Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

08.04.2009 1

HİPOKSEMİK SOLUNUM YETMEZLİĞİ, HİPOKSEMİK SOLUNUM YETMEZLİĞİ, POST-EKSTÜBASYON SOLUNUM POST-EKSTÜBASYON SOLUNUM

YETMEZLİĞİ, BRONKOSKOPİ YETMEZLİĞİ, BRONKOSKOPİ SIRASINDA SIRASINDA

NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYONNONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON

TÜRK TORAKS DERNEĞİ 12. YILLIK TÜRK TORAKS DERNEĞİ 12. YILLIK KONGRESİ KONGRESİ

8-12 Nisan 20098-12 Nisan 2009

Dr. Feza BACAKOĞLUDr. Feza BACAKOĞLUEge Üniversitesi Tıp Ege Üniversitesi Tıp

Fakültesi Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD.Göğüs Hastalıkları AD.

08.04.2009 2

İÇERİKİÇERİK

Noninvaziv mekanik ventilasyon (NİMV)Noninvaziv mekanik ventilasyon (NİMV)• Hipoksemik solunum yetmezliğindeHipoksemik solunum yetmezliğinde

– Akut kardiyojenik akciğer ödemiAkut kardiyojenik akciğer ödemi– PnömoniPnömoni– İmmunsüpresyonİmmunsüpresyon– ARDSARDS– Postoperatif dönemPostoperatif dönem– ““Weaning”Weaning”– Travma Travma

• Post-ekstübasyon solunum yetmezliğindePost-ekstübasyon solunum yetmezliğinde• Bronkoskopi sırasındaBronkoskopi sırasında

08.04.2009 3

HİPOKSEMİK SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE HİPOKSEMİK SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE NİMVNİMV

08.04.2009 4

08.04.2009 5

08.04.2009 6

08.04.2009 7

En yüksek başarı oranı;En yüksek başarı oranı;Postoperatif solunum yetmezliğiPostoperatif solunum yetmezliği

08.04.2009 8

08.04.2009 9

AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ’NDE AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ’NDE NİMVNİMV

08.04.2009 10

AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-1AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-1

NİMV ile;NİMV ile;

Fonksiyonel rezidüel kapasite artar,Fonksiyonel rezidüel kapasite artar,Kompliyans – V/P oranı – hemodinami Kompliyans – V/P oranı – hemodinami düzelir,düzelir,Şant – atelektazi azalır.Şant – atelektazi azalır.

08.04.2009 11

AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-2AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-2

08.04.2009 12

AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-3AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-3BPAP; etkili olmalı!BPAP; etkili olmalı!

BPAP & CPAPBPAP & CPAPİlk randomize-kontrollü çalışma!İlk randomize-kontrollü çalışma!BPAP grubunda akut myokard infarktüsü daha fazlaBPAP grubunda akut myokard infarktüsü daha fazla(erken sonlandırma nedeni ama… randomizasyon sorunu olb!)(erken sonlandırma nedeni ama… randomizasyon sorunu olb!)

Mehta S, et al. Crit Care Med 1997; 25: 620-28Mehta S, et al. Crit Care Med 1997; 25: 620-28

ÖNERİ: Önce 10 cmHÖNERİ: Önce 10 cmH22O’ya kadar CPAP,O’ya kadar CPAP, Olmazsa (Olmazsa (hiperkapni, nefes darlığında düzelme hiperkapni, nefes darlığında düzelme olmaması) olmaması) BPAP BPAP

Liesching T, et al. Chest 2003; 124: 699-713Liesching T, et al. Chest 2003; 124: 699-713

08.04.2009 13

AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-4AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-4NİMV; entübasyonu azaltır mı ?NİMV; entübasyonu azaltır mı ?

Acil servis / prospektif-randomize-kontrollu Acil servis / prospektif-randomize-kontrollu çalışmaçalışma130 olgu130 olgu

(yarısına BPAP)(yarısına BPAP)Hiperkapni (+) alt grup (33 olgu);Hiperkapni (+) alt grup (33 olgu); entübasyon oranında azalmaentübasyon oranında azalma (%29’a (%29’a

karşı %6, karşı %6, p=0.015) p=0.015)

Nava S, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1432-37Nava S, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1432-37

08.04.2009 14

AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-5AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-5son meta-analizlerson meta-analizler

Masip J, et al. JAMA 2005; 294: 3124-Masip J, et al. JAMA 2005; 294: 3124-3030

Peter JV, et al. Lancet 2006; 267: 1155-Peter JV, et al. Lancet 2006; 267: 1155-6363

Collins SP, et al. Ann Emerg Med 2006; 48: Collins SP, et al. Ann Emerg Med 2006; 48: 260-69260-69

Ho KM, et al. Crit Care 2006; 10: R49Ho KM, et al. Crit Care 2006; 10: R49

08.04.2009 15

AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-6AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-6Sonuç olarak; Sonuç olarak; Standart tedavi ile karşılaştırıldığında NİMV,Standart tedavi ile karşılaştırıldığında NİMV,

Entübasyonu azaltır,Entübasyonu azaltır,Yoğun bakım süresini kısaltır,Yoğun bakım süresini kısaltır,Hastane mortalitesini azaltır.Hastane mortalitesini azaltır.

Hiperkapnik olgularda mı daha etkili?Hiperkapnik olgularda mı daha etkili?CPAP mı? BPAP mı?CPAP mı? BPAP mı?BPAP ile akut myokard infarktüsü gelişiminde BPAP ile akut myokard infarktüsü gelişiminde artma?artma?

08.04.2009 16

PNÖMONİ’DE NİMVPNÖMONİ’DE NİMV

08.04.2009 17

PNÖMONİ-1PNÖMONİ-1

NİMV başarı oranları düşük NİMV başarı oranları düşük çünküçünkü;;

Sekresyon var,Sekresyon var,Akciğer kompliyansı düşük,Akciğer kompliyansı düşük,

Ventilasyon ihtiyacı yüksek,Ventilasyon ihtiyacı yüksek,Lezyonlar homojen değil!Lezyonlar homojen değil!

08.04.2009 18

PNÖMONİ-2PNÖMONİ-2 Atak nedeni PNÖMONİ ise; Atak nedeni PNÖMONİ ise;

başarısızlık daha fazla (%38.5 & başarısızlık daha fazla (%38.5 & %8.7)%8.7)

Başarı; PNÖMONİSİ olanlarda daha DÜŞÜK Başarı; PNÖMONİSİ olanlarda daha DÜŞÜK (p=0.04)(p=0.04)

PNÖMONİSİ olan 9 olgunun 5’ine NİMV PNÖMONİSİ olan 9 olgunun 5’ine NİMV uygulanmış, 4’ünde başarılıuygulanmış, 4’ünde başarılı

08.04.2009 19

PNÖMONİ-3PNÖMONİ-3İlk (son!) randomize kontrollü çalışmaİlk (son!) randomize kontrollü çalışma56 olgu: 56 olgu: NİMV (28 olgu)NİMV (28 olgu) & standart tedavi (28 olgu) & standart tedavi (28 olgu)

NİMVNİMV ile; ile; entübasyon oranı daha azentübasyon oranı daha az (p=0.03), (p=0.03), yoğun bakım yoğun bakım süresi daha kısasüresi daha kısa (p=0.04) (p=0.04)

23 olguda +KOAH: NİMV (12 olgu)23 olguda +KOAH: NİMV (12 olgu)EK OLARAK; 2 aylık mortaliteyi azaltır EK OLARAK; 2 aylık mortaliteyi azaltır (p=0.05)(p=0.05)

Confalonieri M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585-91Confalonieri M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585-91

EDİTÖRE MEKTUP: Olgu sayısı azEDİTÖRE MEKTUP: Olgu sayısı az Başarı eşlik eden KOAH’a bağlı olabilirBaşarı eşlik eden KOAH’a bağlı olabilir

NİMV’nin akut hipoksemik solunum yetmezliğinde yeri???NİMV’nin akut hipoksemik solunum yetmezliğinde yeri???

Navalesi P, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 761-62Navalesi P, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 761-62

08.04.2009 20

PNÖMONİ-4PNÖMONİ-4KOAH’ın eşlik etmediği ciddi toplum kökenli KOAH’ın eşlik etmediği ciddi toplum kökenli

pnömoni (24 olgu):pnömoni (24 olgu):NİMV başarısızlığı; %66.7NİMV başarısızlığı; %66.7Olguların 2/3’ü; 1.3 gün gecikme ile entübeOlguların 2/3’ü; 1.3 gün gecikme ile entübe

Jolliet P, et al. Intensive Care Med 2001; 27: 812-21Jolliet P, et al. Intensive Care Med 2001; 27: 812-21

Akut hipoksemik solunum yetmezliği (105 olgu): Akut hipoksemik solunum yetmezliği (105 olgu): NİMV (51 olgu) NİMV (51 olgu) & standart tedavi (54 olgu)& standart tedavi (54 olgu)

34 olguda solunum yetmezliği nedeni pnömoni34 olguda solunum yetmezliği nedeni pnömoni NİMV uygulaması (19 olguda) ile; NİMV uygulaması (19 olguda) ile; entübasyon ve entübasyon ve mortalite mortalite oranları daha düşükoranları daha düşük (p=0.017 ve p=0.030) (p=0.017 ve p=0.030)

Ferrer M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1438-44Ferrer M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1438-44

08.04.2009 21

PNÖMONİ-5PNÖMONİ-5Toplum kökenli pnömonide ilave tedavi Toplum kökenli pnömonide ilave tedavi

yaklaşımları (derleme)yaklaşımları (derleme)NİMV standart bakımda önerilmez.NİMV standart bakımda önerilmez.

Hastane mortalitesi ve hastanede yatış Hastane mortalitesi ve hastanede yatış süresini etkilemez.süresini etkilemez.

Acil entübasyon gerekmiyorsa ve/veya eşlik Acil entübasyon gerekmiyorsa ve/veya eşlik eden KOAH varsa; yoğun bakımda eden KOAH varsa; yoğun bakımda DENENEBİLİRDENENEBİLİR..

Siempos II, et al. J Antimicrobial Chemotherapy 2008; 62: 661-68Siempos II, et al. J Antimicrobial Chemotherapy 2008; 62: 661-68

08.04.2009 22

PNÖMONİ-6PNÖMONİ-6Sonuç olarak; yaşamı tehdit eden Sonuç olarak; yaşamı tehdit eden

PNÖMONİ’dePNÖMONİ’de

KOAH ve immunsüpresyonun eşlik etmediği KOAH ve immunsüpresyonun eşlik etmediği olgularda olgularda rutin NİMV kullanımı destekleyen rutin NİMV kullanımı destekleyen kanıt yokkanıt yok..

Seçilmiş Seçilmiş immunsüpresif olgularda immunsüpresif olgularda erkenerken dönemde ve dönemde ve yoğun bakımdayoğun bakımda NİMV uygulaması NİMV uygulaması faydalı olabilir. faydalı olabilir.

08.04.2009 23

İMMUNSÜPRESYON’DA NİMVİMMUNSÜPRESYON’DA NİMV

08.04.2009 24

İMMUNSÜPRESYON-1İMMUNSÜPRESYON-1

İnvaziv mekanik ventilasyondan İnvaziv mekanik ventilasyondan kaçınılır çünkü;kaçınılır çünkü;

Hemorajik komplikasyonlara,Hemorajik komplikasyonlara,Enfeksiyöz komplikasyonlara,Enfeksiyöz komplikasyonlara,

yol açabilir.yol açabilir.

08.04.2009 25


Solid organ tx (40 olgu): Solid organ tx (40 olgu): NİMV (20 olgu) NİMV (20 olgu) & oksijen tedavisi (20 olgu)& oksijen tedavisi (20 olgu)NİMV ile;NİMV ile;

1. saatte PaO1. saatte PaO22/FiO/FiO22‘de iyileşme daha iyi ‘de iyileşme daha iyi (p=0.005)(p=0.005)

Entübasyon oranı daha düşük (p=0.002)Entübasyon oranı daha düşük (p=0.002)Fatal komplikasyon oranı daha düşük (p=0.05)Fatal komplikasyon oranı daha düşük (p=0.05)Yoğun bakım mortalitesi daha düşük (p=0.05)Yoğun bakım mortalitesi daha düşük (p=0.05)

08.04.2009 26


52 olgu: 52 olgu: NİMV (26 olgu) NİMV (26 olgu) & standart tedavi (26 olgu)& standart tedavi (26 olgu)NİMV ile;NİMV ile;

Entübasyon oranı daha düşük (p=0.03)Entübasyon oranı daha düşük (p=0.03)Enfeksiyöz komplikasyonlar daha az (p=0.05)Enfeksiyöz komplikasyonlar daha az (p=0.05)Mortalite daha düşük (p=0.03)Mortalite daha düşük (p=0.03)

08.04.2009 27


Randomize-kontrollü çalışma (48 olgu): Randomize-kontrollü çalışma (48 olgu): NİMV(24 olgu) NİMV(24 olgu) & invaziv mekanik & invaziv mekanik

ventilasyon(24 olgu)ventilasyon(24 olgu)NİMV ile;NİMV ile;

Sağ kalım daha iyi (p=0.003)Sağ kalım daha iyi (p=0.003)Yoğun bakım süresi daha kısa (p=0.013)Yoğun bakım süresi daha kısa (p=0.013)

08.04.2009 28


17 olgu: 17 olgu: Yoğun bakım dışında “helmet” ile CPAP Yoğun bakım dışında “helmet” ile CPAP

uygulaması uygulaması NİMV ile;NİMV ile;

Tümünde oksijenizasyonda iyileşmeTümünde oksijenizasyonda iyileşmeTolerans-uyum diğer maskelerden daha iyiTolerans-uyum diğer maskelerden daha iyi

08.04.2009 29

İMMUNSÜPRESYON-6İMMUNSÜPRESYON-6Sonuç olarak; Sonuç olarak;

İmmunsüpresyonda NİMV,İmmunsüpresyonda NİMV,Hemorajik komplikasyonları azaltır,Hemorajik komplikasyonları azaltır,Enfeksiyöz komplikasyonları azaltır. Enfeksiyöz komplikasyonları azaltır.

Entübasyon gereği azalır, Entübasyon gereği azalır, Yoğun bakım mortalitesi azalır, Yoğun bakım mortalitesi azalır,

Hastane mortalitesine etki? Hastane mortalitesine etki?

08.04.2009 30

ARDS’DE NİMVARDS’DE NİMV

08.04.2009 31

ARDS-1ARDS-1

NİMV uygulaması:NİMV uygulaması:

Şant fraksiyonunda azalma ile; Şant fraksiyonunda azalma ile; Hipoksemiyi Hipoksemiyi düzeltebilirdüzeltebilir,,Entübasyon gereğini Entübasyon gereğini azaltabilirazaltabilir..

Ama… hemodinamik olarak stabil olmalı!Ama… hemodinamik olarak stabil olmalı!

08.04.2009 32

ARDS-2ARDS-2

ARDS’li olgularda ARDS’li olgularda entübasyon oranı: entübasyon oranı:

%35%35

ARDS’li olgularda ARDS’li olgularda entübasyon oranı: entübasyon oranı:

%40%40

08.04.2009 33

ARDS-3ARDS-3Akut hipoksemik solunum yetmezliği (354 Akut hipoksemik solunum yetmezliği (354

olgu)olgu)(2 yıl, çok merkezli)(2 yıl, çok merkezli)

NİMV başarısı: %70NİMV başarısı: %70

Entübasyon Entübasyon için risk oranları:için risk oranları:Ekstra-pulmoner ARDS; 3.4 (1.8-6.3)Ekstra-pulmoner ARDS; 3.4 (1.8-6.3)Pulmoner ARDS; 2 (0.9-4.9)Pulmoner ARDS; 2 (0.9-4.9)

Antonelli M, et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-28Antonelli M, et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-28

08.04.2009 34

ARDS-4ARDS-41980-2005 / meta-analiz1980-2005 / meta-analiz

Randomize-kontrollu çalışma yok!Randomize-kontrollu çalışma yok!Çalışmalar heterojen!Çalışmalar heterojen!

Standart bakıma NİMV eklendiğinde; Standart bakıma NİMV eklendiğinde; Entübasyonda azalma Entübasyonda azalma YOK YOK Yoğun bakım mortalitesinde azalma Yoğun bakım mortalitesinde azalma YOKYOK

Agarwal R, et al. Respir Med 2006; 100: 2235-38Agarwal R, et al. Respir Med 2006; 100: 2235-38

08.04.2009 35

ARDS-5ARDS-5Acil entübasyon gerekmeyen 147 olguAcil entübasyon gerekmeyen 147 olgu(2 yıl, çok merkezli)(2 yıl, çok merkezli)

NİMV ile entübasyonu önleme oranı: %54NİMV ile entübasyonu önleme oranı: %54

Başarısızlık belirteçleri: Başarısızlık belirteçleri: SAPS II; 34 üstü SAPS II; 34 üstü 1. saatte PaO1. saatte PaO22/FiO/FiO22; 175 ve altı; 175 ve altı

Antonelli M, et al. Crit Care Med 2007; 35: 18-25Antonelli M, et al. Crit Care Med 2007; 35: 18-25

08.04.2009 36

ARDS-6ARDS-6Sonuç olarak; Sonuç olarak;

ARDS’de NİMV,ARDS’de NİMV,Çoğu kez klinik tablo stabil olmadığı için Çoğu kez klinik tablo stabil olmadığı için

önerilmezönerilmez..

Erken dönemde, dikkatle Erken dönemde, dikkatle denenebilirdenenebilir… …

08.04.2009 37

POSTOPERATİF DÖNEM’DE NİMVPOSTOPERATİF DÖNEM’DE NİMV

08.04.2009 38

POSTOPERATİF DÖNEM-1POSTOPERATİF DÖNEM-1NİMV uygulaması ile;NİMV uygulaması ile;

Akciğer fonksiyonlarında iyileşme Akciğer fonksiyonlarında iyileşme Oksijenizasyonda iyileşmeOksijenizasyonda iyileşmeSolunum işinde azalmaSolunum işinde azalmaAtelektazi profilaksisiAtelektazi profilaksisiRe-entübasyonu önlemeRe-entübasyonu önlemeKomplikasyon gelişimini azaltmaKomplikasyon gelişimini azaltma

++Obezite / OSAS varlığıObezite / OSAS varlığı

08.04.2009 39

POSTOPERATİF DÖNEM-2POSTOPERATİF DÖNEM-2Transplantasyon cerrahisi-1:Transplantasyon cerrahisi-1:

CPAP (9-10 cmHCPAP (9-10 cmH220) veya BPAP olb!0) veya BPAP olb!

En büyük faydalanım;En büyük faydalanım;Postoperatif akciğer ödemi gelişen Postoperatif akciğer ödemi gelişen

olgulardaolgularda

08.04.2009 40

POSTOPERATİF DÖNEM-3POSTOPERATİF DÖNEM-3Transplantasyon cerrahisi-2:Transplantasyon cerrahisi-2:

NİMV ile; NİMV ile; Entübasyon oranında azalma Entübasyon oranında azalma

(p=0.002)(p=0.002)Yoğun bakım süresinde kısalma Yoğun bakım süresinde kısalma

(p=0.03)(p=0.03)

08.04.2009 41

POSTOPERATİF DÖNEM-4POSTOPERATİF DÖNEM-4Kardiyak cerrahi:Kardiyak cerrahi:

Atelektazileri önlemede Atelektazileri önlemede CPAPCPAP daha başarılı daha başarılı ama…ama…Oksijenizasyon, yatış süresi, SFT’de fark yok!Oksijenizasyon, yatış süresi, SFT’de fark yok!

Pasquina P, et al. Anesth Analg 2004; 99: 1001-8Pasquina P, et al. Anesth Analg 2004; 99: 1001-8

Abdomen cerrahisi:Abdomen cerrahisi:NİMV başarı oranı %66.7NİMV başarı oranı %66.7Başarısızlık belirteci; NİMV öncesi PaOBaşarısızlık belirteci; NİMV öncesi PaO22/FiO/FiO22 düşüklüğüdüşüklüğü

Jaber S, et al. Chest 2005; 128: 2688-95Jaber S, et al. Chest 2005; 128: 2688-95

08.04.2009 42

POSTOPERATİF DÖNEM-5POSTOPERATİF DÖNEM-5Akciğer rezeksiyonu:Akciğer rezeksiyonu:

NİMV (VNİMV (VTT=8-10ml/kg sağlayacak basınç desteği, =8-10ml/kg sağlayacak basınç desteği, 14 saat/gün) ile; re-entübasyon ve 120 günlük 14 saat/gün) ile; re-entübasyon ve 120 günlük mortalitede azalmamortalitede azalma

Auriant I, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-35Auriant I, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-35

Postoperatif akut solunum yetmezliklerinde CPAP:Postoperatif akut solunum yetmezliklerinde CPAP:10 cmH10 cmH22O – 12-24 saat / 7.5 cmHO – 12-24 saat / 7.5 cmH22O – 6 saat;O – 6 saat;re-entübasyon ve hastane enfeksiyonlarında azalmare-entübasyon ve hastane enfeksiyonlarında azalma

Squadrone V, et al. JAMA 2005; 293: 589-95Squadrone V, et al. JAMA 2005; 293: 589-95Kindgen-Milles D, et al. Chest 2005; 128: 821-28Kindgen-Milles D, et al. Chest 2005; 128: 821-28

08.04.2009 43

POSTOPERATİF-6POSTOPERATİF-6Sonuç olarak; Sonuç olarak;

Postoperatif NİMV,Postoperatif NİMV,Erken ekstübasyon ve re-entübasyonu Erken ekstübasyon ve re-entübasyonu

önlemek için önlemek için profilaktik profilaktik kullanılabilir.kullanılabilir.Erken ve yeterli basınçErken ve yeterli basınç destekleri ile destekleri ile

başlanmalıdır.başlanmalıdır.

Hiperkapnik olgular daha fazla aday gibi…Hiperkapnik olgular daha fazla aday gibi…BPAP, CPAP’a tercih edilmeli? BPAP, CPAP’a tercih edilmeli?

08.04.2009 44

““WEANINIG”DE NİMVWEANINIG”DE NİMV

08.04.2009 45

““WEANING”WEANING”

NİMV “weaning”e köprü olabilir ama…NİMV “weaning”e köprü olabilir ama…

KOAH dışı solunum yetmezliklerinde sonuçlar KOAH dışı solunum yetmezliklerinde sonuçlar iyi değil!iyi değil!

Daha fazla çalışma yapılması gerekli!Daha fazla çalışma yapılması gerekli!

08.04.2009 46

TRAVMADA NİMVTRAVMADA NİMV

08.04.2009 47

TRAVMATRAVMA

Travma sonrası akut akciğer hasarında Travma sonrası akut akciğer hasarında NİMV; NİMV;

CPAP kullanımı CPAP kullanımı desteklenmektedesteklenmekte. .

Pnömotoraks riski nedeniyle yoğun bakımda Pnömotoraks riski nedeniyle yoğun bakımda izlenmeli!izlenmeli!

08.04.2009 48

POST-EKSTÜBASYON SOLUNUM POST-EKSTÜBASYON SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE NİMVYETMEZLİĞİNDE NİMV

08.04.2009 49

POST-EKSTÜBASYON-1POST-EKSTÜBASYON-1

Post-ekstübasyon solunum yetmezliği Post-ekstübasyon solunum yetmezliği önemliönemli

İlk 48 saat içinde %19İlk 48 saat içinde %19

08.04.2009 50


Yetmezlik nedeni ve re-entübasyona Yetmezlik nedeni ve re-entübasyona kadar geçen sürekadar geçen süre

PROGNOZ BELİRTEÇLERİPROGNOZ BELİRTEÇLERİ

08.04.2009 51


Post-ekstübasyon solunum yetmezliği:Post-ekstübasyon solunum yetmezliği:NİMV (114 olgu) NİMV (114 olgu) && Standart tedavi (107 Standart tedavi (107

olgu)olgu)

Re-entübasyon gereğinde Re-entübasyon gereğinde fark yokfark yok ama… ama…

NİMV grubunda; NİMV grubunda; yoğun bakım mortalitesi yoğun bakım mortalitesi daha yüksekdaha yüksekre-entübasyona kadar geçen süre re-entübasyona kadar geçen süre daha uzundaha uzun

(GECİKME & OLUMSUZ SONUÇ)(GECİKME & OLUMSUZ SONUÇ)

08.04.2009 52

POST-EKSTÜBASYON-4POST-EKSTÜBASYON-4NİMV meta-analiz (343 çalışmadan 4’ü post-NİMV meta-analiz (343 çalışmadan 4’ü post-

ekstübasyona dair)ekstübasyona dair)

2 çalışmada; post-ekstübasyon solunum 2 çalışmada; post-ekstübasyon solunum yetmezliğinde NİMV kullanımı uygun yetmezliğinde NİMV kullanımı uygun

Keenan SP, et al. JAMA 2002; 287: 3238-44Keenan SP, et al. JAMA 2002; 287: 3238-44Esteban A, et al. N Engl J Med 2004; 350: 2452-60Esteban A, et al. N Engl J Med 2004; 350: 2452-60

2 çalışmada; post-ekstübasyon solunum 2 çalışmada; post-ekstübasyon solunum yetmezliğinde NİMV kullanımı “risk altındaki yetmezliğinde NİMV kullanımı “risk altındaki olgularda” uygunolgularda” uygun

Nava S, et al. Crit Care Med 2005; 33: 2465-70Nava S, et al. Crit Care Med 2005; 33: 2465-70Ferre A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 164-70Ferre A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 164-70

08.04.2009 53

POST-EKSTÜBASYON-5POST-EKSTÜBASYON-5Pratik yaklaşım:Pratik yaklaşım:

1. Yüksek riskli durumların belirlenmesi 1. Yüksek riskli durumların belirlenmesi (65 yaş üstü, (65 yaş üstü, birden fazla ek hastalık, birden fazla “weaning” başarısızlığı, birden fazla ek hastalık, birden fazla “weaning” başarısızlığı, post-ekstübasyon döneminde; kötü öksürük refleksi, acil post-ekstübasyon döneminde; kötü öksürük refleksi, acil entübasyon gerektirmeyen “stridor”, PaCOentübasyon gerektirmeyen “stridor”, PaCO22>45mmHg)>45mmHg)

2. Uygulama (2 saat / yakın monitörizasyon, 2. Uygulama (2 saat / yakın monitörizasyon, gereğinde entübasyona geçecek olanakların gereğinde entübasyona geçecek olanakların varlığı)varlığı)

08.04.2009 54

POST-EKSTÜBASYON-6POST-EKSTÜBASYON-6Sonuç olarak; Sonuç olarak;

Post-ekstübasyon NİMV, Post-ekstübasyon NİMV, “seçilmiş” olgularda “seçilmiş” olgularda kullanılabilirkullanılabilir

Özellikle “hiperkapnik” olgularda Özellikle “hiperkapnik” olgularda “weaning” için “weaning” için uygun olabiliruygun olabilir (öncelikle BPAP veya (öncelikle BPAP veya 5 cmH5 cmH220 üzeri CPAP).0 üzeri CPAP).

Hipoksemik olgulardaki yeri?Hipoksemik olgulardaki yeri?Önlemek için EVETÖnlemek için EVET, tedavi etmek için???, tedavi etmek için???

08.04.2009 55

BRONKOSKOPİ SIRASINDA NİMVBRONKOSKOPİ SIRASINDA NİMV

08.04.2009 56

BRONKOSKOBİ SIRASINDA-1BRONKOSKOBİ SIRASINDA-1

Spontan solunumda; hipoksemi / Spontan solunumda; hipoksemi / hiperkapni varlığında bronkoskopi hiperkapni varlığında bronkoskopi önerilmezönerilmez..

Komplikasyonsuz bronkoskopide bile; Komplikasyonsuz bronkoskopide bile; işlem sırasında PaOişlem sırasında PaO22 10-20 mmHg 10-20 mmHg düşebilirdüşebilir..

08.04.2009 57

BRONKOSKOPİ SIRASINDA-2BRONKOSKOPİ SIRASINDA-2

8 immunsüpresif olgu (PaO8 immunsüpresif olgu (PaO22/FiO/FiO22; 100’ün altı) ; 100’ün altı) NİMV (PS=17 cmHNİMV (PS=17 cmH22O, CPAP=4 cmHO, CPAP=4 cmH22O)O)

Hiçbirinde entübasyon gerekmemiş,Hiçbirinde entübasyon gerekmemiş,Tümünde etken patojen Tümünde etken patojen

saptanabilmiş.saptanabilmiş.

08.04.2009 58


30 olgu:30 olgu:CPAP (15 olgu) CPAP (15 olgu) & Oksijen inhalasyonu (15 & Oksijen inhalasyonu (15

olgu)olgu)

6. saat değerlendirmesi; 6. saat değerlendirmesi; İnvaziv mekanik ventilasyon İnvaziv mekanik ventilasyon

gereğinde gereğinde anlamlı azalmaanlamlı azalma

08.04.2009 59


Randomize-kontrollü çalışma:Randomize-kontrollü çalışma:NİMV (13 olgu) NİMV (13 olgu) & Oksijen inhalasyonu (13 & Oksijen inhalasyonu (13

olgu)olgu) NİMV uygulananlarda;NİMV uygulananlarda;

FOB sırasında PaOFOB sırasında PaO22/FiO/FiO22 daha yüksek daha yüksek 1 saat sonra kardiyak nabız daha 1 saat sonra kardiyak nabız daha

düşükdüşük

Prognoz açısından fark yok!Prognoz açısından fark yok!

08.04.2009 60


Pnömoni kuşkulu – akut hipoksemik solunum Pnömoni kuşkulu – akut hipoksemik solunum yetmezliğiyetmezliği

4 olgu 4 olgu ““helmet” ile NİMV uygulaması altında FOB;helmet” ile NİMV uygulaması altında FOB;

GüvenliGüvenliGaz değişiminde bozulma ve Gaz değişiminde bozulma ve

entübasyon entübasyon önlenmişönlenmiş

08.04.2009 61

BRONKOSKOPİ SIRASINDA-6BRONKOSKOPİ SIRASINDA-6Sonuç olarak; Sonuç olarak;

Ciddi hipoksemik solunum yetmezliklerindeCiddi hipoksemik solunum yetmezliklerinde

Bronkoskopi sırasında NİMV ve oksijen Bronkoskopi sırasında NİMV ve oksijen tedavisi, sadece oksijen tedavisinden tedavisi, sadece oksijen tedavisinden

ÜSTÜNDÜRÜSTÜNDÜR

08.04.2009 62

ÖZEÖZETT

08.04.2009 63 Teşekkür ederim…Teşekkür ederim…

Documents

Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD