L’INSTITUT NATIONAL D’EXCELLENCE EN SANTÉ ET EN ......déficience intellectuelle et en troubles envahissants du développement de la Mauricie et du Centre-du-Québec Ĩ Institut

AVIS AU MINISTRE

DE

LrsquoINSTITUT NATIONAL DrsquoEXCELLENCE

EN SANTEacute ET EN SERVICES SOCIAUX

POUR LA MISE Agrave JOUR DES LISTES DE MEacuteDICAMENTS

drsquooctobre 2011

Date de transmission au ministre de la Santeacute et des Services sociaux

2 septembre 2011

Octobre 2011

TABLE DES MATIEgraveRES

1 STATISTIQUES SUR LES TRAVAUX EFFECTUEacuteS 4

2 SECTION REacuteGULIEgraveRE DE LA LISTE 7

21 RECOMMANDATION DrsquoAJOUT DE NOUVEAUX MEacuteDICAMENTS 7 ACCU-CHEK MOBILE

MC ndash Mesure de la glyceacutemie 7

CLOMIDMC

ndash Procreacuteation assisteacutee 9 HYDROMORPH CONTIN

MC ndash Douleur chronique 12

JAMP-CALCIUM + VITAMINE D 500 UIMC

ndash Suppleacutement de calcium et de vitamine D 14 NORVIR

MC ndash Infection par le VIH 16

ONETOUCHMC

VERIOMC

ndash Mesure de la glyceacutemie 18 SANDOZ SODIUM BICARBONATE

MC ndash Agent alcalinisant 20

SEASONIQUEMC

ndash Contraception 23 TECTA

MC ndash Œsophagite par reflux gastro-œsophagien ndash Reflux gastro-œsophagien ndash

Traitement de lrsquoeacuteradication de lrsquoHelicobacter pylori ndash Ulcegravere duodeacutenal ndash Ulcegravere gastrique 27

3 MEacuteDICAMENTS DrsquoEXCEPTION 30

31 RECOMMANDATION DrsquoAJOUT DE NOUVEAUX MEacuteDICAMENTS DrsquoEXCEPTION 30 EMEND IV

MC ndash Preacutevention des nauseacutees et des vomissements lieacutes agrave la chimiotheacuterapie 30

JAMP-VITAMINE B12 LAMC

ndash Suppleacutement de vitamine B12 35 MODULEN IBD

MC ndash Formule nutritive 38

NEOCATEMC

JUNIOR AVEC FIBRES PREacuteBIOTIQUES ndash Formule nutritive 41 PEPTAMEN JUNIOR 15 AVEC PREBIO1


SANTYLMC

ndash Deacutebridement enzymatique des plaies 45 TAMIFLU

MC ET RELENZA

MC ndash Traitement et prophylaxie de lrsquoinfluenza (grippe saisonniegravere) 50

TOBI PODHALERMC

ndash Infection respiratoire chronique agrave Pseudomonas aeligruginosa ndash Fibrose kystique 65

VOTRIENTMC

ndash Adeacutenocarcinome reacutenal 70 VYVANSE

MD ndash Trouble deacuteficitaire de lrsquoattention avec ou sans hyperactiviteacute (TDAH) 77

32 RECOMMANDATION DE MODIFICATION DES INDICATIONS RECONNUES POUR DES MEacuteDICAMENTS

DrsquoEXCEPTION DEacuteJAgrave INSCRITS 85 DOVOBET

MC ndash Psoriasis en plaques 85

ENDOMETRINMC

ndash Procreacuteation assisteacutee 87 SENSIPAR

MC ndash Hyperparathyroiumldie secondaire 90

SEacuteTRONS ANZEMET KYTRIL ZOFRAN ET ZOFRAN ODT ndash Preacutevention des nauseacutees et des vomissements lieacutes agrave la chimiotheacuterapie et agrave la radiotheacuterapie 92

4 AVIS DE REFUS 95

41 RECOMMANDATION DrsquoAVIS DE REFUS ndash VALEUR THEacuteRAPEUTIQUE 95 NUCYNTA

MCCR ndash Douleur chronique 95

PRECEDEXMC

ndash Seacutedation en lien avec une intervention chirurgicale 98 TARGIN

MC ndash Douleur et constipation 100

42 RECOMMANDATION DrsquoAVIS DE REFUS ndash ASPECTS EacuteCONOMIQUE ET PHARMACOEacuteCONOMIQUE 104 AFINITOR

MC ndash Neacutephrocarcinome meacutetastasique (ou carcinome reacutenal) 104

ALIMTAMC

ndash Cancer du poumon non agrave petites cellules 111 GILENYA

MC ndash Scleacuterose en plaques (SEP) de forme reacutemittente 117

JAMP-VITAMINE B12 250 MCGMC

ndash Suppleacutement de vitamine B12 123

MOVIPREPMC

ndash Lavement du cocirclon en preacuteparation drsquoune colonoscopie 125 PMS-QUETIAPINE

MC ndash Schizophreacutenie et trouble bipolaire 128

PRECEDEXMC

ndash Seacutedation aux soins intensifs 130 PREZISTA


RESTASISMC

ndash Seacutecheresse oculaire 141 REVOLADE

MC ndash Purpura thrombopeacutenique idiopathique (PTI) 146

TARCEVAMC

ndash Cancer du poumon non agrave petites cellules 152 TOCTINO

MC ndash Eczeacutema 158

VIMOVOMC

ndash Arthrose ndash Polyarthrite rhumatoiumlde ndash Spondylarthrite ankylosante 164 VOLULYTE

MC ndash Hypovoleacutemie - Expansion du volume plasmatique 168

5 REacuteEacuteVALUATION DE CERTAINS MEacuteDICAMENTS 170

51 DEacuteCISIONS ANTEacuteRIEURES MAINTENUES 170 CIMZIA

MC ndash Polyarthrite rhumatoiumlde (PAR) 170

DAXASMC

ndash Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) 172 IRESSA

MC ndash Cancer du poumon 176

LUVERISMC

ndash Procreacuteation assisteacutee 180 PREMARIN

MC ndash Soulagement des symptocircmes de la meacutenopause 185

6 EacuteVALUATION DE CERTAINS PANSEMENTS 190

PANSEMENTS BACTEacuteRIO-ADSORBANTS ndash Traitement des plaies 190 INADINE

MC ndash Traitement des plaies 193

DEacuteCISIONS RELATIVES AUX DEMANDES DrsquoAJOUT DE FORMATS POUR DES PANSEMENTS DEacuteJAgrave

INSCRITS ET AUX DEMANDES POUR DES PANSEMENTS APPARTENANT Agrave UNE CLASSE DEacuteJAgrave

INSCRITE 195

ANNEXE I TABLEAU DES AVIS DE LrsquoINSTITUT NATIONAL DrsquoEXCELLENCE EN SANTEacute

ET EN SERVICES SOCIAUX POUR LA MISE Agrave JOUR DES LISTES DE

MEacuteDICAMENTS DrsquoOCTOBRE 2011

Veuillez prendre note qursquoen vertu de la Loi sur lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (LRQ chapitre I-1303) lrsquoINESSS doit publier les avis et recommandations qursquoil formule au ministre en vertu de lrsquoarticle 5 de cette loi Toutefois lrsquoINESSS est eacutegalement soumis agrave la Loi sur lrsquoaccegraves aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (LRQ chapitre A-21) Conseacutequemment certaines informations sont soustraites de la publication en conformiteacute aux restrictions au droit drsquoaccegraves Ces derniegraveres ont donc eacuteteacute caviardeacutees en conformiteacute avec la Loi

Veuillez prendre note que les informations caviardeacutees sont des renseignements qui nous sont fournis par le fabricant et qui sont jugeacutes confidentiels Conseacutequemment nous ne pouvons les publier en raison des restrictions preacutevues agrave la Loi sur lrsquoaccegraves aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (LRQ chapitre A-21)

1

Le preacutesent avis est transmis par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)

Chaque meacutedicament qui a eacuteteacute soumis pour inscription a eacuteteacute eacutevalueacute selon les cinq critegraveres preacutevus agrave la Loi par le Comiteacute scientifique permanent de lrsquoeacutevaluation des meacutedicaments aux fins drsquoinscription La valeur theacuterapeutique doit drsquoabord ecirctre reconnue Par la suite sont appreacutecieacutes et eacutevalueacutes les aspects suivants la justesse du prix le rapport entre le coucirct et lefficaciteacute du meacutedicament les conseacutequences de linscription du meacutedicament agrave la liste sur la santeacute de la population et

sur les autres composantes du systegraveme de santeacute et de services sociaux lopportuniteacute de linscription du meacutedicament agrave la liste en regard de lobjet du reacutegime

geacuteneacuteral

Conseil drsquoadministration de lrsquoINESSS

Preacutesident Monsieur Maurice Charlebois Administrateur de socieacuteteacutes

Membres Madame Gertrude Bourdon directrice geacuteneacuterale Centre hospitalier universitaire de Queacutebec

Docteur James Brophy M Eng MD FRCPC FACC Ph D cardiologue Centre universitaire de santeacute McGill et professeur drsquoeacutepideacutemiologie Universiteacute McGill

Madame Sylvie Dupras directrice geacuteneacuterale Centre de reacuteadaptation en deacuteficience intellectuelle et en troubles envahissants du deacuteveloppement de la Mauricie et du Centre-du-Queacutebec ndash Institut universitaire (CRDITED MCQ ndash IU)

Docteur Pierre J Durand M Sc CSPQ FRCP meacutedecin geacuteriatre et speacutecialiste en santeacute communautaire Universiteacute Laval et professeur titulaire au Deacutepartement de meacutedecine sociale et preacuteventive

Docteur Juan Roberto Iglesias MD M Sc preacutesident-directeur geacuteneacuteral Institut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux

Monsieur Carl Lachariteacute Ph D professeur ndash Deacutepartement de psychologie Universiteacute du Queacutebec agrave Trois-Riviegraveres

Madame Patricia Lefebvre B Pharm M Sc FCSHP pharmacienne directrice Centre universiteacute de santeacute McGill seacutecuriteacute des patients et performance

Madame Louise Nadeau Ph D professeure titulaire ndash Deacutepartement de psychologie Universiteacute de Montreacuteal 105

Madame Angegravele St-Jacques M Sc Inf infirmiegravere gestionnaire retraiteacutee du reacuteseau de la santeacute et des services sociaux

Docteur Maryse Turcotte MD directrice des services professionnels CSSS Alphonse-Desjardins (CHAU de Leacutevis)


2

Comiteacute scientifique de lrsquoinscription

Preacutesident Docteur Steacutephane P Ahern MD MA FRCPC Ph D interniste-intensiviste Hocircpital Maisonneuve-Rosemont professeur adjoint de clinique Faculteacute de meacutedecine Universiteacute de Montreacuteal co-directeur Secteur eacutevaluation et eacutethique Centre de peacutedagogie appliqueacutee aux sciences de la santeacute Universiteacute de Montreacuteal

Membres Docteur Mathieu Bernier MD B Pharm FRCPC CSPQ cardiologue Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Queacutebec Docteur Michel Cauchon MD FCMF omnipraticien Uniteacute de meacutedecine familiale Maizerets CSSS de Queacutebec-Nord Monsieur Martin Darveau B Pharm M Sc (pratique pharm) M Sc (sciences pharm) pharmacien Hocirctel-Dieu de Leacutevis Monsieur Marc Desmarais B Sc Pharm DPH M Sc pharmacien ex-preacutesident du Conseil du meacutedicament Monsieur Jean Lachaicircne B Pharm Ph D pharmacien pharmacoeacuteconomiste Universiteacute de Montreacuteal Docteur Richard G Lalonde MD FRCPC CSPQ interniste-infectiologue Institut thoracique de Montreacuteal Madame Carole Marcotte B Pharm pharmacienne directrice de la Direction scientifique de lrsquoinscription INESSS Docteur Jacques Morin MD M Sc FRCPC geacuteriatre Hocircpital de lrsquoEnfant-Jeacutesus Monsieur Marc Parent B Pharm DPH M Sc BCPS pharmacien drsquoeacutetablissement Hocircpital Saint-Franccedilois drsquoAssise (CHUQ) Docteure Danielle Pilon MD FRCPC M Sc interniste Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke professeure agreacutegeacutee Faculteacute de meacutedecine Universiteacute de Sherbrooke Monsieur Steacutephane Roux B Pharm M Sc pharmacien Hocircpital Saint-Luc (CHUM)

Inviteacutes Monsieur Bernard Keating B Th MA Ph D Universiteacute Laval Madame Jeannine Tellier-Cormier professeure en soins infirmiers agrave la retraite


3

Speacutecialiteacutes des autres experts consulteacutes dans le cadre des travaux de la mise agrave jour des listes dont lrsquoentreacutee en vigueur est preacutevue le 3 octobre 2011

Anestheacutesiologie biostatistique cardiologie chirurgie dermatologie endocrinologie gastroenteacuterologie gyneacutecologie heacutematologie heacutemato-oncologie infectiologie meacutedecine familiale neacutephrologie neurologie nutrition pharmacie pneumologie psychiatrie oncologie meacutedicale ophtalmologie rhumatologie soins infirmiers stomotheacuterapie urologie

Les avis de lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux portant sur lrsquoinscription le refus ou le retrait de meacutedicaments pour la Liste de meacutedicaments du reacutegime geacuteneacuteral ainsi que pour la Liste de meacutedicaments mdash Eacutetablissements qui entreront en vigueur le 3 octobre 2011 apparaissent agrave lrsquoannexe I Le preacutesent rapport deacutecrit les principaux dossiers traiteacutes ainsi que les donneacutees statistiques lieacutees agrave cette mise agrave jour des listes de meacutedicaments


4

1 STATISTIQUES SUR LES TRAVAUX EFFECTUEacuteS

Nombre de produits ndash par recommandation (Note Dans ce tableau un produit correspond agrave une deacutenomination commune une forme et une teneur pour un fabricant donneacute)

REacuteSULTAT DES TRAVAUX

Recommandations quant agrave linscription

Nouveaux produits nouvelles indications Nombre Reacutepartition Nombre Reacutepartition

Recommandation dinscription 128 650 107 569

Section reacuteguliegravere 88 447 77 410

Meacutedicament dexception 40 203 30 160

Ajout indication (RGAM) critegravere reconnu (Eacutetab) 0 00 0 00

Recommandation de refus 51 259 57 303

Valeur theacuterapeutique 32 162 33 176

Aspects eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique 19 96 24 128

Autre 0 00 0 00

Demande retireacutee par le fabricant 2 10 2 11

Dossiers dont leacutetude demeurait en cours 7 36 9 48

Sous-total 188 954 175 931

Reacuteeacutevaluations - meacutedicaments dexception 00 00

Transfert comme meacutedicaments dexception 0 00 0 00

Transfert agrave la section reacuteguliegravere 0 00 0 00

Transfert agrave la section reacuteguliegravere refuseacute 0 00 0 00

Modifications indications (RGAM) critegravere reconnu (Eacutetab)

Accepteacutees 9 46 13 69

Refuseacutees 0 00 0 00

Recommandation de retrait 0 00 0 00

Maintien du statut 0 00 0 00

Sous-total 9 46 13 69

TOTAL 197 1000 188 1000

EacuteTABLISSEMENTSREacuteGIME GEacuteNEacuteRAL

Octobre 2011

NB Un dossier peut faire lrsquoobjet de plus drsquoune deacutecision


5

Note La compagnie GlaxoSmithKline a demandeacute de retirer sa demande de reacuteeacutevaluation de CelsentriMC (2 teneurs) au mois drsquoaoucirct 2011 soit avant la transmission de lrsquoavis au ministre

Autre Meacutedicaments ajouteacutes agrave la liste des meacutedicaments rembourseacutes par le Programme de

gratuiteacute des meacutedicaments pour le traitement des maladies transmissibles sexuellement (MTS)

Dossiers maintenus agrave lrsquoeacutetude La collaboration entre le Comiteacute drsquoeacutevolution des pratiques en oncologie (CEPO) et

lrsquoINESSS se poursuivra et srsquointensifiera jusqursquoagrave ce que le processus soit pleinement opeacuterationnel Compte tenu notamment des ressources requises en meacutethodologie et en expertise clinique ainsi que des exigences lieacutees au processus et agrave lrsquoeacutecheacuteancier des trois mises agrave jour annuelles des listes de meacutedicaments cette nouvelle faccedilon de proceacuteder sera mise en place progressivement Dans ce contexte les dossiers suivants seront de nouveau maintenus agrave lrsquoeacutetude en concertation avec le CEPO o HerceptinMC pour le traitement de lrsquoadeacutenocarcinome de lestomac ou de la jonction

oeso-gastrique meacutetastatique hautement HER2-positif o RevlimidMC pour le traitement de 2e intention du myeacutelome multiple o RituxanMC pour le traitement des patients atteints de leuceacutemie lymphoiumlde chronique

agrave cellules B de stade B ou C de Binet ayant eacuteteacute traiteacutes auparavant LrsquoINESSS recommande de maintenir agrave lrsquoeacutetude le dossier AvastinMC pour le traitement du

cancer du sein meacutetastatique HER-2 neacutegatif en vue de prendre connaissance des deacuteveloppements relatifs au processus de retrait de Santeacute Canada et de la Food and Drug Administration

LrsquoINESSS a demandeacute le 9 aoucirct 2011 au fabricant de lrsquoinformation additionnelle

neacutecessaire agrave la poursuite de lrsquoeacutetude du dossier VictozaMC Autres listes preacuteceacutedentes

o CatenaMC Agrave la demande du ministre afin de poursuivre lrsquoeacutevaluation de CatenaMC lorsque des modifications seront apporteacutees au cadre drsquoeacutevaluation des meacutedicaments indiqueacutes pour le traitement des maladies meacutetaboliques heacutereacuteditaires rares


6

Nombre de dossiers - par type de dossier (Note Dans ce tableau un dossier correspond agrave une deacutenomination commune pour une indication donneacutee et pour un fabricant donneacute Chaque dossier peut donc contenir plusieurs produits formes et teneurs)

Dossiers Octobre 2011

Expertise externe 46

Expertise interne 22

Geacuteneacuteriques 54

Incomplets 38

Total 160

expertise par les membres du CSEMI etou experts externes expertise interne et extension de ligne


7

2 SECTION REacuteGULIEgraveRE DE LA LISTE

21 RECOMMANDATION DrsquoAJOUT DE NOUVEAUX MEacuteDICAMENTS

ACCU-CHEK MOBILEMC

ndash Mesure de la glyceacutemie

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Accu-Chek Mobile

Deacutenomination commune Reacuteactif quantitatif du glucose dans le sang

Fabricant Roche Diag

Forme Bandelette

Ajout agrave la Liste du RGAM (format de 100)

Avis de refus ndash Aspects eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique (format de 50)

DESCRIPTION DU MEacuteDICAMENT

Le systegraveme Accu-Chek MobileMC deacutetermine quantitativement la concentration de glucose dans le sang entier gracircce agrave la technologie de la reacuteflectomeacutetrie Il srsquoagit drsquoun systegraveme qui integravegre une cassette de 50 bandelettes Le produit est offert en deux formats drsquoemballage soit de 50 bandelettes (une cassette) ou de 100 bandelettes (deux cassettes) Les divers systegravemes de mesure de la glyceacutemie sont doteacutes de caracteacuteristiques qui les diffeacuterencient les uns des autres La preacutesente eacutevaluation deacutecoule de lrsquoopportuniteacute que lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) a offerte au fabricant de soumettre une demande de reacutevision agrave la suite du refus drsquoinscrire Accu-Chek MobileMC sur la Liste de meacutedicaments du reacutegime geacuteneacuteral

BREF HISTORIQUE

Juin 2011 Avis de refus ndash Aspects eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique

VALEUR THEacuteRAPEUTIQUE

Lors de lrsquoeacutevaluation preacuteceacutedente la valeur theacuterapeutique drsquoAccu-Chek MobileMC a eacuteteacute reconnue par lrsquoINESSS Ce systegraveme de mesure est exact et preacutecis Les reacutesultats des tests correspondent aux normes feacutedeacuterales fixeacutees pour ces appareils Les caracteacuteristiques propres au systegraveme Accu-Chek MobileMC sont inteacuteressantes mais il nrsquoy a pas de donneacutees permettant de conclure qursquoelles entraicircnent un beacuteneacutefice clinique suppleacutementaire

JUSTESSE DU PRIX ET RAPPORT ENTRE LE COUcircT ET LrsquoEFFICACITEacute

Pour le systegraveme Accu-Chek MobileMC agrave la suite drsquoune baisse le prix par bandelette est maintenant de 071 $ et de 082 $ selon le format Actuellement le prix unitaire des bandelettes inscrites agrave la Liste de meacutedicaments varie de 040 $ agrave 082 $ Pour sa part le coucirct moyen pondeacutereacute de lrsquoensemble des bandelettes de glyceacutemie inscrites agrave la Liste de meacutedicaments selon les statistiques de facturation agrave la RAMQ du 1er avril 2010 au 31 mars 2011 est de 073 $ par bandelette Du point de vue pharmacoeacuteconomique le coucirct drsquoune bandelette Accu-Chek MobileMC en format de 100 (071 $) est infeacuterieur au coucirct moyen pondeacutereacute de 073 $ alors que le coucirct unitaire du format de 50 (082 $) est plus eacuteleveacute Il est jugeacute que les caracteacuteristiques drsquoAccu-Chek MobileMC nrsquoapportent pas drsquoavantage clinique pouvant


8

justifier un coucirct plus eacuteleveacute que celui de lrsquoensemble de ses comparateurs Ainsi lrsquoINESSS est drsquoavis qursquoAccu-Chek MobileMC satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique seulement pour le format de 100 bandelettes

CONSEacuteQUENCES SUR LA SANTEacute DE LA POPULATION ET SUR LES AUTRES COMPOSANTES DU SYSTEgraveME

DE SANTEacute ET DE SERVICES SOCIAUX ET CONSIDEacuteRATIONS PARTICULIEgraveRES (EacuteCONOMIE DE LA SANTEacute

OBJET DU REacuteGIME GEacuteNEacuteRAL CONSIDEacuteRATIONS EacuteTHIQUES)

Le fabricant preacutesente un impact budgeacutetaire qui cible un usage drsquoAccu-Chek MobileMC chez des personnes diabeacutetiques utilisant lrsquoinsuline et qui mesurent freacutequemment leur glyceacutemie Il estime un nombre de personnes qui profiteraient des avantages lieacutes agrave lrsquoexeacutecution de leurs tests de glyceacutemie agrave lrsquoaide drsquoAccu-Chek MobileMC et estime la reacutetention des patients agrave ce produit en fonction de chacun des types de diabegravete

Impact budgeacutetaire net de lrsquoinscription drsquoAccu-Chek MobileMC sur la Liste de meacutedicaments Sceacutenario RAMQ

An 1 An 2 An 3 Total

Fabricanta x x x x

INESSSa -2 401 $ -10 269 $ -31 519 $ -44 190 $

a Estimation tenant compte de la marge beacuteneacuteficiaire du grossiste mais excluant le coucirct des services professionnels du pharmacien

Lrsquoimpact budgeacutetaire estimeacute par lrsquoINESSS diffegravere de celui du fabricant De nouvelles estimations sont reacutealiseacutees agrave partir des donneacutees de facturation des bandelettes agrave la RAMQ du 1er avril 2010 au 31 mars 2011 et les parts de marcheacute drsquoAccu-Chek MobileMC sont attribueacutees en tenant compte du seul format qui sera inscrit agrave la liste Ainsi il est preacutevu que le budget de la RAMQ pourrait profiter drsquoeacuteconomies drsquoenviron 44 000 $ pour les trois premiegraveres anneacutees suivant lrsquoinscription drsquoAccu-Chek MobileMC pour le format accepteacute Outre les consideacuterations et eacuteleacutements drsquoinformation preacutesenteacutes preacuteceacutedemment aucun autre point particulier ne caracteacuterise ce dossier

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande drsquoinscrire le format de 100 bandelettes de glyceacutemie Accu-Chek MobileMC sur la Liste de meacutedicaments du reacutegime geacuteneacuteral mais de ne pas inscrire le format de 50 bandelettes car il ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique Note Des reacutefeacuterences publieacutees ou non publieacutees ont eacuteteacute consulteacutees


9

CLOMIDMC

ndash Procreacuteation assisteacutee

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Clomid

Deacutenomination commune Clomifegravene

Fabricant SanofiAven

Forme Comprimeacute

Teneur 50 mg

Ajout aux listes de meacutedicaments


Le clomifegravene est un agent non steacuteroiumldien agrave action estrogeacutenique qui stimule indirectement le reacutecepteur de la gonadoreacuteline (GnRH) provoquant une libeacuteration des gonadotrophines endogegravenes responsables notamment de la croissance des follicules ovariens Il est indiqueacute laquo pour le deacuteclenchement de lrsquoovulation chez des patientes qui preacutesentent une dysfonction ovulatoire persistante et qui deacutesirent une grossesse raquo Il peut ecirctre utiliseacute seul ou en association avec des gonadotrophines pour lrsquoinduction de lrsquoovulation en vue drsquoune inseacutemination intra-uteacuterine Agrave la section reacuteguliegravere des listes de meacutedicaments on trouve le clomifegravene sous la marque de commerce SeropheneMC Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de ClomidMC par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) pour la procreacuteation assisteacutee chez la femme

BREF HISTORIQUE

2002 Avis de retrait des listes de meacutedicaments ndash Exclusion des meacutedicaments prescrits pour traiter lrsquoinfertiliteacute au reacutegime geacuteneacuteral drsquoassurance meacutedicaments


La valeur theacuterapeutique du clomifegravene a eacuteteacute reconnue pour la procreacuteation assisteacutee en aoucirct 2010 Une revue systeacutematique qui porte sur sept eacutetudes agrave reacutepartition aleacuteatoire et controcircleacutees a eacuteteacute consideacutereacutee (Costello 2004) Celle-ci a comme objectif de comparer lrsquoefficaciteacute du clomifegravene agrave plusieurs interventions cliniques lorsqursquoil est associeacute agrave une inseacutemination intra-uteacuterine Ces interventions comprennent le recours agrave un cycle naturel (sans stimulation ovarienne) ou agrave un cycle stimuleacute par des gonadotrophines associeacutees ou non agrave ce type drsquoinseacutemination Les reacutesultats montrent une augmentation statistiquement significative du nombre de grossesses chez les femmes qui reccediloivent le clomifegravene et qui ont recours agrave une inseacutemination intra-uteacuterine comparativement agrave celles qui ont un cycle naturel et qui nrsquoont pas recours agrave une telle activiteacute de procreacuteation assisteacutee Toutefois lrsquoefficaciteacute du clomifegravene semble infeacuterieure agrave celle des gonadotrophines lorsque ces deux produits sont associeacutes agrave ce type drsquoinseacutemination En somme lrsquousage du clomifegravene en vue drsquoune inseacutemination intra-uteacuterine permet lrsquoobtention de grossesses chez les femmes qui preacutesentent une dysfonction ovulatoire et qui nrsquoobtiennent pas de grossesse lorsqursquoelles ont recours agrave un cycle naturel Ainsi lrsquoINESSS reconnaicirct la valeur theacuterapeutique de ClomidMC lorsqursquoil est utiliseacute en tant qursquoinducteur de lrsquoovulation


10


Le coucirct de traitement avec ClomidMC agrave raison de 50 mg par jour pendant 5 jours est de 2425 $ Ce coucirct est de 2450 $ pour SeropheneMC Au point de vue pharmacoeacuteconomique sur la base drsquoefficaciteacute et drsquoinnocuiteacute identiques des deux marques de commerce de clomifegravene le fabricant fournit une analyse de minimisation des coucircts non publieacutee Sur un horizon de trois mois ClomidMC preacutesente un coucirct de traitement xxxxxxxxx agrave celui de SeropheneMC xxxxxxxxx Il conclut que xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx Selon lrsquoINESSS la similitude de lrsquoeffet des deux produits est reconnue Ainsi le recours agrave ClomidMC permet une eacuteconomie drsquoenviron 025 $ agrave chaque cycle En conseacutequence ClomidMC satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Le fabricant preacutesente une analyse drsquoimpact budgeacutetaire qui suppose que xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx agrave la suite de lrsquoajout de ClomidMC Il estime que ClomidMC prendra des parts de marcheacute de xxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Impact budgeacutetaire net de lrsquoinscription de ClomidMC sur la Liste de meacutedicaments Sceacutenario


Fabricanta

RAMQ x x x x

Analyse de sensibiliteacute

Le + faible x

Le + eacuteleveacute x

INESSSa RAMQ -447 $ -804 $ -1 286 $ -2 536 $

a Sceacutenario qui ne tient pas compte du coucirct des services professionnels du pharmacien

LrsquoINESSS considegravere que les hypothegraveses preacutesenteacutees sont reacutealistes Toutefois de nouvelles preacutevisions sont reacutealiseacutees sur la base des donneacutees de facturation du clomifegravene agrave la RAMQ depuis son inscription De plus les parts de marcheacute preacutevues par le fabricant sont revues agrave la baisse Ainsi il est estimeacute que le budget de la RAMQ pourrait profiter drsquoeacuteconomies drsquoenviron 2 500 $ pour les trois premiegraveres anneacutees suivant lrsquoinscription de ClomidMC Outre les consideacuterations et eacuteleacutements drsquoinformation preacutesenteacutes preacuteceacutedemment aucun autre point particulier ne caracteacuterise ce dossier

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande lrsquoinscription de ClomidMC sur les listes de meacutedicaments


11

PRINCIPALE REacuteFEacuteRENCE UTILISEacuteE

- Costello MF Systematic review of the treatment of ovulatory infertility with clomiphene citrate and intrauterine insemination Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004 44(2) 93-102

Note Drsquoautres reacutefeacuterences publieacutees ou non publieacutees ont eacuteteacute consulteacutees


12

HYDROMORPH CONTINMC

ndash Douleur chronique

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Hydromorph Contin

Deacutenomination commune Hydromorphone

Fabricant Purdue

Forme Capsule longue action

Teneurs 45 mg et 9 mg



Lrsquohydromorphone est un agoniste semi-syntheacutetique des reacutecepteurs micro opiaceacutes ayant un effet analgeacutesique Hydromorph ContinMC est indiqueacute laquo pour le soulagement de la douleur chronique intense exigeant lrsquoemploi prolongeacute drsquoune preacuteparation opiaceacutee administreacutee par voie orale raquo Lrsquohydromorphone aux teneurs de 3 mg de 6 mg de 12 mg de 18 mg de 24 mg et de 30 mg est deacutejagrave inscrite aux listes de meacutedicaments Il srsquoagit drsquoune premiegravere demande drsquoeacutevaluation pour les teneurs intermeacutediaires de 45 mg et de 9 mg drsquohydromorphone

BREF HISTORIQUE

Janvier 1996 Inscription aux listes de meacutedicaments


La valeur theacuterapeutique de lrsquohydromorphone a deacutejagrave eacuteteacute reconnue Les teneurs de 45 mg et de 9 mg permettraient une flexibiliteacute suppleacutementaire pour ajuster les doses Les capsules drsquohydromorphone agrave libeacuteration controcircleacutee sont conccedilues pour ecirctre actives pendant 12 heures et sont donc administreacutees 2 fois par jour Selon les statistiques de facturation agrave la RAMQ pour la peacuteriode du 1er avril 2010 au 31 mars 2011 25 des personnes utilisant de lrsquohydromorphone ont eu recours agrave une dose journaliegravere variant de 6 mg agrave 12 mg et 15 agrave une dose journaliegravere variant de 12 mg agrave 24 mg Ainsi les teneurs intermeacutediaires de 45 mg et de 9 mg sont jugeacutees pertinentes afin drsquooffrir aux utilisateurs de lrsquohydromorphone une posologie optimale En conclusion lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) est drsquoavis que les teneurs de 45 mg et de 9 mg drsquoHydromorph ContinMC satisfont au critegravere de la valeur theacuterapeutique


Le coucirct drsquoun comprimeacute de 45 mg drsquohydromorphone est de 081 $ ce qui correspond agrave 018 $mg et celui drsquoun comprimeacute de 9 mg est de 133 $ soit 015 $mg Du point de vue pharmacoeacuteconomique le coucirct par milligramme de la teneur de 45 mg est infeacuterieur agrave celui de la teneur de 3 mg Il en est de mecircme pour le comprimeacute de 9 mg par rapport agrave celui de 6 mg Par ailleurs pour une efficaciteacute semblable agrave celle de la combinaison drsquoun comprimeacute de 3 mg et 6 mg (161 $) le coucirct de la teneur de 9 mg est infeacuterieur (133 $) Ainsi les


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teneurs de 45 mg et de 9 mg drsquohydromorphone satisfont aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Selon les donneacutees xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx et les hypothegraveses du fabricant xxxxxxxxxxxxxxx des ordonnances de xxxxxxxxxxxxxxxxx seraient transfeacutereacutees agrave la teneur de 45 mg pour chacune des trois premiegraveres anneacutees suivant lrsquoinscription de lrsquohydromorphone Les proportions transfeacutereacutees agrave la teneur de 9 mg xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx seraient de lrsquoordre de xxxxxxxxxxxxxxxxxxx La croissance annuelle du marcheacute de lrsquohydromorphone est eacutetablie agrave xxx

Impact budgeacutetaire net de lrsquoinscription des teneurs de 45 mg et de 9 mg

drsquohydromorphone sur la Liste de meacutedicaments Sceacutenario

a


Fabricant

RAMQ x x x x


Le plus faible (-10 des parts) x

Le plus eacuteleveacute (+10 des parts) x

INESSS RAMQ -139 211 $ -175 273 $ -215 875 $ -530 359 $

a Inclut le coucirct moyen des services professionnels du pharmacien (820 $)

LrsquoINESSS suppose que les ordonnances des nouvelles teneurs de 45 mg et de 9 mg proviendraient des teneurs plus faibles pour un controcircle optimal de la douleur De plus selon les donneacutees de facturation agrave la RAMQ drsquoavril 2010 agrave la fin mars 2011 la concomitance avec la teneur de 6 mg est observeacutee pour 7 des ordonnances drsquohydromorphone 3 mg Pour une dose biquotidienne eacutequivalente de 9 mg un transfert annuel de 50 60 et 70 de ces ordonnances vers le comprimeacute unique de 9 mg est supposeacute pour les trois premiegraveres anneacutees Ainsi des eacuteconomies drsquoenviron 05 M$ sont estimeacutees pour les trois premiegraveres anneacutees suivant lrsquoinscription des deux nouvelles teneurs drsquohydromorphone Des eacuteconomies plus importantes pourraient ecirctre observeacutees advenant une diminution de la posologie chez certains utilisateurs il srsquoavegravere toutefois difficile de quantifier cet impact Outre les consideacuterations et eacuteleacutements drsquoinformation preacutesenteacutes preacuteceacutedemment aucun autre point particulier ne caracteacuterise ce dossier

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la loi lrsquoINESSS recommande drsquoinscrire les capsules drsquoHydromorph ContinMC agrave libeacuteration controcircleacutee de 45 mg et de 9 mg sur les listes de meacutedicaments Note Des reacutefeacuterences publieacutees ou non publieacutees ont eacuteteacute consulteacutees


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JAMP-CALCIUM + VITAMINE D 500 UIMC ndash Suppleacutement de calcium et de

vitamine D

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Jamp-Calcium + Vitamine D 500 UI

Deacutenomination commune Calcium (carbonate de)vitamine D

Fabricant Jamp

Forme Comprimeacute

Teneur 500 mg ndash 500 UI



Jamp-Calcium + Vitamine D 500 UIMC combine 500 mg de calcium et 500 UI de vitamine D Lrsquousage de calcium combineacute avec une quantiteacute suffisante de vitamine D de mecircme qursquoune alimentation saine et de lrsquoexercice effectueacute reacuteguliegraverement peuvent reacuteduire les risques de deacuteveloppement de lrsquoosteacuteoporose Plusieurs combinaisons de calcium et de vitamine D sont inscrites sur les listes de meacutedicaments notamment des produits associant 400 UI 800 UI ou 1 000 UI de vitamine D agrave 500 mg de calcium Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de Jamp-Calcium + Vitamine D 500 UIMC par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)


Pour lrsquoappreacuteciation de la valeur theacuterapeutique diverses publications ont eacuteteacute consideacutereacutees (Papaioannou 2010 Reid 2009 Institute of Medicine 2010) Selon la derniegravere mise agrave jour des lignes directrices pour le diagnostic et la prise en charge de lrsquoosteacuteoporose publieacutees par Osteacuteoporose Canada (Papaioannou) un apport quotidien de 1 200 mg en calcium et de 800 UI agrave 2 000 UI en vitamine D serait essentiel afin de maintenir une bonne santeacute osseuse Selon les recommandations de la Socieacuteteacute des obsteacutetriciens et gyneacutecologues du Canada (Reid) dans sa plus reacutecente mise agrave jour sur la meacutenopause et lrsquoosteacuteoporose laquo [hellip] la suppleacutementation systeacutematique en calcium (1 000 mg par jour) et en vitamine D (800 UI par jour) est toujours recommandeacutee en tant qursquoappoint theacuterapeutique obligatoire aux principaux agents pharmacologiques raquo Suivant les recommandations de lrsquoOffice of Dietary Supplements (Institute of Medicine) lrsquoapport quotidien optimal en vitamine D varie de 400 UI agrave 800 UI Chez les enfants de moins drsquoun an lrsquoapport quotidien recommandeacute est de 400 UI alors qursquoil est de 600 UI chez les individus acircgeacutes drsquoun an agrave 70 ans et de 800 UI chez les plus de 70 ans Par conseacutequent puisque lrsquoapport quotidien recommandeacute en calcium varie de 1 000 mg agrave 1 200 mg la combinaison de carbonate de calcium et de vitamine D agrave une teneur de 500 mg ndash 500 UI est en conformiteacute avec les plus reacutecentes lignes directrices canadiennes Ainsi lrsquoINESSS juge que Jamp-Calcium + Vitamine D 500 UIMC satisfait au critegravere de la valeur theacuterapeutique


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Le coucirct mensuel du traitement avec Jamp-Calcium + Vitamine D 500 UIMC agrave raison drsquoun comprimeacute deux fois par jour est de 1540 $ Ce coucirct de traitement est le mecircme que celui obtenu avec les produits agrave teneur de 500 mg ndash 400 UI pour une dose quotidienne de 1 000 mg ndash 800 UI Compte tenu du fait que le beacuteneacutefice clinique de lrsquoapport quotidien en vitamine D de 500 UI est jugeacute semblable agrave celui de 400 UI et que le coucirct du traitement de ces produits est identique Jamp-Calcium + Vitamine D 500 UIMC satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Le fabricant preacutesente un impact budgeacutetaire xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Par contre de faibles eacuteconomies pourraient ecirctre observeacutees si on considegravere un eacuteventuel transfert de lrsquousage concomitant drsquoun comprimeacute de carbonate de calcium 500 mg et drsquoun comprimeacute de vitamine D 400 UI vers le produit agrave lrsquoeacutetude Ces eacuteconomies sont difficilement quantifiables Outre les consideacuterations et eacuteleacutements drsquoinformation preacutesenteacutes preacuteceacutedemment aucun autre point particulier ne caracteacuterise ce dossier

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande lrsquoinscription de Jamp-Calcium + Vitamine D 500 UIMC sur les listes de meacutedicaments et propose un regroupement de la teneur de 500 mg ndash 500 UI avec celle de 500 mg ndash 400 UI agrave la Liste de meacutedicaments du reacutegime geacuteneacuteral

PRINCIPALES REacuteFEacuteRENCES UTILISEacuteES

- Institute of Medicine Food and Nutrition Board Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D [site web] Washington DC National Academy Press 2010 Disponible agrave httpodsodnihgovfactsheetsvitamind (consulteacute le 8 feacutevrier 2011)

- Papaioannou A Morin S Cheung AM et coll 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada summary CMAJ 2010182(17)1864-73

- Reid RL Blake J Abramson B et coll Mise agrave jour sur la meacutenopause et lrsquoosteacuteoporose 2009 J Obstet Gynaecol Can 200931(1)S1-S56



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NORVIRMC

ndash Infection par le VIH

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Norvir

Deacutenomination commune Ritonavir

Fabricant Abbott

Forme Comprimeacute

Teneur 100 mg



Le ritonavir est un inhibiteur peptidomimeacutetique de la proteacutease du virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine de type 1 (VIH-1) Il est indiqueacute laquo en association avec drsquoautres antireacutetroviraux dans le traitement de linfection par le virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine (VIH) quand un tel traitement est justifieacute raquo Actuellement deux formes pharmaceutiques de ritonavir sont inscrites aux listes de meacutedicaments soit la capsule et la solution orale Il srsquoagit de la premiegravere demande drsquoeacutevaluation du comprimeacute de 100 mg de NorvirMC


La valeur theacuterapeutique du ritonavir comme potentialisateur pharmacocineacutetique des autres inhibiteurs de la proteacutease du VIH a deacutejagrave eacuteteacute reconnue La capsule de 100 mg doit ecirctre conserveacutee sous reacutefrigeacuteration et la solution orale agrave 80 mgml ne doit pas ecirctre exposeacutee agrave la lumiegravere ainsi qursquoagrave la chaleur intense La nouvelle forme en comprimeacute permet drsquoeacuteliminer les contraintes drsquoentreposage Santeacute Canada a eacutemis un avis de conformiteacute sur la base de la similariteacute des caracteacuteristiques pharmacocineacutetiques entre les deux formes pharmaceutiques Cependant le comprimeacute de ritonavir nrsquoest pas jugeacute bioeacutequivalent agrave la capsule En conclusion lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) considegravere que le comprimeacute de 100 mg de ritonavir est un eacutequivalent theacuterapeutique de la capsule de 100 mg de ritonavir Crsquoest pourquoi il est drsquoavis que le comprimeacute de 100 mg de ritonavir satisfait au critegravere de la valeur theacuterapeutique


Le prix drsquoun comprimeacute de ritonavir est de 142 $ soit un coucirct par milligramme de 00142 $ Ce coucirct est eacutequivalent agrave celui des autres formes pharmaceutiques de ritonavir inscrites aux listes Du point de vue pharmacoeacuteconomique en tenant compte de la similariteacute pharmacocineacutetique entre le comprimeacute et la capsule de ritonavir et du prix identique de ces deux formulations lrsquoINESSS est drsquoavis que le comprimeacute de ritonavir satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


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Pour ce qui est de lrsquoimpact budgeacutetaire le fabricant preacutevoit que les parts de marcheacute des comprimeacutes de ritonavir proviendraient xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Il eacutemet lrsquohypothegravese que xxx des ordonnances de ritonavir seraient pour la formulation en comprimeacute tandis que les capsules garderaient xxx du marcheacute et ce pour chacune des trois premiegraveres anneacutees suivant lrsquoinscription de la nouvelle formulation De plus il estime une croissance du marcheacute du ritonavir de xxx et de xxx pour les deux premiegraveres anneacutees alors xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx serait attendue pour la troisiegraveme anneacutee Xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Le nombre drsquoordonnances de la solution orale de ritonavir xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx De fait sa part du marcheacute est de moins de 1 et cette formulation est utiliseacutee par une clientegravele speacutecifique Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Impact budgeacutetaire net de lrsquoinscription des comprimeacutes de ritonavir sur les listes de

meacutedicaments

Sceacutenario RAMQ


Fabricanta x x x x

INESSSa 0 $ 0 $ 0 $ 0 $

Les hypothegraveses avanceacutees par le fabricant sont jugeacutees reacutealistes LrsquoINESSS preacutevoit que lrsquoinscription des comprimeacutes de ritonavir aux listes de meacutedicaments nrsquoaura aucun impact sur le budget de la RAMQ Outre les consideacuterations et eacuteleacutements drsquoinformation preacutesenteacutes preacuteceacutedemment aucun autre point particulier ne caracteacuterise ce dossier

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la loi lrsquoINESSS recommande drsquoinscrire le comprimeacute de 100 mg de NorvirMC sur les listes de meacutedicaments Note Des reacutefeacuterences publieacutees ou non publieacutees ont eacuteteacute consulteacutees


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ONETOUCHMC VERIO

MC ndash Mesure de la glyceacutemie

OCTOBRE 2011

Marque de commerce OneTouch Verio


Fabricant Lifescan

Forme Bandelette

Ajout agrave la Liste du RGAM


Le systegraveme OneTouchMC VerioMC est un systegraveme qui deacutetermine quantitativement la concentration de glucose dans le sang entier gracircce agrave la technologie de lrsquoampeacuteromeacutetrie Les divers systegravemes de mesure de la glyceacutemie sont doteacutes de caracteacuteristiques qui les diffeacuterencient les uns des autres Il srsquoagit de la premiegravere demande drsquoeacutevaluation de OneTouchMC VerioMC


Lrsquoexactitude et la preacutecision de ce systegraveme de mesure ont eacuteteacute eacutevalueacutees Les reacutesultats des tests correspondent aux normes fixeacutees pour ces appareils En conclusion lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) est drsquoavis que le systegraveme OneTouchMC VerioMC satisfait au critegravere de la valeur theacuterapeutique car il est exact et preacutecis


Le prix par bandelette OneTouchMC VerioMC est de 069 $ Actuellement le prix unitaire des bandelettes inscrites agrave la Liste de meacutedicaments varie de 040 $ agrave 082 $ Le coucirct moyen pondeacutereacute de lrsquoensemble des bandelettes de glyceacutemie inscrites agrave la Liste de meacutedicaments selon les statistiques de facturation agrave la RAMQ du 1er avril 2010 au 31 mars 2011 est de 073 $ par bandelette Du point de vue pharmacoeacuteconomique le coucirct des bandelettes OneTouchMC VerioMC infeacuterieur au coucirct moyen pondeacutereacute est jugeacute acceptable Ainsi lrsquoINESSS est drsquoavis que la bandelette de glyceacutemie OneTouchMC VerioMC satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Le fabricant preacutesente un impact budgeacutetaire dans lequel xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx avec lrsquoajout des bandelettes OneTouchMC VerioMC Les parts de marcheacute attribueacutees au nouveau produit seraient de xxx la premiegravere anneacutee xxx la deuxiegraveme anneacutee et xxx la troisiegraveme


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Impact budgeacutetaire net de lrsquoinscription de OneTouchMC VerioMC sur la Liste de meacutedicaments Sceacutenario RAMQ


Fabricanta x x x x

INESSSa -51 263 $ -158 311 $ -272 893 $ -482 467 $


Lrsquoimpact sur le budget de la RAMQ estimeacute par lrsquoINESSS diffegravere de celui du fabricant De nouvelles estimations sont reacutealiseacutees Les donneacutees de facturation agrave la RAMQ des bandelettes de glyceacutemie du 1er avril 2010 au 31 mars 2011 sont utiliseacutees et les calculs sont reacutealiseacutes afin de correspondre agrave 3 peacuteriodes de 12 mois Ainsi il est preacutevu que des eacuteconomies drsquoenviron 480 000 $ seraient observeacutees pour les trois premiegraveres anneacutees suivant lrsquoinscription de OneTouchMC VerioMC Outre les consideacuterations et eacuteleacutements drsquoinformation preacutesenteacutes preacuteceacutedemment aucun autre point particulier ne caracteacuterise ce dossier

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande drsquoinscrire la bandelette de glyceacutemie OneTouchMC VerioMC sur la Liste de meacutedicaments du reacutegime geacuteneacuteral Note Des reacutefeacuterences publieacutees ou non publieacutees ont eacuteteacute consulteacutees


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SANDOZ SODIUM BICARBONATEMC

ndash Agent alcalinisant

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Sandoz Sodium Bicarbonate

Deacutenomination commune Bicarbonate de sodium

Fabricant Sandoz

Forme Comprimeacute

Teneur 500 mg



Le bicarbonate de sodium est un alcalinisant Il cause une eacuteleacutevation de la concentration seacuterique des bicarbonates a une action tampon en preacutesence dune concentration excessive dions drsquohydrogegravene eacutelegraveve le pH sanguin et diminue les signes cliniques de lacidose meacutetabolique Il est indiqueacute par voie orale laquo comme agent alcalinisant gastrique geacuteneacuteral et urinaire Il peut ecirctre utiliseacute dans les maladies (p ex insuffisance reacutenale chronique) neacutecessitant un traitement prolongeacute par un alcalinisant raquo Le comprimeacute de bicarbonate de sodium est deacutejagrave inscrit agrave la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements La solution injectable de bicarbonate de sodium 84 est inscrite sur les listes Il srsquoagit drsquoune premiegravere eacutevaluation des comprimeacutes de bicarbonate de sodium aux fins drsquoinscription agrave la Liste de meacutedicaments du reacutegime geacuteneacuteral Cette eacutevaluation deacutecoule drsquoune demande de la part de neacutephrologues Elle vise lrsquoutilisation du bicarbonate de sodium dans un contexte drsquoinsuffisance reacutenale chronique


Lrsquoacidose meacutetabolique est une conseacutequence tardive de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique Une revue systeacutematique de la collaboration Cochrane (Roderick 2007) ainsi que des guides de pratique (Kidney Health Australia 2007 Kraut 2005) ont permis drsquoeacutetablir que la prise de bicarbonate de sodium par voie orale permet de corriger lrsquoacidose meacutetabolique et srsquoavegravere une pratique reconnue lorsque la concentration seacuterique de bicarbonate est en deccedilagrave de 20 mmoll Par ailleurs une eacutetude reacutealiseacutee aupregraves de 134 sujets reacutepartis de faccedilon aleacuteatoire vise agrave eacutetablir le lien entre la prise de bicarbonate de sodium par voie orale pendant deux ans et lrsquoeacutevolution de la clairance de la creacuteatinine ainsi que le statut nutritionnel drsquoadultes atteints drsquoinsuffisance reacutenale chronique de stade 4 ou 5 (de Brito-Ashurst 2009) Lrsquoadministration de bicarbonate de sodium en comparaison agrave des soins standards ajusteacutes reacuteguliegraverement selon les concentrations seacuteriques de bicarbonate a deacutemontreacute les reacutesultats suivants la deacuteteacuterioration de la clairance de la creacuteatinine seacuterique est moindre chez les sujets ayant

reccedilu le bicarbonate de sodium lrsquoatteinte drsquoinsuffisance reacutenale terminale est moins freacutequente dans le groupe recevant le

bicarbonate de sodium les paramegravetres nutritionnels se sont ameacutelioreacutes pour les sujets recevant le bicarbonate de

sodium contrairement agrave ceux du groupe controcircle


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Cette eacutetude permet de confirmer qursquoune valeur theacuterapeutique est reconnue au bicarbonate de sodium par voie orale en preacutesence drsquoinsuffisance reacutenale chronique de stade avanceacute En conclusion la valeur theacuterapeutique est reconnue sur la base drsquoune meacuteta-analyse de guides de pratique et de lrsquoeacutetude randomiseacutee reacutealiseacutee par de Brito-Ashurst Il srsquoagit drsquoun traitement srsquoadressant agrave des patients suivis reacuteguliegraverement en neacutephrologie


Le coucirct de traitement mensuel du bicarbonate de sodium en comprimeacute varie entre 1030 $ et 1450 $ selon la dose administreacutee ce qui est moins eacuteleveacute que celui de la solution injectable de bicarbonate de sodium 84 mise en bouteille pour administration orale qui est de 2000 $ agrave 4352 $ Ces coucircts incluent les services professionnels du pharmacien Du point de vue pharmacoeacuteconomique une analyse de minimisation des coucircts comparant le comprimeacute et la solution de bicarbonate de sodium est effectueacutee Ce devis est jugeacute adeacutequat de plus les doses recommandeacutees sont identiques Il en reacutesulte que le coucirct de traitement du comprimeacute de bicarbonate de sodium est infeacuterieur agrave celui de la solution LrsquoINESSS est alors drsquoavis que le comprimeacute de bicarbonate de sodium satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Selon les statistiques de facturation agrave la RAMQ pour lrsquoanneacutee 2010 le comprimeacute de bicarbonate de sodium 500 mg deacutetient deacutejagrave 75 du marcheacute Ces ordonnances sont rembourseacutees gracircce agrave la mesure du laquo Patient drsquoexception raquo Pour sa part la solution injectable de bicarbonate de sodium 84 est utiliseacutee chez 22 de la clientegravele Pour ce qui est de lrsquoimpact budgeacutetaire avec les donneacutees disponibles il est difficile drsquoestimer le nombre de patients qui passeront de la solution aux comprimeacutes Ainsi seuls les patients utilisant deacutejagrave les comprimeacutes de bicarbonate de sodium ont eacuteteacute consideacutereacutes dans lrsquoanalyse Selon la tendance il est preacutevu que le nombre drsquoordonnances de bicarbonate de sodium continuera de croicirctre de 11 en moyenne par anneacutee Lrsquoimpact budgeacutetaire de lrsquoajout du comprimeacute de bicarbonate de sodium agrave la Liste de meacutedicaments devrait ecirctre drsquoenviron 66 000 $ pour les trois ans suivant son inscription Toutefois pour la RAMQ lrsquoimpact net serait neacutegligeable En effet les ordonnances sont deacutejagrave rembourseacutees pour la majoriteacute des patients neacutecessitant ce produit gracircce agrave la mesure du laquo Patient drsquoexception raquo Il est eacutegalement possible que des eacuteconomies au budget de la RAMQ soient observeacutees si certains patients prenant des formes plus coucircteuses de bicarbonate de sodium transfegraverent aux comprimeacutes Outre les consideacuterations et eacuteleacutements drsquoinformation preacutesenteacutes preacuteceacutedemment aucun autre point particulier ne caracteacuterise ce dossier


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RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande drsquoajouter Sandoz Sodium BicarbonateMC 500 mg agrave la Liste de meacutedicaments du reacutegime geacuteneacuteral


- de Brito-Ashurst I Varagunam M Raftery MJ et coll Bicarbonate supplementation slows progression of CKD and improves nutritional status J Am Soc Nephrol 2009 20(9)2075-84 Epub 2009 Jul 16

- Kidney Health Australia Chronic Kidney Disease (CKD) Management in General Practice Kidney Health Australia Melbourne 2007

- National Kidney foundation KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease [En ligne Page consulteacutee le 4 mai 2011]

wwwkidneyorgprofessionalskdoqiguidelines_boneGuide15htm - Kraut JA Kurtz I Metabolic acidosis of CKD diagnosis clinical characteristics and treatment Am J

Kidney Dis 2005 45(6)978-93

- Roderick PJ Willis NS Blakeley S et coll Correction of chronic metabolic acidosis for chronic kidney disease patients Cochrane Database Syst Rev 2007 (1)CD001890 DOI 100214651858CD001890pub3



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SEASONIQUEMC

ndash Contraception

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Seasonique

Deacutenomination commune Ethinylestradiolleacutevonorgestrel ndash eacutethinylestradiol

Fabricant Paladin

Forme Comprimeacute

Teneurs 003 mg - 015 mg (84 co) et 001 mg (7 co)



SeasoniqueMC est un contraceptif oral monophasique Il est indiqueacute laquo pour la preacutevention de la grossesse raquo Il est le deuxiegraveme contraceptif oral conccedilu pour limiter le nombre de peacuteriodes de saignements de retrait agrave quatre par anneacutee Comme SeasonaleMC il est administreacute selon un cycle prolongeacute de 91 jours qui comprend 84 jours de lrsquoassociation de 003 mg drsquoeacutethinylestradiol et de 015 mg de leacutevonorgestrel agrave des fins de contraception Cependant contrairement agrave SeasonaleMC les comprimeacutes de placebo sont remplaceacutes par des comprimeacutes drsquoeacutethinylestradiol agrave faible dose soit de 001 mg Ce suppleacutement estrogeacutenique a pour but de diminuer les symptocircmes lieacutes au retrait hormonal Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de SeasoniqueMC par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)


Afin drsquoeacutevaluer la valeur theacuterapeutique de SeasoniqueMC les essais drsquoAnderson (2006) et de Vandever (2008) ont eacuteteacute retenus Lrsquoeacutetude drsquoAnderson a pour but drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute de SeasoniqueMC pendant un an Elle est reacutealiseacutee en devis ouvert et porte sur 1 006 femmes en acircge de procreacuteer et sexuellement actives Le nombre annuel de grossesses ne reacutesultant pas drsquoune mauvaise observance au traitement est eacutevalueacute par lrsquoindice de Pearl corrigeacute Santeacute Canada considegravere qursquoun reacutesultat infeacuterieur ou eacutegal agrave 10 agrave lrsquoindice de Pearl corrigeacute est acceptable pour conclure agrave lrsquoefficaciteacute drsquoun contraceptif oral De plus les femmes ont inscrit quotidiennement dans un journal eacutelectronique le nombre drsquoeacutepisodes de saignements et de microrragies preacutevus et non preacutevus Les principaux reacutesultats sont les suivants lrsquoindice de Pearl corrigeacute est de 078 le nombre meacutedian de jours de saignements et de microrragies preacutevus est de 3 jours par

cycle de 91 jours le nombre meacutedian de jours de saignements et de microrragies non preacutevus est de 4 jours agrave

5 jours agrave lrsquoexception du premier cycle ougrave il est de 11 jours par cycle de 91 jours les effets indeacutesirables les plus freacutequents sont les saignements intermenstruels (115 ) et

les nasopharyngites (72 ) Selon Santeacute Canada SeasoniqueMC satisfait au critegravere de lrsquoefficaciteacute contraceptive La meacutethodologie est jugeacutee adeacutequate Cependant lrsquoeacutetude comporte un fort taux drsquoabandons lieacutes agrave de nombreuses pertes au suivi ces pertes sont freacutequentes lors de lrsquoeacutevaluation des anovulants Lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute de SeasoniqueMC sont jugeacutees semblables agrave celles des autres anovulants


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Lrsquoeacutetude de Vandever est agrave devis ouvert agrave reacutepartition aleacuteatoire et controcircleacutee Elle porte sur une population de 34 femmes en acircge de procreacuteer et sexuellement actives Elle a pour but de comparer lrsquoeffet de trois contraceptifs oraux utilisant chacun lrsquoassociation de 003 mg drsquoeacutethinylestradiol et de 015 mg de leacutevonorgestrel sur les niveaux hormonaux et le deacuteveloppement folliculaire Les femmes sont reacuteparties dans lrsquoun des trois groupes suivants PortiaMC (un contraceptif oral conventionnel) pendant trois cycles SeasonaleMC ou SeasoniqueMC pendant un cycle La mesure des concentrations sanguines drsquohormone folliculostimulante (FSH) drsquohormone luteacuteinisante (LH) drsquoestradiol et drsquoinhibin-B constitue lrsquoobjectif principal Les principaux reacutesultats sont les suivants la concentration sanguine de FSH est diminueacutee dans le groupe recevant SeasoniqueMC

comparativement au groupe recevant PortiaMC (p lt 005) le nombre de follicules en deacuteveloppement est moindre dans le groupe recevant

SeasoniqueMC que dans les groupes recevant SeasonaleMC ou PortiaMC (p = 003) La meacutethodologie est jugeacutee adeacutequate Les reacutesultats deacutemontrent que SeasoniqueMC diminue la concentration sanguine de FSH ainsi que le nombre de follicules La diminution de ces paramegravetres intermeacutediaires confirme lrsquoinhibition ovarienne de SeasoniqueMC Bien que des donneacutees concernant les effets indeacutesirables lieacutes agrave la peacuteriode de retrait soient disponibles on ne peut en tirer de conclusion en raison drsquoun manque de puissance statistique

En conclusion SeasoniqueMC est bien toleacutereacute et son efficaciteacute agrave preacutevenir les grossesses est deacutemontreacutee Ce constat srsquoappuie sur les reacutesultats agrave lrsquoindice de Pearl corrigeacute Toutefois en lrsquoabsence de donneacutees cliniques comparatives valides on ne peut eacutevaluer les effets drsquoune suppleacutementation faible en estrogegravenes pendant la peacuteriode de retrait hormonal Sur la base de lrsquoensemble des donneacutees lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute de SeasoniqueMC sont jugeacutees semblables agrave celles des autres anovulants LrsquoINESSS reconnaicirct donc la valeur theacuterapeutique de SeasoniqueMC


Le coucirct de SeasoniqueMC est de 5266 $ pour une ordonnance de 91 jours Son coucirct de traitement annuel est identique agrave celui de SeasonaleMC soit 243 $ Le coucirct annuel des autres contraceptifs oraux inscrits agrave la Liste de meacutedicaments varie entre 200 $ et 267 $ Ces coucircts incluent les services professionnels du pharmacien Du point de vue pharmacoeacuteconomique une eacutetude de minimisation des coucircts non publieacutee baseacutee sur lrsquohypothegravese drsquoune efficaciteacute similaire de SeasoniqueMC et des autres contraceptifs oraux est soumise Le coucirct de SeasoniqueMC est compareacute xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Les coucircts incluent les frais de services professionnels du pharmacien et sont rapporteacutes en coucirct par jour Il ressort de la comparaison que le coucirct de traitement de SeasoniqueMC xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx


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Reacutesultats de lrsquoanalyse de minimisation des coucircts comparant SeasoniqueMC aux autres

contraceptifs oraux Coucirct ($ par jour)

Traitement Fabricant INESSS

SeasoniqueMC

x 067 $

Ensemble des contraceptifs oraux x

072 $a

a Coucirct moyen pondeacutereacute

Une analyse de minimisation des coucircts comparant le coucirct de traitement de SeasoniqueMC au coucirct moyen pondeacutereacute des autres anovulants est effectueacutee Selon les statistiques de facturation agrave la RAMQ du 1er avril 2010 au 31 mars 2011 le coucirct de traitement quotidien de SeasoniqueMC (067 $) demeure moins eacuteleveacute que le coucirct moyen pondeacutereacute de lrsquoensemble des contraceptifs oraux (072 $) Alors lrsquoINESSS est drsquoavis que SeasoniqueMC satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Pour ce qui est de lrsquoanalyse drsquoimpact budgeacutetaire le fabricant preacutevoit que les parts de marcheacute de SeasoniqueMC proviendraient xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx De plus il preacutevoit que les femmes qui utilisent preacutesentement des anovulants traditionnels mais de maniegravere continue xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Ainsi SeasoniqueMC prendrait xxxxxxxxxxxxxxx de la part du marcheacute xxxxxxxxxxxxXX et ce pour les trois premiegraveres anneacutees suivant son inscription agrave la Liste de meacutedicaments Puisque xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx sur le budget de la RAMQ

Impact budgeacutetaire net de lrsquoinscription de SeasoniqueMC dans la Liste de meacutedicaments Sceacutenario


Fabricant a

RAMQ x x x x


Le + pessimiste xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

x

Le + optimiste xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

x

INESSS a RAMQ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $

a Inclut la marge beacuteneacuteficiaire du grossiste mais exclut le coucirct des services professionnels du pharmacien

LrsquoINESSS juge que SeasoniqueMC prendrait principalement ses parts de marcheacute agrave SeasonaleMC qui a seulement 16 du marcheacute des anovulants selon les statistiques de facturation agrave la RAMQ du 1er avril 2010 au 31 mars 2011 Eacutetant donneacute que leur coucirct de traitement est identique lrsquoinscription de SeasoniqueMC entraicircnerait un impact budgeacutetaire neacutegligeable


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Outre les consideacuterations et eacuteleacutements drsquoinformation preacutesenteacutes preacuteceacutedemment aucun autre point particulier ne caracteacuterise ce dossier

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande drsquoinscrire SeasoniqueMC sur les listes de meacutedicaments


- Anderson FD Gibbons W Portman D Safety and efficacy of an extended-regimen oral contraceptive utilizing continuous low-dose ethinyl estradiol Contraception 2006 73(3) 229-34

- Vandever MA Kuehl TJ Sulak PJ et coll Evaluation of pituitary-ovarian axis suppression with three oral contraceptive regimens Contraception 2008 77 162-70



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TECTAMC

ndash Œsophagite par reflux gastro-œsophagien ndash Reflux gastro-

œsophagien ndash Traitement de lrsquoeacuteradication de lrsquoHelicobacter pylori ndash Ulcegravere

duodeacutenal ndash Ulcegravere gastrique

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Tecta

Deacutenomination commune Pantoprazole magneacutesien

Fabricant Nycomed

Forme Comprimeacute enteacuterique

Teneurs 40 mg



Le pantoprazole magneacutesien est un nouveau sel de pantoprazole un inhibiteur de la pompe agrave protons (IPP) TectaMC est indiqueacute laquo dans le traitement des affections ougrave une diminution de la seacutecreacutetion drsquoacide gastrique est neacutecessaire tels lulcegravere duodeacutenal lulcegravere gastrique loesophagite par reflux gastro-oesophagien le reflux gastro-oesophagien symptomatique (crsquoest-agrave-dire reacutegurgitation drsquoacide gastrique et brucirclures drsquoestomac) lrsquoulcegravere duodeacutenal associeacute agrave lrsquoinfection agrave H pylori raquo Plusieurs IPP sont inscrits sur les listes de meacutedicaments dont les comprimeacutes enteacuteriques de pantoprazole sodique (PantolocMC) Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de TectaMC par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)


Afin drsquoappreacutecier la valeur theacuterapeutique une eacutetude de non-infeacuterioriteacute agrave reacutepartition aleacuteatoire (Hein 2011) a eacuteteacute retenue Elle compare lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute du pantoprazole magneacutesien agrave celles du pantoprazole sodique administreacute pour le traitement du reflux gastro-œsophagien Cette eacutetude drsquoune dureacutee de 8 semaines a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 636 adultes acircgeacutes en moyenne de 54 ans et souffrant de reflux gastro-œsophagien au stade I agrave III confirmeacute par endoscopie Environ 25 des sujets sont porteurs drsquoHelicobacter pylori La graviteacute est eacutevalueacutee agrave partir du systegraveme de classification SavaryMiller modifieacute Selon lrsquoanalyse en intention de traiter les principaux reacutesultats sont les suivants une gueacuterison complegravete apregraves 8 semaines de traitement chez 873 (IC95 831 agrave

907 ) des personnes recevant le pantoprazole magneacutesien et chez 850 (IC95 806 agrave 888 ) de celles recevant le pantoprazole sodique

une gueacuterison complegravete apregraves 4 semaines de traitement chez 727 (IC95 675 agrave 775 ) des personnes recevant le pantoprazole magneacutesien et 662 (IC95 607 agrave 715 ) de celles recevant le pantoprazole sodiqueles brucirclements drsquoestomac sont reacuteduits apregraves quatre semaines chez 86 des personnes recevant le pantoprazole magneacutesien comparativement agrave 81 des personnes recevant le pantoprazole sodique

le nombre de personnes preacutesentant au moins un effet indeacutesirable est semblable pour les deux traitements soit 19 des personnes recevant le pantoprazole magneacutesien et 16 de celles recevant le pantoprazole sodique Lrsquointensiteacute de ces effets est de leacutegegravere agrave modeacutereacutee


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La meacutethodologie de cette eacutetude est jugeacutee adeacutequate La borne infeacuterieure de lrsquointervalle de confiance de la diffeacuterence entre les pourcentages de gueacuterison est de -13 Celle-ci est supeacuterieure au seuil eacutetabli de -10 Ainsi la non-infeacuterioriteacute est deacutemontreacutee Cette marge est jugeacutee acceptable Le critegravere de non-infeacuterioriteacute est satisfait Les reacutesultats sont eacutegalement confirmeacutes par lrsquoanalyse per protocole Le profil drsquoeffets indeacutesirables du pantoprazole magneacutesien est comparable agrave celui du pantoprazole sodique En conclusion lrsquoINESSS reconnaicirct la valeur theacuterapeutique de TectaMC


Agrave la dose de 40 mg par jour le coucirct mensuel de traitement avec le pantoprazole magneacutesien est de 23 $ Ce coucirct se situe agrave lrsquointeacuterieur de lrsquoeacutecart des coucircts mensuels des IPP inscrits aux listes (variant de 7 $ agrave 63 $) Du point de vue pharmacoeacuteconomique selon une hypothegravese drsquoefficaciteacute eacutequivalente entre les IPP le fabricant a soumis une analyse de minimisation des coucircts Les comparateurs identifieacutes sont tous les IPP inscrits agrave la Liste de meacutedicaments de feacutevrier 2011 Il ressort de cette analyse que le coucirct unitaire du pantoprazole magneacutesien est xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Selon lrsquoINESSS agrave efficaciteacute jugeacutee eacutequivalente le coucirct de traitement avec le pantoprazole magneacutesien est infeacuterieur au coucirct moyen pondeacutereacute de lrsquoensemble des IPP inscrits agrave la liste En effet selon les donneacutees de facturation agrave la RAMQ (peacuteriode de facturation allant du 1er avril 2010 au 31 mars 2011) le coucirct moyen pondeacutereacute mensuel de lrsquoensemble des IPP est de 41 $ lorsqursquoune prise uniquotidienne est consideacutereacutee De plus le coucirct de traitement avec le pantoprazole magneacutesien est eacutequivalent agrave celui de la version geacuteneacuterique du pantoprazole sodique (Liste de meacutedicaments de feacutevrier 2011) Ainsi TectaMC satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Pour eacutevaluer lrsquoimpact budgeacutetaire de lrsquoajout du pantoprazole magneacutesien aux listes une analyse baseacutee sur les ordonnances est fournie par le fabricant Le marcheacute du pantoprazole magneacutesien proviendrait xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx une expansion du marcheacute des IPP de xxx est consideacutereacutee pour chacune des trois premiegraveres anneacutees suivant lrsquoinscription Ainsi le fabricant preacutevoit que le pantoprazole magneacutesien srsquoapproprierait au total xxxxxxxxxxxxxxxx des parts de marcheacute des IPP retenus ce qui engendrerait des eacuteconomies pour la RAMQ drsquoenviron xxx


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Impact budgeacutetaire net de lrsquoinscription du pantoprazole magneacutesien agrave la Liste de meacutedicaments Sceacutenario


Fabricant

RAMQa x x x x


Le + optimiste xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx x

Le + pessimiste xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx x

INESSS RAMQa -1 520 946 $ -4 612 819 $ -6 892 576 $ -13 026 341 $

a Application de la meacutethode du prix le plus bas pour le pantoprazole magneacutesien en date du 1er

octobre 2012

Selon lrsquoINESSS les hypothegraveses eacutemises par le fabricant semblent reacutealistes En consideacuterant les baisses de prix des versions geacuteneacuteriques au Queacutebec la tendance du marcheacute des IPP diffeacuterentes hypothegraveses drsquoappropriation du marcheacute pour le pantoprazole magneacutesien ainsi que lrsquoapplication de la meacutethode du prix le plus bas pour certaines deacutenominations communes au cours de la peacuteriode couverte par le preacutesent impact budgeacutetaire des eacuteconomies drsquoenviron 13 M$ sont attendues sur le budget de la RAMQ Si le fabricant ne se soumettait pas au prix le plus bas ces derniegraveres pourraient ecirctre moins importantes Outre les consideacuterations et eacuteleacutements drsquoinformation preacutesenteacutes preacuteceacutedemment aucun autre point particulier ne caracteacuterise ce dossier

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande drsquoinscrire TectaMC sur les listes de meacutedicaments


- Hein J Comparison of the efficacy and safety of pantoprazole magnesium and pantoprazole sodium in the treatment of gastroesophageal reflux disease data from a randomized controlled trial Clin Drug Investig DOI 1021651590270



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3 MEacuteDICAMENTS DrsquoEXCEPTION

31 RECOMMANDATION DrsquoAJOUT DE NOUVEAUX MEacuteDICAMENTS DrsquoEXCEPTION

EMEND IVMC ndash Preacutevention des nauseacutees et des vomissements lieacutes agrave la

chimiotheacuterapie

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Emend IV

Deacutenomination commune Fosapreacutepitant

Fabricant Merck

Forme Poudre pour perfusion intraveineuse

Teneur 150 mg

Ajout agrave la Liste Eacutetablissements ndash Meacutedicament drsquoexception


Le fosapreacutepitant est un promeacutedicament de lrsquoapreacutepitant un antieacutemeacutetique de la classe des antagonistes des reacutecepteurs de la neurokinine 1 (NK1) Le fosapreacutepitant est indiqueacute en association avec un antieacutemeacutetique de la classe des antagonistes des reacutecepteurs 5-HT3 et la dexameacutethasone pour la preacutevention des nauseacutees et des vomissements immeacutediats et diffeacutereacutes conseacutecutifs agrave lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie anticanceacutereuse hautement eacutemeacutetisante Le fosapreacutepitant est injecteacute uniquement avant la chimiotheacuterapie alors que lrsquoapreacutepitant (EmendMC) est administreacute par voie orale du jour 1 au jour 3 Lrsquoapreacutepitant est inscrit agrave la section des meacutedicaments drsquoexception des listes de meacutedicaments Il srsquoagit de la deuxiegraveme eacutevaluation du fosapreacutepitant par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)

BREF HISTORIQUE

Octobre 2009 Avis de refus ndash Valeur theacuterapeutique

VALEUR THEacuteRAPEUTIQUE La valeur theacuterapeutique du fosapreacutepitant nrsquoa pas eacuteteacute reconnue anteacuterieurement car les donneacutees preacutesenteacutees ont eacuteteacute jugeacutees insuffisantes De fait une eacutetude agrave reacutepartition aleacuteatoire et controcircleacutee documentant son efficaciteacute eacutetait requise puisque le fosapreacutepitant est un nouveau meacutedicament et non une nouvelle formulation de lrsquoapreacutepitant Dans le cadre des preacutesents travaux lrsquoeacutetude de Grunberg (2011) a eacuteteacute analyseacutee Il srsquoagit drsquoun essai agrave reacutepartition aleacuteatoire reacutealiseacute chez 2 322 personnes atteintes de cancer nrsquoayant jamais eacuteteacute traiteacutees et neacutecessitant une chimiotheacuterapie hautement eacutemeacutetisante agrave base de cisplatine (ge 70 mgm2) Cet essai compare un protocole de preacutevention des nauseacutees et des vomissements associant lrsquoondanseacutetron et la dexameacutethasone au fosapreacutepitant ou agrave lrsquoapreacutepitant Lrsquoondanseacutetron est administreacute uniquement la journeacutee de la chimiotheacuterapie Lrsquoobjectif principal consiste en lrsquoobtention drsquoune reacuteponse complegravete au traitement deacutefinie par lrsquoabsence de vomissement et de haut-le-cœur sans le recours agrave un anti-nauseacuteeux de secours du jour 1 au jour 5 La non-infeacuterioriteacute est deacutefinie par une diffeacuterence de la reacuteponse complegravete dont la borne infeacuterieure de


31

lrsquointervalle de confiance agrave 95 (IC95 ) doit ecirctre supeacuterieure agrave -7 Les principaux reacutesultats selon une analyse en intention de traiter modifieacutee sont les suivants une reacuteponse complegravete du jour 1 au jour 5 est observeacutee chez 719 des personnes

recevant le fosapreacutepitant comparativement agrave 723 de celles recevant lrsquoapreacutepitant pour une diffeacuterence de -04 (IC95 -41 agrave 33 )

une reacuteponse complegravete du jour 2 au jour 5 est observeacutee chez 743 des personnes recevant le fosapreacutepitant comparativement agrave 742 de celles recevant lrsquoapreacutepitant pour une diffeacuterence de 01 (IC95 -35 agrave 37 )

les reacuteactions au site drsquoinjection sont plus freacutequentes dans le groupe recevant le fosapreacutepitant (22 ) comparativement agrave ceux recevant le placebo en injection dans le groupe controcircle Cependant le profil drsquoeffets indeacutesirables est semblable dans les deux groupes

La meacutethodologie de cette eacutetude est jugeacutee adeacutequate Le cisplatine agrave haute dose est consideacutereacute comme eacutetant lrsquoagent de choix pour repreacutesenter les chimiotheacuterapies hautement eacutemeacutetisantes pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute drsquoune theacuterapie antieacutemeacutetique Les reacutesultats montrent que la non-infeacuterioriteacute est atteinte Agrave lrsquoexception des reacuteactions au site drsquoinjection le profil drsquoeffets indeacutesirables du fosapreacutepitant est semblable agrave celui de lrsquoapreacutepitant En conclusion le fosapreacutepitant en association avec la dexameacutethasone et un antagoniste des reacutecepteurs 5-HT3 est bien toleacutereacute et son efficaciteacute agrave preacutevenir les nauseacutees et les vomissements immeacutediats et diffeacutereacutes conseacutecutifs agrave lrsquoadministration drsquoune chimiotheacuterapie anticanceacutereuse hautement eacutemeacutetisante est deacutemontreacutee En conseacutequence lrsquoINESSS reconnaicirct que le fosapreacutepitant satisfait au critegravere de la valeur theacuterapeutique


Le coucirct de traitement avec le fosapreacutepitant par cycle de chimiotheacuterapie est de 9054 $ soit le mecircme que celui de lrsquoapreacutepitant Pour ces deux traitements ce coucirct srsquoajoute agrave celui des autres meacutedicaments faisant partie des protocoles antieacutemeacutetiques couramment utiliseacutes Du point de vue pharmacoeacuteconomique une analyse non publieacutee eacutevalue le ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel comparant le fosapreacutepitant en association avec lrsquoondanseacutetron et la dexameacutethasone agrave ces deux derniers employeacutes seuls pour la preacutevention des nauseacutees et des vomissements induits par une chimiotheacuterapie hautement eacutemeacutetisante Lrsquoondanseacutetron est administreacute uniquement la journeacutee de la chimiotheacuterapie Voici les principales caracteacuteristiques de cette eacutetude xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

lrsquohorizon temporel est de 5 jours les donneacutees drsquoefficaciteacute proviennent des eacutetudes de Hesketh (2003) de Poli-Bigelli (2003)

et de Grunberg (2011) les mesures drsquoutiliteacute proviennent de lrsquoeacutetude de Sun (2002) une perspective drsquoun ministegravere de la santeacute a eacuteteacute retenue Elle inclut notamment le coucirct

des eacuteleacutements suivants meacutedicaments examens par les meacutedecins en consultation externe examens de laboratoire soins agrave domicile visites agrave lrsquourgence et hospitalisations


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Ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel comparant le fosapreacutepitant en association avec lrsquoondanseacutetron

et la dexameacutethasone agrave ces deux derniers employeacutes seuls pour la preacutevention des nauseacutees

et des vomissements induits par une chimiotheacuterapie hautement eacutemeacutetisante Strateacutegie Coucirct diffeacuterentiel total

moyen par patienta

QALY diffeacuterentiel moyen par patient

Fabricant

Fosapreacutepitantondanseacutetrondexameacutethasone par rapport agrave ondanseacutetrondexameacutethasone

x x

Ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

INESSS

Ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel Acceptable a Selon la perspective drsquoun ministegravere de la santeacute et sur un horizon temporel de 5 jours

Le modegravele preacutesenteacute est le mecircme que celui eacutetudieacute lors de lrsquoeacutevaluation de lrsquoapreacutepitant Selon des donneacutees probantes il est supposeacute que lrsquoefficaciteacute du fosapreacutepitant est la mecircme que celle de lrsquoapreacutepitant (Hesketh et Poli-Bigelli) Cette hypothegravese est appuyeacutee par les conclusions de lrsquoeacutetude de non-infeacuterioriteacute de Grunberg qui sont reconnues par lrsquoINESSS Les coucircts en hospitalisations consideacutereacutes sont jugeacutes surestimeacutes Il en reacutesulte que le ratio est sous-estimeacute puisque plus drsquohospitalisations sont preacutevenues chez les sujets prenant le fosapreacutepitant Cependant il demeure acceptable Eacutetant donneacute que lrsquoefficaciteacute et le profil drsquoinnocuiteacute du fosapreacutepitant sont eacutequivalents agrave ceux de lrsquoapreacutepitant une analyse de minimisation des coucircts a eacuteteacute effectueacutee Agrave un coucirct de traitement identique agrave celui de lrsquoapreacutepitant le fosapreacutepitant constitue une option pharmacoeacuteconomiquement acceptable Puisque le fosapreacutepitant constitue une option coucirct-efficace comparativement agrave lrsquoapreacutepitant et agrave lrsquoutilisation seule de lrsquoassociation ondanseacutetron et dexameacutethasone il satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




La disponibiliteacute drsquoune formulation injectable drsquoun antagoniste des reacutecepteurs de la NK1 comble un besoin pour les personnes souffrant de dysphagie et qui requiegraverent un antieacutemeacutetique de cette classe Par ailleurs au Queacutebec les antieacutemeacutetiques par voie intraveineuse en lien avec la chimiotheacuterapie sont administreacutes uniquement en eacutetablissement de santeacute Crsquoest drsquoailleurs la raison pour laquelle les formulations parenteacuterales drsquoantagonistes des reacutecepteurs 5-HT3 ne sont inscrites que sur la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements Dans plusieurs centres hospitaliers lrsquoadministration intraveineuse des antieacutemeacutetiques est privileacutegieacutee car lrsquoinstallation drsquoun catheacuteter est deacutejagrave requise pour plusieurs chimiotheacuterapies Dans ces circonstances il est peu probable que lrsquoajout du fosapreacutepitant agrave un protocole antieacutemeacutetique qui inclut deacutejagrave lrsquoondanseacutetron injectable occasionne des coucircts additionnels en ressources humaines ou mateacuterielles Dans son impact budgeacutetaire le fabricant suppose que lrsquoinscription du fosapreacutepitant sur la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx


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xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx De lrsquoavis du fabricant les patients qui prennent actuellement lrsquoapreacutepitant et qui changeraient pour le fosapreacutepitant sont xxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Parmi ces deux populations xxxxxxxxxxxxxxxxx des patients prendraient le fosapreacutepitant au cours des trois prochaines anneacutees

Impact budgeacutetaire net pour la RAMQ et les eacutetablissements agrave la suite de lrsquoinscription

drsquoEMEND IVMC sur la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements Sceacutenario

Anneacutee 1 Anneacutee 2 Anneacutee 3 Total

Fabricant

RAMQa x x x x



Le + faible x

Eacutetablissements x x x x



Le + faible x

INESSS RAMQ

b -71 429 $ -86 893 $ -102 358 $ -260 680 $

Eacutetablissements 126 581 $ 154 216 $ 181 850 $ 462 647 $

a Inclut le coucirct des services professionnels du pharmacien b Inclut le coucirct moyen des services professionnels du pharmacien (820 $)

Selon les experts consulteacutes par lrsquoINESSS les personnes atteintes xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx reccediloivent actuellement lrsquoapreacutepitant avec leur chimiotheacuterapie hautement eacutemeacutetisante Les capsules sont ouvertes et leur contenu est meacutelangeacute agrave une solution ou agrave lrsquoalimentation du sujet Ainsi le nombre de personnes traiteacutees avec un antagoniste des reacutecepteurs de la NK1 ne devrait pas augmenter agrave la suite de lrsquoinscription du fosapreacutepitant LrsquoINESSS nrsquoexclut pas que drsquoautres personnes que celles souffrant xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx pourraient prendre le fosapreacutepitant au lieu de lrsquoapreacutepitant Lrsquoinscription du fosapreacutepitant aura pour conseacutequence drsquoaccroicirctre les deacutepenses des eacutetablissements En effet les personnes couvertes par le reacutegime geacuteneacuteral drsquoassurance meacutedicaments qui se procurent de lrsquoapreacutepitant dans une pharmacie communautaire pourront deacutesormais avoir accegraves au fosapreacutepitant en eacutetablissement Ainsi selon lrsquoavis drsquoexperts le fosapreacutepitant pourrait remplacer jusqursquoagrave 20 des ordonnances drsquoapreacutepitant exeacutecuteacutees en pharmacie Un bon nombre de celles-ci concerneraient des personnes dysphagiques En tenant compte de cette hypothegravese et sur la base des donneacutees de facturation agrave la RAMQ et de IMS-Brogan pour les reacutegimes priveacutes de janvier 2009 agrave juin 2011 des eacuteconomies de lrsquoordre de 261 000 $ pourraient ecirctre observeacutees au budget de la RAMQ au cours des trois premiegraveres anneacutees agrave la suite de son inscription Toutefois pour le budget des eacutetablissements des coucircts suppleacutementaires drsquoenviron 463 000 $ seraient engendreacutes pour la mecircme peacuteriode

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande lrsquoajout drsquoEmend IVMC sur la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements selon lrsquoindication reconnue suivante

comme theacuterapie antieacutemeacutetique de premiegravere intention des nauseacutees et vomissements la premiegravere journeacutee drsquoun traitement de chimiotheacuterapie hautement eacutemeacutetisante en association avec la dexameacutethasone et un antagoniste des reacutecepteurs 5-HT3 Ce dernier doit aussi


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ecirctre administreacute uniquement au cours de la premiegravere journeacutee du traitement de chimiotheacuterapie


- Grunberg S Chua D Maru A et coll Single-dose fosaprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting associated with cisplatin therapy randomized double-blind study protocol-EASE J Clin Oncol 2011 29(11)1495-501

- Hesketh PJ Grunberg SM Gralla RJ et coll The oral neurokinin-1 antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting a multinational randomized double-blind placebo-controlled trial in patients receiving high-dose cisplatin―the Aprepitant Protocol 052 Study Group J Clin Oncol 2003 21(22)1-8

- Poli-Bigelli S Rodrigues-Pereira J Carides AD et coll Addition of the neurokinin-1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nausea and vomiting Cancer 2003 97(12)3090-8

- Sun CC Bodurka DC Donato ML et coll Patient preferences regarding side effects of chemotherapy for ovarian cancer do they change over time Gynecol Oncol 2002 87(1)118-28



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JAMP-VITAMINE B12 LAMC ndash Suppleacutement de vitamine B12

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Jamp-Vitamine B12 LA

Deacutenomination commune Cyanocobalamine

Fabricant Jamp

Forme Comprimeacute longue action

Teneur 1 200 mcg

Ajout aux listes de meacutedicaments ndash Meacutedicament drsquoexception


La cyanocobalamine est une vitamine hydrosoluble essentielle au fonctionnement de lrsquoorganisme Elle est principalement utiliseacutee pour le traitement de lrsquoaneacutemie pernicieuse Cette pathologie est caracteacuteriseacutee par une carence en cyanocobalamine deacuteficit qui est causeacute par un manque de seacutecreacutetion du facteur intrinsegraveque permettant de lrsquoabsorber adeacutequatement Pour combler la malabsorption de cette vitamine le traitement usuel consiste agrave suppleacutementer le patient en cyanocobalamine La cyanocobalamine est actuellement inscrite aux listes de meacutedicaments sous forme injectable agrave des teneurs de 01 mgml et de 1 mgml Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de Jamp-Vitamine B12 LAMC

par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)


Parmi les publications analyseacutees pour appreacutecier la valeur theacuterapeutique de la cyanocobalamine sous forme orale les eacutetudes de Bolaman (2003) et de Kuzminski (1998) ainsi qursquoune revue de la collaboration Cochrane (Vidal-Alaball 2005) sont celles qui ont eacuteteacute retenues Les eacutetudes de Bolaman et de Kuzminski agrave reacutepartition aleacuteatoire sont respectivement reacutealiseacutees chez 60 personnes et 38 personnes atteintes drsquoune deacuteficience en cyanocobalamine (concentration seacuterique infeacuterieure agrave 160 pgml) Elles ont pour objectif de comparer lrsquoefficaciteacute de la cyanocobalamine administreacutee par voie orale agrave celle administreacutee par voie intra-musculaire Au terme du traitement les reacutesultats montrent une efficaciteacute similaire entre les deux voies drsquoadministration afin de reacutetablir les fonctions heacutematologiques et neurologiques des sujets atteints drsquoune deacuteficience en cyanocobalamine Ces eacutetudes sont de qualiteacute meacutethodologique adeacutequate elles permettent de conclure que la cyanocobalamine administreacutee par voie orale est efficace Bien qursquoil soit difficile de se positionner quant au reacutegime posologique agrave preacuteconiser une revue de la collaboration Cochrane permet de confirmer que de hautes doses (1 000 mcg et 2 000 mcg) de cyanocobalamine par voie orale sont aussi efficaces que lrsquoadministration intra-musculaire pour reacutetablir les paramegravetres heacutematologiques et neurologiques (Vidal-Alaball) Ainsi lrsquoINESSS considegravere que la cyanocobalamine par voie orale satisfait au critegravere de la valeur theacuterapeutique


Le coucirct annuel du traitement oral avec Jamp-Vitamine B12 LAMC agrave raison drsquoune prise quotidienne de 1 200 mcg srsquoeacutelegraveve agrave 136 $ Ce dernier est leacutegegraverement supeacuterieur agrave celui de la


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forme injectable administreacutee mensuellement agrave la dose de 1 000 mcg (variant de 114 $ agrave 135 $) Ces coucircts incluent les services professionnels du pharmacien Du point de vue pharmacoeacuteconomique selon une hypothegravese drsquoeacutequivalence drsquoefficaciteacute des formes orale et injectable le fabricant a fourni une analyse non publieacutee de minimisation des coucircts Cette derniegravere montre que le coucirct drsquoacquisition du traitement mensuel avec Jamp-Vitamine B12 LAMC agrave raison drsquoun comprimeacute par jour est xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Les conclusions du fabricant ne sont pas retenues puisque la dose de comparaison et le coucirct moyen drsquoacquisition du produit en injection sont jugeacutes inadeacutequats Selon lrsquoINESSS la comparaison du traitement oral de 1 200 mcg par jour doit ecirctre reacutealiseacutee avec la vitamine B12 injecteacutee agrave raison de 1 000 mcg par mois Une analyse de minimisation des coucircts baseacutee sur une hypothegravese drsquoeacutequivalence drsquoefficaciteacute entre les deux modes drsquoadministration est reacutealiseacutee Lorsque le coucirct du temps infirmier requis pour lrsquoinjection est consideacutereacute le traitement oral est moins dispendieux (-110 $ par anneacutee) que le traitement injectable Selon la perspective socieacutetale si on inclut le temps de deacuteplacement du patient pour recevoir lrsquoinjection les eacuteconomies sont plus importantes Ainsi lrsquoINESSS est drsquoavis que Jamp-Vitamine B12 LAMC satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoimpact budgeacutetaire de lrsquoajout de la teneur de 1 200 mcg aux listes le fabricant a fourni une analyse baseacutee sur les ordonnances Le marcheacute des comprimeacutes provient xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Une expansion annuelle du marcheacute de la vitamine B12 de xxx est anticipeacutee En consideacuterant des parts de marcheacute de xxx pour chacune des trois premiegraveres anneacutees suivant lrsquoinscription des comprimeacutes de 1 200 mcg le fabricant preacutevoit des eacuteconomies drsquoenviron xxx

Impact budgeacutetaire net de lrsquoinscription de Jamp-Vitamine B12 LAMC sur la Liste de

meacutedicaments pour le traitement de la deacuteficience en vitamine B12 Sceacutenario RAMQ


Fabricanta x x x x

INESSSa 113 353 $ 131 474 $ 150 078 $ 394 905 $

a Excluant le coucirct des services professionnels du pharmacien et la marge beacuteneacuteficiaire du grossiste

Plusieurs des hypothegraveses du fabricant ne sont pas retenues Selon lrsquoINESSS les parts de marcheacute des comprimeacutes de 1 200 mcg proviendraient principalement de la forme injectable de maniegravere proportionnelle au marcheacute deacutetenu par chacun des formats de 1 mgml inscrits agrave la liste Consideacuterant des parts de marcheacute de 70 80 et 90 pour chacune des trois premiegraveres anneacutees des coucircts additionnels drsquoenviron 395 000 $ sont attendus Toutefois ces derniers pourraient ecirctre supeacuterieurs drsquoune ampleur difficilement estimable subseacutequemment au transfert des patients qui utilisent actuellement les comprimeacutes en vente libre Outre les consideacuterations et eacuteleacutements drsquoinformation preacutesenteacutes preacuteceacutedemment aucun autre point particulier ne caracteacuterise ce dossier


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RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande lrsquoajout de Jamp-Vitamine B12 LA MC aux listes de meacutedicaments selon lrsquoindication reconnue suivante

pour les personnes souffrant drsquoune deacuteficience en vitamine B12


- Bolaman Z Kadikoylu G Yukselen V et coll Oral versus intramuscular cobalamin treatment in megaloblastic anemia a single-center prospective randomized open-label study Clin Ther 2003 25(12)3124-34

- Kuzminski AM Del Giacco EJ Allen RH et coll Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin Blood 1998 92(4)1191-8

- Vidal-Alaball J Butler CC Cannings-John R et coll Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency Cochrane Database Syst Rev 2005 (3)CD004655



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MODULEN IBDMC ndash Formule nutritive

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Modulen IBD

Deacutenomination commune Formules nutritives ndash polymeacuteriques restreintes en reacutesidus ndash usage speacutecifique

Fabricant Nestleacute-Nut

Forme Poudre orale

Teneur 400 g

Ajout agrave la Liste du RGAM ndash Meacutedicament drsquoexception


Modulen IBDMC est une formule nutritive isotonique isocalorique et polymeacuterique complegravete fabriqueacutee de sorte agrave conserver la proteacuteine bioactive transforming growth factor beta 2 (TGFβ2) Modulen IBDMC est conccedilu pour reacutepondre aux besoins nutritionnels des enfants et des adolescents atteints de la maladie de Crohn affaiblis sur le plan meacutedical qui preacutesentent une malnutrition ou une reacutecidive de la maladie ou qui ont un apport nutritionnel inadeacutequat Modulen IBDMC peut ecirctre administreacute par voie orale ou par sonde lorsqursquoune source unique drsquoalimentation est neacutecessaire Drsquoautres formules nutritives polymeacuteriques restreintes en reacutesidus sont inscrites agrave la section des meacutedicaments drsquoexception de la Liste de meacutedicaments notamment Nutren JuniorMC Toutefois les patients atteints de la maladie de Crohn et traiteacutes par une theacuterapie nutritionnelle reccediloivent actuellement des formules nutritives monomeacuteriques et semi-eacuteleacutementaires telles que Vivonex PeacutediatriqueMC et Peptamen JuniorMC Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de Modulen IBDMC


VALEUR THEacuteRAPEUTIQUE Parmi les publications analyseacutees les eacutetudes de Borelli (2006) et de Berni Canani (2006) sont celles qui ont eacuteteacute retenues pour lrsquoeacutevaluation de la valeur theacuterapeutique Lrsquoeacutetude de Borelli agrave reacutepartition aleacuteatoire est reacutealiseacutee chez 32 enfants atteints de la maladie de Crohn en phase active Elle a pour objectif de comparer lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute drsquoune theacuterapie nutritionnelle agrave celle drsquoune corticotheacuterapie pour induire la reacutemission clinique (deacutefinie par un score de 10 ou moins sur lrsquoeacutechelle PCDAI (Pediatric Crohnrsquos Disease Activity Index)) et la gueacuterison de la muqueuse gastro-intestinale (deacutefinie par une reacuteduction drsquoau moins 50 des scores endoscopique et histologique initiaux) Apregraves 10 semaines de traitement les principaux reacutesultats sont les suivants la reacutemission clinique a eacuteteacute atteinte chez 79 (IC95 56 agrave 92 ) des enfants traiteacutes

avec Modulen IBDMC comparativement agrave 67 (IC95 44 agrave 84 ) des enfants du groupe meacutethylprednisolone ce qui est non statistiquement significatif (p = 06)

la gueacuterison de la muqueuse gastro-intestinale a eacuteteacute observeacutee chez 74 (IC95 51 agrave 89 ) des enfants traiteacutes avec Modulen IBDMC comparativement agrave 33 (IC95 16 agrave 57 ) des enfants du groupe meacutethylprednisolone ce qui est statistiquement significatif (p lt 005)


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les effets indeacutesirables sont moins freacutequents chez les enfants traiteacutes avec Modulen IBDMC (23 IC95 9 agrave 48 ) que chez les enfants du groupe meacutethylprednisolone (67 IC95 41 agrave 85 ) ce qui est statistiquement significatif (p lt 005)

Les reacutesultats de cette eacutetude deacutemontrent lrsquoefficaciteacute de Modulen IBDMC agrave induire la reacutemission clinique et la gueacuterison de la muqueuse gastro-intestinale chez les enfants atteints de la maladie de Crohn en phase active Lrsquoeacutetude reacutetrospective de Canani est reacutealiseacutee chez 47 enfants atteints de la maladie de Crohn en phase active Elle a pour objectif de comparer lrsquoefficaciteacute de trois cateacutegories de formules nutritives eacuteleacutementaire semi-eacuteleacutementaire et polymeacuterique (Modulen IBDMC) entre elles et contre une corticotheacuterapie pour induire la reacutemission et la gueacuterison de la muqueuse gastro-intestinale Quoique cette eacutetude soit drsquoun niveau de preuve moindre les reacutesultats deacutemontrent une efficaciteacute similaire entre les diffeacuterentes cateacutegories de theacuterapie nutritionnelle et par rapport agrave la corticotheacuterapie De plus aucune diffeacuterence cliniquement significative entre les trois cateacutegories de formules nutritives nrsquoa eacuteteacute deacuteceleacutee Bien que le fabricant preacutetende que lrsquoefficaciteacute de Modulen IBDMC pourrait ecirctre attribuable en partie agrave la proteacuteine TGFβ2 les experts consulteacutes sont drsquoavis que les donneacutees cliniques ne permettent pas de supporter cette alleacutegation Par ailleurs drsquoautres formules nutritives polymeacuteriques restreintes en reacutesidus sont inscrites sur la Liste de meacutedicaments Cependant aucunes donneacutees nrsquoont permis de deacutemontrer leur efficaciteacute pour le traitement de la maladie de Crohn En conclusion lrsquoINESSS est drsquoavis que Modulen IBDMC satisfait au critegravere de la valeur theacuterapeutique car il permet drsquoinduire la reacutemission clinique et la gueacuterison de la muqueuse gastro-intestinale chez les patients atteints de la maladie de Crohn et ce tout en reacuteduisant la freacutequence des effets indeacutesirables induits par la corticotheacuterapie


Le coucirct par 1000 kcal de Modulen IBDMC est de 1355 $ Ce coucirct est infeacuterieur agrave ceux de Peptamen JuniorMC et de Vivonex PeacutediatriqueMC qui sont de 2660 $ et de 3285 $ respectivement Par contre le coucirct par 1000 kcal de Nutren JuniorMC est de 616 $ ce qui srsquoavegravere infeacuterieur agrave celui de Modulen IBDMC Du point de vue pharmacoeacuteconomique une analyse de minimisation des coucircts comparativement agrave Peptamen JuniorMC et agrave Vivonex PeacutediatriqueMC a eacuteteacute effectueacutee chez une population peacutediatrique souffrant de la maladie de Crohn Les coucircts par 1000 kcal ont eacuteteacute compareacutes Les donneacutees drsquoefficaciteacute entre Modulen IBDMC et ses comparateurs proviennent de lrsquoeacutetude de Berni Canani Notons que la comparaison entre Modulen IBDMC et Nutren JuniorMC nrsquoa pas eacuteteacute privileacutegieacutee En effet lrsquousage de Nutren JuniorMC est mal documenteacute pour la maladie de Crohn et il nrsquoest pas employeacute actuellement au Queacutebec pour traiter cette maladie selon les statistiques de facturation agrave la RAMQ du 1er avril 2010 au 31 mars 2011 Lrsquohypothegravese drsquoeacutequivalence drsquoefficaciteacute entre Modulen IBDMC et les formules nutritives semi-eacuteleacutementaires et monomeacuteriques est reconnue agrave la satisfaction de lrsquoINESSS Modulen IBDMC est de 50 agrave 60 moins coucircteux que ses comparateurs retenus Ainsi il satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


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Modulen IBDMC a lrsquoavantage de pouvoir ecirctre administreacute par voie orale comparativement agrave ses principaux comparateurs administreacutes par sonde La voie drsquoadministration orale est moins contraignante pour les patients agrave plusieurs eacutegards plus drsquoautonomie pour la prise de la formule nutritive enseignement plus court de la technique drsquoadministration et sollicitation moindre aupregraves des aidants naturels ou des ressources professionnelles du systegraveme de santeacute Selon le fabricant Modulen IBDMC prendrait xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx Les experts consulteacutes par lrsquoINESSS affirment que Peptamen JuniorMC serait la formule nutritive la plus susceptible drsquoecirctre remplaceacutee par Modulen IBDMC puisque peu de gens prennent Vivonex PeacutediatriqueMC En supposant que ce nouveau produit prendrait 90 des parts de marcheacute de Peptamen JuniorMC des eacuteconomies annuelles de lrsquoordre de 7 000 $ pourraient ecirctre observeacutees apregraves son inscription

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande lrsquoajout de Modulen IBDMC sur la Liste de meacutedicaments du reacutegime geacuteneacuteral selon lrsquoindication reconnue suivante

pour lrsquoalimentation totale qursquoelle soit enteacuterale ou orale chez les enfants souffrant de la maladie de Crohn


- Borreli O Cordischi L Cirulli M et coll Polymeric diet alone versus corticosteroids in the treatment of active pediatric Crohnrsquos disease a randomized controlled open-label trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 4(6)744-53

- Berni Canani B Terrin G Borrelli O et coll Short- and long-term therapeutic efficacy of nutritional therapy and corticosteroids in paediatric Crohnrsquos disease Dig Liver Dis 2006 38(6)381-7



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NEOCATEMC

JUNIOR AVEC FIBRES PREacuteBIOTIQUES ndash Formule nutritive

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Neocate junior avec fibres preacutebiotiques

Deacutenomination commune Formules nutritives ndash monomeacuteriques avec fer (nourrissons ou enfants)

Fabricant Nutricia

Forme Poudre orale peacutediatrique

Teneur 400 g



NeocateMC junior avec fibres preacutebiotiques est une preacuteparation hypoallergegravene agrave base drsquoacides amineacutes pour lrsquoalimentation des enfants de plus drsquoun an allergiques aux proteacuteines intactes du lait aux proteacuteines de soya ou agrave de multiples proteacuteines alimentaires Elle est utiliseacutee en cas de diarrheacutee persistante ou drsquoautres troubles gastro-intestinaux chez les enfants pour qui lrsquoutilisation drsquoune formule agrave base drsquohydrolysat de caseacuteine nrsquoa pas reacuteussi agrave eacuteliminer les symptocircmes ou si la cause de lrsquointoleacuterance est une allergie aux proteacuteines bovines et dont lrsquoeacutetat a neacutecessiteacute une hospitalisation Drsquoautres formules nutritives monomeacuteriques avec fer sont inscrites agrave la section des meacutedicaments drsquoexception de la Liste de meacutedicaments du reacutegime geacuteneacuteral notamment Neocate JuniorMC Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de NeocateMC junior avec fibres preacutebiotiques par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)


Hormis lrsquoajout de fibres preacutebiotiques NeocateMC junior avec fibres preacutebiotiques contient les mecircmes eacuteleacutements nutritifs que Neocate JuniorMC Des formules nutritives contenant des fibres preacutebiotiques telles que Nutren Junior Fibres avec PreacutebioMC sont deacutejagrave inscrites agrave la section des meacutedicaments drsquoexception de la Liste de meacutedicaments Les donneacutees ne permettent pas de reconnaicirctre un beacuteneacutefice clinique increacutemental agrave lrsquoajout des preacutebiotiques aux formules nutritives Toutefois compte tenu du fait que lrsquoapport nutritionnel de NeocateMC junior avec fibres preacutebiotiques est identique agrave celui drsquoune formule dont la valeur theacuterapeutique a deacutejagrave eacuteteacute reconnue lrsquoINESSS reconnaicirct sa valeur theacuterapeutique


Le prix de NeocateMC junior avec fibres preacutebiotiques est de 46 $ pour un format de 400 g Le coucirct par 1 000 kcal est de 2406 $ Ce coucirct est le mecircme que celui de Neocate JuniorMC Ainsi le produit agrave lrsquoeacutetude satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




LrsquoINESSS suppose que NeocateMC junior avec fibres preacutebiotiques srsquoappropriera ses parts de marcheacute principalement de Neocate JuniorMC Puisque le coucirct par 1 000 kcal des deux formules nutritives est identique lrsquoimpact budgeacutetaire de lrsquoinscription de ce nouveau produit serait neacutegligeable


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RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande drsquoinscrire NeocateMC junior avec fibres preacutebiotiques agrave la section des meacutedicaments drsquoexception de la Liste de meacutedicaments du reacutegime geacuteneacuteral selon la mecircme indication reconnue que pour Neocate JuniorMC soit

pour les nourrissons ou les enfants ayant une allergie aux proteacuteines intactes du lait aux proteacuteines de soya ou agrave de multiples proteacuteines alimentaires chez qui lrsquoutilisation drsquoune formule agrave base drsquohydrolysats de caseacuteine nrsquoa pas reacuteussi agrave eacuteliminer les symptocircmes

Dans ces cas la dureacutee de lrsquoautorisation initiale maximale sera drsquoun an Les reacutesultats dun test cutaneacute agrave lallergegravene ou drsquoune reacuteexposition agrave une formule drsquohydrolysats de caseacuteine ou au lait doivent ecirctre fournis pour la poursuite de lrsquoutilisation

pour les nourrissons ou les enfants souffrant de diarrheacutee persistante ou drsquoautres troubles gastro-intestinaux graves chez qui lrsquoutilisation drsquoune formule agrave base drsquohydrolysats de caseacuteine nrsquoa pas reacuteussi agrave eacuteliminer les symptocircmes

Dans ces cas la dureacutee de lrsquoautorisation initiale maximale sera drsquoun an Les reacutesultats drsquoune reacuteexposition agrave une formule drsquohydrolysats de caseacuteine ou au lait doivent ecirctre fournis pour la poursuite de lrsquoutilisation

pour les nourrissons ou les enfants ayant des troubles gastro-intestinaux majeurs dont la cause confirmeacutee est une allergie aux proteacuteines bovines et dont lrsquoeacutetat a neacutecessiteacute une hospitalisation

Dans ces cas la dureacutee de lrsquoautorisation initiale maximale sera drsquoun an Les reacutesultats drsquoun test cutaneacute agrave lrsquoallergegravene ou drsquoune reacuteexposition agrave une formule drsquohydrolysats de caseacuteine ou de lait doivent ecirctre fournis pour la poursuite de lrsquoautorisation

Note Des reacutefeacuterences publieacutees ou non publieacutees ont eacuteteacute consulteacutees


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PEPTAMEN JUNIOR 15 AVEC PREBIO1MC ndash Formule nutritive

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Peptamen Junior 15 avec Prebio 1

Deacutenomination commune Formules nutritives - semi-eacuteleacutementaires


Forme Liquide

Teneur 250 ml



Peptamen Junior 15 avec Prebio1MC est une formule nutritive complegravete pour alimentation par sonde qui contient 100 de proteacuteines de lactoseacuterum partiellement hydrolyseacutees ainsi que 60 de lipides provenant de triglyceacuterides agrave chaicircnes moyennes Cette formule contient eacutegalement de lrsquohuile de poisson et un meacutelange de preacutebiotiques Elle est conccedilue pour reacutepondre aux besoins nutritionnels des personnes atteintes drsquoune dysfonction gastro-intestinale ou drsquoune affection les empecircchant drsquoabsorber ou de toleacuterer les proteacuteines entiegraveres et les lipides neacutecessaires pour maintenir la croissance et le deacuteveloppement Drsquoautres formules nutritives semi-eacuteleacutementaires sont inscrites agrave la section des meacutedicaments drsquoexception de la Liste de meacutedicaments du reacutegime geacuteneacuteral notamment Peptamen JuniorMC Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de Peptamen Junior 15 avec Prebio1MC



Peptamen Junior 15 avec Prebio1MC contient les mecircmes eacuteleacutements nutritifs que son comparateur Peptamen JuniorMC Par ailleurs plus concentreacute en calories et en nutriments le produit agrave lrsquoeacutetude est indiqueacute dans les cas de restrictions volumiques de besoins eacutenergeacutetiques accrus et de stress oxydatif Lrsquoajout drsquoune formule nutritive semi-eacuteleacutementaire plus concentreacutee agrave la Liste de meacutedicaments preacutesente certains avantages dont la reacuteduction du temps drsquoalimentation par sonde et la diminution du deacutebit drsquoadministration Il en reacutesulte alors une meilleure toleacuterance et un plus faible volume de liquide administreacute Par ailleurs concernant la preacutesence de preacutebiotiques des formules nutritives qui en contiennent telles que Nutren Junior Fibres avec PreacutebioMC sont deacutejagrave inscrites agrave la Liste de meacutedicaments Quoique les donneacutees ne permettent pas de reconnaicirctre un beacuteneacutefice clinique increacutemental agrave lrsquoajout des preacutebiotiques aux formules nutritives lrsquoINESSS reconnaicirct la valeur theacuterapeutique de Peptamen Junior 15 avec Prebio1MC


Le prix de la formule precircte agrave servir Peptamen Junior 15 avec Prebio1MC est de 998 $ par format de 250 ml Le coucirct par 1 000 kcal est de 2660 $ Ce coucirct est le mecircme que celui de Peptamen JuniorMC Ainsi le nouveau produit satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


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LrsquoINESSS suppose que Peptamen Junior 15 avec Prebio1MC srsquoapproprierait la totaliteacute de ses parts de marcheacute de Peptamen JuniorMC Puisque le coucirct par 1 000 kcal des deux formules nutritives est identique lrsquoimpact budgeacutetaire de lrsquoinscription de ce nouveau produit serait nul Outre les consideacuterations et eacuteleacutements drsquoinformation preacutesenteacutes preacuteceacutedemment aucun autre point particulier ne caracteacuterise ce dossier

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande drsquoinscrire Peptamen Junior 15 avec Prebio1MC agrave la section des meacutedicaments drsquoexception de la Liste de meacutedicaments du reacutegime geacuteneacuteral selon la mecircme indication reconnue que pour Peptamen JuniorMC soit

pour lrsquoalimentation enteacuterale

pour lrsquoalimentation orale chez les personnes neacutecessitant des formules nutritives monomeacuteriques ou des formules nutritives semi-eacuteleacutementaires comme source de nutrition en preacutesence de troubles de maldigestion grave ou de malabsorption grave et pour lesquelles les formules polymeacuteriques ne sont pas recommandeacutees ou ne sont pas toleacutereacutees

pour les enfants souffrant de malnutrition de malabsorption ou de retard staturopondeacuteral lieacutes agrave une condition meacutedicale

pour les personnes souffrant de fibrose kystique Note Des reacutefeacuterences publieacutees ou non publieacutees ont eacuteteacute consulteacutees


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SANTYLMC

ndash Deacutebridement enzymatique des plaies

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Santyl

Deacutenomination commune Collageacutenase

Fabricant Health-ULC

Forme Pommade topique

Teneur 250 Ug



SantylMC est une pommade topique contenant de la collageacutenase indiqueacutee laquo pour le deacutebridement enzymatique des zones cutaneacutees ulceacutereacutees ou gravement brucircleacutees raquo Aucune autre enzyme nrsquoest commercialiseacutee au Canada agrave cette fin Il existe preacutesentement plusieurs meacutethodes de deacutebridement des plaies Le deacutebridement autolytique est la meacutethode qui srsquoapparente le plus au deacutebridement enzymatique Il srsquoagit de deux techniques requeacuterant lrsquoapplication drsquoun produit sur une plaie pendant quelques semaines afin de maintenir un milieu humide et de favoriser lrsquoeacutelimination des tissus deacutevitaliseacutes Plusieurs gels amorphes facilitant le deacutebridement autolytique des plaies figurent sur les listes de meacutedicaments sous diffeacuterentes deacutenominations communes gel hydrocolloiumldal hydrogel propylegravene glycolcarboxymeacutethylcellulose et chlorure de sodium Il srsquoagit drsquoune demande de reacuteinscription pour SantylMC sur les listes de meacutedicaments

BREF HISTORIQUE

Avril 1994 Ajout aux listes de meacutedicaments Avril 2007 Avis de retrait des listes de meacutedicaments (retrait du marcheacute)


Parmi les publications analyseacutees celles de Milne (2010) de Ramundo (2009) de Boxer (1969) de Burgos (2000) de Falanga (2002) drsquoHandsbrough (1995) de Koumlnig (2005) de Muumlller (2001) de Palmieri (1998) et de Sibbald (2006) ont eacuteteacute retenues pour lrsquoeacutevaluation de la valeur theacuterapeutique de SantylMC La publication de Milne traite des reacutesultats de la premiegravere phase drsquoun essai clinique agrave reacutepartition aleacuteatoire drsquoune dureacutee de 84 jours qui vise agrave comparer SantylMC agrave un hydrogel (SoloSiteMC) pour le deacutebridement du tissu neacutecrotique (jours 1 agrave 42) et comme theacuterapie de deacutebridement de maintien par la suite (jours 43 agrave 84) Vingt-sept adultes ayant un ulcegravere de pression avec au moins 85 de tissus deacutevitaliseacutes sur sa surface y ont participeacute Notons que lrsquohydrogel utiliseacute nrsquoest pas commercialiseacute au Canada mais que sa composition est semblable agrave celle de plusieurs gels amorphes inscrits sur les listes de meacutedicaments Les principaux reacutesultats obtenus dans la premiegravere phase de lrsquoeacutetude se reacutesument comme suit une plus grande proportion de sujets ont beacuteneacuteficieacute drsquoun deacutebridement complet de lrsquoulcegravere

en 42 jours ou moins avec SantylMC 85 contre 29 pour le groupe controcircle p lt 003 la quantiteacute de tissu deacutevitaliseacute observeacutee hebdomadairement est davantage reacuteduite avec

SantylMC p lt 002 la dimension de lrsquoulcegravere a diminueacute plus rapidement avec SantylMC p lt 002


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Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation des theacuterapies visant le traitement des plaies lrsquoINESSSS reconnaicirct les problegravemes meacutethodologiques lieacutes aux essais meneacutes dans un tel contexte clinique Lorsqursquoon tient compte cet eacuteleacutement le devis de lrsquoeacutetude de Milne est jugeacute acceptable notamment pour les raisons suivantes des critegraveres de seacutelection et drsquoexclusion bien deacutefinis notamment lrsquoinclusion drsquoun seul type

de plaies un plan drsquoanalyse statistique adeacutequat pour le type drsquoeacutetude en question des eacutechelles drsquoeacutevaluation valideacutees (Pressure ulcer scale for healing et Wound bed score)

et un logiciel calibreacute pour les mesures des dimensions du tissu neacutecrotique et de la plaie des eacutevaluateurs agrave lrsquoaveugle Outre ce qui preacutecegravede lrsquoampleur de la diffeacuterence drsquoefficaciteacute constateacutee entre les deux groupes (56 ) au regard du pourcentage de sujets ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun deacutebridement complet de leur ulcegravere contribue agrave eacutetayer la supeacuterioriteacute de SantylMC comme agent de deacutebridement Au surplus SantylMC se trouvait clairement deacutefavoriseacute car la surface moyenne initiale des ulcegraveres soigneacutes avec cette enzyme eacutetait plus grande que celle des ulcegraveres du groupe utilisant lrsquohydrogel (12 cm2 contre 8 cm2 p lt 0004) La revue systeacutematique (Ramundo) et les autres eacutetudes cliniques analyseacutees sont peu utiles pour appreacutecier la valeur theacuterapeutique de SantylMC De fait certaines limites meacutethodologiques et lrsquoutilisation de formulations de collageacutenase diffeacuterentes de SantylMC affaiblissent la validiteacute externe des eacutetudes en question En conclusion lrsquoINESSS est drsquoavis que les reacutesultats de lrsquoeacutetude de Milne sont satisfaisants pour conclure agrave la valeur theacuterapeutique de SantylMC pour le deacutebridement des plaies en preacutesence de tissu deacutevitaliseacute seulement En effet les reacutesultats de la deuxiegraveme phase de cet essai relatifs agrave son usage pour le deacutebridement de maintien apregraves la disparition de ce tissu ne sont pas encore disponibles


SantylMC est offert en tube de 30 grammes au prix de 8750 $ Selon les donneacutees de facturation de la RAMQ le coucirct moyen pour un traitement de six semaines est estimeacute agrave 350 $ Ce coucirct auquel doit ecirctre ajouteacute celui des pansements de recouvrement est plus eacuteleveacute que celui des pansements hydrocolloiumldes et de lrsquohydrogel utiliseacutes pour le deacutebridement autolytique qui varie entre 45 $ et 116 $ Du point de vue pharmacoeacuteconomique le fabricant a soumis une eacutetude non publieacutee de minimisation des coucircts baseacutee sur lrsquohypothegravese drsquoune efficaciteacute semblable pour SantylMC et les meacutethodes de deacutebridement consideacutereacutees Voici les caracteacuteristiques de cette analyse reacutealiseacutee dans un contexte de soin de plaies chroniques

la deacutetermination de la dureacutee du traitement requise pour obtenir un lit de plaie propre avec les techniques de deacutebridement enzymatique meacutecanique autolytique chirurgical agressif chirurgical conservateur et biologique xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx

une perspective socieacutetale a eacuteteacute choisie Elle considegravere les coucircts directs tels les fournitures le personnel de soins la prise en charge des eacuteveacutenements indeacutesirables la


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salle de chirurgie et le transfert des patients des eacutetablissements de soins ainsi que les coucircts indirects de transport encourus par les patients ambulatoires

Reacutesultats de lrsquoeacutetude de minimisation des coucircts eacutevaluant le coucirct diffeacuterentiel entre SantylMC

et diffeacuterentes techniques de deacutebridement

Diffeacuterentiel par rapport aux techniques suivantes

Fabricant (perspective socieacutetale)

INESSS (perspective drsquoun ministegravere

de la santeacute)

Chirurgical agressif x 201 $

Chirurgical conservateur x 18 $

Autolytique x -264 $

Meacutecanique x 316 $

Biologique x na na Non applicable La technique de deacutebridement biologique nrsquoest pas utiliseacutee au Queacutebec

De faccedilon geacuteneacuterale cette eacutetude pharmacoeacuteconomique est de qualiteacute meacutethodologique acceptable Toutefois plusieurs hypothegraveses eacutemises par le fabricant ne sont pas jugeacutees repreacutesentatives du contexte queacutebeacutecois de soin des plaies chroniques La dureacutee de traitement associeacutee aux comparateurs est consideacutereacutee comme trop longue dans la plupart des cas et certaines modifications doivent ecirctre apporteacutees quant agrave lrsquoutilisation des ressources Puisque lrsquoanalyse du point de vue socieacutetal engendre trop drsquoincertitude la perspective drsquoun ministegravere de la santeacute est retenue En adoptant cette derniegravere et en ajustant la dureacutee de traitement lrsquoINESSS est drsquoavis que le coucirct du traitement pour obtenir un lit de plaie propre avec SantylMC (869 $) est infeacuterieur agrave celui du deacutebridement autolytique (1 133 $) et leacutegegraverement supeacuterieur agrave celui du deacutebridement chirurgical conservateur (851 $) Par ailleurs les techniques de deacutebridement chirurgical agressif et meacutecanique srsquoavegraverent toutes les deux moins dispendieuses que le deacutebridement enzymatique avec SantylMC Toutefois elles sont peu utiliseacutees dans notre systegraveme de soins puisqursquoelles impliquent un recours agrave des plateaux techniques plus complexes et limiteacutes En compleacutement agrave la minimisation des coucircts le fabricant a soumis lrsquoeacutetude de Waycaster (2011) preacutesenteacutee sous forme drsquoaffiche dans laquelle les ratios coucirct-efficaciteacute sont eacutevalueacutes pour SantylMC et pour lrsquohydrogel SoloSiteMC chez des patients preacutesentant un ulcegravere de pression Les eacuteleacutements caracteacuterisant cette analyse sont les suivants un modegravele de Markov simule lrsquoeacutevolution de la maladie selon deux eacutetats plaie neacutecrotique

et plaie deacutebrideacutee lrsquohorizon temporel est de 42 jours les valeurs drsquoefficaciteacute soit les pourcentages de personnes ayant obtenu un lit de plaie

propre agrave 42 jours avec SantylMC et avec lrsquohydrogel proviennent de lrsquoessai de Milne la perspective du tiers payeur a eacuteteacute choisie Elle inclut les coucircts directs tels ceux du

traitement et des visites requises pour le changement des pansements le rapport coucirct-efficaciteacute de SantylMC est de 85 $ US par laquo jour de plaie deacutebrideacutee raquo

comparativement agrave 184 $ US avec lrsquohydrogel Cette eacutetude est reacutealiseacutee dans une uniteacute de soins de longue dureacutee aux Eacutetats-Unis ce qui porte atteinte agrave sa validiteacute externe Toutefois en modifiant les coucircts relatifs agrave lrsquoutilisation des ressources pour qursquoils reflegravetent ceux observeacutes dans le systegraveme de soins queacutebeacutecois lrsquoINESSS conclut que le coucirct par succegraves theacuterapeutique est moins eacuteleveacute avec SantylMC qursquoavec lrsquohydrogel


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En consideacuterant lrsquoensemble de ces eacuteleacutements lrsquoINESSS estime que SantylMC satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique comme agent de deacutebridement des plaies en preacutesence de tissu deacutevitaliseacute




Les deux meacutethodes de deacutebridement les plus utiliseacutees sont le deacutebridement autolytique et le deacutebridement chirurgical qui exige drsquoen maicirctriser la technique pour eacuteviter drsquoenlever trop de tissus et de provoquer des saignements Or le retour sur le marcheacute de SantylMC offre une nouvelle option de traitement Son usage favorisera un deacutebridement plus rapide qursquoavec les gels amorphes lorsque la condition clinique du patient lrsquoexigera ou que la technique chirurgicale sera inaccessible ou contre-indiqueacutee Le fabricant a preacutesenteacute un impact budgeacutetaire pour lrsquoinscription de SantylMC sur les listes de meacutedicaments Il estime que xxxxxxxxxxxxxxxxxxx des sujets seraient traiteacutes avec SantylMC plutocirct qursquoavec les meacutethodes de deacutebridement habituelles au cours des trois premiegraveres anneacutees suivant son inscription Parmi ces derniers xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Impact budgeacutetaire net de lrsquoinscription de SantylMC aux listes de meacutedicaments pour le

deacutebridement des plaies en preacutesence de tissu neacutecrotique An 1 An 2 An 3 Total

Fabricant

RAMQ x x x x


Le plus optimiste x

Le plus pessimiste x

Eacutetablissements

x x x x

INESSS

RAMQ 158 025 $ 207 331 $ 321 869 $ 687 225 $

Eacutetablissements

85 090 $ 111 640 $ 173 314 $ 370 044 $

LrsquoINESSS juge que certaines des hypothegraveses du fabricant sont sous-estimeacutees En effet selon les donneacutees de facturation du temps ougrave SantylMC eacutetait inscrit sur la Liste de meacutedicaments des coucircts additionnels drsquoenviron 687 000 $ pourraient ecirctre imputeacutes au budget de la RAMQ pour les trois premiegraveres anneacutees suivant sa reacuteinscription En ce qui a trait aux eacutetablissements il est difficile de quantifier lrsquoimpact budgeacutetaire de lrsquoinscription de ce meacutedicament puisqursquoil existe une grande variabiliteacute entre les eacutetablissements de santeacute en fonction des profils de pratique des speacutecialistes impliqueacutes En soins aigus son utilisation devrait demeurer bregraveve et le patient devrait recevoir par la suite ses soins agrave domicile Toutefois en centres drsquoheacutebergement de soins de longue dureacutee (CHSLD) des coucircts increacutementaux significatifs doivent ecirctre anticipeacutes En conseacutequence lorsqursquoon retient certaines hypothegraveses du fabricant qui sont jugeacutees reacutealistes et qursquoon applique la dureacutee de traitement retenue par lrsquoINESSS lrsquoimpact pourrait atteindre 370 000 $

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la loi lrsquoINESSS recommande lrsquoajout de SantylMC sur les listes de meacutedicaments selon lrsquoindication reconnue suivante


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pour le deacutebridement des plaies en preacutesence de tissu deacutevitaliseacute Lrsquoautorisation est accordeacutee pour une dureacutee maximale de traitement de 60 jours


- Boxer MA Gottesman N Bernstein H et coll Debridement of dermal ulcers and decubiti with collagenase Geriatrics 1969 42(7)75-86

- Burgos A Gimeacutenez J Moreno E et coll Cost efficacy efficiency and tolerability of collagenase ointment versus hydrocolloid occlusive dressing in the treatment of pressure ulcers A comparative randomized multicentre study Clin Drug Invest 2000 19(5)357-65

- Falanga V Wound bed preparation and the role of enzymes A case for multiple actions of therapeutic agents Wounds 2002 14(2)47-57

- Hansbrough JF Achauer B Dawson J et coll Wound healing in partial-thickness burn wounds treated with collagenase ointment versus silver sulfadiazine cream J Burn Care Rehabil 1995 16(3)241-7

- Koumlnig M Vanscheidt W Augustin M et coll Enzymatic versus autolytic debridement of chronic leg ulcers a prospective randomised trial J Wound Care 2005 14(7)320-3

- Milne C Comparison of collagenase and hydrogel in debridement of necrotic tissue and support of maintenance debridement Wounds 2010 22(11)270-4

- Mosher BA Cuddigan J Thomas DR et coll Outcomes of 4 methods of debridement using a decision analysis methodology Adv Wound Care 1999 12(2)81-8

- Muumlller E van Leen MW Bergemann R Economic evaluation of collagenase-containing ointment and hydrocolloid dressing in the treatment of pressure ulcers Pharmacoeconomics 2001 19(12)1209-16

- Palmieri B Magri M A new formulation of collagenase ointment (Iruxol Mono) in the treatment of ulcers of the lower extremeties A randomized placebo-controlled double-blind study Clin Drug Investig 1998 15(5)381-7

- Ramundo J Gray M Collagenase for enzymatic debridement A systematic review J Wound Ostomy Continence Nurs 2009 36(6Suppl)S4-11

- Sibbald RG Orsted HL Coutts PM et coll Best practice recommendations for preparing wound bed Update 2006 Wound Care Canada 2006 4(1)15-29

- Waycaster C Cost-effectiveness of collagenase versus hydrogel dressings for chronic-wound debridement in a long-term care setting American Professional Wound Care Association 2011 National Clinical Conference Philadelphia PA March 31

st - April 3

rd



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TAMIFLUMC

ET RELENZAMC

ndash Traitement et prophylaxie de lrsquoinfluenza (grippe

saisonniegravere)

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Tamiflu

Deacutenomination commune Oseltamivir

Fabricant Roche

Forme Capsule

Teneurs 30 mg 45 mg et 75 mg

Marque de commerce Relenza

Deacutenomination commune Zanamivir

Fabricant GSK

Forme Poudre pour inhalation

Teneur 5 mgcoque


Modification drsquoune indication reconnue ndash Meacutedicament drsquoexception ndash Liste

Eacutetablissements


Lrsquooseltamivir et le zanamivir sont des inhibiteurs seacutelectifs de la neuraminidase des virus influenza de type A et de type B Ces antiviraux empecircchent la libeacuteration des particules virales reacutecemment formeacutees par les cellules infecteacutees et la disseacutemination du virus dans lrsquoorganisme Ces meacutedicaments sont indiqueacutes pour le traitement et la preacutevention de lrsquoinfluenza Lrsquooseltamivir qui srsquoadministre par voie orale est indiqueacute chez les personnes acircgeacutees de 1 an ou plus tandis que le zanamivir qui srsquoadministre par inhalation est indiqueacute chez les adultes et les enfants de 7 ans ou plus Ces antiviraux sont actuellement inscrits agrave la section des meacutedicaments drsquoexception de la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements Il srsquoagit drsquoune reacuteeacutevaluation qui deacutecoule drsquoune demande du ministre de la Santeacute et des Services sociaux Le mandat confieacute agrave lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en service sociaux (INESSS) consiste agrave eacutevaluer la possibiliteacute drsquoinscrire ces antiviraux agrave la Liste de meacutedicaments du reacutegime geacuteneacuteral drsquoassurance meacutedicaments (RGAM) dans un contexte de grippe saisonniegravere

BREF HISTORIQUE

Octobre 2005 Inscription de TamifluMC 75 mg agrave la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements en meacutedicament drsquoexception et refus drsquoinscription au reacutegime geacuteneacuteral drsquoassurance meacutedicaments

Octobre 2009 Inscription de RelenzaMC agrave la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements en

meacutedicament drsquoexception

Octobre 2010 Inscription de TamifluMC 35 mg et de TamifluMC 45 mg agrave la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements en meacutedicament drsquoexception (clientegravele peacutediatrique)


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Les indications actuellement reconnues pour lrsquooseltamivir et le zanamivir sont les suivantes

pour la prophylaxie et le traitement de lrsquoinfluenza de type A ou B (grippe saisonniegravere) lorsque les conditions suivantes sont rencontreacutees

les donneacutees de surveillance en place deacutemontrent la preacutesence du virus de lrsquoinfluenza de type A ou B dans la communauteacute

lrsquousage de lrsquoinhibiteur de la neuraminidase est recommandeacute par une directive en vigueur de la Direction de la santeacute publique

la personne satisfait aux critegraveres deacutefinis par le Protocole drsquoimmunisation du Queacutebec pour la vaccination agrave lrsquoinfluenza

le deacutelai drsquoadministration de lrsquoantiviral est respecteacute


Afin drsquoeacutevaluer lrsquoopportuniteacute drsquoinscrire ces antiviraux agrave la liste du RGAM un groupe drsquoexperts a eacuteteacute formeacute Il est constitueacute de plusieurs intervenants impliqueacutes dans le traitement des maladies infectieuses et de lrsquoinfluenza (geacuteriatre interniste-infectiologue meacutedecin-conseil en santeacute publique peacutediatre-infectiologue pharmaciens communautaire et drsquoeacutetablissements de santeacute) Une reacutevision de la documentation scientifique des lignes directrices et des recommandations actuelles concernant le traitement et la preacutevention de lrsquoinfluenza srsquoajoutent aux donneacutees des eacutevaluations preacuteceacutedentes Parmi les publications consideacutereacutees on trouve des essais cliniques des meacuteta-analyses des eacutetudes observationnelles et des rapports de cas De plus les lignes directrices ainsi que les recommandations des organismes suivants sont consideacutereacutees - Association pour la microbiologie meacutedicale et lrsquoinfectiologie Canada (AMMI Canada)

recommandations 2010-2011 - Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommandations 2011 - Comiteacute consultatif national de lrsquoimmunisation (CCNI) recommandations 2010-2011 - Organisation mondiale de la Santeacute (OMS) recommandations 2010 - Socieacuteteacute canadienne de peacutediatrie (SCP) recommandations 2010 Il importe de rappeler que la vaccination contre lrsquoinfluenza ainsi que les preacutecautions visant agrave preacutevenir la transmission du virus sont les mesures principales de controcircle des infections Lrsquousage des antiviraux ne doit jamais ecirctre consideacutereacute au mecircme titre que la vaccination ou remplacer les meacutethodes de preacutevention

Traitement de lrsquoinfluenza Lors des eacutevaluations anteacuterieures la valeur theacuterapeutique de lrsquooseltamivir pour le traitement de lrsquoinfluenza de type A et de type B a eacuteteacute reconnue agrave partir drsquoeacutetudes agrave reacutepartition aleacuteatoire et controcircleacutees par placebo tant chez les adultes (Nicholson 2000 Treanor 2000) que chez les enfants (Whitley 2001) Les donneacutees drsquoefficaciteacute permettaient de conclure que lrsquooseltamivir diminue la dureacutee de la symptomatologie de lrsquoinfluenza de 1 jour agrave 15 jour chez une population en santeacute Cependant il avait eacuteteacute jugeacute important compte tenu de lrsquoefficaciteacute modeste observeacutee avec lrsquousage de lrsquooseltamivir drsquoobtenir des donneacutees probantes sur drsquoautres paramegravetres cliniques et plus particuliegraverement chez les personnes agrave risque eacuteleveacute de complications Les principaux reacutesultats qui ont meneacute agrave la reconnaissance de la valeur theacuterapeutique de lrsquooseltamivir chez cette population sont les suivants


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une reacuteduction de 34 des infections respiratoires neacutecessitant une antibiotheacuterapie est observeacutee chez les personnes agrave risque eacuteleveacute de complications soit celles acircgeacutees de 65 ans ou plus ou atteintes drsquoune maladie chronique recevant lrsquooseltamivir comparativement agrave celles recevant un placebo (p = 002) dans lrsquoanalyse prospective de Kaiser (2003) ces donneacutees obtenues chez des personnes vivant dans la communauteacute ont eacuteteacute jugeacutees extrapolables agrave une population vivant dans des centres drsquoheacutebergement

une ameacutelioration de la fonction pulmonaire et une reacuteduction des exacerbations ont eacuteteacute deacutemontreacutees chez des enfants asthmatiques dans lrsquoeacutetude agrave reacutepartition aleacuteatoire et controcircleacutee de Johnston (2005)

La valeur theacuterapeutique du zanamivir a aussi eacuteteacute reconnue pour le traitement de lrsquoinfluenza de type A et de type B Les reacutesultats de la meacuteta-analyse de Cooper (2003) ont montreacute que le zanamivir diminue la dureacutee meacutediane des symptocircmes de 13 jour (IC95 06 agrave 19) chez une population en santeacute et de 2 jours (IC95 09 agrave 31) chez des personnes agrave risque eacuteleveacute de complications soit celles acircgeacutees de 65 ans ou plus ou atteintes drsquoune maladie chronique De plus les reacutesultats de lrsquoeacutetude agrave reacutepartition aleacuteatoire et controcircleacutee avec placebo de Murphy (2000) montraient une diminution de 15 jour (IC95 05 agrave 33) de la dureacutee meacutediane des symptocircmes lorsque cet antiviral est administreacute chez des personnes atteintes drsquoasthme ou de maladie pulmonaire obstructive chronique De plus les reacutesultats de lrsquoanalyse reacutetrospective de Lalezari (2001) deacutemontraient que le zanamivir procure des beacuteneacutefices cliniques importants chez une population agrave risque eacuteleveacute de complications particuliegraverement chez les personnes acircgeacutees vivant dans des centres drsquoheacutebergement Plus speacutecifiquement le traitement avec cet antiviral est associeacute agrave une diminution des symptocircmes allant jusqursquoagrave 25 jours (p = 0015) et agrave une diminution de 43 (p = 0045) des complications neacutecessitant un traitement antibiotique comparativement au placebo Le pourcentage de personnes vaccineacutees eacutetait de 23 En reacutesumeacute lors des eacutevaluations anteacuterieures il a eacuteteacute jugeacute que le traitement avec les antiviraux entraicircne des beacuteneacutefices cliniques significatifs mais modestes sur la dureacutee de la symptomatologie de lrsquoinfluenza La valeur theacuterapeutique de lrsquooseltamivir et du zanamivir a aussi eacuteteacute deacutemontreacutee pour drsquoautres paramegravetres cliniques (diminution de la morbiditeacute et de la prise drsquoantibiotiques) qui srsquoavegraverent particuliegraverement importants chez une clientegravele agrave risque eacuteleveacute de complications Cette population agrave risque a eacuteteacute deacutefinie comme eacutetant celle pour laquelle le Protocole drsquoimmunisation du Queacutebec recommande la vaccination antigrippale Dans le cadre des preacutesents travaux une publication de lrsquoOMS (2010) preacutesentant une reacutevision des donneacutees probantes concernant le traitement de lrsquoinfluenza avec lrsquooseltamivir ou le zanamivir est consideacutereacutee Deux meacuteta-analyses sont seacutelectionneacutees dans cette revue soit celles de Jefferson (2009) et de Shun-Shin (2009) Les reacutesultats confirment que le traitement avec les antiviraux procure un beacuteneacutefice modeste en ce qui a trait agrave la diminution de la dureacutee des symptocircmes (05 jour agrave 15 jour) Par ailleurs dans ce document lrsquoOMS reacutepertorie aussi plusieurs eacutetudes observationnelles qui permettent drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute des antiviraux quant agrave la reacuteduction des complications graves des hospitalisations ou des deacutecegraves Parmi ces eacutetudes notons plus particuliegraverement les reacutesultats suivants une reacuteduction du nombre drsquoantibiotiques prescrits drsquohospitalisations et de deacutecegraves est

observeacutee chez les personnes acircgeacutees vivant en centre drsquoheacutebergement et qui reccediloivent lrsquooseltamivir comparativement agrave celles qui ne reccediloivent aucune theacuterapie (p lt 005) (Bowles 2002)


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une reacuteduction de la mortaliteacute est observeacutee chez les personnes hospitaliseacutees qui reccediloivent lrsquooseltamivir (rapport de cotes (RC) de 021 (IC95 006 agrave 08)) dans lrsquoeacutetude canadienne de McGeer (2007) notons que 75 drsquoentre elles sont atteintes drsquoune maladie chronique et que lrsquoacircge meacutedian des sujets est de 77 ans

une reacuteduction du nombre drsquootites moyennes (RC 069 (IC95 048 agrave 099)) et drsquohospitalisations (RC 033 (IC95 013 agrave 083)) est observeacutee chez les enfants acircgeacutes de 1 an agrave 17 ans atteints de maladies chroniques qui reccediloivent lrsquooseltamivir dans lrsquoanalyse reacutetrospective de Piedra (2009) Cependant la reacuteduction du nombre de pneumonies nrsquoest pas deacutemontreacutee

Ces donneacutees drsquoun niveau de preuve moindre que celui des eacutetudes agrave reacutepartition aleacuteatoire et controcircleacutees srsquoajoutent agrave celles des eacutevaluations preacuteceacutedentes et confirment lrsquoefficaciteacute des antiviraux agrave reacuteduire les complications graves associeacutees aux infections causeacutees par lrsquoinfluenza chez une population agrave risque eacuteleveacute Les beacuteneacutefices cliniques sont observeacutes chez les personnes acircgeacutees vivant dans des centres drsquoheacutebergement et chez les personnes atteintes de maladies chroniques ou hospitaliseacutees Par ailleurs en ce qui concerne le traitement destineacute aux femmes enceintes atteintes de lrsquoinfluenza les donneacutees probantes sont peu nombreuses Des essais cliniques reacutealiseacutes dans un contexte de grippe saisonniegravere sont manquants Les donneacutees disponibles proviennent de seacuteries de cas publieacutees agrave la suite de la pandeacutemie drsquoinfluenza de type A (H1N1) de 2009-2010 (Jamieson 2009 Siston 2010) Toutefois les recommandations issues des lignes directrices ainsi que celles des organismes consulteacutes sont unanimes agrave lrsquoeffet de traiter rapidement les femmes enceintes qui preacutesentent des symptocircmes de grippe saisonniegravere au cours de leur deuxiegraveme ou troisiegraveme trimestre de grossesse LrsquoINESSS considegravere que le niveau de preuve des donneacutees est faible mais que la valeur theacuterapeutique du traitement antiviral est reconnue dans un contexte bien preacutecis de grossesse compte tenu des risques de complications possibles chez la femme ainsi que chez lrsquoenfant agrave naicirctre En conclusion agrave la lumiegravere des donneacutees cliniques et des recommandations lrsquoINESSS est drsquoavis que le traitement antiviral preacutesente une valeur theacuterapeutique chez les personnes enfants et adultes agrave risque eacuteleveacute de complications Plus preacuteciseacutement lrsquoINESSS cible les populations suivantes les personnes vivant dans un centre drsquoheacutebergement public ou priveacute les personnes atteintes drsquoune des maladies chroniques suivantes deacutefinies par le

ministegravere de la Santeacute et des Services sociaux dans le programme de vaccination contre la grippe saisonniegravere

troubles cardiaques ou pulmonaires (dont la dysplasie broncho-pulmonaire la fibrose kystique la MPOC lrsquoemphysegraveme et lrsquoasthme) assez graves pour neacutecessiter un suivi meacutedical reacutegulier ou des soins hospitaliers

diabegravete ou autres troubles meacutetaboliques chroniques troubles heacutepatiques (incluant une cirrhose) reacutenaux heacutematologiques (incluant une heacutemoglobinopathie) un cancer un deacuteficit immunitaire (dont le VIH) ou une immunosuppression (radiotheacuterapie chimiotheacuterapie meacutedicaments anti-rejet)

conditions meacutedicales pouvant compromettre lrsquoeacutevacuation des seacutecreacutetions respiratoires et augmentant les risques drsquoaspiration (ex un trouble cognitif une


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leacutesion meacutedullaire un trouble convulsif des troubles neuromusculaires une obeacutesiteacute morbide)

les femmes enceintes au cours du 2e ou du 3e trimestre de grossesse

Prophylaxie postexposition de lrsquoinfluenza La valeur theacuterapeutique de lrsquooseltamivir pour la prophylaxie de lrsquoinfluenza de type A et de type B a deacutejagrave eacuteteacute reconnue tant chez les enfants (Hayden 2004) que chez les personnes acircgeacutees vivant en centre drsquoheacutebergement (Peters 2001) Lrsquooseltamivir est reconnue efficace agrave preacutevenir la propagation de lrsquoinfluenza dans des familles ou des communauteacutes dans lesquelles se trouve une personne infecteacutee et symptomatique La valeur theacuterapeutique du zanamivir a aussi eacuteteacute reconnue pour cette indication Les reacutesultats des eacutetudes agrave reacutepartition aleacuteatoire et controcircleacutees de Hayden (2000) et de Monto (2002) ont permis de deacutemontrer lrsquoeffet protecteur de cet antiviral en ce qui a trait agrave la propagation de lrsquoinfluenza au sein de familles ayant un membre affecteacute Agrave noter que les reacutesultats observeacutes chez des familles dont les membres eacutetaient en bonne santeacute ont eacuteteacute jugeacutes extrapolables aux personnes vivant dans des centres drsquoheacutebergement Des meacuteta-analyses ont eacutegalement confirmeacute lrsquoeffet beacuteneacutefique des antiviraux pour la prophylaxie postexposition (Jefferson Shun-Shin) En ce qui a trait aux lignes directrices celles-ci recommandent lrsquousage drsquoune prophylaxie antivirale postexposition chez une seule clientegravele soit les personnes vivant dans des centres drsquoheacutebergement et ce peu importe leur statut de vaccination Chez les autres personnes notamment les femmes enceintes et les enfants consideacutereacutes comme eacutetant agrave risque eacuteleveacute de complications les lignes directrices et les experts preacuteconisent un traitement preacutecoce degraves lrsquoapparition des symptocircmes de la grippe plutocirct qursquoune prophylaxie antivirale (AMMI Canada CDC) Donc agrave la lumiegravere des donneacutees cliniques et des recommandations provenant de divers organismes lrsquoINESSS est drsquoavis que les antiviraux pour la prophylaxie postexposition doivent continuer drsquoecirctre offerts aux personnes vivant dans les centres drsquoheacutebergement Ainsi lrsquoajout drsquoune indication reconnue agrave la liste du RGAM est recommandeacute afin de rendre les antiviraux accessibles pour la prophylaxie postexposition chez les reacutesidents des centres drsquoheacutebergement

Reacutesistance aux antiviraux Avant drsquoamorcer une theacuterapie il importe de tenir compte de la sensibiliteacute des souches drsquoinfluenza en circulation aux inhibiteurs de la neuraminidase En effet les reacutesultats de la revue systeacutematique de Thorlund (2011) montrent que des reacutesistances agrave lrsquooseltamivir (26 IC95 07 agrave 55 ) sont plus freacutequentes qursquoavec le zanamivir (0 ) De telles donneacutees de surveillance virologique sont publieacutees reacuteguliegraverement par la Direction de la santeacute publique Ainsi il apparait pertinent que les deux antiviraux soient inscrits aux listes avec une indication reconnue semblable afin drsquooffrir une meacutedication qui pourra ecirctre adapteacutee aux reacutesistances identifieacutees au cours drsquoune saison grippale

Deacutelai drsquoadministration des antiviraux lors du traitement de lrsquoinfluenza La plupart des donneacutees drsquoefficaciteacute sont tireacutees drsquoeacutetudes dans lesquelles le deacutelai drsquoadministration de lrsquoagent antiviral nrsquoexcegravede pas 48 heures apregraves lrsquoapparition des symptocircmes Crsquoest pourquoi lrsquoindication reconnue agrave la liste du RGAM preacutecise un deacutelai de 48 heures pour lrsquoadministration des antiviraux Par contre pour la Liste de meacutedicaments - Eacutetablissements lrsquoINESSS est drsquoavis de


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ne pas preacuteciser de deacutelai drsquoadministration car certains organismes dont lrsquoAMMI suggegraverent que le deacutelai peut ecirctre deacutepasseacute notamment lorsqursquoun patient atteint drsquoinfluenza preacutesente des symptocircmes tregraves graves neacutecessitant une hospitalisation

En conclusion dans le cadre de cette eacutevaluation une reacutevision des donneacutees probantes des lignes directrices reacutecentes et des recommandations drsquoorganismes pour le traitement et la preacutevention de lrsquoinfluenza de type A et de type B se sont ajouteacutees aux eacuteleacutements ayant permis de reconnaicirctre la valeur theacuterapeutique de lrsquooseltamivir et du zanamivir par le passeacute Ces donneacutees suppleacutementaires permettent de reconnaicirctre que le traitement avec ces antiviraux entraicircne des beacuteneacutefices cliniques significatifs chez des personnes de tout acircge atteintes de maladies chroniques ou vivant dans un centre drsquoheacutebergement public ou priveacute Quant agrave la prophylaxie post-exposition les donneacutees appuient lrsquousage des antiviraux chez les personnes vivant dans des centres drsquoheacutebergement qursquoils soient publics ou priveacutes


Pour le traitement de lrsquoinfluenza chez lrsquoadulte le coucirct du traitement drsquoun eacutepisode avec lrsquooseltamivir est de 39 $ alors qursquoil est de 37 $ pour le zanamivir Par ailleurs le coucirct drsquoune prophylaxie avec lrsquooseltamivir est de 55 $ alors qursquoil est de 37 $ pour le zanamivir Malgreacute cette diffeacuterence entre les coucircts de prophylaxie il apparaicirct pertinent que les deux antiviraux soient inscrits aux listes selon la mecircme indication en lien avec les reacutesistances potentielles Chez lrsquoenfant le coucirct drsquoun traitement ou drsquoune prophylaxie est le mecircme soit de 20 $ agrave 39 $ pour lrsquooseltamivir et de 37 $ pour le zanamivir Lors des eacutevaluations anteacuterieures il a eacuteteacute jugeacute que le traitement de lrsquoinfluenza avec les antiviraux repreacutesente une strateacutegie coucirct-efficace dans le contexte de lrsquoindication reconnue de la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements Du point de vue pharmacoeacuteconomique de nombreuses analyses portant sur lrsquoefficience de lrsquooseltamivir et du zanamivir pour le traitement et la preacutevention de lrsquoinfluenza ont eacuteteacute publieacutees Le fabricant de lrsquooseltamivir a fourni le reacutesultat drsquoune recherche documentaire portant sur des analyses eacuteconomiques reacutealiseacutees dans un contexte de grippe saisonniegravere Quelques analyses pharmacoeacuteconomiques reacutepertorieacutees portent sur des sous-groupes de patients agrave risque eacuteleveacute de complications Le fabricant conclut que les reacutesultats de lrsquoeacutetude de revue de Plans (2008) montrent que lrsquooseltamivir preacutesente un ratio coucirct-efficaciteacute favorable de moins de 40 000 $QALY gagneacute pour le traitement des patients agrave haut risque et pour la preacutevention chez les enfants et les adultes agrave haut risque Par ailleurs le fabricant du zanamivir a fourni lrsquoeacutetude de revue de Lynd (2005) qui regroupe 15 eacutetudes cliniques afin drsquoappuyer lrsquoefficience du meacutedicament Celles-ci concernent le traitement et la prophylaxie de lrsquoinfection agrave lrsquoinfluenza chez diverses populations Les auteurs mentionnent qursquoeacutetant donneacute la variation dans les reacutesultats lrsquoincertitude entourant les ratios obtenus et la nature dynamique de lrsquoinfection par lrsquoinfluenza drsquoune anneacutee agrave lrsquoautre il est possible de conclure que ces meacutedicaments seraient coucirct-efficaces chez des populations plus agrave risque agrave des moments preacutecis de la saison grippale lorsque la preacutevalence atteint des niveaux eacutepideacutemiques ou lorsque le vaccin ne correspond pas agrave la souche virale en circulation Pour sa part lrsquoINESSS a reacutealiseacute une recherche documentaire reacutepertoriant de nombreuses analyses pharmacoeacuteconomiques Parmi celles-ci certaines sont retenues parce qursquoelles portent


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sur le traitement et la prophylaxie par ces deux antiviraux chez les sous-populations identifieacutees que leur qualiteacute meacutethodologique est jugeacutee adeacutequate et qursquoelles sont pertinentes pour eacutetablir lrsquoefficience de ces agents drsquoun point de vue pharmacoeacuteconomique Ces analyses sont drsquoabord deacutecrites puis leurs reacutesultats sont preacutesenteacutes selon les clientegraveles cibleacutees

Traitement de lrsquoinfluenza Lrsquoeacutetude de Burch (2009) deacuteveloppeacutee par le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) est une analyse coucirct-utiliteacute comparant lrsquooseltamivir et le zanamivir aux soins usuels dans le traitement de la grippe pour cinq sous-groupes de patients dont les enfants agrave risque acircgeacutes de 1 an agrave 14 ans les adultes agrave risque et les personnes acircgeacutees de 65 ans ou plus Il srsquoagit drsquoune eacutetude britannique avec un horizon temporel agrave vie et des donneacutees drsquoefficaciteacute qui reposent sur une revue systeacutematique adeacutequate et rigoureuse Toutefois des incertitudes demeurent dont lrsquoeffet des antiviraux sur les complications le nombre drsquohospitalisations et de deacutecegraves associeacutes agrave la grippe et les valeurs drsquoutiliteacute utiliseacutees pour les enfants

Lrsquoeacutetude de Turner (2003) compare lrsquooseltamivir et le zanamivir aux soins usuels pour le traitement de lrsquoinfluenza chez les personnes acircgeacutees vivant en centre drsquoheacutebergement Cette analyse coucirct-utiliteacute produite par le NICE porte entre autres sur drsquoautres sous-groupes de personnes Elle repreacutesente de faccedilon approprieacutee le suivi de lrsquoinfection sur un horizon temporel de 21 jours Les reacutesultats correspondent agrave une situation ougrave toutes les personnes se preacutesentent agrave leur meacutedecin dans les 48 heures suivant lrsquoapparition des symptocircmes

Dans lrsquoanalyse de Talbird (2009) lrsquooseltamivir a eacuteteacute eacutevalueacute par rapport aux soins usuels dans le traitement de la grippe par lrsquoentremise drsquoune analyse coucirct-utiliteacute et drsquoune analyse coucirct-efficaciteacute dont les reacutesultats sont rapporteacutes en coucircts par jour en santeacute gagneacute Parmi les sous-populations analyseacutees les reacutesultats montrent que lrsquooseltamivir est efficient chez les adultes agrave risque preacutesentant des comorbiditeacutes Cette eacutetude ameacutericaine repose sur un horizon temporel drsquoun an avec un seul eacutepisode de grippe par personne Par la suite cette personne est consideacutereacutee comme eacutetant en bonne santeacute pour le reste de lrsquoanneacutee Pour sa part lrsquoeacutetude de Jaumlrvinen (2007) rapporte les reacutesultats drsquoune analyse coucirct-utiliteacute chez diffeacuterentes populations dont un sous-groupe comprenant des personnes agrave risque adultes ou acircgeacutees de 65 ans ou plus Lrsquooseltamivir est compareacute aux soins usuels Cette eacutetude finlandaise comporte un horizon temporel eacutequivalent agrave la dureacutee de vie des sujets agrave lrsquoeacutetude Le traitement par lrsquooseltamivir peut ecirctre amorceacute avant ou apregraves 48 heures suivant lrsquoapparition des symptocircmes Toutefois si le traitement est commenceacute apregraves ce deacutelai le coucirct du traitement est consideacutereacute mais aucun avantage clinique nrsquoest retenu Notons que certaines limites sont preacutesentes telles que le recours agrave des probabiliteacutes de complications qui srsquoappuient sur des affections drsquoallure grippale sans confirmation virologique de lrsquoinfection Finalement une autre analyse coucirct-utiliteacute (Mauskopf 2000) compare le zanamivir aux soins usuels dans le traitement de la grippe chez les personnes acircgeacutees agrave risque Cette eacutetude australienne preacutesente un horizon temporel de 28 jours Les donneacutees drsquoefficaciteacute proviennent de lrsquoeacutetude MIST (1998) un essai multicentrique agrave reacutepartition aleacuteatoire controcircleacute et agrave double-insu dont la peacuteriode de suivi nrsquoest que de 12 jours Une des limites noteacutees dans cette analyse est lrsquohypothegravese que toutes les personnes se preacutesentent chez leur meacutedecin dans les 36 heures


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suivant lrsquoapparition des symptocircmes Cette derniegravere ne reflegravete pas neacutecessairement le contexte clinique queacutebeacutecois

Reacutesultats drsquoanalyses pharmacoeacuteconomiques concernant le traitement de lrsquoinfluenza par

lrsquooseltamivir ou le zanamivir comparativement aux soins usuels selon la clientegravele viseacutee

Auteur anneacuteea

Ratio ou reacutesultat du sceacutenario de base ($QALY gagneacute)

Perspective drsquoun

systegraveme de santeacute

Perspective socieacutetale

Oseltamivir Zanamivir Oseltamivir Zanamivir

ENFANTS Agrave RISQUE

Burch 2009 6 024 $b 3 552 $b nd nd

ADULTES Agrave RISQUE

Burch 2009 7 200 $b 4 603 $b nd nd

Talbird 2009 412 $c nd Option dominante nd

Jaumlrvinen 2007 1 118 $d nd nd nd

PERSONNES AcircGEacuteES Agrave RISQUE

Burch 2009 1 648 $b 1 140 $b nd nd

Mauskopf 2000 nd 12 066 $e nd nd

PERSONNES AcircGEacuteES EN HEacuteBERGEMENT

Turner 2003 35 503 $f nd 27 415 $f nd a Les reacutesultats en devises eacutetrangegraveres ont eacuteteacute convertis au 30 juin de lrsquoanneacutee de laquelle les coucircts proviennent dans lrsquoeacutetude correspondante b Les reacutesultats ont eacuteteacute convertis en dollars canadiens comme suit 1 pound= 203 $CAN au 30 juin 2008 c Les reacutesultats ont eacuteteacute convertis en dollars canadiens comme suit 1 $US = 106 $CAN au 30 juin 2007 d Les reacutesultats ont eacuteteacute convertis en dollars canadiens comme suit 1 euro = 148 $CAN au 30 juin 2005 e Les reacutesultats ont eacuteteacute convertis en dollars canadiens comme suit 1 $AUS = 103 $CAN au 30 juin 2000 f Les reacutesultats ont eacuteteacute convertis en dollars canadiens comme suit 1 pound= 163 $CAN au 30 juin 2001 nd Reacutesultat non disponible

De faccedilon geacuteneacuterale la meacutethodologie utiliseacutee dans les analyses pharmacoeacuteconomiques retenues est adeacutequate et respecte les recommandations de lrsquoAgence canadienne des meacutedicaments et des technologies de la santeacute (ACMTS) De plus les donneacutees drsquoefficaciteacute reposent sur des eacutetudes cliniques publieacutees faisant partie de revues systeacutematiques rigoureuses Toutefois compte tenu des diffeacuterentes sources de ces eacutetudes reacutealiseacutees en Europe aux Eacutetats-Unis ou ailleurs dans le monde les coucircts de traitement et ceux associeacutes agrave la prise en charge des patients agrave travers les systegravemes de santeacute pourraient ecirctre diffeacuterents de ceux du contexte queacutebeacutecois En reacutesumeacute pour le traitement de lrsquoinfluenza malgreacute les limites souleveacutees aux eacutetudes pharmacoeacuteconomiques preacuteciteacutees il est possible de conclure agrave lrsquoefficience des deux meacutedicaments pour les sous-populations cibleacutees En effet quoique la majoriteacute des eacutetudes soient reacutealiseacutees dans diffeacuterents pays les modaliteacutes drsquoutilisation des antiviraux ne diffegraverent que leacutegegraverement De plus les ratios coucirct-utiliteacute obtenus sont relativement peu eacuteleveacutes Ainsi mecircme si en raison de lrsquoincertitude qui les affecte les ratios srsquoaveacuteraient plus eacuteleveacutes ils seraient tout de mecircme acceptables Par ailleurs les ratios coucirct-utiliteacute sont plus favorables lorsque la preacutecision du diagnostic est eacuteleveacutee soit drsquoau moins 35 ce qui est largement le cas au Queacutebec lors drsquoune eacutepideacutemie drsquoinfluenza deacuteclareacutee Par conseacutequent chez les populations cibleacutees selon lrsquoindication reconnue par lrsquoINESSS lrsquooseltamivir et le zanamivir sont jugeacutes efficients et satisfont aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


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Prophylaxie postexposition de lrsquoinfluenza Dans une eacutetude canadienne reacutealiseacutee par Risebrough (2005) le ratio coucirct-efficaciteacute de lrsquooseltamivir utiliseacute en preacutevention de lrsquoinfluenza postexposition comparativement agrave lrsquoabsence de prophylaxie ou agrave lrsquoamantadine chez les personnes acircgeacutees vivant en centres drsquoheacutebergement a eacuteteacute eacutevalueacute Cette analyse pharmacoeacuteconomique est baseacutee sur un arbre deacutecisionnel comportant diffeacuterents eacutetats de santeacute eacutetaleacutes sur un horizon temporel de 30 jours Les reacutesultats preacutesenteacutes en coucirct par cas eacuteviteacute drsquoinfluenza permettent de conclure que lrsquooseltamivir en prophylaxie postexposition chez des personnes acircgeacutees vivant en centres drsquoheacutebergement srsquoavegravere une option dominante par rapport agrave lrsquoabsence de prophylaxie Lrsquohorizon temporel de 30 jours couvre tous les reacutesultats cliniques et eacuteconomiques ainsi que tous les eacuteveacutenements pertinents agrave lrsquoinfection agrave court terme Cette peacuteriode repreacutesente la dureacutee approximative drsquoune eacutepideacutemie en centre drsquoheacutebergement Par contre lrsquoimpact agrave long terme des complications nrsquoest pas pris en compte Il srsquoagit drsquoune eacutetude canadienne dont les reacutesultats sont pertinents au contexte queacutebeacutecois Pour sa part lrsquoeacutetude coucirct-utiliteacute de Tappenden (2009) compare le zanamivir lrsquooseltamivir lrsquoamantadine et les soins de soutien en prophylaxie postexposition de lrsquoinfluenza chez six sous-groupes de patients Cette analyse reacutealiseacutee par le NICE preacutesente un arbre de deacutecision qui modeacutelise le cheminement de personnes mises en preacutesence du virus de lrsquoinfluenza selon trois eacutetats potentiels soit lrsquoapparition de la grippe lrsquoapparition drsquoune infection virale respiratoire ou aucun eacuteveacutenement Cette eacutetude est preacutesenteacutee sur un horizon temporel drsquoun an Pour les personnes acircgeacutees agrave risque et celles en santeacute vaccineacutees ou non les ratios coucirct-utiliteacute obtenus se situent dans des limites acceptables Il est jugeacute que lrsquoon peut eacutevaluer le rendement pharmacoeacuteconomique du zanamivir pour la prophylaxie postexposition de lrsquoinfluenza en utilisant les donneacutees de lrsquoeacutetude reacutealiseacutee dans un contexte britannique Ainsi les reacutesultats obtenus avec le zanamivir pour la prophylaxie de lrsquoinfluenza chez une population agrave risque peuvent srsquoappliquer aux personnes acircgeacutees vivant en centres drsquoheacutebergement

Ainsi pour la prophylaxie postexposition de lrsquoinfluenza chez la population cibleacutee dans lrsquoindication reconnue par lrsquoINESSS lrsquooseltamivir er le zanamivir sont jugeacutes coucirct-efficaces et satisfont aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation actuelle une perspective de santeacute publique a eacuteteacute consideacutereacutee notamment en ce qui a trait agrave la circulation des virus de lrsquoinfluenza au sein des communauteacutes ainsi qursquoagrave la reacuteduction possible du nombre drsquohospitalisations lieacutees aux complications De plus lors de peacuteriodes eacutepideacutemiques drsquoinfluenza le fardeau pour les ressources meacutedicales et hospitaliegraveres ne doit pas ecirctre alourdi par des tacircches de nature administrative Par ailleurs les personnes vivant dans des centres drsquoheacutebergement priveacutes nrsquoont actuellement pas accegraves au remboursement des antiviraux Lrsquoindication proposeacutee corrige cette situation De plus selon les experts consulteacutes les lignes directrices queacutebeacutecoises concernant lrsquousage de ces antiviraux devraient ecirctre mises agrave jour afin de favoriser lrsquousage optimal de ces agents


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Contexte du reacutegime geacuteneacuteral drsquoassurance meacutedicaments En accord avec les recommandations publieacutees il est noteacute que les donneacutees de surveillance en place doivent deacutemontrer la preacutesence du virus de

lrsquoinfluenza de type A ou B selon les avis eacutemis par les directions de santeacute publique reacutegionales et provinciales le cas eacutecheacuteant

les tests de laboratoire ne sont pas neacutecessaires agrave lrsquoamorce drsquoun traitement antiviral la grippe saisonniegravere peut ecirctre diagnostiqueacutee de faccedilon fiable par les symptocircmes cliniques en peacuteriode eacutepideacutemique

lrsquoefficaciteacute des antiviraux deacutepend de la rapiditeacute drsquoamorce du traitement Lrsquoensemble du processus (diagnostic deacutecision de traitement accegraves agrave la meacutedication) doit se faire dans les 48 heures suivant le deacutebut de la symptomatologie pour obtenir le beacuteneacutefice clinique escompteacute Agrave cet effet le recours par la RAMQ agrave une codification semblable agrave celle utiliseacutee pour certains meacutedicaments drsquoexception pourrait permettre drsquoeacuteviter les deacutelais drsquoadministration qui pourraient nuire agrave lrsquoefficaciteacute du traitement et de limiter les reacutepercussions pour les clientegraveles viseacutees

Impact budgeacutetaire Lrsquoanalyse drsquoimpact budgeacutetaire fournie par le fabricant de lrsquooseltamivir pour le traitement et la prophylaxie de lrsquoinfluenza utilise une approche eacutepideacutemiologique Les personnes viseacutees sont celles agrave haut risque de complications lieacutees agrave lrsquoinfluenza et assureacutees par la RAMQ dont les jeunes enfants de 4 ans ou moins et les personnes acircgeacutees de 65 ans ou plus ainsi que celles agrave risque eacuteleveacute de complications Cette derniegravere population est constitueacutee de xxx des enfants acircgeacutes de 5 ans agrave 14 ans et de xxx des personnes de 15 ans agrave 64 ans Une xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx baseacutee sur la xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx est preacutevue Dans le sceacutenario de base le taux moyen drsquoattaque saisonniegravere crsquoest-agrave-dire la proportion des patients qui auront contracteacute le virus de lrsquoinfluenza au moins une fois pendant la saison grippale srsquoeacutelegraveve agrave xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx chez les personnes acircgeacutees de 15 ans ou moins de 15 ans agrave 64 ans et de 65 ans ou plus respectivement Parmi celles-ci la proportion de personnes qui auront recours agrave une consultation meacutedicale dans les premiegraveres 48 heures serait de xxx chez les sujets agrave haut risque et de xxx chez les jeunes de 15 ans ou moins Parmi les patients ayant recours agrave une consultation meacutedicale xxx obtiendraient un traitement antiviral qui serait lrsquooseltamivir dans xxxxxxxxxxxx Pour sa part le fabricant du zanamivir preacutesente une analyse drsquoimpact budgeacutetaire eacutegalement de type eacutepideacutemiologique dans laquelle le taux moyen drsquoattaque saisonniegravere est estimeacute agrave xxx Dans un premier temps il est estimeacute que parmi les personnes heacutebergeacutees assureacutees aupregraves de la RAMQ xxx pourraient beacuteneacuteficier du zanamivir au deacutepend de lrsquooseltamivir Dans un second temps le nombre de personnes agrave risque dans la communauteacute a eacuteteacute estimeacute avec les hypothegraveses drsquoun taux de vaccination de xxx et drsquoune proportion de xxx des patients qui auraient accegraves agrave un traitement


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Impact budgeacutetaire net de lrsquoinscription de lrsquooseltamivir et du zanamivir agrave la section des

meacutedicaments drsquoexception de la Liste de meacutedicaments et de la modification du critegravere agrave la Liste de meacutedicaments - Eacutetablissements Sceacutenario


Fabricanta de

lrsquooseltamivir

RAMQ x x x x

Analyses de sensibiliteacute

Pour 3 ans de x agrave x

Fabricanta du

zanamivir

RAMQ x x x x



INESSSb

RAMQ traitement 3 335 723 $ 3 363 992 $ 3 394 231 $

10 093 945 $

RAMQ prophylaxie 908 976 $ 908 976 $ 908 976 $ 2 726 927 $


Pour 3 ans (traitement et prophylaxie) de 11 417 903 $ agrave 15 845 652 $

Eacutetablissements 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ a Estimation excluant le coucirct de la marge beacuteneacuteficiaire du grossiste et celui des services professionnels du

pharmacien b Estimation tenant compte de la marge beacuteneacuteficiaire du grossiste et incluant le coucirct moyen des services

professionnels du pharmacien de 820 $

Les impacts preacutesenteacutes sont diffeacuterents et ne correspondent pas en tous points aux populations cibleacutees dans lrsquoindication reconnue Pour sa part lrsquoINESSS retient les hypothegraveses suivantes pour le traitement de lrsquoinfluenza chez les populations agrave risque eacuteleveacute selon lrsquoopinion des experts consulteacutes le taux drsquoattaque de lrsquoinfluenza durant la saison grippale serait

en moyenne de 10 chez les personnes agrave risque eacuteleveacute

en moyenne de 15 chez les jeunes enfants agrave risque eacuteleveacute

drsquoenviron 50 chez les personnes vivant en centres drsquoheacutebergement de soins de longue dureacutee priveacutes

les proportions de patients qui auront une consultation meacutedicale et qui obtiendront par la suite un traitement antiviral seraient respectivement de

40 et 40 pour les personnes agrave risque eacuteleveacute

50 et 5 pour les jeunes enfants agrave risque eacuteleveacute

95 et 95 pour les personnes vivant en centres drsquoheacutebergement de soins de longue dureacutee priveacutes

Pour la prophylaxie de lrsquoinfluenza le nombre de personnes logeacutees en centres drsquoheacutebergement priveacutes est de 106 353 (au 31 mars 2010) ce qui correspond au nombre de lits des centres reacutepondant agrave la deacutefinition de lrsquoarticle 34601 de la Loi sur les services de santeacute et les services sociaux Ainsi selon les hypothegraveses retenues par lrsquoINESSS pour le traitement de lrsquoinfluenza chez les populations agrave risque eacuteleveacute des coucircts additionnels drsquoenviron 101 M$ pourraient ecirctre imputeacutes au budget de la RAMQ pour les trois premiegraveres anneacutees suivant lrsquoinscription de lrsquooseltamivir et du zanamivir De plus pour la prophylaxie des coucircts additionnels de 27 M$ seraient preacutevus Toutefois lorsqursquoon fait varier les hypothegraveses dans les limites deacutetermineacutees des coucircts additionnels variant de 114 M$ agrave 158 M$ pourraient ecirctre imputeacutes au budget de la RAMQ pour lrsquoensemble de lrsquousage pour la mecircme peacuteriode Par ailleurs ces estimations ne sont valides que


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dans le contexte ougrave le vaccin correspond agrave la souche virale en circulation durant une saison grippale Pour sa part la modification recommandeacutee agrave lrsquoindication reconnue nrsquoentraicircne pas drsquoimpact au budget des eacutetablissements de santeacute Selon un sceacutenario dans lequel lrsquooseltamivir et le zanamivir seraient inscrits agrave la section reacuteguliegravere de la Liste de meacutedicaments lrsquoimpact financier potentiel est estimeacute agrave pregraves de 29 M$ Cependant ce sceacutenario nrsquoa pas eacuteteacute retenu par lrsquoINESSS qui considegravere les risques importants drsquousage non optimal et leurs conseacutequences

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande lrsquoinscription de TamifluMC et de RelenzaMC agrave la section des meacutedicaments drsquoexception des listes de meacutedicaments du reacutegime geacuteneacuteral De plus il recommande que son inscription soit preacuteceacutedeacutee drsquoune eacutetoile () pour favoriser le traitement de la demande drsquoautorisation dans les plus brefs deacutelais Lrsquoindication reconnue serait la suivante

pour le traitement de lrsquoinfluenza de type A ou B (grippe saisonniegravere)

chez les personnes vivant dans un centre drsquoheacutebergement

chez les personnes atteintes drsquoune maladie chronique neacutecessitant un suivi meacutedical reacutegulier ou des soins hospitaliers (selon la deacutefinition du MSSS)

chez les femmes enceintes qui sont au 2e ou 3e trimestre de grossesse (13 semaines ou plus)

pour la prophylaxie de lrsquoinfluenza de type A ou B (grippe saisonniegravere)

chez les personnes vivant dans un centre drsquoheacutebergement en contact eacutetroit avec une personne infecteacutee (cas index)

La demande est autoriseacutee lorsque les conditions suivantes sont rencontreacutees

les donneacutees de surveillance en place deacutemontrent la preacutesence et la sensibiliteacute des virus de lrsquoinfluenza de type A ou B selon les avis eacutemis par les directions de santeacute publique reacutegionales et provinciales le cas eacutecheacuteant

le deacutelai drsquoadministration du traitement avec lrsquoantiviral est respecteacute (48 heures)

Les maladies chroniques sont deacutefinies ainsi


diabegravete ou autres troubles meacutetaboliques chroniques troubles heacutepatiques (incluant une cirrhose) reacutenaux heacutematologiques (incluant une heacutemoglobinopathie) un cancer


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un deacuteficit immunitaire (dont le VIH) ou une immunosuppression (radiotheacuterapie chimiotheacuterapie meacutedicaments anti-rejet)

conditions meacutedicales pouvant compromettre lrsquoeacutevacuation des seacutecreacutetions respiratoires et augmentant les risques drsquoaspiration (ex un trouble cognitif une leacutesion meacutedullaire un trouble convulsif des troubles neuromusculaires une obeacutesiteacute morbide)

Ainsi que la modification de lrsquoindication reconnue de TamifluMC et de RelenzaMC agrave la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements Celle-ci deviendrait


chez les personnes vivant dans un centre drsquoheacutebergement public ou priveacute

chez les personnes atteintes drsquoune maladie chronique



chez les personnes vivant dans un centre drsquoheacutebergement public ou priveacute en contact eacutetroit avec une personne infecteacutee (cas index)




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TOBI PODHALERMC

ndash Infection respiratoire chronique agrave Pseudomonas aeligruginosa ndash

Fibrose kystique

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Tobi podhaler

Deacutenomination commune Tobramycine

Fabricant Novartis-


Teneur 28 mg



Tobi podhalerMC est la premiegravere formulation de poudre pour inhalation sur le marcheacute contenant un antibiotique la tobramycine Il appartient agrave la classe des aminosides efficaces principalement contre les bacteacuteries aeacuterobiques Gram neacutegatif incluant le Pseudomonas aeligruginosa Il est indiqueacute laquo pour le traitement de la fibrose kystique compliqueacutee par des infections pulmonaires chroniques imputables agrave P aeligruginosa chez les patients acircgeacutes de 6 ans et plus raquo Plusieurs produits figurant sur les listes de meacutedicaments sont utiliseacutes en neacutebulisation aux mecircmes fins la tobramycine en solution pour inhalation (TobiMC) et en solution pour injection (TobramycineMC avec ou sans preacuteservatif) ainsi que le colistimeacutethate en poudre injectable (Coly-Mycin M ParenteacuteralMC et autre) Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de Tobi podhalerMC par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)


Parmi les publications analyseacutees les eacutetudes EAGER (Konstan janvier 2011) et EVOLVE (Konstan mars 2011) sont retenues pour eacutevaluer la valeur theacuterapeutique de Tobi podhalerMC Dans ces essais les sujets sont atteints de fibrose kystique et infecteacutes de faccedilon chronique par

P aeligruginosa Leur volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) de base teacutemoigne drsquoune atteinte modeacutereacutee ou grave de leur fonction respiratoire Lrsquoeacutetude agrave reacutepartition aleacuteatoire et de non-infeacuterioriteacute EAGER vise agrave comparer lrsquoinnocuiteacute (objectif principal) et lrsquoefficaciteacute de Tobi podhalerMC agrave celles de TobiMC tous deux administreacutes deux fois par jour aux doses de 112 mg et de 300 mg respectivement Lrsquoadministration de ces antibiotiques srsquoest eacutechelonneacutee sur 3 cycles de 56 jours constitueacutes de 28 jours de traitement et de 28 jours de repos theacuterapeutique Les caracteacuteristiques de la population viseacutee (n = 553) dont la majoriteacute sont des adultes reacutevegravelent qursquoenviron 75 des patients ont utiliseacute TobiMC dans les trois mois preacuteceacutedant lrsquoeacutetude Les principaux reacutesultats observeacutes sont les suivants la proportion de personnes ayant preacutesenteacute des effets indeacutesirables est supeacuterieure avec

Tobi podhalerMC 90 contre 84 avec TobiMC (p lt 005) La distribution des eacuteveacutenements est semblable dans les deux groupes agrave lrsquoexception de la dysgueusie de la dysphonie et de la toux non productive qui surviennent plus souvent avec Tobi podhalerMC Cette toux serait attribuable au traitement chez 25 des sujets prenant Tobi podhalerMC contre seulement 4 de ceux utilisant TobiMC

lrsquoameacutelioration du VEMS au jour 28 du cycle 3 par rapport agrave la valeur de base est semblable dans les deux groupes avec une diffeacuterence de moyenne ajusteacutee entre les groupes drsquoenviron 1 La borne infeacuterieure de lrsquointervalle de confiance (-067 ) de ce


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reacutesultat se situe dans la marge preacutedeacutefinie de non-infeacuterioriteacute (6 ) selon les analyses en intention de traiter et per protocole Lrsquoameacutelioration du VEMS observeacutee au 28e jour de chaque cycle est drsquoenviron 5

la proportion de patients ayant eu besoin drsquoun autre antibiotique contre P aeligruginosa est plus eacuteleveacutee avec Tobi podhalerMC 65 contre 54 avec TobiMC (p = 00148)

le nombre drsquohospitalisations pour des problegravemes respiratoires est identique dans les deux groupes

le temps moyen drsquoadministration est plus court avec Tobi podhalerMC 56 minutes contre 197 minutes avec TobiMC (p lt 00001)

le degreacute de satisfaction globale des patients agrave lrsquoeacutegard de leur traitement est supeacuterieur avec Tobi podhalerMC (p = 00018)

La meacutethodologie de cet essai bien qursquoil srsquoagisse drsquoune eacutetude ouverte est adeacutequate Les paramegravetres drsquoefficaciteacute choisis sont pertinents pour la maladie en cause notamment la variation du VEMS utile pour preacutedire la survie des personnes souffrant de fibrose kystique LrsquoINESSS est drsquoavis que lrsquoefficaciteacute de Tobi podhalerMC est non-infeacuterieure agrave celle de TobiMC pour lrsquoameacutelioration de la fonction respiratoire La variation du VEMS par rapport agrave la valeur de base est plutocirct modeste mais une ameacutelioration de 5 peut ecirctre beacuteneacutefique de faccedilon notable pour des personnes ayant une atteinte grave Lrsquoexposition anteacuterieure agrave TobiMC chez une grande proportion des sujets peut expliquer cette faible diffeacuterence Enfin il est agrave noter qursquoaucune eacutetude publieacutee ne compare lrsquousage de Tobi podhalerMC aux traitements conventionnels utiliseacutes actuellement en neacutebulisation chez la clientegravele preacuteciteacutee agrave savoir les formes injectables de tobramycine et de colistimeacutethate Les reacutesultats de cet essai permettent de conclure que Tobi podhalerMC

et TobiMC ont une efficaciteacute semblable Leurs profils drsquoeffets indeacutesirables se ressemblent hormis certains effets indeacutesirables plus freacutequents avec lrsquoinhalateur Lrsquoeacutetude EVOLVE drsquoune dureacutee de 24 semaines a pour objectif de comparer lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute de Tobi podhalerMC agrave celles drsquoun placebo Cet essai porte sur 95 enfants et adolescents reacutepartis aleacuteatoirement en deux groupes qui nrsquoont pas eacuteteacute exposeacutes agrave une antibiotheacuterapie contre P aeligruginosa au cours des 3 derniers mois ou plus Durant un premier cycle les groupes ont reccedilu agrave double insu Tobi podhalerMC ou un placebo pendant 28 jours suivis drsquoune peacuteriode eacutequivalente sans traitement Par la suite les deux groupes ont reccedilu en phase ouverte deux cycles de traitement avec Tobi podhalerMC Le principal reacutesultat concernant lrsquoefficaciteacute du traitement est le suivant le VEMS srsquoest ameacutelioreacute davantage au jour 28 du cycle 1 avec Tobi podhalerMC

comparativement au placebo Selon une analyse en intention de traiter modifieacutee la diffeacuterence moyenne ajusteacutee srsquoeacutelegraveve agrave 133 (p = 00016)

Le devis de cette eacutetude est de bonne qualiteacute Il srsquoapparente agrave celui de lrsquoeacutetude de Ramsey (1999) qui comparait la solution pour inhalation de tobramycine (TobiMC) au placebo Lrsquoampleur de la variation du VEMS observeacutee entre les deux groupes de lrsquoeacutetude EVOLVE ressemble agrave celle rapporteacutee agrave la semaine 20 de lrsquoeacutetude de Ramsey En conclusion lrsquoINESSS est drsquoavis que Tobi podhalerMC est plus efficace que le placebo pour traiter une infection chronique agrave P aeligruginosa chez les personnes atteintes de fibrose kystique


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Agrave la lumiegravere de la documentation examineacutee lrsquoINESSS est drsquoavis que Tobi podhalerMC satisfait au critegravere de la valeur theacuterapeutique pour le traitement de lrsquoinfection chronique agrave P aeligruginosa chez les personnes atteintes de fibrose kystique


Le coucirct de traitement quotidien de Tobi podhalerMC est de 5144 $ soit le mecircme que celui de TobiMC Sur une base annuelle Tobi podhalerMC coucircte 18 724 $ Ce coucirct est supeacuterieur agrave celui des formes injectables de tobramycine et de colistimeacutethate utiliseacutees en neacutebulisation qui varie de 3 249 $ agrave 11 242 $ Du point de vue pharmacoeacuteconomique une eacutetude coucirct-conseacutequences non publieacutee comparant Tobi podhalerMC agrave TobiMC est analyseacutee Les conseacutequences eacutevalueacutees sont lrsquoefficaciteacute lrsquoinnocuiteacute la commoditeacute du traitement la satisfaction du patient et lrsquoadheacutesion au traitement Cette analyse preacutesente les caracteacuteristiques suivantes lrsquohorizon temporel est de 56 jours soit 28 jours avec traitement et 28 jours sans traitement les donneacutees drsquoefficaciteacute et drsquoinnocuiteacute proviennent de lrsquoeacutetude EAGER une perspective drsquoun ministegravere de la santeacute qui inclut le coucirct de la meacutedication seulement

a eacuteteacute choisie

Analyse coucirct-conseacutequences comparant Tobi podhalerMC agrave TobiMC pour le traitement de

lrsquoinfection chronique agrave P aeligruginosa chez les patients atteints de fibrose kystique Coucirct-conseacutequences Fabricant INESSS

Coucirct des traitements xxxxxxxxx Identique

Efficaciteacute xxxxxxxxx Semblable

Innocuiteacute xxxxxxxxx Deacutefavorise Tobi podhaler

MC

(Freacutequence des effets indeacutesirables plus eacuteleveacutee)

Commoditeacute du traitement xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Favorise Tobi podhalerMC

Satisfaction du patient xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Favorise Tobi podhalerMC

Adheacutesion au traitement xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxx Non disponible

Le type drsquoanalyse employeacute est jugeacute adeacutequat LrsquoINESSS reconnaicirct lrsquoeacutequivalence drsquoefficaciteacute entre Tobi podhalerMC et TobiMC En ce qui a trait au profil drsquoinnocuiteacute plus de sujets ont eacuteprouveacute des effets indeacutesirables avec lrsquoutilisation de Tobi podhalerMC Toutefois la satisfaction des patients agrave lrsquoeacutegard de ce traitement et sa commoditeacute peuvent compenser le deacutesavantage en lien avec son innocuiteacute Aussi aucune eacutetude ne deacutemontre la supeacuterioriteacute de Tobi podhalerMC sur lrsquoadheacutesion au traitement bien que son administration soit plus simple et plus rapide que celle de TobiMC Par ailleurs aucunes donneacutees cliniques et pharmacoeacuteconomiques publieacutees ne comparent Tobi podhalerMC aux antibiotiques conventionnels pris en neacutebulisation Il nrsquoest donc pas possible de conclure agrave des beacuteneacutefices en sa faveur pour justifier son coucirct de traitement plus eacuteleveacute en premiegravere intention En somme selon la preuve disponible Tobi podhalerMC nrsquoest jugeacute coucirct-efficace que par rapport agrave TobiMC Dans la mesure ougrave ce dernier est assujetti agrave une indication reconnue dans les deux listes de meacutedicaments lrsquoINESSS estime que Tobi podhalerMC satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique srsquoil est utiliseacute dans les mecircmes circonstances que TobiMC


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Le fabricant soumet une analyse drsquoimpact budgeacutetaire baseacutee sur des donneacutees eacutepideacutemiologiques Selon lrsquohypothegravese drsquoune inscription de Tobi podhalerMC xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx les preacutevisions de parts de marcheacute pour Tobi podhalerMC sont de xxx la premiegravere anneacutee et de xxxxxxxx pour les anneacutees suivantes Ses parts proviendraient xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Impact budgeacutetaire net de lrsquoinscription de Tobi podhalerMC agrave la section des meacutedicaments

drsquoexception de la Liste de meacutedicaments Sceacutenario


Fabricanta

RAMQ x x x x


Le + pessimiste xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

x

Le + optimiste xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

x

INESSSa b

RAMQ 92 386 $ 352 366 $ 465 798 $ 910 549 $

a Inclut la marge beacuteneacuteficiaire du grossiste mais exclut le coucirct des services professionnels du pharmacien b Les calculs sont baseacutes sur les prix des meacutedicaments tireacutes de la Liste de meacutedicaments de juin 2011 et des prix

soumis par le fabricant

Selon lrsquoINESSS les preacutevisions des parts de marcheacute de Tobi podhalerMC seraient sous-estimeacutees Les experts consulteacutes sont drsquoavis qursquoune plus grande proportion de patients prenant TobiMC passerait agrave Tobi podhalerMC Puisque les deux produits ont un coucirct de traitement identique ce transfert nrsquoaurait pas drsquoimpact sur le budget de la RAMQ Par ailleurs il est pressenti que Tobi podhalerMC ne devrait pas srsquoapproprier des parts de marcheacute du colistimeacutethate En effet dans la pratique courante la tobramycine et le colistimeacutethate sont le plus souvent utiliseacutes en alternance pour contrer le P aeligruginosa Toutefois il est possible qursquoil y ait un transfert de certains patients utilisant la solution injectable de tobramycine en neacutebulisation vers Tobi podhalerMC Dans ce cas il est preacutevu que des coucircts suppleacutementaires drsquoenviron 910 000 $ sur trois ans seraient porteacutes au budget de la RAMQ Outre les consideacuterations et eacuteleacutements drsquoinformation preacutesenteacutes preacuteceacutedemment aucun autre point particulier ne caracteacuterise ce dossier

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la loi lrsquoINESSS recommande lrsquoajout de Tobi podhalerMC sur les listes de meacutedicaments avec la mecircme indication reconnue que celle de TobiMC

chez les personnes atteintes de fibrose kystique pour le traitement de lrsquoinfection chronique agrave Pseudomonas aeruginosa lorsque lrsquoon observe une deacuteteacuterioration de lrsquoeacutetat clinique malgreacute le traitement conventionnel ou lors drsquoallergie aux agents de conservation


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- Konstan MW Flume PA Kappler M et coll Safety efficacy and convenience of tobramycin inhalation powder in cystic fibrosis patients The EAGER trial J Cyst Fibros 2011 10(1)54-61

- Konstan MW Geller DE Minić P et coll Tobramycin inhalation powder for P aeruginosa infection in cystic fibrosis The EVOLVE trial Pediatr Pulmonol 2011 46(3)230-8

- Ramsey BW Pepe MS Quan JM et coll Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis Cystic fibrosis inhaled tobramycin study group N Engl J Med 1999 340(1)23-30



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VOTRIENTMC ndash Adeacutenocarcinome reacutenal

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Votrient

Deacutenomination commune Pazopanib

Fabricant GSK

Forme Comprimeacute

Teneur 200 mg

Ajout aux listes de meacutedicaments ndash Meacutedicament drsquoexception Un processus formel de collaboration a reacutecemment eacuteteacute instaureacute entre le Comiteacute scientifique de linscription (CSI) transitoire de lInstitut national dexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) et le Comiteacute de leacutevolution des pratiques en oncologie (CEPO) de la Direction queacutebeacutecoise du cancer du ministegravere de la Santeacute et des Services sociaux pour lrsquoeacutevaluation des meacutedicaments anticanceacutereux Ce nouveau processus preacutevoit dabord le recours agrave une approche consensuelle entre les deux comiteacutes pour lappreacuteciation de la valeur theacuterapeutique du produit Quant aux autres critegraveres preacutevus agrave la Loi les membres du CEPO ont eacuteteacute consulteacutes notamment sur certaines hypothegraveses cliniques neacutecessaires agrave lanalyse pharmacoeacuteconomique en vue dune recommandation par le CSI En deacutefinitive il revient agrave lrsquoINESSS de faire une recommandation au ministre relativement agrave lrsquoinscription des meacutedicaments aux listes de meacutedicaments


Le pazopanib est un inhibiteur de lrsquoactiviteacute tyrosine kinase des reacutecepteurs du facteur de croissance de lrsquoendotheacutelium vasculaire (vascular endothelial growth factor VEGF) du facteur de croissance deacuteriveacute des plaquettes (platelet-derived growth factor PDGF) et de la proteacuteine c-KIT agissant ainsi sur lrsquoangiogeacutenegravese et la prolifeacuteration des cellules tumorales Il est indiqueacute laquo dans le traitement de patients preacutesentant un carcinome des cellules reacutenales (cellules claires) meacutetastatique qui nont reccedilu aucun traitement systeacutemique anteacuterieur ou qui ont reccedilu un traitement anteacuterieur par des cytokines contre une atteinte meacutetastatique raquo Le pazopanib srsquoadministre par voie orale Il est agrave noter que le sunitinib (SutentMC) administreacute par voie orale eacutegalement est inscrit agrave la section des meacutedicaments drsquoexception des listes de meacutedicaments pour le traitement de premiegravere intention de lrsquoadeacutenocarcinome reacutenal meacutetastatique Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation du pazopanib par lrsquoINESSS


Parmi les publications analyseacutees une eacutetude de phase III (Sternberg 2010) une mise agrave jour sous la forme drsquoun abreacutegeacute de communication (Sternberg 2011) et une eacutetude de phase II (Hutson 2010) sont celles retenues pour lrsquoeacutevaluation de la valeur theacuterapeutique De plus une eacutetude reacutetrospective portant sur la relation entre la survie sans progression et la survie globale dans le contexte du cancer du rein meacutetastatique est consideacutereacutee (Heng 2011) Lrsquoeacutetude de Sternberg (2010) est un essai de phase III agrave reacutepartition aleacuteatoire multicentrique et reacutealiseacute agrave double insu comparant le pazopanib agrave un placebo pour le traitement de lrsquoadeacutenocarcinome reacutenal avanceacute chez 435 patients nrsquoayant reccedilu aucun traitement systeacutemique preacuteceacutedent ou dont la maladie a progresseacute pendant ou apregraves un traitement avec une cytokine La reacutepartition aleacuteatoire a eacuteteacute effectueacutee selon un ratio 21 et par stratification selon le statut de


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performance de lrsquoECOG une neacutephrectomie preacuteceacutedente et les traitements systeacutemiques preacuteceacutedents Lrsquoobjectif primaire de lrsquoeacutetude est drsquoeacutevaluer la survie sans progression En cas de progression de la maladie les patients recevant le placebo avaient lrsquooption de recevoir le pazopanib gracircce agrave une eacutetude drsquoextension parallegravele Parmi les 145 patients assigneacutes au groupe placebo 70 (48 ) ont participeacute agrave lrsquoeacutetude drsquoextension et ont reccedilu le pazopanib Les analyses drsquoefficaciteacute et de toxiciteacute ont eacuteteacute effectueacutees par un comiteacute indeacutependant selon le principe en intention de traiter et chez les patients ayant reccedilu au moins une dose de traitement Les auteurs ont mentionneacute que lrsquoanalyse inteacuterimaire de survie globale nrsquoa pas atteint le seuil statistique preacuteeacutetabli et que les reacutesultats finaux seront rapporteacutes lorsque les donneacutees seront matures Les principaux reacutesultats sont preacutesenteacutes au tableau suivant

Principaux reacutesultats de lrsquoeacutetude de Sternberg (2010)

Paramegravetre drsquoeacutevaluation Pazopanib (n = 290)

Placebo (n = 145)

RRI

a (IC95

b)

ou valeur p

Survie meacutediane sans progression (population totale)

92 mois 42 mois 046 (034 agrave 062)

p lt 00001

Survie meacutediane sans progression (sous-groupe 1

re intention

c)

111 mois 28 mois 040 (027 agrave 060)

p lt 00001


e intention apregraves une cytokine)

74 mois 42 mois 054 (035 agrave 084)

p lt 0001

Reacuteponse objectived

(population totale) 30 3 p lt 0001


(sous-groupe 1re

intentionc) 32 4 nd


(sous-groupe 2e intention apregraves une cytokine)

29 3 nd

Effets indeacutesirables de grade 3 ou 4 40 20 nd

Arrecirct causeacute par les effets indeacutesirables (sous-groupe 1

re intention

c)

12 nd ---



19 nd ---

Qualiteacute de viee

nd nd p = ns a Rapport des risques instantaneacutes (hazard ratio) b Intervalle de confiance agrave 95 c Patients nrsquoayant jamais reccedilu de traitement systeacutemique contre le carcinome reacutenal meacutetastatique d Proportion de patients chez qui on observe une reacuteponse complegravete ou partielle e Mesureacutee avec les questionnaires EORTC QLQ-C30 et EQ-5D nd Non disponible ns Non significative

Une mise agrave jour des donneacutees de lrsquoeacutetude principale a eacuteteacute preacutesenteacutee au Genitourinary Cancers Symposium de lrsquoAmerican Society of Clinical Oncology (Sternberg 2011) Elle inclut notamment les reacutesultats finaux sur la survie meacutediane globale Elle est de 229 mois chez les patients assigneacutes au pazopanib et de 205 mois chez ceux assigneacutes au placebo pour un rapport des risques instantaneacutes (RRI hazard ratio) de 091 (p = 0224) Cette eacutetude est de bonne qualiteacute meacutethodologique Elle inclut un nombre suffisant de sujets la reacutepartition aleacuteatoire est adeacutequate et le double-insu est respecteacute jusqursquoagrave la progression de la maladie De plus la reacuteponse au traitement deacutetermineacutee par les investigateurs de lrsquoeacutetude est confirmeacutee par des eacutevaluateurs indeacutependants Cependant selon les membres du CEPO et du


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CSI une comparaison avec un traitement actif tel le sunitinib aurait eacuteteacute plus approprieacutee que la comparaison avec le placebo Les reacutesultats de lrsquoeacutetude deacutemontrent que le pazopanib augmente la survie sans progression de 5 mois et le pourcentage de reacuteponse objective comparativement au placebo chez la population totale ainsi que chez les sous-groupes de sujets nrsquoayant jamais reccedilu de traitement et chez ceux ayant reccedilu un traitement anteacuterieur avec une cytokine Quant agrave la survie globale aucune diffeacuterence statistiquement significative nrsquoest deacutemontreacutee entre les groupes Toutefois ces reacutesultats sont difficiles agrave interpreacuteter car ils sont influenceacutes par les traitements reccedilus agrave la progression (48 des patients assigneacutes au placebo ont reccedilu le pazopanib lors de la progression) La plupart des effets indeacutesirables lieacutes au traitement sont de grade 1 ou 2 Les effets indeacutesirables de grade 3 ou 4 les plus freacutequents sont lrsquoheacutepatotoxiciteacute lrsquohypertension et la diarrheacutee Hormis lrsquoheacutepatotoxiciteacute qui peut entrainer lrsquoarrecirct de la theacuterapie la plupart des effets indeacutesirables lieacutes au pazopanib sont facilement pris en charge De plus la qualiteacute de vie des sujets recevant le pazopanib nrsquoest pas diffeacuterente de celle des sujets recevant le placebo Lrsquoeacutetude de Hutson est un essai de phase II multicentrique eacutevaluant lrsquoefficaciteacute et la toxiciteacute du pazopanib pour le traitement de lrsquoadeacutenocarcinome reacutenal meacutetastatique Les patients recevaient drsquoabord le pazopanib durant 12 semaines Le devis initial preacutevoyait ensuite une phase de reacutepartition aleacuteatoire agrave double insu entre le pazopanib et un placebo chez les patients preacutesentant une maladie stable apregraves 12 semaines de traitement Agrave la suite de lrsquoanalyse inteacuterimaire planifieacutee lrsquoeacutetude a eacuteteacute poursuivie selon un devis ouvert et tous les patients ont eacuteteacute traiteacutes avec le pazopanib Lrsquoobjectif primaire est drsquoeacutevaluer le pourcentage de reacuteponse Les principaux reacutesultats sont un pourcentage de reacuteponse globale de 35 (IC95 28 agrave 41 ) un pourcentage de reacuteponse similaire chez les patients nrsquoayant reccedilu aucun traitement

preacuteceacutedent (34 ) et chez les patients ayant reccedilu un traitement de premiegravere intention (37 ) une survie meacutediane sans progression estimeacutee agrave 52 semaines (IC95 44 agrave 60) Cette eacutetude comporte certains lacunes meacutethodologiques Les reacutesultats observeacutes sont difficilement interpreacutetables eacutetant donneacute que la reacutepartition aleacuteatoire planifieacutee a eacuteteacute modifieacutee apregraves une analyse inteacuterimaire en une eacutetude ouverte Agrave cet eacutegard la survie sans progression a eacuteteacute estimeacutee selon la meacutethode Kalbfleisch-Prentice (version modifieacutee de la meacutethode Kaplan-Meier) avec un ajustement statistique excluant les 28 sujets initialement assigneacutes au placebo Neacuteanmoins le pourcentage de reacuteponse lieacute au pazopanib est semblable agrave celui observeacute dans lrsquoeacutetude principale (Sternberg 2010) Une eacutetude reacutetrospective multicentrique (Heng) eacutevaluant la relation entre la survie sans progression et la survie globale dans le contexte du cancer du rein meacutetastatique a eacuteteacute analyseacutee Un total de 1 158 patients ayant reccedilu du sunitinib du sorafenib du bevacizumab ou du temsirolimus entre 2005 et 2009 pour le traitement drsquoun cancer reacutenal meacutetastatique ont eacuteteacute inclus Les analyses statistiques reposent sur le modegravele de Fleischer Elles montrent une correacutelation statistiquement significative entre la survie sans progression et la survie globale (R2 = 066 [IC95 061 agrave 071]) La correacutelation estimeacutee porte sur des populations possiblement heacuteteacuterogegravenes quant aux traitements preacuteceacutedents et agrave la graviteacute de la maladie Les membres du CSI et du CEPO sont drsquoavis qursquoil est approprieacute de consideacuterer qursquoun gain drsquoun mois de survie sans progression est associeacute agrave un gain drsquoun mois de survie globale dans le contexte de lrsquoadeacutenocarcinome reacutenal agrave cellules claires meacutetastatique


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En conclusion comme les donneacutees ne permettent pas de conclure au sujet de la survie globale les membres du CSI et du CEPO sont drsquoavis que la survie sans progression devient le critegravere drsquoeacutevaluation le plus pertinent Les reacutesultats drsquoune eacutetude de phase III de bonne qualiteacute meacutethodologique deacutemontrent que le pazopanib prolonge la survie meacutediane sans progression de cinq mois un gain drsquoune ampleur cliniquement significative et entraicircne un pourcentage de reacuteponse objective important soit de lrsquoordre de 30 comparativement au placebo Ces reacutesultats sont corroboreacutes par ceux drsquoune eacutetude de phase II De plus quoique le pazopanib entraicircne de freacutequents effets indeacutesirables cela ne se traduit pas par une deacuteteacuterioration de la qualiteacute de vie Les membres du CSI et du CEPO deacuteplorent qursquoagrave ce jour le pazopanib nrsquoa pas eacuteteacute compareacute agrave un traitement actif comme le sunitinib une telle eacutetude est actuellement en cours (eacutetude COMPARZ) Neacuteanmoins ils sont unanimement drsquoavis que le pazopanib satisfait au critegravere de la valeur theacuterapeutique pour le traitement de lrsquoadeacutenocarcinome reacutenal meacutetastatique tant en premiegravere intention de traitement que chez les patients qui ont deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes par une cytokine


Agrave la dose de 800 mg par jour le coucirct pour six semaines de traitement avec le pazopanib est de 6 216 $ Ce coucirct est infeacuterieur agrave celui du sunitinib qui est de 6 948 $ agrave la dose de 50 mg par jour 28 jours sur 42 Du point de vue pharmacoeacuteconomique une eacutetude non publieacutee soumise par le fabricant eacutevalue par comparaison indirecte le ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel entre le pazopanib et le sunitinib Les deux meacutedicaments sont administreacutes en premiegravere intention de traitement Cette analyse se base sur un modegravele xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx porte sur un horizon temporel de dix ans repreacutesentant un horizon agrave vie pour la majoriteacute

des patients srsquoappuie principalement sur les donneacutees drsquoefficaciteacute des essais de Sternberg (2010) pour

les donneacutees du pazopanib et de Motzer (2009) en ce qui concerne celles du sunitinib inclut les valeurs drsquoutiliteacute provenant principalement des eacutetudes de Sternberg est reacutealiseacutee selon la perspective drsquoun ministegravere de la santeacute dans laquelle sont consideacutereacutes

les coucircts en meacutedicaments et ceux pour leur administration les coucircts associeacutes au traitement des effets indeacutesirables de grade 3 ou 4 les coucircts associeacutes aux diffeacuterentes phases drsquoeacutevolution de la maladie ainsi que les coucircts associeacutes agrave un deacutecegraves


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Rapport coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel comparant le pazopanib au sunitinib administreacutes en

premiegravere intention de traitement de lrsquoadeacutenocarcinome reacutenal meacutetastatique Fabricant INESSS

Coucirct diffeacuterentiel total moyen par patient

x

lt 0


x 0

Ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxx

Coucirct infeacuterieur du pazopanib agrave efficaciteacute

jugeacutee similaire

Analyse de sensibiliteacute probabiliste

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxx

nd

a xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx nd Non disponible

Le modegravele pharmacoeacuteconomique est preacutesenteacute dans le respect des lignes directrices de lrsquoAgence canadienne des meacutedicaments et des technologies de la santeacute Toutefois la comparaison de lrsquoefficaciteacute entre le pazopanib et le sunitinib repose sur une comparaison indirecte non publieacutee reacutealiseacutee avec les eacutetudes cliniques principales dans lesquelles chacun des produits est eacutevalueacute avec un comparateur diffeacuterent En effet le placebo associeacute aux meilleurs soins de soutien eacutetait le comparateur pour le pazopanib alors que le sunitinib eacutetait compareacute agrave lrsquointerfeacuteron alfa On constate aussi certaines diffeacuterences entre les populations eacutetudieacutees En consideacuterant ces limites les membres du CSI et du CEPO sont drsquoavis que les donneacutees cliniques permettent au mieux de reconnaicirctre au pazopanib une efficaciteacute

semblable agrave celle du sunitinib avec lrsquoincertitude que comporte une telle comparaison indirecte Les reacutesultats futurs de lrsquoeacutetude COMPARZ permettront de diminuer cette incertitude

les donneacutees de survie globale modeacuteliseacutees dans lrsquoeacutetude pharmacoeacuteconomique pourraient ecirctre surestimeacutees dans les deux groupes Ainsi le gain en survie globale estimeacute ne devrait pas deacutepasser celui obtenu en survie sans progression De plus les donneacutees sur le pazopanib permettent au mieux de lui attribuer un gain de survie globale semblable agrave celui estimeacute pour le sunitinib

malgreacute des proportions de patients souffrant drsquoeffets indeacutesirables de grade 3 ou 4 semblant favorables au pazopanib par rapport au sunitinib dans la comparaison indirecte des reacutesultats des deux principales eacutetudes (Sternberg et Motzer) les donneacutees ne permettent pas de lui confeacuterer un avantage sur cet aspect

En conclusion sur la base drsquoune efficaciteacute jugeacutee similaire le pazopanib permet de reacuteduire les coucircts de traitement par rapport au sunitinib Lrsquoincertitude clinique entourant les beacuteneacutefices diffeacuterentiels des deux meacutedicaments est importante Il en deacutecoule que la simple comparaison des coucircts de traitement doit ecirctre interpreacuteteacutee avec prudence et ne devrait pas justifier le choix de traitement entre lrsquoun ou lrsquoautre des meacutedicaments Neacuteanmoins lrsquoINESSS est drsquoavis que le pazopanib satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique pour le traitement de premiegravere intention de lrsquoadeacutenocarcinome reacutenal meacutetastatique Quant au traitement de deuxiegraveme intention de lrsquoadeacutenocarcinome reacutenal meacutetastatique chez les sujets ayant subi un eacutechec apregraves une cytokine aucune eacutetude pharmacoeacuteconomique nrsquoa eacuteteacute


75

soumise par le fabricant En lrsquoabsence de donneacutees lrsquoINESSS nrsquoest pas en mesure drsquoeacutevaluer si le pazopanib satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique pour cette population




Le fabricant preacutesente lrsquoimpact budgeacutetaire du pazopanib pour le traitement de premiegravere intention de lrsquoadeacutenocarcinome reacutenal meacutetastatique Il est baseacute sur les donneacutees eacutepideacutemiologiques de la maladie ainsi que xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Il a eacuteteacute consideacutereacute que xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx sont des adeacutenocarcinomes reacutenaux meacutetastatiques De ceux-ci xxx preacutesenteraient un pronostic bon ou intermeacutediaire Le nombre de patients qui pourraient ecirctre traiteacutes avec le pazopanib a eacuteteacute estimeacute selon le nombre de patients au stade avanceacute de la maladie auquel ont eacuteteacute ajouteacutes xxx des patients dont la maladie est agrave un stade preacutecoce mais qui preacutesentent des reacutecidives meacutetastatiques Les parts de marcheacute anticipeacutees sont de xxxxxxxxxxxxxxxxx pour les trois premiegraveres anneacutees respectivement Il a eacuteteacute supposeacute que la dureacutee meacutediane de traitement serait xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Dans lrsquohypothegravese ougrave xxxxxxxxxxx patients seraient traiteacutes avec le pazopanib au cours des trois premiegraveres anneacutees respectivement des eacuteconomies de xxx seraient preacutevisibles pour la RAMQ

Impact budgeacutetaire net de lrsquoajout du pazopanib dans la section des meacutedicaments

drsquoexception de la Liste de meacutedicaments pour le traitement de premiegravere intention de

lrsquoadeacutenocarcinome reacutenal meacutetastatique Sceacutenario An 1 An 2 An 3 Total

Fabricanta

RAMQ x x x x


Sceacutenario pessimiste x

Sceacutenario optimiste x

INESSSa RAMQ gt-40 000 $ gt-65 000 $ gt-90 000 $ gt-195 000 $

b

a Coucirct excluant la marge beacuteneacuteficiaire du grossiste et le coucirct des services professionnels du pharmacien b Signifie que les eacuteconomies estimeacutees seraient infeacuterieures agrave 195 000 $ sur 3 ans

Selon les hypothegraveses retenues par lrsquoINESSS pour la premiegravere intention de traitement des eacuteconomies drsquoenviron 195 000 $ pourraient ecirctre reacutealiseacutees sur le budget de la RAMQ pour les trois premiegraveres anneacutees suivant lrsquoinscription du pazopanib agrave la section des meacutedicaments drsquoexception Toutefois si le pazopanib devait ecirctre utiliseacute chez des patients jugeacutes intoleacuterants au sunitinib une augmentation globale des coucircts de traitement de lrsquoadeacutenocarcinome reacutenal meacutetastatique en premiegravere intention pourrait ecirctre observeacutee et ainsi les eacuteconomies potentielles pourraient diminuer Cette possibiliteacute est toutefois difficilement quantifiable Outre les consideacuterations et eacuteleacutements drsquoinformation preacutesenteacutes preacuteceacutedemment aucun autre point ne caracteacuterise ce dossier

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande lrsquoinscription de VotrientMC

agrave la section des meacutedicaments drsquoexception des listes de meacutedicaments pour le traitement de premiegravere intention de lrsquoadeacutenocarcinome reacutenal meacutetastatique selon lrsquoindication suivante


76

pour le traitement de premiegravere intention drsquoun adeacutenocarcinome reacutenal meacutetastatique caracteacuteriseacute par la preacutesence de cellules claires chez les personnes dont le statut de performance selon lrsquoECOG est de 0 ou 1

Lrsquoautorisation initiale est pour une dureacutee maximale de 18 semaines Lors des demandes subseacutequentes le meacutedecin devra fournir la preuve drsquoune reacuteponse complegravete ou partielle ou drsquoune stabilisation de la maladie confirmeacutee par imagerie dans les 6 semaines avant la fin de lrsquoautorisation en cours De plus le statut de performance selon lrsquoECOG devra demeurer agrave 0 ou 1 Les autorisations subseacutequentes seront eacutegalement pour des dureacutees maximales de 18 semaines Les autorisations sont donneacutees agrave raison drsquoune dose quotidienne de 800 mg


- Heng DY Xie W Bjarnason GA et coll Progression-free survival as a predictor of overall survival in metastatic renal cell carcinoma treated with contemporary targeted therapy Cancer 2011 117(12)2637-42

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77

VYVANSEMD ndash Trouble deacuteficitaire de lrsquoattention avec ou sans hyperactiviteacute (TDAH)

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Vyvanse

Deacutenomination commune Lisdexamfeacutetamine

Fabricant Shire

Forme Capsule

Teneurs 20 mg 30 mg 40 mg 50 mg et 60 mg



La lisdexamfeacutetamine est un promeacutedicament dont lrsquoactiviteacute reacutesulte principalement de sa biotransformation dans le sang en dextroampheacutetamine son meacutetabolite actif ainsi qursquoen L-lysine Cette biotransformation permettrait une libeacuteration continue de la dextroampheacutetamine sur une peacuteriode drsquoau moins 12 heures VyvanseMD est indiqueacute laquo pour le traitement du trouble deacuteficitaire de lrsquoattentionhyperactiviteacute (TDAH) raquo La dextroampheacutetamine un stimulant du systegraveme nerveux central est inscrite sur les listes de meacutedicaments sous forme de comprimeacute agrave libeacuteration immeacutediate et de capsule agrave longue action (DexedrineMD) Plusieurs psychostimulants agrave libeacuteration prolongeacutee le meacutethylpheacutenidate (BiphentinMD ConcertaMD) et les sels mixtes drsquoampheacutetamine (Adderall XRMD) sont inscrits agrave la section des meacutedicaments drsquoexception pour le traitement du TDAH Il srsquoagit drsquoune reacuteeacutevaluation de VyvanseMD chez lrsquoenfant mais de la premiegravere eacutevaluation chez lrsquoadolescent et lrsquoadulte par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)

BREF HISTORIQUE Feacutevrier 2010 juin 2010 feacutevrier 2011

Avis de refus ndash Valeur theacuterapeutique (enfant)


Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation de la lisdexamfeacutetamine un groupe drsquoexperts a eacuteteacute formeacute Il est constitueacute de plusieurs speacutecialistes impliqueacutes dans le traitement du TDAH (peacutediatre psychiatre peacutedopsychiatre)

Traitement chez lrsquoenfant Lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute de la lisdexamfeacutetamine ont deacutejagrave eacuteteacute reconnues comparativement au placebo chez les enfants acircgeacutes de 6 ans agrave 12 ans atteints du TDAH Une meacuteta-analyse (Faraone 2010) comparant indirectement lrsquoefficaciteacute drsquoampheacutetamines agrave celle de plusieurs formulations de meacutethylpheacutenidate ne permettait pas drsquoisoler lrsquoefficaciteacute comparative de la lisdexamfeacutetamine Dans la preacutesente eacutevaluation lrsquoeacutetude de Lopez (2011) srsquoajoute aux publications analyseacutees anteacuterieurement Il srsquoagit drsquoune analyse post hoc de lrsquoeacutetude de phase II de Biederman (avril 2007) Rappelons que cette derniegravere est meneacutee en chasseacute-croiseacute Cette eacutetude drsquoune


78

dureacutee de 3 semaines inclut 52 enfants de 6 ans agrave 12 ans atteints du TDAH selon les critegraveres du DSM-IV Ils sont reacutepartis en trois groupes recevant seacutequentiellement une dose uniquotidienne de lisdexamfeacutetamine de 30 mg 50 mg ou 70 mg une dose uniquotidienne de sels mixtes drsquoampheacutetamine de 10 mg 20 mg ou 30 mg et un placebo Cette analyse utilise les reacutesultats de chaque stimulant contre le placebo afin drsquoobtenir une comparaison indirecte entre la lisdexamfeacutetamine et les sels mixtes drsquoampheacutetamine Les symptocircmes sont eacutevalueacutes par les eacutechelles Swanson Kotkin Agler M-Flynn and Pelham deportment (SKAMP-D) et Clinical Global Impression-improvement (CGI-I) dans un contexte de simulation en milieu scolaire Les principaux reacutesultats sont le score SKAMP-D avec la lisdexamfeacutetamine est le mecircme que celui avec les sels mixtes

drsquoampheacutetamine une ameacutelioration globale des symptocircmes selon lrsquoeacutechelle CGI-I chez 74 des enfants

recevant la lisdexamfeacutetamine et 72 des enfants recevant les sels mixtes drsquoampheacutetamine comparativement agrave 18 de ceux recevant le placebo

une ameacutelioration globale tregraves importante selon lrsquoeacutechelle CGI-I chez 32 des enfants recevant la lisdexamfeacutetamine comparativement agrave 16 des enfants recevant les sels mixtes drsquoampheacutetamine (p = 004)

La meacutethodologie est adeacutequate Ce devis est favoriseacute dans certaines conditions psychiatriques car le sujet devient son comparateur ce qui reacuteduit les enjeux propres agrave la variabiliteacute interindividuelle Les reacutesultats secondaires obtenus deacutemontrent une ameacutelioration semblable de lrsquoattention de lrsquohyperactiviteacute et du comportement social des enfants recevant la lisdexamfeacutetamine comparativement aux enfants recevant les sels mixtes drsquoampheacutetamine Une diffeacuterence statistiquement significative est noteacutee pour les symptocircmes tregraves ameacutelioreacutes en faveur du groupe recevant la lisdexamfeacutetamine

En conclusion les reacutesultats de lrsquoeacutetude de Lopez montrent que lrsquoefficaciteacute de la lisdexamfeacutetamine est semblable agrave celle des sels mixtes drsquoampheacutetamine crsquoest pourquoi lrsquoINESSS reconnaicirct deacutesormais la valeur theacuterapeutique de la lisdexamfeacutetamine chez lrsquoenfant

Traitement chez lrsquoadolescent et lrsquoadulte Deux eacutetudes cliniques contre placebo (Adler 2008 Wigal 2010) ainsi qursquoune analyse post hoc (Lasser 2010) sont retenues pour lrsquoeacutevaluation de la valeur theacuterapeutique de la lisdexamfeacutetamine pour cette population Lrsquoessai agrave reacutepartition aleacuteatoire et controcircleacute avec placebo (Adler) a pour but de comparer lefficaciteacute et linnocuiteacute des doses quotidiennes de 30 mg de 50 mg et de 70 mg de lisdexamfeacutetamine agrave celles du placebo pendant quatre semaines Cette eacutetude eacutevalue 420 adultes acircgeacutes de 18 ans agrave 55 ans atteints du TDAH selon les critegraveres du DSM-IV Lrsquoameacutelioration des symptocircmes du TDAH est eacutevalueacutee selon lrsquoeacutechelle Attention Deficit Hyperactivity Disorder Rating Scale Version IV (ADHD-RS-IV) Les principaux reacutesultats sont le pointage au ADHD-RS-IV srsquoest ameacutelioreacute significativement dans les trois groupes

recevant la lisdexamfeacutetamine soit -162 pour la dose de 30 mg -174 pour la dose de

50 mg -186 pour celle de 70 mg par rapport aux valeurs de base (p lt 00001) La diffeacuterence pour le groupe recevant le placebo nrsquoest pas significative (-8)

les principaux effets indeacutesirables dans le groupe traiteacute par la lisdexamfeacutetamine sont la perte drsquoappeacutetit la seacutecheresse de la bouche lrsquoinsomnie la nauseacutee et la diarrheacutee Lrsquointensiteacute de ces effets est jugeacutee de faible agrave modeacutereacutee


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Ces donneacutees deacutemontrent que la lisdexamfeacutetamine est plus efficace qursquoun placebo pour diminuer les symptocircmes du TDAH chez lrsquoadulte Son profil drsquoeffets indeacutesirables est semblable agrave celui des autres stimulants Toutefois ces effets diminuent en intensiteacute apregraves la premiegravere semaine drsquoutilisation de la lisdexamfeacutetamine Tregraves peu drsquoabandons sont observeacutes dans cette eacutetude Lrsquoessai de Wigal est une eacutetude agrave devis ouvert drsquoune dureacutee de 4 semaines suivi drsquoun devis en chasseacute-croiseacute drsquoune dureacutee de 2 semaines Cette eacutetude eacutevalue 127 adultes acircgeacutes de 18 ans agrave 55 ans atteints du TDAH selon les critegraveres du DSM-IV Les sujets reccediloivent la lisdexamfeacutetamine titreacutee jusqursquoagrave 70 mg par jour ou le placebo Les symptocircmes du TDAH sont eacutevalueacutes entre 2 heures et 14 heures suivant la prise de la meacutedication Les eacutechelles eacutevaluant lrsquoefficaciteacute sont le Permanent Product Measure of Performance (PERMP) qui simule les conditions de vie dans un environnement de travail ainsi que le Attention Deficit Hyperactivity Disorder Rating Scale Version IV (ADHD-RS-IV) Les principaux reacutesultats sont le score agrave lrsquoeacutechelle PERMP est plus eacuteleveacute dans le groupe recevant la lisdexamfeacutetamine

comparativement au groupe recevant le placebo pour une diffeacuterence en faveur de la

lisdexamfeacutetamine de 234 (IC95 156 agrave 312) (p lt 00001) le score agrave lrsquoeacutechelle ADHD-RS-IV srsquoest ameacutelioreacute significativement dans le groupe recevant

la lisdexamfeacutetamine comparativement au groupe recevant le placebo pour une diffeacuterence

de -115 (IC95 -142 agrave -89) (p lt 00001) Ces donneacutees deacutemontrent que la lisdexamfeacutetamine est plus efficace qursquoun placebo pour diminuer les symptocircmes du TDAH chez lrsquoadulte et ce dans un environnement de travail simuleacute Cette mesure permet de confirmer que la lisdexamfeacutetamine procure des beacuteneacutefices sur les plans social et fonctionnel chez lrsquoadulte Lrsquoessai de Lasser est une analyse post hoc dont les donneacutees proviennent de deux eacutetudes cliniques agrave reacutepartition aleacuteatoire drsquoune dureacutee de quatre semaines De la premiegravere eacutetude 239 adultes recevant 50 mg par jour ou 70 mg par jour de lisdexamfeacutetamine ont eacuteteacute seacutelectionneacutes De la deuxiegraveme eacutetude 83 adultes recevant 20 mg par jour ou 40 mg par jour de sels mixtes drsquoampheacutetamine ont eacuteteacute seacutelectionneacutes Les sujets preacutesentant un faible score agrave lrsquoeacutechelle ADHD-RS-IV nrsquoont pas eacuteteacute retenus pour cette analyse Les principaux reacutesultats sont le score agrave lrsquoeacutechelle ADHD-RS-IV srsquoest ameacutelioreacute de -92 et de -104 pour le groupe

recevant la lisdexamfeacutetamine aux doses quotidiennes de 50 mg et 70 mg respectivement (p lt 0001)

le score agrave lrsquoeacutechelle ADHD-RS-IV srsquoest ameacutelioreacute de -56 et de -88 pour le groupe recevant les sels mixtes drsquoampheacutetamine aux doses de 20 mg ou 40 mg respectivement (p lt 0047)

le pourcentage de patients ayant des effets indeacutesirables est semblable dans les deux groupes Les principaux sont la perte drsquoappeacutetit la seacutecheresse de la bouche et lrsquoinsomnie

Lrsquoampleur de lrsquoeffet observeacutee dans chacun des groupes est jugeacutee similaire Le recours agrave ce type de devis est jugeacute acceptable dans le contexte du traitement du TDAH Il srsquoagit drsquoun des rares diagnostics psychiatriques pour lesquels on observe peu de variations intra et interpersonnelles lors de lrsquoadministration drsquoun mecircme meacutedicament selon les experts consulteacutes Le profil drsquoeffets indeacutesirables est similaire dans les deux groupes


80

Agrave la lumiegravere de lrsquoensemble de ces donneacutees lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute de la lisdexamfeacutetamine sont jugeacutees semblables agrave celles des sels mixtes drsquoampheacutetamine Crsquoest pourquoi lrsquoINESSS reconnaicirct la valeur theacuterapeutique de la lisdexamfeacutetamine pour le traitement du TDAH chez lrsquoadulte Dans le contexte du traitement de cette maladie lrsquoINESSS juge que les conclusions de cette eacutevaluation chez lrsquoadulte peuvent ecirctre extrapoleacutees aux adolescents

La pharmacocineacutetique Plusieurs eacutetudes de pharmacocineacutetique sont reacuteeacutevalueacutees Les principaux constats retenus sont les caracteacuteristiques du promeacutedicament (Jasinski 2009) font en sorte que la libeacuteration du

produit actif est limiteacutee en cas de surdosage la variabiliteacute intra et interindividuelle des paramegravetres pharmacocineacutetiques est faible (de

lrsquoordre de 20 ) particuliegraverement pour les doses infeacuterieures agrave 150 mg (Ermer 2010) la dissolution du contenu des capsules de la lisdexamfeacutetamine dans un liquide nrsquoa pas

drsquoeffet sur la cineacutetique de la lisdexamfeacutetamine et de la dextroampheacutetamine qui est produite Il srsquoagit drsquoun eacuteleacutement favorable en ce qui concerne la flexibiliteacute posologique chez une population qui pourrait avoir du mal agrave avaler des capsules ou chez certains groupes de patients avec des difficulteacutes drsquoobservance theacuterapeutique La prise de nourriture nrsquoaffecte pas la concentration plasmatique de dextroampheacutetamine (Krishnan 2008)

la dureacutee drsquoaction de la lisdexamfeacutetamine (environ 14 heures) est plus longue que celle des autres ampheacutetamines agrave longue action sans pour autant deacuteteacuteriorer la qualiteacute du sommeil (Giblin 2010)

La lisdexamfeacutetamine preacutesente certaines caracteacuteristiques pharmacocineacutetiques favorables quant agrave la dureacutee drsquoaction la variabiliteacute interindividuelle la faciliteacute drsquoutilisation ou la reacuteduction du potentiel drsquoabus La qualiteacute du sommeil ne semble pas affecteacutee par sa plus longue dureacutee drsquoaction Cependant les reacutesultats drsquoefficaciteacute ainsi que les caracteacuteristiques pharmacologiques de la lisdexamfeacutetamine deacutecrits dans ces eacutetudes nrsquoont pas fait lrsquoobjet drsquoune comparaison avec ceux drsquoun autre meacutedicament reconnu pour cette indication

En conclusion dans le cadre de cette eacutevaluation des eacuteleacutements qui permettent de conclure positivement agrave la valeur theacuterapeutique de la lisdexamfeacutetamine ont pu ecirctre deacutegageacutes Une comparaison avec un autre meacutedicament reconnu pour cette indication a eacuteteacute jugeacutee neacutecessaire lors des eacutevaluations anteacuterieures eacutetant donneacute la preacutevalence du TDAH dans la population et la preacutesence de plusieurs psychostimulants sur les listes de meacutedicaments Ainsi deux analyses post hoc lrsquoune chez lrsquoenfant et lrsquoautre chez lrsquoadulte ont permis de deacutemontrer que la lisdexamfeacutetamine possegravede une efficaciteacute et un profil drsquoeffets indeacutesirables eacutequivalents agrave ceux drsquoun comparateur actif en lrsquooccurrence les sels mixtes drsquoampheacutetamine Dans le contexte du traitement de cette maladie lrsquoINESSS juge que les conclusions de cette eacutevaluation chez lrsquoadulte peuvent ecirctre extrapoleacutees aux adolescents Ainsi lrsquoINESSS reconnaicirct la valeur theacuterapeutique de la lisdexamfeacutetamine pour lrsquoensemble de la population atteinte de TDAH


Le coucirct mensuel drsquoun traitement avec la lisdexamfeacutetamine varie de 75 $ agrave 108 $ agrave raison drsquoune dose de 20 mg par jour agrave 60 mg par jour Ce coucirct est semblable ou infeacuterieur agrave celui des stimulants ou non-stimulants agrave longue action Du point de vue pharmacoeacuteconomique des analyses de comparaison des coucircts de traitement non publieacutees sont fournies pour justifier le prix de la lisdexamfeacutetamine autant chez lrsquoenfant


81

lrsquoadolescent et lrsquoadulte Ce type drsquoanalyse est justifieacute par une hypothegravese de reacutesultats cliniques comparables entre la lisdexamfeacutetamine et les autres stimulants agrave longue action inscrits agrave la section des meacutedicaments drsquoexception de la Liste de meacutedicaments Pour les enfants cette hypothegravese est appuyeacutee par une comparaison par xxxx xxxxxxxxxx xxx xxxxxxx Les coucircts sont obtenus agrave partir des donneacutees xx xxxxxxxxxxx xxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Comparaison des coucircts entre la lisdexamfeacutetamine et les autres stimulants agrave longue

action inscrits agrave la section des meacutedicaments drsquoexception de la Liste de meacutedicaments

Enfants Adolescents Adultes

Dosagea Coucirct

a Dosage

a Coucirct

a Dosage

a Coucirct

a

FABRICANTb

Adderall XRMD

x x x x x x

BiphentinMD

x x x x x x

ConcertaMD

x x x x x x

VyvanseMD

x x x x x x

INESSS

Adderall XRMD

20 mg 327 $ 24 mg 354 $ 27 mg 433 $

BiphentinMD

29 mg 167 $ 41 mg 222 $ 50 mg c 270 $

c

ConcertaMD d

37 mg 300 $ 44 mg 326 $ 45 mg 338 $

VyvanseMD e

38 mg 283 $ 46 mg 309 $ 49 mg 305 $ a Dosage et coucirct quotidiens moyens selon lrsquoutilisation reacuteelle Les coucircts ne tiennent pas compte de la marge

beacuteneacuteficiaire des grossistes ni du coucirct des services professionnels du pharmacien b xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx c Ce meacutedicament nrsquoest pas rembourseacute en tant que meacutedicament drsquoexception chez les adultes Les donneacutees sont

tireacutees des statistiques concernant les adultes qui le reccediloivent dans le cadre de la mesure de patients drsquoexception

d Coucircts quotidiens qui tiennent compte des parts de marcheacute de la version geacuteneacuterique e Dosage estimeacute par le fabricant lrsquoINESSS nrsquoayant pas accegraves aux donneacutees de dosages des patients assureacutes

aupregraves des assureurs priveacutes Lrsquoestimation agrave partir des patients recevant le meacutedicament gracircce agrave la mesure de patients drsquoexception est jugeacutee non repreacutesentative de la population geacuteneacuterale

LrsquoINESSS juge le recours agrave une analyse de comparaison des coucircts comme preacutesenteacutee non adeacutequate Notons que la similariteacute drsquoefficaciteacute est deacutemontreacutee seulement avec les sels mixtes de dexampheacutetamine agrave longue dureacutee drsquoaction deacutejagrave inscrits aux listes de meacutedicaments Par ailleurs lrsquohypothegravese drsquoefficaciteacute semblable avec lrsquoensemble des stimulants agrave longue action inscrits agrave la section des meacutedicaments drsquoexception de la liste est jugeacutee reacutealiste par les experts consulteacutes Cependant cette hypothegravese nrsquoest pas appuyeacutee par des donneacutees probantes Ainsi une analyse de minimisation des coucircts entre la lisdexamfeacutetamine et les sels mixtes drsquoampheacutetamine est reacutealiseacutee Les statistiques de facturation agrave la RAMQ du 1er avril 2010 au 31 mars 2011 ont servi agrave calculer le coucirct quotidien moyen de chaque stimulant agrave partir du dosage quotidien moyen observeacute et en tenant compte des proportions drsquousage de chaque teneur de ces produits Les dosages obtenus pour chaque cateacutegorie de patients sont plus faibles que ceux preacutesenteacutes par le fabricant En conclusion le coucirct quotidien moyen de la lisdexamfeacutetamine est plus faible que celui des sels mixtes drsquoampheacutetamine pour toutes les cateacutegories drsquoacircge pour une efficaciteacute similaire Sur la


82

base de ces donneacutees lrsquoINESSS est drsquoavis que la lisdexamfeacutetamine satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Lrsquoenfant Le TDAH touche environ 4 agrave 12 des enfants drsquoacircge scolaire Lrsquoobservance agrave cet acircge constitue un problegraveme Ces jeunes ne sont pas autonomes ni responsables de la prise de leur meacutedication En effet un adulte doit voir agrave lrsquoadministration du meacutedicament La structure du systegraveme scolaire permet difficilement la prise en charge adeacutequate de lrsquoadministration drsquoun meacutedicament agrave lrsquoeacutecole drsquoautant plus qursquoil srsquoagit drsquoun meacutedicament agrave usage controcircleacute La prise de cette meacutedication au vu et au su des autres enfants peut ecirctre humiliante pour lrsquoenfant concerneacute

Les adolescents et les adultes Les symptocircmes du TDAH persistent souvent jusqursquoagrave lrsquoadolescence et lrsquoacircge adulte dans environ 50 agrave 80 des cas Le nombre drsquoaccidents de la route est nettement plus eacuteleveacute chez les personnes atteintes du TDAH (Redelmeier 2010) Il en est de mecircme pour lrsquoabus de substances comme le tabac les drogues illicites ou lrsquoalcool Des eacutetudes sur le comportement rapportent que les adolescents atteints de ce trouble ont davantage drsquoactiviteacutes sexuelles agrave risques De plus il est eacutevalueacute qursquoentre 40 et 50 des personnes avec un TDAH srsquoengagent dans des activiteacutes illeacutegales (vol voie de fait vandalisme ou inconduite) Finalement les diagnostics de comorbiditeacutes (trouble drsquoanxieacuteteacute geacuteneacuteraliseacute problegraveme de deacutependance cyclothymie) augmentent avec lrsquoacircge Le fabricant preacutesente seacutepareacutement lrsquoanalyse drsquoimpact budgeacutetaire pour les enfants acircgeacutes de 6 ans agrave 12 ans de celui pour les adolescents et les adultes Dans le premier cas les hypothegraveses suivantes sont retenues croissance annuelle moyenne du marcheacute de xxx prise de parts de marcheacute de xxxxxxxxxxxxxxxxxx respectivement pour les trois premiegraveres

anneacutees suivant le remboursement Dans le second cas les hypothegraveses sont croissance annuelle moyenne du marcheacute de xxx prise de parts de marcheacute de xxxxxxxxxxxxxxxxxxx chez les adolescents et de

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx chez les adultes respectivement pour les trois premiegraveres anneacutees suivant le remboursement

Pour les deux groupes le marcheacute potentiel identifieacute correspond agrave xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Lrsquoappropriation des parts de marcheacute agrave ces diffeacuterents produits est estimeacutee xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx


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Impact budgeacutetaire net de lrsquoinscription de VyvanseMD agrave la section des meacutedicaments



Fabricanta

ENFANTS

RAMQ x x x x


le + faible x

le + eacuteleveacute x

ADOLESCENTS ET ADULTES

RAMQ x x x x


le + faible x


INESSSb

RAMQ 85 206 $ 323 680 $ 585 544 $ 994 430 $


le + faible 282 608 $

le + eacuteleveacute 2 953 923 $ a Sceacutenario qui tient compte de la marge du grossiste et du coucirct des services professionnels du pharmacien de 844 $ b Sceacutenario qui tient compte de la marge du grossiste et du coucirct moyen des services professionnels du pharmacien de 820 $

LrsquoINESSS considegravere que lrsquoimpact budgeacutetaire preacutesenteacute est sous-estimeacute De nouvelles preacutevisions sont reacutealiseacutees sur la base des donneacutees de facturation agrave la RAMQ qui permettent drsquoobtenir des posologies moyennes plus faibles pour les comparateurs une croissance plus importante du nombre drsquoordonnances des meacutedicaments utiliseacutes pour

le traitement du TDAH des proportions diffeacuterentes drsquousage concomitant des meacutedicaments agrave longue dureacutee action

avec les produits agrave libeacuteration immeacutediate De plus les proportions de parts de marcheacute provenant de chaque comparateur sont leacutegegraverement modifieacutees agrave la lumiegravere des commentaires des experts consulteacutes Ainsi des coucircts additionnels de pregraves de 1 M$ pourraient ecirctre imputeacutes au budget de la RAMQ pour les trois premiegraveres anneacutees suivant lrsquoinscription de VyvanseMD selon lrsquoindication reconnue retenue

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande drsquoinscrire VyvanseMD sur les listes de meacutedicaments selon lrsquoindication reconnue suivante

pour le traitement des personnes avec un trouble deacuteficitaire de lrsquoattention chez qui lrsquousage du meacutethylpheacutenidate agrave courte action ou de la dexampheacutetamine nrsquoa pas permis un bon controcircle des symptocircmes de la maladie

Avant de conclure agrave lrsquoinefficaciteacute de ces traitements le stimulant doit avoir eacuteteacute titreacute de faccedilon optimale agrave moins drsquoune justification pertinente


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84

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- Jasinski DR Krishnan SM Human pharmacology of intravenous lisdexamfetamine dimesylate abuse liability in adult stimulant abusers J Psychopharmacol 2009 23(4)410-8

- Krishnan SM Zhang Y Relative bioavailability of lisdexamfetamine 70-mg capsules in fasted and fed healthy adult volunteers and in solution a single-dose crossover pharmacokinetic study J Clin Pharmacol 2008 48(3)293-302

- Lasser R Dirks B Adeyi Ben et coll Comparative Efficacy and Safety of Lisdexamfetamine Dimesylate and Mixed Amphetamine Salts Extended Release in Adults With Attention-DeficitHyperactivity Disorder Primary Psychiatry 2010 17(9)44-54

- Loacutepez FA Scheckner B Childress AC Physician perception of clinical improvement in children with attention-deficithyperactivity disorder a post hoc comparison of lisdexamfetamine dimesylate and mixed amphetamine salts extended release in a crossover analog classroom study Neuropsychiatr Dis Treat 2011 7267-73

- Redelmeier DA Chan WK et Lu H Road trauma in teenage male youth with childhood disruptive behaviour disorders a population based analysis PLos Med 2010 7(11) e1000369

- Wigal T Brams M Gasior M et coll Randomized double-blind placebo-controlled crossover study of the efficacy and safety of lisdexamfetamine dimesylate in adults with attention-deficithyperactivity disorder novel findings using a simulated adult workplace environment design Behav Brain Funct 2010 634



85

32 RECOMMANDATION DE MODIFICATION DES INDICATIONS RECONNUES

POUR DES MEacuteDICAMENTS DrsquoEXCEPTION DEacuteJAgrave INSCRITS

DOVOBETMC

ndash Psoriasis en plaques

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Dovobet

Deacutenomination commune Calcipotriolbeacutetameacutethasone (dipropionate de)

Fabricant Leacuteo


Teneurs 50 mcgg ndash 05 mgg

Modification drsquoune indication reconnue ndash Meacutedicament drsquoexception


DovobetMC est une association meacutedicamenteuse de calcipotriol un deacuteriveacute syntheacutetique de la vitamine D et drsquoun corticosteacuteroiumlde topique de puissance eacuteleveacutee Il est indiqueacute laquo pour le traitement local du psoriasis vulgaire raquo indication pour laquelle il est inscrit agrave la section des meacutedicaments drsquoexception des listes de meacutedicaments Il srsquoagit drsquoune reacuteeacutevaluation de lrsquoindication reconnue de DovobetMC agrave la suite de lrsquoinscription du calcitriol (SilkisMC) sur les listes de meacutedicaments

BREF HISTORIQUE

Octobre 2002 Feacutevrier 2007

Avis de refus ndash Aspects eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique

Feacutevrier 2009 Ajout aux listes de meacutedicaments ndash Meacutedicament drsquoexception

pour le traitement du psoriasis lorsque le calcipotriol est inefficace ou mal toleacutereacute

VALEUR THEacuteRAPEUTIQUE JUSTESSE DU PRIX ET RAPPORT ENTRE LE COUcircT ET LrsquoEFFICACITEacute

La valeur theacuterapeutique de DovobetMC a eacuteteacute reconnue lors de la premiegravere eacutevaluation du produit Son efficaciteacute a eacuteteacute jugeacutee supeacuterieure agrave celle du calcipotriol seul ou agrave celle de la beacutetameacutethasone seule deux produits reconnus comme traitement de premiegravere intention du psoriasis De plus DovobetMC ne neacutecessite qursquoune application par jour et il est plus facile agrave toleacuterer que le calcipotriol seul Quant agrave son coucirct de traitement il est plus eacuteleveacute que celui du calcipotriol et de la beacutetameacutethasone appliqueacutes seacutepareacutement Il est aussi plus eacuteleveacute que celui du calcitriol et de la beacutetameacutethasone Cependant les beacuteneacutefices de DovobetMC justifient son coucirct suppleacutementaire Or lors des travaux de mise agrave jour des listes de meacutedicaments de juin 2011 un deuxiegraveme analogue de la vitamine D le calcitriol a eacuteteacute inscrit sur les listes de meacutedicaments Comme lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute du calcitriol ont eacuteteacute jugeacutees semblables agrave celles du calcipotriol lrsquoINESSS est drsquoavis de permettre le remboursement de DovobetMC lorsque le calcitriol est inefficace ou mal toleacutereacute tout comme il est permis lorsque le calcipotriol est inefficace ou mal toleacutereacute


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Du point de vue pharmacoeacuteconomique le changement proposeacute agrave lrsquoindication reconnue de ce produit nrsquoentraicircne pas de modification aux conclusions des analyses reacutealiseacutees anteacuterieurement




En ce qui concerne lrsquoimpact budgeacutetaire selon lrsquoINESSS la modification recommandeacutee agrave lrsquoindication reconnue nrsquoaffecte pas les coucircts de traitement des meacutedicaments impliqueacutes Il nrsquoy a pas drsquoimpact financier au budget de la RAMQ Outre les consideacuterations et eacuteleacutements drsquoinformation preacutesenteacutes preacuteceacutedemment aucun autre point particulier ne caracteacuterise ce dossier

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande de modifier lrsquoindication reconnue de DovobetMC sur les listes de meacutedicaments Lrsquoindication reconnue deviendrait

pour le traitement du psoriasis lorsqursquoun analogue de la vitamine D est inefficace ou mal toleacutereacute



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ENDOMETRINMC


OCTOBRE 2011

Marque de commerce Endometrin

Deacutenomination commune Progesteacuterone

Fabricant Ferring

Forme Comprimeacute vaginal effervescent

Teneur 100 mg

Modification drsquoune indication reconnuendash Meacutedicament drsquoexception


Les comprimeacutes vaginaux effervescents de progesteacuterone EndometrinMC sont indiqueacutes laquo pour la suppleacutementation en progesteacuterone chez les femmes qui se soumettent agrave une feacutecondation in vitro raquo La progesteacuterone est utiliseacutee dans les protocoles de traitement de reproduction assisteacutee Elle permet de soutenir la phase luteacuteale notamment en preacuteparant lrsquoendomegravetre agrave lrsquoimplantation de lrsquoembryon Drsquoautres formulations de progesteacuterone peuvent eacutegalement ecirctre utiliseacutees par voie intramusculaire ou par voie intravaginale Agrave la section reacuteguliegravere des listes on trouve une formulation de progesteacuterone injectable (ProgesteacuteroneMC) tandis que le gel (CrinoneMC) et les comprimeacutes vaginaux effervescents (EndometrinMC) se trouvent agrave la section des meacutedicaments drsquoexception Il srsquoagit de la troisiegraveme eacutevaluation drsquoEndometrinMC Le fabricant soumet une demande de reacutevision de lrsquoindication reconnue afin qursquoil soit autoriseacute dans le cadre drsquoune activiteacute de procreacuteation assisteacutee sans autre condition

BREF HISTORIQUE

Aoucirct 2010 Ajout aux listes de meacutedicaments ndash Meacutedicament drsquoexception

Feacutevrier 2011 Modification drsquoune indication reconnue ndash Meacutedicament drsquoexception

dans le cadre des activiteacutes de procreacuteation assisteacutee chez la femme

qui est allergique au seacutesame ou agrave ses deacuteriveacutes ou

qui a preacutesenteacute un abcegraves steacuterile ou une cellulite agrave la suite de lrsquoadministration de progesteacuterone par voie intramusculaire


La valeur theacuterapeutique drsquoEndometrinMC a eacuteteacute reconnue pour soutenir la phase luteacuteale lors drsquoune feacutecondation in vitro (FIV) Au regard du nombre de grossesses et de naissances vivantes lrsquoefficaciteacute drsquoEndometrinMC srsquoavegravere non infeacuterieure agrave celle de CrinoneMC (Doody 2009) peu importe sa freacutequence drsquoadministration (deux ou trois fois par jour) et est semblable agrave celle de la progesteacuterone intramusculaire (Mitwally 2009) Dans le cadre des preacutesents travaux une recension des eacutecrits scientifiques non publieacutee srsquoajoute aux preacuteceacutedentes publications Elle inclut des eacutetudes xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx


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xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Ces nouvelles donneacutees soutiennent les conclusions de lrsquoeacutevaluation anteacuterieure Ainsi la valeur theacuterapeutique drsquoEndometrinMC

utiliseacute pour soutenir la phase luteacuteale lors drsquoune FIV agrave raison drsquoune dose de 100 mg deux ou trois fois par jour est toujours reconnue


Le coucirct mensuel drsquoun traitement avec EndometrinMC agrave raison drsquoune dose de 100 mg deux fois ou trois fois par jour varie entre 240 $ et 360 $ Pour la posologie de 100 mg une fois par jour celui de CrinoneMC est de 240 $ et celui de la progesteacuterone intramusculaire de 203 $ Au point de vue pharmacoeacuteconomique une analyse de minimisation des coucircts non publieacutee compare EndometrinMC agrave la progesteacuterone intramusculaire et agrave CrinoneMC Sur la base drsquoune efficaciteacute jugeacutee semblable seuls les coucircts de traitement sont compareacutes Ils incluent le coucirct moyen de la seringue et de lrsquoaiguille neacutecessaires agrave lrsquoadministration de la progesteacuterone intramusculaire Selon les proportions drsquousage des diffeacuterentes posologies des produits retenues les coucircts de traitement drsquoEndometrinMC et de CrinoneMC xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx De nouvelles donneacutees non publieacutees concernant lrsquousage des meacutedicaments ainsi que des consultations meneacutees aupregraves drsquoexperts permettent de reacuteviser les estimations anteacuterieures relatives aux dosages et aux freacutequences drsquoadministration de ces trois meacutedicaments Il srsquoavegravere que les cliniciens queacutebeacutecois administrent plus freacutequemment EndometrinMC deux fois par jour malgreacute ce qui est indiqueacute dans la monographie du produit concernant les dosages recommandeacutes en fonction de lrsquoacircge ou de la reacuteserve ovarienne des femmes Pour sa part CrinoneMC est parfois administreacute deux fois par jour Ainsi comparativement agrave CrinoneMC EndometrinMC preacutesente un coucirct de traitement quotidien moyen leacutegegraverement infeacuterieur Cette diffeacuterence de coucirct est jugeacutee minime et son coucirct pourrait mecircme ecirctre semblable agrave celui de CrinoneMC si lrsquoon considegravere lrsquoincertitude lieacutee aux sources utiliseacutees pour obtenir les proportions drsquousage des produits Ainsi EndometrinMC satisfait aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique dans le cadre des activiteacutes de procreacuteation assisteacutee au mecircme titre que CrinoneMC Toutefois ils preacutesentent tous deux un coucirct de traitement quotidien supeacuterieur drsquoenviron 15 agrave celui de la progesteacuterone intramusculaire ce qui justifie leur maintien agrave la section des meacutedicaments drsquoexception de la Liste de meacutedicaments En conclusion lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) juge efficient le remboursement drsquoEndometrinMC selon la mecircme indication reconnue que celle de CrinoneMC




Ce produit preacutesente certains avantages quant agrave son mode drsquoadministration Il est plus facile drsquoemploi et serait associeacute agrave une meilleure acceptabiliteacute de la part des patientes que la progesteacuterone intramusculaire Le fabricant preacutesente un impact budgeacutetaire qui repose sur plusieurs hypothegraveses Il est preacutesumeacute qursquoEndometrinMC serait utiliseacute deux fois par jour dans xxx des cas et trois fois par jour dans xxx des cas Les parts de marcheacute seraient de xxx la premiegravere anneacutee de xxx la deuxiegraveme et de xxx


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la troisiegraveme Le produit srsquoapproprierait ces parts agrave xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Impact budgeacutetaire net de la modification de lrsquoindication reconnue drsquoEndometrinMC agrave la

section des meacutedicaments drsquoexception de la Liste de meacutedicaments Sceacutenario


Fabricanta

RAMQ x x x x



Le - eacuteleveacute x

INESSSb RAMQ -26 953 $ -25 376 $ -22 088 $ -74 417 $

a Estimations ne tenant pas compte de la marge beacuteneacuteficiaire du grossiste ni du coucirct des services professionnels du pharmacien

b Estimations tenant compte de la marge beacuteneacuteficiaire du grossiste et du coucirct moyen des services professionnels du pharmacien de 820 $

LrsquoINESSS juge certaines hypothegraveses du fabricant inapproprieacutees Ainsi un nouvel impact est reacutealiseacute en retenant notamment les hypothegraveses suivantes un nombre plus eacuteleveacute de cycles de FIV EndometrinMC srsquoapproprierait des parts de marcheacute de CrinoneMC et de la progesteacuterone

intramusculaire dans des proportions semblables une faible proportion des ordonnances drsquoEndometrinMC remplaceraient celles drsquoun

meacutedicament non rembourseacute dans le cadre du reacutegime geacuteneacuteral drsquoassurance meacutedicaments Ainsi le budget de la RAMQ pourrait beacuteneacuteficier drsquoeacuteconomies drsquoenviron 74 000 $ pour les trois anneacutees suivant la modification de lrsquoindication reconnue drsquoEndometrinMC

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande la modification de lrsquoindication reconnue drsquoEndometrinMC celle-ci deviendrait

chez la femme dans le cadre drsquoune activiteacute de procreacuteation assisteacutee


- Doody KJ Schnell VL Foulk RA et coll Endometrin for luteal phase support in a randomized controlled open-label prospective in-vitro fertilization trial using a combination of Menopur and Bravelle for controlled ovarian hyperstimulation Fertil Steril 2009 91(4)1012-7

- Mitwally MF Diamond MP Abuzeid M Vaginal micronized progesterone versus intramuscular progesterone for luteal support in women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer Fertil Steril 2010 93(2)554-69



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SENSIPARMC

ndash Hyperparathyroiumldie secondaire

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Sensipar

Deacutenomination commune Cinacalcet

Fabricant Amgen

Forme Comprimeacute




Le cinacalcet agit directement sur les reacutecepteurs du calcium de la glande parathyroiumlde Son action permet une reacuteduction de la seacutecreacutetion de parathormone (PTH) Il est indiqueacute notamment laquo dans le traitement de lrsquohyperparathyroiumldie secondaire chez les patients atteints de neacutephropathie chronique dialyseacutes raquo indication pour laquelle il est inscrit agrave la section des meacutedicaments drsquoexception des listes Il srsquoagit drsquoune reacuteeacutevaluation reacutealiseacutee agrave lrsquoinitiative de lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) agrave la suite du retrait des listes de meacutedicaments du doxercalcifeacuterol (HectorolMC)

BREF HISTORIQUE

Feacutevrier 2005 juin 2005

Avis de refus ndash Valeur theacuterapeutique

Juin 2006 Inscription agrave la section des meacutedicaments drsquoexception des listes pour le traitement des personnes dialyseacutees ayant une hyperparathyroiumldie secondaire grave

Juin 2010 Ajout drsquoune indication reconnue ndash Meacutedicament drsquoexception ndash Avis de refus ndash Valeur theacuterapeutique


En juin 2006 les effets du cinacalcet sur les eacuteveacutenements cardiovasculaires les parathyroiumldectomies et les fractures chez des sujets dialyseacutes ont eacuteteacute reconnus et par le fait mecircme sa valeur theacuterapeutique Quant au coucirct de traitement annuel avec le cinacalcet il srsquoajoute au coucirct du traitement actuel de lrsquohyperparathyroiumldie car le cinacalcet nrsquoenlegraveve pas la neacutecessiteacute de diminuer drsquoabord la phosphoreacutemie pour mieux controcircler la PTH Or les beacuteneacutefices additionnels de SensiparMC justifient son coucirct suppleacutementaire lorsque les autres options theacuterapeutiques administreacutees agrave doses optimales ont eacutechoueacute Crsquoest dans ce contexte que SensiparMC a eacuteteacute inscrit comme meacutedicament drsquoexception Le traitement optimal agrave base de vitamine D a eacuteteacute deacutefini comme suit une dose hebdomadaire minimale de 3 mcg de calcitriol ou drsquoalfacalcidol ou de 30 mcg de doxercalcifeacuterol Or le doxercalcifeacuterol a eacuteteacute retireacute des listes de meacutedicaments reacutecemment Maintenant qursquoil est certain que ce produit est entiegraverement eacutecouleacute des inventaires des pharmacies lrsquoindication reconnue doit ecirctre actualiseacutee


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RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande de modifier comme suit lrsquoindication reconnue de SensiparMC sur les listes de meacutedicaments

pour le traitement des personnes dialyseacutees ayant une hyperparathyroiumldie secondaire grave avec un taux de parathormone intacte supeacuterieur agrave 88 pmolL mesureacute agrave 2 reprises agrave lrsquointeacuterieur drsquoune peacuteriode de 3 mois malgreacute un traitement optimal agrave base de cheacutelateurs du phosphore et de vitamine D agrave moins drsquoune intoleacuterance importante ou drsquoune contre-indication agrave ces agents et ayant soit

une calceacutemie corrigeacutee 254 mmolL ou

une phosphoreacutemie 178 mmolL ou

un produit phosphocalcique 45 mmol2L2 ou

des manifestations osteacuteoarticulaires symptomatiques Le traitement optimal agrave base de vitamine D se deacutefinit comme suit une dose hebdomadaire minimale de 3 mcg de calcitriol ou drsquoalfacalcidol ou de 30 mcg de doxercalciferol



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SEacuteTRONS ANZEMET KYTRIL ZOFRAN ET ZOFRAN ODT ndash Preacutevention des

nauseacutees et des vomissements lieacutes agrave la chimiotheacuterapie et agrave la radiotheacuterapie

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Anzemet

Deacutenomination commune Dolaseacutetron


Marque de commerce Kytril et autre

Deacutenomination commune Graniseacutetron

Fabricant Roche et autre

Marque de commerce Zofran et autres Zofran ODT et autre

Deacutenomination commune Ondanseacutetron

Fabricant GSK et autres



Le dolaseacutetron le graniseacutetron et lrsquoondanseacutetron sont des antagonistes seacutelectifs des reacutecepteurs 5-HT3 Leur pouvoir antieacutemeacutetique srsquoexplique entre autres par leur action sur les reacutecepteurs seacuterotoninergiques situeacutes dans la zone chimioreacuteceptrice reacuteflexogegravene Celle-ci joue un rocircle cleacute dans lrsquoeacutemegravese induite par la chimiotheacuterapie Ces meacutedicaments sont indiqueacutes pour la preacutevention des nauseacutees et des vomissements associeacutes agrave la chimiotheacuterapie et agrave la radiotheacuterapie Ils sont actuellement inscrits agrave la section des meacutedicaments drsquoexception des listes de meacutedicaments Il srsquoagit drsquoune reacuteeacutevaluation de lrsquoindication reconnue des seacutetrons agrave la suite de lrsquoinscription du fosapreacutepitant (Emend IVMC) sur les listes de meacutedicaments

BREF HISTORIQUE Janvier 1992 Inscription de ZofranMC agrave la section des meacutedicaments drsquoexception des listes

Juillet 1996 Inscription de KytrilMC agrave la section des meacutedicaments drsquoexception des listes Juillet 1998 Inscription drsquoAnzemetMC agrave la section des meacutedicaments drsquoexception des listes Juillet 1999 Inscription de Zofran ODTMC agrave la section des meacutedicaments drsquoexception des

listes Une des indications reconnues des seacutetrons est la suivante

lors drsquoun traitement

de chimiotheacuterapie pour les personnes chez qui la theacuterapie antieacutemeacutetique conventionnelle est inefficace contre-indiqueacutee ou mal toleacutereacutee et qui ne reccediloivent pas drsquoapreacutepitant ou

de radiotheacuterapie pour les personnes chez qui la theacuterapie antieacutemeacutetique conventionnelle est inefficace contre-indiqueacutee ou mal toleacutereacutee


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La valeur theacuterapeutique des seacutetrons a eacuteteacute reconnue anteacuterieurement notamment chez des personnes qui nrsquoont pas reacutepondu agrave une theacuterapie conventionnelle pour la preacutevention des nauseacutees et des vomissements lieacutes agrave la chimiotheacuterapie Il est estimeacute que lrsquoapplication de cette indication peut actuellement engendrer un mauvais usage du fosapreacutepitant La mecircme situation srsquoest preacutesenteacutee lors de lrsquoinscription de lrsquoapreacutepitant En effet en preacutesence drsquoun eacutechec agrave une theacuterapie antieacutemeacutetique incluant lrsquoapreacutepitant ou le fosapreacutepitant et une journeacutee de seacutetrons rien nrsquoempecircche drsquoajouter agrave cette theacuterapie un traitement de plusieurs jours de seacutetrons Cette situation ne concorde pas avec lrsquoindication reconnue de lrsquoapreacutepitant ou du fosapreacutepitant qui permet uniquement lrsquoutilisation de ces derniers en concomitance avec une seule journeacutee de seacutetrons Une modification de lrsquoindication reconnue concernant lrsquoutilisation des seacutetrons en deuxiegraveme intention est donc neacutecessaire Du point de vue pharmacoeacuteconomique le changement proposeacute agrave lrsquoindication reconnue de ces produits nrsquoentraicircne pas de modification aux conclusions des analyses reacutealiseacutees anteacuterieurement





RECOMMANDATION En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande de modifier lrsquoindication reconnue drsquoAnzemetMC de KytrilMC de ZofranMC et de Zofran ODTMC

sur les listes de meacutedicaments Lrsquoindication reconnue devient Dolaseacutetron (AnzemetMC)

lors de la premiegravere journeacutee drsquoun traitement

de chimiotheacuterapie modeacutereacutement ou hautement eacutemeacutetisante ou

de radiotheacuterapie hautement eacutemeacutetisante


de chimiotheacuterapie pour les personnes chez qui la theacuterapie antieacutemeacutetique conventionnelle est inefficace contre-indiqueacutee ou mal toleacutereacutee et qui ne reccediloivent

pas drsquoapreacutepitant ou de fosapreacutepitant ou


Graniseacutetron (KytrilMC et autre) et ondanseacutetron (ZofranMC et autres Zofran ODTMC et autre)


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chez lrsquoenfant lors de chimiotheacuterapie ou de radiotheacuterapie eacutemeacutetisante







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4 AVIS DE REFUS

41 RECOMMANDATION DrsquoAVIS DE REFUS ndash VALEUR THEacuteRAPEUTIQUE

NUCYNTAMC

CR ndash Douleur chronique

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Nucynta CR

Deacutenomination commune Tapentadol

Fabricant Janss Inc





Le tapentadol est un agent opioiumlde sous forme de comprimeacutes agrave libeacuteration prolongeacutee (NucyntaMC CR) posseacutedant un double meacutecanisme drsquoaction Il agit en tant qursquoagoniste central du reacutecepteur micro et inhibe le recaptage de la noradreacutenaline NucyntaMC CR est indiqueacute laquo pour le soulagement de la douleur drsquointensiteacute modeacutereacutee agrave modeacutereacutement seacutevegravere chez les adultes neacutecessitant un traitement continu pendant quelques jours ou plus longtemps raquo De nombreux opioiumldes agrave libeacuteration controcircleacutee administreacutes par voie orale sont inscrits sur les listes de meacutedicaments Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de ce produit par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)


Parmi les publications analyseacutees celles drsquoAfilalo (2010) et de Buynak (2010) sont retenues pour lrsquoeacutevaluation de la valeur theacuterapeutique Ce sont des eacutetudes de courte dureacutee (15 semaines dont 3 semaines de titration et 12 semaines de maintien) comparant le tapentadol et lrsquooxycodone agrave un placebo pour le soulagement de la douleur modeacutereacutee ou modeacutereacutement grave Lrsquoeacutetude de Lange (2010) a aussi eacuteteacute consideacutereacutee Deux eacutetudes multicentriques agrave reacutepartition aleacuteatoire en double insu controcircleacutees par placebo et par lrsquooxycodone agrave libeacuteration prolongeacutee (oxycodone-LP) ont pour but drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute du tapentadol chez des sujets souffrant de douleur chronique associeacutee agrave lrsquoarthrose du genou (Afilalo) et agrave la lombalgie (Buynak) Le paramegravetre principal drsquoefficaciteacute est la variation moyenne de lrsquointensiteacute de la douleur obtenue agrave lrsquoaide drsquoune eacutechelle drsquoeacutevaluation numeacuterique (NRS) de 11 points consigneacutee quotidiennement par le patient La comparaison avec le placebo porte sur la mesure obtenue agrave la suite de la peacuteriode de maintien de 12 semaines La majoriteacute des sujets rapportent une douleur modeacutereacutement grave au moment de lrsquoentreacutee dans ces eacutetudes Les co-analgeacutesiques ne sont pas permis agrave lrsquoexception de lrsquoaceacutetaminophegravene agrave une dose maximale autoriseacutee de 1 000 mg par jour pour une dureacutee drsquoau plus trois jours conseacutecutifs La comparaison indirecte de lrsquoefficaciteacute et de lrsquoinnocuiteacute du tapentadol par rapport agrave lrsquooxycodone-LP est reacutealiseacutee dans une analyse regroupeacutee (Lange) Cette derniegravere ne constitue


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pas une meacuteta-analyse puisque la meacutethodologie propre agrave ce devis nrsquoa pas eacuteteacute appliqueacutee Les sujets des deux eacutetudes preacuteciteacutees ainsi que ceux drsquoun essai non publieacute (PAI-3009KF-12) portant sur la douleur lieacutee agrave lrsquoarthrose du genou y sont inclus Cette eacutetude possegravede le mecircme devis que les deux preacuteceacutedentes Pour lrsquoensemble des eacutetudes les principaux constats sont les suivants la diffeacuterence dans le soulagement de la douleur par rapport au placebo sur lrsquoeacutechelle

drsquoeacutevaluation numeacuterique NRS agrave la semaine 12 est modeste variant de -07 agrave -08 pour le groupe sous tapentadol et de -03 agrave -09 pour ceux recevant lrsquooxycodone-LP Le seuil de diffeacuterence cliniquement reconnu pour cette eacutechelle est de deux points et nrsquoest pas atteint

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

pour le groupe recevant lrsquooxycodone-LP le reacutesultat sur le soulagement de la douleur ne se distingue pas de celui du groupe recevant le placebo (Afilalo) Les abandons sont de lrsquoordre de 65 dans le groupe recevant lrsquooxycodone-LP dont 43 sont lieacutes aux effets indeacutesirables Le biais drsquoattrition est jugeacute important dans cette eacutetude

les doses meacutedianes drsquooxycodone-LP sont eacuteleveacutees dans ces eacutetudes ce qui peut en partie expliquer les nombreux abandons

Ainsi lrsquoampleur de lrsquoeffet analgeacutesique du tapentadol est modeste il se distingue agrave peine de lrsquoeffet du placebo selon les pointages agrave lrsquoeacutechelle NRS dans les eacutetudes drsquoAfilalo et de Buynak xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Dans ces eacutetudes le reacutesultat diffeacuterentiel entre les deux traitements actifs et le placebo nrsquoatteint pas le seuil de deux points geacuteneacuteralement reconnu pour lrsquoeacutechelle NRS En ce qui concerne les paramegravetres secondaires drsquoeacutevaluation de la reacuteduction de lrsquointensiteacute de la douleur drsquoau moins 30 et 50 les pourcentages de reacutepondants sous tapentadol traduisent un faible avantage statistiquement significatif comparativement au placebo soit un eacutecart de 13 et de 8 respectivement (Buynak) Toutefois la diffeacuterence quant au pourcentage de reacutepondants ayant une baisse de la douleur drsquoau moins 30 nrsquoest pas statistiquement significative dans lrsquoeacutetude drsquoAfilalo xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Encore ici lrsquoampleur du beacuteneacutefice clinique sur lrsquoefficaciteacute analgeacutesique est jugeacutee insuffisante De plus lrsquoINESSS deacuteplore qursquoil nrsquoy ait pas drsquoeacutetude qui compare dans un devis drsquoeacutequivalence ou de supeacuterioriteacute le tapentadol agrave un autre opiaceacute Ainsi lrsquoensemble des reacutesultats impliquant le tapentadol deacutemontre que lrsquoeffet analgeacutesique se distingue peu de celui du placebo Les abandons sont tregraves nombreux ce qui amegravene une incertitude dans lrsquointerpreacutetation des reacutesultats notamment sur la comparaison indirecte avec lrsquooxycodone-LP (Lange) Quant agrave la validiteacute externe des essais soumis lrsquoINESSS souligne que lrsquoeacutetude portant sur le soulagement de la lombalgie est davantage repreacutesentative que celles sur la douleur lieacutee agrave lrsquoarthrose du genou traiteacutee occasionnellement avec des opiaceacutes

En conclusion lrsquoampleur de lrsquoeffet du tapentadol sur la diminution de la douleur est modeste sur le plan clinique par rapport au placebo Par conseacutequent lrsquoensemble des reacutesultats ne permet pas agrave lrsquoINESSS de reconnaicirctre la valeur theacuterapeutique du tapentadol

RECOMMANDATION

En conseacutequence lrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire NucyntaMC CR sur les listes de meacutedicaments car il ne satisfait pas au critegravere de la valeur theacuterapeutique


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- Afilalo M Etropolski MS Kuperwasser B et coll Efficacy and safety of tapentadol extended release compared with oxycodone controlled release for the management of moderate to severe chronic pain related to osteoarthritis of the knee a randomized double-blind placebo- and active-controlled phase III study Clin Drug Investig 2010 30(8)489-505

- Buynak R Shapiro DY Okamoto A et coll Efficacy and safety of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain results of a prospective randomized double-blind placebo- and active-controlled phase III study Expert Opin Pharmacother 2010 11(11)1787-804

- Lange B Kuperwasser B Okamoto A et coll Efficacy and safety of tapentadol prolonged release for chronic osteoarthritis pain and low back pain Adv Ther 2010 27(6)381-99

- Farrar JT Young JP Jr LaMoreaux L et coll Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale Pain 2001 94(2)149-58



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PRECEDEXMC

ndash Seacutedation en lien avec une intervention chirurgicale

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Precedex

Deacutenomination commune Dexmeacutedeacutetomidine

Fabricant Hospira

Forme Solution injectable intraveineuse

Teneur 100 mcgml



La dexmeacutedeacutetomidine est un agent relativement seacutelectif ayant une affiniteacute pour les reacutecepteurs alpha-2-adreacutenergiques qui lui confegravere des proprieacuteteacutes seacutedative et anxiolytique Elle est indiqueacutee laquo pour la seacutedation postopeacuteratoire de patients initialement intubeacutes et sous ventilation meacutecanique pendant un traitement qui leur est administreacute agrave lrsquouniteacute des soins intensifs raquo ainsi que laquo pour la seacutedation de patients non intubeacutes avant etou pendant une intervention chirurgicale ou drsquoautres types drsquointerventions dans le cadre des deux situations suivantes anestheacutesie locale avec seacutedation avec blocage nerveux etou infiltration locale adeacutequats intubation fibroscopique agrave lrsquoeacutetat de veille avec traitement topique approprieacute des voies

respiratoires supeacuterieures agrave lrsquoaide drsquoune preacuteparation de lidocaiumlne agrave administrer localement raquo Les agents seacutedatifs injectables qui sont utiliseacutes et qui sont inscrits agrave la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements comprennent des benzodiazeacutepines ainsi que le propofol Agrave ceux-ci srsquoajoutent parfois des opiaceacutes pour le controcircle de la douleur ainsi que des antipsychotiques Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de PrecedexMC par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) en vue drsquoune inscription agrave la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements De nombreuses publications analysant lrsquousage de la dexmeacutedeacutetomidine pour la seacutedation proceacutedurale sont disponibles LrsquoINESSS nrsquoa pas proceacutedeacute agrave lrsquoeacutetude de cette indication dans le cadre de cette eacutevaluation


Deux eacutetudes sont retenues afin de statuer sur cette indication (Herr 2003 Martin 2003) Les sujets agrave lrsquoeacutetude ont subi une chirurgie majeure neacutecessitant une ventilation meacutecanique Ces eacutetudes ont eacutevalueacute lrsquoutilisation de la dexmeacutedeacutetomidine comme agent seacutedatif aux soins intensifs en peacuteriode postopeacuteratoire immeacutediate Lrsquoobjectif principal de ces eacutetudes est drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute de la seacutedation avec la dexmeacutedeacutetomidine chez des adultes ventileacutes meacutecaniquement Elle y est utiliseacutee pour un minimum de 6 heures suivant lrsquoextubation et pour un maximum de 24 heures Lrsquoeacutetude de Martin compte 401 sujets assigneacutes agrave recevoir une perfusion de dexmeacutedeacutetomidine ou une perfusion de placebo Le paramegravetre principal drsquoeacutevaluation est la quantiteacute de propofol neacutecessaire pour maintenir un niveau de seacutedation adeacutequat pendant la ventilation meacutecanique Lrsquoeacutetude inclut une population postchirurgicale diverse La seacutedation est mesureacutee agrave lrsquoaide de lrsquoeacutechelle de Ramsay tandis que la douleur est eacutevalueacutee sans lrsquoutilisation drsquoune eacutechelle valideacutee Les principaux reacutesultats de lrsquoeacutetude de Martin sont les suivants


99

les sujets sous dexmeacutedeacutetomidine neacutecessitent moins de propofol que ceux sous placebo (p lt 0001)

la dose moyenne de morphine preacuteextubation est de 409 mg pour les sujets recevant la dexmeacutedeacutetomidine contre 846 mg pour ceux recevant le placebo Cette diffeacuterence srsquoest maintenue en postextubation

aucune diffeacuterence significative dans le temps neacutecessaire agrave lrsquoextubation nrsquoest observeacutee Lrsquoeacutetude de Herr est agrave devis ouvert et compte 295 sujets Elle se deacuteroule aupregraves de patients ayant subi une chirurgie cardiaque (pontage aorto-coronarien) et vise agrave comparer le niveau de seacutedation associeacute agrave la dexmeacutedeacutetomidine agrave celui du propofol Dans cette eacutetude les niveaux de seacutedation observeacutes sont similaires dans les deux groupes Comme dans lrsquoeacutetude preacuteceacutedente aucune diffeacuterence statistiquement significative dans le temps neacutecessaire agrave lrsquoextubation nrsquoest deacutetecteacutee Les reacutesultats des eacutetudes de Martin et de Herr bien qursquointeacuteressants sont difficiles agrave interpreacuteter En effet elles comportent plusieurs biais meacutethodologiques Lrsquoeacutetude de Martin utilise un devis ouvert dans lequel lrsquoutilisation du propofol nrsquoest pas encadreacutee par un protocole et varie selon les sites Il semble y avoir une diffeacuterence marqueacutee dans certains centres en ce qui concerne la faccedilon dont le propofol est employeacute Les effets indeacutesirables ne sont pas deacutefinis de faccedilon preacutecise De plus il nrsquoy a pas mention des agents ou des doses utiliseacutes durant la peacuteriode opeacuteratoire qui auraient pu avoir une reacutepercussion sur la douleur ou sur la seacutedation agrave la sortie de la salle drsquoopeacuteration

En conclusion les eacutetudes disponibles sont de qualiteacute meacutethodologique insatisfaisante La dexmeacutedeacutetomidine nrsquooffre pas drsquoavantage par rapport au propofol Le temps agrave lrsquoextubation et les diffeacuterents paramegravetres respiratoires ne sont pas meilleurs avec la dexmeacutedeacutetomidine Ainsi la valeur theacuterapeutique de la dexmeacutedeacutetomidine pour la seacutedation en lien avec une intervention chirurgicale nrsquoest pas deacutemontreacutee agrave la satisfaction de lrsquoINESSS

RECOMMANDATION

En conseacutequence lrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire PrecedexMC sur la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements car il ne satisfait pas au critegravere de la valeur theacuterapeutique pour la seacutedation en lien avec une intervention chirurgicale


- Herr DL Sum-Ping ST England M ICU sedation after coronary artery bypass graft surgery dexmedetomidine-based versus propofol-based sedation regimens J Cardiothorac Vasc Anesth 200317(5)576-84

- Martin E Ramsay G Mantz J et coll The role of the α2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit J Intensive Care Med 2003 18(1)29-41



100

TARGINMC

ndash Douleur et constipation

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Targin

Deacutenomination commune Oxycodonenaloxone

Fabricant Purdue


Teneurs 10 mg - 5 mg 20 mg - 10 mg et 40 mg - 20 mg



TarginMC est le premier agent combinant un opioiumlde et la naloxone par voie orale Loxycodone est indiqueacutee laquo pour le soulagement des douleurs modeacutereacutees agrave intenses chez les adultes qui neacutecessitent une analgeacutesie opioiumlde continue pendant plusieurs jours raquo tandis que la naloxone est indiqueacutee laquo pour le soulagement de la constipation causeacutee par les opioiumldes raquo Lorsque la naloxone est administreacutee par voie orale elle agit principalement sur les reacutecepteurs peacuteripheacuteriques de la paroi intestinale limitant les effets indeacutesirables de la constipation causeacutee par lrsquoopioiumlde Les comprimeacutes drsquooxycodone agrave longue action sont deacutejagrave inscrits sur les listes de meacutedicaments La naloxone injectable est inscrite sur la Liste de meacutedicaments - Eacutetablissements Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de TarginMC par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)


Parmi les publications analyseacutees celles de Vondrackova (2008) de Simpson (2008) et de Loumlwenstein (2009) ont eacuteteacute retenues pour lrsquoappreacuteciation de la valeur theacuterapeutique Une eacutetude non publieacutee srsquoajoute agrave lrsquoeacutevaluation Lrsquoeacutetude de Vondrackova est un essai clinique controcircleacute meneacute chez des sujets souffrant de douleurs chroniques non canceacutereuses modeacutereacutees ou graves neacutecessitant une theacuterapie opiaceacutee continue pendant 12 semaines Elle vise principalement agrave comparer lrsquoefficaciteacute analgeacutesique de lrsquoassociation oxycodonenaloxone agrave celle du placebo et agrave celle de lrsquooxycodone agrave libeacuteration prolongeacutee (oxycodone LP) sans naloxone Cette comparaison est faite en mesurant le deacutelai entre la prise initiale du meacutedicament et la reacutecurrence de la douleur selon une eacutechelle analogique et la prise totale des entredoses drsquoanalgeacutesiques Les principaux reacutesultats sont les suivants le deacutelai avant lrsquoapparition des douleurs est prolongeacute chez les sujets recevant lrsquoassociation

oxycodonenaloxone par rapport agrave ceux recevant le placebo pour un rapport des risques instantaneacutes (RRI hazard ratio) de 058 (IC95 046 agrave 074)

le deacutelai avant lrsquoapparition des douleurs nrsquoest pas diffeacuterent chez les personnes recevant lrsquoassociation oxycodonenaloxone et chez celles recevant lrsquooxycodone LP seule pour un RRI de 106 (IC95 081 agrave 139)

Il srsquoagit drsquoune eacutetude drsquoune bonne qualiteacute meacutethodologique Ses reacutesultats confirment que lrsquoanalgeacutesie nrsquoest pas modifieacutee par lrsquoajout de la naloxone lors du soulagement des douleurs chroniques non canceacutereuses


101

Les deux autres essais (Simpson et Loumlwenstein) visent principalement agrave eacutevaluer lrsquoameacutelioration de la constipation chez des sujets traiteacutes avec lrsquoassociation oxycodonenaloxone en comparaison agrave des sujets prenant lrsquooxycodone LP sans naloxone Chacun de ces essais srsquoest deacuterouleacute sur une peacuteriode de 12 semaines aupregraves de personnes preacutesentant une douleur chronique non canceacutereuse modeacutereacutee ou grave neacutecessitant une theacuterapie opiaceacutee continue et souffrant de constipation associeacutee aux opioiumldes Lrsquooxycodone LP est administreacutee agrave des doses quotidiennes situeacutees entre 20 mg et 50 mg (Simpson) et entre 60 mg et 80 mg (Loumlwenstein) Lrsquoobjectif principal consiste en lrsquoameacutelioration du score BFI (Bowel Function Index) agrave la quatriegraveme semaine Il srsquoagit drsquoune appreacuteciation de la part du patient agrave lrsquoaide drsquoune eacutechelle analogique numeacuterique allant de 0 agrave 100 de 3 aspects lieacutes agrave la constipation au cours des 7 derniers jours Un changement du score BFI de plus de 12 points est consideacutereacute comme cliniquement significatif Les principaux reacutesultats sont les suivants selon les reacutesultats drsquoune analyse drsquoun modegravele mixte par mesures reacutepeacuteteacutees la diffeacuterence

dans les scores moyens du BFI srsquoest reacuteveacuteleacutee statistiquement significative en faveur de lrsquoassociation oxycodonenaloxone comparativement agrave lrsquooxycodone LP seule pendant les quatre premiegraveres semaines (Simpson -152 IC95 -182 agrave -122 Loumlwenstein -149 IC95 -179 agrave -119 p lt 00001 dans les deux essais) et srsquoest maintenue agrave 12 semaines

lrsquoassociation oxycodonenaloxone ameacuteliore de faccedilon cliniquement significative le score BFI moyen comparativement agrave la valeur de base Les reacutesultats des deux eacutetudes montrent agrave la quatriegraveme semaine une reacuteduction du score moyen drsquoenviron 27 points dans le groupe recevant lrsquoassociation oxycodonenaloxone alors qursquoelle est drsquoenviron 10 points dans le groupe recevant lrsquooxycodone LP seule et srsquoest maintenue agrave 12 semaines

les sujets du groupe oxycodonenaloxone ont eu recours au traitement laxatif avec bisacodyl en prenant en moyenne xxxxxxxxxxxxx de 5 mg au cours des quatre premiegraveres semaines contre xxxxxxxxxxxxx dans le groupe oxycodone LP seule

lrsquoassociation oxycodonenaloxone procure une analgeacutesie eacutequivalente agrave celle de lrsquooxycodone LP selon lrsquoeacutechelle drsquointensiteacute de la douleur Pain Intensity Scale et selon le nombre drsquoentredoses drsquoanalgeacutesiques administreacutees

mis agrave part la constipation les effets indeacutesirables de lrsquoassociation oxycodonenaloxone sont semblables agrave ceux observeacutes avec lrsquooxycodone LP seule lrsquoassociation avec la naloxone orale nrsquoest pas associeacutee agrave des signes de sevrage

Il srsquoagit drsquoeacutetudes de courte dureacutee ayant des failles meacutethodologiques dont un pourcentage eacuteleveacute drsquoabandons Le devis de recherche utiliseacute et les sujets seacutelectionneacutes limitent la porteacutee des reacutesultats De fait ces derniers sont principalement atteints drsquoosteacuteoarthrose ou de douleur neuropathique Avant lrsquoentreacutee dans les eacutetudes ils preacutesentent un score BFI moyen de plus de 61 ce qui indique une fonction intestinale alteacutereacutee Dans lrsquoessai de Loumlwenstein les sujets inclus doivent preacutesenter moins de trois selles spontaneacutees et complegravetes par semaine Dans la publication de Simpson ce critegravere nrsquoest pas preacuteciseacute mais les sujets ont en moyenne une selle spontaneacutee et complegravete par semaine Lrsquousage preacutealable de laxatifs nrsquoest pas expliciteacute mais il doit avoir cesseacute avant la reacutepartition aleacuteatoire Seul le bisacodyl par voie orale est permis au besoin pour geacuterer la constipation (absence de selles apregraves 48 heures) ces conditions diffegraverent des situations cliniques reacuteelles Il aurait eacuteteacute souhaitable de consideacuterer le beacuteneacutefice de lrsquoassociation oxycodonenaloxone sur la constipation en comparaison avec un traitement preacuteventif habituellement administreacute avec la prise drsquoopioiumldes


102

Un essai clinique non publieacute a eacuteteacute analyseacute concernant lrsquousage de lrsquoassociation oxycodonenaloxone xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx chez les personnes souffrant drsquoune douleur xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Cet essai se deacuteroule xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Comme pour les eacutetudes preacuteceacutedentes il est jugeacute que le devis de cet essai et sa courte dureacutee ne permettent pas de deacuteterminer la valeur theacuterapeutique de lrsquoassociation oxycodonenaloxone chez cette population De plus les reacutesultats sont jugeacutes non cliniquement significatifs Somme toute le traitement avec lrsquoassociation oxycodonenaloxone est bien toleacutereacute agrave des doses allant jusqursquoagrave 80 mg par jour de lrsquoopioiumlde Jusqursquoagrave cette dose aucune reacuteaction de sevrage nrsquoa eacuteteacute observeacutee Cependant le risque agrave des doses plus eacuteleveacutees ne peut ecirctre eacutecarteacute Il est jugeacute que le traitement preacuteventif de la constipation dans les essais est non optimal et ne reflegravete pas les pratiques cliniques Ainsi le choix du bisacodyl oral seul et son administration au besoin seulement ne sont pas en accord avec les recommandations actuelles pour une gestion optimale de la constipation lieacutee aux opioiumldes LrsquoINESSS aurait souhaiteacute connaicirctre le beacuteneacutefice veacuteritable de lrsquoajout de la naloxone agrave lrsquooxycodone LP sur la constipation en comparaison avec un traitement preacuteventif habituellement administreacute avec la prise drsquoopioiumldes Il aurait souhaiteacute eacutegalement des donneacutees agrave plus long terme chez les personnes preacutesentant une douleur chronique ainsi que chez celles ayant une douleur lieacutee au cancer En conclusion lrsquoassociation oxycodonenaloxone permet une analgeacutesie comparable agrave celle de lrsquooxycodone LP seule Cependant le beacuteneacutefice drsquoajouter la naloxone agrave lrsquooxycodone LP sur la constipation nrsquoest pas deacutemontreacute agrave la satisfaction de lrsquoINESSS Par conseacutequent consideacuterant lrsquoeffet modeste sur lrsquoameacutelioration de la constipation la faiblesse meacutethodologique des eacutetudes particuliegraverement en ce qui a trait au pourcentage drsquoabandons eacuteleveacute au choix des comparateurs et agrave la faible validiteacute externe due au traitement inadeacutequat contre la constipation lrsquoINESSS juge que les donneacutees sont insuffisantes pour reconnaicirctre la valeur theacuterapeutique de TarginMC

RECOMMANDATION

En conseacutequence lrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire TarginMC sur les listes de

meacutedicaments car il ne satisfait pas au critegravere de la valeur theacuterapeutique


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- Loumlwenstein O Leyendecker P Hopp M et coll Combined prolonged-release oxycodone and naloxone improves bowel function in patients receiving opioids for moderate-to-severe non-malignant chronic pain a randomised controlled trial Expert Opin Pharmacother 2009 10(4)531-43

- Simpson K Leyendecker P Hopp M et coll Fixed-ratio combination oxycodonenaloxone compared with oxycodone alone for the relief of opioid-induced constipation in moderate-to-severe noncancer pain Curr Med Res Opin 2008 24(12)3503-12

- Vondrackova D Leyendecker P Meissner W et coll Analgesic efficacy and safety of oxycodone in combination with naloxone as prolonged release tablets in patients with moderate to severe chronic pain J Pain 2008 9(12)1144-54



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42 RECOMMANDATION DrsquoAVIS DE REFUS ndash ASPECTS EacuteCONOMIQUE ET

PHARMACOEacuteCONOMIQUE

AFINITORMC

ndash Neacutephrocarcinome meacutetastasique (ou carcinome reacutenal)

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Afinitor

Deacutenomination commune Eacuteveacuterolimus

Fabricant Novartis

Forme Comprimeacute

Teneur 10 mg

Avis de refus ndash Aspects eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique Dans le cadre de leacutevaluation de ce dossier lInstitut national dexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) a consulteacute le Comiteacute de leacutevolution des pratiques en oncologie (CEPO) de la Direction queacutebeacutecoise du cancer du ministegravere de la Santeacute et des Services sociaux sur certaines hypothegraveses cliniques neacutecessaires agrave lanalyse des aspects pharmacoeacuteconomiques


Lrsquoeacuteveacuterolimus est un inhibiteur de la mTOR (cible mammalienne de la rapamycine) Il cible speacutecifiquement un complexe de transduction du signal dans une voie connue pour ecirctre deacutereacutegleacutee dans bon nombre de cancers chez lrsquohumain dont le cancer reacutenal Lrsquoeacuteveacuterolimus est indiqueacute laquo pour le traitement du carcinome meacutetastatique reacutenal agrave cellules claires apregraves eacutechec du traitement initial par les inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK) du reacutecepteur du facteur de croissance de lrsquoendotheacutelium vasculaire (VEGF) soit le sunitinib ou le sorafenib raquo La preacutesente eacutevaluation deacutecoule de lrsquoopportuniteacute que lrsquoINESSS a offerte au fabricant de soumettre une demande de reacutevision agrave la suite du refus drsquoajouter AfinitorMC aux listes Ce dossier satisfaisait aux critegraveres drsquoune eacutevaluation prioritaire

BREF HISTORIQUE


Feacutevrier 2011 Juin 2011

Maintien agrave lrsquoeacutetude


Lors de lrsquoeacutevaluation preacuteceacutedente le beacuteneacutefice de lrsquoeacuteveacuterolimus sur la survie sans progression a eacuteteacute reconnu agrave la suite de lrsquoanalyse de lrsquoeacutetude de Motzer (2008 et 2010) Les principaux reacutesultats de cette eacutetude comptant 416 sujets atteints de neacutephrocarcinome meacutetastasique sont les suivants la survie sans progression selon lrsquoeacutevaluation par un comiteacute indeacutependant srsquoavegravere de 49 mois

dans le groupe traiteacute avec lrsquoeacuteveacuterolimus contre 19 mois dans le groupe recevant le placebo pour un rapport des risques instantaneacutes (RRI hazard ratio) de 033 (IC95 025 agrave 043)


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une stabilisation de la maladie est rapporteacutee chez 668 des patients du groupe eacuteveacuterolimus contre 32 des patients du groupe placebo

une diminution de 10 du statut de performance de Karnofsky est obtenue apregraves une dureacutee meacutediane de 578 mois dans le groupe recevant lrsquoeacuteveacuterolimus contre 384 mois dans le groupe recevant le placebo pour un RRI de 066 (IC95 049 agrave 090)

la dureacutee meacutediane de traitement est de 141 jours avec lrsquoeacuteveacuterolimus et de 60 jours avec le placebo

Par ailleurs lrsquoeffet sur la survie globale nrsquoest pas significatif En outre il est entacheacute par le nombre important de sujets du groupe placebo qui ont reccedilu lrsquoeacuteveacuterolimus lors de la progression de leur maladie (crossover) Enfin le gain de survie sans progression ne semble pas ecirctre accompagneacute drsquoune reacuteponse partielle ou complegravete drsquoune reacuteduction des symptocircmes cliniques ou drsquoune ameacutelioration de la qualiteacute de vie Ainsi la valeur theacuterapeutique de lrsquoeacuteveacuterolimus pour le traitement de deuxiegraveme intention du neacutephrocarcinome meacutetastatique agrave cellules claires apregraves lrsquoeacutechec du traitement avec le sunitinib ou le sorafenib nrsquoa pas eacuteteacute reconnue Dans le cadre des travaux actuels lrsquoensemble des donneacutees a eacuteteacute revu ainsi qursquoune sous-analyse de lrsquoeacutetude de Motzer qui est preacutesenteacutee sous forme drsquoaffiche (Calvo 2010) Eacutegalement une eacutetude reacutetrospective portant sur la relation entre la survie sans progression et la survie globale dans le contexte du cancer du rein meacutetastatique (Heng 2011) a eacuteteacute consideacutereacutee

Eacuteveacuterolimus apregraves un eacutechec agrave un ITK-VEGF Une sous-analyse preacutesente des donneacutees de lrsquoeacutetude de Motzer en fonction drsquoune stratification planifieacutee selon le nombre de traitements preacutealables que les 416 sujets ont reccedilus avant drsquoecirctre reacutepartis aleacuteatoirement agrave lrsquoeacuteveacuterolimus ou au placebo (Calvo) Il appert que la majoriteacute des sujets soit 74 (n = 317) ont reccedilu un seul traitement preacutealable avec un ITK-VEGF (sorafenib ou sunitinib) Les 99 autres sujets ont reccedilu deux traitements ou plus avant la reacutepartition aleacuteatoire dans lrsquoeacutetude Les reacutesultats de la sous-analyse selon le nombre de traitements reccedilus au preacutealable sont les suivants la survie sans progression meacutediane pour les sujets nrsquoayant reccedilu qursquoun traitement

preacutealable est de 54 mois (IC95 430 agrave 582) pour les sujets recevant lrsquoeacuteveacuterolimus en comparaison agrave 19 mois (IC95 184 agrave 214) pour ceux recevant le placebo pour un RRI de 031 (IC95 023 agrave 042)

la survie sans progression meacutediane pour les sujets ayant reccedilu deux traitements ou plus au preacutealable est de 38 mois (IC95 325 agrave 513) pour les sujets recevant lrsquoeacuteveacuterolimus en comparaison agrave 19 mois (IC95 177 agrave 306) pour ceux du groupe placebo pour un RRI de 037 (IC95 022 agrave 063)

Ainsi lrsquoanalyse de Calvo permet de preacuteciser le beacuteneacutefice attribuable agrave lrsquoeacuteveacuterolimus chez les personnes ayant reccedilu un seul traitement anteacuterieur pour le cancer du rein sur la survie sans progression Cette clientegravele correspond davantage agrave la population queacutebeacutecoise pour laquelle un seul traitement VEGFr-TKI (sunitinib) est inscrit sur les listes de meacutedicaments Or pour cette cateacutegorie de personnes lrsquoampleur du gain en survie sans progression est de 35 mois alors qursquoil est de 19 mois chez celles ayant reccedilu deux traitements ou plus

Correacutelation entre la survie sans progression et la survie globale Une eacutetude reacutetrospective multicentrique (Heng) eacutevaluant la relation entre la survie sans progression et la survie globale dans le contexte du cancer du rein meacutetastatique a eacuteteacute eacutevalueacutee Un total de


106

1 158 patients ayant reccedilu du sunitinib du sorafenib du bevacizumab ou du temsirolimus entre 2005 et 2009 pour le traitement drsquoun cancer reacutenal meacutetastatique ont eacuteteacute inclus Les analyses statistiques reposent sur le modegravele de Fleischer Elles montrent une correacutelation statistiquement significative entre la survie sans progression et la survie globale (R2 = 066 [IC95 061 agrave 071]) La correacutelation estimeacutee porte sur des populations possiblement heacuteteacuterogegravenes quant aux traitements preacuteceacutedents et agrave la graviteacute de la maladie De lrsquoavis des experts consulteacutes il est approprieacute de consideacuterer qursquoun gain drsquoun mois de survie sans progression est associeacute agrave un gain drsquoun mois de survie globale dans le contexte de lrsquoadeacutenocarcinome reacutenal agrave cellules claires meacutetastatique

Registre post-commercialisation AfiniTRACMC Un registre post-commercialisation mis en place par Novartis xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx De lrsquoavis de lrsquoINESSS ce registre revecirct un caractegravere purement descriptif et ne fournit pas un niveau de preuve adeacutequat

Conclusion Le beacuteneacutefice de survie sans progression observeacute provient drsquoune seule eacutetude clinique jugeacutee de bonne qualiteacute dont lrsquoeacutevaluation des reacutesultats est confirmeacutee par un comiteacute indeacutependant Lrsquoampleur du gain de 3 mois dans lrsquoeacutetude de Motzer est accompagneacutee drsquoeacuteleacutements cliniques inteacuteressants Il srsquoagit de la stabilisation de la maladie qui est rapporteacutee chez 668 des sujets ayant reccedilu lrsquoeacuteveacuterolimus De plus le temps pour atteindre une diminution de 10 du statut de performance de Karnofsky est plus long pour lrsquoeacuteveacuterolimus par rapport au placebo Lrsquoindice de Karnofsky nrsquoest pas une eacutechelle de qualiteacute de vie mais la diminution de 10 du statut de performance de Karnofsky pour les sujets recevant lrsquoeacuteveacuterolimus dans lrsquoeacutetude de Motzer tend agrave confirmer que lrsquoeacuteveacuterolimus est associeacute agrave un maintien de lrsquoeacutetat fonctionnel tant que la progression de la maladie nrsquoest pas observeacutee Ainsi en preacutesence de carcinome meacutetastatique reacutenal dans le contexte drsquoune eacutetude contre placebo ougrave les reacutesultats de survie globale sont entacheacutes par un crossover important la survie sans progression est un paramegravetre drsquoeacutevaluation jugeacute acceptable Bien que lrsquoeffet du traitement sur la survie globale ne puisse ecirctre deacutemontreacute le gain de survie sans progression est accompagneacute drsquoeacuteleacutements cliniques permettant de juger drsquoun beacuteneacutefice attribuable agrave lrsquoeacuteveacuterolimus En conseacutequence lrsquoINESSS reconnaicirct la valeur theacuterapeutique de lrsquoeacuteveacuterolimus pour le traitement du cancer du rein meacutetastatique apregraves au moins un traitement preacutealable avec un agent VEGFr-TKI


Le coucirct drsquoun traitement de 30 jours avec AfinitorMC agrave la dose de 10 mg est de xxx Du point de vue pharmacoeacuteconomique une analyse non publieacutee eacutevalue le ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel entre lrsquoeacuteveacuterolimus et le placebo tous deux en ajout aux meilleurs soins de soutien chez les patients atteints de neacutephrocarcinome meacutetastatique agrave cellules claires apregraves lrsquoeacutechec du traitement initial par les inhibiteurs de la tyrosine kinase du reacutecepteur du VEGF soit le sunitinib ou le sorafenib Cette eacutetude se base sur


107

un modegravele xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

un horizon temporel de 6 ans des donneacutees drsquoefficaciteacute provenant de lrsquoeacutetude de Motzer et extrapoleacutees de 30 mois afin de

permettre la simulation les mecircmes valeurs drsquoutiliteacute que celles utiliseacutees dans une eacutetude similaire portant sur le

sorafenib en seconde intention et publieacutees par le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

une perspective socieacutetale incluant les coucircts directs (le coucirct des meacutedicaments le coucirct des meilleurs soins de soutien le coucirct de traitement apregraves lrsquointerruption de lrsquoeacuteveacuterolimus ou du placebo le coucirct des tests de laboratoire et de lrsquoimagerie meacutedicale le coucirct des services meacutedicaux ainsi que le coucirct de traitement des effets indeacutesirables) ainsi que les coucircts indirects associeacutes agrave la perte de productiviteacute occasionneacutee par la morbiditeacute et par la mortaliteacute preacutematureacutee


108

Ratios coucirct-efficaciteacute et coucirct-utiliteacute diffeacuterentiels de lrsquoeacuteveacuterolimus par rapport au placebo

tous deux en ajout aux meilleurs soins de soutien pour le traitement de

lrsquoadeacutenocarcinome reacutenal meacutetastatique apregraves un eacutechec avec le sorafenib ou le sunitinib

Anneacutee de vie diffeacuterentielle moyenne par

patient

QALY diffeacuterentiel moyen par

patient

Coucirct diffeacuterentiel total moyen par

patient (perspective drsquoun

ministegravere de la santeacute)


patient (perspective

socieacutetale)

Fabricant (population totale)

Eacuteveacuterolimus c placebo x x x x

Ratio coucirct-efficaciteacute ndash perspective MSSS

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Ratio coucirct-utiliteacute ndash perspective MSSS

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Ratio coucirct-efficaciteacute ndash perspective socieacutetale


Ratio coucirct-utiliteacute ndash perspective socieacutetale

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx


Univarieacutees xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Probabilistes xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

INESSS (sous-population nrsquoayant eu qursquoun seul traitement anteacuterieur)


xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx




Probabilistes La probabiliteacute est de 0 que le ratio soit infeacuterieur agrave 50 000 $QALY et de 45 qursquoil soit infeacuterieur agrave 100 000 $QALY


a xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx


a xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

a Perspective socieacutetale excluant xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx ainsi que selon lrsquohypothegravese qursquoune minoriteacute de patients pourraient encourir des coucircts en perte de productiviteacute compte tenu du contexte de la maladie et de la population cible

LrsquoINESSS srsquoest interrogeacute sur des eacuteleacutements cleacutes du modegravele pharmacoeacuteconomique qui peuvent affecter la validiteacute ou lrsquointerpreacutetation des reacutesultats la dureacutee de traitement moyenne avec lrsquoeacuteveacuterolimus les donneacutees de survie geacuteneacutereacutees par le modegravele les coucircts imputeacutes au fardeau de la mortaliteacute preacutematureacutee dans la perspective socieacutetale Premiegraverement la dureacutee moyenne de traitement avec lrsquoeacuteveacuterolimus xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx


109

Ce facteur est une source drsquoincertitude importante compte tenu du coucirct eacuteleveacute du traitement avec lrsquoeacuteveacuterolimus Deuxiegravemement les donneacutees de survie de lrsquoeacutetude de Motzer ont ducirc ecirctre extrapoleacutees de 30 mois aux fins de la simulation Il en deacutecoule un gain de survie globale de xxx mois attribuable agrave lrsquoeacuteveacuterolimus Rappelons que dans lrsquoeacutetude clinique aucune diffeacuterence significative nrsquoa eacuteteacute observeacutee sur ce paramegravetre Cela est toutefois biaiseacute par le fait que 80 des sujets du groupe placebo ont reccedilu lrsquoeacuteveacuterolimus agrave la suite de la progression Donc le gain de survie globale geacuteneacutereacute par la modeacutelisation ne semble pas conservateur en comparaison avec le gain de 3 mois de survie sans progression observeacute dans lrsquoeacutetude de Motzer (2010) qui lui nrsquoest pas affecteacute par le biais eacutenonceacute preacuteceacutedemment Selon les experts une hypothegravese raisonnable et conservatrice appuyeacutee par les reacutesultats sur la correacutelation entre la survie globale et la survie sans progression de lrsquoeacutetude de Heng serait de consideacuterer un gain de survie globale de 3 mois Enfin les coucircts consideacutereacutes dans la perspective drsquoun ministegravere de la santeacute sont jugeacutes pertinents Cependant lrsquoincertitude est eacuteleveacutee en lien avec lrsquoestimation des coucircts associeacutes agrave la perspective socieacutetale Particuliegraverement selon les experts consulteacutes la majoriteacute des personnes agrave ce stade de la maladie nrsquoencourront pas de coucircts en perte de productiviteacute Aussi les coucircts associeacutes au fardeau de la mortaliteacute preacutematureacutee sont remis en question et repreacutesentent une surestimation des coucircts indirects dans le groupe placebo Donc dans la perspective drsquoun ministegravere de la santeacute selon lrsquoanalyse en intention de traitement le ratio coucirct-utiliteacute est estimeacute agrave plus de xxx $QALY gagneacute Cette analyse est toutefois deacutefavorable agrave lrsquoeacuteveacuterolimus puisqursquoelle ne tient pas compte de lrsquoimportante proportion de personnes qui ont reccedilu le traitement agrave la suite de la progression Dans ce contexte des analyses statistiques baseacutees sur les meacutethodes inverse probability of censoring weights (IPCW) (Wiederkher 2009) et rank-preserving structural failure time (RPSFT) (Korhonen 2010) permettent drsquoestimer la survie globale Ces analyses quoique de nature exploratoire et drsquoune porteacutee limiteacutee ont eacuteteacute consideacutereacutees afin de mieux quantifier lrsquoincertitude Ainsi des analyses de sensibiliteacute baseacutees sur les intervalles de confiance des reacutesultats de ces eacutetudes ont eacuteteacute demandeacutees au fabricant Il en reacutesulte selon les valeurs de survie consideacutereacutees ainsi que les autres hypothegraveses du fabricant que le ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel de lrsquoeacuteveacuterolimus varie de xxx $QALY gagneacute (pour un gain de xxx mois de survie globale) agrave xxx $QALY (pour un gain de xxx mois de survie globale) Dans un des sceacutenarios pessimistes xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Cette situation improbable deacutenote tout de mecircme une source drsquoincertitude statistique importante Tous ces ratios sont estimeacutes sur la base drsquoune dureacutee moyenne de traitement simuleacutee avec lrsquoeacuteveacuterolimus variant entre xxxxxx mois Sur cette base et compte tenu de lrsquoincertitude lrsquoINESSS est drsquoavis que lrsquoeacuteveacuterolimus ne repreacutesente pas une option de traitement coucirct-efficace Toutefois afin de cibler une population pour laquelle le meacutedicament pourrait srsquoaveacuterer plus efficient une analyse de sensibiliteacute baseacutee sur les reacutesultats de lrsquoeacutetude de Calvo a aussi eacuteteacute demandeacutee au fabricant En effet la sous-population nrsquoayant reccedilu qursquoun seul traitement anteacuterieur semble beacuteneacuteficier davantage drsquoun traitement par lrsquoeacuteveacuterolimus puisque dans ce cas le gain en survie sans progression est plus eacuteleveacute (36 mois en comparaison avec 19 mois pour ceux ayant reccedilu deux traitements anteacuterieurs ou plus) Drsquoailleurs cette situation est plus repreacutesentative de la situation au Queacutebec ougrave un seul inhibiteur des reacutecepteurs du VEGF est inscrit soit le sunitinib en premiegravere intention


110

de traitement Donc dans la perspective drsquoun ministegravere de la santeacute le ratio coucirct-utiliteacute estimeacute pour cette sous-population est de xxx $QALY gagneacute ou de xxx $QALY gagneacute selon la dureacutee de traitement consideacutereacutee avec lrsquoeacuteveacuterolimus de xxx mois ou de xxx mois respectivement Dans ce cas lrsquoanalyse souffre des limites de lrsquoanalyse a posteriori de Calvo et repose toujours sur un gain incertain de survie globale modeacuteliseacute de xxx mois jugeacute surestimeacute Il est drsquoailleurs surprenant de constater un gain en survie globale semblable agrave celui observeacute dans le sceacutenario de base xxxxxxx alors que le beacuteneacutefice en survie sans progression semblait favorable chez la sous-population nrsquoayant reccedilu qursquoun seul traitement anteacuterieur Un modegravele plus conservateur qui preacutesenterait un diffeacuterentiel de survie globale qui se rapprocherait de celui en survie sans progression megravenerait agrave un ratio coucirct-utiliteacute de lrsquoeacuteveacuterolimus qui serait encore plus eacuteleveacute Cette analyse ne permet donc pas de reconnaicirctre lrsquoeacuteveacuterolimus comme une option de traitement efficiente chez cette sous-population En reacutesumeacute selon les sceacutenarios consideacutereacutes et lorsqursquoon tient compte de lrsquoincertitude pharmacoeacuteconomique le ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel de lrsquoeacuteveacuterolimus est jugeacute trop eacuteleveacute Ainsi lrsquoINESSS est drsquoavis que lrsquoeacuteveacuterolimus ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Comme il srsquoagit drsquoun traitement administreacute par voie orale il nrsquoy aurait pas drsquoaugmentation de la charge de travail des cliniques drsquooncologie

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire AfinitorMC sur les listes de meacutedicaments car il ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


- Calvo E Hutson TE Oudard S et coll Phase 3 RECORD-1 study of everolimus in metastatic renal cell carcinoma subgroup analysis of patients with 1 versus 2 prior vascular endothelial growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor therapies Presented at the 35

th Congress of the European Society

for medical Oncology (ESMO) 8-12 october 2010 Milan Italy


- Korhonen P Malangone E Sherman S et coll Overall survival of metastatic renal cell carcinoma patients corrected for crossover using inverse probability of censoring weights and rank-preserving structural failure time models two analyses from the RECORD-1 trial Affiche ASCO 2010

- Motzer RJ Escudier B Oudard S et coll Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma a double-blind randomized placebo-controlled phase III trial Lancet 2008 372 449-56

- Motzer RJ Escudier B Oudard S et coll Phase 3 trial of everolimus for metastatic renal cell carcinoma final results and analysis of prognostic factors Cancer 2010 116(18)4256-65

- Wiederkehr D Howe CJ Casciano R et coll Overall survival among metastatic renal cell carcinoma patients corrected for crossover using inverse probability of censoring weights Analyses from the RECORD-1 phase 3 trial Affiche ECCO et ESMO 2009



111

ALIMTAMC

ndash Cancer du poumon non agrave petites cellules

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Alimta

Deacutenomination commune Pemetrexed

Fabricant Lilly





Le pemetrexed est un antineacuteoplasique de la classe des antagonistes des folates Il est actuellement inscrit sur la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements pour le traitement de premiegravere intention du meacutesotheacuteliome pleural malin Le pemetrexed est eacutegalement indiqueacute agrave certaines conditions pour le traitement du cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) en premiegravere et en deuxiegraveme intention La preacutesente eacutevaluation porte sur lrsquoindication suivante laquo en monotheacuterapie pour le traitement drsquoentretien des patients atteints drsquoun cancer du poumon non agrave petites cellules non eacutepidermoiumlde au stade local avanceacute ou meacutetastatique qui preacutesentent une bonne capaciteacute fonctionnelle sans eacutevolution de la maladie immeacutediatement apregraves 4 cycles drsquoune chimiotheacuterapie de premiegravere intention avec un doublet agrave base de platine sans pemetrexed raquo Actuellement aucun protocole de chimiotheacuterapie nrsquoest administreacute en traitement drsquoentretien pour le CPNPC Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation du pemetrexed pour cette indication par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)

BREF HISTORIQUE




Afin drsquoappreacutecier la valeur theacuterapeutique lrsquoeacutetude de Ciuleanu (2009) a eacuteteacute analyseacutee Des donneacutees non publieacutees sur la qualiteacute de vie srsquoajoutent agrave lrsquoeacutevaluation Lrsquoeacutetude de Ciuleanu est un essai agrave reacutepartition aleacuteatoire et controcircleacute reacutealiseacute agrave double insu chez 663 personnes atteintes drsquoun CPNPC au stade avanceacute ou meacutetastatique traiteacutees anteacuterieurement avec quatre cycles drsquoune chimiotheacuterapie agrave base de platine sans pemetrexed Le but de cette eacutetude est drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute du pemetrexed en traitement drsquoentretien comparativement agrave celles du placebo Les principaux reacutesultats sont les suivants la survie sans progression est de 43 mois chez les sujets recevant le pemetrexed

comparativement agrave 26 mois chez ceux recevant un placebo pour un rapport des risques instantaneacutes (RRI hazard ratio) de 050 (IC95 042 agrave 061)


112

la survie globale est de 134 mois chez les sujets recevant le pemetrexed comparativement agrave 106 mois chez ceux recevant un placebo pour un RRI de 079 (IC95 065 agrave 095)

les effets indeacutesirables de grade 3 ou 4 sont plus freacutequents dans le groupe recevant le

pemetrexed que dans celui recevant un placebo (16 contre 4 p lt 00001) Il srsquoagit principalement de fatigue et de neutropeacutenie

Une sous-analyse des reacutesultats selon le type histologique a eacuteteacute reacutealiseacutee concernant la survie sans progression une prolongation de 19 mois est constateacutee chez

les personnes atteintes drsquoun CPNPC de type non eacutepidermoiumlde pour un RRI de 044 (IC95 036 agrave 055) comparativement agrave 02 mois pour les personnes atteintes drsquoun CPNPC de type eacutepidermoiumlde pour un RRI de 069 (IC95 049 agrave 098)

concernant la survie globale une prolongation de 52 mois est constateacutee chez les personnes atteintes drsquoun CPNPC de type non eacutepidermoiumlde pour un RRI de 070 (IC95 056 agrave 088) comparativement agrave aucune prolongation pour les personnes atteintes drsquoun CPNPC de type eacutepidermoiumlde pour un RRI de 107 (IC95 077 agrave 150)

Des donneacutees de qualiteacute de vie sont eacutegalement issues de lrsquoeacutetude de Ciuleanu xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

En conclusion lrsquoeacutetude principale est de bonne qualiteacute meacutethodologique Les reacutesultats obtenus sur la population totale de lrsquoeacutetude sont en faveur du pemetrexed Ceux de la sous-analyse rapportent un effet theacuterapeutique diffeacuterent selon le type histologique du cancer En effet le pemetrexed prolonge davantage la survie sans progression chez les sujets ayant un CPNPC de type non eacutepidermoiumlde Quant agrave la survie globale le pemetrexed entraicircne une prolongation uniquement chez les sujets ayant un CPNPC de type non eacutepidermoiumlde Ce gain est de 5 mois Il est jugeacute significatif dans un contexte ougrave les personnes sans traitement seraient rapidement en situation de reacutecidive Il est possible que les donneacutees de survie globale soient surestimeacutees car lrsquoeacutetude principale ne permet pas de deacuteterminer quelle part du gain en survie observeacute est attribuable au pemetrexed et quelle part est attribuable aux diffeacuterentes chimiotheacuterapies qui ont eacuteteacute administreacutees agrave la suite de la progression Toutefois lrsquoampleur du beacuteneacutefice constateacute sur ce paramegravetre permet agrave lrsquoINESSS de reconnaicirctre que le pemetrexed en monotheacuterapie satisfait au critegravere de la valeur theacuterapeutique pour le traitement drsquoentretien des patients atteints drsquoun CPNPC de type non eacutepidermoiumlde au stade local avanceacute ou meacutetastatique


Le pemetrexed srsquoadministre par perfusion intraveineuse agrave raison de 500 mgm2 de surface corporelle le premier jour de chaque cycle de 21 jours en traitement drsquoentretien Chez un adulte de surface corporelle moyenne le coucirct du pemetrexed par cycle de traitement est de xxx Du point de vue pharmacoeacuteconomique une analyse non publieacutee a eacuteteacute consideacutereacutee Elle a pour objectif drsquoestimer les ratios coucirct-efficaciteacute et coucirct-utiliteacute diffeacuterentiels du pemetrexed comparativement au placebo tous deux en ajout aux meilleurs soins de soutien pour le traitement drsquoentretien des patients atteints drsquoun CPNPC de type non eacutepidermoiumlde au stade local avanceacute ou meacutetastatique Cette eacutetude


113

se base sur un modegravele eacutelaboreacute agrave partir des reacutesultats drsquoefficaciteacute de lrsquoeacutetude de Ciuleanu notamment sur les donneacutees de survie xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Lrsquoeacutevolution de la maladie y est simuleacutee xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

porte sur un horizon temporel de six ans repreacutesentant un horizon agrave vie srsquoappuie sur les donneacutees drsquoefficaciteacute de lrsquoeacutetude de Ciuleanu xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

est reacutealiseacutee selon les perspectives socieacutetales et drsquoun ministegravere de la santeacute Les coucircts consideacutereacutes sont ceux des chimiotheacuterapies de leur preacuteparation et de leur administration des preacutemeacutedications des meilleurs soins de soutien des soins palliatifs du traitement des effets indeacutesirables ainsi que drsquoautres coucircts directs et indirects comme ceux associeacutes agrave la perte de productiviteacute Parmi les coucircts indirects il a eacuteteacute consideacutereacute que la valeur drsquoune vie est estimeacutee agrave 252 957 $ (Boucher 2010) Sur la base du gain en survie de pregraves de cinq mois des coucircts indirects de 100 875 $ ont eacuteteacute ajouteacutes au groupe placebo ce qui repreacutesente le fardeau de la mortaliteacute preacutematureacutee en lrsquoabsence de traitement

Les principaux reacutesultats de lrsquoeacutetude ainsi que ceux estimeacutes par lrsquoINESSS selon les sceacutenarios retenus sont preacutesenteacutes au tableau suivant


114

Ratios coucirct-efficaciteacute et coucirct-utiliteacute diffeacuterentiels du pemetrexed comparativement au

placebo tous deux en ajout aux meilleurs soins de soutien pour le traitement drsquoentretien

des patients atteints drsquoun CPNPC non eacutepidermoiumlde au stade local avanceacute ou meacutetastatique


patient


patient


patienta

(perspective MSSS)



socieacutetale)

Fabricant

Pemetrexed c placebo x x x x




Univarieacutees xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Probabilistes xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx


xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Analyses de sensibiliteacute nd


xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxb



INESSS

Pemetrexed c placebo 03 018 18 393 $ 24 739 $c


61 644 $anneacutee de vie gagneacutee


102 058 $QALY gagneacute


Univarieacutees De 94 816 $QALY gagneacute agrave 102 952 $QALY gagneacute


82 912 $anneacutee de vie gagneacuteec


137 270 $QALY gagneacutec

a Selon la perspective drsquoun ministegravere de la santeacute sur un horizon temporel de 6 ans b Selon la perspective socieacutetale incluant les coucircts associeacutes au fardeau de la mortaliteacute preacutematureacutee en lrsquoabsence

de traitement sur un horizon temporel de 6 ans c Selon la perspective socieacutetale excluant les coucircts associeacutes au fardeau de la mortaliteacute preacutematureacutee en lrsquoabsence

de traitement sur un horizon temporel de 6 ans nd Non disponible

LrsquoINESSS srsquoest interrogeacute sur des eacuteleacutements cleacutes du modegravele soumis qui peuvent affecter la validiteacute ou lrsquointerpreacutetation des reacutesultats les donneacutees de survie geacuteneacutereacutees par le modegravele lrsquointervalle de temps entre les eacutevaluations radiologiques le nombre de cycles de chimiotheacuterapie administreacutes en premiegravere intention lrsquoabsence drsquoune analyse coucirct-utiliteacute (crsquoest-agrave-dire qui inclurait les donneacutees de qualiteacute de

vie) dans le rapport soumis originalement


115

les coucircts indirects imputeacutes au fardeau de la mortaliteacute preacutematureacutee dans la perspective socieacutetale

Premiegraverement les donneacutees de survie de lrsquoeacutetude de Ciuleanu de 29 mois ont ducirc ecirctre extrapoleacutees de 43 mois aux fins de la simulation Il en deacutecoule un gain en survie de xxx mois attribuable au pemetrexed Cela est conservateur en comparaison avec le gain de survie qui est de 52 mois pour les personnes ayant un CPNPC de type non eacutepidermoiumlde selon les reacutesultats de lrsquoeacutetude clinique Toutefois la part reacuteelle du gain en survie attribuable au pemetrexed ainsi que celle attribuable aux diffeacuterentes chimiotheacuterapies qui ont eacuteteacute administreacutees agrave la suite de la progression est une source drsquoincertitude Selon les experts consulteacutes une bonne part du gain observeacute dans lrsquoeacutetude de Ciuleanu pourrait ecirctre attribuable au pemetrexed Une hypothegravese conservatrice est donc de consideacuterer un gain possible de pregraves de trois mois Une part drsquoincertitude est aussi attribuable au problegraveme de la validiteacute externe qui est limiteacutee par des chimiotheacuterapies utiliseacutees dans lrsquoeacutetude qui ne le sont pas dans la pratique clinique au Queacutebec Deuxiegravemement selon les experts lrsquointervalle de temps entre les eacutevaluations radiologiques dans la pratique clinique est geacuteneacuteralement de 8 semaines agrave 12 semaines alors que le suivi se faisait toutes les 6 semaines dans lrsquoeacutetude de Ciuleanu et xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dans le modegravele pharmacoeacuteconomique De ce fait les patients pourraient en pratique ecirctre traiteacutes avec le pemetrexed sur une plus longue peacuteriode en moyenne le temps de constater la progression de la maladie Ainsi les coucircts en pemetrexed seraient plus eacuteleveacutes pour des beacuteneacutefices possiblement moindres ce qui aurait pour effet drsquoaffecter agrave la hausse les ratios estimeacutes Cet eacuteleacutement est consideacutereacute comme une source drsquoincertitude mais les donneacutees disponibles ne permettent pas drsquointeacutegrer une hypothegravese valide pour lrsquoestimation du ratio Troisiegravemement le nombre de cycles de chimiotheacuterapie de premiegravere intention est de quatre dans lrsquoeacutetude de Ciuleanu alors qursquoau Queacutebec on administre jusqursquoagrave six cycles de chimiotheacuterapie selon les habitudes de pratique clinique Les experts sont drsquoavis qursquoune option de traitement drsquoentretien permettrait drsquouniformiser lrsquousage reconnu de quatre cycles sur la base des donneacutees probantes disponibles Lrsquohypothegravese que les patients non eacuteligibles au traitement de maintien continueraient de recevoir en moyenne cinq cycles de chimiotheacuterapie standard en premiegravere intention de traitement donc un cycle de plus que les personnes qui recevraient le traitement drsquoentretien avec le pemetrexed a eacuteteacute jugeacutee raisonnable Ainsi le ratio coucirct-utiliteacute du pemetrexed se trouve affecteacute agrave la baisse Quatriegravemement le sceacutenario de base du fabricant xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx On constate au tableau preacuteceacutedent que les ratios coucirct-utiliteacute permettant une pondeacuteration pour tenir compte de la qualiteacute de vie sont beaucoup plus eacuteleveacutes que les ratios coucirct-efficaciteacute nrsquoen tenant pas compte Enfin les coucircts consideacutereacutes dans les perspectives drsquoun ministegravere de la santeacute et socieacutetale excluant le fardeau de la mortaliteacute preacutematureacutee sont jugeacutes pertinents Cependant le sceacutenario meneacute dans la perspective socieacutetale incluant les coucircts associeacutes au fardeau de la mortaliteacute preacutematureacutee preacutesente des failles meacutethodologiques et les coucircts indirects dans le groupe placebo


116

sont surestimeacutes drsquoautant plus que xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx est deacutejagrave consideacutereacute dans lrsquoestimation du ratio coucirct-utiliteacute En conclusion le ratio coucirct-utiliteacute estimeacute par le fabricant est jugeacute trop eacuteleveacute pour satisfaire aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique De surcroicirct lrsquoincertitude entourant le ratio notamment celle en lien avec le gain en survie attribuable au pemetrexed chez cette population doit ecirctre prise en compte Selon un sceacutenario jugeacute conservateur pour ce paramegravetre et lorsque les autres hypothegraveses retenues sont appliqueacutees le ratio coucirct-utiliteacute estimeacute pourrait atteindre jusqursquoagrave 102 000 $QALY gagneacute et 137 000 $QALY gagneacute pour les perspectives drsquoun ministegravere de la santeacute et socieacutetale respectivement Ainsi lrsquoINESSS est drsquoavis que le pemetrexed dans cette indication ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique



OBJET DU REacuteGIME CONSIDEacuteRATIONS EacuteTHIQUES)

Les conseacutequences drsquoajouter une indication reconnue pour le traitement drsquoentretien au pemetrexed sur la santeacute de la population et sur les autres composantes du systegraveme de santeacute sont partiellement prises en consideacuteration dans lrsquoanalyse des aspects eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique Le traitement drsquoentretien du cancer du poumon par le pemetrexed geacutenegravere des conseacutequences qui ne peuvent ecirctre entiegraverement traduites par ces critegraveres Actuellement un certain nombre de personnes reccediloivent jusqursquoagrave six cycles drsquoune chimiotheacuterapie agrave haute toxiciteacute en premiegravere intention de traitement Celles-ci ne recevraient que quatre cycles de chimiotheacuterapie si elles eacutetaient admissibles au traitement drsquoentretien avec le pemetrexed Cette chimiotheacuterapie est non seulement mieux toleacutereacutee mais elle ne requiert que quinze minutes de perfusion ce qui reacuteduit lrsquoutilisation des ressources mateacuterielles et humaines des cliniques drsquoheacutemato-oncologie Cependant lrsquoINESSS est drsquoavis que dans le cas preacutesent ces eacuteleacutements ont un poids insuffisant pour contrebalancer un ratio coucirct-utiliteacute aussi eacuteleveacute

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande de ne pas ajouter une indication reconnue agrave AlimtaMC pour le traitement drsquoentretien du CPNPC sur la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements car il ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


- Ciuleanu T Brodowicz T Belani C et coll Maintenance pemetrexed plus best supportive care (BSC) versus placebo plus BSC for non-small-cell lung cancer a randomized double-blind phase 3 study Lancet 2009 3741432-40

- Boucher P Beauregard H Le coucirct eacuteconomique du cancer au Queacutebec en 2008 Coalition Prioriteacute Cancer au Queacutebec 2010



117

GILENYAMC

ndash Scleacuterose en plaques (SEP) de forme reacutemittente

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Gilenya

Deacutenomination commune Fingolimod

Fabricant Novartis

Forme Capsule

Teneur 05 mg



Le fingolimod est un modulateur des reacutecepteurs de la sphingosine-1-phosphate preacutesents notamment agrave la surface des lymphocytes auto-agressifs Il inhibe leur sortie des ganglions lymphatiques et par ricochet leur infiltration dans le systegraveme nerveux central Il est indiqueacute laquo en monotheacuterapie pour le traitement des patients atteints de la forme reacutemittente de la scleacuterose en plaques (SEP) afin de reacuteduire la freacutequence des pousseacutees cliniques et de ralentir la progression de lrsquoincapaciteacute physique Lrsquoemploi du fingolimod est geacuteneacuteralement recommandeacute chez les patients qui nrsquoont pas bien reacutepondu agrave un ou agrave plusieurs traitements contre la SEP ou qui y sont intoleacuterants raquo Actuellement drsquoautres immunomodulateurs pour traiter cette maladie figurent sur les listes de meacutedicaments lrsquointerfeacuteron becircta-1a par voie sous-cutaneacutee (RebifMC) ou intramusculaire (AvonexMC) lrsquointerfeacuteron becircta-1b (BetaseronMC et ExtaviaMC) le glatiramegravere (CopaxoneMC) et le natalizumab (TysabriMC) Le fingolimod constitue le premier meacutedicament par voie orale agrave ecirctre commercialiseacute au Canada pour le traitement de la SEP et qui de surcroicirct possegravede un meacutecanisme drsquoaction diffeacuterent des autres moleacutecules preacuteciteacutees Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de ce produit par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)


Parmi les publications analyseacutees les eacutetudes FREEDOMS (Kappos 2010) et TRANSFORMS (Cohen 2010) sont celles qui ont eacuteteacute retenues pour appreacutecier la valeur theacuterapeutique du fingolimod Agrave cela srsquoajoute une comparaison mixte non publieacutee Les eacutetudes en question consistent en deux essais agrave double insu durant lesquels des doses quotidiennes de 05 mg et de 125 mg de fingolimod sont administreacutees agrave des personnes atteintes de SEP de forme reacutemittente Celles-ci doivent avoir subi au moins deux pousseacutees cliniques au cours des deux derniegraveres anneacutees qui preacutecegravedent la reacutepartition aleacuteatoire ou au moins une au cours de lrsquoanneacutee preacuteceacutedente De plus leur score drsquoatteinte fonctionnelle agrave lrsquoeacutechelle EDSS (Expanded Disability Status Scale) varie de 0 agrave 55

Eacutevaluation de lrsquoefficaciteacute Lrsquoeacutetude de Kappos est un essai controcircleacute avec placebo drsquoune dureacutee de deux ans Environ 40 des sujets inclus ont deacutejagrave eu recours agrave un ou plusieurs immunomodulateurs les interfeacuterons becircta eacutetant les plus freacutequents Les principaux reacutesultats obtenus avec la dose de fingolimod approuveacutee par Santeacute Canada (05 mg) et le placebo sont preacutesenteacutes dans le tableau ci-dessous


118

Principaux reacutesultats de lrsquoeacutetude FREEDOMS (Kappos 2010)

Paramegravetres drsquoeacutevaluation Fingolimod

05 mg Placebo

Valeur p

de la diffeacuterence

RRIa

(IC95 ) Valeur p

Taux annualiseacuteb de pousseacutees

(objectif principal) 018 040 p lt 0001 nd

Pourcentagec de patients sans

progressiond de lrsquoincapaciteacute maintenue

pendant 3 mois (IC95 )

823 (786 agrave 861)

759 (717 agrave 802)

p = 003 070

(052 agrave 096) p = 002




875 (843 agrave 907)

810 (771 agrave 849)

p = 001 063

(044 agrave 090) p = 001

Nombre moyen de nouvelles leacutesions rehausseacutees au gadolinium agrave lrsquoimagerie meacutedicale agrave 24 mois

02 11 p lt 0001 nd

Nombre moyen de leacutesions hyperintenses en T2 nouvelles ou agrandies agrave lrsquoimagerie meacutedicale agrave 24 mois

25 98 p lt 0001

nd

a Rapport des risques instantaneacutes (hazard ratio) b Nombre total de pousseacutees par personne-anneacutee c Pourcentage estimeacute selon la meacutethode Kaplan Meier d La progression est deacutefinie par une hausse du score EDSS (Expanded Disability Status Scale) drsquoun point ou de

05 point si le score de base est 55 nd Non disponible

Cette eacutetude est de bonne qualiteacute meacutethodologique Le choix des paramegravetres drsquoefficaciteacute est pertinent Les reacutesultats deacutemontrent lrsquoefficaciteacute du fingolimod sur lrsquoactiviteacute inflammatoire de la maladie car il reacuteduit la freacutequence des pousseacutees et le nombre total des leacutesions agrave lrsquoimagerie meacutedicale Cependant il freine modestement la progression de lrsquoincapaciteacute physique par rapport au placebo (6 ) Lrsquoeacutetude TRANSFORMS est un essai agrave reacutepartition aleacuteatoire drsquoune dureacutee de 12 mois controcircleacute

avec lrsquointerfeacuteron becircta-1a administreacute agrave raison de 30 g intramusculaire (AvonexMC) une fois par semaine Environ 45 des participants ont deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes avec un immunomodulateur principalement un interfeacuteron becircta Les principaux reacutesultats obtenus avec le fingolimod agrave la dose de 05 mg et AvonexMC sont preacutesenteacutes dans le tableau ci-dessous


119

Principaux reacutesultats de lrsquoeacutetude TRANSFORMS (Cohen 2010)


05 mg Avonex

MC Valeur p

Taux annualiseacutea de pousseacutees

(objectif principal) 016 033 p lt 0001

Pourcentageb de patients sans nouvelle pousseacutee agrave 12

mois (IC95 )

826

(790 agrave 863) 693

(648 agrave 738) p lt 0001

Pourcentageb de patients sans progression

c de

lrsquoincapaciteacute (IC95 )

941

(919 agrave 963) 921

(894 agrave 947) p = 025


023 051 p lt 0001


17 26 p = 0004

a Nombre total de pousseacutees par personne-anneacutee b Pourcentage estimeacute selon la meacutethode Kaplan Meier c La progression est deacutefinie par une hausse du score EDSS (Expanded Disability Status Scale) drsquoun point ou de

05 point si le score de base est 55

Peu de conclusions peuvent ecirctre tireacutees de cet essai sur la place du fingolimod dans lrsquoarsenal theacuterapeutique offert pour la SEP de forme reacutemittente et ce pour diffeacuterentes raisons une diffeacuterence sur la progression de lrsquoincapaciteacute physique entre deux traitements actifs

contre la SEP est difficile agrave deacutetecter lors drsquoun essai drsquoune dureacutee de 12 mois environ 45 des sujets avaient suivi un traitement avec un immunomodulateur avec la

possibiliteacute de le faire jusqursquoagrave la reacutepartition aleacuteatoire Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx On peut donc suspecter une reacuteponse sous optimale dans le groupe recevant AvonexMC car la moyenne des pousseacutees au cours de la derniegravere anneacutee srsquoeacutelegraveve agrave 15 ce qui peut ainsi favoriser le fingolimod Compte tenu de ce qui preacutecegravede lrsquoefficaciteacute du fingolimod comme traitement de deuxiegraveme intention agrave la suite drsquoun eacutechec theacuterapeutique agrave un immunomodulateur nrsquoest pas clairement deacutemontreacutee

Nonobstant ce qui preacutecegravede lrsquoINESSS reconnaicirct que le fingolimod est plus efficace qursquoAvonexMC pour diminuer la freacutequence des pousseacutees et le nombre de leacutesions visibles agrave lrsquoimagerie meacutedicale Toutefois il ne srsquoest pas deacutemarqueacute de son comparateur pour ce qui est de lrsquoaccumulation des deacuteficits fonctionnels chez une population qui a peu progresseacute pendant les 12 mois de lrsquoeacutetude

Eacutevaluation de lrsquoinnocuiteacute Le pourcentage de sujets ayant cesseacute le fingolimod en raison drsquoeffets indeacutesirables se compare agrave celui des groupes ayant reccedilu le placebo ou AvonexMC Toutefois le profil de ces effets varie entre les groupes De fait on observe la survenue preacutecoce de bradycardie et drsquoœdegraveme maculaire reacuteversibles avec le fingolimod qui neacutecessitent une surveillance accrue pour leur deacutetection En outre le fingolimod a causeacute une eacuteleacutevation des enzymes heacutepatiques et de la tension arteacuterielle de mecircme qursquoune reacuteduction de 73 du deacutecompte des lymphocytes pouvant persister jusqursquoagrave deux mois apregraves lrsquoarrecirct du traitement Enfin une augmentation du risque drsquoinfections virales particuliegraverement herpeacutetiques et davantage de neacuteoplasies ont eacuteteacute rapporteacutees avec ce nouveau meacutedicament


120

Comparaison de lrsquoefficaciteacute et de lrsquoinnocuiteacute du fingolimod agrave celles des autres

immunomodulateurs Une comparaison mixte non publieacutee est analyseacutee Elle porte sur diffeacuterents traitements approuveacutes pour la forme reacutemittente de la SEP sur la base de xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Les conclusions sont les suivantes xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Consideacuterant ces lacunes lrsquoINESSS est drsquoavis que les conclusions tireacutees de cette eacutetude sont hypotheacutetiques et qursquoelles ne permettent pas de confeacuterer avec certitude des beacuteneacutefices suppleacutementaires au fingolimod par rapport agrave drsquoautres immunomodulateurs surtout pas sur la progression de lrsquoincapaciteacute physique Agrave la lumiegravere des eacutetudes examineacutees lrsquoINESSS estime que le fingolimod est plus efficace qursquoun placebo et qursquoAvonexMC pour controcircler lrsquoactiviteacute inflammatoire de la SEP de forme reacutemittente car il reacuteduit le nombre de pousseacutees et le nombre de leacutesions deacutetecteacutees agrave lrsquoimagerie meacutedicale chez les patients avec un score agrave lrsquoEDSS infeacuterieur ou eacutegal agrave 55 De plus le fingolimod ralentit faiblement la progression de lrsquoincapaciteacute par rapport au placebo En conseacutequence lrsquoINESSS estime que le fingolimod possegravede une valeur theacuterapeutique bien qursquoelle soit modestement increacutementale


Le coucirct annuel de traitement avec le fingolimod est de 31 087 $ et se compare agrave celui du natalizumab Par contre il est supeacuterieur au coucirct de traitement avec du glatiramegravere et des interfeacuterons becircta qui varie entre 15 768 $ et 22 118 $ Du point de vue pharmacoeacuteconomique une eacutetude non publieacutee eacutevalue le ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel entre le fingolimod et AvonexMC chez une population atteinte de SEP de forme reacutemittente Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx


121

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Voici les principales caracteacuteristiques de cette eacutetude xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

les donneacutees drsquoefficaciteacute du fingolimod proviennent xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx une perspective socieacutetale a eacuteteacute choisie Elle inclut notamment le coucirct des eacuteleacutements

suivants administration des meacutedicaments visites meacutedicales hospitalisations soins agrave domicile reacuteameacutenagement du domicile temps de lrsquoaidant naturel et invaliditeacutes de courte ou longue dureacutee

Le modegravele incorpore des avantages en faveur du fingolimod comparativement agrave AvonexMC xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dont les conclusions nrsquoont pas eacuteteacute reconnues par lrsquoINESSS Au surplus lrsquoeacutetude de Cohen ne reacutevegravele aucune diffeacuterence entre le fingolimod et AvonexMC sur la progression de lrsquoincapaciteacute Le ratio qui en deacutecoule est bas donc favorable au fingolimod Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel entre le fingolimod et AvonexMC chez les personnes atteintes

de scleacuterose en plaques de forme reacutemittente xxxxxxxxxxx Strateacutegie Coucirct diffeacuterentiel total moyen

par patient QALY diffeacuterentiel moyen par

patient Fabricant

Fingolimod par rapport agrave Avonex

MC

x x

Ratio coucirct-utiliteacute xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Analyses de sensibiliteacute xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Courbe drsquoacceptabiliteacute xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

INESSS

Ratio coucirct-utiliteacute xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Selon lrsquoINESSS le modegravele deacuteveloppeacute repreacutesente adeacutequatement lrsquoeacutevolution de la maladie Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx


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xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Le ratio coucirct-utiliteacute preacutesenteacute par le fabricant apparaicirct nettement sous-estimeacute En effet sur la base de lrsquoappreacuteciation faite par lrsquoINESSS de la valeur theacuterapeutique du fingolimod seulement lrsquoavantage attribueacute au fingolimod sur la reacuteduction du taux de pousseacutees annualiseacute a eacuteteacute reconnu par rapport agrave AvonexMC Il en reacutesulte que le ratio atteint une valeur qui nrsquoest pas jugeacutee acceptable Ainsi le fingolimod ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Le fingolimod constitue le premier meacutedicament offert sous forme orale pour le traitement de la SEP de forme reacutemittente Cette voie drsquoadministration a le meacuterite drsquoecirctre moins contraignante pour les patients agrave plusieurs eacutegards plus drsquoautonomie pour la prise du meacutedicament aucun enseignement requis pour la technique drsquoadministration moins de deacuteplacements pour recevoir lrsquoinjection intramusculaire et sollicitation moindre des aidants naturels ou des ressources professionnelles du systegraveme de la santeacute le cas eacutecheacuteant En ce moment il serait hasardeux de preacutetendre que lrsquoarriveacutee de ce nouveau meacutedicament amegravenerait une meilleure adheacutesion au traitement particuliegraverement lorsque le fardeau de la maladie srsquoaccroicirct avec le temps Cette adeacutequation reste agrave deacutemontrer

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire GilenyaMC sur les listes de meacutedicaments car il ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


- Cohen JA Barkhof F Comi G et coll Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis N Eng J Med 2010 362(5)402-15 (Eacutetude TRANSFORMS)

- Kappos L Radue EW OConnor P et coll A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis N Engl J Med 2010 362(5)387-401 (Eacutetude FREEDOMS)

- xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx



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ndash Suppleacutement de vitamine B12

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Jamp-Vitamine B12 250 mcg


Fabricant Jamp

Forme Comprimeacute

Teneur 250 mcg



La cyanocobalamine est une vitamine hydrosoluble essentielle au fonctionnement de lrsquoorganisme Elle est principalement utiliseacutee pour le traitement de lrsquoaneacutemie pernicieuse Cette pathologie est caracteacuteriseacutee par une carence en cyanocobalamine deacuteficit qui est causeacute par un manque de seacutecreacutetion du facteur intrinsegraveque permettant de lrsquoabsorber adeacutequatement Pour combler la malabsorption de cette vitamine le traitement usuel consiste agrave suppleacutementer le patient en cyanocobalamine La cyanocobalamine est actuellement inscrite aux listes de meacutedicaments sous forme injectable agrave des teneurs de 01 mgml et de 1 mgml Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de Jamp-Vitamine B12 250 mcgMC





Le coucirct annuel de traitement avec Jamp-Vitamine B12 250 mcgMC est de 197 $ pour une dose orale quotidienne de 1 000 mcg Ce dernier est supeacuterieur agrave celui de la forme injectable


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administreacutee mensuellement agrave la dose de 1 000 mcg (variant de 114 $ agrave 135 $) Il est eacutegalement supeacuterieur agrave celui du traitement oral avec Jamp-Vitamine B 12 LAMC (136 $) agrave une posologie quotidienne de 1 200 mcg ce produit fait lrsquoobjet drsquoune recommandation drsquoinscription aux listes dans le preacutesent avis Tous les coucircts incluent les services professionnels du pharmacien Du point de vue pharmacoeacuteconomique selon une hypothegravese drsquoeacutequivalence drsquoefficaciteacute des formes orale et injectable le fabricant a fourni une analyse non publieacutee de minimisation des coucircts Cette derniegravere montre que le coucirct drsquoacquisition du traitement mensuel avec Jamp-Vitamine B12 250 mcgMC xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx agrave celui de la dose xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Les conclusions du fabricant ne sont pas retenues puisque la posologie et le coucirct moyen drsquoacquisition du produit en injection sont jugeacutes inadeacutequats De plus selon lrsquoINESSS la comparaison doit ecirctre reacutealiseacutee contre la vitamine B12 LAMC agrave raison drsquoun comprimeacute quotidien de 1 200 mcg Sur la base drsquoune efficaciteacute comparable entre les traitement oraux de 1 000 mcg et de 1 200 mcg il ressort de lrsquoanalyse de minimisation des coucircts que le coucirct drsquoacquisition est supeacuterieur avec Jamp-Vitamine B12 250 mcgMC Ainsi lrsquoINESSS est drsquoavis que Jamp-Vitamine B12 250 mcgMC ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique





RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire Jamp-Vitamine B12 250 mcgMC sur les listes de meacutedicaments car il ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique







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MOVIPREPMC

ndash Lavement du cocirclon en preacuteparation drsquoune colonoscopie

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Moviprep

Deacutenomination commune Polyeacutethylegravene glycolsodium (sulfate de)sodium (chlorure de)potassium (chlorure de)vitamine C

Fabricant MedFutures

Forme Poudre orale

Teneur 200 g ndash 15 g ndash 5382 g ndash 203 g ndash 212 gboicircte



MoviprepMC est une combinaison de polyeacutethylegravene glycol (PEG) et drsquoeacutelectrolytes agrave laquelle est ajouteacutee de la vitamine C Il est indiqueacute laquo pour le lavement du cocirclon en preacuteparation drsquoune colonoscopie chez lrsquoadulte raquo Le produit preacutesenteacute sous forme de deux sachets de poudre agrave reconstituer dans deux litres drsquoeau peut ecirctre administreacute en une seule fois la veille de lrsquoexamen ou en deux fois soit la veille et le matin de lrsquoexamen Il existe actuellement sur la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements deux solutions utiliseacutees pour cette indication le PEG en association avec des eacutelectrolytes sous diffeacuterentes preacutesentations et formats et la combinaison de picosulfate de sodium et de citrate de magneacutesium (PicoSalaxMC et Purg-OdanMC) Il srsquoagit de la premiegravere demande drsquoeacutevaluation de MoviprepMC par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)


Parmi les publications analyseacutees les eacutetudes drsquoEll (2008) de Marmo (2010) et de Worthington (2008) sont retenues pour lrsquoappreacuteciation de la valeur theacuterapeutique de MoviprepMC pour la vidange intestinale avant une colonoscopie Ces eacutetudes comparent MoviprepMC agrave diffeacuterentes preacuteparations usuelles pour cette indication Lrsquoeacutetude drsquoEll compare MoviprepMC agrave une solution de 4 litres de PEG administreacutee en deux doses chez 359 patients subissant une colonoscopie Dans cette eacutetude controcircleacutee et agrave reacutepartition aleacuteatoire les traitements sont administreacutes en deux doses La marge de non-infeacuterioriteacute est deacutefinie par une limite infeacuterieure de lrsquointervalle de confiance de la diffeacuterence dans les pourcentages de succegraves qui ne doit pas deacutepasser -15 La qualiteacute de la preacuteparation du cocirclon est eacutevalueacutee par le colonoscopiste en simple aveugle selon lrsquoeacutechelle de Harefield (eacutechelle selon laquelle chaque segment du cocirclon est noteacute de 0 agrave 4 puis un grade de A agrave D est ensuite octroyeacute agrave la globaliteacute du lavement pour la totaliteacute du cocirclon les grades A et B eacutetant consideacutereacutes comme des succegraves) Un succegraves est rapporteacute chez 889 des sujets recevant MoviprepMC comparativement agrave 948 des sujets recevant la solution de 4 litres de PEG avec eacutelectrolytes (donc -59 avec une limite infeacuterieure de -12 ) Lrsquoeacutetude de Marmo conduite en simple aveugle chez 895 patients subissant une colonoscopie et reacutepartis aleacuteatoirement en quatre groupes a pour objectif principal de comparer lrsquoefficaciteacute de MoviprepMC agrave celle de la solution de 4 litres de PEG administreacutee en une ou deux doses La qualiteacute de la preacuteparation du cocirclon est eacutevalueacutee selon lrsquoeacutechelle inverseacutee drsquoOttawa (eacutechelle de


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pointage de chacun des segments du cocirclon entre 1 et 4 ougrave 3 et 4 sont consideacutereacutes comme des succegraves) Les principaux reacutesultats sont les suivants le pourcentage de succegraves est semblable dans les deux groupes 77 avec MoviprepMC

et 734 avec son comparateur lorsqursquoils sont administreacutes en doses fractionneacutees (p = 0217)

le pourcentage de succegraves est semblable dans les deux groupes 417 avec MoviprepMC et 443 avec son comparateur lorsqursquoils sont administreacutes en une seule fois (p = 0431)

Ainsi lrsquoefficaciteacute de MoviprepMC est semblable agrave celle de la solution de 4 litres de PEG avec eacutelectrolytes peu importe la freacutequence drsquoadministration Lrsquoeacutetude controcircleacutee et agrave reacutepartition aleacuteatoire de Worthington compare MoviprepMC agrave une solution de picosulfate de sodium et de citrate de magneacutesium chez 65 personnes subissant une colonoscopie La qualiteacute de la preacuteparation du cocirclon est eacutevalueacutee par le colonoscopiste en simple aveugle selon lrsquoeacutechelle de Harefield Le succegraves de la preacuteparation de lrsquointestin est obtenu chez 844 des sujets recevant MoviprepMC et chez 727 (p = 0367) des sujets du groupe controcircle Ainsi lrsquoefficaciteacute de MoviprepMC est semblable agrave celle de la solution de picosulfate de sodium et de citrate de magneacutesium Les eacutetudes examineacutees reacutevegravelent que les participants preacutefegraverent le goucirct et le plus faible volume agrave ingeacuterer de MoviprepMC agrave ceux des solutions de 4 litres de PEG avec eacutelectrolytes Par contre le goucirct de la solution de picosulfate de sodium et de citrate de magneacutesium est preacutefeacutereacute agrave celui de MoviprepMC En conclusion lrsquoINESSS est drsquoavis que MoviprepMC satisfait au critegravere de la valeur theacuterapeutique


Le prix de MoviprepMC est de xxx par lavement Il est supeacuterieur agrave celui des produits actuellement inscrits sur la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements pour le lavement du cocirclon en preacuteparation drsquoune colonoscopie qui varie de 8 $ agrave 20 $ environ Du point de vue pharmacoeacuteconomique le fabricant soumet deux analyses non publieacutees pour justifier le prix de MoviprepMC La premiegravere eacutetude compare MoviprepMC agrave la solution de picosulfate de sodium et de citrate de magneacutesium et la deuxiegraveme le compare agrave la solution de 4 litres de PEG avec eacutelectrolytes Les deux analyses preacutesentent les caracteacuteristiques suivantes lrsquohorizon temporel correspond au temps requis pour une colonoscopie et sa reprise

advenant un eacutechec du lavement les donneacutees drsquoefficaciteacute proviennent des eacutetudes de Worthington et dlsquoEll pour la

comparaison avec la solution de picosulfate de sodium et la solution de 4 litres de PEG avec eacutelectrolytes respectivement Les pourcentages drsquoeacutechec des lavements intestinaux sont utiliseacutes

une perspective drsquoun ministegravere de la santeacute prenant en consideacuteration les coucircts de la meacutedication et de la colonoscopie a eacuteteacute choisie

Les reacutesultats obtenus ne sont pas des ratios coucirct-efficaciteacute diffeacuterentiels mais tout simplement la diffeacuterence de coucirct pour le traitement de xxxxxxxxxxxxx avec MoviprepMC ou avec son comparateur Ainsi lrsquoutilisation de MoviprepMC geacutenegravererait xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx lorsque compareacutee agrave celle de la solution de picosulfate de sodium et de citrate de magneacutesium


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Cependant lorsqursquoelle est compareacutee agrave lrsquoutilisation de la solution de 4 litres de PEG avec eacutelectrolytes xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx seraient geacuteneacutereacutes Ces diffeacuterences de coucircts deacutecouleraient de xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Selon les eacutetudes cliniques il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative quant aux pourcentages de succegraves de lavement du cocirclon entre MoviprepMC et ses comparateurs xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx De plus dans la reacutealiteacute clinique un eacutechec du lavement du cocirclon tel qursquoil est deacutefini par lrsquoeacutechelle de Harefield ne reacutesulte pas neacutecessairement en une reprise de la colonoscopie Ainsi les coucircts engendreacutes par ces eacutechecs sont surestimeacutes En somme les conclusions des analyses pharmacoeacuteconomiques du fabricant ne peuvent ecirctre retenues Dans ce cas une eacutetude de minimisation des coucircts est privileacutegieacutee Sur la base drsquoune efficaciteacute jugeacutee similaire cette analyse permet de conclure que le coucirct drsquoun lavement avec MoviprepMC excegravede de xxxxxxx celui de ses comparateurs En conseacutequence lrsquoINESSS est drsquoavis que MoviprepMC ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique





RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la loi lrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire MoviprepMC surs la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements car il ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


- Ell C Fischbach W Bronish HJ et coll Randomized trial of low-volume PEG solution versus standard PEG + electrolytes for bowel cleansing before colonoscopy Am J Gastroenterol 2008 103(4)883-93

- Marmo R Rotondano G Riccio G et coll Effective bowel cleansing before colonoscopy a randomized study of split-dosage versus non-split dosage regimens of high-volume versus low-volume polyethylene glycol solutions Gastrointest Endosc 2010 72(2)313-20

- Worthington J Thyssen M Chapman G et coll A randomised controlled trial of a new 2 litre polyethylene glycol solution versus sodium picosulphate + magnesium citrate solution for bowel cleansing prior to colonoscopy Curr Med Res Opin 2008 24(2)481-8

Note Des reacutefeacuterences non publieacutees ont eacuteteacute consulteacutees


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PMS-QUETIAPINEMC

ndash Schizophreacutenie et trouble bipolaire

OCTOBRE 2011

Marque de commerce pms-Quetiapine

Deacutenomination commune Queacutetiapine

Fabricant Phmscience

Forme Comprimeacute

Teneur 50 mg



La queacutetiapine est un agent antipsychotique indiqueacute laquo pour la gestion des manifestations de la schizophreacutenie et en monotheacuterapie pour la gestion aigueuml des eacutepisodes maniaques associeacutes au deacutesordre bipolaire raquo Les comprimeacutes de queacutetiapine agrave libeacuteration immeacutediate sont inscrits aux listes de meacutedicaments en teneurs de 25 mg de 100 mg de 150 mg de 200 mg et de 300 mg Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de pms-QuetiapineMC en comprimeacutes agrave libeacuteration immeacutediate de 50 mg par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)

BREF HISTORIQUE

Avril 1998 Inscription de la queacutetiapine aux listes de meacutedicaments


La valeur theacuterapeutique de la queacutetiapine a eacuteteacute reconnue anteacuterieurement Toutefois aucun comprimeacute agrave libeacuteration immeacutediate de 50 mg de queacutetiapine nrsquoest inscrit aux listes de meacutedicaments Santeacute Canada juge que la bioeacutequivalence entre pms-QuetiapineMC et le produit de reacutefeacuterence a eacuteteacute deacutemontreacutee conformeacutement aux standards eacutetablis Lrsquoadministration de queacutetiapine se faisant deux fois par jour un comprimeacute de 50 mg pourrait reacuteduire le nombre de comprimeacutes agrave prendre Selon les statistiques de facturation agrave la RAMQ pour la peacuteriode du 1er avril 2010 au 31 mars 2011 9 des utilisateurs de queacutetiapine ont reccedilu 4 comprimeacutes de 25 mg par jour Cela justifie la pertinence des comprimeacutes de 50 mg En conclusion lrsquoINESSS est drsquoavis que le comprimeacute de 50 mg de pms-QuetiapineMC satisfait au critegravere de la valeur theacuterapeutique


Le prix drsquoun comprimeacute de 50 mg de pms-QuetiapineMC est de 034 $ ce qui est supeacuterieur agrave celui de deux comprimeacutes de 25 mg des versions geacuteneacuteriques qui est de 030 $ Pour une efficaciteacute semblable agrave celle de deux comprimeacutes de queacutetiapine 25 mg et agrave un coucirct de traitement supeacuterieur de 133 agrave celui de son comparateur la teneur de 50 mg de queacutetiapine ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


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RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire le comprimeacute de 50 mg de pms-QuetiapineMC sur les listes de meacutedicaments Note Des reacutefeacuterences non publieacutees ont eacuteteacute consulteacutees


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PRECEDEXMC ndash Seacutedation aux soins intensifs

OCTOBRE 2011



Fabricant Hospira


Teneur 100 mcgml



La dexmeacutedeacutetomidine est un agent relativement seacutelectif ayant une affiniteacute pour les reacutecepteurs alpha-2-adreacutenergiques qui lui confegravere des proprieacuteteacutes seacutedatives et anxiolytiques Elle est indiqueacutee laquo pour la seacutedation postopeacuteratoire de patients initialement intubeacutes et sous ventilation meacutecanique pendant un traitement qui leur est administreacute agrave lrsquouniteacute des soins intensifs raquo ainsi que laquo pour la seacutedation de patients non intubeacutes avant etou pendant une intervention chirurgicale ou drsquoautres types drsquointerventions dans le cadre des deux situations suivantes anestheacutesie locale avec seacutedation avec blocage nerveux etou infiltration locale adeacutequats intubation fibroscopique agrave lrsquoeacutetat de veille avec traitement topique approprieacute des voies

respiratoires supeacuterieures agrave lrsquoaide drsquoune preacuteparation de lidocaiumlne agrave administrer localement raquo Lrsquoobtention drsquoun niveau de seacutedation adeacutequat est un eacuteleacutement primordial en soins intensifs Lrsquoagitation et le deacutelirium compliquent souvent le traitement des sujets sous seacutedation Les agents seacutedatifs injectables qui sont utiliseacutes et qui sont inscrits agrave la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements comprennent des benzodiazeacutepines ainsi que le propofol Agrave ceux-ci srsquoajoutent parfois des opiaceacutes pour le controcircle de la douleur ainsi que des antipsychotiques Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de PrecedexMC par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) en vue drsquoune inscription agrave la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements De nombreuses publications analysant lrsquousage de la dexmeacutedeacutetomidine pour la seacutedation proceacutedurale sont disponibles LrsquoINESSS nrsquoa pas proceacutedeacute agrave lrsquoeacutetude de cette indication dans le cadre de cette eacutevaluation


Deux eacutetudes ainsi qursquoune meacuteta-analyse sont retenues pour cette indication (Tan 2010) Les eacutetudes de Pandharipande (2007) et de Riker (2009) sont des essais agrave reacutepartition aleacuteatoire multicentriques et controcircleacutes agrave double insu Elles se deacuteroulent dans des uniteacutes des soins intensifs aupregraves drsquoadultes devant ecirctre intubeacutes pendant plus de 24 heures Le niveau de seacutedation est mesureacute par lrsquoeacutechelle valideacutee Richmond agitation sedation scale (RASS) Le pointage le plus eacuteleveacute obtenu agrave lrsquoaide du RASS est de 4 lorsque le sujet est alerte et le moins eacuteleveacute est de -5 lorsque le sujet est profondeacutement comateux Un pointage variant de -2 agrave +1 reflegravete une seacutedation adeacutequate selon Riker Lrsquoeacutetude de Pandharipande a comme objectif principal drsquoeacutevaluer le nombre de jours sans deacutelirium et sans coma ainsi que la capaciteacute agrave atteindre un niveau de seacutedation adeacutequat (RASS deacutetermineacute par les investigateurs) Les 106 sujets sont reacutepartis de faccedilon aleacuteatoire afin de


131

recevoir la dexmeacutedeacutetomidine ou le lorazeacutepam en perfusion intraveineuse continue Les reacutesultats sont les suivants le nombre de jours sans deacutelirium et sans coma est de 7 chez les sujets recevant la

dexmeacutedeacutetomidine tandis qursquoil est de 3 chez ceux recevant le lorazeacutepam (p = 001) le pourcentage de sujets sous dexmeacutedeacutetomidine qui atteignent un niveau meacutedian de

seacutedation adeacutequat est plus eacuteleveacute que celui des sujets sous lorazeacutepam selon le RASS (p lt 005)

pour la dureacutee de la ventilation meacutecanique la dureacutee de seacutejour aux soins intensifs ainsi que la survie agrave 28 jours il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative entre les groupes

le recours aux antipsychotiques ne diffegravere pas entre les deux groupes quant aux doses drsquoanalgeacutesiques drsquoappoint utiliseacutees la dose meacutediane de fentanyl est de

575 mcgjour dans le groupe dexmeacutedeacutetomidine comparativement agrave 150 mcgjour pour les sujets sous lorazeacutepam (p = 0006)

La dexmeacutedeacutetomidine est associeacutee agrave un nombre de jours sans deacutelirium et sans coma favorable lorsque compareacutee au lorazeacutepam et cela principalement en raison du nombre de jours sans coma qui est augmenteacute Toutefois le choix de ce comparateur est remis en question En effet la dureacutee du coma associeacute agrave une perfusion de lorazeacutepam est davantage prolongeacutee qursquoavec le midazolam ou le propofol en raison des caracteacuteristiques pharmacocineacutetiques propres au lorazeacutepam En outre les sujets sous lorazeacutepam semblent avoir reccedilu une dose plus eacuteleveacutee que celle de lrsquousage clinique usuel (jusqursquoagrave 6 mgheure) Malgreacute ces limites les conclusions de lrsquoeacutetude de Pandharipande selon lesquelles la dexmeacutedeacutetomidine est un agent seacutedatif efficace sont retenues Lrsquoeacutetude de Riker a comme objectif drsquoeacutevaluer le temps pendant lequel les sujets atteignent un niveau de seacutedation souhaiteacute Le paramegravetre principal est lrsquoatteinte drsquoun pointage entre -2 et +1 agrave lrsquoeacutechelle RASS Lrsquoeacutetude compte 375 adultes hospitaliseacutes en soins intensifs reacutepartis aleacuteatoirement afin de recevoir la dexmeacutedeacutetomidine ou le midazolam en perfusion intraveineuse Les principaux reacutesultats sont les suivants le pourcentage de temps en seacutedation adeacutequate est de 773 pour les sujets recevant la

dexmeacutedeacutetomidine alors qursquoil est de 751 pour ceux recevant le midazolam (p = 018) la preacutevalence de deacutelirium est diminueacutee de 249 dans le groupe recevant la

dexmeacutedeacutetomidine (p lt 0001) Le nombre de jours sans deacutelirium est eacutegalement diminueacute pour les sujets sous dexmeacutedeacutetomidine soit de 27 jours comparativement agrave 17 jour (p = 0002)

la dureacutee de la ventilation meacutecanique est diminueacutee dans le groupe dexmeacutedeacutetomidine (37 jours) comparativement agrave celui sous midazolam (56 jours) (p = 001)

la dureacutee de seacutejour aux soins intensifs nrsquoest pas diffeacuterente dans les deux groupes le recours agrave lrsquoanalgeacutesie drsquoappoint avec le fentanyl ne diffegravere pas entre les deux groupes le recours aux seacutedatifs drsquoappoint est plus freacutequent dans le groupe recevant la

dexmeacutedeacutetomidine (p = 002) Les reacutesultats observeacutes dans lrsquoeacutetude de Riker permettent de conclure que la dexmeacutedeacutetomidine procure une seacutedation qui ne diffegravere pas de celle observeacutee lors drsquoune perfusion de midazolam Un besoin plus important de seacutedatif drsquoappoint en midazolam a cependant eacuteteacute deacutemontreacute pour les sujets recevant la dexmeacutedeacutetomidine Lrsquousage du midazolam agrave titre de comparateur est jugeacute adeacutequat et est davantage repreacutesentatif de la pratique que le lorazeacutepam en perfusion continue De plus les reacutesultats sur la preacutevalence de deacutelirium et la dureacutee de ventilation meacutecanique peuvent


132

avoir eacuteteacute influenceacutes par lrsquoutilisation de doses infeacuterieures de dexmeacutedeacutetomidine par rapport au midazolam ce qui explique la diffeacuterence entre les deux groupes et soulegraveve un doute dans la validiteacute externe de ces mesures Par ailleurs la meacuteta-analyse de Tan a comme objectif de deacuteterminer la dureacutee de seacutejour en soins intensifs et la dureacutee de la ventilation assisteacutee ainsi que lrsquoinnocuiteacute associeacutees agrave lrsquoutilisation de la dexmeacutedeacutetomidine Cette eacutetude regroupe 24 essais cliniques agrave reacutepartition aleacuteatoire et controcircleacutes incluant 2 419 sujets Ils portent sur lrsquoutilisation de ce meacutedicament aupregraves drsquoindividus hospitaliseacutes en soins intensifs dans plusieurs contextes cliniques dont les proceacutedures chirurgicales et la seacutedation consciente Le comparateur utiliseacute est un placebo ou un seacutedatif alternatif Malgreacute lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute qui est noteacutee les reacutesultats sont les suivants dans lrsquoensemble la dexmeacutedeacutetomidine reacuteduit significativement la dureacutee du seacutejour en soins

intensifs (-048 jour IC95 -078 agrave -018) lorsque les eacutetudes regroupeacutees ne concernent que lrsquoindication de seacutedation en soins

intensifs sans proceacutedure opeacuteratoire la diffeacuterence dans la dureacutee de seacutejour nrsquoest pas statistiquement significative (-141 jour IC95 -294 agrave 012)

la dexmeacutedeacutetomidine ne reacuteduit pas la dureacutee de la ventilation meacutecanique que ce soit dans lrsquoindication suivant une proceacutedure chirurgicale ou lors de seacutedation aux soins intensifs (-051 jour IC95 -175 agrave 073)

Dans cette meacuteta-analyse les populations agrave lrsquoeacutetude les objectifs les comparateurs lrsquoutilisation des meacutedicaments drsquoappoint les critegraveres de congeacute de lrsquouniteacute des soins intensifs ainsi que lrsquoeacutevaluation de la seacutedation et du deacutelirium varient drsquoune eacutetude agrave lrsquoautre ll est possible que pour lrsquoeacutevaluation de certains objectifs tels que le deacutelirium la puissance statistique requise soit insuffisante

Innocuiteacute Dans les deux eacutetudes comparatives lrsquoincidence cumulative de bradycardie est preacuteoccupante Elle est significativement augmenteacutee pour les sujets assigneacutes agrave la dexmeacutedeacutetomidine 17 contre 4 de ceux recevant le lorazeacutepam (p = 003) dans lrsquoeacutetude de

Pandharipande La bradycardie est deacutefinie comme une freacutequence cardiaque infeacuterieure agrave 60 battements par minute

422 contre 189 des sujets assigneacutes au midazolam (p lt 001) dans lrsquoeacutetude de Riker La bradycardie est deacutefinie comme une freacutequence cardiaque infeacuterieure agrave 40 battements par minute ou une diminution de 30 il nrsquoy a pas de diffeacuterence statistiquement significative quant agrave la survenue de bradycardie requeacuterant une intervention Les patients agrave haut risque de complications cardiaques sont toutefois exclus de ces eacutetudes

Quant aux reacutesultats drsquoinnocuiteacute provenant de la meacuteta-analyse de Tan le risque de bradycardie est 73 fois plus eacuteleveacute avec la dexmeacutedeacutetomidine (IC95 173 agrave 3081) Ce risque est associeacute agrave lrsquoutilisation de doses de charge et de doses de maintien eacuteleveacutees Par contre le risque relatif drsquohypotension requeacuterant un traitement nrsquoest pas statistiquement significatif

En conclusion la dexmeacutedeacutetomidine en perfusion intraveineuse est un agent efficace pour la seacutedation aux soins intensifs chez des adultes sous ventilation meacutecanique En effet les reacutesultats permettent de conclure que la seacutedation est semblable agrave celle observeacutee avec des perfusions de benzodiazeacutepines selon lrsquoeacutechelle RASS De plus la dureacutee de lrsquohospitalisation aux soins intensifs et la dureacutee de la ventilation meacutecanique sont semblables agrave celles observeacutees avec les comparateurs Par contre on ne peut conclure sur lrsquoeffet sur le deacutelirium qui est possiblement


133

influenceacute par la meacutethodologie des eacutetudes Quant agrave lrsquoutilisation de lrsquoanalgeacutesie drsquoappoint les reacutesultats des deux eacutetudes sont discordants et ne favorisent pas la dexmeacutedeacutetomidine Malgreacute ces derniers eacuteleacutements la valeur theacuterapeutique de la dexmeacutedeacutetomidine pour la seacutedation de sujets aux soins intensifs est deacutemontreacutee agrave la satisfaction de lrsquoINESSS


Le coucirct du traitement de la dexmeacutedeacutetomidine calculeacute pour un patient de 70 kg pour une dureacutee de 24 heures est de 315 $ agrave raison drsquoune posologie de 06 mcgkgheure Le coucirct quotidien drsquoune perfusion de propofol est de 49 $ et celui drsquoune perfusion de midazolam est de 34 $ calculeacute pour un patient de 70 kg Du point de vue pharmacoeacuteconomique une eacutetude coucirct-conseacutequences non publieacutee dans laquelle la dexmeacutedeacutetomidine est compareacutee au midazolam chez des adultes sous ventilation meacutecanique pour la seacutedation aux soins intensifs est eacutevalueacutee Les caracteacuteristiques de cette analyse sont les suivantes la diffeacuterence entre ces deux traitements concerne xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

un horizon temporel de 30 jours correspondant agrave la dureacutee de seacutejour aux soins intensifs les donneacutees drsquoefficaciteacute provenant principalement de lrsquoeacutetude de Riker une perspective drsquoun ministegravere de la santeacute incluant les coucircts meacutedicaux directs qui sont

documenteacutes agrave lrsquoaide de diffeacuterentes sources canadiennes et ameacutericaines


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Analyse coucirct-conseacutequences comparant la dexmeacutedeacutetomidine (D) au midazolam (seacutedation

soins intensifs sous ventilation) sur un horizon temporel de 30 jours

Appreacuteciation des conseacutequences Diffeacuterence des coucircts totaux de la

dexmeacutedeacutetomidine comparativement au midazolam

Fabricant INESSS Fabricant INESSS

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx

Besoin plus grand en meacutedicaments drsquoappoint

avec Da (p = 002)

Coucirct total des meacutedicaments

xxxxxxxxxxxxxxxb


1 456 $ (70 kg)b

x Pas de diffeacuterence du

temps en soins intensifs (p = 024)

x 0 $

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Diminution de 19 jour de la dureacutee de ventilation

meacutecanique avec D (p = 001)

xc - 439 $c



Eacutevaluation du deacutelirium jugeacutee inadeacutequate

xd 0 $e

x

Plus drsquoapparition de bradycardie avec D

(p lt 0001) quoique ne neacutecessite pas

drsquointervention (p = 007)

x 0 $

x

Plus de tachycardie avec D (p lt 0001)

quoique ne neacutecessite pas drsquointervention (p gt 099)

x 0 $

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxx

Pas de diffeacuterence de proportion de patients

preacutesentant de lrsquohypertension avec D (p = 091) mais moins lorsque neacutecessite une

intervention (p = 002)

x - 23 $

x Augmentation des

eacutepisodes drsquohyperglyceacutemie avec D (p = 002)

x + 18 $

x Diminution des infections

avec D (p = 002) x lt 0 $

Bilan coucircts totaux x 1 012 $ a Meacutedicaments drsquoappoint utilisation du midazolam baseacutee sur lrsquoeacutetude de Riker b Dose moyenne de dexmeacutedeacutetomidine 083 mcgkgh et de midazolam 0056 mgkgh (Riker) c Lrsquoestimation du coucirct de la ventilation meacutecanique est reacutealiseacutee de faccedilon diffeacuterente par le fabricant et par

lrsquoINESSS d Le coucirct associeacute au deacutelirium correspond agrave xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx e Aucun coucirct nrsquoa eacuteteacute assigneacute agrave cet eacuteveacutenement agrave la suite de lrsquoappreacuteciation des reacutesultats (Riker) Toutefois si la

diminution du deacutelirium avait eacuteteacute preacutesente des coucircts de 613 $ seraient soustraits selon les donneacutees obtenues au Queacutebec (MSSS) Le bilan de lrsquoeacutevaluation serait alors un coucirct additionnel de 399 $ pour la


135

dexmeacutedeacutetomidine nc Non consideacutereacute

Les reacutesultats preacutesenteacutes par le fabricant indiquent des xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx pour la dexmeacutedeacutetomidine compareacutee au midazolam xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Ce type drsquoanalyse est jugeacute approprieacute quoiqursquoelle ne compare la dexmeacutedeacutetomidine qursquoau midazolam Par ailleurs plusieurs limites sont identifieacutees dont des donneacutees drsquoefficaciteacute qui ne proviennent que drsquoune seule eacutetude xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx qui nrsquoest pas reconnue par lrsquoINESSS lrsquoutilisation de coucircts qui ne reflegravetent pas neacutecessairement la reacutealiteacute queacutebeacutecoise De plus le coucirct lieacute agrave la ventilation meacutecanique bien qursquoil soit obtenu agrave partir drsquoune proportion du coucirct des soins intensifs dans les deux cas est calculeacute par des meacutethodes diffeacuterentes par le fabricant et par lrsquoINESSS En effet le fabricant utilise xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx appliqueacute agrave un coucirct quotidien moyen aux soins intensifs obtenu drsquoune source canadienne mais non queacutebeacutecoise Lrsquoestimation reacutealiseacutee par lrsquoINESSS tient compte de pourcentages diffeacuterents selon la seacutequence des jours en soins intensifs (Dasta) appliqueacutes au coucirct quotidien moyen en soins intensifs au Queacutebec Le coucirct quotidien moyen en soins intensifs dans les centres hospitaliers universitaires du Queacutebec est estimeacute agrave 1 005 $ pour lrsquoanneacutee 2009-2010 selon les donneacutees obtenues (Normes de pratique de gestion du MSSS) Il en deacutecoule que les reacutesultats obtenus par lrsquoINESSS diffegraverent Ainsi la dexmeacutedeacutetomidine preacutesente des coucircts de theacuterapie plus eacuteleveacutes comparativement agrave ceux du midazolam De plus la balance des eacuteveacutenements cliniques nrsquoest pas agrave lrsquoavantage de la dexmeacutedeacutetomidine comme la preacutesence plus importante de bradycardie Ainsi lrsquoINESSS conclut que cette eacutevaluation nrsquoest pas en faveur de la dexmeacutedeacutetomidine Par ailleurs lorsque les divers paramegravetres cliniques propres agrave lrsquousage de la dexmeacutedeacutetomidine eacutevalueacutes dans la meacuteta-analyse de Tan sont consideacutereacutes peu drsquoavantages peuvent lui ecirctre attribueacutes En effet lorsque sont consideacutereacutees les eacutetudes portant uniquement sur les sujets en situation de seacutedation en soins intensifs la diffeacuterence de temps de seacutejour nrsquoeacutetant pas statistiquement significative aucun avantage de coucirct ne peut lui ecirctre attribueacute Ainsi les diffeacuterences de coucircts en lien avec cet eacuteveacutenement et les autres eacutevalueacutes par la meacuteta-analyse donnent un reacutesultat moneacutetaire presque nul pour le bilan du suivi des eacuteveacutenements cliniques Par contre la comparaison du coucirct des meacutedicaments nrsquoest pas calculable en raison de la preacutesence de diffeacuterents comparateurs dans les eacutetudes (placebo propofol morphine midazolam ou autres benzodiazeacutepines) De plus une balance des coucircts et des conseacutequences est jugeacutee en deacutefaveur de la dexmeacutedeacutetomidine selon ces donneacutees En conseacutequence en tenant compte des reacutesultats des deux eacutevaluations reacutealiseacutees lrsquoINESSS juge que PrecedexMC ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


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Si la diminution du temps de seacutejour aux soins intensifs eacutetait deacutemontreacutee cela entraicircnerait une meilleure efficience de la gestion des lits de soins critiques Lrsquoensemble des reacutesultats ne permet cependant pas drsquoadheacuterer agrave cette conclusion

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire PrecedexMC

sur la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements pour la seacutedation en soins intensifs car il ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


- Dasta JF McLaughlin TP Mody SH et coll Daily cost of intensive care unit day the contribution of mechanical ventilation Crit Care Med 2005 33(6)1266-71

- Pandharipande PP Pun BT Herr DL et coll Effects of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients the MENDS randomized controlled trial JAMA 2007 298(22) 2644-53

- Riker RR Shehabi Y Bokesch PM et coll Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients a randomized trial JAMA 2009 301(5)489-99

- Tan JA Ho KM Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients a meta-analysis Intensive Care Med 2010 36(6)926-39



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PREZISTAMC


OCTOBRE 2011

Marque de commerce Prezista

Deacutenomination commune Darunavir

Fabricant Janss Inc

Forme Comprimeacute

Teneur 600 mg

Transfert agrave la section reacuteguliegravere des listes de meacutedicaments ndash Avis de refus ndash

Aspects eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


Le darunavir est un antireacutetroviral de la classe des inhibiteurs de la proteacutease Il est indiqueacute laquo dans le traitement de lrsquoinfection au VIH raquo lorsqursquoil est coadministreacute avec 100 mg de ritonavir et drsquoautres agents antireacutetroviraux dans le cadre drsquoune tritheacuterapie En janvier 2011 la monographie a eacuteteacute modifieacutee quant aux reacutegimes posologiques la dose de 800 mg de darunavir une fois par jour associeacutee au ritonavir est recommandeacutee

chez les adultes qui ont deacutejagrave reccedilu une theacuterapie antireacutetrovirale et qui ne preacutesentent pas de mutation associeacutee agrave une reacutesistance au darunavir Cette posologie est aussi indiqueacutee chez les adultes qui nrsquoont jamais eacuteteacute traiteacutes

la dose de 600 mg de darunavir deux fois par jour associeacutee au ritonavir est recommandeacutee chez les adultes qui ont deacutejagrave reccedilu plusieurs theacuterapies antireacutetrovirales et qui preacutesentent au moins une mutation associeacutee agrave une reacutesistance au darunavir Cette posologie nrsquoest pas indiqueacutee chez les adultes qui nrsquoont jamais eacuteteacute traiteacutes

Le comprimeacute de 400 mg de darunavir est inscrit agrave la section reacuteguliegravere des listes de meacutedicaments tandis que celui de 600 mg est inscrit agrave la section des meacutedicaments drsquoexception Plusieurs antireacutetroviraux de la classe des inhibiteurs de la proteacutease figurent agrave la section reacuteguliegravere des listes comme lrsquoatazanavir (ReyatazMC) et le lopinavirritonavir (KaletraMC) Il srsquoagit drsquoune demande de transfert de la teneur de 600 mg de PrezistaMC agrave la section reacuteguliegravere des listes de meacutedicaments

BREF HISTORIQUE

Feacutevrier 2007 Inscription du comprimeacute de 300 mg de PrezistaMC aux listes de meacutedicaments ndash Meacutedicaments drsquoexception selon certaines conditions

Octobre 2009 Inscription du comprimeacute de 400 mg de PrezistaMC aux listes de meacutedicaments Inscription du comprimeacute de 600 mg de PrezistaMC aux listes de meacutedicaments ndash Meacutedicaments drsquoexception ndash pour le traitement en association avec dautres antireacutetroviraux des

personnes infecteacutees par le VIH qui ont deacutejagrave reccedilu une theacuterapie incluant un autre inhibiteur de la proteacutease selon certaines conditions

ndash pour le traitement en premiegravere intention en association avec dautres antireacutetroviraux des personnes infecteacutees par le VIH qui deacutemontrent une


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absence de sensibiliteacute aux autres inhibiteurs de la proteacutease ainsi qursquoune reacutesistance agrave drsquoautres classes drsquoinhibiteurs selon certaines conditions

Feacutevrier 2011 Retrait du marcheacute du comprimeacute de 300 mg de PrezistaMC


La valeur theacuterapeutique du darunavir utiliseacute agrave une dose de 600 mg deux fois par jour a eacuteteacute reconnue chez les adultes infecteacutes par le VIH qui ont deacutejagrave reccedilu une theacuterapie incluant un autre inhibiteur de la proteacutease Les eacutetudes POWER 1 et 2 (Clotet 2007) meneacutees chez des sujets qui ont deacutejagrave reccedilu plusieurs theacuterapies antireacutetrovirales et qui preacutesentent au moins une mutation associeacutee agrave une reacutesistance aux inhibiteurs de la proteacutease deacutemontrent lrsquoefficaciteacute supeacuterieure du darunavirritonavir (darunavirr) par rapport agrave drsquoautres inhibiteurs de la proteacutease sur les reacuteponses virologique et immunologique agrave 48 semaines Chez des sujets qui ont fait lrsquoessai drsquoun nombre moins important de theacuterapies antireacutetrovirales les donneacutees de lrsquoeacutetude TITAN (Madruga 2007) montrent que le darunavirr procure les mecircmes beacuteneacutefices que le lopinavirritonavir (lopinavirr) en preacutesence drsquoune souche virale sensible aux inhibiteurs de la proteacutease mais qursquoil est plus efficace lorsque la souche est reacutesistante au lopinavirr Dans le cadre des preacutesents travaux lrsquoeacutetude ouverte agrave reacutepartition aleacuteatoire et de non-infeacuterioriteacute ODIN est analyseacutee (Cahn 2011) Celle-ci compare lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute du darunavirr (800 mg100 mg) administreacute une fois par jour agrave celles de cette mecircme association (600 mg100 mg) prise deux fois par jour chez des adultes qui ont deacutejagrave reccedilu un traitement antireacutetroviral pendant au moins 12 semaines et qui ne preacutesentent pas de mutation associeacutee agrave une reacutesistance au darunavir En fait 54 drsquoentre eux ont deacutejagrave eacuteteacute traiteacutes avec un inhibiteur de la proteacutease Les reacutesultats agrave 48 semaines confirment que lrsquoefficaciteacute virologique drsquoun traitement agrave base de darunavirr (800 mg100 mg) administreacute une fois par jour est non infeacuterieure agrave celle drsquoun traitement avec cette association doseacutee agrave 600 mg100 mg et prise deux fois par jour Agrave noter toutefois que la population eacutetudieacutee a une expeacuterience anteacuterieure de traitement moindre que celles des eacutetudes TITAN et POWER 1 et 2 Concernant lrsquoinnocuiteacute la prise uniquotidienne du darunavir cause moins drsquoeffets indeacutesirables et preacutesente un avantage en ce qui concerne le profil lipidique comparativement agrave la prise biquotidienne Ainsi lrsquoINESSS reconnaicirct la non-infeacuterioriteacute drsquoune theacuterapie incluant le darunavirr (800 mg100 mg) administreacute une fois par jour par rapport agrave celle incluant le darunavirr (600 mg100 mg) administreacute deux fois par jour pour le traitement de lrsquoinfection par le VIH chez les adultes qui ont deacutejagrave reccedilu un traitement antireacutetroviral et qui ne preacutesentent pas de mutation associeacutee agrave une reacutesistance au darunavir En conseacutequence il considegravere que lrsquousage de la dose de 600 mg100 mg de darunavirr administreacutee deux fois par jour nrsquoapporte pas de beacuteneacutefices suppleacutementaires chez les adultes peu expeacuterimenteacutes


Le coucirct mensuel du traitement avec le darunavirr agrave raison drsquoune dose de 600 mg100 mg deux fois par jour est de 956 $ Ce coucirct est plus eacuteleveacute que celui des principaux antireacutetroviraux utiliseacutes chez les personnes qui ont deacutejagrave eacuteteacute traiteacutees soit le lopinavirr et lrsquoatazanavirritonavir (atazanavirr) Lorsqursquoune dose quotidienne de 800 mg100 mg est utiliseacutee le coucirct mensuel du traitement eacutevalueacute agrave 630 $ est semblable agrave celui du lopinavirr et leacutegegraverement infeacuterieur agrave celui de


139

lrsquoatazanavirr Du point de vue pharmacoeacuteconomique une analyse non publieacutee eacutevalue les ratios coucirct-efficaciteacute et coucirct-utiliteacute diffeacuterentiels entre le darunavir agrave une dose de 800 mg et lrsquoatazanavir agrave une dose de 300 mg tous deux associeacutes au ritonavir et administreacutes une fois par jour chez des adultes infecteacutes par le VIH qui ont deacutejagrave reccedilu un traitement antireacutetroviral LrsquoINESSS juge que cette eacutetude nrsquoest pas pertinente pour la preacutesente demande qui consiste agrave eacutevaluer le transfert du comprimeacute de 600 mg de darunavir agrave la section reacuteguliegravere des listes de meacutedicaments En ce sens il importe plutocirct de preacuteciser le rendement coucirct-efficaciteacute entre le darunavirr (600 mg100 mg) administreacute deux fois par jour et les autres inhibiteurs de la proteacutease chez une population ayant deacutejagrave reccedilu un traitement antireacutetroviral Lors des eacutevaluations preacuteceacutedentes le ratio coucirct-utiliteacute du darunavirr (600 mg100 mg) administreacute deux fois par jour chez les sujets porteurs de souches virales multireacutesistantes qui ont subi plusieurs eacutechecs virologiques a eacuteteacute jugeacute acceptable comparativement agrave celui des autres inhibiteurs de la proteacutease (POWER 1 et 2) De plus cette posologie a eacuteteacute consideacutereacutee comme une theacuterapie coucirct-efficace comparativement au lopinavirr chez les personnes infecteacutees par le VIH qui preacutesentent au moins une reacutesistance aux inhibiteurs de la proteacutease Par contre chez les personnes sans reacutesistance aux inhibiteurs de la proteacutease le darunavirr (600 mg100 mg) administreacute deux fois par jour nrsquoavait pas eacuteteacute reconnu comme une option pharmacoeacuteconomiquement acceptable (TITAN) En lrsquoabsence de nouvelles donneacutees pharmacoeacuteconomiques sur le darunavir agrave cette posologie lrsquoINESSS est drsquoavis qursquoil ne satisfait toujours pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique chez lrsquoensemble des personnes ayant deacutejagrave reccedilu un traitement antireacutetroviral




Selon les experts consulteacutes lrsquousage du darunavirr (600 mg100 mg) administreacute deux fois par jour nrsquoaugmenterait pas agrave la suite du transfert du comprimeacute de 600 mg agrave la section reacuteguliegravere des listes de meacutedicaments Cette posologie serait reacuteserveacutee agrave une population qui a deacutejagrave reccedilu plus drsquoune theacuterapie antireacutetrovirale et qui preacutesente au moins une mutation associeacutee agrave une reacutesistance au darunavir Par contre eacutetant donneacute que le darunavirr (600 mg100 mg) administreacute deux fois par jour nrsquoest pas une option coucirct-efficace pour lrsquoensemble des personnes atteintes du VIH ayant deacutejagrave eacuteteacute traiteacutees lrsquoINESSS est toujours drsquoavis que le darunavir agrave la teneur de 600 mg doit demeurer agrave la section des meacutedicaments drsquoexception

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande de ne pas transfeacuterer le comprimeacute de 600 mg de PrezistaMC agrave la section reacuteguliegravere des listes de meacutedicaments car il ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


- Cahn P Fourie J Grinsztejn B et coll Week 48 analysis of once-daily vs twice-daily darunavirritonavir in treatment-experienced HIV-1-infected patients AIDS 2011 25(7)929-39

- Clotet B Bellos N Molina JM et coll Efficacy and safety of darunavir-ritonavir at week 48 in treatment-experienced patients with HIV-1 infection in POWER 1 and 2 a pooled subgroup analysis of data from two randomised trials Lancet 2007 369(9568)1169-78


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- Johnson M Grinsztejn B Rodriacuteguez C et coll 96-week comparison of once-daily atazanavirritonavir and twice-daily lopinavirritonavir in patients with multiple virologic failures AIDS 2006 20(5)711-18

- Madruga JV Berger D McMurchie M et coll Efficacy and safety of darunavir-ritonavir compared with that of lopinavir-ritonavir at 48 weeks in treatment-experienced HIV-infected patients in TITAN a randomised controlled phase III trial Lancet 2007 370(9581)49-58



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RESTASISMC

ndash Seacutecheresse oculaire

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Restasis

Deacutenomination commune Cyclosporine

Fabricant Allergan

Forme Solution ophtalmique

Teneur 005



La cyclosporine en eacutemulsion ophtalmique est un immunomodulateur topique aux effets anti-inflammatoires Elle est indiqueacutee laquo pour le traitement de la seacutecheresse oculaire par deacuteficience aqueuse (insuffisance lacrymale) modeacutereacutee agrave modeacutereacutement grave (degreacute de graviteacute 2 agrave 3 selon les lignes directrices du DEWS) caracteacuteriseacutee par les symptocircmes suivants drsquointensiteacute modeacutereacutee agrave modeacutereacutement forte coloration corneacuteenne diminution de la production de larmes et symptocircmes visuels fluctuants comme une vision trouble raquo Parmi les produits utiliseacutes pour soulager cette condition on trouve agrave la section reacuteguliegravere des listes plusieurs corticosteacuteroiumldes ophtalmiques et des anticholinergiques topiques Agrave la section des meacutedicaments drsquoexception on trouve plusieurs larmes artificielles avec ou sans agent de conservation et des pommades lubrifiantes toutes autoriseacutees pour le traitement symptomatique de la seacutecheresse oculaire La preacutesente eacutevaluation deacutecoule de lrsquoopportuniteacute que lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) a offerte au fabricant de soumettre une demande de reacutevision agrave la suite du refus drsquoinscrire RestasisMC sur les listes de meacutedicaments

BREF HISTORIQUE

Juin 2011 Avis de refus ndash Valeur theacuterapeutique


Lors de lrsquoeacutevaluation preacuteceacutedente la valeur theacuterapeutique de la cyclosporine pour le traitement de la seacutecheresse oculaire par deacuteficience aqueuse drsquointensiteacute modeacutereacutee ou modeacutereacutement grave selon les lignes directrices du Dry Eye WorkShop (DEWS 2007) nrsquoa pas eacuteteacute reconnue La preuve de lrsquoefficaciteacute de la cyclosporine chez cette population reposait principalement sur les donneacutees drsquoune analyse a posteriori non publieacutee Les reacutesultats deacutemontraient que la cyclosporine 005 ameacuteliore de faccedilon statistiquement significative la condition de la surface oculaire la vision et la fonction lacrymale comparativement agrave son veacutehicule (Refresh EnduraMC) Toutefois le niveau de preuve associeacute agrave cette analyse est faible LrsquoINESSS nrsquoa pas pu appreacutecier adeacutequatement le devis meacutethodologique de lrsquoune des trois eacutetudes qui ont servi au regroupement des donneacutees puisqursquoelle nrsquoeacutetait pas publieacutee Les deux autres eacutetudes eacutetaient incluses dans la publication de Sall (2000) Par ailleurs le peu drsquoinformation disponible ne permettait pas de juger que les groupes eacutetaient similaires quant aux caracteacuteristiques de base des patients Dans le cadre des preacutesents travaux des donneacutees additionnelles non publieacutees concernant le devis meacutethodologique de cette analyse a posteriori sont eacutevalueacutees De plus lrsquoeacutetude de Su (2011) est analyseacutee


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Analyse a posteriori Une comparaison des protocoles des trois eacutetudes qui la composent est preacutesenteacutee Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Ainsi lrsquoinclusion des donneacutees provenant de lrsquoeacutetude qui nrsquoest pas publieacutee est meacutethodologiquement acceptable et ameacuteliore la puissance statistique de lrsquoanalyse de sous-groupe XxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Ces donneacutees suppleacutementaires viennent confirmer que le devis meacutethodologique de lrsquoanalyse a posteriori est adeacutequat LrsquoINESSS est donc en mesure de reconnaicirctre la validiteacute des donneacutees preacutesenteacutees dans cette analyse Donc pour la population correspondant agrave lrsquoindication reconnue par Santeacute Canada les reacutesultats montrent que la cyclosporine ameacuteliore de faccedilon cliniquement significative les paramegravetres de suivi reconnus pour cette maladie soit la condition de la surface oculaire la vision et la fonction lacrymale

Freacutequence drsquoadministration Lrsquoeacutetude agrave reacutepartition aleacuteatoire et agrave simple insu de Su compare lrsquoefficaciteacute de la cyclosporine administreacutee de faccedilon uniquotidienne agrave celle biquotidienne et ce chez des patients ayant reccedilu une anneacutee de traitement avec une administration biquotidienne Les donneacutees obtenues chez 100 patients atteints de seacutecheresse oculaire indiquent que lrsquoadministration uniquotidienne de la cyclosporine pourrait ecirctre aussi efficace que lrsquoadministration biquotidienne apregraves 1 an peu importe le degreacute de graviteacute de la maladie Toutefois cette conclusion est incertaine puisque cette eacutetude comporte plusieurs limites meacutethodologiques En effet les sujets inclus dans chacun des groupes preacutesentent des reacutesultats initiaux diffeacuterents au test de Schirmer qui sert agrave mesurer le volume lacrymal De plus une analyse reacutetrospective secondaire compare lrsquoefficaciteacute de ces diffeacuterentes posologies de cyclosporine chez les patients selon le degreacute de graviteacute de la seacutecheresse oculaire (leacuteger modeacutereacute ou grave) Cependant puisque les patients nrsquoont pas eacuteteacute reacutepartis aleacuteatoirement selon le degreacute de graviteacute on ne peut conclure que les groupes sont similaires En outre cette eacutetude est la seule agrave avoir eacuteteacute reacutealiseacutee sur cette faccedilon drsquoadministrer la cyclosporine apregraves une anneacutee de traitement De plus la posologie reconnue par Santeacute Canada est de deux fois par jour et crsquoest lrsquoemploi de flacons agrave usage unique de RestasisMC qui est recommandeacute Ainsi les reacutesultats de lrsquoeacutetude de Su ne sont pas retenus

En conclusion lrsquoINESSS juge que les donneacutees additionnelles concernant la meacutethodologie de lrsquoanalyse a posteriori permettent maintenant de reconnaicirctre la valeur theacuterapeutique de la cyclosporine administreacutee de faccedilon biquotidienne pour le traitement de la seacutecheresse oculaire par deacuteficience aqueuse drsquointensiteacute modeacutereacutee ou modeacutereacutement grave


143


Le coucirct annuel du traitement avec la solution ophtalmique de cyclosporine sans agent de conservation agrave raison drsquoune goutte dans chaque œil deux fois par jour agrave lrsquoaide drsquoun flacon agrave usage unique srsquoeacutelegraveve agrave 2 280 $ Ce coucirct est beaucoup plus eacuteleveacute que celui des autres options theacuterapeutiques qui varie de 50 $ agrave 160 $ Du point de vue pharmacoeacuteconomique une analyse coucirct-utiliteacute non publieacutee est eacutevalueacutee Elle compare la cyclosporine 005 agrave son veacutehicule chez des personnes atteintes de seacutecheresse oculaire modeacutereacutee agrave modeacutereacutement grave Lrsquoanalyse preacutesente les caracteacuteristiques suivantes un modegravele xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxx un horizon temporel agrave vie lrsquoefficaciteacute provenant des reacutesultats de lrsquoanalyse a posteriori un usage de RestasisMC xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx lrsquohypothegravese que

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Pour le comparateur lrsquoefficaciteacute xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

des donneacutees drsquoutiliteacute provenant des eacutetudes de Schiffman (2003) et de Buchholz (2006) avec des valeurs de deacutesutiliteacute attribueacutees aux effets secondaires provenant de lrsquoeacutetude de Brown (2009)

une perspective socieacutetale incluant les coucircts meacutedicaux directs dont le coucirct des meacutedicaments et des visites meacutedicales et les coucircts indirects de perte de productiviteacute tireacutes de diffeacuterentes sources

Ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel de RestasisMC comparativement au traitement par le veacutehicule

Refresh EnduraMC

Sceacutenario Coucirctpatient diffeacuterentiel

QALY diffeacuterentiel Ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel

FABRICANT

Sceacutenario de base x x x

Analyses de sensibiliteacute xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

INESSS

Sceacutenario de baseb 10 559 $ 0086 122 894 $QALY gagneacute

Analyses de sensibiliteacutec De 59 273 $QALY gagneacute agrave 250 211 $QALY gagneacute

a xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx b Comparativement au sceacutenario de base du fabricant lrsquoacircge des sujets lrsquoefficaciteacute et la posologie de Restasis

MC

ont eacuteteacute modifieacutes c Analyses de sensibiliteacute deacuteterministes multivarieacutees

Le type drsquoanalyse retenu est jugeacute pertinent et le modegravele repreacutesente adeacutequatement les transitions entre les eacutetats de graviteacute de la seacutecheresse oculaire Par contre lrsquoINESSS identifie plusieurs hypothegraveses qursquoil remet en question dont les principales sont une hypothegravese non retenue que xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx alors que les reacutesultats de lrsquoeacutetude de Rao (2010) agrave cet effet ne sont pas statistiquement significatifs


144

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

une surestimation des coucircts indirects lieacutes agrave la perte de productiviteacute et agrave lrsquoabsenteacuteisme Ainsi les reacutesultats deacutependent de la posologie de la quantiteacute de flacons utiliseacutes de lrsquoameacutelioration de lrsquoeacutetat de la maladie de lrsquoacircge des patients et de lrsquohorizon temporel retenu Drsquoailleurs lorsqursquoon modifie les valeurs des variables jugeacutees critiques les ratios obtenus deviennent tregraves eacuteleveacutes En somme selon les sceacutenarios retenus par lrsquoINESSS les ratios obtenus ne permettent pas de reconnaicirctre lrsquoefficience de la cyclosporine De plus une grande incertitude entoure la valeur de ceux-ci En conseacutequence lrsquoINESSS est drsquoavis que RestasisMC ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Pour un usage agrave long terme la cyclosporine srsquoavegravere plus approprieacutee que lrsquoadministration de corticosteacuteroiumldes ophtalmiques (Jackson 2009) Ces derniers peuvent occasionner divers effets indeacutesirables graves tels qursquoune augmentation de la pression intraoculaire des risques plus eacuteleveacutes drsquoinfections et de cataractes Cependant lrsquoINESSS juge que cet eacuteleacutement a un poids insuffisant pour contrebalancer les ratios cout-utiliteacute jugeacutes trop eacuteleveacutes de la solution ophtalmique de cyclosporine 005

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande de nouveau de ne pas inscrire RestasisMC sur les listes de meacutedicaments car il ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


- Brown MM Brown GC Brown HC et coll Value-based medicine comparative effectiveness and cost-effectiveness analysis of topical cyclosporine for the treatment of dry eye syndrome Arch Ophthalmol 2009 127(2)146-52

- Buchholz P Steeds CS Stern LS et coll Utility assessment to measure the impact of dry eye disease Ocul Surf 2006 4(3)155-61

- Jackson WB Management of dysfunctional tear syndrome a Canadian consensus Can J Ophtalmol 2009 44(4)385-94

- Management and therapy of dry eye disease report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007) Ocul Surf 2007 5(2)163-78 Review

- Rao SN Topical cyclosporine 005 for the prevention of dry eye disease progression J Ocul Pharmacol Ther 2010 26(2)157-64

- Sall K Stevenson OD Mundorf TK et coll Two multicenter randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease CsA Phase 3 Study Group Ophthalmology 2000 107(4)631-9

- Schiffman RM Walt JG Jacobson G et coll Utility assessment among patients with dry eye disease Ophtalmology 2003 110(7)1412-9


145

- Su MY Perry HD Barsam A et coll The Effect of Decreasing the Dosage of Cyclosporine A 005 on Dry Eye Disease After 1 Year of Twice-Daily Therapy Cornea 2011 [En ligne Page publieacutee le 14 mars 2011]



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REVOLADEMC

ndash Purpura thrombopeacutenique idiopathique (PTI)

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Revolade

Deacutenomination commune Eltrombopag

Fabricant GSK

Forme Comprimeacute




Lrsquoeltrombopag est un agoniste des reacutecepteurs de la thrombopoiumleacutetine Il stimule la thrombopoiumleacutetine en agissant sur la prolifeacuteration et la maturation des meacutegacaryocytes responsables de la production des plaquettes RevoladeMC est indiqueacute laquo pour le purpura thrombopeacutenique idiopathique (PTI) auto-immun chronique chez les adultes afin drsquoaugmenter la numeacuteration plaquettaire chez les patients spleacutenectomiseacutes qui sont reacutefractaires aux traitements de premiegravere ligne [par exemple (p ex) corticosteacuteroiumldes immunoglobulines] RevoladeMC peut ecirctre consideacutereacute comme un traitement de deuxiegraveme ligne pour les patients adultes non spleacutenectomiseacutes si la chirurgie est contre-indiqueacutee La dureacutee du traitement ne doit pas deacutepasser une anneacutee en traitement continu Apregraves une anneacutee de traitement continu il faut reacuteeacutevaluer les options theacuterapeutiques raquo Le traitement comprend la corticotheacuterapie les immunoglobulines intraveineuses (Ig IV) lrsquoimmunoglobuline anti-D les immunosuppresseurs la spleacutenectomie et les agonistes des reacutecepteurs de la thrombopoiumleacutetine dont le romiplostim (NplateMC) Certains traitements srsquoadministrent en traitement drsquoentretien et drsquoautres en traitement de secours lorsque la numeacuteration plaquettaire chute en deccedilagrave de 30 x 109l Notons que lrsquousage des Ig IV en traitement drsquoentretien nrsquoest pas appuyeacute par des donneacutees probantes Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de RevoladeMC par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) Le PTI est une condition drsquoorigine immunologique acquise qui se deacutefinit par une faible numeacuteration plaquettaire et un risque accru de saignements Les saignements peuvent ecirctre mineurs (ecchymose ou saignement de nez) ou majeurs (heacutemorragie gastro-intestinale ou intracracircnienne) Le PTI chronique est caracteacuteriseacute par une numeacuteration plaquettaire en deccedilagrave de 50 x 109l plus de six mois apregraves le diagnostic Il y a un risque drsquoheacutemorragie fatale lorsque la numeacuteration plaquettaire chute agrave 10 x 109l ou moins Il srsquoagit drsquoune maladie rare qui apparaicirct geacuteneacuteralement entre 18 ans et 40 ans mais dont la preacutevalence augmente avec lrsquoacircge


Parmi les publications analyseacutees lrsquoeacutetude RAISE (Cheng 2011) ainsi que les eacutetudes de Bussel (2007 2009) sont celles retenues pour lrsquoeacutevaluation de la valeur theacuterapeutique Les eacutetudes de Cheng et de Bussel sont des essais cliniques agrave reacutepartition aleacuteatoire controcircleacutes avec placebo et reacutealiseacutes agrave double-insu chez des personnes atteintes drsquoun PTI chronique reacutefractaire ou reacutecidivant agrave au moins une theacuterapie standard Celles-ci preacutesentent une numeacuteration plaquettaire infeacuterieure agrave 30 x 109l Les sujets peuvent ecirctre spleacutenectomiseacutes ou non Ces eacutetudes visent agrave comparer lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute de lrsquoeltrombopag agrave celles du placebo pendant six


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semaines (Bussel) et six mois (Cheng) Une reacuteponse plaquettaire est deacutefinie par lrsquoatteinte drsquoune numeacuteration des plaquettes drsquoau moins 50 x 109l Les principaux reacutesultats de lrsquoeacutetude de Cheng apparaissent au tableau suivant

Principaux reacutesultats de lrsquoeacutetude RAISE (Cheng 2011)

Paramegravetre drsquoeacutevaluation Eltrombopag

a

n = 135 Placebo n = 62

RC

b (IC95 )

ou valeur p

Pourcentage de sujets ayant une

reacuteponse plaquettairec 79 28 RC = 82 (359 agrave 1873)

Pourcentage de sujets ayant des

saignements cliniquement significatifsd 33 53 RC = 035 (019 agrave 064)

Pourcentage de sujets chez qui les

traitements concomitants ont eacuteteacute reacuteduits ou ont cesseacute

59 32 RC = 310 (124 agrave 775)

Pourcentage de sujets qui ont neacutecessiteacute

une theacuterapie de secours 18 40 RC = 033 (016 agrave 064)

Pourcentage de sujets ayant des effets indeacutesirables

87 92 p = ns

Pourcentage de sujets ayant des effets indeacutesirables de grade ge 3

15 11 p = ns

a Dose de deacutepart 50 mg augmenteacutee agrave 75 mg agrave partir du jour 22 si la reacuteponse plaquettaire nrsquoest pas atteinte b Rapport de cotes (odds ratio) c Numeacuteration plaquettaire ge 50 x 10

9l

d Saignements de grade 2 agrave 4 selon lrsquoeacutechelle de saignement de lrsquoOrganisation mondiale de la Santeacute (OMS) ns Non statistiquement significatif

Lrsquoeacutetude de Cheng est de bonne qualiteacute meacutethodologique Elle inclut un nombre acceptable de sujets compte tenu de la rareteacute de la maladie La reacutepartition aleacuteatoire est adeacutequate et lrsquoadministration des traitements agrave lrsquoinsu a eacuteteacute preacuteserveacutee La validiteacute externe est preacutesente car la population agrave lrsquoeacutetude correspond aux patients agrave traiter dans le contexte queacutebeacutecois Les reacutesultats deacutemontrent que lrsquoeltrombopag entraicircne une reacuteponse plaquettaire une reacuteduction des saignements cliniquement significatifs et une reacuteduction de lrsquousage des traitements concomitants ou de secours chez davantage de sujets que chez ceux recevant le placebo Les principaux reacutesultats des eacutetudes de Bussel sont les suivants le pourcentage de patients ayant une reacuteponse plaquettaire est plus eacuteleveacute dans le groupe

de sujets recevant lrsquoeltrombopag comparativement agrave ceux recevant le placebo (70 contre 11 p lt 0001) (Bussel 2007)

le pourcentage de patients ayant une reacuteponse plaquettaire est plus eacuteleveacute dans le groupe de sujets recevant lrsquoeltrombopag comparativement agrave ceux recevant le placebo (59 contre 16 p lt 00001) (Bussel 2009)

lrsquoincidence cumulative des saignements est moindre chez les patients recevant lrsquoeltrombopag comparativement agrave ceux recevant le placebo Les diffeacuterences observeacutees sont statistiquement et cliniquement significatives

le pourcentage de sujets ayant des effets indeacutesirables nrsquoest pas diffeacuterent dans les deux groupes

Les reacutesultats des eacutetudes de Bussel confirment ceux obtenus dans lrsquoeacutetude de Cheng Lrsquoinnocuiteacute de lrsquoeltrombopag a eacuteteacute eacutevalueacutee pendant six mois (Cheng) Le pourcentage et le type drsquoeffets indeacutesirables rapporteacutes par les sujets recevant lrsquoeltrombopag ne diffegraverent pas de ceux du


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placebo Les effets indeacutesirables les plus freacutequemment rapporteacutes sont les ceacutephaleacutees la diarrheacutee les nauseacutees les infections respiratoires et la fatigue Cependant les sujets du groupe placebo ont subi plus drsquoheacutemorragies tandis que chez les sujets qui ont reccedilu lrsquoeltrombopag des eacuteveacutenements thrombotiques (2 ) et une hausse des enzymes heacutepatiques (11 ) ont eacuteteacute rapporteacutes LrsquoINESSS deacuteplore la courte dureacutee du suivi car ce meacutedicament est destineacute au traitement drsquoune maladie chronique Toutefois ces effets indeacutesirables peuvent ecirctre pris en charge

En conclusion lrsquoINESSS est drsquoavis que lrsquoeltrombopag satisfait au critegravere de la valeur theacuterapeutique car il permet drsquoaugmenter la numeacuteration des plaquettes et de reacuteduire les saignements cliniquement significatifs chez les personnes atteintes de PTI chronique exposeacutees agrave des theacuterapies de premiegravere intention spleacutenectomiseacutees ou non Les reacutesultats des eacutetudes sont baseacutes sur un paramegravetre drsquoeacutevaluation intermeacutediaire soit la numeacuteration plaquettaire Quoique lrsquoINESSS privileacutegie les paramegravetres drsquoeacutevaluation cliniques il considegravere que la numeacuteration plaquettaire est une mesure adeacutequate car dans le contexte de cette maladie elle corregravele avec le risque drsquoheacutemorragies


Traitement drsquoentretien (en continu) Lrsquoeltrombopag srsquoadministre par voie orale Agrave la dose de 50 mg par jour son coucirct pour 28 jours de traitement est de xxx Ce coucirct est supeacuterieur agrave celui de la corticotheacuterapie (3 $) et il se situe agrave lrsquointeacuterieur de lrsquointervalle des coucircts de traitement drsquoentretien avec les Ig IV (1 736 $ agrave 3 472 $ selon la dose et la posologie utiliseacutees)

Traitement de secours Des traitements de secours sont geacuteneacuteralement administreacutes lorsque la numeacuteration des plaquettes chute sous le seuil de 30 x 109l Le traitement de secours avec les Ig IV coucircte 4 340 $ ou 8 680 $ selon que lrsquoon administre une ou deux doses Le coucirct drsquoune transfusion de plaquettes est de 776 $ Celle-ci est indiqueacutee surtout lorsque la vie du patient est en danger

Aspect pharmacoeacuteconomique Du point de vue pharmacoeacuteconomique une eacutetude coucirct-utiliteacute non publieacutee compare lrsquoeltrombopag agrave divers traitements chez les adultes atteints de PTI chronique qui ne reacutepondent pas agrave la spleacutenectomie ou qui ne peuvent y recourir et qui ont eu un eacutechec agrave la corticotheacuterapie orale ou agrave lrsquoadministration drsquoIg IV Parmi les divers sceacutenarios preacutesenteacutes seulement deux sont retenus Il srsquoagit du traitement drsquoentretien avec les Ig IV et du traitement de reacutefeacuterence qui inclut une strateacutegie de surveillance de la numeacuteration plaquettaire et lorsque neacutecessaire le recours agrave un traitement de secours constitueacute de prednisone ou drsquoIg IV Cette analyse preacutesente les caracteacuteristiques suivantes xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Le traitement est consideacutereacute comme efficace lorsque la numeacuteration plaquettaire est eacutegale ou supeacuterieure agrave 50 x 109l

un horizon temporel de 2 ans les donneacutees drsquoefficaciteacute provenant principalement de lrsquoeacutetude de Cheng Drsquoautres eacutetudes

cliniques (Bussel 2007 et 2009 Godeau 2002) documentent lrsquoefficaciteacute des comparateurs ce qui permet des comparaisons indirectes


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les valeurs drsquoutiliteacute provenant xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

une perspective drsquoun ministegravere de la santeacute incluant les coucircts meacutedicaux directs seulement et une perspective socieacutetale qui tient compte eacutegalement des coucircts en perte de productiviteacute

Les reacutesultats sont preacutesenteacutes selon le comparateur chez la population ayant subi une spleacutenectomie et chez celle pour qui la spleacutenectomie est contre-indiqueacutee

Ratios coucirct-utiliteacute diffeacuterentiels de lrsquoeltrombopag comparativement au traitement de

reacutefeacuterence ou au traitement drsquoentretien avec les Ig IV selon la population

Eltrombopag comparativement agrave

Fabricant INESSS

Spleacutenectomiseacutes

Non spleacutenectomiseacutes

a

Spleacutenectomiseacutes Non

spleacutenectomiseacutesa

TRAITEMENT DE REacuteFEacuteRENCE ndash PERSPECTIVE DrsquoUN MINISTEgraveRE DE LA SANTEacute ndash HORIZON 2 ANS

Ratio coucirct-utiliteacute ($QALY gagneacute)

x x 624 308 agrave 866 920

b

627 170 agrave 871 164

b

Analyses de sensibiliteacute deacuteterministes ($QALY gagneacute)

xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx Ratios demeurent

eacuteleveacutes Ratios demeurent

eacuteleveacutes

TRAITEMENT DrsquoENTRETIEN AVEC LES IG IV ndash PERSPECTIVE DrsquoUN MINISTEgraveRE DE LA SANTEacute ndash HORIZON 2 ANS


xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx


Deacuteterministes xxxxxxxxx xxxxxxxxx Ratios demeurent


eacuteleveacutes

Probabilistesc x

c x

c nd nd

a Personnes pour qui la spleacutenectomie est contre-indiqueacutee b Comparativement au sceacutenario du fabricant les eacuteleacutements suivants ont eacuteteacute modifieacutes le nombre de traitements

de secours drsquoIg IV par anneacutee soit entre un ou trois les valeurs drsquoutiliteacute des saignements de grade 4 selon lrsquoOMS et lrsquoefficaciteacute des produits

c Probabiliteacute que lrsquoeltrombopag soit xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx d xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx nd Non disponible

Dans une perspective socieacutetale cette mecircme eacutetude donne des reacutesultats correspondant agrave une dominance de lrsquoeltrombopag comparativement aux deux traitements retenus chez les deux types de patients Lrsquoanalyse preacutesenteacutee respecte les lignes directrices de lrsquoAgence canadienne des meacutedicaments et des technologies de la santeacute (ACMTS) Par contre lrsquoINESSS identifie plusieurs limites ou hypothegraveses qursquoil ne peut retenir dont les principales sont les suivantes la simpliciteacute du modegravele qui ne repreacutesente pas tous les eacutetats de santeacute xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx lrsquoincertitude des donneacutees drsquoefficaciteacute retenues pour les comparateurs eacutetant donneacute

lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute dans les populations des eacutetudes consideacutereacutees et la faible meacutethodologie de celles pour les Ig IV


150

les deacutecreacutements drsquoutiliteacute retenus pour les saignements de grade 3 et 4 selon lrsquoOMS ainsi que la mortaliteacute associeacutee agrave ces derniers sont jugeacutes non repreacutesentatifs de la reacutealiteacute queacutebeacutecoise

lrsquohypothegravese que xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx nrsquoest pas appuyeacutee par des donneacutees

Par ailleurs notons que les reacutesultats deacutependent du nombre de doses drsquoIg IV neacutecessaires autant pour le traitement de reacutefeacuterence en ce qui concerne la deuxiegraveme eacutetape du traitement agrave la suite drsquoun eacutechec que pour le traitement drsquoentretien Selon des statistiques sommaires drsquousage drsquoIg IV au Queacutebec non publieacutees (ministegravere de la Santeacute et des Services sociaux (MSSS)) pour lrsquoanneacutee financiegravere 2010-2011 le nombre moyen de grammes drsquoIg IV utiliseacutes pour le traitement du PTI chronique par adulte est drsquoenviron xxx Cela laisse preacutesager peu drsquousage des Ig IV en traitement drsquoentretien ou un maximum de trois traitements de secours par patient par anneacutee Les sceacutenarios retenus par lrsquoINESSS tiennent compte de ces constats En conclusion les ratios alors obtenus sont eacuteleveacutes dans tous les sceacutenarios et lrsquoeacutetendue de leurs valeurs est tregraves large Il y a donc une grande incertitude quant aux ratios coucirct-utiliteacute de lrsquoeltrombopag Par ailleurs lrsquousage du traitement drsquoentretien aux Ig IV semble peu probable au Queacutebec ce qui rend la comparaison avec ce traitement moins pertinente Ainsi lrsquoINESSS est drsquoavis que lrsquoeltrombopag ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Les conseacutequences de lrsquoinscription de lrsquoeltrombopag sur la santeacute de la population et sur les autres composantes du systegraveme de santeacute sont partiellement prises en consideacuteration dans lrsquoanalyse des aspects pharmacoeacuteconomiques Le traitement drsquoentretien du PTI avec lrsquoeltrombopag reacuteduit le recours aux Ig IV que ce soit en traitement drsquoentretien ou de secours ce qui entraicircne des conseacutequences qui ne peuvent ecirctre entiegraverement traduites par les critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique Les immunoglobulines sont des deacuteriveacutes du sang Elles repreacutesentent donc un bien preacutecieux que nous avons le devoir drsquoutiliser agrave bon escient Quoique cette ressource soit renouvelable elle deacutepend des dons de sang Sa rareteacute implique une utilisation empreinte de diligence Dans cette optique les Ig IV devraient constituer lrsquooption de dernier recours Le traitement drsquoentretien avec lrsquoeltrombopag permet de reacuteduire lrsquousage des theacuterapies de secours notamment les Ig IV Comme lrsquoadministration des Ig IV srsquoeffectue agrave la clinique externe drsquoheacutemato-oncologie une diminution de leur usage permettrait de reacuteduire la charge de travail du personnel et les ressources mateacuterielles neacutecessaires agrave leur administration De plus lrsquoadministration des Ig IV implique des deacuteplacements et plusieurs heures de preacutesence agrave la clinique externe Cela a des conseacutequences sur la qualiteacute de vie et la productiviteacute des patients Des statistiques provenant de la Direction de la biovigilance du MSSS et concernant le recours aux Ig IV au Queacutebec ont eacuteteacute consulteacutees Il apparaicirct que leur usage pour le traitement du PTI chronique repreacutesente une faible proportion de lrsquoensemble des indications pour lesquelles elles sont utiliseacutees En effet pour lrsquoanneacutee financiegravere 2010-2011 les demandes pour des Ig IV pour le traitement du PTI repreacutesentent environ 7 de la quantiteacute totale drsquoIg IV Notons que les statistiques ne diffeacuterencient pas leur usage en traitement drsquoentretien ou de secours


151

Un des traitements du PTI est la spleacutenectomie Elle entraicircne une reacuteponse plaquettaire chez 50 agrave 80 des patients et environ deux tiers des reacutepondants profiteront drsquoune reacuteponse agrave long terme Ce traitement est rarement retenu par les meacutedecins et les patients car il entraicircne une morbiditeacute importante en raison des complications postopeacuteratoires (11 agrave 30 des cas) Apregraves la spleacutenectomie la capaciteacute de combattre les infections est moins grande et le patient srsquoy trouve plus exposeacute De plus malgreacute la reacuteponse initiale agrave la spleacutenectomie le risque de reacutecurrence du PTI demeure preacutesent En conclusion lrsquoINESSS considegravere que le traitement avec lrsquoeltrombopag entraicircne un effet positif sur la santeacute de la population et sur les autres composantes du systegraveme de santeacute au regard drsquoune modeste reacuteduction du recours aux Ig IV et possiblement aux spleacutenectomies Cependant ces eacuteleacutements sont insuffisants pour permettre de contrebalancer un ratio coucirct-utiliteacute aussi eacuteleveacute

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire RevoladeMC sur les listes de meacutedicaments car il ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


- Bussel JB Cheng G Saleh MN et coll Eltrombopag for the treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura N Eng J Med 2007 357(22)2237-47

- Bussel JB Provan D Shamsi T et coll Effect of eltrombopag on platelet counts and bleeding during treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura a randomised double-blind placebo-controlled trial Lancet 2009 373(9664)641-8

- Cheng G Saleh MN Marcher C et coll Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia (RAISE) a 6-month randomised phase 3 study Lancet 2011 377(9763)393-402

- Godeau B Chevret S Varet B et coll Intravenous immunoglobulin or high-dose methylprednisolone with or without oral prednisone for adults with untreated severe autoimmune thrombocytopenic purpura a randomised multicentre trial Lancet 2002 359(9300)23-9



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TARCEVAMC


OCTOBRE 2011

Marque de commerce Tarceva

Deacutenomination commune Erlotinib

Fabricant Roche

Forme Comprimeacute


Avis de refus ndash Aspects eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique Un processus formel de collaboration a reacutecemment eacuteteacute instaureacute entre le Comiteacute scientifique de linscription (CSI) transitoire de lInstitut national dexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) et le Comiteacute de leacutevolution des pratiques en oncologie (CEPO) de la Direction queacutebeacutecoise du cancer du ministegravere de la Santeacute et des Services sociaux pour lrsquoeacutevaluation des meacutedicaments anticanceacutereux Ce nouveau processus preacutevoit dabord le recours agrave une approche consensuelle entre les deux comiteacutes pour lappreacuteciation de la valeur theacuterapeutique du produit Quant aux autres critegraveres preacutevus agrave la Loi les membres du CEPO ont eacuteteacute consulteacutes notamment sur certaines hypothegraveses cliniques neacutecessaires agrave lanalyse pharmacoeacuteconomique en vue dune recommandation par le CSI En deacutefinitive il revient agrave lrsquoINESSS de faire une recommandation au ministre relativement agrave lrsquoinscription des meacutedicaments aux listes de meacutedicaments


Lrsquoerlotinib est un inhibiteur reacuteversible speacutecifique de lrsquoactiviteacute tyrosine kinase du facteur de croissance eacutepidermique (epidermal growth factor EGF) Depuis mars 2011 il est indiqueacute laquo en monotheacuterapie pour le traitement drsquoentretien des patients atteints drsquoun cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) localement avanceacute ou meacutetastatique dont lrsquoeacutetat est stable apregraves 4 cycles de chimiotheacuterapie standard de premiegravere intention agrave base de platine raquo Il est aussi indiqueacute pour le traitement du CPNPC localement avanceacute ou meacutetastatique apregraves lrsquoeacutechec agrave au moins une chimiotheacuterapie Il est drsquoailleurs preacutesentement inscrit sur les listes de meacutedicaments pour cette indication Actuellement aucun protocole de chimiotheacuterapie nrsquoest administreacute en traitement drsquoentretien pour le CPNPC Lrsquoerlotinib srsquoadministre par la voie orale Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de lrsquoerlotinib pour cette indication


Parmi les publications analyseacutees une eacutetude de phase III (eacutetude SATURN Cappuzzo 2010) et une sous-analyse en deacutecoulant (Coudert 2011) sont retenues pour lrsquoeacutevaluation de la valeur theacuterapeutique Lrsquoeacutetude de Cappuzzo est un essai de phase III agrave reacutepartition aleacuteatoire controcircleacute et reacutealiseacute agrave double insu chez 889 patients atteints drsquoun CPNPC avanceacute ou meacutetastatique et traiteacutes anteacuterieurement avec quatre cycles drsquoune chimiotheacuterapie agrave base de platine La reacutepartition aleacuteatoire est effectueacutee apregraves stratification selon le statut EGFR le stade de la maladie le statut de performance selon lrsquoeacutechelle de lrsquoECOG le type de chimiotheacuterapie reccedilue lrsquohistorique de tabagisme et la reacutegion Lrsquoobjectif primaire de lrsquoeacutetude consiste agrave comparer la survie sans


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progression suivant la prise drsquoerlotinib ou drsquoun placebo comme traitement drsquoentretien chez les patients atteints du CPNPC Les principaux reacutesultats apparaissent au tableau suivant

Principaux reacutesultats de lrsquoeacutetude SATURN (Cappuzzo 2010)

Paramegravetre drsquoeacutevaluation Erlotinib (n = 438)

Placebo (n = 451)

RRIa (IC95

b)

ou valeur p

Survie meacutediane sans progression 123 sem 111 sem 071 (062 agrave 082)

p lt 00001

Survie meacutediane globale 120 mois 110 mois 081 (070 agrave 095)

p = 00088

Reacuteponse objectivec

119 54 p = 00006


Arrecirct causeacute par les effets indeacutesirables 15 2 nd

Qualiteacute de vied

nd nd 096 (079 agrave 116)

a Rapport des risques instantaneacutes (hazard ratio) b Intervalle de confiance agrave 95 c Proportion de patients chez qui on observe une reacuteponse complegravete ou partielle d Mesureacutee avec le questionnaire FACT-L QoL nd Non disponible

Cette eacutetude est de bonne qualiteacute meacutethodologique Sa puissance est suffisante la reacutepartition aleacuteatoire est adeacutequate le double-insu est respecteacute et le nombre de sujets perdus durant le suivi est faible De plus la reacuteponse au traitement est confirmeacutee par des eacutevaluateurs indeacutependants Les reacutesultats de lrsquoeacutetude deacutemontrent que lrsquoerlotinib prolonge de faccedilon statistiquement significative la survie meacutediane sans progression de 12 semaine et la survie meacutediane globale drsquoun mois comparativement au placebo chez lrsquoensemble de la population eacutevalueacutee Ces gains sont jugeacutes drsquoampleur tregraves modeste du point de vue clinique par les membres du CSI et du CEPO Les courbes Kaplan-Meier sur la survie sans progression sont irreacuteguliegraveres elles se rejoignent lorsque 50 des sujets ont eu une progression de la maladie puis divergent avec le temps Cela peut partiellement expliquer la discordance entre la reacuteduction significative du risque de progression de 29 et la faible diffeacuterence en valeur absolue entre les groupes de traitement du gain meacutedian en survie sans progression de 12 semaine Concernant lrsquoinnocuiteacute les effets indeacutesirables de grade 3 ou 4 sont peu freacutequents Peu de sujets ont cesseacute la prise du meacutedicament en raison des effets indeacutesirables Lrsquoerlotinib semble avoir eacuteteacute bien toleacutereacute Cela est corroboreacute par les reacutesultats des analyses portant sur la qualiteacute de vie qui montrent que les patients traiteacutes avec lrsquoerlotinib ont une qualiteacute de vie qui nrsquoest pas diffeacuterente de celle observeacutee chez les patients qui ont reccedilu le placebo Coudert a publieacute une sous-analyse de lrsquoeacutetude SATURN Il srsquoagit drsquoune sous-analyse prospective planifieacutee Elle a pour objectif primaire de deacuteterminer quels patients atteints drsquoun CPNPC ont eu le plus grand beacuteneacutefice agrave la suite de lrsquoadministration de lrsquoerlotinib comme traitement drsquoentretien particuliegraverement en regard de la reacuteponse au traitement de premiegravere ligne La reacuteponse au traitement est deacutetermineacutee selon les critegraveres drsquoeacutevaluation de RECIST Les principaux reacutesultats sont les suivants


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chez les patients dont la maladie est stable apregraves quatre cycles de chimiotheacuterapie standard (n = 487) la survie meacutediane globale est de 119 mois dans le groupe recevant lrsquoerlotinib et de 96 mois dans le groupe recevant le placebo pour un RRI de 072 (IC95 059 agrave 089 p = 00019)

chez les sujets dont la reacuteponse est complegravete ou partielle apregraves quatre cycles de chimiotheacuterapie standard (n = 205) la survie meacutediane globale est de 125 mois dans le groupe recevant lrsquoerlotinib et de 120 mois dans le groupe recevant le placebo pour un RRI de 094 (IC95 074 agrave 120 p = 061)

Lrsquoerlotinib entraicircne un beacuteneacutefice de 23 mois de survie meacutediane globale chez les patients dont la maladie est stable agrave la suite de quatre cycles de chimiotheacuterapie Cela nrsquoest pas le cas chez les patients ayant obtenu une reacuteponse complegravete ou partielle apregraves la chimiotheacuterapie (05 mois) Les reacutesultats drsquoune analyse multivarieacutee montrent une ameacutelioration de la survie globale chez les patients ayant un eacutetat stable agrave travers chacun des sous-groupes cliniques eacutevalueacutes (type eacutepidermoiumlde mutations de lrsquoEGFR ou non) Certaines limites meacutethodologiques ont eacuteteacute noteacutees dans cette sous-analyse Les patients ne sont pas reacutepartis par stratification selon la reacuteponse anteacuterieure au traitement Les membres du CSI et du CEPO deacuteplorent le fait que la reacutepartition aleacuteatoire nrsquoa pas eacuteteacute reacutealiseacutee en stratifiant selon la reacuteponse agrave la suite de la chimiotheacuterapie Cependant les groupes sont bien balanceacutes en ce qui concerne les caracteacuteristiques cliniques les biomarqueurs et les traitements administreacutes lors de la progression Malgreacute cette faille meacutethodologique ils sont drsquoavis que la diffeacuterence observeacutee quant agrave la survie meacutediane globale reacutesulte probablement de lrsquousage de lrsquoerlotinib en traitement drsquoentretien Les membres ont eu accegraves agrave des donneacutees non publieacutees provenant xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

En conclusion les donneacutees deacutemontrent que lrsquoerlotinib prolonge la survie meacutediane globale de 23 mois chez les patients dont la maladie est stable apregraves quatre cycles de chimiotheacuterapie standard Bien que les reacutesultats proviennent drsquoune sous-analyse comportant une limite meacutethodologique (absence de stratification) les membres du CSI et du CEPO sont majoritairement drsquoavis que lrsquoerlotinib satisfait au critegravere de la valeur theacuterapeutique pour le traitement drsquoentretien du CPNPC localement avanceacute ou meacutetastatique chez les patients dont lrsquoeacutetat est stable apregraves quatre cycles de chimiotheacuterapie standard de premiegravere intention agrave base de platine


Lrsquoerlotinib srsquoadministre agrave raison de 150 mg par jour en traitement drsquoentretien Le coucirct de traitement mensuel est de 2 400 $ Du point de vue pharmacoeacuteconomique une analyse non publieacutee a eacuteteacute soumise par le fabricant Elle a pour objectif drsquoestimer les ratios coucirct-efficaciteacute et coucirct-utiliteacute diffeacuterentiels de lrsquoerlotinib


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comparativement aux meilleurs soins de soutien pour le traitement drsquoentretien des patients atteints drsquoun CPNPC localement avanceacute ou meacutetastatique preacutesentant une maladie stable apregraves quatre cycles de chimiotheacuterapie standard de premiegravere intention agrave base de platine Cette eacutetude se base sur un modegravele xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx porte sur un horizon temporel de cinq ans repreacutesentant un horizon agrave vie pour la majoriteacute

des patients srsquoappuie sur les donneacutees drsquoefficaciteacute de lrsquoeacutetude de Cappuzzo et de Coudert inclut les valeurs drsquoutiliteacute provenant des eacutetudes de Doyle (2008) et de Nafees (2008) est reacutealiseacutee selon la perspective drsquoun ministegravere de la santeacute dans laquelle sont consideacutereacutes

les coucircts en meacutedicaments et ceux de leur administration les coucircts des visites meacutedicales des tests de laboratoire et des proceacutedures les coucircts du traitement des effets indeacutesirables jugeacutes significatifs ainsi que les coucircts des traitements de seconde et de troisiegraveme intention tout comme ceux des soins de soutien neacutecessaires agrave la suite de la progression

repose sur lrsquohypothegravese que les patients recevant lrsquoerlotinib en traitement drsquoentretien ne sont pas eacuteligibles agrave un traitement de seconde et de troisiegraveme intention avec ce meacutedicament

Ratios coucirct-efficaciteacute et coucirct-utiliteacute diffeacuterentiels de lrsquoerlotinib comparativement aux

meilleurs soins de soutien pour le traitement drsquoentretien du CPNPC localement avanceacute

ou meacutetastatique chez les patients preacutesentant une maladie stable agrave la suite de la premiegravere

intention de traitement

Anneacutee de vie

diffeacuterentielle moyenne par patient



patienta

Fabricant

Erlotinib x x x

Ratio coucirct-efficaciteacute diffeacuterentiel xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx



Univarieacutees xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Probabilistes xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

INESSS

Erlotinib 0205 0119 12 060 $

Ratio coucirct-efficaciteacute diffeacuterentiel 58 701 $anneacutee de vie gagneacutee

Ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel 101 677 $QALY gagneacute


Univarieacutees De 84 730 $QALY agrave 127 096 $QALY gagneacute

Probabilistes nd a Selon la perspective drsquoun ministegravere de la santeacute sur un horizon temporel de 5 ans nd Non disponible

Le modegravele pharmacoeacuteconomique est preacutesenteacute dans le respect des lignes directrices de lrsquoAgence canadienne des meacutedicaments et des technologies de la santeacute Les membres du CSI et du CEPO ont appreacutecieacute les eacuteleacutements cleacutes de lrsquoanalyse susceptibles drsquoaffecter lrsquoestimation des ratios soit les donneacutees de survie geacuteneacutereacutees par le modegravele lrsquointervalle de temps entre les eacutevaluations radiologiques


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le nombre de cycles de chimiotheacuterapie administreacutes en premiegravere intention Premiegraverement les donneacutees de survie globale geacuteneacutereacutees par le modegravele xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Consideacuterant lrsquoincertitude clinique entourant la dureacutee reacuteelle du gain en survie globale possible avec lrsquoerlotinib les membres du CSI et du CEPO sont drsquoavis de faccedilon conservatrice de consideacuterer un sceacutenario selon lequel le diffeacuterentiel modeacuteliseacute de survie devrait se rapprocher de la valeur meacutediane de 25 mois observeacutee dans lrsquoeacutetude clinique chez les patients preacutesentant une maladie stable agrave la suite de la premiegravere intention de traitement En prenant en consideacuteration ce reacutesultat le ratio se trouve affecteacute agrave la hausse Deuxiegravemement selon les experts lrsquointervalle de temps entre les eacutevaluations radiologiques dans la pratique clinique est geacuteneacuteralement de 8 semaines agrave 12 semaines alors que dans lrsquoeacutetude de Cappuzzo il est de 6 semaines De ce fait les patients pourraient en pratique ecirctre traiteacutes avec lrsquoerlotinib sur une plus longue peacuteriode en moyenne le temps de constater la progression de la maladie Ainsi les coucircts en erlotinib seraient plus eacuteleveacutes pour des beacuteneacutefices possiblement similaires ce qui aurait pour effet drsquoaffecter agrave la hausse les ratios estimeacutes Cet eacuteleacutement est consideacutereacute comme une source drsquoincertitude mais les donneacutees disponibles ne permettent pas drsquointeacutegrer une hypothegravese valide pour lrsquoestimation du ratio Troisiegravemement le nombre de cycles de chimiotheacuterapie de premiegravere intention est de quatre dans lrsquoeacutetude de Cappuzzo alors qursquoau Queacutebec on administre jusqursquoagrave six cycles selon les habitudes de pratique clinique Les experts sont drsquoavis qursquoune option de traitement drsquoentretien permettrait drsquouniformiser lrsquousage reconnu de quatre cycles sur la base des donneacutees probantes disponibles Lrsquohypothegravese que les patients non eacuteligibles au traitement drsquoentretien continueraient de recevoir en moyenne cinq cycles de chimiotheacuterapie standard en premiegravere intention de traitement donc un cycle de plus que les personnes qui recevraient le traitement drsquoentretien avec lrsquoerlotinib a eacuteteacute jugeacutee raisonnable Ainsi le ratio coucirct-utiliteacute de lrsquoerlotinib se trouve affecteacute agrave la baisse En conclusion lorsqursquoon considegravere lrsquoensemble des eacuteleacutements preacutesenteacutes et selon le sceacutenario retenu par lrsquoINESSS le ratio coucirct-utiliteacute est estimeacute agrave pregraves de 102 000 $QALY gagneacute Ainsi puisque la valeur du ratio est jugeacutee trop eacuteleveacutee lrsquoINESSS est drsquoavis que lrsquoerlotinib dans cette indication ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Les conseacutequences de lrsquoinscription de lrsquoerlotinib sur la santeacute de la population et sur les autres composantes du systegraveme de santeacute sont partiellement prises en consideacuteration dans lrsquoanalyse des aspects eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique Le traitement drsquoentretien du cancer du poumon par lrsquoerlotinib entraicircne des conseacutequences qui ne peuvent ecirctre entiegraverement traduites par ces critegraveres Preacutesentement un certain nombre de patients reccediloivent jusqursquoagrave six cycles drsquoune chimiotheacuterapie standard agrave base de platine en premiegravere intention de traitement Celles-ci ne recevraient que quatre cycles de chimiotheacuterapie si elles eacutetaient admissibles au traitement drsquoentretien avec


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lrsquoerlotinib ce qui reacuteduirait lrsquoutilisation des ressources mateacuterielles et humaines des cliniques drsquoheacutemato-oncologie De plus les patients atteints drsquoun CPNPC localement avanceacute ou meacutetastatique ont accegraves agrave un traitement de deuxiegraveme intention lors de la progression de la maladie Cependant bon nombre drsquoentre eux ne pourront se preacutevaloir de ce traitement en raison drsquoune deacuteteacuterioration trop importante de leur eacutetat geacuteneacuteral Lrsquoaccegraves agrave un traitement drsquoentretien permettrait agrave plus de patients de recevoir un deuxiegraveme traitement pour ce type de cancer Cependant lrsquoINESSS est drsquoavis que ces eacuteleacutements ne sont pas suffisants agrave eux seuls pour contrebalancer un ratio coucirct-utiliteacute aussi eacuteleveacute

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande de ne pas ajouter une indication reconnue agrave TarcevaMC pour le traitement drsquoentretien du CPNPC sur les listes de meacutedicaments car il ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


- Cappuzzo F Ciuleanu T Stelmakh L et coll Erlotinib as maintenance treatment in advanced non-small-cell lung cancer a multicentre randomised placebo-controlled phase 3 study Lancet Oncol 2010 11(6)521-29

- Coudert B Ciuleanu T Park K et coll Survival benefit with erlotinib maintenance therapy in patients with advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC) according to response to first-line chemotherapy Ann Oncol 2011 [En ligne Page publieacutee le 24 mai 2011] DOI 101093annoncmdr125

- Doyle S Lloyd A Walker M Health state utility scores in advanced non-small cell lung cancer Lung Cancer 2008 62(3)374-80

- Nafees S Stafford M Gavriel S et coll Health state utilities for non-small cell lung cancer Health Qual Life Outcomes 2008684



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TOCTINOMC

ndash Eczeacutema

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Toctino

Deacutenomination commune Alitreacutetinoiumlne

Fabricant Actelion

Forme Capsule




Lrsquoalitreacutetinoiumlne est un reacutetinoiumlde endogegravene naturel dont la structure srsquoapparente agrave celle de la vitamine A Il possegravede des effets immunomodulateurs et anti-inflammatoires Il est indiqueacute laquo chez lrsquoadulte dans le traitement des formes graves drsquoeczeacutema chronique des mains reacutefractaire aux corticosteacuteroiumldes topiques puissants raquo Crsquoest le premier traitement systeacutemique reconnu pour cette indication par Santeacute Canada Toutefois certains immunosuppresseurs systeacutemiques inscrits sur les listes de meacutedicaments principalement la cyclosporine sont utiliseacutes chez la clientegravele preacuteciteacutee Par ailleurs la phototheacuterapie localiseacutee particuliegraverement la PUVA une theacuterapie combinant le psoralegravene et le rayonnement ultraviolet de type A peut constituer un traitement ponctuel de lrsquoeczeacutema grave des mains Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de ToctinoMC par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)


Parmi les publications analyseacutees celles de Ruzicka (2008) et de Bissonnette (2010) ont eacuteteacute retenues pour lrsquoeacutevaluation de la valeur theacuterapeutique de lrsquoalitreacutetinoiumlne

Donneacutees sur lrsquoefficaciteacute Lrsquoeacutetude de Ruzicka (2008) agrave reacutepartition aleacuteatoire est controcircleacutee par placebo et meneacutee agrave double insu aupregraves de 1 032 patients atteints drsquoeczeacutema chronique grave et reacutefractaire des mains crsquoest-agrave-dire toujours symptomatique malgreacute lrsquousage drsquoun traitement drsquoau moins huit semaines avec un dermocorticoiumlde dont quatre avec un steacuteroiumlde tregraves puissant Les sujets ont reccedilu lrsquoalitreacutetinoiumlne agrave la dose de 10 mg ou de 30 mg ou encore un placebo administreacutes une fois par jour jusqursquoagrave lrsquoobtention de la reacuteponse theacuterapeutique attendue ou au maximum pendant 24 semaines un traitement eacutemollient et cytoprotecteur eacutetait obligatoire dans les deux groupes Les participants ont ensuite eacuteteacute suivis pendant 24 semaines sans traitement hormis lrsquoapplication du traitement eacutemollient et cytoprotecteur de base Les principaux reacutesultats obtenus sont preacutesenteacutes dans le tableau ci-dessous


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Principaux reacutesultats de lrsquoeacutetude de Ruzicka (2008) comparant lrsquoalitreacutetinoiumlne au placebo

selon une analyse en intention de traiter

Paramegravetre drsquoefficaciteacute Alitreacutetinoiumlne

Placebo 10 mg 30 mg

Proportion de personnes ayant eu une reacuteponse theacuterapeutiquea

eacutevalueacutee par le meacutedecin 275

p = 0004 477

p lt 0001 166


eacutevalueacutee par le patient 24

p lt 002 40

p lt 0001 15

Pourcentage meacutedian de reacuteduction du score mTLSSb agrave la

semaine 24 par rapport agrave sa valeur initiale 56

p lt 0001 75

p lt 0001 39

Deacutelai de reacuteponse chez le premier quartile des participants (jours)c 171 85 nd

Proportion de personnes ayant reacutepondu agrave lrsquoalitreacutetinoiumlne et ayant rechuteacute

d au cours de la peacuteriode de suivi de 24 semaines

c

296 374 441

Deacutelai meacutedian avant une rechuted durant la peacuteriode de suivi de

24 semaines (mois) 62 55 54

a La reacuteponse theacuterapeutique correspond agrave lrsquoatteinte drsquoune normalisation ou drsquoune quasi-normalisation de la peau selon lrsquoeacutevaluation globale de la graviteacute de la maladie faite par le meacutedecin (PGA) ou le patient (PaGA) selon le cas

b Modified total lesion symptom score score variant de 0 agrave 21 utiliseacute pour eacutevaluer lrsquointensiteacute de 7 symptocircmes associeacutes agrave lrsquoeczeacutema des mains

c Donneacutees en provenance de la monographie du produit d Une rechute est constateacutee lorsque le score mTLSS atteint au moins 75 de sa valeur initiale nd Non disponible Le devis de cette eacutetude est de bonne qualiteacute meacutethodologique Les paramegravetres drsquoefficaciteacute choisis sont reconnus Les reacutesultats deacutemontrent que lrsquoalitreacutetinoiumlne est plus efficace que le placebo pour faire disparaicirctre complegravetement ou presque complegravetement les symptocircmes On note eacutegalement que lrsquoeacutevaluation faite par le patient corregravele bien avec celle faite par le meacutedecin fort possiblement gracircce agrave lrsquoutilisation drsquoune bonne eacutechelle drsquoeacutevaluation de la graviteacute des symptocircmes (PaGA) Par ailleurs la reacuteponse et le temps requis pour obtenir une reacuteponse theacuterapeutique deacutependent de la dose drsquoalitreacutetinoiumlne Il faut souligner cependant que le placebo procure une reacuteduction non neacutegligeable des symptocircmes eacutevalueacutes avec le score mTLSS ce qui teacutemoigne probablement de lrsquoimportance du traitement eacutemollient et cytoprotecteur comme theacuterapie de base contre lrsquoeczeacutema grave des mains Malgreacute cela cette eacutetude permet de conclure que lrsquoajout de lrsquoalitreacutetinoiumlne agrave cette theacuterapie procure des beacuteneacutefices suppleacutementaires Lrsquoeacutetude de Bissonnette a eacutevalueacute lrsquoefficaciteacute drsquoun nouveau cycle de traitement par lalitreacutetinoiumlne chez 117 des patients de lrsquoeacutetude de Ruzicka (2008) reacutepondant preacutealablement agrave leur traitement et ayant reacutecidiveacute dans les 24 semaines apregraves son arrecirct Pour traiter ce nouvel eacutepisode les sujets initialement soigneacutes avec lrsquoalitreacutetinoiumlne ont reccedilu la mecircme dose de ce produit ou un placebo alors que ceux ayant reccedilu un placebo ont agrave nouveau eacuteteacute traiteacutes avec un placebo et ce durant un maximum de 24 semaines Contrairement agrave la population de lrsquoeacutetude de Ruzicka dont la totaliteacute avait une atteinte grave celle de lrsquoessai de Bissonnette avait une telle atteinte dans une proportion variant de 48 agrave 69 selon la teneur Les principaux reacutesultats obtenus sont preacutesenteacutes dans le tableau ci-dessous


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Principaux reacutesultats de lrsquoeacutetude de Bissonnette (2008) selon une analyse en intention de

traiter


Placebo 10 mg 30 mg


eacutevalueacutee par le meacutedecin 48 80

b 26


eacutevalueacutee par le patient

38 76 b 21

Pourcentage moyen de reacuteduction du score mTLSSc agrave la semaine 24 71 92 43

Deacutelai de reacuteponse du premier quartile des participants (jours) (IC95 )

144 (85 agrave 182)

56 (31 agrave 58)

178 (141 agrave ndash)

a La reacuteponse theacuterapeutique correspond agrave lrsquoatteinte drsquoune normalisation ou drsquoune quasi-normalisation de la peau selon lrsquoeacutevaluation globale faite par le meacutedecin (PGA) ou le patient (PaGA) selon le cas

b p lt 0001 contre le placebo valeur descriptive seulement c Modified total lesion symptom score score variant de 0 agrave 21 utiliseacute pour eacutevaluer la graviteacute de 7 symptocircmes de

lrsquoeczeacutema des mains Il srsquoagit drsquoune eacutetude drsquoextension de courte dureacutee dans laquelle est seacutelectionneacute lrsquoensemble des patients de lrsquoeacutetude de Ruzicka (2008) ayant rechuteacute et dont la reacutepartition aleacuteatoire deacutependait du traitement initial avec les limites que ce type de devis comporte Ainsi la taille de lrsquoeacutechantillon nrsquoa pas eacuteteacute preacutespeacutecifieacutee et lrsquoanalyse statistique nrsquoest que descriptive Lrsquoeacutetude de Bissonnette nrsquoest toutefois pas suffisamment longue pour eacutevaluer lrsquoeffet de lalitreacutetinoiumlne sur le controcircle de la maladie agrave tregraves long terme et sur la freacutequence et la dureacutee des rechutes compte tenu du fait que lrsquoeczeacutema des mains est geacuteneacuteralement chronique Par ailleurs la proportion de reacutepondants agrave lrsquoalitreacutetinoiumlne dans cette eacutetude est tregraves supeacuterieure agrave celle obtenue dans lrsquoeacutetude de Ruzicka (2008) possiblement en raison du degreacute moindre drsquoatteinte avant le deacutebut du traitement drsquoune reacutecidive Cela renforce donc la validiteacute externe de lrsquoessai de Bissonnette De plus lrsquoampleur de la diffeacuterence entre les proportions de patients ayant reacutepondu agrave lrsquoalitreacutetinoiumlne agrave la dose de 30 mg et au placebo milite en faveur de lrsquoefficaciteacute de lrsquoalitreacutetinoiumlne pour traiter une reacutecidive de la maladie

Donneacutees sur lrsquoinnocuiteacute Les effets indeacutesirables de lrsquoalitreacutetinoiumlne les plus souvent rapporteacutes au cours des eacutetudes ont eacuteteacute les ceacutephaleacutees (11 agrave 20 ) les bouffeacutees vasomotrices et des modifications agrave certains paramegravetres biologiques telles lrsquoaugmentation de la cholesteacuteroleacutemie et de la triglyceacuterideacutemie La freacutequence des problegravemes mucocutaneacutes est moindre qursquoavec drsquoautres reacutetinoiumldes Lrsquoalitreacutetinoiumlne eacutetant teacuteratogegravene le Plan de preacutevention de la grossesse a eacuteteacute mis en place pour ce produit

Conclusion La documentation scientifique concernant les options de traitement possibles pour lrsquoeczeacutema des mains reacutefractaire aux dermocorticoiumldes puissants en traitement de premiegravere intention est plutocirct faible Les immunosuppresseurs topiques (tacrolimus et pimeacutecrolimus) et systeacutemiques (meacutethotrexate cyclosporine et azathioprine) eacutetudieacutes nrsquoont pas eacuteteacute officiellement reconnus par Santeacute Canada pour le traitement de lrsquoeczeacutema des mains Les eacutetudes relatives aux traitements systeacutemiques sont trop peu nombreuses et elles comportent des limites Ainsi les effets indeacutesirables tant infectieux que carcinologiques ne peuvent ecirctre appreacutecieacutes et leur utilisation au long cours ne peut ecirctre recommandeacutee Par ailleurs lrsquousage agrave long terme de la phototheacuterapie ne peut se concevoir compte tenu des risques carcinogegravenes Lalitreacutetinoiumlne demeure donc le seul


161

traitement contre lrsquoeczeacutema des mains agrave avoir fait lrsquoobjet drsquoeacutetudes bien meneacutees avec un nombre appreacuteciable de participants dont plusieurs ont reccedilu plus de six mois de traitement Au regard de tout ce qui preacutecegravede lrsquoINESSS est drsquoavis que lalitreacutetinoiumlne est efficace et bien toleacutereacutee pour soulager les symptocircmes de lrsquoeczeacutema chronique et grave des mains reacutefractaire agrave un traitement adeacutequat aux dermocorticoiumldes En conseacutequence la valeur theacuterapeutique de lalitreacutetinoiumlne est deacutemontreacutee agrave sa satisfaction pour cette population


Le prix de ToctinoMC est de xxx par comprimeacute de 10 mg ou de 30 mg pour un coucirct mensuel de traitement de xxx La PUVA aussi utiliseacutee pour le traitement de lrsquoeczeacutema grave des mains reacutefractaire aux corticosteacuteroiumldes mecircme si hors-indication coucircte environ 210 $ par mois Du point de vue pharmacoeacuteconomique une eacutetude non publieacutee eacutevalue le ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel entre lrsquoalitreacutetinoiumlne et le placebo pour le traitement de lrsquoeczeacutema chronique grave des mains reacutefractaire aux corticosteacuteroiumldes topiques puissants Les deux options eacutetaient utiliseacutees en concomitance avec les soins standards soit un traitement eacutemollient et cytoprotecteur de base La population consideacutereacutee srsquoavegravere semblable agrave celle de lrsquoeacutetude de Ruzicka (2008) Les principales caracteacuteristiques de cette analyse sont les suivantes xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Lorsqursquoun eacutechec est observeacute il est supposeacute que xxx des sujets recevront la PUVA

lrsquohorizon temporel est de 12 ans les donneacutees drsquoefficaciteacute proviennent des eacutetudes de Ruzicka (2008) et de Bissonnette Les

donneacutees drsquoinnocuiteacute sont tireacutees de lrsquoeacutetude de Ruzicka (2008) les mesures drsquoutiliteacute proviennent drsquoune conversion des reacutesultats sur la qualiteacute de vie des

sujets de lrsquoeacutetude de phase II de Ruzicka (2004) faite en utilisant une meacutethode publieacutee (Woolacott 2006)

la perspective socieacutetale et la perspective du ministegravere de la santeacute sont prises en consideacuteration Elles incluent notamment le coucirct des eacuteleacutements suivants meacutedicaments contraceptifs oraux tests de laboratoire visites chez le dermatologue et traitements de PUVA Les coucircts en lien avec la perte de productiviteacute ont eacuteteacute ajouteacutes dans la perspective socieacutetale

En consideacuterant la perspective socieacutetale le ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel de lrsquoalitreacutetinoiumlne est de xxxQALY gagneacute tandis que sous la perspective drsquoun ministegravere de la santeacute il est de xxxQALY gagneacute


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Ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel entre lrsquoalitreacutetinoiumlne et le placebo pour le traitement de

lrsquoeczeacutema grave des mains reacutefractaire aux corticosteacuteroides perspective socieacutetale Diffeacuterentiel comparativement au placebo

Fabricant INESSS

Coucirct diffeacuterentiel total moyen par patienta x nd

QALY diffeacuterentiel moyen par patienta x nd

Ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiela xxx Estimation non valide

Analyse de sensibiliteacute xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Grande incertitude a Sur un horizon temporel de 12 ans nd Non disponible

Le type drsquoanalyse preacutesenteacutee est jugeacute adeacutequat Toutefois le choix du comparateur pourrait ecirctre remis en question En effet selon les lignes directrices canadiennes (Lynde 2010) le meilleur comparateur pour lrsquoalitreacutetinoiumlne serait la phototheacuterapie Toutefois eacutetant donneacute lrsquoabsence de donneacutees cliniques de qualiteacute comparant son efficaciteacute agrave celle de lrsquoalitreacutetinoiumlne dans cette indication elle ne peut ecirctre retenue pour la comparaison pharmacoeacuteconomique Pour sa part la cyclosporine nrsquoest eacutegalement pas consideacutereacutee comme un comparateur Toujours selon ces lignes directrices elle devrait ecirctre utiliseacutee en dernier recours chez cette clientegravele et donc apregraves lrsquoessai de la phototheacuterapie ou de lrsquoalitreacutetinoiumlne De plus aucune eacutetude ne compare son efficaciteacute agrave celle de lrsquoalitreacutetinoiumlne Alors dans ces circonstances la comparaison par rapport au placebo soit les soins standards est acceptable car des donneacutees cliniques de qualiteacute le comparant agrave lrsquoalitreacutetinoiumlne sont disponibles (Ruzicka 2008) Drsquoailleurs il nrsquoest pas rare que des patients souffrant de cette condition ne soient traiteacutes qursquoavec des agents eacutemollients et cytoprotecteurs Par ailleurs de lrsquoavis de lrsquoINESSS cette eacutetude comporte des limites ou des hypothegraveses non retenues entre autres des erreurs dans le calcul des coucircts ont eacuteteacute identifieacutees dans le modegravele ce qui mine la

creacutedibiliteacute des reacutesultats selon des experts consulteacutes le nombre de visites chez le dermatologue et les pertes de

productiviteacute consideacutereacutes srsquoavegraverent surestimeacutes Le nombre de visites chez le dermatologue aurait ducirc ecirctre moins important chez les gens traiteacutes avec les soins standards seulement comparativement aux personnes prenant lrsquoalitreacutetinoiumlne

en cas drsquoeacutechec le coucirct de la PUVA est consideacutereacute alors xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Cela peut favoriser les personnes prenant de lrsquoalitreacutetinoiumlne puisque selon les donneacutees drsquoefficaciteacute elles ont moins drsquoeacutechec du traitement et elles ont donc moins recours agrave cette theacuterapie que les sujets employant les soins standards seulement

la valeur drsquoutiliteacute attribueacutee agrave lrsquoeacutetat drsquoeacutechec du traitement semble faible compte tenu de la condition eacutevalueacutee La diffeacuterence drsquoutiliteacute entre lrsquoeacutetat de gueacuterison complegravete ou presque complegravete serait surestimeacutee ce qui confegravere un avantage de qualiteacute de vie non confirmeacute agrave lrsquoalitreacutetinoiumlne

lrsquoabsence drsquoanalyses de sensibiliteacute univarieacutees et probabilistes sur certains paramegravetres critiques permettant de mieux quantifier la variabiliteacute du ratio coucirct-utiliteacute

Compte tenu des eacuteleacutements preacuteceacutedents et de la grande incertitude qui en deacutecoule lrsquoINESSS ne peut appreacutecier adeacutequatement le rendement coucirct-efficaciteacute de lrsquoalitreacutetinoiumlne comparativement au placebo Ainsi il ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique par manque de donneacutees valides


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RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire ToctinoMC sur les listes de meacutedicaments car il ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


- Bissonnette R Worm M Gerlach B Successful retreatment with alitretinoin in patients with relapsed chronic hand eczema Br J Dermatol 2010 162420-6

- Lynde C Guenther L Diepgen T et coll Canadian hand dermatitis management guidelines J Cutan Med Surg 2010 14(6)267-84

- Ruzicka T Larsen FG Galewicz D et coll Oral alitretinoin (9-cis retinoic acid) therapy for chronic hand dermatitis in patients refractory to standard therapy results of a randomized double-blind placebo-controlled multicentre trial Arch Dermatol 2004 1401453-8

- Ruzicka T Lynde CW Jemec GBE et coll Efficacy and safety of oral alitretinoin (9-cis retinoic acid) in patients with severe chronic hand eczema refractory to topical corticosteroids results of a randomized double-blind placebo-controlled multicentre trial Br J Dermatol 2008 158(4)808-17 (Eacutetude BACH)

- Woolacott N Bravo Vergel Y Hawkins N et coll Etanercept and infliximab for the treatment of psoriatic arthritis a systemic review and economic evaluation UK Health Technology Assessment 2006 10(31)



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VIMOVOMC

ndash Arthrose ndash Polyarthrite rhumatoiumlde ndash Spondylarthrite ankylosante

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Vimovo

Deacutenomination commune Naproxegraveneesomeacuteprazole

Fabricant AZC

Forme Comprimeacute agrave libeacuteration controcircleacutee

Teneurs 375 mg ndash 20 mg 500 mg ndash 20 mg



VimovoMC est une association agrave dose fixe qui combine un inhibiteur de la pompe agrave protons (IPP) agrave libeacuteration immeacutediate lesomeacuteprazole et un anti-inflammatoire non steacuteroiumldien (AINS) le naproxegravene sous forme enteacuterosoluble Il est indiqueacute laquo pour le traitement des signes et des symptocircmes de larthrose de la polyarthrite rhumatoiumlde et de la spondylarthrite ankylosante et pour la diminution du risque drsquoulcegraveres gastriques chez les patients agrave risque de preacutesenter des ulcegraveres gastriques associeacutes aux AINS raquo Plusieurs AINS et IPP sont inscrits sur les listes dont les deux composants de VimovoMC Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de ce produit par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)


La valeur theacuterapeutique du naproxegravene et de lrsquoesomeacuteprazole a eacuteteacute reconnue Dans le cadre des preacutesents travaux parmi les publications analyseacutees les eacutetudes de Goldstein (2010) et de Hochberg (2011) sont retenues pour lrsquoeacutevaluation de la valeur theacuterapeutique de lrsquoassociation

Preacutevention de lrsquoulcegravere gastrique Lrsquoeacutetude de Golstein est composeacutee de deux essais au devis identique agrave reacutepartition aleacuteatoire agrave double insu Lrsquoobjectif principal est de comparer sur une peacuteriode de six mois lrsquoincidence cumulative drsquoulcegraveres gastriques chez 861 sujets qui reccediloivent VimovoMC 500 mg - 20 mg deux fois par jour ou le naproxegravene 500 mg deux fois par jour Ces sujets acircgeacutes en moyenne de 60 ans ont une gastroscopie normale et ne sont pas porteurs drsquoHelicobacter pylori Seulement 6 agrave 11 ont un anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastrique ou duodeacutenal La majoriteacute des sujets sont atteints drsquoarthrose La preacutesence drsquoun ulcegravere gastrique caracteacuteriseacute par une profondeur de 3 mm ou plus est confirmeacutee par endoscopie Environ 20 des sujets consomment une faible dose

drsquoacide aceacutetylsalicylique (le 325 mg) Les principaux reacutesultats sont les suivants la proportion drsquoulcegravere gastrique pour le premier essai est de 41 dans le groupe recevant

VimovoMC tandis qursquoelle est de 231 dans le groupe recevant le naproxegravene (p lt 0001) la proportion drsquoulcegravere gastrique pour le second essai est de 71 dans le groupe recevant

VimovoMC tandis qursquoelle est de 243 dans le groupe recevant le naproxegravene (p lt 0001) les abandons causeacutes par les effets indeacutesirables touchant les voies gastro-intestinales

supeacuterieures sont moindres dans le groupe recevant VimovoMC comparativement au groupe recevant le naproxegravene

Le devis meacutethodologique de cette eacutetude est jugeacute adeacutequat Cependant certaines limites sont identifieacutees ce qui exige une certaine prudence dans lrsquointerpreacutetation des reacutesultats Le pourcentage drsquoabandons est relativement eacuteleveacute avec 24 et 28 pour les premiegravere et


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seconde eacutetudes respectivement Lrsquoincidence des complications drsquoulcegraveres tels les saignements et les perforations gastro-intestinaux nrsquoest pas documenteacutee pour VimovoMC Neacuteanmoins cette eacutetude deacutemontre comme attendu que VimovoMC est plus efficace que le naproxegravene seul pour preacutevenir le deacuteveloppement des ulcegraveres gastriques

Traitement de lrsquoarthrose du genou Lrsquoeacutetude de Hochberg est composeacutee de deux essais au devis identique agrave reacutepartition aleacuteatoire agrave double insu de non-infeacuterioriteacute Le but de lrsquoeacutetude est de comparer lrsquoefficaciteacute de VimovoMC 500 mg - 20 mg deux fois par jour agrave celle du ceacuteleacutecoxib 200 mg une fois par jour ainsi qursquoagrave celle du placebo Cette eacutetude drsquoune dureacutee de 12 semaines comprend 1 234 sujets souffrant drsquoarthrose du genou La douleur et la mobiliteacute sont eacutevalueacutees agrave lrsquoaide de lrsquoeacutechelle Western Ontario and McMaster Arthritis Index (WOMAC) La qualiteacute de vie des sujets est eacutevalueacutee agrave lrsquoaide du questionnaire Patient Global Assessment (PGA) Les reacutesultats deacutemontrent que Vimovo est non infeacuterieur au ceacuteleacutecoxib pour les trois paramegravetres principaux eacutevalueacutes

Bioeacutequivalence de VimovoMC 375 mg - 20 mg La biodisponibiliteacute de VimovoMC est eacutevalueacutee chez des sujets sains et les reacutesultats montrent selon les standards de Santeacute Canada que le comprimeacute de VimovoMC 375 mg - 20 mg est bioeacutequivalent aux comprimeacutes de naproxegravene 375 mg (NaprosynMC) et drsquoesomeacuteprazole 20 mg (NexiumMC) pris en concomitance Aucunes donneacutees cliniques ne viennent appuyer lrsquohypothegravese que VimovoMC ameacuteliorerait lrsquoobservance au traitement combineacute drsquoun AINS et drsquoun IPP chez les personnes agrave risque

En conclusion la valeur theacuterapeutique du naproxegravene et de lrsquoesomeacuteprazole a eacuteteacute reconnue par le passeacute Lrsquoensemble des donneacutees de la preacutesente eacutevaluation montre que VimovoMC est plus efficace pour preacutevenir lrsquoulcegravere gastrique que le naproxegravene utiliseacute seul et est non infeacuterieur au ceacuteleacutecoxib pour traiter lrsquoarthrose du genou Ainsi lrsquoINESSS reconnaicirct la valeur theacuterapeutique de VimovoMC Cependant aucunes donneacutees cliniques nrsquoattestent que VimovoMC permet de reacuteduire les complications lieacutees agrave lrsquoulcegravere telles que les saignements et les perforations ni ne permet drsquoameacuteliorer lrsquoobservance agrave lrsquoIPP lorsque pris en association agrave dose fixe avec lrsquoAINS


Le coucirct mensuel du traitement avec VimovoMC agrave raison drsquoune prise biquotidienne srsquoeacutelegraveve agrave 71 $ pour chacune des deux teneurs Ce coucirct est supeacuterieur agrave celui de la combinaison des versions geacuteneacuteriques de naproxegravene et drsquoesomeacuteprazole peu importe la teneur de naproxegravene retenue (variant de 63 $ agrave 67 $) Du point de vue pharmacoeacuteconomique le fabricant a soumis une eacutetude coucirct-utiliteacute non publieacutee Les ratios diffeacuterentiels comparant VimovoMC et diffeacuterentes associations AINS ndash IPP ainsi que le ceacuteleacutecoxib seul y sont eacutevalueacutes chez les sujets agrave risque modeacutereacute de complications gastro-intestinales ou agrave risque intermeacutediaire de complications cardiovasculaires Cette analyse est reacutealiseacutee chez des cohortes de personnes acircgeacutees de 50 ans et de 65 ans stratifieacutees selon le risque gastro-intestinal et cardiovasculaire Elle xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

porte sur un horizon temporel de quatre ans


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integravegre les donneacutees drsquoinnocuiteacute qui proviennent des eacutetudes de Latimer (2009) et de Trelle (2011) Lrsquoefficaciteacute analgeacutesique xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

inclut les valeurs drsquoutiliteacute qui proviennent eacutegalement de lrsquoeacutetude de Latimer est reacutealiseacutee selon une perspective drsquoun ministegravere de la santeacute dans laquelle sont

consideacutereacutes les coucircts directs tels ceux de lrsquoacquisition des traitements et de la prise en charge des effets indeacutesirables gastro-intestinaux et cardiovasculaires La perspective socieacutetale dans laquelle sont retenus les coucircts associeacutes agrave la perte de productiviteacute encourue en preacutesence drsquoune manifestation gastro-intestinale est eacutegalement preacutesenteacutee

se conclut par des ratios coucirct-utiliteacute diffeacuterentiels xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxx pour VimovoMC lorsque compareacute au ceacuteleacutecoxib et aux diffeacuterentes combinaisons AINS-IPP peu importe le sous-groupe consideacutereacute

LrsquoINESSS est drsquoavis qursquoaucunes donneacutees probantes ne permettent drsquoaccorder un avantage agrave VimovoMC pour lrsquoobservance agrave lrsquoagent gastroprotecteur Ainsi les risques de complications gastro-intestinales et cardiovasculaires sont jugeacutes eacutequivalents agrave ceux associeacutes agrave lrsquoIPP et agrave lrsquoAINS pris seacutepareacutement De plus puisque les deux composantes de VimovoMC sont inscrites aux listes en versions geacuteneacuteriques ces derniegraveres sont retenues pour la comparaison du coucirct de traitement Ainsi sur la base drsquoune efficaciteacute et drsquoune innocuiteacute similaires lrsquoanalyse de minimisation des coucircts deacutemontre que le coucirct de traitement avec VimovoMC est supeacuterieur ce dernier ne satisfait donc pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique





RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire VimovoMC sur les listes de meacutedicaments puisqursquoil ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


- Goldstein JL Hochberg MC Fort JG et coll Clinical trial the incidence of NSAID-associated endoscopic ulcers in patients treated with PN 400 (naproxen plus esomeprazole magnesium) vs enteric-coated naproxen alone Aliment Pharmacol Ther 2010 32(3)401-13

- Hochberg MC Fort JG Svensson O et coll Fixed-dose combination of enteric-coated naproxen and immediate-release esomeprazole has comparable efficacy to celecoxib for knee osteoarthritis two randomized trials Curr Med Res Opin 2011 27(6)1243-53

- Latimer N Lord J Grant RL et coll Cost effectiveness of COX 2 selective inhibitors and traditional NSAIDs alone or in combination with a proton pump inhibitor for people with osteoarthritis BMJ 2009 339b2538


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- Trelle S Reichenbach S Wandel S et coll Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs network meta-analysis BMJ 2011 342c7086



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VOLULYTEMC

ndash Hypovoleacutemie - Expansion du volume plasmatique

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Volulyte

Deacutenomination commune Hydroxyeacutethylamidon

Fabricant Fresenius

Forme Solution injectable

Teneur 6



VolulyteMC est un expanseur plasmatique de la classe des colloiumldes syntheacutetiques de type hydroxyeacutethylamidon (HEA) Il est deacutesigneacute par lrsquoabreacuteviation HEA 13004 ce qui reflegravete son poids moleacuteculaire (130 kDa) et son degreacute de substitution (04) Il est conditionneacute dans une solution isotonique drsquoeacutelectrolytes (HEA agrave 6 en solution de lactate de Ringer) Selon Santeacute Canada VolulyteMC est indiqueacute laquo dans le traitement de lrsquohypovoleacutemie lorsqursquoune expansion du volume plasmatique est neacutecessaire raquo Drsquoautres expanseurs voleacutemiques sont inscrits agrave la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements soit PentaspanMC (HEA 20005 agrave 10 en solution saline) et VoluvenMC (HEA 13004 agrave 6 en solution saline) Il srsquoagit de la premiegravere eacutevaluation de VolulyteMC par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)


Lrsquoeacutetude de Base (2011) est un essai agrave reacutepartition aleacuteatoire agrave double insu qui compte 81 sujets ayant subi une chirurgie cardiaque eacutelective Il srsquoagit drsquoune eacutetude drsquoeacutequivalence entre llsquoHEA 13004 conditionneacute dans deux solutions diffeacuterentes (VolulyteMC dans une solution de lactate de Ringer et VoluvenMC en solution saline) Le paramegravetre principal est le volume de solution drsquoHEA perfuseacute afin de maintenir un statut heacutemodynamique stable dans les six heures suivant une chirurgie Les reacutesultats montrent qursquoun volume similaire drsquoHEA est perfuseacute dans les deux groupes Il est de 2 390 ml chez les sujets recevant VolulyteMC et de 2 240 ml chez ceux recevant VoluvenMC

(IC95 -77 ml agrave 377 ml) Lrsquoeacutequivalence drsquoefficaciteacute entre les deux types de solution drsquoHEA est deacutemontreacutee par la diffeacuterence des volumes transfuseacutes en postchirurgie qui se situe agrave lrsquointeacuterieur de

la marge drsquoeacutequivalence eacutetablie ( 500 ml) La chloreacutemie seacuterique est moins eacuteleveacutee pour les sujets sous VolulyteMC que pour ceux recevant VoluvenMC un paramegravetre secondaire de lrsquoeacutetude De mecircme le pH arteacuteriel est plus eacuteleveacute pour ceux recevant VoluvenMC Lrsquoeacutetude de Base comporte un nombre restreint de sujets dans une condition opeacuteratoire eacutelective ce qui ne reflegravete pas neacutecessairement toutes les populations de patients susceptibles de recevoir un expanseur voleacutemique en milieu hospitalier Les reacutesultats sont neacuteanmoins jugeacutes extrapolables agrave drsquoautres populations en situation clinique ougrave le maintien des paramegravetres heacutemodynamiques est neacutecessaire Lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute sont jugeacutees eacutequivalentes pour la condition des sujets eacutetudieacutes Toutefois les avantages sur la chloreacutemie et sur le pH arteacuteriel bien que statistiquement significatifs ne repreacutesentent pas des beacuteneacutefices cliniques tangibles puisque leurs niveaux demeurent dans un eacutecart acceptable


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Par ailleurs lrsquoautre agent expanseur voleacutemique inscrit agrave la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements PentaspanMC possegravede des caracteacuteristiques pharmacologiques diffeacuterentes Il nrsquoest donc pas consideacutereacute comme un comparateur adeacutequat pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute de VolulyteMC En conclusion lrsquoINESSS reconnaicirct lrsquoeacutequivalence drsquoefficaciteacute entre VoluvenMC et VolulyteMC ainsi la valeur theacuterapeutique de VolulyteMC est reconnue


Le prix de VolulyteMC pour un format de 500 ml est de xxx Pour des formats identiques le prix de VoluvenMC est de 55 $ tandis que celui de PentaspanMC est de 62 $ Du point de vue pharmacoeacuteconomique le fabricant soumet une analyse de minimisation des coucircts non publieacutee qui eacutevalue les eacuteconomies engendreacutees par lrsquousage de VolulyteMC par rapport agrave lrsquoutilisation de VoluvenMC et de PentaspanMC Lrsquohypothegravese drsquoeacutequivalence drsquoefficaciteacute et drsquoinnocuiteacute entre VolulyteMC et VoluvenMC est justifieacutee agrave lrsquoaide des reacutesultats de lrsquoeacutetude de Base Lrsquoanalyse compare seulement le prix unitaire des produits et nrsquoinclut pas la marge beacuteneacuteficiaire du grossiste Ce type drsquoanalyse est jugeacute adeacutequat eacutetant donneacute que lrsquoeacutequivalence drsquoefficaciteacute et drsquoinnocuiteacute entre VolulyteMC et VoluvenMC est reconnue Toutefois la comparaison avec PentaspanMC nrsquoest pas retenue Lorsque les prix actuellement en vigueur sont consideacutereacutes le coucirct de traitement de VolulyteMC nrsquoest pas justifieacute puisqursquoil est plus eacuteleveacute que celui de VoluvenMC En conseacutequence lrsquoINESSS est drsquoavis que VolulyteMC ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Outre les consideacuterations et les eacuteleacutements drsquoinformation deacutejagrave preacutesenteacutes aucun autre point particulier ne caracteacuterise ce dossier

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire VolulyteMC agrave la Liste de meacutedicaments ndash Eacutetablissements car il ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


- Base EM Standl T Lassnigg A et coll Efficacy and safety of hydroxyethyl starch 6 13004 in a balanced electrolyte solution (Volulyte) during cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 2011 25(3)407-14



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5 REacuteEacuteVALUATION DE CERTAINS MEacuteDICAMENTS

51 DEacuteCISIONS ANTEacuteRIEURES MAINTENUES

CIMZIAMC

ndash Polyarthrite rhumatoiumlde (PAR)

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Cimzia

Deacutenomination commune Certolizumab

Fabricant UCB

Forme Solution pour injection

Teneur 200 mgml

Maintien drsquoune deacutecision anteacuterieure ndash Avis de refus ndash Valeur theacuterapeutique


Le certolizumab est un agent doteacute drsquoune speacutecificiteacute pour le facteur de neacutecrose tumorale humain (TNF) Il est indiqueacute laquo en association avec le meacutethotrexate (MTX) [hellip] pour le traitement des adultes atteints de polyarthrite rhumatoiumlde (PAR) active modeacutereacutee ou seacutevegravere afin drsquoen diminuer les signes et les symptocircmes drsquoinduire une reacuteponse clinique majeure et drsquoatteacutenuer la progression des leacutesions articulaires visibles agrave la radiographie Il est aussi recommandeacute en monotheacuterapie chez les personnes qui ne tolegraverent pas le MTX raquo Drsquoautres agents biologiques sont inscrits aux listes de meacutedicaments pour le traitement de la PAR Il srsquoagit de lrsquoabatacept (OrenciaMC) de lrsquoadalimumab (HumiraMC) de lrsquoeacutetanercept (EnbrelMC) de lrsquoinfliximab (RemicadeMC) du rituximab (RituxanMC) et du tocilizumab (ActemraMC) Il srsquoagit drsquoune reacuteeacutevaluation de CimziaMC par lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS)

BREF HISTORIQUE

Feacutevrier 2010 Juin 2010 et Feacutevrier 2011



Lors des eacutevaluations preacuteceacutedentes lrsquoefficaciteacute du certolizumab sur certains paramegravetres drsquoeacutevaluation de la PAR a eacuteteacute reconnue (Keystone 2008 Smolen 2009) Ces beacuteneacutefices sont la reacuteduction des signes et des symptocircmes de la PAR de mecircme que lrsquoameacutelioration de lrsquoeacutetat

fonctionnel lrsquoeffet favorable sur le ralentissement de la progression des leacutesions visibles agrave la radiologie

est observeacute agrave un an Le ralentissement est deacutetectable degraves la 24e semaine le maintien de la reacuteponse clinique agrave 52 semaines eacutevalueacutee selon les critegraveres eacutetablis par

lrsquoAmerican College of rheumatology (ACR) Bien que ces eacuteleacutements soient reconnus les abandons nombreux avaient eacuteteacute critiqueacutes et la dose moyenne concomitante de MTX y eacutetait infeacuterieure agrave 15 mg De plus lrsquoefficaciteacute agrave long terme nrsquoavait pas eacuteteacute deacutemontreacutee agrave la satisfaction de lrsquoINESSS En effet la phase ouverte de lrsquoeacutetude


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RAPID-1 (manuscrit non publieacute) a eacuteteacute reacutealiseacutee avec une dose de certolizumab de 400 mg toutes les deux semaines Or la dose approuveacutee par Santeacute Canada est de 200 mg toutes les deux semaines Ainsi la valeur theacuterapeutique nrsquoavait pas eacuteteacute reconnue Dans le cadre des preacutesents travaux une analyse post hoc de lrsquoeacutetude RAPID-1 (Keystone 2008) publieacutee par Keystone (2011) est eacutetudieacutee Son objectif est drsquoeacutevaluer le lien entre lrsquoobtention drsquoune reacuteponse clinique preacutecoce (agrave la semaine 12) et la progression de la maladie observeacutee agrave la semaine 52 Lrsquoeacutetude ne porte que sur les sujets de lrsquoeacutetude RAPID-1 ceux assigneacutes agrave la dose de 200 mg et consideacutereacutes comme reacutepondants Les auteurs de cette analyse post hoc concluent qursquoune reacuteponse preacutecoce avec le certolizumab est associeacutee agrave un maintien de lrsquoefficaciteacute ainsi qursquoagrave une deacuteteacuterioration moindre des articulations agrave un an Elle ne permet toutefois pas drsquoextrapoler ces beacuteneacutefices agrave plus long terme Il faut rappeler que lrsquoINESSS avait signifieacute que le maintien de lrsquoefficaciteacute clinique agrave deux ans du certolizumab agrave la dose de 200 mg toutes les deux semaines devait ecirctre deacutemontreacute puisqursquoil srsquoagit drsquoune maladie chronique Or les nouvelles donneacutees fournies ne reacutepondent pas agrave cette attente Ainsi lrsquoINESSS nrsquoest toujours pas en mesure de reconnaicirctre la valeur theacuterapeutique du certolizumab pour le traitement de la PAR

RECOMMANDATION

En conseacutequence lrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire CimziaMC sur les listes de meacutedicaments car il ne satisfait toujours pas au critegravere de la valeur theacuterapeutique pour le traitement de la PAR


- Keystone EC Curtis JR Fleishmann RM et coll Rapid improvement in the signs and symptoms of rheumatoid arthritis following certolizumab pegol treatment predicts better longterm outcomes post-hoc analysis of a randomized controlled trial J Rheumatol 2011 Mar 1 [Epub ahead of print]

- Keystone EC Heijde D Mason D Jr et coll Certolizumab pegol plus methotrexate is significantly more effective than placebo plus methotrexate in active rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 2008 58(11)3319-29 (RAPID 1)

- Smolen J Landeweacute RB Mease P et coll Efficacity and safety of certolizumab pegol plus methotrexate in active rheumatoid arthritis the RAPID 2 study A randomised controlled trial Ann Rheum Dis 2009 68 797-804



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DAXASMC

ndash Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Daxas

Deacutenomination commune Roflumilast

Fabricant Nycomed

Forme Comprimeacute

Teneur 500 mcg



Le roflumilast est un anti-inflammatoire non steacuteroiumldien conccedilu pour cibler linflammation systeacutemique et pulmonaire Son meacutecanisme anti-inflammatoire repose sur lrsquoinhibition seacutelective de la phosphodiesteacuterase 4 (PDE4) Le roflumilast administreacute par voie orale est indiqueacute laquo agrave titre de traitement dappoint aux bronchodilatateurs pour le traitement dentretien de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) grave associeacutee agrave la bronchite chronique (c-agrave-d patients qui ont des anteacuteceacutedents de toux et dexpectorations chroniques) chez des adultes ayant des anteacuteceacutedents de pousseacutees freacutequentes dexacerbations raquo Agrave la section reacuteguliegravere des listes on trouve des agonistes β2 agrave longue action (BALA) un anticholinergique agrave longue action (ACLA) ainsi que des corticosteacuteroiumldes tous agrave prendre par inhalation Les associations drsquoun BALA avec un corticosteacuteroiumlde inhaleacute se trouvent agrave la section des meacutedicaments drsquoexception pour les patients atteints de MPOC drsquointensiteacute modeacutereacutee ou grave qui preacutesentent au moins une exacerbation par anneacutee La preacutesente eacutevaluation deacutecoule de lrsquoopportuniteacute que lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) a offerte au fabricant de soumettre une demande de reacutevision agrave la suite du refus drsquoinscrire DaxasMC sur les listes de meacutedicaments

BREF HISTORIQUE



Lors de lrsquoeacutevaluation preacuteceacutedente la valeur theacuterapeutique du roflumilast pour le traitement dappoint aux bronchodilatateurs pour le traitement dentretien de la MPOC grave associeacutee agrave la bronchite chronique chez les adultes ayant des anteacuteceacutedents de pousseacutees freacutequentes dexacerbations nrsquoa pas eacuteteacute reconnue Dans les eacutetudes contre placebo (Calverley 2009 Fabbri 2009) qursquoil soit en addition agrave un BALA agrave un ACLA ou agrave un bronchodilatateur agrave courte dureacutee drsquoaction le roflumilast ne procure au point de vue clinique qursquoune faible ameacutelioration de la fonction respiratoire chez les personnes atteintes de MPOC drsquointensiteacute modeacutereacutee ou grave Quant agrave celles qui preacutesentent une bronchite chronique et des anteacuteceacutedents drsquoexacerbations lrsquoeffet du roflumilast sur la reacuteduction des exacerbations est jugeacute modeste Par ailleurs aucun avantage significatif sur la qualiteacute de vie des patients nrsquoest observeacute dans ces eacutetudes Quant au positionnement du roflumilast dans lrsquoarsenal theacuterapeutique il nrsquoest pas bien deacutefini lrsquoabsence de donneacutees comparatives avec les theacuterapies actuellement recommandeacutees pour le traitement drsquoentretien de la MPOC grave est deacuteploreacutee


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Dans le cadre des preacutesents travaux un argumentaire ainsi qursquoune analyse de la revue de la Collaboration Cochrane (Chong 2011) sont consideacutereacutes afin drsquoappreacutecier la valeur theacuterapeutique du roflumilast sur lrsquoameacutelioration de la fonction respiratoire et sur la reacuteduction des exacerbations De plus concernant le positionnement du roflumilast dans lrsquoarsenal theacuterapeutique une analyse par comparaison mixte (Mills 2011) est eacutevalueacutee

Roflumilast et ameacutelioration de la fonction respiratoire Lrsquoargumentaire soumis a comme objectif de deacutemontrer que lrsquoameacutelioration de la fonction respiratoire nrsquoest pas un paramegravetre pertinent pour lrsquoeacutevaluation du roflumilast et qursquoune ameacutelioration minimale de 100 ml sur le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) consideacutereacutee comme cliniquement significative srsquoavegravere un seuil inapproprieacute en raison de la variabiliteacute du degreacute drsquoobstruction bronchique initial de chacun des patients Lrsquoameacutelioration de la fonction respiratoire par lrsquoanalyse du VEMS ne peut pas ecirctre lrsquounique paramegravetre clinique consideacutereacute pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute du roflumilast qui possegravede un meacutecanisme drsquoaction anti-inflammatoire LrsquoINESSS juge toutefois important de lrsquoeacutevaluer puisqursquoil srsquoagit drsquoun des objectifs principaux des eacutetudes retenues (Calverley Fabbri) De plus agrave deacutefaut drsquoobtenir lrsquounanimiteacute dans divers eacutecrits scientifiques quant agrave une valeur minimale drsquoameacutelioration cliniquement significative sur le VEMS il est raisonnable de se baser sur des recommandations drsquoexperts En effet au point de vue clinique une diffeacuterence minimale de 100 ml sur le VEMS est consideacutereacutee comme cliniquement significative par lrsquoAmerican Thoracic SocietyEuropean Respiratory Society Task Force (Cazzola 2008) Parmi les publications analyseacutees lrsquoameacutelioration maximale observeacutee sur le VEMS est de 80 ml lorsque le roflumilast est administreacute en ajout au tiotropium comparativement agrave lrsquoadministration du tiotropium seul (Fabbri) Ce reacutesultat se trouve donc en deccedilagrave du seuil retenu de 100 ml Finalement aucunes donneacutees probantes ne permettent drsquoeacutevaluer lrsquoeffet de la graviteacute initiale de la MPOC sur lrsquoameacutelioration obtenue sur le VEMS Ainsi une comparaison de lrsquoefficaciteacute du roflumilast ne peut pas ecirctre reacutealiseacutee entre des sujets qui ont des degreacutes drsquoatteinte diffeacuterents Les eacutetudes de Calverley et de Fabbri ne permettent donc pas drsquoidentifier une population qui pourrait beacuteneacuteficier davantage drsquoun traitement avec le roflumilast

Roflumilast et reacuteduction de la freacutequence des exacerbations LrsquoINESSS convient que la reacuteduction de la freacutequence des exacerbations srsquoavegravere un objectif clinique qui fait davantage consensus pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute du roflumilast chez les adultes atteints drsquoune MPOC grave Dans la revue de la Collaboration Cochrane (Chong) une analyse de sous-groupe montre que le roflumilast administreacute agrave une dose uniquotidienne de 500 mcg reacuteduit de faccedilon statistiquement significative le pourcentage de sujets preacutesentant une exacerbation par rapport au placebo (reacuteduction de 23 rapport de cotes de 077 (IC95 069 agrave 087)) Ce reacutesultat est difficile agrave interpreacuteter puisque le degreacute de graviteacute des exacerbations et les deacutefinitions qui leurs sont associeacutees ne sont pas mentionneacutes pour chacune des eacutetudes incluses Il est donc impossible de confirmer que les beacuteneacutefices observeacutes sont les mecircmes Le reacutesultat de cette analyse nrsquoest donc pas retenu Parmi les publications analyseacutees la reacuteduction maximale observeacutee de la freacutequence moyenne des exacerbations modeacutereacutees et graves est de 21 (reacuteduction de 032 exacerbation p = 001) lorsque le roflumilast est administreacute en ajout agrave un BALA comparativement au placebo (Rabe


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2011) Pour ce paramegravetre speacutecifique lrsquoefficaciteacute du roflumilast est jugeacutee modeste puisque ce reacutesultat se trouve agrave la limite du seuil de 22 consideacutereacute comme cliniquement significatif (Cazzola) Cette ampleur drsquoefficaciteacute du produit srsquoavegravere approximativement du mecircme ordre de grandeur que celles obtenues avec les associations fluticasonesalmeacuteteacuterol ou budeacutesonideformoteacuterol contre placebo Concernant le degreacute de graviteacute des exacerbations les reacutesultats de la publication de Calverley montrent que le roflumilast reacuteduit de faccedilon statistiquement significative la freacutequence moyenne des exacerbations modeacutereacutees (reacuteduction de 17 ) mais pas celle des exacerbations graves par rapport au placebo En clinique ces reacutesultats signifient que le roflumilast entraicircne une diminution de la prise de corticosteacuteroiumldes mais qursquoil ne diminue pas le nombre drsquohospitalisations et de deacutecegraves Ainsi bien que son efficaciteacute soit acceptable mais modeste lrsquoajout du roflumilast aux bronchodilatateurs contribue agrave diminuer la freacutequence des exacerbations modeacutereacutees mais pas celle des exacerbations graves qursquoun patient peut preacutesenter Toutefois il importe de preacuteciser que les eacutetudes ne permettent pas de comparer lrsquoeffet clinique du traitement avec le roflumilast chez un patient qui preacutesente des exacerbations freacutequentes comparativement agrave un patient qui en a tregraves peu

Roflumilast et ameacutelioration de la qualiteacute de vie Il est reconnu qursquoune augmentation de la freacutequence des exacerbations entraicircne un deacuteclin de la fonction pulmonaire et ainsi une diminution de la qualiteacute de vie Toutefois dans les eacutetudes retenues aucune ameacutelioration de la qualiteacute de vie des sujets nrsquoest observeacutee avec lrsquousage du roflumilast selon le questionnaire de qualiteacute de vie EuroQol (EQ-5D) Lrsquousage drsquoun questionnaire speacutecifique agrave la MPOC tel que le St-Georgersquos respiratory questionnaire (SGRQ) aurait eacuteteacute plus pertinent agrave ce type drsquoeacutevaluation

Place du roflumilast dans lrsquoarsenal theacuterapeutique Lrsquoanalyse par comparaison mixte de Mills vise agrave deacuteterminer lrsquoefficaciteacute relative de dix reacutegimes theacuterapeutiques sur la reacuteduction de la freacutequence des exacerbations observeacutee chez des patients atteints de MPOC drsquointensiteacute modeacutereacutee ou grave Selon cette analyse le roflumilast reacuteduit plus efficacement les exacerbations lorsqursquoil est ajouteacute agrave un ACLA comparativement agrave toutes les autres combinaisons de traitement Dans une analyse secondaire ougrave quinze combinaisons de traitement sont eacutevalueacutees le roflumilast en ajout agrave un BALA agrave un ACLA et agrave un corticosteacuteroiumlde inhaleacute montre la meilleure efficaciteacute pour ce mecircme objectif viseacute Les reacutesultats de cette analyse par comparaison mixte ne sont pas retenus car celle-ci preacutesente plusieurs limites meacutethodologiques Concernant les eacutetudes seacutelectionneacutees pour les comparaisons indirectes on note une variabiliteacute dans les devis dans les critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion et dans les deacutefinitions des exacerbations De plus une seule eacutetude est souvent consideacutereacutee pour les comparaisons et plusieurs reacutesultats obtenus pour les comparaisons indirectes ne sont pas statistiquement significatifs Finalement lrsquohypothegravese retenue drsquoaddition des effets de chacun des meacutedicaments inclus dans les combinaisons de traitement est rejeteacutee Ainsi les donneacutees sont toujours jugeacutees insuffisantes pour permettre de positionner adeacutequatement le produit dans lrsquoalgorithme de traitement de la MPOC

En conclusion les donneacutees cliniques obtenues chez les individus atteints de MPOC grave associeacutee agrave la bronchite chronique et qui preacutesentent des anteacuteceacutedents dexacerbations montrent que lrsquoajout du roflumilast aux bronchodilatateurs ne confegravere pas de beacuteneacutefice clinique additionnel


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sur la fonction respiratoire Il permet toutefois de reacuteduire la freacutequence des exacerbations modeacutereacutees qui neacutecessitent la prise de corticosteacuteroiumldes Son effet sur lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de vie des patients et la place qursquoil pourrait occuper dans lrsquoarsenal theacuterapeutique de la MPOC restent toujours agrave preacuteciser

RECOMMANDATION

En conseacutequence lrsquoINESSS recommande agrave nouveau de ne pas inscrire DaxasMC sur les listes de meacutedicaments car il ne satisfait pas au critegravere de la valeur theacuterapeutique


- Calverley PM Rabe KF Goehring UM et coll Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease two randomised clinical trials Lancet 2009 374(9691)685-94

- Cazzola M MacNee W Martinez FJ et coll Outcomes for COPD pharmacological trials from lung function to biomarkers American Thoracic Society European Respiratory Society Task Force on outcomes of COPD Eur Respir J 2008 31(2)416-69

- Chong J Poole P Leung B et coll Phosphodiesterase 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disease Cochrane Database Syst Rev 20115CD002309

- Fabbri LM Calverley PM Izquierdo-Alonso JL et coll Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with longacting bronchodilators two randomised clinical trials Lancet 2009 374(9691)695-703

- Mills EJ Druyts E Ghement I et coll Pharmacotherapies for chronic obstructive pulmonary disease a multiple treatment comparison meta-analysis Clin Epidemiol 2011 3107-29

- Rabe KF Update on roflumilast a phosphodiesterase 4 inhibitor for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease Br J Pharmacol 2011 163(1)53-67



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IRESSAMC

ndash Cancer du poumon

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Iressa

Deacutenomination commune Gefitinib

Fabricant AZC

Forme Comprimeacute

Teneur 250 mg

Maintien drsquoune deacutecision anteacuterieure ndash Avis de refus ndash Aspects eacuteconomique et

pharmacoeacuteconomique Dans le cadre de leacutevaluation de ce dossier lInstitut national dexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) a consulteacute le Comiteacute de leacutevolution des pratiques en oncologie (CEPO) de la Direction queacutebeacutecoise du cancer du ministegravere de la Santeacute et des Services sociaux sur certaines hypothegraveses cliniques neacutecessaires agrave lanalyse des aspects pharmacoeacuteconomiques


Le gefitinib est un inhibiteur seacutelectif de la tyrosine kinase du reacutecepteur du facteur de croissance eacutepidermique (EGFR) Il a une activiteacute antitumorale sur les tumeurs preacutesentant une mutation activatrice de la tyrosine kinase de lrsquoEGFR Il est indiqueacute laquo pour le traitement de premiegravere intention des patients atteints drsquoun cancer du poumon non agrave petites cellules (CPNPC) localement avanceacute (ne se precirctant pas agrave un traitement curatif) ou meacutetastatique et preacutesentant une mutation activatrice de la tyrosine kinase de lrsquoEGFR raquo Actuellement le traitement de cette pathologie est constitueacute de sels de platine (cisplatine ou carboplatine) en association avec la gemcitabine (GemzarMC et autres) le paclitaxel (TaxolMC et autres) ou la vinorelbine (NavelbineMC et autres) La preacutesente eacutevaluation deacutecoule de lrsquoopportuniteacute que lrsquoINESSS a offerte au fabricant de soumettre une demande de reacutevision agrave la suite du refus drsquoinscrire IressaMC

sur les listes de meacutedicaments pour le traitement de premiegravere intention du CPNPC

BREF HISTORIQUE

Octobre 2010 Avis de refus ndash Aspects eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Lors de lrsquoeacutevaluation preacuteceacutedente la valeur theacuterapeutique du gefitinib pour le traitement de premiegravere intention chez les personnes atteintes drsquoun CPNPC avanceacute ou meacutetastatique avec la mutation de lrsquoEGFR a eacuteteacute reconnue Cette conclusion repose sur les reacutesultats des essais cliniques agrave reacutepartition aleacuteatoire et controcircleacutes de Mok (2009) et de Maemondo (2010) Le but de ces eacutetudes est de comparer lrsquoefficaciteacute et lrsquoinnocuiteacute du gefitinib agrave celles de lrsquoassociation carboplatinepaclitaxel Les principaux reacutesultats sont les suivants la survie sans progression est prolongeacutee de trois mois (Mok) agrave cinq mois (Maemondo)

avec le gefitinib comparativement agrave lrsquoassociation carboplatinepaclitaxel


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la survie meacutediane globale des patients recevant le gefitinib nrsquoest pas diffeacuterente de celle des patients recevant lrsquoassociation carboplatinepaclitaxel

le gefitinib augmente le pourcentage de reacuteponses complegravete et partielle comparativement agrave lrsquoassociation carboplatinepaclitaxel

le gefitinib ameacuteliore significativement la qualiteacute de vie (Mok) et sa toxiciteacute est moindre que celle du traitement comparateur

En conclusion les donneacutees cliniques montrent que le gefitinib prolonge la survie sans progression en premiegravere intention de traitement chez les patients atteints drsquoun CPNPC avanceacute ou meacutetastatique preacutesentant la mutation de lrsquoEGFR comparativement agrave ceux traiteacutes avec lrsquoassociation carboplatinepaclitaxel Leur survie globale est cependant de mecircme ampleur Cela peut srsquoexpliquer par les traitements reccedilus en deuxiegraveme intention car ils diffegraverent drsquoun groupe agrave lrsquoautre Les reacutesultats deacutecoulent de deux essais cliniques de bonne qualiteacute meacutethodologique car notamment dans lrsquoeacutetude de Maemondo la survie sans progression a eacuteteacute deacutetermineacutee par des eacutevaluateurs externes La symptomatologie des individus est ameacutelioreacutee Cela est appuyeacute par les reacutesultats sur la qualiteacute de vie et ceux sur le pourcentage de reacuteponse De plus le gefitinib est moins toxique En conseacutequence pour lrsquoensemble de ces consideacuterations lrsquoINESSS reconnaicirct que le gefitinib satisfait au critegravere de la valeur theacuterapeutique en traitement de premiegravere intention chez les patients atteints drsquoun CPNPC avanceacute ou meacutetastatique preacutesentant la mutation de lrsquoEGFR


Le coucirct pour 21 jours de traitement avec le gefitinib est de 1 539 $ Ce coucirct est plus eacuteleveacute que celui des traitements comparateurs qui varie de 100 $ agrave 600 $ Du point de vue pharmacoeacuteconomique une analyse non publieacutee eacutevalue le ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel entre le gefitinib et diffeacuterentes associations drsquoantineacuteoplasiques pour le traitement de premiegravere intention du CPNPC avanceacute ou meacutetastatique avec la mutation de lrsquoEGFR Le modegravele compare le gefitinib drsquoune part avec lrsquoassociation carboplatinegemcitabine et drsquoautre part avec un emploi xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx des associations cisplatinegemcitabine et carboplatinegemcitabine Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Ceux qui commencent avec le gefitinib peuvent ecirctre traiteacutes ensuite avec lrsquoune ou lrsquoautre des associations Cette eacutetude a eacuteteacute reacutealiseacutee en consideacuterant les transitions entre trois eacutetats la survie sans progression la progression et la mort un horizon temporel de 5 ans les donneacutees drsquoefficaciteacute provenant de deux eacutetudes publieacutees (Mok Maemondo) une mesure drsquoutiliteacute provenant drsquoune eacutetude publieacutee (Nafees 2008) une perspective drsquoun ministegravere de la santeacute incluant le coucirct des meacutedicaments et de leur

administration le coucirct des tests de laboratoire le coucirct des visites meacutedicales ainsi que le coucirct de traitement des effets indeacutesirables


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Ratio coucirct-utiliteacute diffeacuterentiel du gefitinib par rapport aux associations platinegemcitabine

pour le traitement de premiegravere intention du CPNPC avec la mutation de lrsquoEGFR

Strateacutegie Coucirctpatient diffeacuterentiel

QALY diffeacuterentiel Ratio coucirct-utiliteacute

diffeacuterentiel Eacutetude du fabricant (2010) donneacutees de Mok (donneacutees de Maemondo)

Carboplatinegemcitabine 13 305 $ (15 410 $)

017 (021)

78 297 $QALY gagneacute (73 390 $QALY gagneacute)

50 cisplatinegemcitabine et 50 carboplatinegemcitabine

11 566 $ (14 902 $)

017 (021)


INESSS donneacutees de Mok

Carboplatinegemcitabine 14 024 $ 017

ge 82 532 $QALY gagneacute


13 262 $

017


Analyses de sensibiliteacute (pr aux associations platinegemcitabine)

De 78 048 $QALY gagneacute agrave 150 512 $QALY gagneacute

Lrsquoanalyse pharmacoeacuteconomique est conforme aux lignes directrices de lrsquoAgence canadienne des meacutedicaments et des technologies de la santeacute (ACMTS) Selon la pratique queacutebeacutecoise les traitements comparateurs sont adeacutequats en premiegravere et en deuxiegraveme intention De plus les eacutecrits soutiennent que lrsquoerlotinib et le docetaxel ont une efficaciteacute semblable en deuxiegraveme intention Il en est de mecircme pour les diffeacuterentes associations de platinegemcitabine Puisque les reacutesultats de cette analyse reposant sur les donneacutees des eacutetudes de Mok ou de Maemondo srsquoavegraverent similaires seuls ceux associeacutes aux donneacutees de lrsquoeacutetude de Mok sont preacutesenteacutes Selon des experts consulteacutes 50 des gens prenant le gefitinib en premiegravere intention se verront administreacutes une chimiotheacuterapie en deuxiegraveme intention Cela est mieux refleacuteteacute dans les donneacutees de Mok ougrave cette proportion est de 41 comparativement agrave 68 dans lrsquoeacutetude de Maemondo Quelques hypothegraveses sont toutefois remises en question En effet lorsque les donneacutees de Mok sont employeacutees malgreacute lrsquoabsence de reacutesultats significatifs sur la survie globale un gain moyen en survie globale de xxx mois est geacuteneacutereacute par le modegravele et est consideacutereacute dans le calcul du ratio coucirct-utiliteacute En revanche le gain en survie sans progression geacuteneacutereacute par le modegravele qui est de xxx mois reflegravete bien ce qui est observeacute dans lrsquoeacutetude de Mok Toutefois la correacutelation entre la survie sans progression et la survie globale est mal eacutetablie pour le CPNPC Pour ce qui est de la preacutevalence de la mutation de lrsquoEGFR elle est fixeacutee agrave xxx dans le modegravele Au Queacutebec elle varierait entre 10 et 15 Eacutetant donneacute que la preacutevalence de cette mutation serait moindre dans le contexte queacutebeacutecois le coucirct en test neacutegatif effectueacute est augmenteacute ce qui accroicirct le coucirct drsquousage du gefinitib pour chaque personne traiteacutee Par ailleurs le coucirct de traitement des associations drsquoantineacuteoplasiques au Queacutebec est geacuteneacuteralement infeacuterieur agrave celui observeacute en Ontario ce qui augmente le diffeacuterentiel de coucirct entre le gefitinib et les associations de platinegemcitabine Lorsque la preacutevalence de la mutation de lrsquoEGFR est diminueacutee et les coucircts en vigueur au Queacutebec des associations drsquoantineacuteoplasiques sont utiliseacutes le ratio est drsquoenviron 80 000 $QALY gagneacute par rapport aux associations platinegemcitabine Cette valeur est jugeacutee eacuteleveacutee et demeure incertaine puisque le gain en survie globale consideacutereacute nrsquoest pas appuyeacute par


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des donneacutees probantes Ainsi lrsquoINESSS est drsquoavis que le gefitinib ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique pour le traitement de premiegravere intention du CPNPC avec la mutation de lrsquoEGFR




Les conseacutequences de lrsquoinscription du gefitinib sur la santeacute de la population et sur les autres composantes du systegraveme de santeacute sont partiellement prises en consideacuteration dans lrsquoanalyse des aspects eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique Le traitement de premiegravere intention du cancer du poumon par le gefitinib entraicircne cependant des conseacutequences significatives qui ne peuvent ecirctre entiegraverement traduites par ces critegraveres La formulation orale du gefitinib lui confegravere un avantage par rapport agrave lrsquoassociation platinepaclitaxel Cette derniegravere est administreacutee le premier jour de chaque cycle de 21 jours par perfusion intraveineuse Cela suppose un deacuteplacement et une demi-journeacutee passeacutee agrave la clinique externe drsquoheacutemato-oncologie pour recevoir le traitement intraveineux Le traitement avec le gefitinib implique tout de mecircme des deacuteplacements afin de rencontrer le meacutedecin mais il permet de reacuteduire le temps passeacute agrave la clinique externe Cela a des conseacutequences pour la personne atteinte et son entourage et contribue en partie agrave une meilleure utilisation des ressources humaines et hospitaliegraveres Cependant lrsquoINESSS est drsquoavis que dans le cas preacutesent ces eacuteleacutements ont un poids insuffisant pour contrebalancer un ratio coucirct-utiliteacute et une incertitude aussi eacuteleveacutes

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire IressaMC puisqursquoil ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


- Maemondo M Inoue A Kobayashi K et coll Gefitinib or chemotherapy for non-small-cell lung cancer with mutated EGFR N Engl J Med 2010 362(25)2380-8

- Mok TS Wu YL Thongprasert S et coll Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma N Engl J Med 2009 361(10)947-57

- Nafees B Stafford M Gavriel S et coll Health state utilities for non small cell lung cancer Health Qual Life Outcomes 2008 684

- Shepherd FA Rodrigues PJ Ciuleanu T et coll Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer N Engl J Med 2005 353(2)123-32



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LUVERISMC


OCTOBRE 2011

Marque de commerce Luveris

Deacutenomination commune Lutropine alpha

Fabricant Serono

Forme Poudre injectable sous-cutaneacutee

Teneur 75 UI



La lutropine alpha est une hormone luteacuteinisante humaine recombineacutee de la classe des gonadotrophines Elle est actuellement la seule preacuteparation qui contient uniquement lrsquohormone luteacuteinisante (LH) LuverisMC est indiqueacute laquo dans le traitement drsquoassociation avec Gonal-F (follitropine alpha pour injection) pour stimuler le deacuteveloppement folliculaire chez la femme atteinte dhypogonadisme hypogonadotrophique preacutesentant une carence majeure en LH (LH lt 12 UIl) raquo La gonadoreacuteline (LutrepulseMC) ou les gonadotrophines humaines (MenopurMC RepronexMC) peuvent eacutegalement ecirctre utiliseacutees pour cet usage et sont inscrites comme meacutedicaments drsquoexception pour une activiteacute de procreacuteation assisteacutee chez la femme Il srsquoagit de la troisiegraveme eacutevaluation de LuverisMC

BREF HISTORIQUE

Aoucirct 2010 octobre 2010



Lors des eacutevaluations preacuteceacutedentes la valeur theacuterapeutique de la lutropine alpha utiliseacutee pour la procreacuteation assisteacutee chez les femmes hypogonadiques hypogonadotrophiques et chez celles preacutesentant de lrsquohypogonadisme normogonadotrophique nrsquoa pas eacuteteacute reconnue Les eacutetudes consideacutereacutees portaient sur un faible nombre de femmes et nrsquoavaient pas une puissance suffisante au regard des grossesses et des naissances Ainsi les donneacutees analyseacutees eacutetaient insuffisantes pour conclure agrave lrsquoefficaciteacute de la lutropine alpha en ajout agrave la follitropine alpha par rapport agrave lrsquoadministration de la follitropine alpha seule chez ces deux populations

Hypogonadisme hypogonadotrophique

Dans le cadre des preacutesents travaux une revue systeacutematique ainsi qursquoune analyse des donneacutees combineacutees non publieacutees sont eacutevalueacutees De plus deux eacutetudes preacutesenteacutees sous la forme drsquoabreacutegeacutes (Carone 2010 Hassoud 2003) srsquoajoutent agrave lrsquoeacutevaluation de la valeur theacuterapeutique de la lutropine alpha chez les femmes hypogonadiques hypogonadotrophiques

La revue systeacutematique recense des eacutetudes xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx


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xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Ainsi aucune eacutetude ne permet drsquoeffectuer une comparaison directe ou indirecte de lrsquoefficaciteacute de lrsquoassociation lutropine alphafollitropine alpha avec celle de ses comparateurs Lrsquoanalyse des donneacutees combineacutees xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Au point de vue meacutethodologique cette approche rend difficile toute interpreacutetation statistique Les reacutesultats de lrsquoanalyse ne sont donc pas retenus Par conseacutequent il est difficile drsquoappreacutecier de faccedilon satisfaisante lrsquoefficaciteacute de la lutropine alpha par rapport agrave celle de ses comparateurs Lrsquoeacutetude observationnelle et randomiseacutee de Carone compare lrsquoefficaciteacute de lrsquoassociation lutropine alphafollitropine alpha agrave celle drsquoune gonadotrophine (MenopurMC) chez 24 femmes Les reacutesultats combineacutes pour trois cycles de procreacuteation assisteacutee montrent des pourcentages de grossesses de 92 chez les femmes recevant lrsquoassociation lutropine

alphafollitropine alpha comparativement agrave 42 chez celles recevant une gonadotrophine (p = 003)

De son cocircteacute lrsquoeacutetude comparative de Hassoud compare lrsquoefficaciteacute de lrsquoassociation lutropine alphafollitropine alpha agrave celle de la follitropine alpha seule chez 44 femmes qui preacutesentent des niveaux de LH infeacuterieurs agrave 1 UIl agrave la suite drsquoun protocole de suppression pituitaire Le pourcentage de grossesses rapporteacute est de 38 et de 10 pour chacun des traitements respectivement (p = 005) Selon ces donneacutees lrsquousage de la lutropine alpha chez les femmes hypogonadiques hypogonadotrophiques semble apporter un beacuteneacutefice sur le nombre de grossesses Les donneacutees sont obtenues sur un paramegravetre objectif deacutejagrave reconnu pour lrsquoeacutevaluation des meacutedicaments utiliseacutes pour la procreacuteation assisteacutee Toutefois comme ces eacutetudes ne sont pas publieacutees des informations jugeacutees neacutecessaires sont manquantes afin drsquoappreacutecier adeacutequatement la meacutethodologie En reacutesumeacute lrsquoensemble des donneacutees analyseacutees ne permet pas de deacutemontrer que lrsquoajout de la lutropine alpha agrave la follitropine alpha apporte des beacuteneacutefices cliniques suppleacutementaires comparativement agrave lrsquoutilisation de la follitropine alpha seule de la gonadoreacuteline ou des gonadotrophines Ainsi les donneacutees sont toujours jugeacutees insuffisantes pour permettre de reconnaicirctre la valeur theacuterapeutique de la lutropine alpha chez les femmes hypogonadiques hypogonadotrophiques dont les niveaux de LH sont infeacuterieurs agrave 12 UIl

Hypogonadisme normogonadotrophique La lutropine alpha est eacutevalueacutee cette fois-ci chez un sous-groupe de femmes qui ont eu une reacuteponse insatisfaisante agrave une stimulation ovarienne controcircleacutee dans le cadre drsquoune activiteacute de procreacuteation assisteacutee Certaines publications analyseacutees anteacuterieurement sont revues


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(Ferraretti 2004 Mochtar 2007) et un nouvel essai est consideacutereacute (Buumlhler 2010) De plus la mecircme revue systeacutematique ainsi que lrsquoanalyse des donneacutees combineacutees analyseacutees chez les femmes hypogonadiques hypogonadotrophiques sont eacutevalueacutees chez ce sous-groupe de femmes Lrsquoeacutetude de Ferraretti porte chez 126 femmes qui agrave la suite drsquoun protocole long de suppression pituitaire agrave lrsquoaide drsquoun agoniste du reacutecepteur de la gonadoreacuteline (GnRH) ont eu une faible reacuteponse ovarienne lors de lrsquoadministration de la follitropine alpha Celles-ci reacuteparties aleacuteatoirement reccediloivent soit une dose croissante de follitropine alpha associeacutee agrave la lutropine alpha soit une dose croissante de follitropine alpha ou encore une gonadotrophine seule Le groupe teacutemoin comprend 54 femmes normogonadotrophiques qui ont eu une reacuteponse ovarienne optimale avec la follitropine alpha seule Les principaux reacutesultats pour ce sous-groupe sont les suivants des pourcentages de grossesses par transfert drsquoembryon de 54 sont observeacutes chez les

femmes qui reccediloivent lrsquoassociation follitropine alphalutropine alpha comparativement agrave 24 chez celles qui reccediloivent la follitropine alpha (p lt 005) 11 chez celles qui reccediloivent une gonadotrophine (p lt 005) 41 chez celles qui font partie du groupe teacutemoin (p = non significatif)

des pourcentages de naissances par cycle de 41 sont observeacutes chez les femmes qui reccediloivent lrsquoassociation follitropine alphalutropine alpha comparativement agrave 22 chez celles qui reccediloivent la follitropine alpha (p = non significatif) 18 chez celles qui reccediloivent une gonadotrophine (p = non significatif) 37 chez celles qui font partie du groupe teacutemoin (p = non significatif)

Cette eacutetude est de bonne qualiteacute meacutethodologique et le pourcentage de naissances est lrsquoun des objectifs principaux Bien que lrsquoajout de la lutropine alpha agrave la follitropine alpha semble entrainer un beacuteneacutefice sur le nombre de grossesses les diffeacuterences entre les pourcentages de naissances obtenus avec les diffeacuterents traitements ne sont pas significatives Ces donneacutees ne sont donc pas suffisantes pour confirmer lrsquoefficaciteacute supeacuterieure de lrsquoassociation lutropine alphafollitropine alpha par rapport agrave celle de ses comparateurs De son cocircteacute lrsquoanalyse inteacuterimaire de Buumlhler rapporte les donneacutees pour 857 femmes qui reccediloivent la lutropine alpha associeacutee agrave la follitropine alpha dans une nouvelle formulation ougrave les produits sont combineacutes selon un ratio de 12 Les donneacutees disponibles chez ces femmes qui ont subi un total de 919 cycles de procreacuteation assisteacutee montrent un pourcentage de grossesses par transfert drsquoembryon de 275 un pourcentage de syndromes drsquohyperstimulation ovarienne par cycle de 04 Bien que cette analyse porte sur un nombre important de sujets elle ne permet pas de conclure agrave lrsquoefficaciteacute de lrsquoajout de la lutropine alpha agrave la follitropine alpha En effet les reacutesultats sur les grossesses ne sont pas preacutesenteacutes en fonction des diverses raisons qui ont meneacute au choix drsquoamorcer un tel traitement chez ces patientes Il est agrave noter que seulement 303 femmes incluses dans lrsquoeacutetude ont eu une reacuteponse insatisfaisante agrave une stimulation ovarienne controcircleacutee anteacuterieurement De plus les donneacutees publieacutees portent sur une fraction de la cohorte totale eacutetudieacutee Il srsquoagit drsquoune analyse inteacuterimaire dont le niveau de preuve est faible Les auteurs de la revue systeacutematique de la Collaboration Cochrane (Mochtar) ont effectueacute une sous-analyse qui montre que lrsquoassociation lutropine alphafollitropine alpha serait favorable agrave


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lrsquoobtention de grossesses par rapport agrave lrsquousage de la follitropine alpha seule pour un rapport de cotes (RC) de 185 (IC95 110 agrave 311) chez cette population Toutefois les auteurs concluent que des donneacutees suppleacutementaires provenant drsquoeacutetudes de plus grande envergure sont neacutecessaires pour confirmer ce reacutesultat en faveur de lrsquoajout de la lutropine alpha chez ce sous-groupe de femmes hypogonadiques normogonadotrophiques La revue systeacutematique recense des eacutetudes xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Les publications qui concernent la lutropine alpha portent sur un faible nombre de femmes et nrsquoont pas une puissance suffisante en ce qui a trait aux grossesses et aux naissances En ce qui concerne lrsquoanalyse des donneacutees combineacutees le faible nombre drsquoeacutetudes et les limites meacutethodologiques qui leurs sont associeacutees ne permettent pas de consideacuterer les reacutesultats du regroupement des donneacutees drsquoefficaciteacute sur les grossesses et les naissances La puissance statistique des donneacutees est insuffisante pour comparer lrsquoefficaciteacute de la lutropine alpha agrave celle de ses comparateurs

En reacutesumeacute chez ce sous-groupe de femmes hypogonadiques normogonadotrophiques lrsquousage de la lutropine alpha pourrait favoriser lrsquoobtention de grossesses Toutefois la correacutelation avec les naissances vivantes est encore incertaine Les donneacutees provenant des eacutetudes de la revue systeacutematique ainsi que les reacutesultats de lrsquoanalyse combineacutee ne deacutemontrent pas avec une puissance suffisante que lrsquoajout de la lutropine alpha agrave la follitropine alpha apporte des beacuteneacutefices cliniques suppleacutementaires agrave ceux de la follitropine alpha seule Ainsi une deacutemonstration plus claire de lrsquoefficaciteacute de la lutropine alpha est requise avant drsquoen recommander lrsquousage

En somme lrsquoINESSS juge que la valeur theacuterapeutique de la lutropine alpha tant chez les femmes atteintes drsquohypogonadisme hypogonadotrophique que chez celles hypogonadiques normogonadotrophiques qui ont eu une reacuteponse insatisfaisante agrave une stimulation ovarienne controcircleacutee dans le cadre drsquoune activiteacute de procreacuteation assisteacutee nrsquoest pas deacutemontreacutee agrave sa satisfaction

RECOMMANDATION

En conseacutequence lrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire LuverisMC sur les listes de meacutedicaments car il ne satisfait pas au critegravere de la valeur theacuterapeutique


- Buumlhler K Naether O A 21 formulation of follitropin alfa and lutropin alfa in routine clinical practice a large multicentre observational study Gynecol Endocrinol 2010 [En ligne Page publieacutee le 17 sept 2010] DOI 103109095135902010511014


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- Carone D Vizziello G Vitti A et coll Clinical outcomes of ovulation induction in WHO Group 1 anovulatory women using r-hFSH + r-hLH in a 21 ratio compared to hMG Hum Reprod 2010 25 (Suppl 1) i312 DOI 101093humrepde25s1438

- Ferraretti AP Gianaroli L Magli MC et coll Exogenous luteinizing hormone in controlled ovarian hyperstimulation for assisted reproduction techniques Fertil Steril 2004 821521-6

- Hassoud C Bied DV Hadj S et coll Evaluation of the added value of r-LH in LH deficient undergoing ART Fertil Steril 2003 80 (Suppl 3) S68 Abreacutegeacute O-178

- Mochtar MH Van der Veen F Ziech M et coll Recombinant Luteizing Hormone (rLH) for controlled ovarian hyperstimulation in assisted reproductive cycles Cochrane Database Syst Rev 2007 Issue 2 DOI 10100214651858



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PREMARINMC

ndash Soulagement des symptocircmes de la meacutenopause

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Premarin

Deacutenomination commune Estrogegravenes conjugueacutes biologiques

Fabricant Pfizer

Forme Comprimeacute



pharmacoeacuteconomique


Les estrogegravenes conjugueacutes sont un meacutelange drsquoestrogegravenes qui peuvent ecirctre produits de faccedilon chimique ou qui sont deacuteriveacutes de sources veacutegeacutetales ou animales Ils sont utiliseacutes notamment en guise drsquohormonotheacuterapie de remplacement chez les femmes meacutenopauseacutees Les estrogegravenes conjugueacutes biologiques tels que PremarinMC contiennent des substances bioactives suppleacutementaires comme le sulfate de delta 8-9-deacutehydroestrone PremarinMC a eacuteteacute retireacute des listes en 2009 agrave la suite drsquoune demande de hausse de prix par le fabricant qui a eacuteteacute jugeacutee hors des balises acceptables Drsquoautres hormones estrogeacuteniques sont actuellement inscrites aux listes agrave la section reacuteguliegravere ou encore avec une indication reconnue (timbres transdermiques gel topique et comprimeacutes vaginaux) Parmi les options de traitement par voie orale les estrogegravenes conjugueacutes syntheacutetiques (CESMC) sont offerts en une seule concentration de 0625 mg Lrsquoestradiol-17β (EstraceMC) est pour sa part offert en trois teneurs 05 mg 1 mg et 2 mg Il srsquoagit drsquoune demande de reacuteeacutevaluation provenant du fabricant

BREF HISTORIQUE

Avril 2009 Hausse de prix demandeacutee par le fabricant jugeacutee largement supeacuterieure aux balises eacutetablies dans le cadre de lrsquoexercice drsquoindexation des prix des meacutedicaments pour lrsquoanneacutee 2009

Octobre 2009 Avis de retrait de PremarinMC des listes de meacutedicaments ndash Aspects eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique (retrait en vigueur en mars 2010)

Octobre 2010 Maintien de la deacutecision anteacuterieure ndash Avis de refus de reacuteinscrire PremarinMC ndashAspects eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


Donneacutees probantes sur lrsquohormonotheacuterapie de remplacement En octobre 2010 lrsquoefficaciteacute de PremarinMC a eacuteteacute jugeacutee semblable agrave celle des autres estrogegravenes oraux pour soulager les symptocircmes vasomoteurs associeacutes agrave la meacutenopause et pour preacutevenir lrsquoosteacuteoporose lieacutee agrave une carence estrogeacutenique Lors de la reacutevision de la documentation scientifique aucun essai comparatif mettant en lumiegravere des diffeacuterences entre les divers estrogegravenes oraux sur les paramegravetres cliniques drsquoefficaciteacute et drsquoinnocuiteacute nrsquoa eacuteteacute retraceacute En ce qui a trait agrave lrsquoadministration drsquoestrogegravenes par voie transdermique des donneacutees observationnelles sont disponibles et montrent que le risque thromboembolique est plus faible


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qursquoavec une prise drsquoestrogegravenes par voie orale Lrsquoutilisation de la voie transdermique est destineacutee aux personnes qui ne peuvent pas recevoir drsquoestrogegravenes par voie orale en raison drsquoune intoleacuterance ou drsquoune condition meacutedicale particuliegravere car elle est plus coucircteuse et ne preacutesente pas drsquoavantage theacuterapeutique pouvant justifier ce coucirct plus eacuteleveacute Dans le cadre de la preacutesente reacuteeacutevaluation aucune nouvelle donneacutee scientifique nrsquoest soumise Un argumentaire eacutethique est preacutesenteacute afin de soutenir la demande de reacuteinscription de PremarinMC sur les listes de meacutedicaments

Donneacutees sur lrsquousage de lrsquohormonotheacuterapie de remplacement Le fabricant affirme qursquoagrave la suite du retrait de PremarinMC des listes les doses moyennes drsquohormones utiliseacutees auraient augmenteacute substantiellement xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Cette situation serait attribuable agrave diffeacuterents eacuteleacutements dont la disponibiliteacute reacuteduite de la teneur de 05 mg drsquoEstraceMC qui aurait entraineacute un usage accru du comprimeacute de 10 mg et une augmentation relative de lrsquoutilisation des formes transdermiques Apregraves veacuterification et en tenant compte de lrsquoeacutequivalence entre les formulations drsquoestrogegravenes par voie orale les calculs reacutealiseacutes par le fabricant reposent sur des preacutemisses qui srsquoavegraverent erroneacutees En effet 1 mg drsquoestradiol-17β (EstraceMC) correspond agrave 0625 mg drsquoestrogegravenes conjugueacutes biologiques (PremarinMC) comme mentionneacute dans la Capsule CdM drsquooctobre 2009 Les calculs reacutealiseacutes par le fabricant sont baseacutes sur les moyennes de consommation de milligrammes sans que les hormones ne soient diffeacuterencieacutees Cette meacutethode sureacutevalue la diffeacuterence entre lrsquoutilisation des teneurs avant et apregraves le retrait de PremarinMC mecircme si les parts de marcheacute indiqueacutees pour chaque produit sont correctes Par ailleurs plusieurs constats que lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) fait de lrsquousage de lrsquohormonotheacuterapie de remplacement sont diffeacuterents de ceux du fabricant Une analyse reacutetrospective reacutealiseacutee par lrsquoINESSS agrave partir des banques de donneacutees administratives de la RAMQ a permis drsquoidentifier les hormones de remplacement prescrites agrave la suite de lrsquoannonce du retrait de PremarinMC des listes de meacutedicaments Lrsquoanalyse regroupe les femmes qui recevaient de faccedilon chronique PremarinMC en comprimeacutes et pour lesquelles une ordonnance eacutetait valide au 1er feacutevrier 2010 date annonceacutee de lrsquoapplication du retrait Parmi les 35 968 utilisatrices chroniques de PremarinMC identifieacutees agrave cette date 26 684 (74 ) ont reccedilu au moins une ordonnance drsquoun autre estrogegravene par voie orale au cours des six mois suivants Ces transferts des trois teneurs de PremarinMC vers une teneur drsquoun autre produit ont eacuteteacute cateacutegoriseacutes selon que la dose devenait moindre semblable ou supeacuterieure Parmi les femmes ayant eacuteteacute transfeacutereacutees vers un autre traitement hormonal oral 868 (23 166 femmes) ont continueacute agrave recevoir une teneur eacutequivalente 76 (2 026 femmes) ont eacuteteacute transfeacutereacutees vers une teneur plus eacuteleveacutee que celle qursquoelles

recevaient auparavant 56 (1 492 femmes) ont eacuteteacute transfeacutereacutees vers une teneur plus faible que celle qursquoelles

recevaient avant Afin de srsquoassurer que ces conclusions se veacuterifient dans le temps le mecircme type drsquoanalyse a eacuteteacute reacutealiseacute chez les femmes utilisatrices chroniques de PremarinMC au 1er octobre 2009 date de lrsquoannonce du retrait futur de PremarinMC Il srsquoavegravere que les reacutesultats de transfert obtenus sont similaires lorsqursquoon considegravere les dix mois suivants


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Par ailleurs il est erroneacute de preacutetendre que le recours aux timbres transdermiques a eacuteteacute plus important Parmi les 35 968 utilisatrices chroniques de PremarinMC identifieacutees preacuteceacutedemment seulement 73 (02 ) ont reccedilu au moins une ordonnance drsquoestrogegravenes transdermiques alors qursquoelles nrsquoen recevaient pas avant le 1e feacutevrier 2010 De plus une autre analyse reacutealiseacutee avec les donneacutees de facturation agrave la RAMQ pour lrsquoensemble des utilisatrices de timbres transdermiques drsquoestrogegravenes avec ou sans progestatif montre qursquoen mai 2011 92 femmes de plus en ont reccedilu comparativement agrave octobre 2009 soit une augmentation de moins de 3 Toutefois les donneacutees ne permettent pas drsquoattribuer cette augmentation au retrait de PremarinMC En conclusion les donneacutees recueillies ne corroborent pas lrsquoinformation alleacutegueacutee par le fabricant agrave savoir la preacutesence drsquoun nombre important de femmes pour lesquelles la dose drsquoestrogegravenes aurait augmenteacute lors drsquoun transfert drsquohormonotheacuterapie en raison du retrait de PremarinMC

des listes ainsi que lrsquoaugmentation des formes transdermiques En effet une proportion plus importante de femmes a eacuteteacute transfeacutereacutee vers des doses drsquoestrogegravenes par voie orale eacutequivalentes agrave celles qursquoelles recevaient preacuteceacutedemment alors que pregraves du quart a expeacuterimenteacute un arrecirct de la theacuterapie hormonale par voie orale LrsquoINESSS rappelle que selon les recommandations actuelles de la Socieacuteteacute des obsteacutetriciens et gyneacutecologues du Canada (2009) les cliniciens doivent passer peacuteriodiquement en revue les risques et avantages de la prescription drsquoune hormonotheacuterapie de remplacement chez la femme meacutenopauseacutee et la plus petite dose efficace possible doit ecirctre utiliseacutee pour la dureacutee la plus courte


Le prix drsquoun comprimeacute de PremarinMC est de 028 $ pour chaque teneur Ainsi le coucirct drsquoun traitement de quatre semaines srsquoeacutelegraveve agrave 784 $ Ce coucirct est supeacuterieur agrave celui des autres estrogegravenes oraux inscrits sur les listes de meacutedicaments sauf pour celui de la teneur de 125 mg de PremarinMC qui srsquoavegravere infeacuterieur agrave celui drsquoEstraceMC 2 mg Par ailleurs le fabricant eacutemet lrsquoargument qursquoavec des augmentations de prix agrave la hauteur de lrsquoindice des prix agrave la consommation canadien le prix de PremarinMC aurait pu ecirctre de xxx en 2011 La conclusion de lrsquoINESSS est toutefois diffeacuterente Il importe de tenir compte de la peacuteriode de gel des prix au Queacutebec de 1994 agrave 2007 appliqueacute agrave lrsquoensemble des meacutedicaments inscrits aux listes durant cette peacuteriode suivie de lapplication de la Politique du meacutedicament concernant lindexation des prix Ainsi avec lrsquoapplication des augmentations de prix maximales permises annuellement le prix unitaire de PremarinMC aurait eacuteteacute de 011 $ en 2011 Du point de vue pharmacoeacuteconomique une analyse de minimisation des coucircts non publieacutee est eacutevalueacutee Les coucircts de traitement des diffeacuterentes theacuterapies hormonales de remplacement de forme orale et transdermique sont calculeacutes agrave lrsquoaide drsquoune pondeacuteration baseacutee sur les donneacutees drsquoutilisation au cours de lrsquoanneacutee 2010 et ce agrave partir du mois drsquoavril Les reacutesultats sont que le coucirct total pour un traitement drsquoune dureacutee de six mois avec PremarinMC est xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Par ailleurs le recours agrave une analyse de minimisation des coucircts est privileacutegieacute selon lrsquohypothegravese drsquoefficaciteacute eacutequivalente entre les hormones substitutives pour lrsquohormonotheacuterapie par voie orale uniquement De nouveaux calculs sont reacutealiseacutes avec les donneacutees plus reacutecentes Selon les statistiques de facturation agrave la RAMQ du 1er avril 2010 au 30 mars 2011 le coucirct de traitement moyen pondeacutereacute quotidien avec les estrogegravenes oraux est de 017 $ Ainsi agrave 028 $ le coucirct


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quotidien des comprimeacutes de PremarinMC quelle que soit la teneur est 65 plus eacuteleveacute que le coucirct pondeacutereacute Ainsi PremarinMC ne satisfait toujours pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique




Le fabricant soumet divers eacuteleacutements afin de justifier lrsquoimpeacuteratif eacutethique que constitue la reacuteinscription de PremarinMC Lrsquoargumentaire eacutethique nrsquointegravegre pas tous les eacuteleacutements du processus drsquoeacutevaluation publieacutes dans le document Le choix des meacutedicaments assureacutes au Queacutebec une deacutemarche responsable et transparente (Conseil du meacutedicament 2007) Dans le document speacutecifique agrave la reacuteinscription de PremarinMC certains faits sont alleacutegueacutes mais ne reflegraveteraient pas la situation reacuteelle Ces faits qui concernent le portrait de lrsquohormonotheacuterapie ont eacuteteacute veacuterifieacutes et sont deacutecrits dans la section sur lrsquousage de lrsquohormonotheacuterapie de remplacement du preacutesent avis En outre le fabricant preacutetend que des ruptures de stock concernant la faible dose drsquoEstraceMC ont entraineacute un accegraves limiteacute agrave lrsquohormonotheacuterapie par voie orale Or il nrsquoy a eu aucun avis de rupture drsquoinventaire deacuteclareacutee par la RAMQ En outre lrsquoINESSS doit srsquoassurer comme le preacutevoit la Loi que lrsquoinscription drsquoun meacutedicament constitue un accegraves eacutequitable et raisonnable agrave la lumiegravere de lrsquoobjet du reacutegime geacuteneacuteral qui vise agrave offrir une couverture de base aux citoyens Lrsquoarticle 2 de la Loi sur lrsquoassurance meacutedicaments du Queacutebec se lit ainsi

laquo Le reacutegime geacuteneacuteral a pour objet drsquoassurer agrave lrsquoensemble de la population du Queacutebec un accegraves raisonnable et eacutequitable aux meacutedicaments requis par lrsquoeacutetat de santeacute des personnes raquo

Lrsquoobjet du reacutegime est de donner laquo un accegraves raisonnable et eacutequitable raquo aux meacutedicaments requis par lrsquoeacutetat de santeacute des personnes Le cadre leacutegislatif privileacutegie les meacutedicaments ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute et leur efficience en fonction des autres options theacuterapeutiques inscrites aux listes Lrsquoentrave agrave la volonteacute drsquoune personne est donc drsquoun autre ordre que celui le privant de lrsquoaccegraves agrave toute solution theacuterapeutique lieacutee agrave sa condition Or ce nrsquoest pas le cas de lrsquohormonotheacuterapie de remplacement Par ailleurs le fabricant allegravegue que les conseacutequences de ne pas rembourser PremarinMC peuvent ecirctre consideacutereacutees comme discriminatoires agrave lrsquoeacutegard des femmes Cela repose sur le postulat que PremarinMC constitue un avantage par rapport aux autres formes drsquohormonotheacuterapie de remplacement Or aucun essai comparatif ne met en lumiegravere des diffeacuterences entre les estrogegravenes oraux sur les paramegravetres cliniques drsquoefficaciteacute et drsquoinnocuiteacute Ainsi PremarinMC est toujours consideacutereacute comme une hormonotheacuterapie de remplacement semblable aux autres hormones administreacutees par voie orale

RECOMMANDATION

En tenant compte de lrsquoensemble des critegraveres preacutevus agrave la Loi lrsquoINESSS maintient toujours sa deacutecision de ne pas reacuteinscrire PremarinMC

sur les listes de meacutedicaments car il ne satisfait pas aux critegraveres eacuteconomique et pharmacoeacuteconomique


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- Canonico M Plu-Bureau G Lowe GD et coll Hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism in postmenopausal women systematic review and meta-analysis BMJ 2008 336(7655)1227-31

- Farquhar C Marjoribanks J Lethaby A et coll Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women Cochrane Database Syst Rev 2009 (2)CD004143

- Kanis JA Burlet N Cooper C et coll European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Osteoporos Int 2008 19(4)399-428

- Loi sur lrsquoassurance meacutedicaments LRQ chapitre A-2901

- MacLennan AH Broadbent JL Lester S et coll Oral oestrogen and combined oestrogenprogestogen therapy versus placebo for hot flushes Cochrane Database Systc Rev 2004 (4)CD002978

- North American Menopause Society (NAMS) Management of osteoporosis in postmenopausal women 2010 position statement of the North American Menopause Society Menopause 2010 17(1)25-54

- Renoux C DellAniello S Suissa S Hormone replacement therapy and the risk of venous thromboembolism a population-based study J Thromb Haemost 2010 8(5)979-86

- Rossouw JE Anderson GL Prentice RL et coll Writing Group for the Womens Health Initiative Investigators Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women principal results from the Womens Health Initiative randomized controlled trial JAMA 2002 288(3)321-33

- Socieacuteteacute des obsteacutetriciens et gyneacutecologues du Canada (SOGC) Mise agrave jour sur la meacutenopause et lrsquoosteacuteoporose 2009 J Obstet Gynaecol Can 2009S34-41

- Conseil du meacutedicament Le choix des meacutedicaments assureacutes au Queacutebec une deacutemarche responsable et transparente Information sur la deacutemarche deacutevaluation scientifique des meacutedicaments 2007 [En ligne Page consulteacutee le 13 juin 2011]

- Conseil du meacutedicament Capsule CdM Preacutemarin et Premplus Octobre 2009 [En ligne Page consulteacutee le 13 juin 2011]



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6 EacuteVALUATION DE CERTAINS PANSEMENTS

PANSEMENTS BACTEacuteRIO-ADSORBANTS ndash Traitement des plaies

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Cutimed Sorbact

Deacutenomination commune Pansement bacteacuterio-adsorbant

Fabricant BSN Med

Marque de commerce Cutimed Sorbact Gel


Fabricant BSN Med

Marque de commerce Cutimed Sorbact Hydroactive


Fabricant BSN Med



La gamme de pansements Cutimed SorbactMC est composeacutee de pansements destineacutes au traitement des plaies souilleacutees contamineacutees ou infecteacutees Ils agissent par un meacutecanisme drsquointeraction hydrophobe en milieu humide qui permettrait de capturer meacutecaniquement les micro-organismes Constitueacutes drsquoun support impreacutegneacute drsquoune substance hydrophobe le chlorure de dialkylcarbamoyle ces pansements fixeraient rapidement les micro-organismes agrave leur trame De cette faccedilon leur reacuteplication srsquoen trouverait reacuteduite et ceux-ci seraient retireacutes de la plaie lors du changement de pansement Il nrsquoexiste actuellement aucun pansement doteacute du mecircme meacutecanisme drsquoaction sur les listes de meacutedicaments Cependant des pansements contenant des meacutetaux antimicrobiens (iode et argent) y figurent agrave titre de meacutedicaments drsquoexception La preacutesente eacutevaluation deacutecoule de lrsquoopportuniteacute que lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) a offerte au fabricant de soumettre une demande de reacuteeacutevaluation agrave la suite du refus drsquoinscrire les pansements preacuteciteacutes sur les listes de meacutedicaments

BREF HISTORIQUE



La valeur theacuterapeutique de la gamme de pansements Cutimed SorbactMC nrsquoa pas eacuteteacute reconnue lors de leur premiegravere eacutevaluation Au vu de la documentation consideacutereacutee lrsquoINESSS nrsquoa pas eacuteteacute en mesure de conclure que les trois pansements eacutetudieacutes reacuteduisaient la charge bacteacuterienne et eacuteradiquaient les pathogegravenes dans les plaies en preacutesence drsquoune colonisation critique avec la mecircme ampleur que le font les pansements antimicrobiens usuels En outre il nrsquoa eacutegalement pu statuer sur les bienfaits de ces pansements pour le soin des plaies non infecteacutees et des brucirclures


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Dans le cadre des preacutesents travaux les publications de von Hallern (2005) de Cutting (2011) et de Friman (1987) ont eacuteteacute analyseacutees pour lrsquoappreacuteciation de la valeur theacuterapeutique des pansements en cause Lrsquoeacutetude observationnelle reacutetrospective de von Hallern consiste en un projet de surveillance apregraves la mise en marcheacute des pansements Cutimed SorbactMC Elle a pour objectif drsquoeacutevaluer leur usage sur des plaies drsquoorigines diverses contamineacutees coloniseacutees ou infecteacutees et plus speacutecifiquement leur effet sur le deacutecompte bacteacuterien Pendant la peacuteriode drsquoobservation de 22 mois 418 personnes y ont participeacute Leur plaie eacutetait preacutesente depuis quelques heures jusqursquoagrave 48 mois Des preacutelegravevements bacteacuteriologiques ont eacuteteacute effectueacutes chez 38 drsquoentre elles Elles preacutesentaient des ulcegraveres de jambe ou de deacutecubitus ou encore des plaies post-chirurgicales Les principaux reacutesultats rapporteacutes sont les suivants les cultures ont reacuteveacuteleacute la preacutesence de streptocoques et de certaines bacteacuteries dont les

suivantes Staphylococcus aureus reacutesistant ou non agrave la meacutethicilline Pseudomonas aeligruginosa Escherichia coli

lrsquoeacuteradication des bacteacuteries identifieacutees est rapporteacutee dans certains cas de mecircme qursquoune reacuteduction quantitative de leur nombre

des donneacutees qualitatives non publieacutees xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

les signes drsquoinfection ou lrsquoinfection mecircme ont grandement diminueacute en 2 agrave 8 jours LrsquoINESSS estime que la meacutethodologie employeacutee manque de rigueur Les faiblesses observeacutees sont les suivantes lrsquoeacutetude nrsquoest pas comparative les deacutefinitions de la contamination de la colonisation et de lrsquoinfection ne sont pas

preacutesentes le nombre de cultures de plaie est nettement insuffisant par rapport au nombre de sujets

dans lrsquoeacutetude Les experts consulteacutes sont drsquoavis que faire une culture constitue une bonne pratique en preacutesence drsquoune plaie avec forte preacutesomption de colonisation critique ou drsquoinfection

lrsquoampleur de la reacuteduction quantitative de la charge bacteacuterienne bien que rapporteacutee nrsquoest pas documenteacutee

les caracteacuteristiques de base de la population ne sont pas deacutetailleacutees les reacutesultats ne sont pas deacutetailleacutes et ils nrsquoont fait lrsquoobjet drsquoaucune analyse statistique

Par ailleurs les experts consulteacutes deacuteplorent la freacutequence eacuteleveacutee des changements de pansements comparativement agrave celle des pansements drsquoargent et de cadexomegravere drsquoiode actuellement utiliseacutes dans la pratique Enfin lrsquoINESSS est drsquoavis que cette publication procure un trop faible niveau de preuve pour deacutemontrer la pertinence drsquoutiliser les pansements Cutimed SorbactMC dans les mecircmes circonstances que le sont les pansements antimicrobiens drsquoargent ou drsquoiode La publication de Cutting est une recension des eacutecrits axeacutee sur la technologie SorbactMC et qui la met en perspective avec drsquoautres types de pansements posseacutedant des proprieacuteteacutes antibacteacuteriennes Lrsquoauteur fait eacutetat de diffeacuterentes eacutetudes in vitro et in vivo concernant les


192

pansements Cutimed SorbactMC Plusieurs drsquoentre elles ont deacutejagrave eacuteteacute analyseacutees lors de leur premiegravere eacutevaluation Cette publication rapporte des reacutesultats de lrsquoeacutetude preacuteciteacutee de von Hallern qui ne figuraient pas dans sa publication originale On y relate que sur 98 personnes avec une plaie infecteacutee 79 (81 ) ne preacutesentaient plus drsquoinfection agrave la fin du traitement avec Cutimed SorbactMC Compte tenu des lacunes de cet essai aucune conclusion ne peut ecirctre tireacutee de ces donneacutees Lrsquoeacutetude de Friman citeacutee par Cutting a eacuteteacute examineacutee car toutes les plaies traiteacutees avec le pansement Sorbact105reg preacutesentaient du pus et des signes cliniques drsquoinfection En outre elles avaient fait lrsquoobjet de cultures avant le traitement confirmant la preacutesence de pathogegravenes et reacuteguliegraverement apregraves Les reacutesultats de cet essai preacutesentent peu drsquointeacuterecirct pour eacutevaluer lrsquoeffet antimicrobien des pansements doteacutes de la technologie SorbactMC puisque tous les sujets ont pris des antibiotiques systeacutemiques en mecircme temps que le traitement local

En reacutesumeacute les publications examineacutees nrsquoont pas documenteacute lrsquousage de la gamme des pansements Cutimed SorbactMC pour le traitement des brucirclures graves En outre elles ne font eacutetat drsquoaucune comparaison avec des pansements conventionnels pour le traitement des plaies non infecteacutees Enfin les reacutesultats des eacutetudes de von Hallern et de Friman sont insuffisants pour conclure que les pansements Cutimed SorbactMC procurent des beacuteneacutefices semblables agrave ceux des pansements antimicrobiens pour le soin des plaies en preacutesence drsquoune colonisation critique En conseacutequence lrsquoINESSS ne peut toujours pas reconnaicirctre leur valeur theacuterapeutique

RECOMMANDATION

LrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire les pansements Cutimed SorbactMC Cutimed Sorbact GelMC et Cutimed Sorbact HydroactiveMC sur les listes de meacutedicaments car ils ne satisfont toujours pas au critegravere de la valeur theacuterapeutique


- Cutting KF Butcher M DACC antimicrobial technology a new paradigm in bioburden management J Wound Care 2011 20(Suppl 5)S1-19

- Friman G A new hydrophobized wound dressing (Sorbact 105reg

) in the treatment of infected wounds Current therapeutic research 1987 42(1)88-92

- von Hallern B Lang F Has Cutisorb Sorbact proved its practical value as an antimicrobial dressing Medizin and praxis spezial ndash Infected wounds 2005 2850-4


193

INADINEMC

ndash Traitement des plaies

OCTOBRE 2011

Marque de commerce Inadine

Deacutenomination commune Pansement antimicrobien - iode

Fabricant Systagenix

Forme Pansement

Teneur Moins de 100 cm2 (surface active)

Maintien dune deacutecision anteacuterieure ndash Avis de refus ndash Valeur theacuterapeutique


InadineMC est un pansement primaire fait de viscose tisseacutee impreacutegneacutee de povidone iodeacutee dans un veacutehicule constitueacute de polyeacutethylegravene glycol et drsquoeau agrave la teneur de 10 Il est indiqueacute pour le traitement des leacutesions ulceacutereacutees et peut ecirctre utiliseacute pour empecirccher et maicirctriser lrsquoinfection des brucirclures mineures ainsi que des blessures traumatiques mineures avec enlegravevement de la peau Le pansement a une action preacuteventive de longue dureacutee contre le risque drsquoinfection provoqueacute par les bacteacuteries les protozoaires et les champignons Dans le cas de plaies fortement infecteacutees il peut aussi ecirctre utiliseacute en combinaison drsquoantibiotiques systeacutemiques Un autre pansement antimicrobien agrave base drsquoiode (IodosorbMC) est inscrit agrave la section des meacutedicaments drsquoexception des listes de meacutedicaments pour le traitement des plaies en preacutesence drsquoune colonisation critique et des brucirclures graves Cependant il diffegravere drsquoInadineMC notamment par sa composition et sa forme En effet IodosorbMC contient du cadexomegravere drsquoiode et il est offert seulement en pommade ou en pacircte Crsquoest le cadexomegravere un polymegravere reacuteticuleacute qui veacutehicule lrsquoiode La preacutesente eacutevaluation deacutecoule de lrsquoopportuniteacute que lrsquoInstitut national drsquoexcellence en santeacute et en services sociaux (INESSS) a offerte au fabricant de soumettre une demande de reacuteeacutevaluation agrave la suite du refus drsquoinscrire InadineMC

sur les listes de meacutedicaments

BREF HISTORIQUE

Octobre 2009 octobre 2010



Au cours des eacutevaluations preacuteceacutedentes lrsquoINESSS a conclu agrave lrsquoefficaciteacute drsquoInadineMC sur le plan microbiologique mais nrsquoa pas reconnu sa valeur theacuterapeutique pour diffeacuterentes raisons Tout drsquoabord aucune eacutetude clinique controcircleacutee et comparative nrsquoa eacuteteacute fournie agrave lrsquoappui de son usage pour le soin des plaies graves en preacutesence drsquoune colonisation critique Ensuite lrsquoeacutetude de Han (1989) nrsquoa pas permis agrave lrsquoINESSS de statuer favorablement sur la valeur theacuterapeutique drsquoInadineMC pour le traitement des brucirclures graves Dans le cadre des preacutesents travaux lrsquoeacutetude pilote de Woo (2010) preacutesenteacutee sous forme drsquoaffiche a eacuteteacute analyseacutee Elle a pour objectif drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute drsquoInadineMC comme agent antimicrobien topique pour le soin des plaies chroniques Elle porte sur 15 patients souffrant drsquoulcegraveres de jambe ou du pied ayant eacuteteacute traiteacutes avec InadineMC pendant 4 semaines Les principaux reacutesultats rapporteacutes sont les suivants


194

la surface moyenne de la plaie a diminueacute de 343 agrave la semaine 4 douze patients ont eacuteprouveacute une ameacutelioration de la surface de leur plaie contre un seul

chez qui la plaie srsquoest deacuteteacuterioreacutee (p = 0013) trois patients ont vu leur plaie gueacuterir durant la peacuteriode de traitement LrsquoINESSS est drsquoavis que la meacutethodologie utiliseacutee est de faible qualiteacute Plusieurs faiblesses sont identifieacutees notamment celles-ci la preacutesence drsquoune infection nrsquoa pas eacuteteacute deacutemontreacutee De fait lrsquoeffet microbiologique

drsquoInadineMC nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacute lrsquoeacutetude nrsquoest pas comparative le nombre de patients recruteacutes est faible Agrave la lumiegravere de ce qui preacutecegravede les reacutesultats de lrsquoeacutetude de Woo sont de peu drsquointeacuterecirct pour eacutevaluer lrsquoampleur de lrsquoeffet clinique drsquoInadineMC en preacutesence de plaies avec une colonisation critique ou de brucirclures graves En conseacutequence lrsquoINESSS nrsquoest toujours pas en mesure de reconnaicirctre la valeur theacuterapeutique de ce pansement pour ces indications

RECOMMANDATION

LrsquoINESSS recommande de ne pas inscrire InadineMC sur les listes de meacutedicaments car il ne satisfait toujours pas au critegravere de la valeur theacuterapeutique


- Han KH et Maitra AK Management of partial skin thickness burn wounds with Inadine dressings Burns 1989 15(6) 399-402

- Woo KY Coutts P Sibbald RG Inadinereg dressing for the management of chronic wounds Canadian Association of Wound Care 2010 Annual Conference Calgary AB November 4

th ndash 7

th



195

DEacuteCISIONS RELATIVES AUX DEMANDES DrsquoAJOUT DE FORMATS POUR DES

PANSEMENTS DEacuteJAgrave INSCRITS ET AUX DEMANDES POUR DES PANSEMENTS

APPARTENANT Agrave UNE CLASSE DEacuteJAgrave INSCRITE

Nom commercial Fabricant Deacutecision

Aquacel hydrofiber (1 cm x 45 cm)

Convatec Avis de refus ndash Justesse du prix

Biatain Silicone (10 cm x 10 cm - 36 cm

2)

Coloplast Avis de refus ndash Justesse du prix

Cutimed Cavity (2 cm x 15 cm - 30 cm

2)

BSN Med Avis de refus ndash Valeur theacuterapeutique

(Dimensions inapproprieacutees)


2)

BSN Med Avis de refus ndash Justesse du prix


2)

BSN Med Ajout agrave la Liste du RGAM -

Meacutedicament dexceptionet agrave la Liste des eacutetablissements


2)



Cutimed Gel BSN Med Ajout aux listes de meacutedicaments

Mepilex Border Ag (10 cm x 20 cm - 96 cm

2)

Moumllnlycke Ajout aux listes de meacutedicaments ndash

Meacutedicament drsquoexception


2)



Mepilex Border Sacrum Ag (18 cm x 18 cm - 121 cm

2)




2)



Restore Advanced Pans hydrocellulaire adheacutesif (15 cm x 15 cm - 100 cm

2)

Hollister Ajout agrave la Liste du RGAM -



2)



Octobre 2011

TABLE DES MATIEgraveRES

1 STATISTIQUES SUR LES TRAVAUX EFFECTUEacuteS 4

2 SECTION REacuteGULIEgraveRE DE LA LISTE 7

21 RECOMMANDATION DrsquoAJOUT DE NOUVEAUX MEacuteDICAMENTS 7 ACCU-CHEK MOBILE

MC ndash Mesure de la glyceacutemie 7

CLOMIDMC

ndash Procreacuteation assisteacutee 9 HYDROMORPH CONTIN

MC ndash Douleur chronique 12

JAMP-CALCIUM + VITAMINE D 500 UIMC

ndash Suppleacutement de calcium et de vitamine D 14 NORVIR


ONETOUCHMC

VERIOMC

ndash Mesure de la glyceacutemie 18 SANDOZ SODIUM BICARBONATE

MC ndash Agent alcalinisant 20

SEASONIQUEMC

ndash Contraception 23 TECTA

MC ndash Œsophagite par reflux gastro-œsophagien ndash Reflux gastro-œsophagien ndash

Traitement de lrsquoeacuteradication de lrsquoHelicobacter pylori ndash Ulcegravere duodeacutenal ndash Ulcegravere gastrique 27

3 MEacuteDICAMENTS DrsquoEXCEPTION 30

31 RECOMMANDATION DrsquoAJOUT DE NOUVEAUX MEacuteDICAMENTS DrsquoEXCEPTION 30 EMEND IV

MC ndash Preacutevention des nauseacutees et des vomissements lieacutes agrave la chimiotheacuterapie 30

JAMP-VITAMINE B12 LAMC

ndash Suppleacutement de vitamine B12 35 MODULEN IBD


NEOCATEMC

JUNIOR AVEC FIBRES PREacuteBIOTIQUES ndash Formule nutritive 41 PEPTAMEN JUNIOR 15 AVEC PREBIO1


SANTYLMC

ndash Deacutebridement enzymatique des plaies 45 TAMIFLU

MC ET RELENZA

MC ndash Traitement et prophylaxie de lrsquoinfluenza (grippe saisonniegravere) 50

TOBI PODHALERMC

ndash Infection respiratoire chronique agrave Pseudomonas aeligruginosa ndash Fibrose kystique 65

VOTRIENTMC

ndash Adeacutenocarcinome reacutenal 70 VYVANSE

MD ndash Trouble deacuteficitaire de lrsquoattention avec ou sans hyperactiviteacute (TDAH) 77

32 RECOMMANDATION DE MODIFICATION DES INDICATIONS RECONNUES POUR DES MEacuteDICAMENTS

DrsquoEXCEPTION DEacuteJAgrave INSCRITS 85 DOVOBET

MC ndash Psoriasis en plaques 85

ENDOMETRINMC

ndash Procreacuteation assisteacutee 87 SENSIPAR

MC ndash Hyperparathyroiumldie secondaire 90

SEacuteTRONS ANZEMET KYTRIL ZOFRAN ET ZOFRAN ODT ndash Preacutevention des nauseacutees et des vomissements lieacutes agrave la chimiotheacuterapie et agrave la radiotheacuterapie 92

4 AVIS DE REFUS 95

41 RECOMMANDATION DrsquoAVIS DE REFUS ndash VALEUR THEacuteRAPEUTIQUE 95 NUCYNTA

MCCR ndash Douleur chronique 95

PRECEDEXMC

ndash Seacutedation en lien avec une intervention chirurgicale 98 TARGIN

MC ndash Douleur et constipation 100

42 RECOMMANDATION DrsquoAVIS DE REFUS ndash ASPECTS EacuteCONOMIQUE ET PHARMACOEacuteCONOMIQUE 104 AFINITOR

MC ndash Neacutephrocarcinome meacutetastasique (ou carcinome reacutenal) 104

ALIMTAMC

ndash Cancer du poumon non agrave petites cellules 111 GILENYA

MC ndash Scleacuterose en plaques (SEP) de forme reacutemittente 117


ndash Suppleacutement de vitamine B12 123

MOVIPREPMC



PRECEDEXMC



RESTASISMC



TARCEVAMC



VIMOVOMC






DAXASMC



LUVERISMC








INSCRITE 195






1




geacuteneacuteral














2






3





4













Autre 0 00 0 00



Sous-total 188 954 175 931











TOTAL 197 1000 188 1000


Octobre 2011



5













6






Incomplets 38

Total 160



7



ACCU-CHEK MOBILEMC


OCTOBRE 2011




Forme Bandelette





BREF HISTORIQUE







8








Fabricanta x x x x

INESSSa -2 401 $ -10 269 $ -31 519 $ -44 190 $



RECOMMANDATION



9

CLOMIDMC


OCTOBRE 2011




Forme Comprimeacute

Teneur 50 mg




BREF HISTORIQUE





10









Fabricanta

RAMQ x x x x


Le + faible x


INESSSa RAMQ -447 $ -804 $ -1 286 $ -2 536 $



RECOMMANDATION



11





12

HYDROMORPH CONTINMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Purdue






BREF HISTORIQUE







13








a


Fabricant

RAMQ x x x x




INESSS RAMQ -139 211 $ -175 273 $ -215 875 $ -530 359 $



RECOMMANDATION



14


vitamine D

OCTOBRE 2011



Fabricant Jamp

Forme Comprimeacute








15







RECOMMANDATION








16

NORVIRMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Abbott

Forme Comprimeacute

Teneur 100 mg









17






meacutedicaments

Sceacutenario RAMQ


Fabricanta x x x x

INESSSa 0 $ 0 $ 0 $ 0 $


RECOMMANDATION



18

ONETOUCHMC VERIO


OCTOBRE 2011



Fabricant Lifescan

Forme Bandelette













19



Fabricanta x x x x

INESSSa -51 263 $ -158 311 $ -272 893 $ -482 467 $



RECOMMANDATION



20



OCTOBRE 2011



Fabricant Sandoz

Forme Comprimeacute

Teneur 500 mg










21









22

RECOMMANDATION







Kidney Dis 2005 45(6)978-93




23

SEASONIQUEMC

ndash Contraception

OCTOBRE 2011



Fabricant Paladin

Forme Comprimeacute











24








25




SeasoniqueMC

x 067 $


072 $a









Fabricant a

RAMQ x x x x



x


x

INESSS a RAMQ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $




26


RECOMMANDATION







27

TECTAMC




OCTOBRE 2011



Fabricant Nycomed


Teneurs 40 mg










28









29



Fabricant

RAMQa x x x x




INESSS RAMQa -1 520 946 $ -4 612 819 $ -6 892 576 $ -13 026 341 $


octobre 2012


RECOMMANDATION






30




chimiotheacuterapie

OCTOBRE 2011



Fabricant Merck


Teneur 150 mg




BREF HISTORIQUE




31













32




moyen par patienta


Fabricant


x x


INESSS








33





Fabricant

RAMQa x x x x



Le + faible x




Le + faible x

INESSS RAMQ

b -71 429 $ -86 893 $ -102 358 $ -260 680 $




RECOMMANDATION




34









35


OCTOBRE 2011



Fabricant Jamp


Teneur 1 200 mcg










36









Fabricanta x x x x

INESSSa 113 353 $ 131 474 $ 150 078 $ 394 905 $




37

RECOMMANDATION









38


OCTOBRE 2011




Forme Poudre orale

Teneur 400 g









39






40





RECOMMANDATION








41

NEOCATEMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Nutricia


Teneur 400 g













42


RECOMMANDATION










43


OCTOBRE 2011




Forme Liquide

Teneur 250 ml










44





RECOMMANDATION







45

SANTYLMC


OCTOBRE 2011





Teneur 250 Ug




BREF HISTORIQUE







46









47







de la santeacute)












48








Fabricant

RAMQ x x x x


Le plus optimiste x


Eacutetablissements

x x x x

INESSS

RAMQ 158 025 $ 207 331 $ 321 869 $ 687 225 $

Eacutetablissements

85 090 $ 111 640 $ 173 314 $ 370 044 $


RECOMMANDATION



49















st - April 3

rd



50

TAMIFLUMC

ET RELENZAMC


saisonniegravere)

OCTOBRE 2011



Fabricant Roche

Forme Capsule




Fabricant GSK


Teneur 5 mgcoque



Eacutetablissements



BREF HISTORIQUE






51












52






53









54







55






56






57




Auteur anneacuteea







Burch 2009 6 024 $b 3 552 $b nd nd


Burch 2009 7 200 $b 4 603 $b nd nd




Burch 2009 1 648 $b 1 140 $b nd nd






58








59







60




Fabricanta de

lrsquooseltamivir

RAMQ x x x x



Fabricanta du

zanamivir

RAMQ x x x x



INESSSb

RAMQ traitement 3 335 723 $ 3 363 992 $ 3 394 231 $

10 093 945 $

















61


RECOMMANDATION















62




















63
























64












65

TOBI PODHALERMC


Fibrose kystique

OCTOBRE 2011



Fabricant Novartis-


Teneur 28 mg










66











67










MC








68








Fabricanta

RAMQ x x x x



x


x

INESSSa b

RAMQ 92 386 $ 352 366 $ 465 798 $ 910 549 $




RECOMMANDATION




69







70


OCTOBRE 2011



Fabricant GSK

Forme Comprimeacute

Teneur 200 mg







71




Placebo (n = 145)

RRI

a (IC95

b)

ou valeur p


92 mois 42 mois 046 (034 agrave 062)

p lt 00001


re intention

c)

111 mois 28 mois 040 (027 agrave 060)

p lt 00001



74 mois 42 mois 054 (035 agrave 084)

p lt 0001




(sous-groupe 1re

intentionc) 32 4 nd



29 3 nd



re intention

c)

12 nd ---



19 nd ---





72




73









74




x

lt 0


x 0


xxxxxxxxxxxxxxx





xxxxxxxxxxxxxxx

nd








75









Fabricanta

RAMQ x x x x





b



RECOMMANDATION




76











77


OCTOBRE 2011



Fabricant Shire

Forme Capsule











78












79











80












81





Dosagea Coucirct

a Dosage

a Coucirct

a Dosage

a Coucirct

a

FABRICANTb

Adderall XRMD

x x x x x x

BiphentinMD

x x x x x x

ConcertaMD

x x x x x x

VyvanseMD

x x x x x x

INESSS

Adderall XRMD

20 mg 327 $ 24 mg 354 $ 27 mg 433 $

BiphentinMD

29 mg 167 $ 41 mg 222 $ 50 mg c 270 $

c

ConcertaMD d

37 mg 300 $ 44 mg 326 $ 45 mg 338 $

VyvanseMD e









82











83




Fabricanta

ENFANTS

RAMQ x x x x


le + faible x



RAMQ x x x x


le + faible x


INESSSb

RAMQ 85 206 $ 323 680 $ 585 544 $ 994 430 $


le + faible 282 608 $





RECOMMANDATION








84















85



DOVOBETMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Leacuteo






BREF HISTORIQUE








86






RECOMMANDATION





87

ENDOMETRINMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Ferring


Teneur 100 mg




BREF HISTORIQUE









88










89





Fabricanta

RAMQ x x x x




INESSSb RAMQ -26 953 $ -25 376 $ -22 088 $ -74 417 $






RECOMMANDATION








90

SENSIPARMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Amgen

Forme Comprimeacute





BREF HISTORIQUE








91






RECOMMANDATION









92



OCTOBRE 2011




















93


















94











95

4 AVIS DE REFUS


NUCYNTAMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Janss Inc









96








RECOMMANDATION



97








98

PRECEDEXMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Hospira


Teneur 100 mcgml








99





RECOMMANDATION







100

TARGINMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Purdue












101









102


RECOMMANDATION




103







104



AFINITORMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Novartis

Forme Comprimeacute

Teneur 10 mg




BREF HISTORIQUE








105











106







107







108





patient


patient






socieacutetale)










xxxxxxxxxxxxxxxxxxx


















109



110






RECOMMANDATION













111

ALIMTAMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Lilly






BREF HISTORIQUE







112












113







114





patient


patient


patienta

(perspective MSSS)



socieacutetale)

Fabricant








xxxxxxxxxxxxxxxxxxx






INESSS


















115




116






RECOMMANDATION







117

GILENYAMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Novartis

Forme Capsule

Teneur 05 mg








118



05 mg Placebo

Valeur p


RRIa

(IC95 ) Valeur p






823 (786 agrave 861)

759 (717 agrave 802)

p = 003 070

(052 agrave 096) p = 002




875 (843 agrave 907)

810 (771 agrave 849)

p = 001 063

(044 agrave 090) p = 001


02 11 p lt 0001 nd


25 98 p lt 0001

nd






119



05 mg Avonex

MC Valeur p




mois (IC95 )

826

(790 agrave 863) 693

(648 agrave 738) p lt 0001


c de


941

(919 agrave 963) 921

(894 agrave 947) p = 025


023 051 p lt 0001


17 26 p = 0004









120










121










patient Fabricant


MC

x x




INESSS




122






RECOMMANDATION








123



OCTOBRE 2011



Fabricant Jamp

Forme Comprimeacute

Teneur 250 mcg










124






RECOMMANDATION








125

MOVIPREPMC


OCTOBRE 2011




Forme Poudre orale








126












127






RECOMMANDATION








128

PMS-QUETIAPINEMC


OCTOBRE 2011




Forme Comprimeacute

Teneur 50 mg




BREF HISTORIQUE







129





RECOMMANDATION



130


OCTOBRE 2011



Fabricant Hospira


Teneur 100 mcgml








131














132












133








134







xxxxxxxxxx


avec Da (p = 002)


xxxxxxxxxxxxxxxb


1 456 $ (70 kg)b



x 0 $




xc - 439 $c




xd 0 $e

x




x 0 $

x



x 0 $


xxx




x - 23 $

x Augmentation des


x + 18 $


avec D (p = 002) x lt 0 $






135





136





RECOMMANDATION










137

PREZISTAMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Janss Inc

Forme Comprimeacute

Teneur 600 mg








BREF HISTORIQUE






138








139






RECOMMANDATION






140





141

RESTASISMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Allergan


Teneur 005




BREF HISTORIQUE





142





143









Refresh EnduraMC



FABRICANT



INESSS




MC





144







RECOMMANDATION











145




146

REVOLADEMC


OCTOBRE 2011



Fabricant GSK

Forme Comprimeacute








147




a


RC

b (IC95 )

ou valeur p







59 32 RC = 310 (124 agrave 775)




87 92 p = ns


15 11 p = ns


9l









148











149







Fabricant INESSS



a





x x 624 308 agrave 866 920

b

627 170 agrave 871 164

b




eacuteleveacutes







eacuteleveacutes

Probabilistesc x

c x

c nd nd








150









151


RECOMMANDATION









152

TARCEVAMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Roche

Forme Comprimeacute








153




Placebo (n = 451)

RRIa (IC95

b)

ou valeur p


p lt 00001


p = 00088


119 54 p = 00006




nd nd 096 (079 agrave 116)




154








155










Anneacutee de vie




patienta

Fabricant

Erlotinib x x x






INESSS

Erlotinib 0205 0119 12 060 $








156







157


RECOMMANDATION









158

TOCTINOMC

ndash Eczeacutema

OCTOBRE 2011



Fabricant Actelion

Forme Capsule









159




Placebo 10 mg 30 mg



p = 0004 477

p lt 0001 166



p lt 002 40

p lt 0001 15



p lt 0001 75

p lt 0001 39




c

296 374 441







160


traiter


Placebo 10 mg 30 mg



b 26



38 76 b 21



144 (85 agrave 182)

56 (31 agrave 58)








161











162



Fabricant INESSS













163





RECOMMANDATION










164

VIMOVOMC


OCTOBRE 2011



Fabricant AZC















165










166










RECOMMANDATION







167




168

VOLULYTEMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Fresenius


Teneur 6









169








RECOMMANDATION






170



CIMZIAMC


OCTOBRE 2011



Fabricant UCB


Teneur 200 mgml




BREF HISTORIQUE









171


RECOMMANDATION








172

DAXASMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Nycomed

Forme Comprimeacute

Teneur 500 mcg




BREF HISTORIQUE





173





174






175


RECOMMANDATION











176

IRESSAMC


OCTOBRE 2011



Fabricant AZC

Forme Comprimeacute

Teneur 250 mg






BREF HISTORIQUE








177









178







017 (021)



11 566 $ (14 902 $)

017 (021)






13 262 $

017






179






RECOMMANDATION









180

LUVERISMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Serono


Teneur 75 UI




BREF HISTORIQUE









181






182






183




RECOMMANDATION





184







185

PREMARINMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Pfizer

Forme Comprimeacute






BREF HISTORIQUE







186






187






188








RECOMMANDATION




189















190



OCTOBRE 2011



Fabricant BSN Med



Fabricant BSN Med



Fabricant BSN Med




BREF HISTORIQUE





191












192



RECOMMANDATION








193

INADINEMC


OCTOBRE 2011




Forme Pansement






BREF HISTORIQUE






194




RECOMMANDATION





th ndash 7

th



195








2)



2)




2)



2)




2)





2)




2)




2)




2)




2)




2)



MOVIPREPMC



PRECEDEXMC



RESTASISMC



TARCEVAMC



VIMOVOMC






DAXASMC



LUVERISMC








INSCRITE 195






1




geacuteneacuteral














2






3





4













Autre 0 00 0 00



Sous-total 188 954 175 931











TOTAL 197 1000 188 1000


Octobre 2011



5













6






Incomplets 38

Total 160



7



ACCU-CHEK MOBILEMC


OCTOBRE 2011




Forme Bandelette





BREF HISTORIQUE







8








Fabricanta x x x x

INESSSa -2 401 $ -10 269 $ -31 519 $ -44 190 $



RECOMMANDATION



9

CLOMIDMC


OCTOBRE 2011




Forme Comprimeacute

Teneur 50 mg




BREF HISTORIQUE





10









Fabricanta

RAMQ x x x x


Le + faible x


INESSSa RAMQ -447 $ -804 $ -1 286 $ -2 536 $



RECOMMANDATION



11





12

HYDROMORPH CONTINMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Purdue






BREF HISTORIQUE







13








a


Fabricant

RAMQ x x x x




INESSS RAMQ -139 211 $ -175 273 $ -215 875 $ -530 359 $



RECOMMANDATION



14


vitamine D

OCTOBRE 2011



Fabricant Jamp

Forme Comprimeacute








15







RECOMMANDATION








16

NORVIRMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Abbott

Forme Comprimeacute

Teneur 100 mg









17






meacutedicaments

Sceacutenario RAMQ


Fabricanta x x x x

INESSSa 0 $ 0 $ 0 $ 0 $


RECOMMANDATION



18

ONETOUCHMC VERIO


OCTOBRE 2011



Fabricant Lifescan

Forme Bandelette













19



Fabricanta x x x x

INESSSa -51 263 $ -158 311 $ -272 893 $ -482 467 $



RECOMMANDATION



20



OCTOBRE 2011



Fabricant Sandoz

Forme Comprimeacute

Teneur 500 mg










21









22

RECOMMANDATION







Kidney Dis 2005 45(6)978-93




23

SEASONIQUEMC

ndash Contraception

OCTOBRE 2011



Fabricant Paladin

Forme Comprimeacute











24








25




SeasoniqueMC

x 067 $


072 $a









Fabricant a

RAMQ x x x x



x


x

INESSS a RAMQ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $




26


RECOMMANDATION







27

TECTAMC




OCTOBRE 2011



Fabricant Nycomed


Teneurs 40 mg










28









29



Fabricant

RAMQa x x x x




INESSS RAMQa -1 520 946 $ -4 612 819 $ -6 892 576 $ -13 026 341 $


octobre 2012


RECOMMANDATION






30




chimiotheacuterapie

OCTOBRE 2011



Fabricant Merck


Teneur 150 mg




BREF HISTORIQUE




31













32




moyen par patienta


Fabricant


x x


INESSS








33





Fabricant

RAMQa x x x x



Le + faible x




Le + faible x

INESSS RAMQ

b -71 429 $ -86 893 $ -102 358 $ -260 680 $




RECOMMANDATION




34









35


OCTOBRE 2011



Fabricant Jamp


Teneur 1 200 mcg










36









Fabricanta x x x x

INESSSa 113 353 $ 131 474 $ 150 078 $ 394 905 $




37

RECOMMANDATION









38


OCTOBRE 2011




Forme Poudre orale

Teneur 400 g









39






40





RECOMMANDATION








41

NEOCATEMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Nutricia


Teneur 400 g













42


RECOMMANDATION










43


OCTOBRE 2011




Forme Liquide

Teneur 250 ml










44





RECOMMANDATION







45

SANTYLMC


OCTOBRE 2011





Teneur 250 Ug




BREF HISTORIQUE







46









47







de la santeacute)












48








Fabricant

RAMQ x x x x


Le plus optimiste x


Eacutetablissements

x x x x

INESSS

RAMQ 158 025 $ 207 331 $ 321 869 $ 687 225 $

Eacutetablissements

85 090 $ 111 640 $ 173 314 $ 370 044 $


RECOMMANDATION



49















st - April 3

rd



50

TAMIFLUMC

ET RELENZAMC


saisonniegravere)

OCTOBRE 2011



Fabricant Roche

Forme Capsule




Fabricant GSK


Teneur 5 mgcoque



Eacutetablissements



BREF HISTORIQUE






51












52






53









54







55






56






57




Auteur anneacuteea







Burch 2009 6 024 $b 3 552 $b nd nd


Burch 2009 7 200 $b 4 603 $b nd nd




Burch 2009 1 648 $b 1 140 $b nd nd






58








59







60




Fabricanta de

lrsquooseltamivir

RAMQ x x x x



Fabricanta du

zanamivir

RAMQ x x x x



INESSSb

RAMQ traitement 3 335 723 $ 3 363 992 $ 3 394 231 $

10 093 945 $

















61


RECOMMANDATION















62




















63
























64












65

TOBI PODHALERMC


Fibrose kystique

OCTOBRE 2011



Fabricant Novartis-


Teneur 28 mg










66











67










MC








68








Fabricanta

RAMQ x x x x



x


x

INESSSa b

RAMQ 92 386 $ 352 366 $ 465 798 $ 910 549 $




RECOMMANDATION




69







70


OCTOBRE 2011



Fabricant GSK

Forme Comprimeacute

Teneur 200 mg







71




Placebo (n = 145)

RRI

a (IC95

b)

ou valeur p


92 mois 42 mois 046 (034 agrave 062)

p lt 00001


re intention

c)

111 mois 28 mois 040 (027 agrave 060)

p lt 00001



74 mois 42 mois 054 (035 agrave 084)

p lt 0001




(sous-groupe 1re

intentionc) 32 4 nd



29 3 nd



re intention

c)

12 nd ---



19 nd ---





72




73









74




x

lt 0


x 0


xxxxxxxxxxxxxxx





xxxxxxxxxxxxxxx

nd








75









Fabricanta

RAMQ x x x x





b



RECOMMANDATION




76











77


OCTOBRE 2011



Fabricant Shire

Forme Capsule











78












79











80












81





Dosagea Coucirct

a Dosage

a Coucirct

a Dosage

a Coucirct

a

FABRICANTb

Adderall XRMD

x x x x x x

BiphentinMD

x x x x x x

ConcertaMD

x x x x x x

VyvanseMD

x x x x x x

INESSS

Adderall XRMD

20 mg 327 $ 24 mg 354 $ 27 mg 433 $

BiphentinMD

29 mg 167 $ 41 mg 222 $ 50 mg c 270 $

c

ConcertaMD d

37 mg 300 $ 44 mg 326 $ 45 mg 338 $

VyvanseMD e









82











83




Fabricanta

ENFANTS

RAMQ x x x x


le + faible x



RAMQ x x x x


le + faible x


INESSSb

RAMQ 85 206 $ 323 680 $ 585 544 $ 994 430 $


le + faible 282 608 $





RECOMMANDATION








84















85



DOVOBETMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Leacuteo






BREF HISTORIQUE








86






RECOMMANDATION





87

ENDOMETRINMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Ferring


Teneur 100 mg




BREF HISTORIQUE









88










89





Fabricanta

RAMQ x x x x




INESSSb RAMQ -26 953 $ -25 376 $ -22 088 $ -74 417 $






RECOMMANDATION








90

SENSIPARMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Amgen

Forme Comprimeacute





BREF HISTORIQUE








91






RECOMMANDATION









92



OCTOBRE 2011




















93


















94











95

4 AVIS DE REFUS


NUCYNTAMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Janss Inc









96








RECOMMANDATION



97








98

PRECEDEXMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Hospira


Teneur 100 mcgml








99





RECOMMANDATION







100

TARGINMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Purdue












101









102


RECOMMANDATION




103







104



AFINITORMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Novartis

Forme Comprimeacute

Teneur 10 mg




BREF HISTORIQUE








105











106







107







108





patient


patient






socieacutetale)










xxxxxxxxxxxxxxxxxxx


















109



110






RECOMMANDATION













111

ALIMTAMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Lilly






BREF HISTORIQUE







112












113







114





patient


patient


patienta

(perspective MSSS)



socieacutetale)

Fabricant








xxxxxxxxxxxxxxxxxxx






INESSS


















115




116






RECOMMANDATION







117

GILENYAMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Novartis

Forme Capsule

Teneur 05 mg








118



05 mg Placebo

Valeur p


RRIa

(IC95 ) Valeur p






823 (786 agrave 861)

759 (717 agrave 802)

p = 003 070

(052 agrave 096) p = 002




875 (843 agrave 907)

810 (771 agrave 849)

p = 001 063

(044 agrave 090) p = 001


02 11 p lt 0001 nd


25 98 p lt 0001

nd






119



05 mg Avonex

MC Valeur p




mois (IC95 )

826

(790 agrave 863) 693

(648 agrave 738) p lt 0001


c de


941

(919 agrave 963) 921

(894 agrave 947) p = 025


023 051 p lt 0001


17 26 p = 0004









120










121










patient Fabricant


MC

x x




INESSS




122






RECOMMANDATION








123



OCTOBRE 2011



Fabricant Jamp

Forme Comprimeacute

Teneur 250 mcg










124






RECOMMANDATION








125

MOVIPREPMC


OCTOBRE 2011




Forme Poudre orale








126












127






RECOMMANDATION








128

PMS-QUETIAPINEMC


OCTOBRE 2011




Forme Comprimeacute

Teneur 50 mg




BREF HISTORIQUE







129





RECOMMANDATION



130


OCTOBRE 2011



Fabricant Hospira


Teneur 100 mcgml








131














132












133








134







xxxxxxxxxx


avec Da (p = 002)


xxxxxxxxxxxxxxxb


1 456 $ (70 kg)b



x 0 $




xc - 439 $c




xd 0 $e

x




x 0 $

x



x 0 $


xxx




x - 23 $

x Augmentation des


x + 18 $


avec D (p = 002) x lt 0 $






135





136





RECOMMANDATION










137

PREZISTAMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Janss Inc

Forme Comprimeacute

Teneur 600 mg








BREF HISTORIQUE






138








139






RECOMMANDATION






140





141

RESTASISMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Allergan


Teneur 005




BREF HISTORIQUE





142





143









Refresh EnduraMC



FABRICANT



INESSS




MC





144







RECOMMANDATION











145




146

REVOLADEMC


OCTOBRE 2011



Fabricant GSK

Forme Comprimeacute








147




a


RC

b (IC95 )

ou valeur p







59 32 RC = 310 (124 agrave 775)




87 92 p = ns


15 11 p = ns


9l









148











149







Fabricant INESSS



a





x x 624 308 agrave 866 920

b

627 170 agrave 871 164

b




eacuteleveacutes







eacuteleveacutes

Probabilistesc x

c x

c nd nd








150









151


RECOMMANDATION









152

TARCEVAMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Roche

Forme Comprimeacute








153




Placebo (n = 451)

RRIa (IC95

b)

ou valeur p


p lt 00001


p = 00088


119 54 p = 00006




nd nd 096 (079 agrave 116)




154








155










Anneacutee de vie




patienta

Fabricant

Erlotinib x x x






INESSS

Erlotinib 0205 0119 12 060 $








156







157


RECOMMANDATION









158

TOCTINOMC

ndash Eczeacutema

OCTOBRE 2011



Fabricant Actelion

Forme Capsule









159




Placebo 10 mg 30 mg



p = 0004 477

p lt 0001 166



p lt 002 40

p lt 0001 15



p lt 0001 75

p lt 0001 39




c

296 374 441







160


traiter


Placebo 10 mg 30 mg



b 26



38 76 b 21



144 (85 agrave 182)

56 (31 agrave 58)








161











162



Fabricant INESSS













163





RECOMMANDATION










164

VIMOVOMC


OCTOBRE 2011



Fabricant AZC















165










166










RECOMMANDATION







167




168

VOLULYTEMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Fresenius


Teneur 6









169








RECOMMANDATION






170



CIMZIAMC


OCTOBRE 2011



Fabricant UCB


Teneur 200 mgml




BREF HISTORIQUE









171


RECOMMANDATION








172

DAXASMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Nycomed

Forme Comprimeacute

Teneur 500 mcg




BREF HISTORIQUE





173





174






175


RECOMMANDATION











176

IRESSAMC


OCTOBRE 2011



Fabricant AZC

Forme Comprimeacute

Teneur 250 mg






BREF HISTORIQUE








177









178







017 (021)



11 566 $ (14 902 $)

017 (021)






13 262 $

017






179






RECOMMANDATION









180

LUVERISMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Serono


Teneur 75 UI




BREF HISTORIQUE









181






182






183




RECOMMANDATION





184







185

PREMARINMC


OCTOBRE 2011



Fabricant Pfizer

Forme Comprimeacute






BREF HISTORIQUE







186






187






188








RECOMMANDATION




189















190



OCTOBRE 2011



Fabricant BSN Med



Fabricant BSN Med



Fabricant BSN Med




BREF HISTORIQUE





191












192



RECOMMANDATION








193

INADINEMC


OCTOBRE 2011




Forme Pansement






BREF HISTORIQUE






194




RECOMMANDATION





th ndash 7

th



195








2)



2)




2)



2)




2)





2)




2)




2)




2)




2)




2)



Documents

L’INSTITUT NATIONAL D’EXCELLENCE EN SANTÉ ET EN ......déficience intellectuelle et en troubles envahissants du développement de la Mauricie et du Centre-du-Québec Ĩ Institut