If you can't read please download the document
Upload
danganh
View
223
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
1
Listadeverificareinvederearecomandariiterapieibiologicelapacieniicuboliinflamatoriiintestinale
Terapia biologica (infliximab, adalimumab) reprezinta uneori cea mai buna
solutie pentru tratamentul pacientului cu boli inflamatorii intestinale (BII: colitaulcerativa,boalaCrohn,colita incursdeclasificare).Biologicelesuntpotrivitecelorcuforme severe de boala care nu (mai) raspund la terapia clasica (5ASA, corticoizi,thiopurine), celor cu colita acuta grava (fulminanta) la care nu apare o amelioraresemnificativadupa35ziledecorticoterapie intravenoasa(in ideeaevitariicolectomieiinurgenta),precumsipacientilorcuboalaCrohncucriteriideprognosticnefavorabil,cum ar fi varsta sub 40 de ani, afectarea extinsa a intestinului subtire sau a regiuniiperianale sau necesitatea utilizarii corticoizilor inca de la primul puseu de boala.Nuuitata activitatea imunosupresoare a biologicelor care creste riscul infectiiloroportunistesaualunorneoplazii.
Dinacesteconsiderentesidindorintadeaajutagastroenterologii inalcatuireacorecta a dosarului prin care se solicita Casei de Asigurari terapia biologica, varecomandamurmatoarealistadeverificare:
AticonfirmatdiagnosticuldeBII?
Manifestariclinice
Tulburaridetranzitintestinal,rectoragii,tenesmerectale,dureriabdominale,febra,manifestariextraintestinale(eritemnodos,pyoderma,artrite)
Markeribiologicideinflamatie PCR,VSH,calprotectinafecala
Evaluareendoscopica
Evaluareaprezenteisiadistributieileziunilorsugestivelacolonoscopiacuileoscopie,endoscopiadigestivesuperioara,videocapsula
Examenhistopatologicalbiopsiilorintestinale
RezultatcompatibilcuceldeBII(infiltratinflamatorpredominantlimfoplasmocitar,distorsiuneaarhitecturiiglandulare,fibroza,granuloamenecazeoasefaralegaturacucriptita)
Alteexamenedeconfirmare(dupacaz)
(entero)CT,(entero)RMN,examenchirurgicalpentrufistule
2
Atiexclusbolicepotaveauntablouasemanator?
Enterocoliteinfectioase
Coproculturi,examenecoproparazitologice,toxinaAsiBpentruCdifficile,imunohistochimiedinbiopsiileintestinalepentruCMV,culturipentruBKdinbiopsiileintestinale
Colitadeiradiere,ischemica,diverticulara
Contextclinicsiparaclinicsugestiv
SdrdeintestiniritabilMarkeriiinflamatieisileziunileendoscopicelipsesc
Boalaceliaca
Tabloulendoscopicsihistopatologic,IgAantitransglutaminazatisulara
SecalificapacientulpentruantiTNF?
BoalaCrohnsicolitaulcerativa
Formemoderate/severe,carenu(mai)raspundlaterapiaclasica(5ASA,corticoizi,thiopurine)
BoalaCrohnpostoperatorie
Riscmarederecidiva(scorRutgeertsi3i4,fumator,rezectiirepetatepentruboala,fenotipperforant)
BoalaCrohn
Debut
3
ExistacontraindicatiipentruantiTNF?
InsuficientacardiacaclsaIII/IVa,bolidemielinizante,istoricrecent(ultimii5ani)deneoplazii,semnedeinfectieactiva
Dateanamnestice,clinice(ex.dermatologic,ginecologic,chirurgical,neurologic)sauparaclinice.AntiTNFcontraindicatinprincipiu.Avizulspecialistuluiincazurispeciale.
TB
IstoricsaucontacticuTB,IDRlaPPDsauQuantiferonTBGold,radiografiepulmonarafata,avizpneumologicpentruincepereaterapieibiologice(cuprecizareamomentuluilacareainceputchimioprofilaxia).TestareaIDRsauQuantiferonserecomandainaintedeincepereaimunosupresiei(thiopurinesaucorticoizi).Controlanual.IncazdeTBlatenta,biologiculpoatefiinceputdupa2lunidupainitiereachimioprofilaxiei;inTBactiva,biologicultrebuieopritsipoatefireinitiatdupasterilizaresicompletareatratamentuluiantiTBsau,inacordcupneumologul,numaidevremede2luni
VHC
AnticorpiantiVHC,viremieVHC.Faramasurispecifice;sepoateincepeantiTNF,darsupraveghere.InterferonulpoateagravaboalaCrohn!
VHB
Arefactoriderisc?Estevaccinat?Dacanu,vaccinareinainteaantiTNF(altfeleficientavaccinariiscade).AgHBs(siviremiedacae+),acantiHBs,acantiHBc,AgHBe,acantiHBe.Dacainfectiaeactiva,antiTNFdoardupa2saptamanideanalognucleozidic/nucleotidic;tratamentulantiviralvacontinuaincacelputin6lunidupaoprireaantiTNF
4
HIV
Arefactoriderisc?SerologiaHIV(cuacordulpacientului).Ceineinfectatidarcufactorideriscpotfiretestatilanevoie.Ceicuboalastabilapotfitratati,inaccordcuinfectionistul.
CMVImunohistochimiedinbiopsiiincolitelegrave;OprireaantiTNFininfectiilegrave,sistemice
SarcinasialaptareaContraindicatierelativa,maialesintrimIIIII;dediscutatcupacienta
Lupuseritematossistemic Dateclinicesibiologice;AntiTNFcontraindicat
Aticontrolatstatusulvaccinal?
Vaccinuricuagentivii,atenuati:contraindicateintimpulterapieibiologice,darserecomandavaccinareainaintecuolunadeincepereaantiTNF(preferabilsiinaintedealteimunosupresoare)
Anamneza,serologie:Varicela,polio,herpeszoster,ROR,BCG
Vaccinuripermiseintimpulterapieibiologice:
Antipneumococic(rapella35ani),antigripal(anual),DiTePer(la2ani),HAV,HPV(HumanPapilloma)
Avetiacordulinformatalpacientului?
ExplicareabeneficiilorsiriscurilorasociateantiTNF
Semnareafiseideconsimtamantinformat