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Universidad San Sebastián Facultad de Odontología Sede Valdivia

Neoplasias Malignas

en

Mucosa Oral

Odontologia

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Neoplasia "un crecimiento nuevo”.

Willis dice que neoplasia es una masa anormal de tejido, con crecimiento excesivo, incordinado, y que persiste después de cesar el estímulo que le dio origen.

Neoplasias, benignas o malignas.

Estroma Parénquima

Corresponde al tejido conjuntivo vascular que pasivamente le aporta al organismo. (Células no neoplásicas, derivados del huésped, formando por tejido conectivo, vasos sanguíneos y linfáticos)

Corresponde al elemento celular proliferante, es decir, a la neoplasia

propiamente tal (Células transformadas y

neoplásicas)

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Cáncer es sinónimo de neoplasia maligna y comúnmente asociada con enfermedad letal, aunque hoy en día ha mejorado mucho la sobrevivencia

y desde luego las posibilidades de tratamiento y cura.

NEOPLASIAS MALIGNAS

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CARACTERÍSTICAS NEOPLASIAS MALIGNAS

> Monoclonales

> Una vez que se hacen evidentes tienen un crecimiento rápido.

> Pueden ulcerarse.

> Tienen crecimiento infiltrativo.

> Pueden destruir tejido óseo.

> Pueden producir síntomas neurológicos, por destrucción de nervios (parálisis, pérdida sensibilidad).

> Pueden dar metástasis

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CARCINOMA IN SITU

• Forma mas grave de displasia epitelial.

• Afecta la totalidad del espesor del epitelio.

• Desde un punto de vista arquitectónico, la membrana basal epitelial permanece intacta y no a tenido lugar a invasión en tejido conjuntivo.

CARCINOMA IN SITU

Células epiteliales displasicas

Membrana basal

Tejido conjuntivo

Metástasis a distancia

CIS se convierte en carcinoma epidermoide

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ERITROPLASIAPlaca roja de la mucosa oral, causada frecuentemente por displasia epitelial, carcinoma in situ o carcinoma epidermoide.

CLINICA

Lesión asistomatica de color rojo que aparece principalmente en hombres mayores fumadores.

Ubicación

Suelo de la bocaSuperficies lateral y ventral de la lengua

Paladar blando y mucosa yugal

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HISTOPATOLOGIALa evaluación microscópica de eritroplasias revela que del 60 al 90% son displasias epiteliales, carcinoma in situ o carcinoma epidermoide.Intensa coloración roja de las lesionesCarecen de la cantidad normal de queratina

Eritroplasia.

Área roja ligeramente nodular.

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Eritroplasia moteada

Termino empleado para describir lesiones rojas pero con presencia de placas blancas focales

entremezcladas.

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TRATAMIENTO

Todas las lesiones de Eritroplasia deben ser sometidas a biopsia

La displasia y CIS se tratan mediante extirpación local

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NEOPLASIAS EPITELIALES MALIGNAS

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Neoplasia maligna del epitelio plano estratificado, puede producir proliferación destructiva local y metástasis a distancia.

Se inicia como una lesión superficial, por lo tanto, es posible visualizar clínicamente todas sus etapas.

Puede originarse

Etapa final de la alteración del epitelio plano

estratificado, iniciándose como displasia epitelial y

evolucionando hasta romper la membrana basal

e invadir el tejido conjuntivo.

Del Novo a partir del epitelio plano suprayacente y tener una etapa premaligna relativamente

corta.

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FACTORES CANCINÓGENOS

Se desconoce el modo exacto en que interactúan los siguientes factores.

Tabaco: es el factor mas importante asociado con la transformación de las células epiteliales normales.

Radiación actínica: personas de piel clara con exposición prolongada a la luz solar son mas propensas

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Factores Carcinógenos

Infecciones: como bacterianas (sífilis), hongos (Candidiasis crónica), el mas importante asociación con diversos tipos de papiloma humano.

Inmunosupresión: SIDA, predispone a personas relativamente jóvenes a procesos malignos orales.

Diferencias nutricionales: pacientes con anemia crónica por deficiencia de hierro.

Enfermedades orales preexistentes

Cofactores: no son causas directas, el alcohol es efecto indirecto de cáncer oral. (alcohol – tabaquismo).

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CLINICA

Tiene una serie de presentaciones clínicas diferentes.

Las presentaciones tempranas mas comunes son:

Leucoplasias

Eritroplasias

Lesiones mas avanzadas

Úlceras indoloras

Masa tumoral

Excrecencia verrugosa

CE infiltrado en tejido conjuntivo.

Perdida de movilidad del tejido

Fijación de la lengua e imposibilidad de abrir la boca totalmente(suelo de boca)

Movilidad o perdida de piezas dentales (invasión encía y maxilares), parestesia de los dientes y labio inferior (invasión N. Alveolar Inferior)

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HISTOPATOLOGIA

La variabilidad histológica se relaciona con la magnitud de la diferenciación que presentan las células tumorales y la similitud entre la arquitectura del tejido y el epitelio.

Tumores

Bien diferenciados: producen importantes cantidades de queratina.

Moderadamente diferenciados: producen escasa o nula queratina, el epitelio se puede reconocer como plano estratificado.

Poco diferenciado: no producen queratina, tienen poco parecido con el epitelio plano estratificado, significativa

falta de patrón estructural normal y cohesión de la células.

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Carcinoma epidermoide bien definido. Crestas epiteliales alargadas irregulares, invasión al tejido conectivo, acumulación de queratina.

Carcinoma epidermoide moderadamente definido. Perdida de cohesión celular.

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Carcinoma epidermoide poco diferenciado. Capas de células que carecen de patrón arquitectónico, anomalías celulares intensas, hipercromatismo y pleomorfismo.

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LOCALIZACIÓN E INCIDENCIA

Lengua

Común en hombres.Borde de la lengua como una masa tumoral, o úlcera (generalmente de más de 2 cm), indurada e indolora, a veces asociada con una mancha blanca (Leucoplasias) o roja (Eritroplasia) en la zona.

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Piso de boca

20% de los CE orales.En casos incipientes no hay dolor, y puede apreciarse como Eritroplasia. Lesión de mayor tamaño puede haber dolor, salivación excesiva, dificultad para mover la lengua y alimentarse.Generalmente se observa como una lesión ulcerada de forma irregular.La lesión es mayor a 2 cm. TratamientoQuirúrgico, a menudo incluye ganglios linfaticos adyacentes.Radioterapia.

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Labio inferior

30-40% de los CE orales.CE del borde bermellón, ubicación frecuente en las personas de tez blanca, delgada, que pasan muchas horas del día expuestos al sol.Las personas de origen hispánico de tez oscura, o los negros, tienen mucho menor incidencia de este tipo de CE.Aspecto costroso, a veces ulcerado, con bordes indurados y puede tener un aspecto hemorrágico. Lesiones curables casi al 100% cuando no ha producido metástasis.

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De paladar, duro o blando y de la mejilla

Generalmente se observan en pacientes que presentan hábitos de fumar e ingerir alcohol.

Lesiones eritroplásicas con zonas de color rojo y blanco.

Lesión ulcerada, irregular.

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Encía

4 a 6 % de los CE intraorales.Aspecto inicial de una Leucoplasias verrugosa o de ulcera con bordes elevados.La mayoría de las lesiones se presenta en el área posteriorInvaden el hueso subyacente a través del LP.Amplia movilidad y perdida de la pieza dentales ausencia de enfermedad periodontal.

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TRATAMIENTO

> Extirpación quirúrgica

> Radioterapia, o ambos.

> Quimioterapia.

Según tamaño y localización de la lesión.

Extirpación local

Extirpación local combinado con disección de ganglios linfáticos

regionales

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CARCINOMA VERRUCOSO

Variante del CE, de bajo grado de malignidad.

Común en hombres mayores de 60 años, fumadores, pero especialmente en personas que mastican tabaco, hábito poco común en Chile

Lesión blanca de aspecto verrugoso, ubicada en la cara interna de la mejilla o encía/reborde alveolar.

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CLINICA

Crece lentamente

Lesiones blancas

Distribución en forma difusa

Verrugosa

Papilares

Afecta

Encía

Mucosa alveolar

Mocosa yugal

También puede afectar

Paladar duro

Suelo de boca

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HISTOPATOLOGIA

La superficie del tumor suele ser papilar cubierta de una gruesa capa de paraqueratina.

Criptas profundas, contienen tapones de paraqueratina.

Epitelio displasico

Membrana basal intacta

Infiltrado de células inflamatorias crónicas en el tejido conjuntivo subyacente.

Papilas bulbosas romas y anchas (comprimen el T. Conjuntivo)

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TRATAMIENTO

Extirpación quirúrgica o excisión con laser.

El pronostico es bueno. (la extirpación local es curativa)

Pueden aparecer nuevas lesiones adyacentes

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CARCINOMA DE CÉLULAS FUSIFORMES

Forma rara de carcinoma epidermoide.

Constituido por células epiteliales alargadas (fusiforme)

Células epiteliales

Pierden su carácter cohesivo

Pierden su forma redondeada

Se asemejan a fibroblastos malignos (células fusiformes)

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CLINICA

>Se presenta principalmente en hombres

>Afecta al labio inferior y lengua.

>Mucosa alveolar

>Encía

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HISTOPATOLOGIA

Células epiteliales fusiformes orientadas al azar.

Crestas epiteliales puntiagudas y alargadas.

Células con pleomorfismo, hipercromatismo.

Ausencia de producción de queratina.

Infiltrado de células inflamatorias (linfocitos, neutrófilos y eosinófilos)

Tratamiento: extirpación quirúrgica es el mas eficaz

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CARCINOMA BASALOIDE DE CÉLULAS PLANAS

Constituido por agrupaciones medulares de células con áreas centrales de necrosis

Descubierto en 1986

Relación hombre mujer 7:1

CLINICA

Se presenta en:

>Base de la lengua

>Laringe

>Seno piriforme

>Amígdala

La mayoría de los casos han sido de hombres fumadores habituales, y consumidores de alcohol.

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HISTOPATOLOGIA

>Células basoloides densamente agrupadas

>Moderadamente pleomorficas

>Forman islotes y cordones de tamaño variable

>Los islotes tumorales de gran tamaño presentan un foco central de necrosis

>Los islotes tumorales de menor tamaño muestran necrosis celular individual

>Las células de la periferia de los islotes presentan núcleos en empalizada.

>Numerosas figuras mitóticas

>Formación de perlas de queratina

>Displasia intensa en epitelio superficial.

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TRATAMIENTO

Diagnostico inicial:

Los pacientes presentan metástasis a los ganglios linfáticos regionales o a distancia.

La metástasis es muy extensa por lo que tiene un mal pronostico.

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MELANOMA

Neoplasia maligna de melanocitos, aparece en piel y mucosa, crecimiento inicial radial y superficial, antes de extenderse a tejidos subyacentes y metastatizas.

Se divide en cuatro tipos principales

Extensión superficial (mucosa oral)

Lentigo maligno

Lentiginoso acral

Nodular (mucosa oral)

Color marrón oscuro, negro azulado o negro a veces rojizo mas que marrón o negro.

Dos faces de crecimiento

Crecimiento radial: células neoplásicas se extienden lateralmente en todas direcciones, permanecen confinadas en el epitelio.

Crecimiento vertical: empieza cuando las células neoplásicas invaden y pueblan el tejido conjuntivo. (variable)

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MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL

Área macular de forma irregular, color marrón – negro.Bordes no rasgados y lesiones satélite.

CLINICA

Melanoma mas común en piel y mucosa80% de todas las lesiones.Se encuentra en pacientes de mediana edad

Fase de crecimiento radial:Mácula, placa de color pardo, marrón o negro jaspeado con contorno irregular.Ulcerada

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HISTOPATOLOGIA

En la capa epitelial: grande melanocitos atípicos, con citoplasma abundante pálido, organizados en pequeños cúmulos redondos entre epitelio y tejido conjuntivo.Células tumorales presentan abundante citoplasma pálido con cantidades variables de melanina en finos gránulos.Citoplasma con aspecto polvoriento.

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Melanoma nodular.

> Presente en piel y mucosas (oral).

> Surge como una masa elevada.

> 2da causa mas frecuente de melanomas 15%.

> Fase de crecimiento radial corta o ausente y la fase de crecimiento vertical destacada.

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> Lesión constituida por combinaciones de nódulos.

rosados.

rojos. Algunos se encuentran marrones. ulcerados. negros.

> 1 y 2 cm de diámetro

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> Tejido conjuntivo densamente invadido por células tumorales.

> Melanoma (microscópicamente) se observan diversos tipos de células.

Célula epitelioides “citoplasma claro” (más frecuente).

Células fusiformes y análogos a linfocitos.

> Deposito de melanina. - esporádico Grandes áreas exentas de melanina

En otras áreas hay depósitos abundantes de gránulos de melanina

> Epitelio superficial del tumor, esta libre de células malignas. ausencia de fase de crecimiento radial.

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“Clave” diagnostico precoz fase de crecimiento radial.

melanomas delgados.

La mayoría de las células tumorales están localizadas en el epitelio o inmediatamente contiguas a él.

Extirpación relativamente sencilla.

> Los melanomas que han metastatizado a distancia tienen un pronostico relativamente malo.

> La quimioterapia e inmunoterapia esta en etapas experimentales y clínicas de desarrollo.

> Melanoma en fase de crecimiento vertical tiene un mal pronostico.

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• Fibrosarcoma: Neoplasia maligna de las células fibroblasticas.

• Histiocitoma fibroso maligno: neoplasia maligna de los fibroblastos con tendencia a diferenciarse en células histiociticas y fibrohistiocíticas.

•Tumor Fibroso maligno solitario: Neoplasia maligna de los fibroblastos que muestra un cuadro histopatológico sin patrón definido y marcado con el CD 34.

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> Son mas frecuentes en el cuello, aunque aparecen en las partes blandas orales.

- Fibrosarcoma niños - Histiocitoma fibroso maligno adulto de mediana edad.

> Ambos tienen una rápida proliferación, son firmes e indurados a la palpación.

> Carecen de cápsula y se fijan a los tejidos adyacentes.

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> A) Fibrosarcoma y b) Histiocitoma fibroso maligno, pueden aparecer en el hueso.

a) - Más frecuentes en mandíbula (radiopaco con bordes nítidos). - resorción de las raíces, desplazamiento cortical y expansión cortical.

b) - Más frecuente en el seno maxilar.

- Raro en la mandíbula.

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> Fibrosarcoma.

- Tumor con variadas células.

- Formado por células con núcleos anaplásicos fusiforme y citoplasma eosinófilo, mezclado con finas fibras de colágeno.

- Figuras mitóticas numerosas y gran parte atípicas.

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> Histiocitoma fibroso maligno.

- Células fusiformes pleomorfas y multinucleadas.

- Gran actividad mitótica con figuras mitóticas anormales.

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> 3 tumores son rápidamente proliferativo y agresivos.

> Tienden a metastatizar localizaciones distantes por vía vascular.

> Son de pronostico malo, sea cual sea el régimen terapéutico empleado.

> Tratamiento de elección es la extirpación amplia.

> En maxilares se recomienda la resección radical.

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> Neoplasia maligna de mal pronostico de los fibroblastos perineurales o de las células de Schwann, con tendencia a extenderse rápidamente a lo largo del tronco nervioso asociado.

> Son extremadamente raros en la cavidad oral y en los maxilares.

Neurosarcoma.

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Transformación maligna

Especialmente los sometidos a extirpación quirúrgica repetida por recidiva en pacientes con neurofibromatosis múltiple.

> Neurosarcoma submucoso oral.

raro

crecimiento rápido. duro no desplazable.

> Neurosarcoma más frecuente en la mandíbula qué en tejidos blandos.

surgen a partir de las envolturas neuronales del nervio dentario inferior.

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> Sarcomas neurogénicos centrales de la mandíbula

se extienden a lo largo del nervio dentario inferior

por fuera de la espina de Spix hacia arriba, hacia la base del cráneo y el ganglio de Gasser.

Radiologicamente

> Paciente puede aquejar parestesia en el labio inferior y suele observarse expansión de la mandíbula.

manifiesta un ensanchamiento fusiforme y radiotransparente del conducto dentario inferior

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> Tumor densamente celular formado por haces de núcleos fusiformes.

Diagnostico

> Núcleos son pleomorfos y se observa numerosas figuras mitóticas.

Dato: importante la extensión de la neoplasia maligna a lo largo del nervio afectado.

Debe basarse en la identificación de la continuidad directa del tumor con un tronco nervioso.

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> Neurosarcoma de partes blandas

extirpación quirúrgica amplia.

recidiva local, complicación frecuente y aparece metástasis hematógenas en mas del 50% de los casos.

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Neurosarcoma central de la mandíbula.

Mandibulectomía con extirpación amplia y disección a lo largo del tronco nervioso hasta la base del cráneo

Las recidivas locales son frecuentes y pueden aparecer metástasis a distancia.

El tumor es resistente a la radioterapia y los intentos de tratamiento quimioterápico no han resultado eficaces

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Rabdomiosarcoma.

> Neoplasia maligna rara, de crecimiento rápido del músculo estriado, que presenta tres patrones histológicos:

- embrionario: tiende a desarrollarse en niños y puede identificarse en la región de la cabeza y cuello.

- alveolar: raro en la región oral.

- pleomorfo: frecuente en adultos y sus células se asemejan mucho a las fibras musculares esqueléticas.

> Pueden desarrollarse de un haz muscular esquelético preexistente. derivar de células mesenquimales pluripotenciales del tejido conjuntivo.

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> Localización en la cabeza, el cuello en la región periorbitaria.

> Se producen durante la infancia y suelen ser de tipo embrionario.

> Rápido crecimiento.

> Son duros , fijos y a menudo se ulceran.

> Pleomorfo es el más frecuente en adultos y puede localizarse en la cavidad oral.

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> Embrionario células pequeñas y redondeadas con núcleos hipercromaticos.

frecuentes las figuras mitóticas.

alrededor de la periferia del tumor (rabdomioblastos anaplasicos)

están mas concentrados, en las regiones centrales el tejido es mas laxo.

> Alveolar

Debe su nombre a que los rabdomioblastos forman cúmulos que adquieren un patrón similar a los alvéolos pulmonares o a estructuras organoides.

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> Pleomorfo

diferenciado y muestra formación de fibras musculares primitivas. núcleos pleomorfos u pueden contener abundantes nucleolos. células tumorales aspecto de renacuajo con un gran núcleo pleomorfo y cola citoplasmática intensamente eosinófilo.

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> Rabdomiosarcoma es una neoplasia de proliferación rápida con gran tendencia a la diseminación hematógena, mal pronostico.

> Embrionario presenta peor pronostico que el tipo pleomorfo.

- tratamiento se emplean cirugía, radioterapia y combinaciones de quimioterapicos.

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> Neoplasia maligna rara de la cavidad oral (extremidades), formada por un amplio espectro de patrones histológicos de células adiposas.

Liposarcoma.

> Las N.M. con diferenciación adiposa suelen ser multilobuladas y pueden ser firmes o blandas.

> Crecimiento rápido.

> Liposarcomas aparecen de novo.

> Dentro de la cavidad oral pueden aparecer en las regiones sublingual y bucal.

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> Amplia variedad de patrones morfológicos. Común lipoblasto.

> Algunos liposarcomas están formados por células redondeadas, escasamente diferenciadas, únicamente con pequeños focos de vacuolización citoplasmática.

> Otros presentan células “en anillo de sello”, con el núcleo marcadamente desplazado hacia la periferia de una gran vacuola.

> Algunos liposarcomas son muy anaplásicos y otros muestran signos claros de diferenciación adiposa.

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> Tiende a metastatizar en localizaciones distantes como pulmones, hueso y cerebro.

> Tratamiento de elección es la intervención quirúrgica con extirpación radical.

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> Lesión maligna, rara y de crecimiento rápido de las células endoteliales, más frecuente en pacientes jóvenes y de mal pronóstico.

> Angiosarcoma más frecuente de la cavidad oral es el sarcoma de Kaposi, asociado a la epidemia por el VIH.

> Son raros en la región de cabeza y cuello; sólo se han comunicado unos pocos casos de tumores en la cavidad oral.

Angiosarcoma.

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> Forma especial de angiosarcoma que aparece en ancianos y en pacientes VIH- positivos y que presenta predilección por el paladar.

> Extremadamente raro en ausencia de infección por VIH.

> Se localiza típicamente en el paladar y en las extremidades inferiores en hombres con edad avanzada.

> El S.K. asociado a VIH se localiza en la piel y en la cavidad oral.

> El tumor se asocia con un herpesvirus gamma denominado virus del herpes tipo 8.

> Grupo de riesgo homosexuales.

Sarcoma de Kaposi.

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> Paladar es la localización mas frecuente de SK en la cavidad oral.

> Las lesiones precoces son maculares, rojas o azules y bien delimitadas.

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> Estas proliferaciones maculares angiomatosas progresan a menudo a grandes tumefacciones nodulares que pueden ser considerablemente muy péndulas.

> Las lesiones no suelen blanquearse con la compresión, ya que carecen de canales vasculares bien definidos.

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> Fase inicial. numeroso espacios vasculares en hendidura. células endoteliales suelen adquirir una configuración arrosariada a lo largo de las luces vasculares.

> Las lesiones nodulares son hipercelulares y están formadas por 2 elementos celulares.

1) células fusiforme con núcleos algo

pleomorfos. 2) células endoteliales dispuestas alrededor de espacios vasculares sinusoidales.

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> Habitualmente no se observan figuras mitóticas, suelen existir atipias citológicas, aunque relativamente leves.

> Se observan eritrocitos dentro de los espacios vasculares y muchos extravasados.

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BIBLIOGRAFÍA

http://patoral.umayor.cl/

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/dermatologia/v11_n1/manifestaciones.htm

Patología oral y maxilofacial contemporanea, J Philip Sapp, segunda edicion.