Metode de Profilaxie a Bolilor Genetice

5/28/2018 Metode de Profilaxie a Bolilor Genetice

1/9

CURS GENETICA

PROFILAXIA BOLILOR GENETICE

Screening ul populational al bolilor genetice se defineste ca identificareaprezumtiva a unei boli sau a unui defect genetic nerecunoscut clinic, prin aplicarea

unor proceduri ce pot fi realizate rapid si ieftin in scopul sortarii persoanelor

apparent sanatoase care probabil au boala de cele care probabil nu au boala

(Mausner si Bahn, 1974)

Profilaxia primar a bolilor genetice urmrete evitarea apariiei acestora prin

Prevenirea apariiei (producerii) i/sau transmiterii (propagrii) mutaiilor. Cunoaterea i evitarea agenilor mutageni din mediu ar putea preveni producerea

unor mutaii.

Reducerea vrstei reproductive sub 35-38 de ani la femei i 50 de ani la brbai arputea scdea riscul producerii unor gamei cu anomalii cromozomiale (la femei) saual unor mutaii genice (la brbai).

Transmiterea mutaiilor la descendeni ar putea fi influenat prin: diagnosticulpresimptomatic al purttorilor de mutaii dominante (naintea reproducerii lor),depistarea heterozigoilor (purttori de mutaii recesive), evitarea cstoriilorconsanguine (care cresc probabilitatea ntlnirii a doi heterozigoi).

Prevenirea apariiei bolii la persoanele cu predispoziie genetic poate fi realizatprin: identificarea factorilor care determin predispoziia genetic la boal, identificarea rudelor sntoase ale bolnavilor care motenesc genele de predispoziie,

modificarea factorilor de mediu care determin transformarea predispoziiei geneticen boal.Profilaxia secundar se realizeaza prin depistarea precoce a bolii i/sau

prevenirea aparitiei complicaiilor sale Prevenirea naterii unui copil cu genotip anormaln cuplurile cu risc genetic crescut

Screeningul i diagnosticul prenatal. Screeningul prenatal se realizeaz de obicei la12 sptmni de gestaie i mai rar n trimestrul II, la 16 sptmni dozndconcentraia unor markeri biochimici n serul matern, care se modific semnificativn sarcinile cu fetui prezentnd defecte de tub neural deschise sau anomaliicromozomiale numerice. Diagnosticul prenatal se efectueaz prin ecografie fetal,

analiza celulelor fetale (obinute de obicei prin biopsie de viloziti coriale,amniocentez, cordocentez) sau prin determinri biochimice n lichidul amniotic.

Prevenirea manifestrilor bolilor genetice sau ale complicaiilor lor la un copil nscut cuo boal geneticprin screening populaional sau familial care permite depistarea precoce,la natere sau ulterior n cursul vieii, a persoanelor cu genotip anormal fr semne clinicede boal sau cu manifestri discrete.


2/9

Screeningul neonatal se adreseaz unor boli monogenice relativ frecvente n anumitepopulaii, care nu pot fi diagnosticate clinic la natere, au consecine severe i suntcostisitor de tratat, dac se intervine tardiv, dup apariia manifestrilor clinice; eletrebuie s beneficieze de un tratament care, aplicat presimptomatic ar putea s reducseveritatea bolii. n numeroase ri, screeningul nou-nscuilor vizeaz fenilcetonuria

i hipotiroidia congenital. Screeningul heterozigoilor/ purtatori sanatosi pentru anumite boli (de exemplu,talasemie, fibroza chistic surditate nonsindromica congenitala, hemocromatoza) nanumite grupuri etnice, precum i screeningul familial al unor persoane cu genotipanormal.Screeningul genetic cutarea ntr-o populaie a unor persoane cu anumite

genotipuri care: sunt deja asociate cu o anumit boal (de exemplu, screeningul neonatal pentru

fenilcetonurie), pot produce boal la descendenii lor (de exemplu, detectarea purttorilor sntoi /

heterozigoilor pentru gena de talasemie sau a fibrozei chistice).

CRITERI I LE DE SCREENING

Orice program de screening populaional trebuie s ndeplineasc o serie decriterii care in de boal, test i program. Boala trebuie s fie relativ frecvent n populaia int i s aib efecte poteniale

severe asupra strii de sntate, care s poat fi prevenite sau ameliorate, printr-ointervenie medical precoce; acest lucru va asigura beneficiul necesar, n msur sjustifice costul programului de screening.

Testele trebuie s fie non-invazive, uor de realizat (eventual prin automatizare) iieftine; ele trebuie s aib o acuratee ridicat. Acurateea se refer la capacitatea

testului de a separa indivizii care au boala de cei care nu o au; ea implic doucomponente: sensibilitatea i specificitatea (determinate prin compararea rezultatelorscreeningului cu acelea ale testelor definitive de diagnostic;): sensibilitatea este abilitatea testului de a identifica corect indivizii care au boala;

ea se msoar prin proporia indivizilor afectai la care testul este pozitiv(adevrai pozitivi); se poate exprima i prin proporia rezultatelorfals-negative,adic a cazurilor neidentificate;

specificitateaeste capacitatea testului de a id entifica corect subiecii care nu suntafectai; ea se msoar prin proporia indivizilor neafectai la care testul estenegativ (adevrai negativi); se poate exprima i prin proporia rezultatelor fals-pozitive, (1- specificitatea) adic a cazurilor neafectate incorect depistate;

Programul trebuie oferit n mod corect i echitabil, unui numr ct mai mare depersoane; participarea trebuie s fie voluntar, bazat pe o informare complet i uorde neles, care s permit un consimmnt informat. Foarte important este caprogramul s asigure resursele necesare pentru diagnosticul i tratamentul persoanelordepistate prin screening. Costul programului de screening trebuie s fie rezonabil.


3/9

Exemple de screening populational pentru bolile genetice

Screeningul prenatal urmrete identificarea gravidelor cu risc suficient de marepentru a justifica aplicarea unor proceduri de diagnostic invaziv care, datorit risculuimedical i costului ridicat, nu pot fi aplicate la toate gravidele. Se realizeaz prindozarea unor markeri biochimici fetali n serul matern i ecografie fetal pentru adepista fetuii cu defecte deschise de tub neural (i eventual alte malformaiicongenitale) precum i cei cu sindrom Down (i alte aneuploidii).

Screeningul neonatal se adreseaz unor boli monogenice relativ frecvente(fenilcetonuria, hipotiroidia congenital .a) care nu pot fi diagnosticate clinic lanatere, au consecine severe i sunt costisitor de tratat, dac se intervine tardiv, dupapariia manifestrilor clinice. Ele trebuie s beneficieze de un tratament care sreduc att severitatea bolii (dac este nceput presimptomatic) ct i costurilengrijirii pacientului (comparativ cu tratamentul nceput postsimptomatic).

Screeningul purttorilor sntoi ai unei mutaii pentru o anumit boal monogenicfrecvent ntr-o anumit populaie (talasemie, sicklemie, fibroz chistic, etc),identific familiile cu risc genetic crescut.

SCREENING PRENATAL PENTRU BOLI GENETICE

1.Screening de trimestru I

Dublu test/ test combinatse realizeaza intre saptamanile 11 13+6z de gestatie.Se efectueaza o ecografie care stabileste varsta gestationala (masurand CRL) sicare urmareste markeri importanti pentru modificari cromozomiale- translucentanucala, prezenta sau absenta osului nasal).

Se dozeaza din serul maternproteina A asociata sarcinii (PAPPA) si fractiunea libera aHCG secretate de unitatea feto placentara si apoi se calculeaza cu ajutorul unorsoftware-uri speciale un risc statistic. Screeningul de prim trimestru are o specificitate de85-90% daca se folosesc si markerii ecografici.Pragul fata de care se considera un test curisc crescut este de 1/250. Un test de screening cu risc crescut inseamna ca sarcina esteposibil sa fie cu un fat cu anomalii cromozomiale se recomanda investigatiisuplimentare (diagnostic prenatal)

In sarcina, PAPP A este produsa de embrion si placenta (sincitiotrofoblast) si are functiivariate foarteimportante in dezvoltarea embriofetala prin reglarea activitatii IGF.Concentratiile serice ale PAPP A cresc incepand cu a28 azi de sarcina.Detectarea

nivelurilor PAPP A in primul trimestru de sarcina in serul matern este utila pentruscreeningul aneuploidiilor dar si al patologiei prenatale non cromozomiale (insuficientade crestere intrauterina, oprirea in evolutie a sarcinii, nastere prematura, fat mort lanastere, preeclampsie).La mamele fumatoare nivel seric al PAPP A este mai scazut decatla cele nefumatoare.

HCG este produs de celulele placentare.Poate fi detectat incepand cu a 11 a zi de lafertilizare.Nivelul seric al HCG se dubleaza la fiecare 72 ore, atinge un maxim intre


4/9

saptamanile 8 -11 de sarcina. Nivelul HCG variaza in limite foarte largi de la gravida lagravida sau de la sarcina la sarcina la aceeasi pacienta.Valori mari ale HCG sunt sugestive pentru aneuploidii fetale, sarcina molaraValori scazute ale HCG pot fi datorate unei sarcini ectopice, unei iminente de avort, darpoate sa fie si o sarcina perfect normala.

Daca PAPP A e scazuta si free beta HCG e crescut atunci creste riscul de sindrom Down(tris 21)Daca PAPP A si free beta HCG sunt scazute creste riscul pentru tris 18

Avantajele screeningului de prim trimestru

Rata buna de detectie Posibilitatea apelarii in timp util la unul dintre testele de diagnostic prenatal (CVS,

amniocenteza) Posibilitatea renuntarii la sarcina prin metode mai putin traumatizante si cu mai

putine complicatii

Dezavantaje

Masurarea translucentei nuale necesita un specialist experimentat Este disponibil doar in anumite clinici

2. Screening de trimestru II (saptamanile 15- 18 de sarcina) Se va efectua o ecografie

care stabileste varsta gestationala.Se dozeaza din serul matern markeri biochimici: Triplu test AFP (alfa fetoproteina), E3 (estriol), HCG (gonadotropina corionica

umana) Cvadruplu test AFP, E3, HCG si inhibina A, care are urmatoarele performante : Rata de detectie (DR) pentru sindromul Down de 82%- respectiv 82% dintrefemeile cu sarcini cu sindrom Down vor primi un rezultat pozitiv la testul descreening(restul de 18% din femeile cu sarcini cu sindrom Down vor primi un test descreening negativ) Rata de rezultate fals positive 4,8%respectiv 4,8% dintre femeile cu sarcini cufeti neafectati de sindromul Down vor primi un rezultat pozitiv la testul de screening Detectarea defectelor de tub neuralrata de detectie de 85% pentru spina bifida.Rezultate fals pozitive 1%. Rata de detectie 73%, procent de rezultate fals pozitive 0,1%.

In plus, se pot corela datele de la cvadruplu test cu valoarea translucentei nuchalemasurate intre 11 i 13s+6z de gestatie, crescand astfel rata de detectie pentru sindromul

Down la 89%.


5/9

o Dry test de tr imestru I si I Ireprezinta 2 teste complexe de screening carecombina estimarea riscului de a avea un copil cu anomalii cromozomiale cuscreeningul purtatorilor sanatosi (in serul matern) pentru 2 afectiuni genetice foartefrecventefibroza chistica si surditate non sindromica congenitala.

Se realizeaza in primul trimestru intre 11- 13s+6z de gestatie (dry test trimestru I) sau in

trimestrul II intre 1420s+6z de gestatie.Fibroza chistica este considerata cea mai frecventa afectiune genetica recesiva apopulatiei caucaziene (frecventa purtatorilor sanatosi este de 1/20- 1/25 ) care se

manifesta prin insuficienta pancreatica exocrina (malnutritie) si infectii respiratoriirepetate.

Hipoacuzia congenitala reprezinta o problema majora de sanatate, fiind una dintre celemai frecvente anomalii congenitale.

Cea mai comuna forma de surditate ereditara este surditatea nonsindromica congenitala

cu transmitere recesiva care afecteaza aproximativ 1/ 2500 de nou nascuti.

Test integrat PAPPA, freeHCG- (in saptamanile 11- 13+6), AFP,E3, HCG siinhibina A (saptamanile 15- 18) si integrarea datelor obtinute pentru a estima unrisc.

Screening pentru DTN deschise prin masurarea AFP (MoM>2,5risc crescut)

SCREENI NG NEONATAL PENTRU BOLILE GENETI CE

Screening pentru fenilcetonurie (PKU)PKU este o boal autosomal recesiv, relativ frecvent (1:12.000 nateri), produs de odeficien a fenilalaninhidroxilazei (gena PAH, cromozomul 12), prima enzim ceintervine n calea metabolic principal a fenilalaninei; aceasta duce la cretereaconcentraiei plasmatice a fenilalaninei i metaboliilor si i la scderea tirozinei. Boalanu poate fi identificat clinic n primul an de via si netratat evolueaz n peste 95% dincazuri spre un retard mental profund care poate fi prevenit prin meninerea fenilalanineiplasmatice la un nivel aproape normal cu o diet srac n fenilalanin, nceput nprimele sptmni de via.

PKU este detectat la nou-nscui prin msurarea fenilalaninei n snge folosindtestul Guthrie de inhibiie bacterian. Cteva picturi de snge, recoltate de regul dinclci la 2-3 zile dup natere, sunt plasate pe o hrtie de filtru special; un eantion dinpictura de snge uscat este plasat pe o plac cu agar i incubat cu o linie de Bacillussubtillis care necesit fenilalanin pentru cretere. Msurarea creterii bacteriene permitedeterminarea cantitii de fenilalanin n proba de snge; testele pozitive sunt de obiceirepetate i urmate de dozarea cantitativ a fenilalaninei (>20 mg/dl n PKU clasic) itirozinei n plasm.


6/9

SCREENI NG AL HETEROZIGOTILOR

Se realizeaza prin identificarea heterozigotilor / purtatorilor sanatosi pentruafectiuni genetice cu transmitere recesiva frecvente in anumite grupuri populationale - deexemplu fibroza chistica in populatia caucaziana, beta talasemia in populatiamediteraneana, boala Tay - Sachs la evreii ashkenazi, alfa talasemia in populatia asiatica

DIAGNOSTIC PRENATAL

Indicatii:1. Vrsta reproductiv avansat a prinilor

Femeile de peste 35 de ani reprezint indicaia major de DPN deoarece acestea auriscul naterii unor copii cu aneuploidii egal sau mai mare dect riscul de avort dupamniocentez.

Brbaii de peste 55 de ani (dup 50 de ani n celulele seminale se acumuleaz unnumr mare de mutaii dominante).

2. Screeningul serului matern pozitiv i/sau semne ecografice de alarm.3. Prezena unei anomalii cromosomice structurale la unul dintre prini.

Riscul unei anomalii cromosomice la copil depinde de tipul anomaliei parentale isexul printelui purttor.

4. Existena unui copil cu o anomalie cromosomic de novo.5. Istoric familial de boal monogenic (AR, AD sau LX) care poate fi diagnosticat la

fetus prin analize biochimice sau ADN.

6. Istoric familial sugestiv pentru o boal legat de X pentru care nu exist un testspecific de DPN.

n acest caz determinarea sexului fetal poate fi util pentru a ajuta prinii cu risc sdecid continuarea sau terminarea sarcinii. 7. Riscul unui defect de tub neural.

Rudele de gradul I ale pacienilor cu DTN vor fi supuse DPN deoarece au un risc crescutde a avea un copil cu DTN.8. Rude de gradul I cu o malformaie unic (n special malformaie de cord) sau un

sindrom plurimalformativ (posibil mendelian)9. Istoricul obstetrical pozitiv

n cazul unor avorturi spontane recurente i/sau nou-nscui mori, dei exist deseori unrisc mic de recuren, se poate recurge la DPN pentru a evita o nou sarcin anormal.


7/9

Metode de diagnostic prenatal

1. Biopsia de vilozitati coriale

Este o metoda invaziva care presupune recoltarea sub ghidaj ecografic a unei probe detrofoblast. Se realizeaza intre 1013 saptamani de gestatie si din produsul recoltat se pot

face teste de citogenetica ( analiza cromozomilor fetali, teste FISH ) daca existasuspiciunea ( ecografica, prin teste de screening, etc.) existentei unei anomalii

cromozomiale fetale sau teste moleculare pentru identificarea unor boli genetice

monogenice . Inainte de manevra se recomanda efectuarea unui consult genetic pentru a

se stabili testele care trebuie sa fie efectuate din vilozitatile coriale. Nu pot fi detectatedefectele de tub neural (nu se poate doza AFP). Se face cu anestezie locala si dupa

manevra se recomanda evitarea efortului fizic. Medicul obstetrician care recoletaza sau

cel care urmareste sarcina poate prescrie tratament cu substante tocolitice (care relaxeazamusculatura uterina).Riscurile asociate manevrei :

a. Risc de avort spontan 1-2 %b. Risc de malformatii de membre( Firth, 1991) in special daca procedura se face mai

devreme de 70 de zile de gestatie. Riscul nu este crescut daca procedura se face peste 10saptamani de gestatie.

Fig. Nr. 1 Amniocenteza ;adaptare dupa www.hopkinsmedicine.org.
http://vioricaradoi.medlive.ro/files/2013/02/amniocenteza.jpghttp://vioricaradoi.medlive.ro/files/2013/02/amniocenteza.jpg


8/9

2. Amniocenteza

Este o metoda invaziva care presupune recoltarea de lichid amniotic sub ghidajecografic si cu anestezie locala. Mama poate simti o usoara senzatie de durere la

introducerea acului de recoltare prin piele si apoi prin peretele uterin. Amniocenteza inscop diagnostic se realizeaza intre 16- 18 saptamani de gestatie si din lichidul amniotic se

pot face teste de citogenetica (analiza cromozomilor fetali sau teste FISH) daca existasuspiciunea ( ecografica, prin teste de screening, etc.) existentei unei anomalii

cromozomiale fetale sau teste moleculare pentru identificarea unor boli geneticemonogenice . De asemenea se pot identifica si defectele de tub neural prin dozarea AFP

si/sau a acetilcolinesterazei din lichidul amniotic. Inainte de manevra se recomandaefectuarea unui consult genetic pentru a se stabili testele care trebuie sa fie efectuate din

lichidul amniotic. Amniocenteza in sine este o manevra medicala in urma careia de

recolteaza un produs biologic (lichid amniotic) pentru a confirma sau infirma anumite

boli genetice ale fatului trebuie sa se stie clar ce teste se vor lucra (in functie dediagnosticul de suspiciune). Dupa recoltare se recomanda evitarea efortului fizic si se pot

prescrie substante care relaxeaza musculatura uterina. Dupa recoltare pot aparea crampe,usoara iritatie la nivelul punctului de intepatura, pierdere de lichid. Daca aceste

manifestari persista sau se agraveaza se va lua legatura cu medicul care supravegheazasarcina.

Riscurile asociate manevrei :

a. Risc de avort spontan 0,5%b. Risc de infectare a lichidului amniotic

La pacientele cu Rh negativ se recomanda administrarea de imunoglobulina RhIg dupaamniocenteza sau biopsie de vilozitati coriale pentru scaderea riscului declansarii sintezei

de anticorpi anti Rh materni in urma acestor manevre medicale.

3.Cordocenteza inseamna recoltarea de sange fetal din cordonul ombilical, sub ghidajecografic, incepand cu saptamana a 17 a de gestatie. Din sangele ombilical se pot faceteste pentru detectarea anomaliilor cromozomiale, bolilor monogenice sau afectiunihematologice si imunologice fetale. Riscurile asociate manevrei sunt de avort spontan(1-2%), ruptura prematura de membrane, sangerare la locul punctiei, scaderea frecventeicardiace fetale etc.


9/9

DIAGNOSTIC PREIMPLANTATORIU

Diagnosticul genetic preimplantatoriu (PGD) a fost introdus n 1990 (Handsyside et al) ca

o alternativ la diagnosticul prenatal, pentru cuplurile cu risc crescut de a transmite oboal ereditar la descendenii lor. E mbrionii sunt produi prin tehnici de fertilizare invitro (IVF) i n stadiul de clivare pot fi obinute, prin biopsie embrionar, 1-2 blastomere,care sunt analizate genetic; apoi embrionii neafectai sunt transferai n uterul femeii,pregtit pentru sarcin.Procedurile de diagnostic trebuie s fie precise i rapide pentru a permite transferulembrionului n aceeai zi cu efectuarea biopsiei; n funcie de indicaia diagnostic sefolosesc curent dou metode: PCR -pentru diagnosticul mutaiilor genice - i analizacromozomiala prin FISH interfazic pentru stabilirea sexului genetic al embrionului,screeningul aneuploidiilor pentru cromozomii 13,18,21, X i Y sau caracterizareacromozomiala a embrionului cuplurilor care au o anomalie cromozomial echilibrat.

Indicaiile ale diagnosticului genetic preimplantatoriu : Selecia sexului la embrionii cu mutaii ale cromosomului X. (Determinarea sexului

genetic prin FISH, folosind sonde pentru cromosomii sexuali). Diagnosticul unor boli monogenice (identificarea mutaiilor prin PCR). Purttorii de anomalii cromozomiale echilibrate au un risc crescut de a avea

descendeni cu monosomii sau trisomii parialen aceste cazuri se folosesc: a) FISHcu sonde pentru analiza segregrii meiotice a uneitranslocaii echilibrate; b) studiul cromoz omilor dup conversie interfazic (nucleulinterfazic al blastomerului este convertit n nucleu metafazic dup fuziunea sa cu unovocit enucleat); c) hibridizare genomic comparativ, ce implic co-hibridizarea ADNextras din blastomer i a unei probe ADN control cu cromozomii unei metafaze normale.

Toate aceste tehnici sunt scumpe i laborioase.

Documents

Metode de Profilaxie a Bolilor Genetice