1

Plevral EffüzyonPlevral Effüzyon

Dr. Z. Toros Selçuk

2

““Plevra” boşluğuPlevra” boşluğu

seröz zarla kaplı kavite

mezotel hücreleri ile döşeliparietal ve viseral plevra arasında

subatmosferik basınç

3

Plevra sıvısıPlevra sıvısı

Çok az miktarda sıvı 0.3 ml / kg

Hipo-onkotik sıvı 1 g / dL

Plevral sıvı akımı 0.15 ml / kg / saat

Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10; 219-225

4

Plevra sıvısıPlevra sıvısı

Parietal plevradan salınım (cephalad)

Parietal plevra lenfatiklerinden emilim (caudal)

Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10; 219-225

5

PLEVRAL EFFÜZYONPLEVRAL EFFÜZYONen sık nedenler – ABD.en sık nedenler – ABD.

Konjessif kalp yetmezliğiPnömoniKanser

– Pulmoner emboli

– Viral hastalıklar

– Koroner arter bypass cerrahisi

– Siroz + asitLight RW. N Engl J Med 2002: 346: 1971-77

6

BELİRTİLERBELİRTİLER

Nefes darlığıÖksürük

Sorgulayın :– Göğüs ağrısı– Ateş– Hemoptisi– Geçmiş maruziyetler: asbest, sigara, ilaçlar

7

BELİRTİSİZ BELİRTİSİZ PLEVRAL EFFÜZYONPLEVRAL EFFÜZYON

Benign asbest plevral effüzyonRomatoid plöreziNefrotik sendromHipoalbuminemiHapsolmuş (trapped) akciğerUrinotoraksPeriton dializiSarı tırnak sendromu

Sahn SA. 2003

8

TİPİK BELİRTİLİTİPİK BELİRTİLİPLEVRAL EFFÜZYONPLEVRAL EFFÜZYON

Bakteriyel pnömoniLupus plörezisiPost-kardiak hasar sendromuMalign mezotelyomaMalign plevral effüzyonPulmoner tromboemboliKonjessif kalp yetmezliği

9

Plevral sıvı Plevral sıvı Sorular :Sorular :

Torasentez yapılmalı mı ?

Sıvı transüda mı, eksüda mı ?

Etiyoloji nedir ?

Light RW, Eur Respir J 1997; 10: 476-81

10

TorasentezTorasentez

Nedeni bilinmeyen tüm plevral effüzyonlarda indikedir

11

TorasentezTorasentezindikasyonu olmayabilir :indikasyonu olmayabilir :

Küçük plevral effüzyonlar (kalınlık < 10 mm.)

Konjessif kalp yetmezliği(bilateral benzer hacimde

effüzyonlar)

(ateş / göğüs ağrısı yokluğu)

12

Konjessif kalp yetmezliğiKonjessif kalp yetmezliği

Bilateral plevral effüzyon > 80 %

Benzer hacimde effüzyonlar

Diüretikler ile 48 saatte effüzyonların kaybolması > 75 %

13

14

Konjessif kalp yetmezliğiKonjessif kalp yetmezliğiTanısal torasentez indikasyonları:

– Tek taraflı effüzyon– Effüzyon hacimleri farklılığı– Ateş– Plöretik göğüs ağrısı– Kardiomegali olmaması– 3 gün diüretik tedavisine rağmen inatçı effüzyon

15

Torasentez – kontrindikasyonlarTorasentez – kontrindikasyonlar

Kontrol edilemeyen kanama diatezi– Antikoagülan / trombolitik ilaç

Trombosit ya da plasma replasmanı

İşlem alanında cilt infeksiyonu– Pyoderma, Hespes zoster, vb.

Koopere olmayan hasta

16

Torasentezin tanısal olduğu hastalıklarTorasentezin tanısal olduğu hastalıklar

Malign hastalıklar Ampiyem Tüberküloz plörezi Fungus infeksiyonları Lupus plörezisi Şilotoraks Ürinotoraks Ösefagus rüptürüne bağlı plevral efüzyonlar

17

ŞİLOTORAKSŞİLOTORAKS

TG düzeyi

> 110 mg/dl şilotoraks

110 > TG > 50 lipoprotein analizi

şilomikronlar + şilotoraks

18

TRANSUDA – EKSUDA AYRIMITRANSUDA – EKSUDA AYRIMILight KriterleriLight Kriterleri

Transuda(üç kriter birden)

Eksuda(en az bir)

Plevral sıvı/ serumprotein oranı < 0.5 > 0.5

Plevral sıvı/ serumLDH oranı < 0.6 > 0.6

Plevral sıvı LDH < 200 > 200

19

Light kriterlerine göre eksüda,Klinik tanı transüda ise:

Serum albumin – Plevral sıvı albumin > 1.2 gr/dl transuda

< 1.2 gr/dl eksuda

Serum protein – Plevral sıvı protein > 3.1 gr/dl transuda

< 3.1 gr/dl eksuda

20

TRANSÜDA TRANSÜDA

Konjessif kalp yetmezliğiSirozPulmoner emboliPeriton dializiNefrotik sendromUrinotoraksHipotiroidismMeig sendromu

21

Eksüda - Eksüda - diğer tanısal testlerdiğer tanısal testler

Tüm hücre sayımıHücre tipleri ayırımıGram boyama, vs yaymalarKültürlerGlükozSitolojik incelemeTüberküloz belirleyicileri

– (Adenosine deaminase, -interferon, PCR)

22

Plevral sıvıda hücre ayrımıPlevral sıvıda hücre ayrımı

Nötrofiller hakimse akut olay

– Parapnömonik effuzyonlar – en sık– Pulmoner emboli

Mononukleer hücreler çoğunlukta ise kronik olay

– Kanser, tüberküloz

23

Yayma ve kültürlerYayma ve kültürler

Aerob ve anaerob ekimlerYatakbaşı ekimler ile verim daha yüksekKan kültürü şişelerine

Özel kültürler– Mycobacteriyel infeksiyonlar– Fungal infeksiyonlar

24

Plevral sıvı pHPlevral sıvı pH

Arter kan gazı cihazında ölçüm

Parapnömonik effuzyonlar pH < 7.00 drenaj indikasyonu

Malign effüzyonlar pH < 7.20 yaşam ~ 30 gün plörodesis başarısız

25

Plevral sıvı LDHPlevral sıvı LDH

Plevradaki inflamasyonun şiddeti ile orantılı

Seri ölçümler

26

Plevral sıvı glükozuPlevral sıvı glükozu

Kan glükozuna yakındır

Pleval sıvı glükozu < 60 mg / dl– Komplike parapnömonik effüzyon– Malign effüzyon

– Hemotoraks– Tuberküloz– Romatoid plörezi– Churg-Strauss sendromu, lupus plörezisi

27

Plevral sıvı amilazPlevral sıvı amilaz

Yükseldiği durumlar – Pankreatitis– Ösefagus rüptürü

Ancak klinik kuşku varsa indikedir !

28

Plevral sıvı sitolojisiPlevral sıvı sitolojisi En yüksek tanı oranı metastatik adenokarsinom

Düşük tanı oranları:– Mezotelyoma 10 %

– Skuamoz hücreli karsinom 20 %

– Lenfoma 25 -50 %

– Sarkom 25 %

Üç ayrı örnek ile en yüksek tanı oranı

29

Tüberküloz için belirleyicilerTüberküloz için belirleyiciler

Adenosine deaminase (ADA) > 40 U/L 99 %

-interferon > 140 pg / ml

Polymerase chain reaction (PCR)

30

Plevral sıvıPlevral sıvı

İmmünolojik testler yararlı değildir– tanı için klinik görüntü ve kan serolojisi

Tümor belirleyicileri yararlı değildir– çok fazla yalancı (+) ve (-) sonuç

31

MALIGN PLEVRAL HASTALIKLARMALIGN PLEVRAL HASTALIKLAR

Malign effüzyon: – Plevral sııvıya malign hücrelerin dökülmesi– Plevra dokusunda malign hücreler

Paramalign effüzyonlar– Plevral sıvı– Plevraya doğrudan tümr invazyonu yok– Diğer nedenler ekarte edilmeli

Sahn SA. Eur Respir J 1997; 10: 1907-13

32

Malign plevral effüzyonMalign plevral effüzyon

Tümörün plevraya doğrudan invazyonu

Kapiller geçirgenlikte artış

Varlığı ile– Tam tedavi edilemez hastalık– İleri evre hastalık– Sınırlı yaşam süresi beklentisi

33

Plevral metastasik hastalıkPlevral metastasik hastalık

%

Akciğer kanseri 36Meme kanseri 25Lenfoma 10Over 5Mide 2

Bulunamayan 7

34

Malign effüzyonlar – tanı yaklaşımıMalign effüzyonlar – tanı yaklaşımı

İlk torasentez – sitoloji

Sitoloji için ikinci örnek +

Kapalı plevral biyopsi

Sitoloji için üçüncü örnek +

İkinci kapalı plevral biyopsi

tanısal

tanısal

35

Tanı konamamış plevral effüzyonTanı konamamış plevral effüzyonmalign hastalık şüphesimalign hastalık şüphesi

Sitoloji negatifKapalı plevral biyopsi negatif

Birkaç hafta izlenir ve incelemeler tekrarlanır

TorakoskopiAçık plevral biyopsi

36

Malign effüzyon - Malign effüzyon - prognozprognoz

düşük pH & düşük glükoz – pH < 7.30– Glükoz < 60 mg/dl– Yaşam süresi 2 ay

Normal pH and normal glükoz– Yaşam süresi 10 ay

37

Malign effüzyon - Malign effüzyon - prognozprognoz

Kısa yaşam süresi – birkaç ay– Akciğer kanseri– Mide ve over kanseri

Uzun yaşam süresi – aylar ve yıllar– Meme kanseri

Ortalama yaşam süresi– lenfoma

38

Parapneumonic effusion

Chest x-ray, USG

thoracentesisVery small

observeAppearance

Gram stain

Cultures (aerobic, anaerobic

39

Göğüs tüpü indikasyonlarıGöğüs tüpü indikasyonları

Pnömotoraks İnfekte plevral effüzyon (ampiyem) Komplike parapnömonik effüzyon Rekürren plevral effüzyon Hemotoraks Bronko-plevral fistül Plöredesis Torakotomi sonrası göğüs drenajı

40

PLEVRA BİYOPSİSİPLEVRA BİYOPSİSİ

eksüdatif plevral efüzyonlar

– Malign efüzyonlar

– Tüberküloz plörezi

41

PLEVRA BİYOPSİSİPLEVRA BİYOPSİSİ - - kontrindikasyonlarkontrindikasyonlar

Kanama diatezi– Antikoagülan ilaç alımı– Trombositopeni ( < 50 000 / mm3)

Ampiyem Solunum yetmezliği İşlem alanında cilt infeksiyonu Koopere olmayan hasta

42

PLEVRA BİYOPSİSİPLEVRA BİYOPSİSİ

Malign efüzyonlar– Sitoloji % 57 – 62– Plevra Biyopsisi % 40 –50

Tek başına % 20

Tüberküloz plörezi– Plevra biyopsisi % 69 (% 50 – 80)– Kültür: pl sıvısı % 25 pl sıvısı + biyopsi % 90

43

TORAKOSKOPİ - indikasyonlarTORAKOSKOPİ - indikasyonlar

Eksüdatif plevral efüzyonlarda tanı Plöredesis Plevral yapışıklıkların açılması Pnömotoraks İnterstisyel akciğer hastalıklarında biyopsi ??? Sempatektomi ??? Perikardial pencere açılması

44

MEDİKAL TORAKOSKOPİMEDİKAL TORAKOSKOPİ

Tanı oranı (%)

Plevral efüzyon 95 – 98

Tüberküloz 94

TB kültür pozitifliği 78

Malign efüzyon 95

Malign mezotelyoma 98

45

Torakoskopi veya açık plevra biyopsisi sonrası yaklaşık % 15 hastaya tanı konamaz

•Light RW. N Engl J Med 2002; 346: 1971