Nebensuchverfahren· Recherche der Referenzen in den oben

genannten Standarts, Leitlinien, Critical Pathways und sonstigen Empfehlungen

· Hinweis auf relevante Literatur von Expertenkreisen

Weitere Quellen· Leitliniendatenbanken· Handsearching· Expertenkontakte

(laufende Studien )

Ergebnis: Sichtung von ca. 3.700 Literaturstellen ( Stand 10.05.2000 )

Methodik der Literatursuche

Krankheits-Experten (Multidisziplinäre Gruppe)

Leitlinien-Methodiker

Leitlinien-Organisations-Komitee



Appendix 6a

Appendix 6b

Appendix

38

4540353025201510

50

Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Retinopathie und MakolupathieEvaluierte Publikationen: n=115Zitierte und evaluierte relevante Publikationen n=51

gesamt

relevant

Ia Ib IIa IIb III IV

Zahl

der

Pub

likat

ione

n

Evidenzklasse

8

48

68

15

20

1517

7

39

800700600500400300200100

0

Deutsche Evidenzbasierte Diabetes Leitlinien DDGEvaluierte Publikationen: n=2086Zitierte und evaluierte relevante Publikationen n=638

gesamt

relevant

9 7

Ia Ib IIa IIb III IV

Zahl

der

Pub

likat

ione

n

164

742

53122 118

384

115182 178

600

Evidenzklasse



Appendix 7

39

Auswirkung der Leitlinien-Entwicklungs-Charakteristika auf die Compliance(mod. nach Mitteilung von Ollenschläger, Helou, Lorenz, 2000; Cabana et al., 1999, Klazinga et al., 1994)

Charakteristika der Leitlinienentwicklung

· LL-Gremium nicht repräsentativ· Formalisierter Konsens nicht belegt· EBM-Strategie nicht belegt

· LL-Gremium nicht repräsentativ· Formalisierter Konsens nicht belegt· EBM-Strategie belegt

· LL-Gremium repräsentativ· Formalisierter Konsens belegt· EBM-Strategie nicht belegt

· LL-Gremium repräsentativ· Formalisierter Konsens belegt· EBM-Strategie belegt

Gering

Gering

Hoch

Hoch

Gering

Hoch

Gering

Hoch

Gering

Hoch

Gering

Hoch

Wiss

ensc

haft

liche

Legi

timat

ion

Polit

ische

Le

gitim

atio

n

Com

plia

nce

Leitlinien-Typen

Experten-Leitlinie

Evidenz-basierteExperten-leitlinie

Konsensus-Leitlinie

Evidenz-basierteKonsensus-Leitlinie



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Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der ...buster.zibmt.uni-ulm.de/dpv/dateien/Downloads-DDG-Retinopathie.pdf · Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der autonomen diabetischen