PLEVRAL SIVININ PLEVRAL SIVININ ANALİZİANALİZİ

Dr. Banu SalepçiDr. Banu SalepçiDr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları KlniğiKlniği

Plevral Sıvı

• Transüda ?

• Eksüda ?

Neoplastik Hastalıklar

• Metastatik Hastalık

• Mezotelyoma

• Vücut Kavite Lenfoması

• Piyotoraks ile İlişkili Lenfoma

İnfeksiyöz Hastalıklar

• Bakteriyel İnfeksiyonlar• Tüberküloz Plörezi• Fungal İnfeksiyonlar• Parazitik İnfeksiyonlar• Viral İnfeksiyonlar

Gastrointestinal Hastalıklar

• Pankreatik Hastalık• Subfrenik Abse• İntrahepatik Abse• İntrasplenik Abse• Özofagus Perforasyonu• Abdominal Cerrahi• Diafram Hernisi• Karaciğer Transplantasyonu

Kalp Hastalıkları

• Koroner Arter Bypass

• Postkardiak İnjury Sendrom (Dressler)

• Perikardial Hastalık

• Katetere Bağlı Pulmoner Ven Stenozu (Atrial fibrilasyon için yapılan ablasyon)

Obstetrik ve Jinekolojik Hastalıklar

• Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromu

• Fetal Plevral Efüzyon

• Postpartum Plevral Efüzyon

• Meigs Sendromu

• Endometriozis

Kollajen Vasküler Hastalıklar

• Romatoid Plörit• Sistemik Lupus Eritematosis• İlaçlara Bağlı Lupus• İmmünoblastik Lenfadenopati• Sjögren Sendromu• Familyal Akdeniz Ateşi• Churg-Strauss Sendromu• Wegener Granulomatosis

İlaçlara Bağlı Plevral Hastalık

• Nitrofurantoin• Dantrolene• Methysergide• Ergot Alkaloidleri• Amiodarone• Interleukin 2• Procarbazine• Methotrexate• Clozapine

Diğer Hastalıklar ve Durumlar

• Asbest Maruziyeti• Akciğer Transplantasyonu• Kemik İliği Transplantasyonu• Yellow Nail Sendromu• Sarkoidoz• Üremi• Trapped Lung• Radyoterapi• Suda Boğulayazma• Amiloidoz

Diğer Hastalıklar ve Durumlar

• Kalsiyum Sütü Plevral Efüzyon• Ekstramedüler Hematopoez• Mediastinal Kist Rüptürü• Akut Respiratuar Distres Sendromu• Whipple Hastalığı• İatrojenik Plevral Efüzyon• Hemotoraks• Şilotoraks• Pseudoşilotoraks

Light Kriterleri

Eksüdatif plevral efüzyon;

• Sıvı Protein / Serum Protein > 0.5• Sıvı LDH / Serum LDH > 0.6• Sıvı LDH > 200 U/L

*%99 sensitivite ve %98 spesifite

*

Sıvı LDH > serum LDH normal düzeyin 2/3

Sonra yapılan çalışmalarda spesifite %65-85

Albümin Gradienti

• Serum Albümin – Sıvı Albümin ≤ 1.2gr/dl• %95 sensitivite, %100 spesifite*

• %87 sensitivite, %92 spesifite**

*

**

Plevral Sıvı Kolesterol

• Sıvı kolesterol > 60 mg /dl (Sensitivite %100, Spesifite %95)*

• Sıvı kolesterol > 55 mg/dl (Sensitivite %91, Spesifite %95)**

• Sıvı kolesterol / Serum kolesterol>0.3 (Sensitivite %93, Spesifite %88)**

*

**

Plevral Sıvı Bilirubin• Sıvı bilirubin/ serum bilirubin > 0.6 (Sensitivite

%96, Spesifite %82)*

• Sonraki çalışmalarda tanı doğruluğu düşük bulunmuş olup rutin kullanımı önerilmemiş**

*

** **

Spesifitesi en düşük olan plevral sıvı bilirubin / kan bilirubin

Diğer Testler

• Sıvı kolinesteraz/serum kolinesteraz• Cell-free DNA• ALT, AST• Interleukin- 1β• Interleukin-6, Interleukin-8• Ürik asit• C-reactive protein• ALP, Ɣ-GT• Creatinin kinase• Ferritin• TNF-α

Sorun ?

• Transüdatif sıvıların %15-20’si yanlışlıkla eksüdatif olarak nitelendiriliyor.

• Diüretik kullanımı

• Serum proteini – Sıvı proteini > 3.1 gr/dl ise büyük olasılık transüda !...

Sonuç olarak;• Light’s kriterleri; Plevral sıvı LDH ve plevral

sıvı LDH/serum LDH birbiri ile korele olması nedeniyle en popüler olan

• İki test kombinasyonu; Plevral sıvı LDH ve plevral sıvı kolesterol

• Üç test kombinasyonu; Plevral sıvı protein, plevral sıvı LDH ve plevral sıvı kolesterol

Light’s kriterleri ile karşılaştırılabilir sonuçlara sahip

Yanlışlıkla eksüda olarak değerlendirilen transüdatif sıvıları

nasıl ayırt edebiliriz ?

BNP ve NT – Pro BNP• Kardiak disfonksiyon ve akut-kronik, sistolik-

diastolik kalp yetmezliğinin tanısında

• Ventrikül duvarından gerilme ve basınç artışı sonucu salınan peptidler

• Brain natriuretic peptide (BNP); Aktif form, yarı ömrü 20 dk

• N-terminal-pro-BNP (NT-proBNP); İnaktif form, yarı ömrü 1-2 saat

Janda S. Pleural Fluid NT-proBNP for Diagnosing Cardiac EffusionsInternational Pleural Newsletter 2011;9(3): 14-15

• 93 olgu

• %27 kardiak, %73 diğer sebeplere bağlı eksüdatif efüzyon

• Kardiak efüzyonlarda serumda ve plevral sıvıda NT-proBNP seviyeleri belirgin olarak yüksek (Tanı doğruluğu %91 ve %92)

Han CH et al. Cliinical utility of pleural fluid NT-pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP) in patients with pleural effusions.Intern Med 2008;47(19):1669-74

• 98 kalp yetmezliği, 142 diğer sebeplere bağlı plevral sıvılı hasta

• Kalp yetmezliği olanlarda sıvı NT-proBNP anlamlı yüksek (p<0.001)ve cut-off değeri; 1714 pg/ml

• Kalp yetmezliğinde sıvıdaki ile parelel olarak serumda da NT-proBNP yüksek

• Kalp yetmezliği olan hastaların 28’i Light’s kriterlerine göre eksüda bulunmuş

• 53 kalp yetmezliği, 40 diğer sebeplere bağlı plevral efüzyon

• Kalp yetmezliği olan olgularda serum ve sıvıda NT-proBNP belirgin olarak yüksek

• NT-proBNP cut-off değeri 1500 pg/ml

Porcel JM. Respirology 2007; 12(5):654-9

• 10 çalışmanın sonuçları (toplam 1120 olgu)

• Plevral sıvıda NT-proBNP ortalama 6140 pg/ml

• Çalışmalarda sensitivite %94, spesifite %94

• Kardiak efüzyonlarda tanı doğruluğu yüksek

Janda S, Swiston J. Diagnostic acuracy of pleural fluid NT-proBNP; a meta analysis. BMC Pulm Med 2010; 10:58.

• BNP için sadece EDTA tüpler, NT-proBNP için EDTA ve heparinli tüpler kullanılmalı

• Serumda BNP <100 pg/ml ve NT-proBNP <300 pg/ml ise kalp yetmezliği düşünme !

• Serumda BNP > 500 pg/ml, NT-proBNP > 450-1500 pg/ml (yaşa göre değişiyor) ise kalp yetmezliği düşün !

• Plevral sıvıda NT-proBNP > 1500 pg/ml ise kesin kalp yetmezliği düşün !

• Plevral sıvıda NT-proBNP yüksekliği BNP’ye göre daha duyarlı (BNP’nin yarı ömrü daha kısa, cam tüplerde bozuluyor)

Porcel JM. Utilization of B-type natriuretic peptide and NT-proBNP in thediagnosis of pleural effusions due to heart failure.Current Opinion in Pulmonary Medicine 2011;17:215-219

Sonuç olarak;

• Klinik şüphe ve serumda NT-proBNP yüksek ise; torasenteze bile gerek yok

• Klinik şüphe var, torasentezde Light kriterlerine göre eksüda ise; NT-proBNP bakılması çok yararlı

• İnvaziv tanı yöntemlerine gerek kalmaz

Janda S. Pleural Fluid NT-proBNP for Diagnosing Cardiac EffusionsInternational Pleural Newsletter 2011;9(3): 14-15

Hemorajik mayii şilöz mayii transüda

Şilotoraksta alınan sıvı

Karaciğer amip absesinde ançuez görünümünde mayii

Hücre Sayımı• Hücre sayımı için plevral örnek

heparinize tüpler içinde gitmeli

• Transüda sıvılarda genellikle <1000/mm3

• Eksüda sıvılarda > 1000/mm3

• Plevral boşlukta mevcut hücreler; %75 makrofajlar, %23 lenfositler, %0-1 lökositler ve %0-1 eozinofiller

Noppen M. Volume and Cellular Content of Normal Pleural Fluid in Humans Examined by Pleural Lavage. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1023

Plevral sıvıda eritrosit

Eritrosit > 100,000/mm3

• Malignite• Travma• Parapnömonik efüzyon• Pulmoner emboli

Plevral sıvıda Htc

• Sıvı Htc < %1 ise önemi yok

• Sıvı Htc > %5 ise incelenmesi gerek

• Sıvı Htc %25-50’si kan Htc ise hemotoraks* ?

• Sıvı Htc >%50 kan Htc ise hemotoraks

*Ali HA, Lippmann M, Mundathaje U, et al. Spontaneous hemothorax: a comprehensive review. Chest 2008;134(5):1056–65.

Plevral sıvıda nötrofil

* Nötrofil > %50• Parapnömonik efüzyonlar• Pulmoner emboli• Abdominal hastalıklar (Pankreatit..)• Akut Tbc’de %7• Malignitelerde %20

* Nötrofil > 10,000/mm3; Ampiyem (Ölü hücreler ve debris nedeni ile sayı, beklenenden az olabilir)

Plevral sıvıda lenfositLenfosit > %50 Biyopsi !• Tbc• Lenfoma• Malignite • Pulmoner emboli• Post koroner arter bypass cerrahi efüzyon• Sarkoidoz• Romatoid artrit• Akut organ reddi• Şilotoraks

%90 olasılık

Plevral sıvıda eozinofil

Eozinofil> %10• Pnömotoraks• Hemotoraks• Malignite• İdiyopatik (1/3’ünde sebep bulunamaz)• Benign asbestoz• Churg-Strauss sendromu• İlaçlara (nitrofurantpin,dantrolene..) bağlı• Parazitik, fungal infeksiyonlar

Plevral sıvıda eozinofil

687 eozinofilik plevral efüzyon;

• %26 malignite• %25 idiyopatik• %13 parapnömonik• %13 plevral hava / kan• %7 Tbc• %7 transüda• %3 kollajen vasküler hastalıklar• %6 diğer sebepler

Oba Y, et al. Respiration 2011 May 11

Plevral sıvıda PH PH < 7.20• Komplike parapnömonik efüzyonlar;Drenaj• Ampiyem; Drenaj• %10 Tbc; Drenaj• %10 maligniteler; Yaşam beklentisi 30 gün

* İnfeksiyon şüphesi varsa mutlaka bakılmalı ve anaerobik heparinize tüplerde alınıp 1 saat içinde kan gazı cihazında ölçülmeli

Plevral sıvıda PH

Parapnömonik efüzyon

• PH < 7.20 ; ampiyem → drenaj• PH > 7.30 : drenaj gerekmez• PH 7.20 – 7.30 : seri sıvı PH takibi ve klinik

gözlem• PH 7.20-7.30, LDH > 1000 U / L, glikoz < 60

mg/dl ise; ampiyem → drenaj

Houston MC. Pleural fluid pH. Am J Surg 1987; 154: 333-7

Plevral sıvıda PH

• Tbc plörezide sıvı pH < 7.4• Birkaç aylık malign efüzyonlarda pH < 7.3, düşük

glikoz, yüksek nötrofil ve LDH (Kötü prognoz)• Yeni gelişmiş malign efüzyonlarda pH > 7.4• Romatoid artritte pH < 7.3• pH < 7 ; Özofagus rüptürü, ampiyem, RA• pH < 6; Özofagus rüptürü, nadiren ampiyem• Kardiak efüzyonda pH > 7.4 (Asidoz yoksa)

Houston MC. Pleural fluid pH. Am J Surg 1987; 154: 333-7

Plevral sıvıda glikozGlikoz < 60mg/dl• Parapnömonik efüzyon• Malignite• Tbc• Romatoid artrit

• Hemotoraks• Paragonomiazis• Churg-Strauss Sendromu• Lupus plöritis

Major sebepler

Nadir sebepler

Plevral sıvıda LDH

• Serum normal değerinin 2/3’ünden yüksek;Tüm eksüdalarda

• LDH >1000 U/L ise; komplike parapnömonik efüzyon (%40’ı Tbc)

Plevral sıvıda amilaz

• < %20 malignite Tükrük

amilazı• Özofagus rüptürü

• Pankreatik hastalıklar

Plevral sıvıda lipidler

• >45-60 mg/dl kolesterol; Eksüda sıvılarda

• > 250 mg/dl kolesterol; Tbc veya romatoid artrit*

• > 110 mg/dl trigliserid; Şilotoraks

Sahn S. The value of pleural fluid analysis. Am J Med Sci 2008;335(1):7–15.

Şilotoraks;• Sıvıda trigliserid veya şilomikron > 110 mg/dl• < 50 mg/dl ise şilotoraks değil• Travma ve maligniteler• Ductus torasikus hasarı sonucu gelişir

Pseudoşilotoraks;• Sıvıda şilomikronlar yerine kolesterol kristalleri• Sütümsü beyaz renkte• Tbc gibi kronik hastalıklar

Weldon E. Pleural Disease in the Emergency Department.Emerg Med Clin N Am 2012;30:475-499

Emmet E. Pleural effusion: A systematic approach. AJCC (American Journal of Critical Care 2011;20: 119-128

Beyaz süt gibi ve bulanık plevral sıvı santrifüj edilmeli

• Berraklaşır ise ; Ampiyem

• Aynı görünüm devam ederse; Şilotoraks veya pseudoşilotoraks

Plevral sıvıda ADA(Adenozin Deaminaz)

ADA 40 U/L;

• Tbc; Sensitivite >%90-100, spesifite %85- 95, lenfositik sıvıda spesifite %95’i aşar

• %60 ampiyem• Malignite• Romatoid artrit

Plevral sıvıda Ɣ-İnterferon

• Tbc plörezide önemli

• < 140 pg/ml ise Tbc dışlanmalı

• ADA >40 IU/L ve Ɣ-İnterferon >140 pg/ml ise ampiyem ve romatoid artrit dışlanmalı

Light RW. The undiagnosed Pleural Effusion. Clin Chest Med 2006;27: 309-319

Plevral sıvı kültürü Kültürler mutlaka yatak başında alınmalı !

• Nonspesifik kültürde %50 pozitiflik, sıvı pürülan ise % 70

• Tüberküloz plörezide BACTEC yöntemi ile kültürde üreme daha yüksek

• Tbc’de plevral sıvı, hipersensitiviteye bağlı geliştiği için BACTEC pozitifliği %60-70’i geçmez

• Plevral sıvıda direk ARB pozitifliği nadir (<%5)

Plevral sıvıda PCR (Polimerase chain reaction)

• St. Pneumoniae infeksiyonlarında pozitif olabilir

• Tüberkülozda pozitifliği %40-80, mikobakteri kültürü negatif ise daha düşük

Plevral sıvı sitolojisi

• Malignitelerde sıvı sitolojisi tanı değeri %65• Adenokarsinomlarda tanı değeri daha yüksek• Mezotelyoma, lenfoma ve sarkomlarda

genellikle sitoloji negatif• 10 ml’lik örnek yeterli• Tekrarlayıcı torasentezler tanı değerini

arttırır

Plevral sıvıda tümör belirteçleri

• Sensitivitesi < %30 • Kombinasyon sensitiviteyi arttırabilir• Malign plevral efüzyonların %40-70’inde CEA

pozitif ve tek başına pozitifliği en önemli belirteç• Sürvi belirlemede kullanılabilirAdeno Ca veya skuamöz hücreli Ca’da • ≥ 1000 U/ml CA 125 • ≥ 100 ng/ml CYFRA 21-1Sürvi çok az (adeno için 4-11, skuamöz için 0.3-8.4

ay)Emmet E. Pleural effusion: A systematic approach. AJCC (American Journal of Critical Care 2011;20: 119-128

Ne zaman ikinci torasentez ?

• Malignite şüphesi varsa ve ilk sitoloji negatif ise

• Parapnömonik efüzyonda pH arada bir değerde ise drenaj açısından değerlendirmek için

• Başlangıç ADA değeri normal bulunan ve akut Tbc plörezi şüphesi olan hastalarda

Plevral sıvıda kompleman

• Romatoid Artrit (C4 ↓) ve Lupus için önemli

• Prospektif bir çalışmada kardiak efüzyonların, sıvıda komplemanın düşük bulunması ile parapnömonik veya postoperatif efüzyonlardan ayrılabileceği gösterilmiş

Shitrit D, Ollech JE, Ollech A, et al. Diagnostic value ofcomplement components in pleural fluid: report of 135cases. Respir Med. 2008;102(11):1631-1635.

İnflamatuar mediatörler

• Ampiyem, parapnömonik efüzyonlar ve Tbc’de artarlar

• TNF-α; mezotelyal hücrelerden salınır ve IL-8, IL-1, IL-6’yı aktive eder

• IL-8; Nötrofil degranülasyonunu aktive eder

• Polimorfonükleer elastaz; Bakteriyel infeksiyonlara karşı nötrofil aktivitesini arttırır

Fibrinolitik sistem

• Ampiyem ve parapnömonik efüzyonlarda plevra sıvısında fibrin oluşur

• PAs -Plazminojen aktivatörleri ( t-PA ve u-PA); fibrin yıkım ürünlerini (D-Dimer) açığa çıkarır

• PAs inhibitörleri (PAI 1 ve PAI 2)• İnflamatuar ve infeksiyöz efüzyonlarda PAI’leri

artarak fibrinolizis inhibe olur ve fibrin çöker• Malign efüzyonlarda ise hiperfibrinolizise bağlı

olarak t-PA ve u-PA artar

Çalışma sonuçlarıAmpiyem ve parapnömonik efüzyonlarda;• PAI düzeyi malign efüzyonlara göre daha yüksek• t-PA düzeyi daha düşük• t-PA ile IL-8 ve polimorfonükleer elastaz

arasında negatif korelasyon mevcut• PAI ile TNF-α, IL-8 ve polimorfonükleer elastaz

arasında korelasyon bulunmamış• t-PA düşüklüğü, PAI yüksekliği, IL-8 ve

polimorfonükleer elastaz ile fibrinolitik aktivitenin blokajı, plevral sıvıda fibrin çökmesine ve lokülasyona yol açmaktadır

Tbc efüzyonlarda malign efüzyonlara kıyasla sıvıda;

•Proinflamatuar sitokinler (TNF-α ve IL-1β) artar•PAI-1 artar•t-PA azalır

Sonuç olarak; Malign efüzyonlara göre fibrinolitik aktivitenin azalması nedeniyle plevral sıvıda fibrin birikimi ve plevral kalınlaşma oluşur

Loküle plevral efüzyonlarda serbest sıvıya göre;

•TNF-α ve IL-1β yüksek •TGF-β1 (transforming growth faktör) yüksek•PAI-1 yüksek•t-PA düşükSonuç olarak; Plevral sıvıda fibrin çöker ve lokülasyonoluşur

Eksüdatif sıvılarda transüdaya göre;

•Trombin-antitrombin kompleks artışı•Protrombin fragman 1+2 artışı•Fibrinojen azalması•Fibrin yıkım ürünlerinde (D-Dimer) artış•Fibrinolitik sistem aktivasyonu Sonuç olarak; Bu farklar eksüda ile transüdayı ayırmakta fakat eksüda alt grupları arasında etyolojiyi belirleyecek fark bulunmamış

• ADA• C-reaktif protein (CRP)• IL-6• Karsinoembriyonik antijen (CEA)• TNF-α• Vasküler endotelyal growth faktör (VEGF)Plevral sıvıda bakılmış

Çalışma sonuçları

• ADA > 45 U/L ve CRP < 4 mg/dl→ Tbc• ADA < 40 U/L ve CRP > 6 mg/dl→

parapnömonik efüzyon• ADA > veya < 40 U/L ve CRP < 4 mg/dl→

malign efüzyonSonuç olarak; ADA ve CRP kombinasyonu

malign, parapnömonik ve Tbc efüzyonları birbirinden ayırt etmek için kullanılabilir

Parapnömonik efüzyonlarda;• İnflamatuar sitokinler (TNF-α, IL-8,

polimorfonükleer elastaz)• Metalloproteinazlar (MMPs)• Metalloproteinaz doku inhibitörleri (TIMPs)• Plazminojen aktivatörleri (t-PA, u-PA)• PAIsSonuçta; MMPs ile inflamatuar sitokinlerin

korelasyon gösterdiği tespit edilmiş

Sabrınız için teşekkürler !