Upload
miyoko
View
65
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Malign Plevral Sıvılar “PLÖRODEZİS”. Dr. Hüseyin YILDIRIM Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AB. Çıkar çatışması. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Malign Plevral SıvılarMalign Plevral Sıvılar“PLÖRODEZİS”“PLÖRODEZİS”
Dr. Hüseyin YILDIRIMOsmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AB
Son üç yıl içinde:Bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığıDanışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklıkYazarlık,editörlük,moderatörlük,konuşma ücretleriBağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz)Kongre,toplantı sponsorluğu almadığımı beyan ederim.
Dr. Hüseyin YILDIRIMOsmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AB
Çıkar çatışması
Sunu Planı•Malign plevral sıvılar genel yaklaşım•Tedavi seçenekleri•Plöredezis
Etki mekanizmasıAjanlarEtkinlikUygulama
•Tuzak akciğer•Kalıcı plevral kateter uygulaması
MALİGN PLEVRAL SIVILAR
Malign Plevral Sıvılar• Eksüdatif plevral sıvıların %42-77’sinin
malignensiye sekonder geliştiği belirlenmiştir. • İleri evre hastalığın ve sınırlı yaşam süresinin
göstergesidir (~ 3-12 ay).• Tüm kanserlerin plevrayı tutabileceği rapor
edilmiştir; -Akciğer-Meme %80-85 nedeni-Lenfoma
• %7-15 oranında primer odak bulunamaz. ATS / ERS ; State Of Art 2000-2001Thorax 2000; 55: 981-983
• Plevranın tümöral tutulumunun direkt sonucu olmayan, tümörün diğer sistemler üzerindeki etkileri nedeni ile ortaya çıkan sıvılardır.
• Patolojik inceleme ile plevral sıvıda malign hücre gösterilemez.
• Operasyona kontrendikasyon teşkil etmez.
Paramalign plevral sıvı
Nedenler YorumTümörün lokal etkileri -Lenfatik tıkanıklık -Pnömoni ile bronş tıkanıklığı -Atelektazi ile bronş tıkanıklığı -Trapping Akciğer -Şilotoraks -Vena kava superior sendromu
Plevral sıvı oluşumunun en önemli nedeniParapnömonik plevral sıvı
Transüda niteliğindeVisseral plevranın tutulumuna bağlıDuktus torasikusun hasarı sonucuSistemik venöz basınç artışına bağlı
Tümörün sistemik etkileri * Pulmoner emboli *Hipoalbuminemi
Koagülabilitede artışa bağlıSerum albumininin azalmasına bağlı
Tedavi komplikasyonları *Radyasyon tedavisi
*Kemoterapi
Mediasten fibrozisiKonstriktif perikarditVena cava tıkanıklığı
İlaçlara bağlı (Metotreksat, Prokarbazin,Siklofosfamid, Mitomisin, Bleomisin)
Malign plevral sıvılı hastalarda tedavi seçenekleri
Tedavi Seçenekleri
• Gözlem• Tedavi amaçlı torasentez• Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi• Torakoskopi ile talk uygulaması• Uzun süreli kalıcı kateterler• Plöroperitoneal şant• Kemoterapi• Radyoterapi• Plörektomi
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001
Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40.Lung Cancer 2006; 54: 1-9
GÖZLEMAsemptomatik
hastalarda veya başlangıç torasentez sonrası semptomları tekrarlamayan hastalarda önerilmektedir.
Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40
Tedavi amaçlı seri torasentez
MPS’lı hastalarda plevral sıvının tekrarlama hızını ve nefes darlığı üzerine bu işlemin etkisini görebilmek amacıyla tüm hastalara önerilmektedir.
Sıvının hızla tekrarlaması diğer tedavi seçenekleri için endikasyon olarak görülmektedir.
Kötü performans durumu, Düşük plevral sıvı pH değeri,İleri evre hastalıkta
Ayaktan periyodik tedaviamaçlı torasentezler
Tedavi amaçlı seri torasentezPlevral alandan güvenli olarak çıkarılabilecek sıvı
miktarının ne olduğu bilinmemektedir.
İdeal olanı işlem esnasında plevral sıvı basınçlarının monitorizasyonunu yapmaktır.
Plevral basınçlar ölçülemez ise, genel olarak hastada
dispne, göğüs ağrısı veya şiddetli öksürük gelişmemek şartıyla bir kerede 1-1,5 L plevral sıvı çıkarılması tavsiye edilir.
Plevral sıvı basınçları (--) 20 cm H2O ‘nun altına inmiyorsa sıvı alınması güvenli olarak sürdürülebilir.
Eur Respir J 2006; 28: 409-421
Tedavi amaçlı seri torasentezTedavi amaçlı seri torasentezler sonrasınefes darlığında azalma meydana gelmiyorise, Lenfanjitis karsinomatoza, Atelektazi, Tromboembolizm,Tümör embolizmi
gibi diğer nedenler akla gelmelidir.
Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi(Kimyasal plöredezis)
Plevral alanda hava veya sıvı birikimini engellemek için visseral ve parietal plevrayı birbirine çeşitli sklerozan ajanlar kullanarak yapıştırmaktır.
Kimyasal plöredezis tekrarlayan, semptomatik malign plevral sıvılı hastalar için maliyeti en uygun, en yaygın kullanılan palyatif tedavi yaklaşımıdır.
Doğru tekniğin seçimi, sklerozan ajanların uygulanması, hasta seçim kriterleri ve sonuçların değerlendirilmesi önemli ve tartışmalı konulardır.
Sklerozan ajanlar mezotelyal hücrelerden fibroblast büyüme faktör yapımı ve salınımını stimüle ederler.
Plevral alanda fibroblastların toplanması ve proliferasyonu plöredezis oluşumu için gereklidir.
Sklerozan ajanın uygulanmasından sonra fibrinolitik aktivite azalmakta ve plevral koagülasyon artmaktadır.
Mezotelial hücreler plöredezise neden olan biyolojik kaskadın esas başlatıcısıdır. Etki mekanizmaları
Respirology 2004; 9: 428-440
Cevaplanması gereken bazı SORULAR
1. Semptomlar direkt olarak effüzyonla mı ilişkilidir ?
2. Effüzyon tekrarlayıcımıdır ? 3. Akciğer ekspanse olabilecek mi ?4. Yaşam beklentisi ne kadardır ?
Sklerozan Ajanlar Talk Bleomisin Doksisiklin, Tetrasiklin, Minosiklin Corynbacterium Parvum Kinakrin Fibrin yapıştırıcılar Otolog kan Gümüş nitrat İodopovidone OK 432
İdeal sklerozan ajan
Yüksek derecede etkili,
Kolay uygulanabilir, Ucuz olması, Yan etkileri olmamalı
TALK• Genellikle <50m partikül boyutlarındadır • Asbest içermez.
• 2 yöntemle uygulanıyor;-Talk pudraj-Talk slurry (bulamaç)
• Optimal dozu 5 gr
Torakoskopi1. Tanısal amaçlı2. Tedavi amaçlı
Chest 2005; 128: 1431-1435
Chest 2005; 127: 909-915
Chest. 2005; 127: 909-915
Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 827-832
Torakoskopik talk plöredezis adayları
Spesifik tedavinin başarısız olması
Fazla miktarda plevral sıvı çıkarılmasını takiben semptomatik rahatlama ve sıvının hızla tekrar etmesi
Torasentez, toraks BT ve intraplevral basınç ölçümleri ile “tuzak” akciğerin olmadığının gösterilmesi
Eur Respir J 2006; 28: 409-421
Talk komplikasyonlarıHafif
• Ateş• Göğüs ağrısı
Ciddi• Aritmi,• Kardiak arrest, • MI • Hipotansiyon• ARDS• Pulmoner ödem • Ampiyem• SIRS
Komplikasyon Nedenleri
• Sistemik inflamatuar yanıt • Re-ekspansiyon pulmoner
ödemi • Talkın aşırı dozajı• Farklı partikül boyutları • Talkın bakteriyel
kontaminasyonunun • Aşırı premedikasyon • Terminal dönemdeki
yaygın metastatik hastalık • İşlem esnasında biyopsi
Resp Med 2009; 103: 91-97
TALK YAYILIMITALK YAYILIMI
BleomisinAntineoplastik ajanSistemik absorbsiyonu var ancak buna
bağlı yan etki “myelosupresyon” oranları minimal
Etkinliği %58-85 arası, ortalama %61Önerilen doz 60 ÜYan etkileri; ateş, göğüs ağrısı ve bulantı
Dezavantajı maliyetiThorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40
World J Surg 2004;28: 749-754
TetrasiklinEtkinliği %50-92, ortalama %65Önerilen doz; 1.0-1.5 gr veya 20 mg/kgYan etkileri; ateş, plöretik göğüs ağrısı,
hemotoraks
Etkinliği kabul edilebilir, yan etki profili iyi, uygulanımı kolay ve ucuz
Fakat parenteral form üretimi durduruldu!
Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40
Gümüş NitratGöz enfeksiyonları ve gonore tedavisinde
Mezotelyum üzerinde yakıcı hasar oluşturarak plevral yapışıklık oluşturur
%1-10’luk konsantrasyonlarda
Başarı oranları %75-90 arasında
Yüksek konsantrasyonlarda plevrada oluşturduğu hasar fazla → sıvı oluşumunu arttırır, şiddetli ağrı
Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 340-344
Chest 2005; 128: 684-689
İodopovidone
İodin bazlı lokal antiseptik%10’luk konsantrasyondan 20 cc kullanılırBaşarı oranları ; %64-96En büyük yan etkisi plöretik göğüs ağrısı ve
sistemik hipotansiyon
Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 340-344
European Journal of Cardiothoracic Surgery; 2010; Article in press
Ne ile uygulanacak?• Küçük boyutlu kateterler (8-12 F)• Büyük boyutlu kateterler (24-32 F)
• Küçük boyutlu kateterler de en az büyük boyutlular kadar etkilidir.
• Küçük boyutlu kateterler ayaktan plöredesise olanak sağlarlar.
Chest 2001;120:19-25Respiration 2004; 71: 559-566.
Sedasyon?Sklerozan ajanın intraplevral uygulanması göğüs
ağrısına neden olabilir ; Talk ile %7, doksisiklin ile %40
Lignocain en tercih edilen lokal anestezikSklerozan ajandan hemen önce uygulanır.Doz 3 mg/kg, maksimum 250 mg
Anksiyeteyi ortadan kaldırmak amacı ile opioidler veya benzodiazepin ile ılımlı sedasyon önerilmektedir
Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40
Ne zaman?• Radyolojik olarak akciğerin tam ekspanse
olduğunun gösterilmesi• Günlük sıvı drenajının 150 ml altına indiği zaman
• Tam ekspanse olamamasının nedenleri;1. Kalınlaşmış visseral plevra “Trapped /Entrapped
lung”2. Plevral lokulasyon3. Proksimal havayolu obstruksiyonu4. Dirençli hava kaçağı
Ne zaman?
İlk 24 saatte plevral sıvının aralıklarla hızla boşaltılması ve plöredezis uygulanması
Chest 2003; 123: 1895-98Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 19-22Lung Cancer 2006; 54: 51-55
Rotasyon ? • Sklerozan ajanın intraplevral uygulanmasını
takiben hastaların rotasyonu plevral alanda ajanın tamamen homojen dağılımını sağlamada kritik bir role sahip olabilir.
• Hastaların rotasyonu plevral alan içinde sklerozan ajanın dağılımını etkilemez
• Zaman gereksinimi ve hastaya verdiği rahatsızlıktan dolayı önerilmemektedir.
Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40
Tüp ne zaman çıkarılacak?
• Göğüs tüpü, 24 saatlik tüp drenajı 100-150 ml’nin altına indiğinde çıkarılabilir.
• Göğüs tüpü drenajı 48-72 saat sonra
hala fazla ise (>250 ml/24saat) kullanılan ilk doz ile aynı dozda talk uygulanması tekrarlanmalıdır
Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40
Klemp? – Negatif Basınç?Genel görüş plöredezis uygulaması sonrası
göğüs tüpü veya kateterin 1 saat süreyle klemplenmesidir.
Göğüs tüpünün klempi açıldıktan sonra hasta (-)20 cmH2O ‘luk emme basıncı ile desteklenmelidir
Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40
Ne zaman başarılı kabul edilecek
Tam yanıt: 30 gün içinde klinik muayene ve akciğer
grafisi ile sıvıtoplanması olmaması,
Kısmi yanıt: Semptom oluşturmayacak veya tekrar
torasentezgerektirmeyecek ölçülerde az miktarda sıvı
toplanması,
Başarısız: Otuz günden daha kısa sürede semptom
oluşturan veya tedavi edici torasentez gerektiren sıvı
toplanmaları
Plöredezis başarısızlığının nedenleri
• Tuzak akciğer “Trapped lung”• Plevral yaprakların karşılıklı bir araya
gelmemesi• Hastanın genel durumunda
düşkünlük• Yüksek plevral tümör yükü (düşük
pH, düşük glikoz)• Kortikosteroid uygulaması
Plöredezis başarısız olur ise !
Farklı bir ajan kullanımı Kronik kalıcı kateter yerleştirilmesi Plöro-peritoneal şant Seri torasentezler VATS ile cerrahi plöredezis
Respirology 2004; 9: 148-156
Tuzak Akciğer “Trapped lung”
Sorun altta yatan hastalığa bağlı visseral plevranın kalınlaşmasıdır.
Zırh gibi akciğerin etrafını saran
kalınlaşmış visseral plevra akciğerin ekspanse olmasını engelleyecektir.
Tuzak akciğerinin önceden belirlenebilmesi plevral basınçlar ve elastans ölçümleri ile mümkün olabilmektedir.
Chest 2004; 126: 1764-1769
Tuzak Akciğer Tuzak Akciğer “Trapped lung”“Trapped lung”
1. Başlangıç değerinin (--) 5 cmH2O ‘nun altında olması, 2. 1 litre plevral sıvı çıkarıldıktan sonra plevra basınçların (--) 20 cm H2O altına inmesi, 3. Plevral elastans değerinin 19 cm H2O üzerinde olması tuzak akciğerinin göstergeleridir. [Not: Plevral elastans ölçümü; başlangıç basınç değeri – son basınç değeri / çıkarılan sıvı miktarı (L olarak)]
Chest 2004; 126: 1764-1769
GEÇİCİ KATETER UYGULAMALARI
GEÇİCİ KATETER UYGULAMALARI
Uzun süreli kalıcı plevral kateterTalk plöredezisin başarısız olduğu
durumlarda, alternatif tedaviTrapped lung varlığındaBeklenen yaşam süresi kısıtlı-uzun süreli
hastane yatışları istenmeyen hastalarda
Kateterin kendisine bağlı spontan plöredezisBaşarı oranı %50-88 arasında
Chest 2006;129:362-368
Single-Center Experience With 250 Tunnelled Pleural Catheter Insertions for Malignant Pleural Effusion
Tam yanıt 97 hasta (%38.8)Kısmi yanıt 125 hasta (%50)Yanıtsız 9 hasta(%3.6)Girişim hatası 10 hasta (%4)Değerlendirilemeyen 9 hasta(%3.6)
Spontan plöredezis 103 hasta (%42.9)Ortalama kateter kalış süresi 56 günOrtalama survey 144 gün
Komplikasyonlar;•Ampiyem•Lokulasyon•Başarısız girişim•Selülit, kanama, tümör yayılımı
Chest 2006; 129: 362-368
Kalıcı plevral kateter
Curr Opin Intern Med; 2005 4(5): 443-447
Respirology 2008; 13: 461-464
Malign Plevral Sıvı
Semptomatik GözlemHayır
Semptom kontrolü için 1000-1500 cc aspirasyon
Evet
Prognoz >1 ay
Gerektikçe aspirasyon
Hayır
Trapped lung ?
Evet
Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40
Trapped Lung ?
Tam trapped
Sıvı drenajı ± plöredezis
Evet Hayır
Hayır
Plöredezis olanaksızKalıcı kateter düşün
İnterkostal tüp
Toraksokopi Talk pudrajTrapped
Lung ?Evet
Talk slurry
Plöredezis
Hayır
Kalıcı kateter düşünPlöredezis tekrarı !!
Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40
Başarısız