PLEVRAL EFÜZYONLAR

Prof. Dr. Abdurrahman ŞENYİĞİTDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AD

Plevra paryetal ve visseral olmak üzere ikiye ayrılır.

Paryetal plevra toraks iç yüzünü kaplar. Visseral plevra ise akciğerleri sarar ve subseröz doku ile akciğerlerde sıkı bir şekilde bağlıdır.

İki plevra akciğer hiluslarında ve ligamentum latum pulmonaliste birleşirler. Plevral zarlar embriyolojik olarak mezodermden oluşur. Bu zarlar birbirini çaprazlayan konnektif doku hücreleri, elastik lifler ve yüzeyde tek sıra endotel hücrelerinden (mezotel) oluşmuşlardır.

Her iki plevra yaprakları arasında seröz vasıfla bir mayi mevcuttur. Bu mayi iki plevra yaprağının kolayca birbiri üzerinde kaymasını sağlar.

GİRİŞ

Plevranın fizyolojisiHer iki plevra yaprağı arasında radyolojik görüntü vermeyen,

paryetal plevradan salınan, visseral plevradan rezorbe edilen 50 cc sıvı bulunur. Bu sıvının salınmasında kan plazması kolloidal basıncı, paryetal plevranın kapiller hidrostatik basıncı ve visseral plevranın kapiller hidrostatik basıncı etkili olur. Bu etkileşimin bozulması, plevral boşlukta sıvı toplanmasına neden olur.

Yine paryetal plevra yakınındaki sistemik arterlerden, visseral plevra ile hem bronşial hem de pulmoner dolaşımdan kanını alır.

GİRİŞ

PARYETAL PLEVRA

Plevral mayi Plevral mayi absorbsiyonunu oluşumunu etkileyenler etkileyen faktörler

1. Plazma kolloidal 1. Plevral kolloidal osmotik basıncı osmotik basıncı34 cmH2O 8 cmH2O

2. kapiller hidrostatik basınç30 cmH2O

3.İntraplevral basınç- 5 cmH2O

34cmH2O 43 cmH2OTOTAL

SONUÇ 9 cmH2O

VİSSERAL PLEVRAPlevral mayi Plevral mayi absorbsiyonunu oluşumunu etkileyenler etkileyen faktörler

1. Plazma kolloidal 1. Plevral kolloidal osmotik basıncı osmotik basıncı34 cmH2O 8 cmH2O

2. Kapiller hidrostatik basınç

11 cmH2O

3.İntraplevral basınç- 5 cmH2O

34cmH2O 24 cmH2OTOTAL

SONUÇ 10 cmH2O

PLEVRAL BOŞLUK

Normalde günde 1-2 litre sıvı salınır ve emilir.

Plevral sıvının normal kompozisyonuVolüm 0,1-0,2ml/kgHücre/mm3 1.000-5.000

Mezotelyal hc.ler %3-70 Lenfosit %2-30Granülosit %10Monosit % 30-75

Protein 1-2 gr/dl% Albumin %50-70

Glukoz =plazma pH 7.5-7.6

LDH <%50 plazma

SIVI AYIRIMINDA İLK BASAMAK

• Plevral sıvı analizinde ilk basamak, sıvının transuda ya da eksuda olduğunun ayırt edilmesidir.

• Transuda özelliğindeki bir örnek, sıvı nedeni olarak klinisyeni çoğu kez akciğer dışında sistemik bir hastalık aramaya yöneltirken, aksine, eksuda özelliğindeki bir örnek karşısında klinisyen, plevral zarlarda permeabilite artışına ya da drenaj bozukluğuna neden olan bir olay ile karşı karşıya olduğunu düşünecek ve sıvı nedenini toraks boşluğu içinde aramaya başlayacaktır.

Transüda, Eksüda ayırımında kullanılan "Light" kriterleri

Ayırım kriteri Transüda EksüdaPlevral sıvı / Serumprotein oranı

< 0.5 > 0.5

Plevral sıvı / SerumLDH oranı

< 0.6 > 0.6

Plevral sıvı LDH konsantrasyonu

serum LDH normalüst sınır değerinin 2/3altı

serum LDH normalüst sınır değerinin 2/3üstü

Bu kriterlerden bir tanesinin dahi saptanması mayinin eksuda vasfında olduğunu gösterir:

2005 TUS SORULARI

• 5-Aşağıdakilerden hangisi transuda niteliğindeki plevral sıvının özelliklerinden biri değildir? Plevral sıvı laktat dehidrogenaz mutlak değerinin 200 IU/L nin üstünde olması

YANLIŞ SINIFLAMALAR• KKY’ne bağlı plevral sıvıların transüda olması beklenirken

özellikle diüretik tedavisi başlandığında biyokimyasal kriterler eksüda olarak değerlendirilebilir. Diüretikler; protein, albümin, LDH, kolesterol ve kolinesteraz düzeyi gibi plevral sıvıda bulunan birçok maddenin düzeyini değiştirmektedir. Light kriterleri ile transüdaların % 20-30’u yanlış olarak eksüda şeklinde sınıflandırılmaktadır.Bu durumda

• Albümin gradienti (kan albümini-PS albümini <1.2 g/dl eksüda kabul edilir) ve

• Protein gradienti (kan total proteini-PS total proteini >3.1 g/dl transüda kabul edilir) hesaplanır.

PLEVRAL EFFÜZYON NEDENLERİ• 1.PLEVRAL SIVI OLUŞUMUNUN ARTMASI

– Akciğerlerde interstisyel sıvı artışı• LHF• Pnömoni• Pulmoner emboli

– Plevrada intravasküler basınç artışı• CHF veya LHF• VCSS

– Plevrada kapiller permeabilite artışı• Plevral inflamasyon• VEGF artışı

– Plevral svı protein seviyesinin artışı– Plevral basınç azalması

• Atelektazi– Periton boşluğunda sıvı artışı

• Asit, periton diyalizi– Duktus Torasikus hasarı– Toraks içindeki kan damarları hasarı

• 2. PLEVRAL SIVI ABSORPSİYONUNUN AZALMASI– Parietal plevradaki lenfatik drenajın obstrüksiyonu– Sistemik vasküler basınç elevasyonu (CHF)-VCSS

NEDEN AÇIKLAMA

Konjestif Kalp yetmezliği Transüdatif plevral efüzyonların % 70 inden fazlasını oluşturur.

Nefrotik sendrom Hipoalbüminemi en önemli faktördür.

Hepatik siroz Hipoalbüminemi en önemli faktördür.

Miksödem % 50 vakada rastlanır. Efüzyon eksüda karakterinde de olabilir.

Asitler Sıvı diyaframdan defektler veya lenfatikler yoluyla geçer.

Periton diyalizi Sıvı diyaframdan defektler veya lenfatikler yoluyla geçer.

Üriner sistem obstrüksiyonları Diyafram yoluyla ya da retroperitondan plevra boşluğuna idrar geçmesidir ( ürotoraks ).

Pulmoner tromboemboli Efüzyon çoğu kez eksüda karakterinde olsa da bazen transüda karakterinde olabilir ( % 20 ).

Perikarditler Vakaların yaklaşık % 60’ında plevral efüzyon gelişir.

Meigs sendromu Benign over tümörü + asit + plevral efüzyon (genellikle sağ tarafta).

Ex vacuo: Pnömotoraksta plevral adezyonlar akciğerin reekspansiyonunu engeller. Hava absorbsiyonu bu arada devam eder ve plevral basınç düşer.

TRANSUDA VASFINDAKİ SIVILARIN BAŞLICA NEDENLERİ

EKSUDA VASFINDAKİ SIVILARIN BAŞLICA NEDENLERİ

Çok sık Sık Nadir

Parapnömonik Abdominal hastalıkları İlaçlara bağlı Malignite Travma (methysergide, nitrofurantoin, vs)Pulmoner emboli Kollajen vasküler hastalıklar Asbest,Tbc Dressler sendromu,

şilotoraks üremi vs

Garrido VV, et al. Arch Bronchoneumol.2006

1.Plöretik göğüs ağrısı: Parietal plevranın inflamasyonuna bağlıdır. Hafif bir rahatsızlık hissinden bıçak batması hissine kadar değişir. Genellikle sıvı toplanınca şiddeti azalır. Parietal plevra interkostal sinirler tarafından innerve edildiğinden, ağrı genellikle plöretik bölgede hissedilir. Ancak uzak bölgelere de yansıyabilir. Paryetal plevrada ağrı lifleri vardır. Kostal plevra ve diafragmatik plevranın periferik kısmının ağrıları interkostal sinirler aracılığı ile komşu göğüs duvarında duyulur. Ancak diafragmanın santral kısmındaki plevrayı ilgilendiren hadiselerde ise ağrı frenik sinirler aracılığı ile aynı taraftaki omuzda hissedilir. Alt 6 torasik sinir tarafından innerve edilen diafragmatik plevranın posterior ve periferik kısımlarının irritasyonu ağrının aşağı göğüs duvarı veya abdomene yansımasına neden olur ki bu da intraabdominal hastalığı taklit eder.2.Nefes darlığı3.Ateş

Klinik

Fizik muayenede sıvının saptanması için miktarının en az 300 ml olmalıdır.İnspeksiyon: Hastalıklı hemitoraks solunuma katılmaz veya az katılır (Hoover

bulgusu), diğerlerine göre biraz daha genişler. Solunum sayısının artmış, yüzeyel solunum gelişmiş ve kalp tepe atımını yer değiştirmiştir. Dil, dudak, burun ve ekstremite uçlarında siyanoz (ventilasyon/perfüzyon oranının bozulmasına bağlı olarak) görülür.

Palpasyon: Trakea ve kalp atımının sağlıklı hemitoraksa doğru yer değiştirdiği saptanırken, sıvının toplandığı hemitoraksta vibrasyon torasik kaybolmuş veya azalmıştır. Malign sıvılarda bazen supraklavikuler LAP saptanabilir.

Perküsyon: Sıvının olduğu alanda matite alınır.Oskültasyon: Solunum sesleri azalır veya kaybolur. Bazen solunum seslerinin

alınmadığı kısmın hemen üstünde bronşial solunum duyulur ki, buna sufl plöretik denilir. Bu ses, kompresyon atelektazisine uğrayan akciğerin üstündeki bronşun toraks duvarına yaklaşması veya sıvının akciğeri komprese etmesine bağlı olarak yoğunlaşan akciğer dokusunun solunum seslerini çok iyi iletmeleri ile olur. Ancak fazla miktardaki sıvılarda akciğer tam komprese olduğundan solunum sesleri alınmaz. Sıvı toplanmadan önce veya sıvının rezorbsiyonu sonrası plevral yaprakların sürtünmesine bağlı olarak frotman duyulur.

Fizik muayene

RadyolojiSıvılar, yerçekimiyle önce posterior kostofrenik sinüste

toplandığından plörezi kuşkusunda, lateral göğüs radyografisinde posterior kostofrenik açı dikkatlice incelenir.

Akciğer filminde sıvının olduğu tarafta Damosiau hattı gösteren opasiter görünüm saptanır (bir hemitoraksın alt sınırını tamamıyla kaplayan üst sınırı içten dışa ve aşağıdan yukarıya doğru, alttan karın dansitesi ile karışan dansite artımı).

Chest x-ray’de 500-600 ml’lik sıvı kostofrenik açının kapanması için yeterli. Bunun altındaki sıvılar akciğer grafisinde saptanamaz. Ancak lateral dekubitus grafilerinde 200 ml’lik sıvıda saptanabilir. Yine 200 ml’lik sıvı yan göğüs grafisinde posterior kostofrenik açıda kapanmaya yol açar. Sıvı miktarı fazla olursa mediasten karşı tarafa doğru itilir.

Radyoloji• Akciğer radyografisinde massif sıvıya rağmenkontrlateral mediastinal şift saptanmazsa mediastinalfiksasyon, tümör tarafından ana bronş oklüzyonu veyamasif plevral tutulum düşünülmelidir. Az miktardakisıvılarda ise sadece sinus küntlüğü saptanır.

• Sıvılar ya serbest veya atipik (subpulmoner, fissüralmediastinal). yerleşimlidir Radyolojik olarak tanıda ensık güçlük subpulmonik sıvılarda (diafragma ile akciğerarasındaki sıvı) rastlanır. Solda bu tür sıvılarda midefundus gazı ile sol diafragma arasında mesafenin 2cm’yi geçmesi, sağda ise minör fissürün diafragmayayaklaşması tanıda önemli.

1

2

Fantom tm

USGAz miktardaki sıvıların saptanmasında

yararlı. Başlıca endikasyonları; loküle plevral sıvının yerinin saptanması, akciğer absesi ile loküle sıvıların ayırt edilmesi, torasentez yapılacak yerin belirlenmesi, plevral sıvının kitle ya da kalınlaşmadan ayırt edilmesidir.

TorasentezSıvıların tanısında çok sık başvurulan yöntemdir. FM ile matite

saptanan üst sınırın bir altındaki aralıkta ve vertebral kolonun 5-10 cm dışından yapılır. Lokalize sıvılarda ve lateral dekubitus grafilerinde 1 cm’den az kalınlıktaki sıvılarda USG rehberliğinde torasentez yapılmalıdır. Torasentezde hava aspire edilirse akciğer rüptürü oluştuğundan iğne hızla geri çekilmelidir. Torasentezde en fazla 1.5 litre sıvı boşaltılmalıdır. Torasentez esnasında öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı olunca işlem sonlandırılmalıdır. Platelet sayısı 50.000 altı ise yapılmaz.Komplikasyonlar

-Vagal reaksiyon (En sık. % 10-14)-Pnömotoraks-Hemotoraks -Nadiren hava embolisi-Reekspansiyon akciğer ödemi.

Terapötik torasentez için tavsiye edilen pozisyon

Torasentez mayi görünümünün diagnostik önemiHafif sarı TransudaBulanık ParapnömonikOpak ve visköz AmpiyemSaten Psödoşilöz (kolesterolden zengin)Süt ŞilozSerohemorajik Tbc, malignite, PE, üremiHemoraijik MaligniteHemotoraks Travma Süt renginde RA, tbc, travma, malignite

Yine torasentez mayinin bakteriyolojik ve sitolojik incelemeleri mutlaka yapılmalıdır.

Plevral sıvı (PS) analizinde teşhis için yararlı bazı parametreler

• pH değeri: Transudalarda 7.30-7.45, exudalarda ise 7.45-7.55 arasıdır.• Düşük pH (7.30 altı) ve ve düşük glukoz (60 mg/dl altı):Ampiyem, Tbc,

malignite, romatoid artrit, komplike parapnömonik eff, ampiyem, özefagial rüptür, Tbc, hemotoraks.

• Parapnömonik eff.da bu değerler varsa KTD end. Var• Malign eff.larda bu değerler varsa survival kısadır.

• Yüksek Amilaz:Pankreatit, pankreas Ca, akciğer Ca, diğer Ca’lara bağlı sıvı, özefagial rüptür (salivar kaynaklı)

• Amilaz PS/S >1 ise tanı kesin pankreatit.• Kopleman seviyesi düşük ise RA, SLE• Romatoid faktör ~1:160 ise inf. ve malignitelere bağlı sıvılar.• Romatoid faktör >1:640 ise tanı kesin RA • Hyalüronik asit yüksek ise malign mezotelyoma düşünülmeli• Adenozin deaminaz:TB prevalansının yüksek olduğu yerlerde genç olgularda

tanıda son derece önemli. 50 üzeri ise Tbc düşünülmeli

Plevral sıvılarda en düşük pH özefagial rüptürde saptanır (ph yaklaşık 6)

Plevral sıvı (PS) analizinde hücre sayımının tanıdaki değeri

• Lökosit/mm3 >10.000 ise pyojenik enf.lar,pulmoner enfarkt, pankreatit

• Lenfosit %’si >90 ise Tbc, malignite.• Eozinofil:Sıvıda eozinofili olması (>%10) genellikle

plevral aralıkta kan veya hava olduğunu gösterir. Benign asbest plörezisi, pnx, iyileşen enf, ilaç reaksiyonları da buna sebep olur.

• Plevral Hct eğer kan Hct değerinin % 50’sini geçiyorsa hemotoraks düşünülmeli.

2005-TUS

• Aşağıdaki patolojilerin hangisi, plevra sıvısında glukoz düzeyinin 60 mg/dl’nin altına düşmesine yol açar?Romatoid artrit

Bilgisayarlı toraks tomografisi: Sıvının altındaki parankimi göstermede plevral plak ile plevral nodül ayırımında mediastenin değerlendirilmesinde son derece yararlı.

Plevral biyopsi: Parietal plevradan biyopsi alınmasıdır. Körlemesine yapılabileceği gibi torakoskopi veya açık biyopsi şeklinde de yapılabilir.

Endikasyonları:Tbc plörezi düşünülüyorsaMalign effüzyon düşünülüyorsaDiğer tetkiklerle tanı konamayan eksudatif vasıftaki

tüm sıvılarda

HANGİ HASTAYA FOB YAPALIM?

• Akciğer parenkimasında nodül veya atelektazi varsa

• Hemoptizi, stridor varsa• Akciğer radyografisinde massif sıvıya rağmen

kontrlateral mediastinal şift saptanmazsa

MALİGN SIVILAR

1. Primer 2. SekonderMalign mezotelyoma Akciğer-meme Ca metastazları, lenfoma vs

Bu sıvıların 2 önemli özelliği vardır.1.Sıvı çok kez hemorajiktir. 2.Boşaltıldıktan sonra hızla tekrar toplanır.

En sık adenokanserler ve özellikle de erkeklerde akciğerler, kadınlarda meme kanseri metastazları etkendir. AdenoCa tanılı bir hastada torasentezde kanlı ve eksuda niteliğinde sıvı varsa hemen daima plevraya met olduğu yani evre 4 kanser düşünülmelidir.

Malign sıvılarda tanı metodlarıPlevral biyopsisiPlevral sıvı sitolojisi TorakoskopiAçık plevral biyopsi Tümör markerleri

Tedavi: Bu olgularda sıvı eğer lenfoma veya meme Ca metastazına bağlı ise kemoradyoterapi öncelikle uygulanmalıdır. Diğer olgunlarda ise plörodezis (her iki plevra yaprağının yapıştırılması işlemi) uygulanmalıdır.

Parapnömonik effüzyonlar (PPE)Bakteriyel pnömonilerden sonra gelişen eksudatif plöral

effüzyonlara denir. Bu vakalarda genellikle önce pnömoni gelişir. Bunu, bir komplikasyon olarak plörezi izler. Pnömokoklar en sık PPE oluşturan nedendir. Ancak bu effüzyonların % 95’i sterildir. Stafilokoksik pnömonilerde de çok sık PPE gelişir ve bu sıvıların çoğunluğunda kültür pozitiftir. Ayrıca H. İnfluenza, E. Coli, P. Aeroginoza ve Legionella pnömonilerinde de çok sık sıvı gelişir. Bu olgularda çoğu zaman primer enfeksiyonun tedavisi ile sıvı rezorbe olur. Ancak tedavi aşamasında olan bir pnömoni olgusunda aniden dispne gelişmesi veya ateşin yükselmeye başlaması mutlaka PPE komplikasyonunu akla getirmelidir. LDH 1000 IU altı, pH değeri 7.3 üzeri, glukoz 60 mg/dl üstü, kültür negatif PPE’ler unkomplike PPE olarak adlandrılırken adı geçen değerleri aşan sıvılara komplike PPE denir ve bu olgulara kapalı toraks drenajı tatbik edilir.

Plevral boşlukta cerahatli sıvı toplanmasıdır. 5-10 cc kadar az olabileceği gibi litrelerce de olabilir. Ampiyem mayi; plevral boşlukta serbest likit halinde veya yapışıklıklarla birbirinden ayrılmış poşlar şeklinde görülür. Poşların torasentezle temizlenmesi oldukça zordur. Plevral yaprakların yer yer yapışmasıyla oluşan ankiste ampiyemler nadir olmamak üzere interlober mediastinal ve diafragmatik olarak görülürler.

AMPİYEM

AMPİYEM• Ampiyem, lökosit sayısı oldukça yüksek ( BK >15.000/mm3) ve

kültürü de pozitif olan parapnömonik bir efüzyondur. • Pnömonektomi sonrası ampiyem oldukça sık görülür. Ampiyem

varlığında ateş ve sistemik toksisite belirtileri görülür. Eğer ampiyem bronkoplevral bir fistüle açılırsa, sistemik toksisite belirtileri minimaldir ve hasta pürülan görünümlü plevral sıvıyı ekspektore eder. Bu hastaların akciğer grafisinde hava sıvı seviyesi görülmesi tanı koydurucu bir bulgudur.

Etyopatogenez:1.Akciğer hastalıkları

Bakteriyel pnömoniler (Özellikle staf)Primer ve sekonder akciğer apseleriAkciğer tüberkülozuBakteriyel akciğer embolileri ve enfarktüsleri Bronşektaziler

2.Toraks travmaları3.Mediastenitler4.Subdiafragmatik apseler5.Süpüratif peritonitler6.Plevral boşluğunun cerrahi kontaminasyonu

TorasentezAkciğer rezeksiyonu sonrası gelişen bronkoplevral fistüller

7.Kan yoluyla plevral enfekte olması (tonsillit,batın ve pelvik organların bakteriyel enf.ları gibi)8.Mantar enfeksiyonları

Aktinomikozlar Blastomikozlar

AMPİYEM• Çoğunlukla polimikrobiyaldir. Anaerob (% 35) ya da mikst aerob /

anaerob ( % 40) olabilir. • 18 yaşından genç kişilerde en sık rastlanan etken çoğunlukla koagulaz-

pozitif stafilokoklardır. • Ampiyemlerin yaklaşık % 10- 20 sinde, tekrarlanan girişimlere rağmen

kültürde etkeni üretmek mümkün olmaz. • Ampiyem gelişiminde üç evre tanımlanmıştır:

1) Eksüdatif evre: Steril ve serbestçe akan efüzyonla karakterizedir; 2) Fibropürülan evre: Bakteri, polimorfonükleer lökosit ve hücre tortusu içeren,

pH’ı ve glukoz içeriği düşük, LDH’ ı yüksek olan plevral sıvı ile karakterizedir.

3) Organizasyon evresi: Akciğerlerin tam olarak ekspanse olmasını önleyerek normal fonksiyonunu bozan, plevral kalınlaşmanın meydana geldiği evredir.

Semptomlar: Primer hastalığın iyileşmeye başladığı bir devrede aniden ortaya çıkar. Pnömonilerde hastalık şifaya giderken ani olarak üşüme ve titreme ile ateş yükselmesi, halsizlik, iştahsızlık, şiddetli yan ağrısı, dispne, öksürük ve balgam çıkarma plevral boşlukta cerahat toplandığının belirtisidir. Sessiz seyreden ve sedim yüksekliği saptanan ampiyemlerde mutlaka TB ekarte edilmelidir.

Parapnömonik efüzyonların kliniği daha çok inf kaynağına ve etken mo.ya bağlıdır. Örneğin plevra boşluğunun anaerobik bakteriyel inf.ları hızlı başlangıçlıdır, gürültülü bir klinik seyir gösterir (kilo kaybı v.s.).

Ağız hijyeni bozukluğu, kronik alkolizm öyküsü ve bilinç kaybı ile giden durumlardaki sık aspirasyon etyolojide kuvvetli rol oynar

LaboratuarSedimentasyon artmıştır. Lökositoz mevcuttur. Torasentez mayi cerahat görünümdedir.

Yapışkan ve koyuluğu azdır. Materyalde bakteriyolojik, sitolojik ve biyokiyasal inceleme de yapılmalı.KomplikasyonlarBronkoplevral fistül:Ampiyem mayinin toraks duvarı, perikard boşluğu, mediasten ve batın

boşluğuna açılmasıToksik etki: Beslenme yetersizliği, kronik olgularda amiloidosiz gelişimi gibiPakiplörit: Yeterince tedavi edilmeyen ampiyemlilerde plevral kalınlaşma gelişir. Plevral

kalınlaşmayla birlikte hastalıklı hemitoraksta ve interkostal aralıklarda daralma izlenir. Pakiplöritle birlikte akciğer parenkim dokusunda harabiyet ve bronşektazi oluşur.

Kronik kor pulmonale

AMPİYEM• Antibiyotikler ve uygun drenaj tedavinin temelini oluşturur. • pH > 7.20, glukoz >40 mg / dl ve LDH < 1000 IÜ / L ise % 90 tek başına antibiyotikle

tedavi edilebilir. Aksine pH < 7.10 ve glukoz < 40 mg/dl ise bu efüzyon “komplike efüzyon” dur ve derhal göğüs tüpü takılması gereklidir.

• Yaklaşık % 20-30 hastada antby ted ve kapalı göğüs tüpü uygulamasına yanıt alınamaz. Hastanın ateşi ve pürülan drenajı devam ediyorsa göğüs tüpünden intraplevral fibrinolitik ajanların (streptokinaz gibi) uygulanması veya kosta rezeksiyonu yapılıp deri ile bağlantılı bir fistül (Eloesser flebi) oluşturulması veya dekortikasyon yapılması diğer alternatif tedavi yaklaşımlarıdır.

Parapnömonik efüzyon ve ampiyem varlığında izlenmesi gereken yolu gösteren algoritm

Bu vakaların %30-50’sinde plevral effüzyon vardır. Bunların %20’si transuda geriye kalan eksudadır, ki sıklıkla kanlıdır. Plevral sıvı oluşumunun ana mekanizması enfarkt olan akciğer üzerindeki artmış visseral plevra permeabilitesidir.

Pulmoner emboli

Psödoşilotoraks Özellikle tbc ve RA’da saptanır. Plevral mayi kolesterol değeri 200 mg/dl’yi geçer. Mayide şilomikronlar saptanmazken bolca kolesterol kristalleri saptanır.. Kolesterol bu hastalıklarda plevral sıvılar içindeki inflamatuar hücreler tarafından üretilmektedir. Sıvının rengi saten (içeriğindeki kolesterolden dolayı), turuncu, sarı, yeşil olabilir ve ampiyemle karışabilir. Tedavi gerekmez. Çünkü drene edilse bile alttaki akciğer reekspanse olmaz.

Lenf sıvısının duktus torasikus lezyonlarına bağlı olarak plevral boşluğa sızması sonucu oluşur. Sıvı genellikle süt rengindedir. Görünüm olarak psödoşilotoraksla karışır. Bulanık bir plevral sıvı santrifüje edildiğinde berraklaşıyorsa başlangıçtaki bulanıklık hücre veya debrise bağlıdır. Bulanıklığı geçmiyorsa şilo ve psödoşilotoraks düşünülür. Şilotoraksta mayide bol miktarda saptanan yağ taneleri sudan 3 boyası ile pembemsi renge boyanırlar.

Trigliserit seviyesi >110 mg/dl ise şilotoraks<50 mg/dl ve kolesterol >250 mg/dl ise psödoşilotoraks

>50 mg/dl ve <110 mg/dl arası ise lipoprotein analizi yapılır

Şilotoraksın etyolojisinde travma (en sık neden cerrahi travma) ve tümörler (özellikle lenfoma) rol oynar.

Şilotoraks

ŞİLOTORAKS

• KLİNİK BULGULAR İÇİNDE, 1.5-2.5 LT/G DEBİ, DEHİDRATASYON,KİLO KAYBI,LENFOSİTLERDE AZALMA,İNFEKSİYONA EĞİLİM DİKKAT ÇEKER.

KONSERVATİF TEDAVİ: ÜRETİMİ AZALTMAK İÇİN ORAL YAĞ ALIMINI KESMEK GEREKİRSE TPN.Nadiren spontan iyileşme (Rüptüre olan

kısmın koagulum ile tıkanmasıyla)

CERRAHİ TEDAVİ: 10 GÜN SONRA 500ml/G> VEYA 100ml/g/y>LİGASYON,PLÖRO-PERİTONEAL ŞANTLENFOMA VE MALİGN HASTALIKLARA BAĞLI ŞİLOTORAKSTA RADYOTERAPİ YAPILIR.

Kollajen Doku HastalıklarıRA:Hastaların %2’sinde (genellikle erkeklerde)

effüzyon görülür. Sıvının görünümü sarı-yeşil renkte, opak sütlü gibi olup glikoz 30 mg/dl’nin altında, pH 7.20 altında ve LDH 700 IU üzerindedir. Sitolojik incelemede portakal rengi, kırmızı renkte zemin üzerinde, büyük elonge, çok çekirdekli dev hücrelerin görülmesi tanıda çok önemlidir. Yine sıvıda RF’nin 1/640 üzeri olması tanı koydurucudur. Tedavide steroid ve NSAİ’lar kullanılır.

SLE: hastaların % 50’sinde sıvı saptanır. Sıvıda ANA seviyesinin yüksekliği tanıyı desteklemezken (çünkü malign sıvılarda da yüksektir), LE hücresinin saptanması tanı koydurucudur.

Dressler Sendromu Myokard infarktüsü geçirenlerin %1’inde ateş yükselmesi ile

beraber perikardit (t) pnömoni (t) plevral effüzyonun birlikte olduğu tablodur. Kalp cerrahisi yapılanlarda veya koroner by pass cerrahisinin A. mammaria interna greftiyle olanların %50’sinde eksudatif plevral effüzyon gelişir. Tedavide steroid ve NSAİ’lar kullanılır.

Trapped lungVisseral plevranın pnömoni, pnömotoraks, travma veya cerrahi

girişim sonunda kalınlaşarak altta bulunan akciğeri sıkıştırması anlamındaki trapped lung denilen durumda kronik eksudatif effüzyon ortaya çıkar.

UrinotoraksÜriner kanalın tıkanması durumunda retroperitoneal sahaya

sahaya sızan idrar, oradan plevraya geçebilir. Plevral sıvıdaki kreatinin serumdakinden daha yüksek bulunur.

TB plöreziÇoğu kez pulmoner veya ekstrapulmoner tb’un bir komplikasyonu

olarak gelişir. Tb plörezide sıvı toplanmasının nedeni subplevral yerleşmiş basillere

bağlı olarak hipersensitivite artışı ve basiller veya parçalanmış artıklarına karşı meydana gelen reaksiyon sonucu plevral kapiller karşı hiperpermeabilitedir.

Genç erişkinlerde ve yaşlılarda parietal plevrada lokalize olan dormant basillerin aktive olmaları hastalığın ortaya çıkmasında başlıca etkendir.

Tbc ampiyem ise kaviter akciğer tüberkülozun bir komplikasyonu olarak kavitenin plevraya açılması, bununla birlikte bol miktarda basilin plevraya geçmesi ve sonuçta ampiyemin oluşması şeklinde oluşur.

.

Semptomlar:Halsizlik, iştahsızlık, zayıflama, yan ağrısı, dispne. Ateş, tb plörezilerinde karakteristik bir görünüm taşır. Hastaların çoğu

kez sabahları ateşi yoktur, öğleden sonra kırgınlık ve halsizlikle beraber ateş yükselmeye başlar. 38.5 veya 39 dereceye kadar yükselir. Gece terlemeyle kriz tarzında düşer. Böylece hasta gece iç çamaşırlarını birkaç defa değiştirecek kadar terler.

Mediastenin yer değiştirmesine bağlı olarak metalik vasıfta kuru öksürük görülür. Bu olgularda sıvı serofibrinöz veya serohemorajik olabilir.

Tanı metodlarıPlevra biyopsisiPlevral biyopsinin kültürüPlevra sıvısının kültürüTorakoskopik biyopsiAdenozin deaminaz seviyesinin artışı:50 ünitenin üzerinde ADA düzeyi saptanmasının duyarlığı ve özgüllüğü % 90 civarındadır. Tedavi: 4’lü antitb tedavi ile 6 ay tedavi edilir. Genellikle sterod’e gerek duyulmaz. Ancak sıvı toplanmasının erken dönemlerinde nötrofil hakimiyeti saptanır ve bu dönemde 2 ay steroid verilebilir.

PNÖMOTORAKS• Plevral boşlukda hava olmasına pnx denir. Pnx; spontan, travmatik, iatrojenik,

katamenial, erken bebeklik olarak sınıflandırılabilinir.• Spontan-kendiliğinden gelişen pnx, kişide altta yatan bir hastalığın olması

veya olmamasına göre iki gruba ayrılır. Eğer altta hiçbir hastalık yok ise buna “primer spontan pnömotoraks”, eğer altta bir başka akciğer hastalığı varsa, örneğin KOAH, kistik fibrozis, eosinofilik granülom, silikozis, akciğer kanseri gibi, buna da “sekonder spontan pnömotoraks” adını veririz.

• Primer spontan pnx olgularının hemen tamamı genç, 20 yaş civarı, sigara içicisidir. Ani gelişen göğüs ağrısı ve nefes darlığı tablosu ile başvururlar.

• FM:O tarafta solunuma az katılma, vibrasyon torasik alınamama, perküzyonda hipersonarite ve seslerin azalması veya alınamaması. CXR tanı koydurur. BT’de CXR’de görülmeyen, parankimde daha çok periferik yerleşmiş hava kistleri, büllöz değişiklikler saptanabilir.

• Tedavi:Eğer plevral boşlukdaki hava tüm hemitoraksın % 20’sinden az ise istirahat ve oksijen inhalasyonu. Hava daha fazla ise torosentez ile hava boşaltılabilir. Kaçağın devam ettiği veya akciğerin büyük kısmının kollabe olduğu, kan gazlarının bozulduğu olgularda ise göğüs tüpü - su altı drenajı uygulanır. Pnx olguların yarısında tekrar eder. İnatçı olgularda plörodezis veya torakoskopi/torakotomi gerekir.

SEKONDER PNX• Sekonder spontan pnx, daha önce akciğer sorunu olan hastalarda

gelişir. Görülme sıklığı primer spontan pnx sıklığına benzer. Ancak bunların yaşı daha ileridir. Tablo bazen alttaki hastalığın kliniği ile örtülebilir. En sık neden KOAH’dır ve olguların önemli bir kısmı KOAH ekzesarbasyonunda zannedilir; atak tedavisine cevap vermeyen yada başlangıçta ağır olan olgularda pnx mutlaka akla getirilmelidir.

• FM:Alttaki hastalık bulguları da tabloda vardır. Ancak bulgulardaki asimetri bizi ikaz edebilir. Örneğin KOAH’da tek taraflı ronküs olması diğer akciğer alanında seslerin alınamaması; fibrotik akciğerde bir tarafda sellofan raller varken diğer tarafta seslerin çok derinden gelmesi gibi. CXR tanı koydurucudur. Tedavide göğüs tüpü-su altı dranajı sıklıkla tercih edilir. Ancak pnömotoraks’ın bu hastalarda tekrar etme şansı yüksektir. Ayrıca hava kaçağı bu hastalarda daha ciddi ve uzun süreli olabilir; dolayısıyla tedavide daha sık plörodezis, torakoskopi veya torakotomi gerekebilir.

TRAVMATİK PNX• Travmatik pnömotoraks, travma sonucu göğüs duvarından

plevral aralığın atmosfere açılmasıdır.• Plevral basınç normalde negatif olduğundan, plevral

boşluğa, her nefes alış verişte hava dolar, akciğer kollabe olur. Eğer akciğer de yaralanmışsa sorun çok daha ciddi demektir. Bu hastalarda dış delikler kapatılırsa, akciğerdeki kaçağın devam etmesi sonucu yaşam riski kolaylıkla oluşabilir. Hemotoraks da dikkate alınmak üzere, başlangıçtaki ilk tedavi seçeneği, eğer acil torakotomi yapılmayacaksa, göğüs tüpü-su altı drenajıdır.

İATROJENİK PNX• Ülkemizde en fazla “subklavian arter girişimleri” sırasında oluşur.• 2. sırada torosentezler, üçüncü sırada kapalı plevra biopsileri

gelmektedir. Bu olgularda, özellikle subklavian girişimlerde cilt altı anfizemi de gelişmektedir. Bir diğer iatrojenik pnx nedeni de, ülkemizde son yıllarda artan kullanımına koşut olarak rastladığımız ventilatör barotravması nedenli pnx’lerdir. Bu hastalarda genellikle bilinç sorunu nedeni ile klinik yakınma alınması pek beklenmez.

• Hastada vital bulguların bozulması, özellikle oksijen satürasyonunun düşmesi, kalp hızının artması, muyenede bir önceki muayeneye göre tek tarafda sonorite artışı olması ve solunum sesinin rahat alınamaması, radyolojik olarak tek tarafda havalanma artışı, yani radyolüsensi artışı ve eğer hava fazla ise mediastenin karşıya kayması pnx’ı düşündüren bulgular olmalıdır. Eğer mediastinal hava kaçağı varsa cilt altı amfizemi de gelişir. Ventilatör pnömotoraksları “tansiyon pnx” riskine gidiş nedeniyle çok önemlidir.

TANSİYON PNX• Ekspirasyon ve inspirasyonda intraplevral basıncın atmosferik basıncı

geçtiği durumdur. Bu bir nevi inspirasyonda açılan, ekspirasyonda kapanan tek yönlü kapak (valve) gibi işleyen mekanizmadır. En sık ventilatördeki hastalarda ve canlandırma-rezüsitasyon yapılan hastalarda gelişir. Patofizyolojik olarak hastada kardiak atım hacmi (out put) azalır ve belirgin hipoksemi oluşur.

• Klinik:Pnx bulgularının yanısıra, siyanoz, takipne, bilinç sorunları gibi solunum yetmezliği tablosu gösterebilir, ayrıca hipotansif ve belirgin taşikardili olabilir.

• CXR:Büyük bir pnömotoraks’a karşın aynı taraf hemitoraks’da hacim artışı-genişleme, mediastinal itilme, diafram basılması gözlenebilir. Acil bir durumdur. Hemen yüksek dozda oksijen verip, ardından tanıdan emin olmak için önce geniş bir iğne ile göğüs ön üst kısımdan, tercihen 2. interkostal aralıktan ponksiyon yaparız; hava varlığı kolayca doğrulanabilir, ponksiyon iğnesi yeterince geniş ise oradan uygun bir kateter ile plevral boşluk atmosferle ilişkilendirilir, değilse iğne dururken başka bir yerden hemen göğüs tüpü yerleştirilir. Bu arada re-ekpansiyon pulmoner ödem gelişmemesi için dikkatli olunmalı, yüksek hızda oksijen inhalasyonu bu komp riskini azaltır.