528

KAŞINTILI HASTAYA YAKLAŞIM

Doç. Dr. Yavuz BAYKAL

Kaşıntı deride kaşınma isteği yaratan hoş olmayan bir duygudur ve dermatolojide en sık karşılaşılan semptomdur. Bu yazıda kaşıntının nedenleri ile kaşıntıya yol açan ve klinik olarak saptanması güç olabilen deri hastalıkları kısaca ele alınacaktır. Daha sonra, kaşıntısı olan, ancak deri hastalığı bulunmayan hastaların incelenmesine odaklanılacaktır. Kaşıntı:

Egzema yada uyuz gibi özgül bir deri hastalığıyla ilişkili olabilir. Klinik olarak belirgin deri patalojisi bulunmaksızın yaygın olabilir.

Kaşıntının nedenleri: Kaşıntı reseptörleri epidermisle bağlantılı serbest miyelinsiz sinir uçlarıdır. Kaşıntıyı ileten sinirler miyelinsiz C lifleridir, son kanıtlar, bu liflerin ağrı liflerinden ayrı olduğunu, ancak lateral spinotalamik yollarda çok yakın ilişkili biçimde seyrettiklerini düşündürmektedir. Ağrı reseptörlerinin kimyasal uyaranları arasında histamin, kininler, serotinin ve olasılıkla safra tuzları yer almaktadır. Ayrıca merkezi opiyoid reseptörleri de rol oynuyor görünmektedir. Morfin ağrıyı azaltır, ancak kaşıntıyı artırır.

Kaşıntı ve deri hastalıkları: Bir çok deri hastalığında kaşıntı görülür. Tablo-1’de klinik olarak saptanması güç olabilen dolayısıyla dikkatli biçimde araştırılması gereken bazı deri hastalıkları sunulmaktadır.

Uyuz. Uyuz en kaşıntılı deri hastalıklarından biridir ve çoğunlukla geceleri alevlenir. El ve ayak parmakları arasındaki tüneller ve klasik genital nodüller açısından dikkatli bir inpeksiyon yapılmalıdır. Vücuttaki döküntü özgül değildir.

Ürtiker. Ürtiker çoğu kez çok belirsizdir ve hasta başvurduğu sırada bulunmayabilir. Deri sertçe çizilip kırmızı bir hat ya da kabartı oluşup oluşmadığı araştırılarak klinik dermografizm aranır.

Dermatitis herpetiformis. Bu genellikle şiddetli kaşıntının olduğu bir durumdur. Hasta, dirsekler, kalçalar ve dizler üzerinde ekskoriyasyonlu veziküllerle başvurur.

Büllü pemfigoid: Büllü pemfigoid erken evrede ürtikerli olabilir. Kaşıntı ön plandaki semptomdur.

Kserozis. Kaşıntı ileri yaşlarda sık görülen bir semptomdur ve çoğunlukla derini aşırı kurumasıyla (kserozis) ilişkilidir. Hastalar günde en az dört kez, yumuşak ve sıvı parafin gibi yumuşatıcı preparatlar ya da nemlendirici krem kullanmaya teşvik edilmelidir.

Tablo: 1. Kaşıntılı deri hastalıkları

Uyuz Ürtiker, dermografizm Dermatitis herpetiformis Büllü pemfigoid Kserozis Böcek ısırığı reaksiyonu Egzema

529

Kaşıntıya neden olablen sistemik hastalıklar tablo 2’de gösterilmiş olup, bunlardan önemli olanları aşağıda anlatılmıştır.

Tablo 2. Sistemik nedenlere bağlı yaygın kaşıntı durumları.

Üremi Obstrüktif safra yolu hastalığı

Primer biliyer siroz Ekstrahepatik biliyer obstrüksiyon Gebelik kolestazı

İlaçlar Endokrin bozukluklar

Tirotoksizoz Hipotiroidi Diyabet Karsinoid

Psikiyatrik bozukluklar Miyeloprolifratif bozukluklar

Hodgkin hastalığı Polisitemia vera Multipl miyelom

Demir eksikliği anemisi Viseral habis neoplazmalar Nörolojik bozukluk Multipl skleroz Beyin apsesi Merkezi sinir sistemi enfarktüsü

Üremik kaşıntı: Üremik kaşıntı, özellikle hemodiyalizin uygulama alanına girmesi

nedeniyle, sıklığı giderek azalan bir kaşıntı nedenidir. Yaz aylarında daha şiddetli olma eğilimi gösterir. Üremik kaşıntının nedeni bilinmemektedir. Bu tür kaşıntının nedeninin ikincil hiperparatiroidi, metastatik kalsifikasyon, periferik nöropati, deride mast hücresi proliferasyonu, kresozis ve A vitamini fazlalığı olduğu düşünülmüştür. Uygun olduğunda paratiroidektomi bazen üremik kaşıntıyı önemli ölçüde azaltabilir. Ayrıca ultraviyole B tedavisi de çoğu kez oldukça yararlıdır. Bildirilen diğer tedaviler arasında aşağıdakiler yer almaktadır:

Protein içeriği düşük bir diyet Heparin Oral kolestiramin İntravenöz lidokain Aktif kömür Yumuşatıcı preparatlar (hastada kserozis varsa)

530

Son zamanlarda araştırmalar talidomidin de tedavide yeri olduğunu göstermiştir. Etki mekanizması bilinmemektedir ve priferik nöropati ve sersemlik tedaviyi sınırlayabilir. Talidomid yalnızca özel erişim sistemi aracılığıyla kullanılabilmektedir. İlaç Canberra’daki İlaç Danışma Komitesi tarafından her hastada ayrı ayrı değerlendirme yapılarak kabuk edilmekte ve toplum hastanelerinden sağlanabilmektedir.

Kolestatik karaciğer hastalığı: Genellikle kolestatik karaciğer hastalığının en can sıkıcı semptomu olan kaşıntı diğer bulgu ve semptomlardan önce ortaya çıkabilir. İlk olarak ellerde, ayaklarda ve basınç alanlarında oluşur ve geceleri kötüleşir. Nedenin, deride safra tuzlarının birikmesi olduğu ileri sürülmüş olmakla birlikte çalışmalar daha karmaşık bir açıklamaya işaret etmektedir. Bununla birlikte, safra tuzlarını bağlayan bir ilaç olan kolestiraminle tedavi genellikle kaşıntının azaltılmasında etkilidir. Ultraviyole B fototerapisi de bazen yararlıdır ve gebelikte güvenlikle kullanılabilir.

Kaşıntıyla ilgili hematolojik bozukluklar: Polisitemia vera: Polisitemia veradaki kaşıntı karakteristik olarak iğne batması

tarzındadır ve sıcaklık değişikleriyle ortaya çıkar: örneğin, sıcak bir duştan çıkıldığında kaşıntı başlar. Bir çalışmada yüksek histamin düzeyleri gösterilmiştir, ancak antihistaminikler genellikle semptomlarda etkili olmamaktadır. Salisilatların ve steroid olmayan antienflamatuarların yararlı olduğu bildirilmiştir.

Hodgkin hastalığı: Uzun süreli şiddetli kaşıntı Hodgkin hastalığı tanısı konmadan önce sık görülür.

Kaşıntının endokrin nedenleri: Anormal tiroid fonksiyonlarının varlığı araştırılmalıdır. Hem hipertiroidide hem de hipotiroidide kaşıntı görülebilir. Diyabette yaygın kaşıntı insidansı düşüktür. Lokalize kaşıntı (anüs, vulva ya da saçlı deri kaşıntısı gibi) daha yaygındır.

Psikojenik kaşıntı: Psikojenik kaşıntı genellikle diğer olasılıklar dışlanarak konulan bir tanıdır. Bununla birlikte, parazitofobi tanınabilir: hastalar deri üzerinde yürüyen böceklerden söz ederler ve her zaman bir kutu içinde böcek yada artıkları olduğunu iddia ettikleri şeyler getirirler.

Kaşıntıyla ilgili nörolojik durumlar: Nörolojik durumlarda yaygın kaşıntı enderdir. Başka nörolojik bulgu ya da semptom olmadığı sürece BT taraması gibi incelemelerin yapılması gerekmez. Kaşıntının notaljia parestetika olarak bilinen görece yaygın lokalize bir şekli ilgi çekicidir. Kaşıntı sırtta lokalizedir ve ikinci- altıncı torasik sinirlerin posterior dallarının dermatomal dağılım alanındadır (sol skapulanın medialinde). Bu durum periferik nöropatinin bir varyantı olabilir ya da olasılıkla sırt sorunlarıyla ilişkilidir.

İlaçlar: Kaşıntının olası nedeni olarak bir çok ilaç sıralanmıştır; ancak şiddetli kaşıntının yalnızca ilaçlara bağlı olması olağan bir durum değildir. Kontraseptif haplar gibi bazı ilaçlar kolestaz aracılığıyla kaşıntıya yol açabilir. Kaşıntıya neden olan ilaçların tam listesi için Litt ve Panlak’a bakınız.

Uygulamda dikkat edilecek noktalar:

Kaşıntı belirsiz bir deri hastalığına ya da sistemik bir soruna bağlı olabilir. Kserozis, yaşlılarda kaşıntının yaygın bir nedenidir. Ultraviyole B fototerapisi, üremik ya da kolestatik kaşıntıda yararlı olabilir. Kaşıntının tek nedeninin ilaçlar olması olağan değildir.

531

Akuajenik kaşıntı: Akuajenik kaşıntı yaygın bir durum değildir, ancak akuajenik aşıntısı olan hastaların çoğunlukla psikolojik bozukluğu olduğu düşünüldüğünden tanınması önemlidir. Akuajenik kaşıntıda herhangi bir sıcaklıktaki suyla temas tipi olarak deride dikkat çekici bir değişiklik olmaksızın temas yerinde iğne batması tarzında yoğun bir kaşıntıya yol açar. Mast hücresi degranülasyonuna ilişkin kanıtlar gösterilmiş olmakla birlikte bu durum antihistaminiklere kötü yanıt verir. Ultraviyole B fototerapisi ve PUVA fototerapisinin bir çok vakada yararlı olduğu gösterilmiştir. Akuajenik kaşıntının nedeni bilinmemektedir. Ailesel vakalar görülmektedir. Bazı hastalarda daha sonra polisitemia vera gibi başka hastalıklar gelişir.

Pruritus gravidarum: Gebe kadınların beşte biri gibi önemli bir bölümünde çeşitli derecelerde kaşıntı ortaya çıkar. Çoğunlukla egzema, ürtiker ya da özgül gebelik döküntülerinden biri gibi bir dermatolojik bozukluk vardır. Bununla birlikte, gebe kadınların küçük bir bölümünde herhangi bir deri döküntüsü olmaksızın şiddetli kaşıntı görülür. Bu kaşıntı genellikle üçüncü trimestrde başlar ve çoğu kez karında lokalizedir. Bu durum gebeliğin yineleyen kolestazının hafif bir varyantı olarak kabul edilir. Hasta hafif ikretik olabilir ve karaciğer fonksiyon testleri alkalen fosfataz düzeyinde yükselmeyle, bazen anormal sonuçlar verir. Kaşıntı çocuk doğduktan bir sonra ortadan kalkar. Gerek gebelik sırasında güvenli bir antihistaminik olan klorfeniramin gerekse ultraviyole tedavisi tararlı olabilir.

Yaygın kaşıntının değerlendirilmesi: Öykü: Kaşıntının bilinen nedenleri hedeflenerek sistemlerin incelendiği ayrıntılı bir

öykü zorunludur. Kaşıntı banyodan sonra ya da geceleri kötüleşiyor mu? Hiç döküntü oluşuyor mu? Tam bir ilaç öyküsü de alınmalıdır. Yaygın kaşıntısı olan hastalarda tarama tablo 3’de görüldüğü şekilde olabilir.

Tablo 3. Yaygın kaşıntısı olan hastalarda tarama

Dikkatli öykü alma

Fizik muayene

Toraks radyografisi

Labaratuvar testleri

Gizli kan ve parazitler açısından

Dışkı incelemesi

Tam kan sayımı

Tiroid fonksiyon testleri

Üre ve eletrolitler

Karaciğer fonksiyon testleri

Demir incelemeleri

Glukoz

532

Muayene: Hafif egzema uyuz ve dermografizm gibi belirsiz deri hastalıklarını araştırmaya yönelik dikkatli bir fizik muayene yapılması gerekir. Kserozis, kaşıntının kötüleşmesine neden olabilir. Karaciğer ve böbrek hastalığı bulgularını, tiroid sorunlarını, lenfadenopatiyi ya da gizli maligniteyi düşündüren organomegaliyi araştırın. Nrolojik, rektal ve jinokolojik muayene yapın.

İncelemeler: Yaygın kaşıntısı olan bir hasta için önerilen incelemeler Tablo 3’te ana hatlarıyla gösterilmektedir. Koşulara göre bu incelemeler değiştirilebilir; örneğin yakın zamanda yolculuğa çıkmış bir hastada parazit olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Yaygın kaşıntının tedavisi: Mümkünse altta yatan neden tedavi edilmelidir (Tablo 4). Ne yazık ki bir çok hastada açık bir neden bulunmamaktadır. Bu hastalarda kuru deri gibi kaşıntıyı alevlendiren faktörlerin tedavi edilmesi ve olası nedenler göz önüne tutularak araştırmaların sürdürülmesi önemlidir. Sedatif antihistaminiklerin özellikle de hidroksizinin büyük olasılıkla daha çok sedatif etkisi nedeniyle bazım vakalarda yararlı olduğu gösterilmiştir. Güçlü bir antihistaminik ve trisiklik antidepresan olan doksepin bazı hastalarda yararlı olabilir, ancak glokomu ya da idrar retansiyonuna eğilimi olan hastalarda kontrendikedir. Mentol ve fenol gibi kaşıntıya karşı özgül olmayan kremler kullanılabilir. Özgül olmayan bağışıklığı baskılayan etkisi nedeniyle ultraviyole B fototerapisi bazen yararlı sonuçlar verebilir.

Tablo 4: Yaygın kaşıntı durumunda altta yatan nedeni tedavi edin

Üremik kaşıntı

Paratiroidektomi

Ultraviyole B fototerapisi

Yumuşatıcı preparatlar

İntravenöz lidokain, aktif kömür, talidomid*

Kolestatik sarılık

Kolestiramin

Ultraviyole B fototerapisi

Herhangi bir neden bulunmazsa; Kuru deri için yumuşatıcı preparatlar kullanılabilir. Kaşıntıya karşı krem (Sulu kremde %0.5 mentol, %0.5 fenol). Sedatif antihistaminikler gece yatarken 10-25 mg doksepin; günde üç kez 10-25 mg hidroksizin verilebilir. Ultraviyole B fototerapisi uygulanabilir.

Özet: Kaşıntı deri hastalıklarının ön plandaki semptomudur. Herhangi bir deri

patolojisi bulunmaksızın yaygın olabilir. Yaygın kaşıntının sistemik nedenlerine yönelik özgül tedaviler vardır ve mümkünse uygulanmalıdır.