MalignMalign PlevralPlevral--PerikardialPerikardialSSııvvıılarlar

Dr. HDr. Hüüseyin YILDIRIMseyin YILDIRIMOsmangazi Osmangazi ÜÜniversitesi Tniversitesi Tııp Fakp Faküültesiltesi

GGööğğüüs Hastals Hastalııklarklarıı ABAB

Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi

AZALMIŞ SIVI EMİLİMİ

1. Plevral lenfatik drenajın azalması2. Lenfatik akım obstrüksiyonu3. Sistemik vasküler basınçda artma

ARTMIŞ SIVI OLUŞUMU

1.Akciğerin intertisyel alanında artmış sıvı, 2.Plevral intravasküler hidrostatik basınçta artma,3.Plevral aralıkta artmış protein konsantrasyonu, 4.İntraplevral basınç negatifliğinde artma, 5.Peritoneal kavitede fazla sıvı (asit) birikimi6.Duktus torasikusun açılması

Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi

MALİGN PLEVRAL SIVILAR

Am Fam Physician 2006; 73: 1211-20

MalignMalign PlevralPlevral SSııvvıılarlar•• EksEksüüdatifdatif plevralplevral ssııvvıılarlarıın n %42%42--7777’’sinin sinin malignensiyemalignensiye

sekondersekonder geligelişştitiğği belirlenmii belirlenmişştir. tir. •• İİleri evre hastalleri evre hastalığıığın ve sn ve sıınnıırlrlıı yayaşşam sam süüresinin resinin

ggööstergesidir (stergesidir (~~ 33--12 ay).12 ay).•• TTüüm kanserlerin plevraym kanserlerin plevrayıı tutabilecetutabileceğği rapor edilmii rapor edilmişştir;tir;

--AkciAkciğğerer--Meme %80Meme %80--85 nedeni85 nedeni--LenfomaLenfoma

•• %7%7--15 oran15 oranıında nda primerprimer odak bulunamaz. odak bulunamaz.

ATS / ERS ; State Of Art 2000-2001Thorax 2000; 55: 981-983

Mekanizmalar Mekanizmalar •• VisseralVisseral plevralplevral yyüüzeye zeye

ttüümmöör r embolisiembolisi•• VisseralVisseral plevraya direkt plevraya direkt

ttüümmöör r invazyonuinvazyonu•• PariyetalPariyetal plevraya plevraya

hematojenhematojen yayyayııllıımm•• MediastinalMediastinal lenf lenf nodunodu

tutulumu, lenfatik aktutulumu, lenfatik akıım m obstruksiyonuobstruksiyonu

Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi

•• PlevranPlevranıın n ttüümmööralral tutulumunun tutulumunun direkt sonucu olmayan, direkt sonucu olmayan, ttüümmöörrüün din diğğer sistemler er sistemler üüzerindeki etkileri nedeni ile zerindeki etkileri nedeni ile ortaya ortaya ççııkan skan sııvvıılardlardıır.r.

•• Patolojik inceleme ile Patolojik inceleme ile plevralplevralssııvvııda da malignmalign hhüücre cre ggöösterilemez.sterilemez.

•• Operasyona Operasyona kontrendikasyonkontrendikasyon

teteşşkil etmez.kil etmez.

ParamalignParamalign plevralplevral ssııvvııNedenler Yorum

Tümörün lokal etkileri-Lenfatik tıkanıklık-Pnömoni ile bronştıkanıklığı

-Atelektazi ile bronştıkanıklığı-Trapping Akciğer-Şilotoraks-Vena kava superiorsendromu

Plevral sıvı oluşumunun en önemli nedeniParapnömonik plevral sıvı

Transüda niteliğindeVisseral plevranın tutulumuna bağlıDuktus torasikusun hasarı sonucuSistemik venöz basınç artışına bağlı

Tümörün sistemik etkileri* Pulmoner emboli*Hipoalbuminemi

Koagülabilitede artışa bağlıSerum albumininin azalmasına bağlı

Tedavi komplikasyonları*Radyasyon tedavisi

*Kemoterapi

Mediasten fibrozisiKonstriktif perikarditVena cava tıkanıklığı

İlaçlara bağlı (Metotreksat, Prokarbazin,Siklofosfamid, Mitomisin, Bleomisin)

MalignMalign plevralplevral ssııvvııllıı hastalarda tedavi sehastalarda tedavi seççeneklerienekleri

TedaviTedavi SeSeççeneklerienekleri

•• GGöözlemzlem•• TedaviTedavi amaamaççllıı torasenteztorasentez•• GGööğğüüss ttüüppüü ileile sklerozansklerozan maddemadde verilmesiverilmesi•• TorakoskopiTorakoskopi ileile talk talk uygulamasuygulamasıı•• UzunUzun ssüürelireli kalkalııccıı kateterlerkateterler•• PlPlööroperitonealroperitoneal şşantant•• KemoterapiKemoterapi•• RadyoterapiRadyoterapi•• PlPlöörektomirektomi

Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.Respirology 2004; 9: 148-156 Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 296-300Lung Cancer 2006; 54: 1-9

GGÖÖZLEMZLEM

•• AsemptomatikAsemptomatikhastalarda veya hastalarda veya babaşşlanglangııçç torasenteztorasentezsonrassonrasıı semptomlarsemptomlarııtekrarlamayan tekrarlamayan hastalarda hastalarda öönerilmektedir.nerilmektedir.

Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

Tedavi amaTedavi amaççllıı seri seri torasenteztorasentez

•• MPSMPS’’llıı hastalardahastalarda plevralplevral ssııvvıınnıınn tekrarlamatekrarlama hhıızzıınnıı veve nefesnefesdarldarlığıığı üüzerinezerine bubu iişşleminlemin etkisinietkisini ggöörebilmekrebilmek amacamacııylayla ttüümmhastalarahastalara öönerilmektedirnerilmektedir. .

•• SSııvvıınnıınn hhıızlazla tekrarlamastekrarlamasıı didiğğerer tedavitedavi seseççeneklerienekleri iiççininendikasyonendikasyon olarakolarak ggöörrüülmektedirlmektedir..

•• KKööttüü performans durumu, performans durumu, •• DDüüşşüük k plevralplevral ssııvvıı pHpH dedeğğeri,eri,•• İİleri evre hastalleri evre hastalııkta kta

Ayaktan periyodik tedaviAyaktan periyodik tedaviamaamaççllıı torasentezlertorasentezler

Tedavi amaTedavi amaççllıı seri seri torasenteztorasentez•• PPlevrallevral alandanalandan ggüüvenlivenli olarakolarak ççııkarkarıılabileceklabilecek ssııvvıı

miktarmiktarıınnıınn nene olduolduğğuu bilinmemektedirbilinmemektedir..

•• İİdealdeal olanolanıı iişşlemlem esnasesnasıındanda plevralplevral ssııvvıı basbasıınnççlarlarıınnıınnmonitorizasyonunumonitorizasyonunu yapmaktyapmaktıırr..

•• PPlevrallevral basbasıınnççlarlar ööllçüçülemezlemez iseise, , genelgenel olarakolarak hastadahastadadispnedispne, , ggööğğüüss aağğrrııssıı veyaveya şşiddetliiddetli ööksksüürrüükk geligelişşmemekmemekşşartartııylayla birbir keredekerede 11--1,5 L 1,5 L plevralplevral ssııvvıı ççııkarkarıılmaslmasıı tavsiyetavsiyeediliredilir..

•• PlevralPlevral ssııvvıı basbasıınnççlarlarıı ((----) 20 cm H2O ) 20 cm H2O ‘‘nun nun altaltıınanainmiyorsainmiyorsa ssııvvıı alalıınmasnmasıı ggüüvenlivenli olarakolarak ssüürdrdüürrüülebilirlebilir..

Eur Respir J 2006; 28: 409-421

Tedavi amaTedavi amaççllıı seri seri torasenteztorasentez

Tedavi amaTedavi amaççllıı seri seri torasentezlertorasentezler sonrassonrasıınefes darlnefes darlığıığında azalma meydana gelmiyor ise,nda azalma meydana gelmiyor ise,

•• LenfanjitisLenfanjitis karsinomatozakarsinomatoza, , •• AtelektaziAtelektazi, , •• TromboembolizmTromboembolizm,,•• TTüümmöör r embolizmiembolizmi

gibi digibi diğğer nedenler akla gelmelidir. er nedenler akla gelmelidir.

GGööğğüüss ttüüppüü ileile sklerozansklerozan maddemadde verilmesiverilmesi((KimyasalKimyasal plplööredezisredezis))

•• PPlevrallevral alandaalanda havahava veyaveya ssııvvıı birikiminibirikimini engellemekengellemekiiççinin visseralvisseral veve parietal parietal plevrayplevrayıı birbirinebirbirine ççeeşşitliitlisklerozansklerozan ajanlarajanlar kullanarakkullanarak yapyapışışttıırmaktrmaktıırr..

•• KimyasalKimyasal plplööredezisredezis tekrarlayantekrarlayan, , semptomatiksemptomatikmalign malign plevralplevral ssııvvııllıı hastalarhastalar iiççinin maliyetimaliyeti en en uygunuygun, , en yaygen yaygıın kullann kullanıılanlan palyatifpalyatif tedavitedavi yaklayaklaşışımmııddıırr..

•• DoDoğğruru teknitekniğğinin seseççimiimi, , sklerozansklerozan ajanlarajanlarıınnuygulanmasuygulanmasıı, , hastahasta seseççimim kriterlerikriterleri veve sonusonuççlarlarıınndedeğğerlendirilmesierlendirilmesi öönemlinemli veve tarttartışışmalmalıı konulardkonulardıırr. .

Kan akKan akıımmıından toplanan ndan toplanan inflamatuarinflamatuar hhüücrelerin de crelerin de temel rol oynadtemel rol oynadığıığı kabul kabul edilmektediredilmektedir

SklerozanSklerozan ajanlar ajanlar mezotelyalmezotelyalhhüücrelerden crelerden fibroblastfibroblast bbüüyyüüme me faktfaktöör yapr yapıımmıı ve ve salsalıınnıımmıınnııstimstimüülele ederlerederler..

PlevralPlevral alanda alanda fibroblastlarfibroblastlarıınntoplanmastoplanmasıı ve ve proliferasyonuproliferasyonuplplööredezisredezis oluoluşşumu iumu iççin in gereklidir. gereklidir.

SklerozanSklerozan ajanajanıın uygulanmasn uygulanmasıından sonra ndan sonra fibrinolitikfibrinolitik aktivite azalmakta ve aktivite azalmakta ve plevralplevral koagkoagüülasyonlasyon artmaktadartmaktadıır. r.

MezotelialMezotelial hhüücreler creler plplööredeziseredezise neden olan biyolojik neden olan biyolojik kaskadkaskadıınn esas baesas başşlatlatııccııssııddıır. r.

Etki mekanizmalarEtki mekanizmalarıı

Respirology 2004; 9: 428-440

CevaplanmasCevaplanmasıı gereken bazgereken bazııSORULARSORULAR

1.1. Semptomlar direkt olarak Semptomlar direkt olarak effeffüüzyonlazyonla mmııiliilişşkilidir ?kilidir ?

2.2. EffEffüüzyonzyon tekrarlaytekrarlayııccıımmııddıır ? r ? 3.3. AkciAkciğğer er ekspanseekspanse olabilecek mi ?olabilecek mi ?4.4. YaYaşşam beklentisi ne kadardam beklentisi ne kadardıırr ??

SklerozanSklerozan AjanlarAjanlar•• TalkTalk•• BleomisinBleomisin•• DoksisiklinDoksisiklin, , TetrasiklinTetrasiklin,,•• MinosiklinMinosiklin•• CorynbacteriumCorynbacterium ParvumParvum•• KinakrinKinakrin•• Fibrin yapFibrin yapışışttıırrııccıılarlar•• OtologOtolog kankan•• GGüümmüüşş nitratnitrat•• İİodopovidoneodopovidone•• OK 432OK 432

İİdeal deal sklerozansklerozan ajanajan

•• YYüüksek derecede ksek derecede etkili, etkili,

•• Kolay uygulanabilir, Kolay uygulanabilir, •• Ucuz olmasUcuz olmasıı, , •• Yan etkileri olmamalYan etkileri olmamalıı

TALKTALK•• Genellikle <50Genellikle <50μμm partikm partiküül boyutlarl boyutlarıındadndadıır r •• Asbest iAsbest iççermez. ermez.

•• 2 y2 yööntemle uygulanntemle uygulanııyor;yor;--Talk Talk pudrajpudraj--Talk Talk slurryslurry (bulama(bulamaçç))

•• Optimal dozu 5 grOptimal dozu 5 gr

Chest 2005; 127: 909-915

Chest. 2005; 127: 909-915

Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 827-832

Talk komplikasyonlarTalk komplikasyonlarııHafifHafif

•• AteAteşş•• GGööğğüüs as ağğrrııssıı

CiddiCiddi•• Aritmi,Aritmi,•• KardiakKardiak arrestarrest, , •• MI MI •• HipotansiyonHipotansiyon•• ARDSARDS•• PulmonerPulmoner öödem dem •• AmpiyemAmpiyem•• SIRSSIRS

Komplikasyon NedenleriKomplikasyon Nedenleri

•• Sistemik Sistemik inflamatuarinflamatuar yanyanııt t •• ReRe--ekspansiyonekspansiyon pulmonerpulmoner

öödemi demi •• TalkTalkıın an aşışırrıı dozajdozajıı•• FarklFarklıı partikpartiküül boyutlarl boyutlarıı•• TalkTalkıın bakteriyel n bakteriyel

kontaminasyonununkontaminasyonunun•• AAşışırrıı premedikasyonpremedikasyon•• Terminal dTerminal döönemdeki yaygnemdeki yaygıın n

metastatikmetastatik hastalhastalıık k

•• İşİşlem esnaslem esnasıında biyopsinda biyopsi

BleomisinBleomisin

•• AntineoplastikAntineoplastik ajanajan•• Sistemik Sistemik absorbsiyonuabsorbsiyonu var ancak buna bavar ancak buna bağğllıı

yan etki yan etki ““myelosupresyonmyelosupresyon”” oranlaroranlarıı minimalminimal•• EtkinliEtkinliğği %58i %58--85 aras85 arasıı, ortalama %61, ortalama %61•• ÖÖnerilen doz 60 nerilen doz 60 ÜÜ•• Yan etkileri; ateYan etkileri; ateşş, g, gööğğüüs as ağğrrııssıı ve bulantve bulantıı

•• DezavantajDezavantajıı maliyetimaliyeti

Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

TetrasiklinTetrasiklin

•• EtkinliEtkinliğği %50i %50--92, ortalama %6592, ortalama %65•• ÖÖnerilen doz; 1.0nerilen doz; 1.0--1.5 gr veya 20 mg/kg1.5 gr veya 20 mg/kg•• Yan etkileri; ateYan etkileri; ateşş, , plplööretikretik ggööğğüüs as ağğrrııssıı, , hemotorakshemotoraks

•• EtkinliEtkinliğği kabul edilebilir, yan etki profili iyi, i kabul edilebilir, yan etki profili iyi, uygulanuygulanıımmıı kolay ve ucuzkolay ve ucuz

•• Fakat Fakat parenteralparenteral form form üüretimi durduruldu!retimi durduruldu!

Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

Ne ile uygulanacak?Ne ile uygulanacak?

•• KKüçüüçük boyutlu k boyutlu kateterlerkateterler (8(8--12 F)12 F)•• BBüüyyüük boyutlu k boyutlu kateterlerkateterler (24(24--32 F)32 F)

•• KKüçüüçük boyutlu k boyutlu kateterlerkateterler de en az bde en az büüyyüük k boyutlular kadar etkilidir.boyutlular kadar etkilidir.

•• KKüçüüçük boyutlu k boyutlu kateterlerkateterler ayaktan ayaktan plplööredesiseredesise olanak saolanak sağğlarlar. larlar.

Chest 2001;120:19-25Respiration 2004; 71: 559-566.J Ultrasound Med. 2004; 23:1171-6.

SedasyonSedasyon??

•• SklerozanSklerozan ajanajanıın n intraplevralintraplevral uygulanmasuygulanmasıı ggööğğüüs s aağğrrııssıına neden olabilir ; na neden olabilir ; Talk ile %7, Talk ile %7, doksisiklindoksisiklin ile %40ile %40

•• LignocainLignocain en tercih edilen lokal en tercih edilen lokal anestezikanestezik•• SklerozanSklerozan ajandan hemen ajandan hemen öönce uygulannce uygulanıır.r.•• DDoz 3 mg/kg, oz 3 mg/kg, maksimummaksimum 250 mg250 mg

•• AAnksiyeteyinksiyeteyi ortadanortadan kaldkaldıırmakrmak amacamacıı ileile opioidleropioidlerveyaveya benzodiazepinbenzodiazepin ileile ııllıımlmlıı sedasyonsedasyon öönerilmektedirnerilmektedir

Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

Ne zaman?Ne zaman?

•• Radyolojik olarak akciRadyolojik olarak akciğğerin tam erin tam ekspanseekspanse olduolduğğunun unun ggöösterilmesisterilmesi

•• GGüünlnlüük sk sııvvıı drenajdrenajıınnıın 150 ml altn 150 ml altıına indina indiğği zamani zaman

•• Tam Tam ekspanseekspanse olamamasolamamasıınnıın nedenleri;n nedenleri;1.1. KalKalıınlanlaşşmmışış visseralvisseral plevra plevra ““TrappedTrapped //EntrappedEntrapped lunglung””2.2. PlevralPlevral lokulasyonlokulasyon3.3. ProksimalProksimal havayolu havayolu obstruksiyonuobstruksiyonu4.4. DirenDirenççli hava kali hava kaççaağığı

Ne zaman?Ne zaman?

•• İİlk 24 saatte lk 24 saatte plevralplevral ssııvvıınnıın araln aralııklarla hklarla hıızla zla boboşşaltaltıılmaslmasıı ve ve plplööredezisredezis uygulanmasuygulanmasıı

Chest 2003; 123: 1895-98Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 19-22Lung Cancer 2006; 54: 51-55

Rotasyon ? Rotasyon ?

•• SklerozanSklerozan ajanajanıın n intraplevralintraplevral uygulanmasuygulanmasıınnıı takiben takiben hastalarhastalarıın rotasyonu n rotasyonu plevralplevral alanda ajanalanda ajanıın tamamen n tamamen homojen dahomojen dağığıllıımmıınnıı sasağğlamada kritik bir role sahip lamada kritik bir role sahip olabilir.olabilir.

•• HastalarHastalarıın rotasyonu n rotasyonu plevralplevral alan ialan iççinde inde sklerozansklerozanajanajanıın dan dağığıllıımmıınnıı etkilemezetkilemez

•• Zaman gereksinimi ve hastaya verdiZaman gereksinimi ve hastaya verdiğği rahatsi rahatsıızlzlııktan ktan dolaydolayıı öönerilmemektedir. nerilmemektedir.

Lung Cancer 2002; 36: 77-81

KlempKlemp? ? –– Negatif BasNegatif Basıınnçç??

•• Genel gGenel göörrüüşş plplööredezisredezis uygulamasuygulamasıı sonrassonrasıı ggööğğüüs s ttüüppüü veya veya kateterinkateterin 1 saat s1 saat süüreyle reyle klemplenmesidirklemplenmesidir. .

•• GGööğğüüs ts tüüppüünnüün n klempiklempi aaççııldldııktanktansonra hasta 20 cmH2O sonra hasta 20 cmH2O ‘‘lukluk emme emme basbasııncncıı ile desteklenmelidir ile desteklenmelidir

Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

TTüüp ne zaman p ne zaman ççııkarkarıılacak?lacak?

•• GGööğğüüs ts tüüppüü, 24 saatlik t, 24 saatlik tüüp drenajp drenajıı 100100--150 150 mlml’’ninnin altaltıına indina indiğğinde inde ççııkarkarıılabilir.labilir.

•• GGööğğüüs ts tüüppüü drenajdrenajıı 4848--72 saat sonra hala 72 saat sonra hala fazla ise (>250 ml/24saat) kullanfazla ise (>250 ml/24saat) kullanıılan ilk lan ilk doz ile ayndoz ile aynıı dozda talk uygulanmasdozda talk uygulanmasııtekrarlanmaltekrarlanmalııddıırr

Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

PlPlööredezisredezis babaşşararııssıızlzlığıığınnıın n nedenlerinedenleri

•• Tuzak akciTuzak akciğğer er ““TrappedTrapped lunglung””•• PlevralPlevral yapraklaryapraklarıın karn karşışıllııklklıı bir araya bir araya

gelmemesigelmemesi•• HastanHastanıın genel durumunda dn genel durumunda düüşşkküünlnlüükk•• YYüüksek ksek plevralplevral ttüümmöör yr yüükküü (d(düüşşüük k pHpH, ,

ddüüşşüük glikoz)k glikoz)•• KortikosteroidKortikosteroid uygulamasuygulamasıı

PlPlööredezisredezis babaşşararııssıız olur ise !z olur ise !

•• FarklFarklıı bir ajan kullanbir ajan kullanıımmıı•• Kronik kalKronik kalııccıı kateterkateter yerleyerleşştirilmesitirilmesi•• PlPlööroro--peritonealperitoneal şşantant•• Seri Seri torasentezlertorasentezler•• VATS ile cerrahi VATS ile cerrahi plplööredezisredezis

Respirology 2004; 9: 148-156

Tuzak AkciTuzak Akciğğer er ““EntrappedEntrapped lunglung””

• Sorun altta yatan hastalığa bağlıvisseral plevranın kalınlaşmasıdır.

• Zırh gibi akciğerin etrafını saran kalınlaşmış visseral plevraakciğerin ekspanse olmasınıengelleyecektir.

• Tuzak akciğerinin öncedenbelirlenebilmesi plevral basınçlarve elastans ölçümleri ile mümkünolabilmektedir.

Chest 2004; 126: 1764-1769

Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi

Tuzak AkciTuzak Akciğğer er ““EntrappedEntrapped lunglung””

1. Başlangıç değerinin (--) 5 cmH2O ‘nun altında olması, 2. 1 litre plevral sıvı çıkarıldıktan sonra plevra basınçların (--) 20 cm H2O altına inmesi,3. Plevral elastans değerinin 19 cm H2O üzerinde olması tuzak akciğeriningöstergeleridir. [Not: Plevral elastans ölçümü; başlangıç basınç değeri – son basınç değeri / çıkarılan sıvımiktarı (L olarak)]

Chest 2004; 126: 1764-1769

TorakoskopiTorakoskopi

1.1. TanTanıısal amasal amaççllıı2.2. Tedavi amaTedavi amaççllıı

Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi

Torakoskopik talk plöredezis adayları

•• Spesifik tedavinin baSpesifik tedavinin başşararııssıız olmasz olmasıı

•• Fazla miktarda Fazla miktarda plevralplevral ssııvvıı ççııkarkarıılmaslmasıınnııtakiben takiben semptomatiksemptomatik rahatlama ve srahatlama ve sııvvıınnıın hn hıızla zla tekrar etmesitekrar etmesi

•• TorasentezTorasentez, , torakstoraks BT ve BT ve intraplevralintraplevral basbasıınnççööllçüçümleri ile mleri ile ““tuzaktuzak”” akciakciğğerin olmaderin olmadığıığınnıın n ggöösterilmesisterilmesi

Eur Respir J 2006; 28: 409-421

Chest 2005; 128: 1431-1435

Chest 2001; 119: 801-806

Uzun süreli kalıcı plevral kateter

•• Uzun sUzun süüreli hastane kalreli hastane kalışış ssüüresi dresi düüşşüünnüülmeyen, lmeyen, •• Tuzak akciTuzak akciğğer varler varlığıığında nda

didiğğer tedavi seer tedavi seççeneklerine alternatif olabilir.eneklerine alternatif olabilir.

•• Yan etkileri; lokal Yan etkileri; lokal sellsellüülitlit, , kateterkateter boyunca tboyunca tüümmöör r yayyayııllıımmıı

Chest 2001; 119: 1641-1646

Chest 2006;129:362-368

Kalıcı plevral kateter

Curr Opin Intern Med; 2005 4(5): 443-447

PlPlööroperitonealroperitoneal şşantant

•• PPllööredezisredezis babaşşararııssıızz olduolduğğundaunda,,•• TTuzakuzak akciakciğğerer varlvarlığıığındanda

•• ŞŞantant genelliklegenellikle torakoskopitorakoskopi veyaveya mini mini torakotomitorakotomi ileile yerleyerleşştirilmektedirtirilmektedir..

•• KKomplikasyonlaromplikasyonlarıı şşantantıınn ttııkanmaskanmasıı, , enfeksiyonlarenfeksiyonlar veve peritoneal peritoneal alanalan iiççineine ttüümmöörryayyayııllıımmııddıırr

Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

CerrahiCerrahi•• PariyetelPariyetel plplöörektomirektomi, , •• DekortikasyonDekortikasyon,,•• PPllööropnropnöömonektomimonektomi

•• KKıısasa yayaşşamam ssüürelerireleri, , •• YYüüksekksek komplikasyonkomplikasyon olasolasııllığıığı,,•• TTorakotomiorakotomi sonrassonrasıı uzunuzun ssüürelireli

hastanehastane kalkalışışlarlarıı

•• OOperatifperatif mortalitemortalite %10%10--13 13

Nedenleri ile önerilmiyor

Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

SistemikSistemik tedavitedavi

•• KKüçüüçükk hhüücrelicreli akciakciğğerer kanserlerikanserleri•• MMemeeme kanserikanseri•• LLenfomalarenfomalar•• ProstatProstat, over, , over, tiroidtiroid veve germ germ hhüücrelicreli kanserlerkanserler

•• SSistemikistemik tedavitedavi ileile kombinekombine tedavitedavi amaamaççllııtorasenteztorasentez veyaveya plplööredezisredezis öönerilmektedirnerilmektedir. .

Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

RadyoterapiRadyoterapi

•• MMalign align plevralplevral ssııvvıılarlarıınn tedavisitedavisi iiççininuygunuygun birbir yaklayaklaşışımm dedeğğildirildir..

•• RRadyasyonadyasyon pnpnöömonitisimonitisi gibigibi yanyan etkilerietkileri

•• LLenfomaenfoma veve lenfomatlenfomatöözz şşilotoraksilotorakstedavisindetedavisinde etkilietkili olabilirolabilir

Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

İİntraplevralntraplevral kemoterapikemoterapi

•• İİntraplevralntraplevral sisplatinsisplatin•• İİntraplevralntraplevral paklitaksalpaklitaksal

Sistemik kemoterapi ve radyoterapiyeSistemik kemoterapi ve radyoterapiyeilave edildiklerinde etkiliilave edildiklerinde etkili

Br J Cancer. 2006; 95: 717-721. Respirology. 2006; 11(1): 90-97J Surg Oncol. 2006; 93(4): 323-329

MALMALİİGN PERGN PERİİKARDKARDİİAL AL SIVILARSIVILAR

Cardiac surgeryMalignant diseaseInflammatory diseaseInfectious diseaseMiscellaneousNo certain aetiology%25

J Intern Med 2003; 253: 411-417.

Perikardial sıvı nedenleri

Ann Oncol 2004; 15: 375-381

MekanizmalarMekanizmalar

1. Lenfatik yayılım 2. Hematojen yayılım

Radiographics. 2001;21:439-449

MekanizmalarMekanizmalar

3. Direkt İnvazyon 4. Transvenöz yol

Radiographics. 2001;21:439-449

Circulation 2002;105:2939-2942

KardiakKardiak TamponadTamponad•• TTipikipik semptomlarsemptomlar;; nefesnefes darldarlığıığı, , ggööğğüüss aağğrrııssıı veve genelgenel birbir

rahatsrahatsıızlzlııkk hissihissi

•• FFizikizik muayenesindemuayenesinde tipiktipik olarakolarak tataşşikardiikardi, , perkperküüsyondasyonda kalpkalpmatitesindematitesinde artartışış, , kalpkalp seslerindeseslerinde hafiflemehafifleme

•• Beck Beck triadtriadıı ---- kardiyakkardiyak tamponadtamponadıınn klasikklasik bulgularbulgularıı;;1. 1. SistemikSistemik venvenöözz basbasıınnçç artartışıışı, , boyundaboyunda venvenöözz dolgunlukdolgunluk, ,

22. . SistemikSistemik arteriyelarteriyel hipotansiyonhipotansiyon ((pulsuspulsus paradoksusparadoksus),),33. . KalpKalp seslerininseslerinin derindenderinden gelmesigelmesi. .

Akciğer alanları temizdir, kalbin sol kenar konturu radyolojikolarak silinmekle birlikte kalp silüeti büyümüştür(Su şişesi silüeti, “water bottle silhouette”)

PA GRAFPA GRAFİİ

EKOEKO

Perikardial sıvı varlığının tespitinde en kolay, en duyarlı noninvaziv tanı yöntemi

EKOEKO--KardiakKardiak TamponadTamponad

•• SSaağğ atrium atrium veve sasağğ ventrikventriküüldelde diastolikdiastolikkollapskollaps,,

•• İİnterventriknterventriküülerler septumunseptumun inspirasyondainspirasyondasola sola deviasyonudeviasyonu, ,

•• AAttıımm volvolüümmüünnüünn azalmasazalmasıı, , •• İİnferiornferior vena vena cavadacavada inspiratuarinspiratuar kollapskollaps

olmayolmayışıışı, , •• YYüüzenzen kalpkalp ““swimming heartswimming heart””

ToraksToraks BTBT

ToraksToraks BTBT

Tedavi Seçenekleri

GözlemSistemik tedavi (Kemoterapi)RadyoterapiPerikardiosentezİntraperikardial sklerozan madde verilmesiUzun süreli kalıcı kateterlerKsifoid altı (subxiphoid) perikardiotomiPlöro-perikardial pencereCerrahi (Perikardiektomi)Perkütanöz balon perikardiotomi

Malign perikardial sıvılı hastalarda tedavi seçenekleri

Heart 2003; 89: 1096-1103Eur Heart J 2004; 25: 587-610Ann Oncol 2005; 15: 375-381

Heart 2001;86:235-240

PerikardiosentezPerikardiosentez

• EKG monitorizasyonualtında,

• Floroskopi veya EKO rehberliğinde • Ksifoid altı (subxiphoid) yaklaşım• 300 bir açı ile sol omuz

hedef alınarak• 18 G iğne

Komplikasyonlar; myokard ve koroner damarların laserasyonu ve perforasyonu, hava embolisi, pnömotoraks, aritmiler, akut pulmoner ödem

Mayo Clin Proc 2000; 75: 248-253

PerikardialPerikardial ““plplööredezisredezis””ÇÇeeşşitli itli sklerozansklerozan, , sitotoksiksitotoksik veya veya immonomodulatimmonomodulatöörr ilailaççlar;lar;

•• CisplatinCisplatin•• ThiotepaThiotepa•• TetrasiklinTetrasiklin,,doksisiklindoksisiklin, , •• BleomisinBleomisin, , •• 5 5 florouracilflorouracil, , •• İİnterferon, nterferon, •• İİnterlnterlöökinkin--2, 2, •• Radyoaktif Radyoaktif kromikkromik fosfat, fosfat,

•• OKOK--432432

Farklı başarı oranları ile kullanılmış

Uzun dönem yaşayan hastalarda fibrozis oluşumuna sekonder gelişen konstriktif perikardit

Ann Oncol 2004; 15: 375–381Eur Heart J 2002; 23: 1625–1631

Eur Heart J 2002; 23: 1625-1631

Heart 2005; 91: 785-790

Chest 2003; 123: 1753-1758