Fisa La Boli Infectioase Pet

8/19/2019 Fisa La Boli Infectioase Pet

1/12


2/12


3/12

7% -ntecedente &eredocolaterale + Pre!en#a %olilor eriditare în familie pacienta neagă.

*8% 92amenul :biectiv

Starea enerală a bolnavului 4 de gra&itate medie.o.iţia 4 li%eră.

Conştiiţa bolnavului 4 păstrată" clară. Pacienta se orientea!ă în timp şi spa#iu. =ăadec&at la între%ări.92$resia feţei 4 o%işnuită.Constituţia+ tip constitu#ional astenic.Te umentele ro!* pale"curate. Nu se o%ser&ă pigmentări anormale. 2lcere trofice"

stelu#e &asculare?" $er$es @oster 4 lipsesc. a&itatea %ucală 4 mucoasele moderatde micro$emoragii nu s*au determinat. Lim%a umedă" sa%urală. Descuamarea 4 lipse;esutul celulo


4/12

/. Limitele pulmonareape9iene

Dreapta Stînga

aC anterioare cm superior de cla&iculă cm superior de cla& %C posterioare Procesus spinosus < Procesus spinosus

'. +ria cîmpului GrHnig 1 cm 1 cm

Limitele pulmonareinferioare după liniile

topografice clasice

Dreapta Stînga

aC parasternală Spa#iul intercostal I %C mediocla&iculară coasta JcC a9ilară anterioară coasta < coasta <

dC a9ilară medie coasta ( coasta (eC a9ilară posterioară coasta ; coasta ;

fC scapulară coasta /0 coasta /0gC para&erte%rală La ni&elul apofi!ei spinoase&erte%rei T$ //

La ni&elul apofi!ei spinoase&erte%rei T$ //

-o%ilitatea %a!ei pulmonare pe linia a9ilară medie

1 cm 1 cm

Auscultaţia plămînilor /• +uscultati& se determină murmur &e!icular " !gomote supraadăugate nu se dete

=aluri nu sunt.• 5ron$ofonie se auscultă uniform pe arii simetrice pulmonare.

'% Sistemul cardiovascular+ Acuze : nu prezintă.

Inspecţia• Pulsa#ia patologică a arterelor carotide" puls &enos negati& 4 nu se determinăF• Pulsa#ia în regiunea inimii şi epigastrului 4 negati&ăF

Inspecţia venelor +• Venele 8ugulare 4 nu se determină pulsa#ie patologică sau turgescen#ă. Pe mem

inferioare &i!ual şi palpator nu se determină segmente de &ene dureroase sau m&olum. Nu se atestă semne de trom%ofle%ită sau fle%otrom%o!ă. Palpaţia

• La palpa#ie şocul ape9ian situat în spa#iul intercostal V pe st nga" cu /"Icm linia medio*cla&iculară. Suprafa#a şocului ape9ian apro9imati& 'cm" puterea şi re!isten#a în normă. Kocul cardiac nu se determină. reamăt sdiastolic la palpa#ie nu se determină.

• Pulsul pe artera radială: frec&en#a 4


5/12

Percuţia• Limitele matită#ii relati&e a inimii:

Limitele matităţii cardiace relative reapta 0t1nga 0uperioară

*u +,(cm lateral de linia sternalădreaptă 1n spaţiul intercostal 2

*u " cm medial de linia Medioclaviculară st1ngă 1n spaţiul

intercostal (

0paţiul intercostal )

Limitele matităţii cardiace absolute reapta 0t1nga 0uperioară

3ateral de linia sternală st1ngă !e linia medioclaviculară st1ngă 1n sp. &ntercostal (

0p. &ntercostal 4

Auscultaţia• La ausculta#ia cordului !gomotele cardiace sunt ritmice" atenuate.• T+ /'03(0 mm,g.• 4


6/12

• +uscultati& frota#ie peritoneală nu se determină. Deasupra ficatului şi splinnu se auscultă.

Ficatul+ Inspecţia: -odificări la inspec#ie din partea ficatului nu se determină.

Palpaţia + icatul marit in dimensiuniMJcm. Percuţia +Dimensiunile ficatului după urlo&: pe linia mediocla&iculara 4 /1 cmmediana anterioara4 /' cmF pe re%ordul costal4 < cm.

8e.ica biliaraVe!icula %iliară nu se palpea!ă

S$lina+ marit în dimensiuni M1cm.ancreasul : nu se palpea!ă

4% Sistemul urinar Inspecţia

• demele su% oc$i nu se o%ser&a• La e9amenul regiunii lom%are $iperemia" tumefierea şi edeme 4 nu se o%se

Palpaţia• Palparea %imanuală a rinic$ilor: rinic$ii nu se palpea!ăF• Palparea &e!icii urinare: nu se palpea!ăF• Pucte dureroase costo*&erte%rale" uretrale superioare şi medii nu se depiste• -ic#ii 4 li%ere " indolore.

Percuţia:• Simptomul ordani: %ilateral este negati&F

Auscultaţia:• +uscultati& pe regiunea lom%ară suflu B semn de steno!ă a arterelor rena

determină.

5% Sistemul endocrin Inspecţia Oesutul celuloadipos este de!&oltat satisfacător. Semne de acromegalielună plină? * lipsesc. 9oftalmia nu e pre!entă. Simptomele Aroefe" -e%ius" Stele ag Nu se depistea!ă pre!en#a &ergeturilor" $iperpigmenta#ii sau depigmenta#ii.

Palparea + palpator glanda tiroidă nu se determină.

Auscultaţia: deasupra tiroidei sufluri nu se determină.6% Starea neuro


7/12

=edoarea cefei" semnul Gernig" semnul 5rud!ins i 4 a%sente.

8% !ia nostic $re.umtiv+;in=nd cont că+ La momentul internării %olna&ul a a&ut urmatoare acu!e: astenie generală " senzaţie de greutate1n hipocondrul drept, dureri 1n hipocondrul drept şi st1ng, pierdere ponderală" %aloa%domenului.Datele anamnesticului %olii: Pacienta se consideră %olna&ă din '00( cînd pentru primafost sta%ilit diagnosticul dehepatită cronică virală . )n acelaşi an pacienta a urmat tratamcare a a&ut success" starea generală a pacientei s*a îm%unătă#it. +cuti!ări pînă în pa&ut. + stat la e&iden#ă la medicul de familie. + primit tratament cu +rginină" ,epasol. lună starea generală s*a agra&at" s*a intensificat astenia" au apărut dureri în $ipoconstîng. S*a adresat la - " unde i s*a depistat: 535T ""4,267l, 505T "+$,$67l, la scintigrafia

ficatului 8 hepato9splenomegalie. + fost îndreptată la S 56 ""T. ior%ă77 pertru diagn

tratament.Datele o%iecti&e : :icatul marit 1n dimensiuni #cm. 0plina marită 1n dimensiuni 2cm.

Putem suspecta la pacientul dat diagnosticul pre!umpti&:>e$atita virala !, evoluţie cronică,activă%

8*% lanul investi aţiilor de laborator şi instrumentale+Pentru confirmarea diagnosticului pre!umpti& se propune următorul plan de i& pacientului:*+nali!a generală a sîngelui*Protrom%ina*+nali!a %ioc$imică a sîngelui*-ar erii $epatitei &irale*2SA a%dominală*P = &ir. ,ep. 5" D8**% ?e.ultatele e2amenelor de laborator şi instrumentale

".5naliza generală a s;ngelui/6ndeceleQData '(.0(.'00; Norma,emoglo%ina /' g3l //I 4/1I g3l

ritrocitele 1" R /0/' "< 4 1"< R /0/'6ndicele de culoare 0"( E"(J 4 /"0I

Trom%ocite /JJ R /0; /(0* '0 R /0;Leucocite 1" R /0; 1"0*;"0 R /0;

Neutrofile: Nesegmentate "+< / 4J

Segmentate I1 1< 4


8/12

5a!ofile 0 0 4 /Limfocite ' /; 4 <-onocite // 4 //

VS, Jmm3oră ' 4 /Imm3orăConclu.ie+ VS, marit.). &nd.protrombinic )$.+$.+ *9" m=mol7l? 3ibera9").+ 3egata9+.+

5l5T9".))>+9+.#$mmol7l? 505T9"+(.$2>+92@u7l? !roba cu timol9)(.#>92?'lucoza94.$>A94.$9(.$?mmol7l B9amilaza 8 (),4u7l >A9")9#+ u7l?Concluzie: ALAT este mai mare de 2ori

ASAT este mai mare de 2. ori proba cu timol marită!semn de in"lamatie mezen#imală

2. marcheri hepatitei virale"4.+#.+$ Anti$%s!pozitiv Anti$C&!ne'ativ Anti$(&!pozitiv

(. 60' a ficatului )$.+$.+ :icat l.dr. "$2mmCl.st.@$mm contur neregulatCecogenitatae sporita.lichid liber nu este depistat.*aile biliare dilatate moderat.v.porta "+mm coledoc (mm. %ezica biliara defomata in dimensiuni# D"( peretii #mm dilatati. !ancreas )@mmcap,corp ))mm,coada )4mm.%.lienalis $mm.splina9)(D#@mm.Concluzie:#epatosplenome'alie cu scimbari di"uze in parenc#im.

#. !*R "".+$.)++$%ir. Hep. -9 pozitiv9 "($@ copii7ml %ir. Hep. 9 pozitiv9 "2+( copii7ml

8***% !ia nosticul diferenţialDiagnosticul diferen#ial se face cu monucleo!a" leptospiro!a si alte $epatite &iraleB+"Semnele $epatita &irala D -ononucleo!a Leptospiro!a $epatite

&iraleB+" CDateepidemiologice

ale de transmiteretrascutan"se9uala"&erticala.

ale detransmitere:decontect"aerogena

ale detransmitere:alimentara" de

ale detransmitere:alimentara" de


9/12

Sursa:omul %olna& cudeferite forme de ,DV

Sursa:omul %olna&cu diferite formede -N6

cintact.Sursa:animalesa %atice"domestice" industriale

cintact.Sursa:omul %olna&.

Perioadadeincu%atie

0*/(0 de !ile I*'0 de !ile '*'0 de !ile


10/12

anemie aplastica saptamina a %oliiCneutropeniarelati&a"in singele periferic celule

al%astre?

neutrofilie"linfopenie"eo!inofilie" VS,crescut

rte rar anemieaplastica

+fectarerenala

=ar întîlnită )n J cual%uminurie si

$ematurie persistenta

+pare la a


11/12

• marcheri hepatitei virale"4.+#.+$ Anti$%s!pozitiv Anti$C&!ne'ativ Anti$(&!pozitiv

• !*R "".+$.)++$%ir. Hep. -9 pozitiv9 "($@ copii7ml %ir. Hep. 9 pozitiv9 "2+( copii7ml

Putem sta%ilidia nosticul clinic de : $epatită virală () evoluţie cronică) activă.

@%T?-T-M9NTULSe propune următorul plan de tratament :

Sol.Na l 0.0; *I00ml i3&Sol.ri%o9in ' */0ml i3&Sol.plental *Iml i3&=e&iti*/pR'ori3!iVit. 5J *I *'"1Vit. 5/'* '0g

estali* /pR'ori3!i* ronosticul bolii%

Pronosticul pentru &ia#a şi capacitatea de munca profesională este relati& fa&ora%il.

@**%Ailnic %()%() Starea generală de gra&itate medie. +cu!ă sen!a#ii de greutate în $ipocondruscaciune în gură. E%iecti&: tegumentele ro!*pale" T* J"e$atită virală !,evoluţie cronică, activă %)n sta#ionar pacienta a urmat tratamentul:

/


12/12

. *ăsuri 'enerale*dieta I*=egim 66

2. Tratament medicamentos:• Tratament de deto9icare:Na l 0"; I00.0 ml.=i%o9ina ' */0ml"Plental I"0 • Tratament simptomatic şi patogenetic:

=e&iti*/pR'ori3!iVit. 5J *I *'"1Vit. 5/'* '0g

estali* /pR'ori3!i

La e9ternare se recomanda de a continua tratamentul cu:caps. 2rsosan /caps.9 ori !i dumasa / lunăF ta%. estali /pR'ori d3masa o lunaF =e&iti /pR'ori d3masa /luna. =espectaregimului dietetic şi regimului fi!ic. &iden#a la medic de familie şi terapeut.La e9ternare starea pacientei este sta%ilă" satisfăcătoare.

Data:

Semnatura:

/

Documents

Fisa La Boli Infectioase Pet