Nursing in Pneumologie Competenta 1

7/30/2019 Nursing in Pneumologie Competenta 1

1/54

BOLILE APARATULUI RESPIRATORNOIUNI DE SEMIOLOGIESIMPTOME FUNCIONALE

Principalele tulburari functionale provocate de o afectiune pulmonara sunt:dispneea, durerea toracica, tusea, expectoratia, hemoptizia, sughitul si tulburarile vocii.

Dispneea este dificultatea de a respira. Spre deosebire de respiratia normala, care

este involuntara, respiratia dispneica este constienta, voluntara, penibila. Bolnavulresimte o "sete de aer". Cu alte cuvinte, bolnavul dispneic simte pe de o partenecesitatea de a respira, iar pe de alta ca efortul respirator pe care-1 face esteinsuficient. Se stie ca, n stare normala, miscarile respiratorii au o frecventa constanta, oamplitudine egala si un ritm regulat, n timp ce n stari patologice aceste caracteristici semodifica si apare dispneea.Tulburari ale ritmului respirator

Dupa circumstantele de aparitie se deosebesc: dispneea permanenta (insuficientacardiaca avansata, pneumotorax), dispneea de efort (procese pleuropulmonare care scad

ventilatia pulmoanra, insuficienta cardiaca), dispneea de decubit (bolnavul nu poate staculcat, fiind obligat sa sada) si dispneea paroxistica,ntlnita n astmul bronsic si ninsuficienta ventriculului stng (astmul cardiac si edemul pulmonar acut).

Dupa ritmul respirator, se deosebesc bradipneea sau dispneea cu ritm rar(procese obstructive ale cailor respiratoare, astm bronsic ) si polipneea sau tahipneea- (dispnee cu cresterea frecventei miscarilor respiratorii, depasind 40/min.) (majoritatea

bolilor pleuropulmonare si cardiovasculare).Dupa timpul respiratiei care e tulburat, se ntlnesc dispneea inspiratorie (edem al

glotei, corp strain n laringe), dispneea expira-torie (astmul bronsic si emfizemul

pulmonar) si dispneea mixta, n care dificultatea intereseaza att inspiratia ct siexpiratia si care se ntlneste att n pleureziile cu lichid mult, ct si n pneumoniamasiva.

In unele stari patologice pot aparea tulburari ale ritmului respirator, ntlnind n acestsens mai multe tipuri de respiratii :

a) Respiratia de tip Cheyne-Stokes este o respiratie periodica, caracterizata prinalternante de polipnee si apnee. Respiratiile cresc progresiv n amplitudine si frecventa,ating un apogeu, apoi descresc pna ce nceteaza. Perioada de apnee dureaza 10 pna la20 de secunde, dupa care ciclul rencepe. Acest tip de respiratie se ntlneste ninsuficienta cardiaca stnga, n ateroscleroza cerebrala, n tumori si accidente vascularecerebrale, uremii etc.

b) Respiratia de tip Kussmaul este o respiratie n patru timpi: inspiratie-pauza-expiratie-pauza. Miscarile respiratorii sunt profunde si zgomotoase. Apare n comadiabetica.

c) Respiratia de tip Biot se caracterizeaza prin cicluri de respiratii ntrerupte deperioade


2/54

Durerea poate sugera deseori diagnosticul, dar nu orice durere toracica exprima oboala a aparatului respirator. Se disting dureri: pleurale (junghiul din pleurezie, durereaatroce din pneumotoraxul spontan), parenchimatoase pulmonare (junghiul din

pneumonie, durerea violenta din embolia pulmonara, gangrena pulmonara), parietale(fracturi si neoplasme costale, herpesul zoster, cancerul sau tuberculoza vertebrala, bolireumatismale etc.), toracice, de origine cardiovasculara, abdominale iradiate la nivelul

toracelui (dureri veziculare, pancreatita acuta).Unele caractere particulare ale durerilor pot da indicatii pretioase. O durere vie,atroce, care imobilizeaza toracele si opreste respiratia, nsotita de stare de colaps, sentlneste n pneumotoraxul spontan si n embolia pulmonara. Junghiul toracic este odurere vie, localizata, acuta si superficiala, exagerata de tuse si de respiratie profunda.Se ntlneste n pleurite, pleurezii, pneumonii, congestii pulmonare etc. Durerea numarul drept poate proveni de la o pleurita diafragmatica sau de la o afectiune aveziculei biliare. Durerea care se amplifica cu miscarile respiratorii, sugereaza ofractura costala. Durerile accentuate prin compresiunea punctului dureros, sunt de

obicei parietale.

Tusea este un act reflex sau voluntar, care are drept rezultat expulzarea violenta aaerului si n unele cazuri a corpurilor straine din caile respiratorii. Ca mecanism general,actul tusei cuprinde o faza inspiratorie, n care aerul patrunde n plamni, o faza decompresiune, prin nchiderea glotei, si o faza de brusca expulzie a aerului princontractia muschilor abdominali, ridicarea violenta a diafragmului si deschiderea fortataa glotei. In cursul celui de-al treilea timp, odata cu coloana de aer, sunt proiectate nafara si expec-toratia, mucozitatile sau corpurile straine. Aceste trei faze reprezinta osecusa de tuse. Tusea poate fi: uscata, fara expectoratie (pleurite, faza initiala a

bronsitelor acute sau a tuberculozei pulmonare) sau umeda, urmata de expectoratie.Acesta este semnul unui proces bronsic sau parenchimatos pulmonar (bronsita acuta saucronica, supuratii bron-sice sau pulmoanre, pneumonie etc.).Tusea seaca este vatamatoare, deoarece poate raspndi infectia, poate epuiza corduldrept si tulbura somnul; de aceea trebuie combatuta.Exista si alte tipuri de tuse: tusea cvintoasa, care se ntlneste n afectiunea denumitatuse convulsiva si se caracterizeaza prin mai multe expiratii puternice si zgomotoase,urmate de o inspiratie fortata, numita repriza;tusea bitonala - n doua tonuri - tradeaza o

paralizie a nervului recurent stng; tusea latratoare, zgomotoasa, apare n adenopatii

traheobronsice si tumori mediastinale; tusea surda, ragusita, voalata, survine n afectiunilaringiene; tusea emetizanta, urmata de varsaturi alimentare, este ntlnita n tuseaconvulsiva. Uneori, tusea apare n anumite pozitii care, favorizeaza eliminareacontinutului unor cavitati (ca n tuberculoza pulmonara, dilatatia bronsica) sau nanumite momente ale zilei. Astfel, tusea poate surveni noaptea (de obicei n afectiunicardiace), poate fi matinala (supuratii bronhopulmonare cu secretie abundenta),vesperala sau de seara (n special n tuberculoza).Dupa etiologie, tusea poate fi: faringiana (faringite acute si cronice), laringiana (larin-gite sau tumori laringiene), bronsica (bronsite, dilatatii bronsice, cancer bronsic),

pulmonara (pneumopatii acute sau cronice), pleurala (pleurite), mediastinala (tumori,insuficienta cardiaca, pericardite).Asistenta medicala trebuie sa urmareasca si sa stie sa interpreteze tusea. Trebuie salinisteasca tusea de iritatie (laringita, bronsita), obisnuind bolnavul sa-si stapneasca


3/54

tusea si recomandndu-i sa evite fumatul, discutiile, deschiderea gurii n inspiratie,aerul uscat sau temperatura prea ridicata, sa tuseasca cu batista la gura etc. Deasemenea, trebuie sa aseze bolnavul n pozitia care permite expectoratia si, la nevoie, sautilizeze tusea artificiala, aspiratia bronsica etc.

Expectoratia este procesul prin care se elimina produsele formate n caile

respiratorii, n mod curent, prin expectoratie se nteleg att actul de expulzie, ct siprodusele eliminate (sputa). Expctoratia reprezinta, fara ndoiala, materialul patologiccel mai periculos, fapt pentru care trebuie luate masuri de asepsie riguroasa. Estecontraindicat sa se fumeze sau sa se ia masa, fara dezinfectarea minilor care au venit ncontact cu scuipatoarea. Expectoratia are o valoare fundamentala din punct de vederediagnostic, mai ales daca este recenta. Trebuie precizate totdeauna cantiatea, aspectul,culoare si mirosul. Expectoratia apare cnd exsudatul alveolar sau secretia bronsicacreste, declansnd tusea.Adeseori femeile si copiii nu stiu sa expectoreze, nghitind sputa eliminata prin tuse.

Dupa cum am mentionat, expectoratia are mai multe caractere, de care trebuie sa se tinaseama.Cantitatea. n mod obisnuit nu se elimina dupa fiecare tuse mai mult de 50 ml. n

unele boli (dilatatie bronsica, abces si gangrena pulmonara, tuberculoza pulmonaraavansata), cantitatea creste, uneori chiar pna la 300 - 400 ml/24 de ore. O varietatespeciala de expectoratie este vomica. Prin acest termen se ntelege expulzarea brutala auneicolectii purulente situate n parenchimul pulmonar sau n vecinatate, prindeschiderea n caile respiratorii. Apare n abcese pulmonare, pleurezii purulente, abcesesubfrenice.

Culoarea poate furniza de asemenea unele indicatii. Astfel, sputa din cancerul bron-hopulmonar este rosie-gelatinoasa; n infarctul pulmonar, negricioasa; n pneumonie,ruginie; n tuberculoza pulmonala si unele dilatatii bronhice, hemoptoica.

Mirosul poate fi fetid n abcesul pulmonar si n dilatatia bronsicasi putrid, respingator, n gangrena pulmonara.

Aspectul expectoratiei este uneori foarte revelator. Sputa mucoasa este vscoasa,aderenta si aerata. Se ntlneste n bronsita acuta si n astmul bronsic. In aceasta ultimaafectiune, sputa poate fi perlata, numita asa din cauza dopurilor mici si opalescente demuci-na din care este constituita.

Sputa purulenta este cremoasa, alcatuita exclusiv din puroi. Sugereaza o supuratie

bronhopulmonara (dilatatie bronsica, abces pulmonar, tuberculoza pulmonara cavitara,chist hidatic suprainfectat etc.), evacuata prin bronhie. Sputa mucopurulenta estenetransparenta, galbena-verzuie, si o ntlnim n infectii ale cailor aeriene (bronsite,dilatatii bronsice). Sputa seromucopurulenta se deosebeste de precedenta prin adaosulde sero-zitate. Recoltata ntr-un pahar de sticla, se dispune n patru straturi: un strat

purulent grunjos la baza, unul seros mai abundent deasupra, apoi un strat mucos si, lasuprafata, un altul spumos. Se constata n dilatatii bronsice si abcese

pulmonar. Sputa pseudomem-branoasa contine multa fibrina sub forma de membrane.Se ntlneste n unele bronsite.

Rolul asistentei medicale consta n a face educatia bolnavilor asupra modului cumtrebuie sa expectoreze si cum sa utilizeaze scuipatorile; sa nvete femeile si copiii saexpectoreze si sa lupte mpotriva rezistentei acestora fata de utilizarea scuipatorilor, saremarce si sa obisnuiasca pe bolnav cu utilizarea pozitiei n care sa expectorexe cu mai


4/54

multa facilitate si abundenta, sa stearga cu tampoane de vata montate pe pensa, sputeleadunate pe gura si dintii bolnavului. De asemenea, trebuie sa strnga si sa masoare - neprubete sau pahare gradate - expectoratia abundenta. Dezinfectarea scuipatorilor este oregula absoluta.Pentru dezobstruarea cailor aeriene, se foloseste uneori, provocarea tusei artificiale. Secomprima brusc si sacadat, ventral, baza toracelui - bolnavul afndu-se n pozitie se-

miseznda - dupa o inspiratie fortata, n timp ce bolnavul face un efort de tuse. Existatrei contraindicatii speciale: traumatisme craniene, si fractura de coloana. n acelasi scopse efectueaza uneori bolnavului - n pozitie seznda - compresiuni bruste si sacadate n

baza toracelui, la sfrsitul unor inspiratii fortate, urmate de eforturi de tuse.Hemoptizia este eliminarea pe gura a unei cantitati de snge, provenind din caileaeriene inferioare. Cnd sngele provine de la nivelul rinofaringelui, eliminarea poartadenumirea de epistaxis; cnd provine de la nivelul gingiilor - de gingivoragie; de lanivelul stomacului - de hematemeza. Aceste cauze trebuie eliminate deoarece, cuexceptia epistaxisului, cnd sngele se elimina de obicei prin nas, n celelalte cazuri,

sngele este eliminat tot pe gura.Hematemeza are unele caractere particulare: apare n timpul unui efort de varsatura;sngele este n general mai abundent, neaerat, mai nchis la culoare, amestecat cucheaguri de snge si uneori, cu alimente; ncepe si se termina de obicei brusc; n oreleurmatoare bolnavul are deseori dureri, iar a doua zi melena (scaun negru, moale silucios). n unele cazuri diagnosticul este dificil: n cazul unei tuse reflexe care nsotestehematemeza, al unei tuse emetizante nsotite de hemoptizie si al nghitirii sngelui ncursul une hemoptizii. Hemoragia de origine bucala (stomatoragia, gingivoragia) saurinofaringiana (epistaxis) ce poate fi luata n discutie n cazul sputei hemoptoice. naceste cazuri, sputa este striata cu snge sau alcatuita din snge neaerat, amestecatn mucus. Se elimina n cantitati mici, de obicei dimineata la trezire si fara eforturi detuse. Uneori, sunt necesare examene de specialitate (O.R.L. etc.).Caractere distincte. Hemoptizia poate aparea pe neasteptate, dar de obicei este precedatade prodroame: senzatie de caldura retrosternala, gust usor metalic, sarat, hemarespiratorie nsotita de stare de teama, gdilitura laringiana, care preceda imediat tusea.Eliminarea sngelui este brusca. Bolnavul prezinta o criza de tuse, n cursul careiaelimina snge curat, rosu-viu, aerat spumos, cantitatea variind ntre 100 si 300 ml.Semnele generale constau n paloare, transpiratie, dispnee, tahicardie, Eliminareasngelui se poate repeta peste cteva ore sau n zilele urmatoare, cnd apar n sputa si

cheaguri de snge, care pot fi negricioase. De obicei, dupa cteva ore bolnavul nu maiprezinta dect spute hemoptoice, care persista 2-3 zile. Pot aparea nsa si hemoptiziimasive, fulgeratoare (tuberculoza pulmonara, dilatatie bronsica etc.), cnd, de obiceifara prodroame, bolnavul elimina o mare cantitate de snge si moare prin asfixie. Formaminima a hemoptiziei estesputa hemoptoica fie strita cu snge, fie rosie sau negricioasa.Cauzele hemoptiziei pot fi multiple, dar sase domina prin frecventa: tuberculoza

pulmonara, cancerul bronsic, dilatatia bronhiilor, chisturile aeriene, stenoza mitrala siinfarctul pulmonar. Celelalte cauze sunt rare. n tuberculoza pulmonara, hemoptizia

poate aparea: la un bolnav care se ignoreaza, caz n care se numeste hemoragia de

alarma; la un bolnav cunoscut, n timpul unui puseu evolutiv; la un bolnav stabilizat, cutuberculoza fibroasa, sau n unele forme de tuberculoza cavitara, cu caracter fulgerator.n cancerul bronsic, hemoptizia este putin abundenta, dar frecventa. n dilatatia

bronhiilor si n chisturile aeriene apar, spute hemoptoice. n infarctul pulmonar apare,


5/54

sub forma de spute hemoptoice, vscoase, aderente, nchise la culoare. Celelalte cauze,desi numeroase, sunt rare: sindroame hemoragice, supuratii pulmonare, traheobronsice,tumori being-ne, micoze si spirochetoze bronsice, astm, bronsite alergice,

pneumoconioze, traumatisme toracice etc.Tratamentul hemoptiziei urmareste: repaus absolut la pat, n pozitie semiseznda, dacaeste posibil pe partea leziunii; repaus vocal absolut. n primele ore sau zile, alimentatie

formata exclusiv din lichide reci (compot, sirop, limonada, lapte); punga cu gheata pehemitoracele presupus bolnav sau pe stern. Ca medicatie: clorura de calciu (10-30 misolutie 10%, i.v. lent), Vitamina C - 500 mg i.m. sau i.v.; Venostat, Vit. K, Dicynone,Adrenostazin, Clauden, Coagulen sau Manetol (1-4 fiole/zi). n caz de hemoragii maisevere, cu stare de soc, mici transfuzii repetate de snge proaspat (50 - L00 ml),trombina n aerosoli, Glanduitrin (1 fiola, i.m. sau i.v. la 4 ore), Novocaina 1% (10 ml.,i.v. foarte lent, dupa testarea sensibilitatii cu 1 ml s.c). Nu se administreaza ergotina,deoarece agraveaza hemoptizia. n situatii speciale - heparina (coagulare intravascularadiseminata), sngerare sau Pendiomid (hemoptizii persistente din stenoza mitrala),

oxigen s.c. (pneumoperitoneu), Micoren.Asistenta medicala are rolul sa calmeze pe bolnav si pe cei din anturajul acestuia, sa-1dezbrace cu blndete si sa-1 aseze n pat, n pozitie semiseznda; sa-i asigure izolarea,semiobscuritatea, aerisirea, temperatura moderata (16); sa-i impuna imobilitateabsoluta si tacere, sa recomande bolnavului sa nu tuseasca, sa inspire lent si profund;sa-i curete gura de cheaguri si sa-i administreze bucati de gheata; sa nu recomandealimentatie si bauturi timp de 24 de ore.Sughitul este o contractie a diafragmului, provocata de iritatia nervului frenic. Sentlneste n tumori cerebrale si meningite, dar si n unele pleurezii, tumori pulmonare,

peritonite, iritatii gastrice si esofagiene si n sarcina. Poate fi si nevrotic. Se trateaza prinunele mijloaceempirice (aplicarea unei lovituri neasteptate pe spatele bolnavului,gargara prelungita, sugerea unei bucati de zahar sau gheata, provocarea unui reflex destranut sau de varsatura, orpirea respiratiei, presiune pe globii oculari)sau medicale: ingestii de bicarbonat de sodiu n apa calduta, spalaturi gastrice repetate,Plegomazin - foarte eficace (25 - 50 mg i.m. sau i.v.), Reglan (1-2 fiole i.v.), perfuziivenoase de xilina (20 ml 1%, n 250 ml ser glucozat 5%) si dupa caz, Algocalmin (i.v.),Mialgin (i.v.), Amino-fenazona, Morfina, Apomorfina (5 mg s.c), Chinidina etc.

Tulburarile vocii (disfonia) apar sub urmatoarele forme: voce ragusita stinsa - n

laringita acuta sau cronica; voce nazonata - n astuparea foselor nazale; voce bitonala -n leziunile nervului recurent stng.

Cianoza sugereaza uneori, tot o tulburare a functiei respiratorii si se traduce printr-ocoloratie violacee a pielii si a mucoaselor, datorita prezentei n capilarele sanguine aunei mari cantitati de hemoglobina (Hb) redusa (peste 5 g%). Hemoglobina redusacreste peseama sngelui arterial n: oxigenarea pulmonara insuficienta (fbroza pulmonara,

emfizem pulmonar, astm bronsic) si n malformatii cardiace congenitale (comunicatiiinterventriculare sau interatriale). Cianoza care apare n aceste tulburari, senumeste cianoza centrala, cianoza care apare ca urmare a cresterii hemoglobinei redusen sngele venos, poarta denumirea deperiferica, pentru ca aici procesul se petrece la


6/54

periferie, sngele cednd o cantitate mai mare de O2tesuturilor. Apare insuficientacardiaca sau n starea de soc.

Cianoza poate fi discreta - cnd se evidentiaza la lobii urechilor si la extremitateadegetelor marcata - cnd apare la nas, buze si n jurul ochilor si intensa, cnd acoperatoata fata, inclusiv limba. Asistenta medicala are obligatia sa urmareasca bolnavii, saaprecieze si sa semnaleze aparitia cianozei. Identificarea depinde de genul iluminatului

(lumina zile de preferat), de temperatura camerei (calduta) etc.

Curs 2BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

2.4. RINITELE sl LARINGITELESunt afectiuni acute sau cronice, cauzate de microbi, virusuri, alergii, tumori etc.2.4.1. RINITELE

Acest grup de afectiuni include numeroase infectii, de obicei virotice (rinovirusuri,adenovirusuri, virusuri gipale etc.), ale cailor respiratorii superioare (nas, laringe,

trahee, bronhii), de obicei cu evolutie benigna. Dintre localizari, cea mai obisnuita estela nivelul mucoasei nazale, localizare ale carei simptome sunt comune tuturor celorlalteafectiuni, de unde si denumirea generica.Un rol favorizant l au frigul, umezeala, pulberile. Adeseori rinitele pot nsoti unele boliinfectioase (gripa, difteria, rujeola, scarlatina etc.).Simptome: stare de rau, cu sau fara febra, cefalee, tulburari nazale (arsura prurit, nfun-dare etc.), nstite de secretie, nti apoasa apoi purulenta - cu stranuturi si obstructienazala. Ulterior apar uscaciune si jena la deglutitie (nghitire), raguseala, uneori tuse cuexpectoratie redusa. Ganglionii cervicali pot fi mariti si durerosi. Herpesul labial este

frecvent.Complicatii: sinuzite, otite, amigdalite, pneumonii.Tratament: repaus, lichide suficiente, regim echilibrat, antitermice (Aminofenazona,Acid acetilsalicilic, 2-3 comprimate/zi), dezinfectie rinofaringiana (Rinofug, Mentorin,solutie de colargol 2%, Sulfatiazol 5%), vitamine, n special C. Tusea poate fi calma

prin Codeina. Se instileaza cteva picaturi de Efedrina sau Adrenalina pentrupermeabilizarea foselor nazale. Spalaturile nazale cu ser fiziologic sunt eficacentotdeauna. Antibioticele sunt contraindicate.O forma clinica speciala o constituie rinita alergica. Cnd rinita este provocata de polense numeste febra de fn sau coriza spasmodica sezoniera (aparnd n special primavarasi vara), iar cnd este provocata de alte alergene se numeste rinita alergica sau rinitaspasmodica nesezoniera. Tratamentul consta n desensibilizare specifica, antihis-taminice de sinteza, la nevoie corticoterapie.2.4.2. LARINGITELELaringita este o inflamatie acuta sau cronica, virotica sau bacteriana, a mucoaseilaringelui. Apare izolata sau asociata cu o rinita, faringita, traheita.2.4.2.1. LARINGITA ACUTSimptomul principal l reprezinta raguseala, care poate merge pna la afonie, uneoridispnee, asfixie si disfagie. Tratamentul consta n repaus vocal, interzicerea fumatului si

a alcoolului, repaus n casa, n atmosfera calda si umeda. Se combate tusea cu Codeina;se face dezinfectie nazofaringiana; se administreaza Penicilina n infectiile bacteriene.


7/54

Prisnitele locale alcoolizate si vitamina C, pot fi de asemenea utile.Alfachimotripsina sicorticoizii pot fi uneori utili.2.4.2.2. LARINGITA CRONICPoate urma unor puseuri repetate de laringite acute, inhalari cronice de substanteiritante, unor procese alergice. Simptomul principal este rauseala, care deseori sensoteste de tuse cu expectoratie si senzatie de uscaciune n gt. Tratamentul consta n

combaterea cauzei: antibiotice, n infectiile cronice; antihistaminice, n formelealergice; repaus vocal, interzicerea fumatului, vitamino-terapie (C) etc.

2.6. BRONsITA2.6.1. BRONsITA ACUTBronsita acuta este o inflamatie acuta a mucoasei bronsice, interesnd de obicei

bronhiile mari si mijlocii si frecvent traheea (traheobronsita).Etiopatogenie: Poate fi provocata de factori infectiosi (virusuri, bacterii, pneumococi,stafilococi, streptococi, Haemophilus influenzae); factori alergici; inhalarea unor

substante iritante (clor, amoniac, gaze de lupta, fum de tutun etc.). Cele mai importantecauze favorizante sunt: frigul, fumul, praful, umiditatea, excesul de tutun, eforturilevocale. Bronsita acuta se ntlneste frecvent n numeroase boli: tuberculoza pulmonara,dilatatia bronhiilor, cancerul bronhopulmonar, gripa etc.Anatomie patologica: edem si hiperemie a mucosei (culoare rosiatica), cu secretiemucoasa sau mucopurulenta.Simptome: aspectul clinic este de rinobronsita cu evolutie n trei faze: o faza de corizasau catar rinofaringian care dureaza 1-3 zile (usoara ascensiune termica, jena la deglu-titie, arsura sau nfundare a nasului); o faza de cruditate sau uscata, care dureaza 2-3zile, cu tuse uscata, spasmodica, durere vie retrosternala, uneori febra moderata si voceragusita; o faza de coctiune sau productiva, cu tuse nsotita de expectoratie mucoasa saumucopurulenta si raluri difuze. Boala dureaza 1-2 saptamni.Forme clinice: bronsita acuta comuna (forma descrisa); bronsita difuza (bronsiolita),care intereseaza bronhiile mici, periferice si se nsoteste de dispnee marcata si dealterare a starii generale; bronsita hemoragica, traheita, care se manifesta prin dureri siarsura retrosternala continua.

Tratamentul: consta n combaterea focarelor septice, sinuzale si rinofaringiene,combaterea componentei ajergice (Nilfan, Feniramin - 1 - 3 tabelte/zi) si antibiotice nformele servere si la bolnavii debilitati. Se administreaza de obicei Tetraciclina (1-2

g/zi) si, dupa caz, Penicilina. Simptomatic, se administreaza n faza de cruditate_cjilmante ale tusei (Calmotusin, Codenal, Tusomag, Tusan); analgezice ( Acidacetilsalicilic) si dezinfectante nazofaringiene, iar n faza de coctiune: expectorante(sirop expectorant, tablete expectorante, bauturi calde, infuzie de tei sau de specii

pectorale).

BRONsITA CRONICA-Definitie: un sindrom clinic caracterizat prin tuse, nsotita de cresterea secretiilor

bronsice, permanenta sau intermitenta (cel putin 3 luni pe an si minim 2 ani de la

aparitie), necauzata de o boala sau leziune bronhopulmonara specifica. mpreuna cuastmul bronsic si emfizemul pulmonar, afectiunea este cuprinsa n tabloul de

bronhopneu-mopatie cronica obstructiva nespecifica (B.P.O.C.) - cele trei afectiuni


8/54

avnd simptome si evolutie comuna. Boala este grava si frecventa. Apare la populatia(n special barbati) de peste 40 de ani.Conceptul de BPOC este pe cale de destramare. Fiecare afectiune din componenta sa,recapatndu-si individualitatea clinica.Etiopatogenie: afecteaza bronhiile mici, unde leziunile inflamatorii si secretiile producstenoza, spasm, colaps expirator si disfunctie ventilatorie obstructiva. Sunt cunoscute

trei cauze importante: factorii iritanti, infectia si alergia, unele droguri contribuindprecipitarea evolutiei spre decompensare. Dintre factorii iritanti, tabagismul sialcoolismul sunt esentiali. Mai contribuie poluantii aerieni, vaporii iritanti din industriachimica, vaporii de amoniac, conditiile atmosferice nefavorabile (frig, umezeala, curentide aer). Infectia microbiana (streptococul, stafilococul, uneori de spital, enterococul,hemofilul si diferite enterobacterii) sau virala, primitiva sau secundara, ocupa un loc

primordial, gre-fndu-se de obicei pe o mucoasa bronsica alterata de iritatia cronica,unele defecte genetice etc. Alergia este cea de-a treia componenta etiologica, actionnd

prin sensibilizare la pneumoalergeni sau alergeni microbieni. Contribuie catarurile

infectioase traheobronsice, rinofaringitele cronice si terenul predispus. La precipitareaevolutiei, actioneaza si unele droguri si unele vagolitice ca belladona, care usucamucusul protector, simpaticomi-meticele (Bronhodilatin, Alupent) care, dupa efectulsalutar initial, prin abuz, agraveaza boala (astmul drogatilor), expectorantele pe baza deterpina sau ioduri, barbituricele, sedativele si tranchilizantele, care depima centrulrespirator, Penicilina (prin alergie), oxi-genoterapia masiva. Prin toate acestemecanisme, tusea nu mai este eficace, expectoratia creste, rezulta staza bronsica,stenoza, tulburari de ventilatie si infectie, cercul devenind vicios.Anatomia patologica arata fie atrofia, fie hipersecretia mucoasei, cu edem, hiperemie sihipersecretie. Cu timpul apare rigiditatea arborelui bronsic, cu deformari, carefavorizeaza retentia continua a secretiilor.Simptome: boala este neglijata mult timp. Simptomul principal este tusea, la nceputdimineata, ulterior permanenta, nsotita de expectoratie de obicei mucopurulenta,fenomene accentuate n anotimpul rece. Bolnavul este de obicei afebril, dispneea creste

progresiv, iar cianoza apare tardiv. nainte de instalarea imfizemului, starea generalaeste buna, iar toracele de aspect normal. Auscultatia deceleaza raluri ronflante sisibilante. Explorarea functionala evidentiaza semne de disfunctie ventilatorieobstructiva (scaderea debitului ventilator maxim pe minut, scaderea V.E.M.S.). Dupa o

perioada mai mult sau mai putin lunga, apar emfizemul pulmonar obstructiv, dilatatia

bronhiilor, insuficienta respiratorie, cordul pulmonar cronic. ritr-un stadiu avansat, seevidentiaza tabloul clinic de bronhopneumopatie cronica obstructiva, care arata ca

procesul este difuz, extins si la bronhiolele distale (dipnee, eventual cianoza, disfunctieventilatorie obstructiva). Primele semne care anunta insuficienta respiratorie (hipoxemiesi hipercapnie) sunt: agitatia, transpiratiile profuze, anxietatea, tahicardia, cresterea T.A.Fiecare puseu infectios accentueaza fenomenele obstructiveprin hipersecretiede mucus, spasm bronsic si decompensare cardiorespiratorie. Decompensarile potaparea si ca urmare a erorilor terapeutice (droguri nocive sau aport excesiv de lichide).Forme clinice: bronsita cronica purulenta; bronsita cronica hemoragica; bronsita cronica

cu afectare a bronhiilor mari care este bine tolerata mult timp (tusea este violenta,expectoratia mucopurulenta si abundenta, ralurile subcrepitante prezente); bronsitacronica cu afectarea bronhiolelor, este dominata de dispnee (expectoratia este mairedusa, iar evolutia este mai rapida, cu aparitia complicatiilor); bronsita cronica


9/54

astmatiforma are sa simptom dominant dispneea paroxistica (prin bronhospasm).Trebuie deosebita de bronsita astmatica, n care astmul bronsic preceda bronsitacronica, care apare ca o complicatie.Prognosticul este rezervat, evolutia fiind tenace, progresiva, recidivanta. Gravitatea

bolii tine de complicatiile pe care le provoaca. n stadiul de bronhopneumopatie cronicaobstructiva, cu intricarea celor trei boli componente (bronsita cronica, emfizemul

obstructiv, astmul bronsic), evolutia nu mai este reversibila.Tratament: In tratamentul bronsitei cronice si a BPOC-ului ca si a altor afectiunibronhopulmonare, ntre care astmul bronsic ocupa un loc deosebit, afectiuni cuafectarea functiei respiratorii, se utilizeaza diferite metode si proceduri cu scop

preventiv, curativ si recuperativ.Ca masuri preventive, deoarece fumatul joaca un rol att de important n producereaacestor boli, cea mai buna masura de prevenire este propaganda antitabacica. n ceea ce

priveste bolnavul, acesta trebuie convins, sa ntrerupa definitiv si total fumatul. O altamasura este evitarea atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxe respiratorii.

Sensibilitatea particulara a bronsiticilor si a bolnavilor cu afectiuni pulmonare cronice lainfectii, impune evitarea persoanelor cu viroze respiratorii, precum si evitareaaglomeratiei n timpul epidemiei. Vaccinarea antigripala este de recomandat dar,variabilitatea virusurilor o face relativ inoperanta. Chimioprofilaxia recidivelor

bronsitice sezoniere, cu Tetraciclina 1 g/zi, n lunile de iarna, influenteaza frecventa sidurata recidivelor bolilor pulmonare. S-au mai ncercat: Penicilina V, Eritromicina,Ampicilina. Rezultate bune se pot obtine cu Biseptol 0,5 g seara n lunile de iarna.Inhaloterapia (aerosoloterapia) s-a dovedit indispensabila n anumite forme de BPOC siastm bronsic. Se folosesc diferite tipuri de aerosolbronhodilatatori (nebulizatori). Suntnecesare 3-4 inhalatii pe sedinta, repetate la 2-4 ore, uneori mai mult, dar fara a abuza.Este posibil ca metoda sa duca si la inhalarea de diferiti germeni(streptococi, stafilococi, proteus, pseudomonas), ceea ce impune folosinta strict

personala si pastrarea aparatului n stare de sterilitate. Subliniem ca preparatele folositesub forma de aerosoli, se administreaza frecvent si pe cale orala. Dintre substantele celemai folosite n tratamentul bolilor cronice pulmonare (bronsite cronice BPOC, astm

bronsic cu sau fara insuficienta respiratorie, etc) sunt: Beta 2 adrenergicele,Anticolinergicele si derivatii Metilxantinei.Beta adrenergicele, sunt derivati ai adrenalinei. Att adrenalina ct si efedrina datoritaefectelor secundare pe care le provoaca, sunt practic neutilizabile. Dintre derivatii din

generatia a doua folositi si astazi, prezentam: Izoprenalina (Aludrin, Astmopent) siOrciprenalma (Aiupent, Asmopent) care desi au reprezentat un progres n momentulintroducerii n practica clinica, au fost nlocuiti cu preparate din generatia a treiadatorita reactiilor adverse provocate, (n special tahicardiile). Dintre preparatele dingeneratia a treia enumeram: Terbutalinul (Bricanyl), Fenoterolul (Berotec),Salbutamolul (Ventolin si Sultanol) si Clenbutarolul (Spiropent). Utilizati cu precaderen aerosol dozati, sunt practic lipsiti de efecte secundare cardiovasculare. S-a ncercat

prepararea si de tablete de Orciprenalina (20 mg), de Salbutamol (4 mg), Terbutalin (2,5mg cu dozatotala ntre 10 si 60 mg). Cele mai bune rezultate s-au obtinut cu

Salbutamolul, spray si comprimate. Betaadrenergicele inhiba eliberarea de histamine,relaxeaza musculatura neteda bronhiolara, stimuleaza epurarea mucociliara si inhibadegranularea masocitelor. Apar uneori n caz de supradozaj, unele reactii adverse nspecial cardiovasculare, care dispar spontan sau prin reducerea dozei.


10/54

Anticolinergicele sunt bronhodilatatoare care au cap de serie Atropina. n pactica s-a impus preparatul Atrovent (Bromura de ipotropium), care nu prezinta efectelesecundare ale atropinei. Se foloseste ca aerosol dozat, cu rezultate inferioare

betaadrenergicelor. Asocierea Atroventului cu un betaadrenergic (Berotex sauSalbutamol) reprezinta o metoda superioara fiecarui preparat n parte.Derivatii Xantinei, Teofilinei si n special Aminqfilina, au slaba actiune pe cale orala si

superioara pe cale intravenoasa sau de aerosoli.Alte metode si droguri folosite n tratamentul afectiunilor pulmonare cronice (bronsitacronica, BPOC, astmul bronsic, supuratiile bronsice etc), sunt urmatoarele:1. Corticoterapia, n aerosoli sunt eficace dar numai preparatele insolubile, derivati din

prednisolon: Becoctid sau Sanasthmyl (dipropronionat de Beclomethason), 0,15 mgde inhalatie, 2 - 3/zi si Bextasol (Valerat de Betamethason). Corticoterapia este multmai frecvent utilizata pe cale orala. Actioneaza antiinflamator si antialergic. Nu este

bronho-dilatator.2. Prostaglandina, bronhodilatatoare si blocanta alfaadrenergic (Fentolamina), nu este

ntrebuintata n mod curent.3. Cromoglicatul de sodiu (Intal, Lomudal) este ntrebuintat n astmul bronsic, cuactiune preventiva fiind folosita naintea expunerii la alergenul cauzal. Zaditerul(Ketotifen) actioneaza tot preventiv. Preparatele vor fi prezentate pe larg la tratamentulasmului bronsic.4. Dezobstruarea bronsica, este o metoda, care prin manevre bronholigice urmarestenlaturarea obstructiei bronsice.5. Ventilatia mecanica, este utilizata n insuficienta respiratorie acuta sau cronica, n

puseul acut, cu mijloace speciale.6. O metoda foarte utila pentru fluidificarea secretiilor bronsice, din bolile pulmonarecronice supurative, este hidratarea bolnavului. Umidiferea mucoasei bronsice serealizeaza n conditii bune, cu aerosoli calzi de apa distilata. Hidratarea esterecomandabila la bronsiticii cronici si n afectiunile pulmonare cronice n general.Bolnavii trebuie sa consume multe lichide, n special seara, pentru a preveni uscareasecretiei bronsice n timpul noptii. Metoda are importanta speciala, la bolnavii grav, nastmul intricat si n alte cazuri, n care bronhiile mici se pot obstrua cu dopuri de secretiivscoase. Se pot folosi si infuzii de plante medicinale.7. Drenajul postural, si pastreaza indicatiile clasice n bronsiectazie, supuratii bronsicesecundare, bronsite cronice, astm bronsic cu supuratie secundara etc. El trebuie facut n

pozitia care faciliteaza drenajul secretiilor.8. Kineziterapia (cultura fizica terapeutica, gimnastica respiratorie). Are largintrebuintari. Se urmareste dezvoltarea respiratiei abdominale sau diaftagmatice, careeste mai economicoasa dect cea toracica. Bolnavul trebuie sa execute expiratii fortate

prelungite, cu ajutorul presei abdominale puse n miscare constient si controlat (cupalma proprie). Se umfla abdomenul (cu coborrea diafragmului) n inspiratie si seretrage abdomenul (cu urcarea diafragmului) n expiratie). Se poate folosi si metodainspiratiei fortate cu un sac de nisip, de 2 - 2,5 kg, aplicat pe abdomen, pornind de lacteva minute si mergnd pna Ia 30 minute.

9. Terapia ocupationala, se bazeaza pe obtinerea unor efecte terapeutice, prinexercitarea unor ocupatii sau profesii ct mai adecvate capacitatii functionale si dorintei

bolnavului.10. Cura balneara (Govora, Slanic etc)


11/54

11. Speleoterapia, practicata n saline, realizeaza efecte favorabile prin atmosferalocala, saturata n vapori de apa, saraca n particule n suspensie, cu concentratie maiimare de ioni de calciu. Speleoterapia actioneaza spasmolitic si expectorant.12. Climatoterapia, la munte sau la mare, are efecte favorabile datorita numarului redusde alergeni din atmosfera.13. Hiposensibilizarea specifica (Imunoterapia), se practica n toate bolile pulmonare n

care actioneaza un alergen (n special n astmul bronsic). Se administreaza pe calesubcutanata, doze subclinice, progresiv, crescnde din alergenul n cauza. Este indicatacnd alergenul este bine dovedit si face parte din alergene imposibil de nlaturat(polenuri, praful de casa, fungi, unii alergeni profesionali ca: faina, praful de cereale,

peri de animale etc). Hiposensibilizarea este contraindicata n unele cazuri de BPOC, debron-siectazii, de tuberculoza pulmonara, emfizem si diferite boli generale grave, careau la baza un mecanism autoimun.14. Alaturi de cele expuse anterior, se utilizeaza tratamentul de fluidificare a secretiilor

bronsice, fie prin hidratarea corecta, fie prin aerosol cu ser fiziologic, lodura de potasiu,

1 g/zi, fie n diferite expectorante, enzime proteolitice ca Tripsina, Alfachimo-tripsina,n aerosoli si mai putin intramuscular. Fluidificareasecretiilor bronsice se obtine si cualcaloizi de tipul Bromhexinei, Bisolvon, Brofimen. Se combate tusea cu Codenal 2 - 3comprimate/zi, Tusan 3 comprimate/zi (10 mg comprimatul). Corticoterapia sitratamentul antiinfectios sunt necesare si n cazurile acute si n puseurile cronice.

Normal este ca tratamentul antiinfectios sa se bazeze pe izolarea germenului, actiune deobicei imposibila. n practica, se ncepe tratamentul antiinfectios cu Tetraciclina (2 g/zi)sau Ampicilina (2-4 g/zi) si numai n cazuri de necesitate cu Cloramfenicol (2 g/zi).Septrinul (Biseptol) este uneori util (2 comprimate de 12 ore). Nu se recomanda niciPenicilina, nici Streptomicina; prima este alergizanta, iar a doua selectioneaza mutanterezistente si poate masca o tuberculoza. Tratamentul dureaza 7 zile (terapie de atac) sise continua 2-3 saptamni cu Septrin (1 g/zi), Doxicilina (Vibramicin).Bronhopneumonia de suprainfectie se trateaza 10 zile cu asocierea Penicilina G +Kanamicina sulfat. Corticoterapia trebuie temporizata si recomandata numai n cazurilecu componenta alergica si cu semne de bron-siolita. Fluidifiantele si mucoliticele -Mucosolvin (Acetilcisteina), Bisolvon, Alfachimio-tripsina, Benzonat de sodiu - pot fiutile n formele cu secretii aderente. Miofilinul, numai pe cale venoasa, injectat lent (1 -2 fiole) combate bronhospasmul. Simpaticomimeticele (Alupent, Berotec, Ventolin,Bronhodilatin) trebuie administrate cu prudenta. n cazuri deosebite se recomanda

reeducarea respiratorie (kineziterapia), oxigen umidificat, cu sonda nazala, n debitscazut, discontinuu, ventilatia asistata, vaccinarea antigripala (indispensabila iarna),vaccinarea antimicrobiana, vaccinul polivalent, stirriulenti ai centrului respirator(Micoren), cure balneoclimaterice (Govora). Esentiala este depistarea bolii ntr-unstadiu precoce, posibila numai prin explorari functionale si supraveghere regulata a

bolnavului.2.7. DILATAiA BRONHIILOR (BRONsIECTAZIA)Definitie: bronsiectazia este o afectiune cronica, congenitala sau dobndita,caracterizata prin dilatarea bronhiilor mici si mijlocii si infectarea lor perioadica.

Etiopatogenie: se deosebesc forme congenitale, rare (asociate cu alte malformatiicongenitale) si forme dobndite, cele mai numeroase. Formele dobndite apar dupa

procese stenozante bronsice (tumori, corpi straini), abcese pulmonare, tuberculozapulmonara, infectii ale cailor respiratorii superioare (sinuzite, rnite, boli


12/54

infectocontagioase, ca rujeola si tusea convulsiva). Boala apare de obicei dupa 40 deani, n special la barbati, dar se ntlneste si la copii.Anatomie patologica: afecteaza bronhiile mici si mijlocii, ndeosebi de la bazele

plamnilor, mai frecvent la partea stnga. Musculatura este distrusa. Bronhiile dilatateapar fie cu aspect fuziform, fie ca un sac (sacciforme), fie ca o dilatatie cilindrica.Simptome: debutul este insidios si greu de precizat, de obicei atrag atentia asupra boli

episoadele infectioase care apar toamna sau la sfrsitul iernii, caracterizate prin tuse, lanceput uscata, continua, chinuitoare, apoi nsotita de expectoratie mucopurulenta, caredevine rapid abundenta. Febra creste odata cu expectoratia. Uneori, debutul este marcat

prin hemoptizii. n perioada de boala confirmata, expectoratia este abundenta (100 - 300ml/zi) si frecventa. De obicei apare dimineata la trezire sau la schimbarea pozitiei. Sespune ca "bolnavul si face toaleta bronhiilor", eliminnd dimineata secretiile adunate ntimpul noptii. Expectoratia este mucopurulenta, stratificata, rareori fetida. Examenulmicroscopic, arata polinucleare alterate, absenta fibrelor elastice (semn ca parenchimul

pulmonar nu este interesat) si absenta bacilului Koch. Tusea este constanta, de obicei

matinala, hemoptiziile frecvente. Uneori apare hipocratism digital (deformare adegetelor, caracterizata prin largirea ultimei falange si modificarea unghiei, care devineconvexa). Starea generala este buna ntre puseurile infectioase, bolnavul fiind afebril(febra nsoteste starile infectioase). Semnele fizice sunt variate si mai putincaracteristice: raluri ronflante si sibilante difuze.Radiografia este necaracteristica. Bronhografia este nsa indispensabila diagnosticului,aratnd sediul, ntinderea si forma.Evolutia este lunga, cronica. Cu timpul, episoadele infectioase devint tot mai frecventesi mai ndelungate, starea generala tot mai alterata.Complicatii: hemoptizii grave, complicatii infectioase locale (bronhopneumo-nie, abcessau gangrena pulmonara), complicatii infectioase locale (bronhopneumo-nie, abces saugangrena pulmonara), complicatii infectioase la distanta (septicemii, abces cerebral,amiloidoza), cord pulmonar cronic.Forme clinice: bronsiectazia uscata este raspunzatoare de multe hemoptizii, fara cauzaaparenta; forma muta se ntlneste la lobii superiori; se mai descriu forme grave,localizate sau difuze.Diagnosticul bronsiectaziei se bazeaza pe tusea cronica cu expectoratie abundenta,stratificata, hemoptizii si raluri bronsice n lobii inferiori. Bronhografia este carac-Prognosticul este rezervat, datorita evolutiei cronice, progresivitatii leziunilor si

complicatiilor.Profilaxia presupune tratamentul corect al afectiunilor cauzale.

2.8. ASTMUL BRONsICDefinitie: sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizata, variabila si

reversibila, a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie si ralurisibilan-te. Dispneea paroxistica este consecinta a trei factori, care induc bronhostenoza:edemul mucoasei bronsice, hiperseretia si spasmul. Primele doua componente sunt fixe,ultima -labila. Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronsic, sunt necesare cel putin 3

din urmatoarele 5 criterii: antecedente alergice personale sau familiale, debutul crizeinainte de 25 de ani sau dupa 50, dispnee paroxistica expiratorie si frecvent vespero-nocturna, reversibilitatea crizelor sub influenta corticoizilor sau simpaticomimeticelor,


13/54

tulburari de distributie, perturbari ale volumelor plasmatice si ale debitului expirator (nspecial scaderea V.E.M.S.).Astmul bronsic, bronsita cronica si emfizemul pulmonr se intrica si constituie conceptullarg debronhopneumopatie cronica obstructiva nespecifica. Astfel, bronsita cronica se

poate complica cu fenomene obstructive si alergice, aparnd bronsita astma-tiforma.Astmul, ca si bronsita, determina frecvent modificari emfizematoase. Astmul se poate

infecta, mbracnd aspectul de bronsita astmatica. Aceasta din urma este precedata,ntotdeauna, de crize astmatice, n timp ce n bronsita astmatiforma dispneea paroxisticaapare dupa o ndelungata perioada de evolutie a unei bronsite.Anatomia patologica releva bronhii terminale obstruate de mucus, cu celule cal-ciformenumeroase si muschii netezi hipertrofiati.Etiopatogenie: astmul bronsic nu este o boala, ci un sindrom, care dureaza toata viata(bolnavul se naste si moare astmatic), cu evolutie ndelungata, discontinua, capricioasa.Are substrat alergic, intervenind doua elemente: un factor general (terenul atopic) si unfactor local (hipersensibilitatea bronsica). Esential este factorul general, terenul atopic

(alergic), de obicei predispus ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebitala alergene (antigene). Cele mai obisnuite alergene sunt: polenul, praful de camera,parul si scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, oua,carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona, unele

produse microbiene). Alergenele, la indivizii predispusi (atopici), induc formarea deanticorpi (imunoglobuline); n cazul astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite sireagine. IgE adera selectiv de bazofilele din snge si tesuturi, n special la nivelulmucoaselor, deci si al bronhiilor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celula

bazofila bronsica - declanseaza reactia alergica (antigen-anticorp), cu eliberarea demediatori chimici bronho-constrictori (acetilcolina, histamina, bradikinina) si aparitiacrizei de astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitateimediata. Al doilea factor esential pentru astm, este hipersensibilitatea bronsica fata dedoze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal sa provoace criza deastm (boala a betareceptorilor adrenergici, incapabili sa raspunda cu bronhodilatatie

pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici). La nceput crizaparoxistica este declansata numai de alergene. Cu timpul, pot intervenisi stimuli emotionali, climaterici, reflecsi. n toate tipurile nsa, criza apare mai alesnoaptea, cnd domina tonusul vagal (bronhoconstrictor).

Simptome: la nceput, crizele sunt tipice, cu nceput si sfrsit brusc, cu intervale

libere; mai trziu, n intervalele dintre crize, apar semnele bronsitei cronice si ale emfi-zemului, cu dispnee mai mult sau mai putin evidenta. Criza apare de obicei n a doua

jumatate a noptii, de obicei brutal, cu dispnee si neliniste, prurit si hipersecretie; alteorieste anuntata de prodroame (stranut, lacrimare, prurit al pleoapelor, cefalee). Dispneeadevine paroxista, bradipneica, cu expiratie prelungita si suieratoare. Bolnavul ramne la

pat sau alearga la fereastra, prada setei de aer. De obicei sta n pozitie seznda, cu capulpe spate si sprijinit n mini, ochii injectati, narile dilatate, jugulare turgescente. ntimpul crizei, toracele este imobil, n inspiratie fortata; la percutie - exagerareasonoritatii; sunt prezente raluri bronsice, n special sibilante, diseminate bilateral. La

sfrsitul crizei, apare tusea uscata, chinuitoare (deoarece expulzarea secretiilor se facecu dificultate), cu sputa vscoasa, albicioasa (perlata), bogata n eozinofile (uneorieozinofilie si n snge), cristale Charcot-Leyden si spirale Curschman. Testele desensibilizare sunt pozitive. Criza se termina n cteva minute sau ore, spontan sau sub


14/54

influenta tratamentului. Exista si manifestari echivalente: tusea spasmodica, corizaspasmodica "febra de fin", rinita alergica, eczema, urticaria, migrena, edemul Quinke.Evolutie si complicatii: evolutia este ndelungata, variabila, capricioasa. Forma puraapare la copii si are tendinta sa diminueze la pubertate. Alteori, accesele devinfrecvente, subintrante sau se instaleaza starea de rau astmatic. Cu timpul, aparcomplicatii: infectii bronhopulmonare (bronsite cronice, dilatatii bronsice,

pneumopatii), emfizem pulmonar, insuficienta respiratorie, cord pulmonar cronic.Forme clinice: se deosebesc astmul bronsic pur, care apare la tineri, cu echivalentealergice, cu interval liber ntre crize si astmul bronsic complicat (impur), n care crizeleapar pe fondul unor modificari permanente (de obicei bronsita astmatica); se maidescriu astmul bronsic extrinsec (alergic pur), care apare la tineri cu antecedentealergice familiale, echivalente alergice, interval liber ntre crize, n prezenta unoralergene, absenta altor boli pulmonare preexistene, cu teste cutanate si de provocare

pozitive (40% din cazurile de astm bronsic), si astmul bronsic intrinsec, care apare dupa40 de ani, cu putine intervale libere, de obicei ivindu-se n timpul iernii; se asociaza cu

tuse si expec-toratie mucopurulenta si factori infectiosi (bronsite cronice etc.).n functiede severitatea manifestarilor, se deosebesc asmul cu crize rare si de intensitateredusa, astmul cu dispnee paroxistica, astmul cu dispnee continua si starea de rauastmatic. Starea de rau astmatic se caracterizeaza prin crize violente, subintrante,durnd peste 24 - 48 de ore, rezistente la tratament, de obicei fara tuse si expectoratie,cu polipnee, asfixie, cianoza, colaps vascular, somnolenta pna la coma. Apare dupaadministrarea n exces de simpati-comimetice (Alupent), sedative, opiacee, barbiturice,suprimarea brusca a corticoterapiei, suprainfectie bronsica.Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe prezenta a 3 din cele 5 criterii prezentate. Trebuietinut seama si de echivalentele alergice, testele cutanate si de provocare.Diagnosticul diferential trebuie sa aiba n vedere astmul cardiac (dispnee inspiratorie si

polipneica, anamneza si semne cardiace de insuficienta cardiaca stnga), dispneeafaringiana (tiraj, cornaj), bronsita astmatiforma (episoade bronsitice care premerg cuani, dispneea paroxistica), dipneea nevrotica (senzatia de lipsa de aer nu arecorespondent obiectiv).Prognosticul de viata este bun, dar cel de vindecare este rezervat. Tratament: astmul

bronsic raspunde la o gama larga de preparate si proceduri, n general tratamentul a fostexpus la bronsita cronica. si n aceasta afectiune masurile preventive sunt foarteimportante. Prima actiune vizeaza combaterea fumatului si propaganda antitabacica.

Evitarea atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxele respiratorii este o alta masura.Sensibilitatea particulara a bolnavilor la infectii, impune de asemenea evitarea virozelorrespiratorii si n primul rnd, aglomeratiilor n timpul epidemiilor. Chimioprofilaxiarecidivelor bronsitice, n astmul bronsic intricat se realizeaza cu Tetraciclina 1 g/zi, mairar Penicilina V. S-au ncercat si eritromicina, Ampicilina si Biseptolul. Cu acesta dinurma s-au obtinut rezultate bune n lunile de iarna. Tratamenul cu aerosoli(Inhaloterapia), este indispensabil n anumite forme. Se practica 2-4 inhalatii pe sedinta,uneori mai mult dar, fara a abuza. Metoda comporta si anumite riscuri, n specialinhalarea de diferiti germeni, ceea ce impune folosirea strict personala si pastrarea n

stare de sterilitate a aparatului.Principalele droguri folosite sunt si aici betaadrenergicele, anticolinergicele si derivatiimetilxantinei. Betaadrenergicele sunt derivati ai adrenalinei care din cauza efectelorsecundare (ca si efedrina), nu mai este utilizata astazi. Din generatia a doua se


15/54

folosesc Izoprenalina (Aludrin) si Orciprenalina (Alupent, Astmopent). Superioriacestora sunt derivatii din generatia a treia: Terhutalinul (Bricanyl), Fenoterolul(Berotec), Salbutamolul (Ventolin si Sultanol) si Clenbutarolul (Spiropent). Suntfolositi cu precadere n aerosoli dozati. Dozajul corect (4x2 inhalatii/zi) este practiclipsit de efecte adverse cardiovasculare. Sub forma de spray dozat, sunt de ntrebuintarecurenta. S-a ncercat si prepararea tabletelor de Orciprenalina, Salbutamol si

Terbutalina, cu doza totala pe zi ntre 10-60 mg. Preparatul Ventolin (Salbutamol) parecel mai util. Ca reactii adverse dupa supradozaj, pot apare tremuratori, nervozitate,palpitatii, tahicardie si cresterea debitului cardiac si a tensiunii arteriale. Acestmanifestari dispar spontan prin reducerea dozei. Dintre anticolinergice, cap de serie esteatropina, astazi foarte putin ntrebuintata din cauza tulburarilor provocate. n practica s-a impus preparatul Atrovent care nu are efectele secundare ale atropinei. Rezultatelesunt inferioare betaadrener-gicelor. Asocierea Atroventului cu un betaadrenergic(Berotec sau Ventolin) realizeaza efecte sinergice superioare, fiecarui preparat n parte.Dintre Xantine se foloseste Teofilina si derivatii sai Miofilina si Aminofilina. Au slaba

actiune pe cale orala si mai buna pe cale i.v sau ca aerosoli. Rezultatele sunt inferioarebetaadrenergicelor si anticoli-netgicelor. Enumeram n continuare diferite preparate simetode folosite n tratamentul astmului bronsic. Dintre acestea Prostaglandinele

prezinta numai un interes teoretic iar Cromoglicatul disodic (Intal, Lomudal) desi nueste bronhodilatator se bucura de un mare credit mai ales ca masura preventiva. Seadministreaza naintea expuerii la alergenul cauzal, cu turboinhalatorul de mna(spinhaler), 4 capsule/zi (20 mg/capsula) la 4 - 6 ore, s-au sub forma de solutie pentruaerosoli. Zaditenul (Ketotifen) are tot efect preventiv si este administrat sub forma degelule, oral, 1 mg dimineata si seara. Dintre alte metode si proceduri prezentate pe largla tratamentul bronsitei cronice enumeram: hidratarea corecta a bolnavului,kineziterapia (cultura fizica terapeutica, gimnastica respiratorie), terapia ocupationala,cura balneara (n special Govora), Speleoterapia (practicata n salin), climatoterapia simai ales hiposensibilizarea specifica (Imunoterapia). Se folosesc unele preparateretard (antigen si hidroxid de aluminiu) n injectii s.c. la nceput 3 zile, apoi saptamnalsi n final la trei saptamni (minimum 3 ani). Autovaccinurile pot da rezultate bune. Seadministreaza pe cale s.c, doze subclinice progresiv crescnde, din alergenul cauzal(polenuri, praf de camera, fungi, unii alergeni profesionali ca: faina, praful de cereale,

peri de animale). Drenajul postural,ventilatia mecanica si dezobstruarea bronsica suntfolosite n anumite bronsiectazii, supuratii bronsice secundare si n general n cazuri

speciale.Corticoterapia este tratamentul cel mai eficace, dar datorita riscurilor ramne o terapiede impas. Se folosesc: Prednison, 1 tableta/zi (5 mg); Superprednol, tot 1 tableta/zi(0,5 mg/tab.); produse retard (Celestone, Kenalog), Sinacten-retard (1 mg la 7 - 15 zile),sub protectie de alcaline, calicu, K. In tratamentul corticoterapic, doza totala trebuieadministrata dimineata, fiind preferabil tratamentul discontinuu (la 2 sau 3 zile) si cor-ticoterapia-retard sau n aerosoli. n general, coticoterapia trebuie rezervata formelorgrave; tratamentul continuu se va temporiza, se vor folosi doze minime (30 mgPrednison/zi) - tratament de atac; 5 mg/zi - de ntretinere.

Antibiotice (se evita Penicilina, fiind alergizanta); de preferinta Oxacilina, Cloxa-cilina,Tetraciclina, n prezenta semnelor de infectie (dupa schema de la "Bronsita cronica");expectorante si mucolitice (Bisolvon, Mucosolvin) - n crize sisuprainfectie; sedative slabe (Bromoval, Nervocalm), oxigen - n crizele cu polipnee.


16/54

Masurile profilactice vor fi aplicate ntotdeauna: evitarea mediului alergizant, asubstantelor iritante bronsice - tutun, alcool etc.Tratamentul unor forme particulareiCrize rare si de intensitate redusa: Miofilin i.v., 1-2 fiole/zi; uneori, simpaticomimetice(Alupent, Berotec, Bronhodilatin) n pulverizatii.Astmul cu dispnee paroxistica: simpaticomimeticele trebuie evitate, pericolul de abuz

fiind prea mare; Miofilinul i.v. poate combate dispneea, dar nu previne crizele;desensibilizarea spcifica este obligatorie; cromoglicatul de sodiu, vaccinurile sisedativele minore pot fi utile; corticoterapia trebuie respinsa ca tratament de cursalunga, dar este necesara cnd celelalte droguri s-au dovedit ineficace (doza de atac - 20- 30 mg; de ntretinere - 5 mg).Astmul cu dispnee continua: bronhodilatatoarele sunt inutile, iar Miofilinul ineficace;desensibilizarea speicfica da rezultate ndoielnice; corticoterapia ramne medicatia deelectie putnd sista crizele n 24 de ore. Se foloseste metoda dozelor minime; daca la 5mg rezultatul se mentine, se ncearca suprimarea drogului; daca reapare criza, se

rencepe cu doza superioara. ACTH nu este necesar.n functie de situatie, se mai administreaza antibiotice,vaccinuri, sedative, cromoglicatul de sodiu. De obicei acesti bolnavi nu pot trai faracortizon.Starea de rau astmatic: hemisuccinat de hidrocortizon n doza initiala de 25 . 100 mgi.v., urmat de perfuzii cu 200 - 400 mg/24 de ore, n solutie de glucoza 5%, 2-3 1/24 deore. Tratamentul parenteral trebuie sa fie ct mai scurt, urmarindu-se scoaterea

bolnavului din criza. ACTH (25 - 100 U./24 de ore), este superior, dar poate daaccidente alergice. Ca doza de ntretinere 5-10 mg Prednison, cu tratament de protectie(K, calciu, antiacide, Madiol, regim desodat). Se administreaza de la nceput antibiotice(nu Penicilina), fluidifiante, diuretice (Ederen), oxigen si n cazuri deosebit de grave, seindica bronhoaspiratie, traheotomie, respiratie asistata.n tratamentul astmului bronsic, antitusivele nu se administreaza dect n cazurideosebite; sunt proscrise Morfina, opiaceele, tranchilizantele si neurolepticele; secombat abuzul de simpaticomimetice (induc astmul drogatilor) si de medicamentealergizante (Penicilina, enzimele proteolitice etc.).

2.9. CANCERUL BRONHOPULMONARDefinitie: cancerul bronhopulmonar este o tumoare maligna, cu punct de plecare

bronsic.Etiopatogenie: constituie una din cele mai frecvente localizari, fiind depasita cafrecventa doar de cancerul gastric (20% din totalitatea tumorilor maligne). Apare

predominant la barbati (de 8 - 10 ori mai des dect la femei), n special dupa 40 de ani.Etiologia nu este cunoscuta, dar exista unele cauze favorizante: fumatul - dupa unelestatistici boala aparnd de 17 ori mai frecvent la cei care fumeaza peste 20 tigarete pe zidect la nefumatori -, substantele radioactive, gudronul, procesele inflamatorii cronice

pulmonare.Anatomie patologica: tumoarea este localizata mai frecvent n plamnul drept, n

bronhiile mari si lobii superiori. Odata constituita formatiunea tumorala proemina nbronhie, pe care o obstineaza.Simptomatologie: simptomele cancerului bronhopulmonar, att de debut, ct si celetrzii, sunt n raport cu reactiile pe care le produce tumoarea la nivelul bronhiei


17/54

(dilatatie, obstructie, infectie) si la nivelul parenchimului pulmonar (atelectazie). Uneleinfectii pulmonare (pneumonie, abces pulmonar) pot domina tabloul clinic si mascaneoplasmul (cancerul). De aceea, orice infectie pulmonara persistenta, recidivanta saurebela la tratament, la un bolnav - de obicei barbat - peste 40 de ani, trebuie sa sugerezesi existenta unui cancer pulmonar.Debutul este de obicei insidios, manifestndu-se prin tuse precoce, continua, rebela la

tratement, expectoratie mucoasa sau mucopurulenta, uneori cu striuri de snge, alteorihemoptizii abundente, dispnee, dureri toracice, la nceput surde, mai trziu intense sicontinue. Debutul poate fi si( acut, de tip pneumonie sau cu aspect de abces pulmonar.Se cunoaste si un debut tardiv, n perioada de metastazare, printr-un tablou de sindrom

para-neoplazic: tulburari de tip reumatismal (artralgii, degete hipocratice), neurologic(poline-vrite), endocrin (acromegalie). Exista doua mari forme: hilara (2/3 din cazuri),cu simptomatologie bogata, n special bronsitica (respiratie dificila, suieratoare -Wheesing), dar nespecifica si periferica; multa vreme asimptomatica, cu manifestarinumai radiologice.

n perioada de stare se intensifica simptomele functionale de debut (tusea, expec-toratia,durerea toracica) si apar semne generale (paloare, oboseala, pierdere n greutate,inapetenta, febra). Multa vreme starea generala se mentine buna.Semnele fizice apar trziu si se datoresc obstructiei bronsice, interesarii pleurei,infectarii teritoriului pulmonar din jur, compresiunii unor formatiuni vecine saumetastazelor.Semnele radiologice constau de obicei n: opacitate hilara, imagine de atelectazie lobarasau zonala si opacitate rotunda n plin parenchim (fig. 5, 6, 7, 8, 9).Bronhoscopia este examenul fundamental, care evidentiaza modificarile mucoasei

bronsice si leziunea endobronsica (tumoarea sau stenoza) si care permite aspirarea unorfragmente tumorale sau a secretiei bronsice, n vederea examenului hisjologic.Semnele de laborator: unul dintre cele mai importante examene, este cercetareacelulelor neoplazice n sputa, prin recoltarea sputei 3 zile consecutiv (eventualrepetare); acest examen permite diagnosticul n 80 - 90% din cazuri, cu 1 - 5 ani nainteca neoplasmul sa devina evidentiabil cu ajutorul metodelor clasice; de asemeneaexamenul citologic al secretiei bronsice poate pune n evidenta existenta tumorii;V.S.H. este aproape totdeauna accelerata, indiferent de gradul febrei.Evolutie: diagnosticul se precizeaza de obicei trziu, cnd tratamentul este inoperant.Gravitatea rezulta si din faptul ca faza silentioasa dureaza 5 -6 ani, iar cea de latenta

clinica, 2-3. Cnd diagnosticul s-a stabilit, evolutia este n general rapida, bolnaviisucombnd n maximum doi ani de la precizarea acestuia. Complicatiile suntnumeroase, ele precipita evolutia bolii, marind suferintele bolnavilor: proceseinflamatorii sau supurative (pneumonii, bronhopneumonie, abces pulmonar, dilatatie a

bronhiilor etc.); procese pleu-rale (serofibrinoase sau hemoragice); compresiuni aleorganelor din mediastin prin adenopatie; prinderi ale ganglionilor axilari sisupracaviculari si metastaze la distanta (cerebrale, osoase, hepatice etc.). Moartea se

produce prin casexie,hemoptizie masiva, asfixie etc.Forme clinice: se cunosc urmatoarele forme mai importante:

- forma apicala (sindromul Pancoast-Tobias), cu bombarea fosei superclaviculare,dureri insuportabile si semne neurologice;- forma hilara (centrala), periferica, pseudopneumonica, mediastinala,

pleuretica, metastazanta, supurata; '


18/54

- cancerul pulmonar scundar este un cancer metastatic, cu punct de plecare din prostata,sn, uter, tiroida, rinichi, stomac, colon, rect. Spre 'deosebire de cancerul primitiv,realizeaza o imagine radiologica nodulara, de obicei multipla, uneori miliara.Simptomatologia pulmonara este multa vreme muta,metastazele fiind localizatela periferia plamnilor, dominnd semnele localizarii primitive (prostata, sn,uter etc.). Deznodamntul fatal, survine mai repede dect n cancerul primitiv.

Diagnosticul se bazeaza pe aparitia insidioasa - la un individ de obicei dupa 40 de ani,mai ales mare fumator - a unor simptome functionale nesemnificative prin ele nsele(tuse, expectoratie, dispnee, hemoptizii), dar rebele la tratament si persistente. Aceeasisemnificatie trebuie acordata unor pneumonii si pleurezii rezistente la tratament saurecidivante. Diagnosticul se precizeaza prin examen radiologie, bronhoscopie, biopsie siexamenul microscopic al sputei.Exista deci 4 metode de depistare n stadii precoce: clinica (cu atentie la pneumoniilecare se repeta n acelasi lob, la stari febrile neexplicate si V.S.H. crescuta), radiologica,endos-copica si citodiagnostica, viznd sputa.Prognosticul este

fatal. Profilaxia presupune lupta mpotriva famatului, a poluarii atmosferice,supravegherea conditiilor de lucru n industriile care folosesc substante cancerigene,actiuni de depistare precoce radiologica n masa, tratamentul intens si precoce al tuturorinfectiilor bronsice.Tratamentul chirurgical este singurul eficace (penumonectomii, lobectomii).Majoritatea bolnavilor ajung nsa prea trziu la interventia chirurgicala. Tratamentulmedical este indicat n formele inoprabile din cauza metastazelor, vrstei naintate, acomplicatiilor etc. Se folosesc: radioterapia, cobaltoterapia, citostatice (Clafen,Endoxan, Gi-rostan), sub controlul hemoleucogramei; antibiotice pentru combatereainfectiilor si tratament simptomatic dupa caz: calmante ale tusei, hemostatice,analgetice (Algocalmin, Antidoren, Mialgin), vitamine, oxigen etc.Prezentam orientativ o schema de tratament cu antineoplazice (si antimitotice) utilizatan tratamentul cancerului bronhopulmonar.- prima zi Vincristina sau Vinblastina sau Adriblastina, 1 flacon i.v.- a doua zi si a treia zi cte o fiola de Ciclofosfamida (Endoxan), n perfuzie sau i.v.- a patra zi, Metotrexate 4 comprimate, sau Antifolan o fiola i.m.- a cincea zi, o fiola de Ftorafur i.v.

2.10. PNEUMOPATIILE ACUTE

Pneumopatiile acute sun afectiuni inflamatorii pulmonare, provcate de diversi agentipatogeni (bacterii, virusuri, rickettsii etc.), caracterizate din punct de vedere anatomicprintr-un exsudat alveolar si mai rarinterstitial, iar clinic, printr-un sindrom decondensare cu debut acut. Clinic si etiologic, se deosebesc: pneumopatii bacteriene,care cuprind pneumonia pneumococica, bronhopneumonia si alte pneumonii bacteriene;

pneumonii atipice, care sunt nebacteriene si includ pneumopatii virotice si pneumopatiide alta natura.

2.10.1 PNEUMONIA PNEUMOCOCIC

Definitei: pneumonia pneumococica sau pneumonia franca lobara este o pneumopatieacuta, provocata de penumococ, care afecteaza un lob, debuteaza acut si are evolutieciclica.


19/54

Etiopatogenie: boala este provocata de pneu-mococ, care poate fi gasit frecvent laindivizi sanatosi, ca saprofit, n cavitatea bucala si n faringe. La bolnavi se gaseste lanivelul plamnului si n sputa. Boala apare mai frecvent la barbati, n special iarna.Cauzele favorizante sunt: frigul, umiditatea, alcoolismul, oboseaza fizica sau psihica,unele boli cronice ca insuficienta cardiaca, ciroza, diabetul zaharat. Se pare ca mucoasacailor aeriene superioare, ar avea o imunitate naturala fata de pneumococ. Probabil ca

unele infectii virotice ale cailor aeriene, micsoreaza aceasta rezistenta. De altfel,pneumonia este aproape totdeauna secundara unei gripe, corize, laringite etc.Anatomia patologica arata o localizare predilecta pentru lobii inferiori si plamnuldrept.Boala debuteaza printr-un stadiu de congestie alveolara, urmat de stadiul asa-numitei"hepatizatii rosii", regiunea afectata fiind asemanatoare ficatului, iar alveolele fiind

pline cu un exsudat format din fibrina, leucocite si hematii. Daca boala se vindeca,exsudarul se resoarbe, iar daca se agraveaza, poate aparea transformarea purulenta,aspectul fiind denumit "hepatizatie cenusie" (fig. 10).

Simptomatologie: boala apare la individ n plina sanatate. n zilele premergatoare existaadeseori o discreta infectie rinofaringiana, cu astenie si cefalee, sensibilitate la frig.Debutul este brutal, putnd fi bine precizat de bolnav, datorita frisonului unic, intens,generalizat, durnd 1/2 - 2 ore, junghiului toracic submamelonar sau posterior, datoratinteresarii pleurei parietale si ascensiunii febrile bruste pna la 40. n perioada de stare,care se instaleaza la cteva ore dupa debut, fata devine vultuoasa, adica rosie,congestionata, mai intens pe partea bolnava, cu buze usor cianotice si veziculede herpes n jurul buzelor si uneori al narilor. Tusea este chinuitoare si uscata la nceput,apoi cu expec-toratie rosie-ruginie, vscoasa si aderenta. Apare dispneea (30 - 40 derespiratii/min.). examenul fizic pune n evidenta, ncepnd din ziua a doua, un sindromde condensare pulmonara (vibratii vocale exagerate, matitate, raluri crepitante si suflutubar).Temperatura se mentine "n platou", nsotita de transpiratii abundente, cu inapetenta sisete vie. Limba este alba, saburala, uscata si arsa n formele grave; urinele sunt rare,reduse si nchise la culoare. Examenul sngelui evidentiaza hiperfibrinemie (6-7 g),leucocitoza cu polinucleoza si viteza de sedimentare mult accelerata. Examenul citobac-teriologic al sputei pune n evidenta pneumococul. Examenul radiologie confirmadiagnosticul clinic, indicnd o opacitate cu topografie lobala sau segmentara, uneoritriunghiulara, cu vrful n hil.

Evolutie: naintea descoperirii antibioticelor, care au modificat aspectul clinic sievolutia, perioada de stare dura 7-9 zile, dupa care aparea criza, precedata de o agravarea starii generale, cu delir si crestere a temperaturii. Criza marca vindecarea bolnavului,se instala n cteva ore si cuprindea o criza termica (temperatura cobornd chiar sub37), sudorala (transpiratie abundenta), urinara (poliurie) si sanguina (revenire lanormal a leucocitozei). De la introducerea antibioticelor, nca din ziua a doua,temperatura revine la 37, fara influentarea semnelor fizice si radiologice. Criza aparetot n ziua a noua, dar este numai urinara. Dupa criza, semnele fizice mai dureaza ctevazile, n timp ce semnele radiologice pot persista mult timp.

Complicatii: pleurezie serofibrinoasa, care poate aparea fie n cursul evolutiei bolii(parapneumonica), fie dupa criza (metapneumonica); pleurezie purulenta, abces saugangrena pulmonara; complicatii cardiovasculare (fibrilatie atriala, colaps, edem


20/54

pulmonar, flebite); diverse (otite, meningite, peritonite, hepatite, nefrite, artrite).Complicatiile afecteaza n special bolnavii vrstnici, debilitati sau cu boli preexistente.Prognosticul n general este bun, dar est influentat totusi de vrsta, teren, complicatii sivirulenta germenului.Diagnosticul este usor de pus n formele tipice, dupa debutul brutal cu frison, junghitoracic si febra mare, sindromul de condensare si imaginea radiologica.

Examenul sputei permite, uneori, diagnosticul de tuberculoza pulmonara sau deneoplasm, n pneumoniile care se repeta, mai ales n acelasi segment pulmonar, trebuiesa se caute un neoplasm bronsic sau o supuratie pulmonara cronica.Forme clinice. Pneumonia copilului se caracterizeaza adeseori prin junghi abdominal sivarsaturi, simulnd o urgenta abdominala.Pneumonia batrnului este grava, semnele sunt discrete, febra redusa, dominnd apatiasi inapetenta.Pneumonia indivizilor tarati, debilitati de boli preexistente, este de asemenea grava.Astfel, alcoolicii fac frecvete crize de delirium tremens, diabeticii coma, ciroticii icter

grav, nefriticii coma uremica.Pneumonia mixta, este o pneumonie virala suprainfectata bacterian.Congestiile pulmonare sunt sindroame clinice asemanatoare pneumoniei pneumo-cocicesi reprezinta forme clinice, n care procesul infsamator este redus la primul stadiu (decongestie alveolara). De aceea, se mai numesc si "pneumonii abortive". Congestiile

pulmonare reprezinta astazi, cnd frecventa pneumoniei n forma tipica a scazut mult,cele mai ntlnite peumonii acute bacteriene. Se cunosc mai multe forme:Congestia pulmonara propriu-zisa, care este de fapt o "pneumonie abortiva", provocatade pneumococ, cu debut mai putin brutal dect al pneumoniei, cu temperatura moderata,simptomatologie stearsa si sindrom de condensare uneori absent.Congestia pleuro-pulmonara este o pneumonie usoara, cu participare pleurala.Corticopleuritele prezinta semne discrete de pneumonie si pleurita.Tratamentul este igieno-dietetic, etiologic si simptomatic.Tratamentul igieno-dietetic: repaus la pat n perioada febrila si nca 6-10 zile dupadefervescenta, ntr-o camera luminoasa, bine aerisita, la o temperatura potrivita (20);regim hidro-zaharat, bogat n vitamine, sucuri de fructe, siropuri, ceai, lapte. Progresiv,se va trece la regimul lacto-fainos-zaharat si apoi la o alimentatie mai substantiala. ntimpul perioadei febrile, se va asigura hidratarea suficienta a bolnavului. O atentiedeosebita se va acorda igienei bucale, prin ndepartarea reziduurilor, gargarisme,

ungerea mucoaselor cu glicerina boraxata - si igienei tegumentelor - prin spalare cu apacalda si frictiuni cu alcool metolat.Tratamentul etiologic se adreseaza agentului cauzal, n speta penumococului, care estesensibil la Penicilina, Ampicilina, Tetraciclina, Eritromicina si Seprtrin (Biseptol).Tratamentul trebuie individualizat n functie de forma clinica si sensibilitatea laantibiotice. Cnd nu exista date pentru stabilirea diagnosticului etiologic, se ncepetratamentul cu Tetraciclina (2,5 - 4 g/zi, oral, n 4 prize, timp de 6 - 8 zile), care esteactiva fata de majoritatea agentilor patogeni. n aceste cazuri, se poate utiliza siAmpicilina (oral, 2-4 g/zi, timp de 8 - 10 zile) sau Septrin (Biseptol) - amestec de

trimetoprim si sulfametoxazol (4 comprimate/zi, oral, n 2 prize, timp de 4 - 8 zile).Penicilina G este antibioticul de electie, deoarece nu exista tulpini de pneumococrezistente la Penicilina (1 600 000 - 6 000 000 u.i./zi, i.m. la 4 - 6 ore, timp de 4 - 8 zile,continundu-se administrarea nca 72 de ore dupa defervescenta; la batrni si bolnavi


21/54

tarati, se mai continua cteva zile). Bolnavilor alergici la Penicilina, li se administreazaEritromicina (2-3 g/zi, n 4 prize, timp de 4 - 8 zile). Tetraciclina, Doxicilina sauSeptrin. Sulfamidele, desi active, sunt mai putin utilizate. n cazuri severe se pot asociadoua antibiotice sinergice. Nu se administreaza Streptomicina, fiind mai putin activa si

putnd selectiona mutante rezistente si masca o tuberculoza.Tratamentul simptomatic. Febra se combate numai n caz de hipertermie, cu comprese

umede alcoolizate. De obicei febra cedeaza usor la tratamentul etiologic. Junghiultoracic se combate cu antinevralgice, Algocalmin, Antidoren. Agitatia, delirul siinsomnia se corecteaza cu barbiturice, Cloralhidrat (2-3 g/24 de ore) si Bromoval. n cazde cianoza si dispnee se administreaza oxigen. Tusea se combate cu Calmotusin,Tusomag si Code-nal. La vrstnici si tarati se administreaza cardiotonice sau analepticecardiorespiratorii.

-2.10.2. BRONHOPNEUMONIADefinitie: bronhopneumonia este o afectiune pulmonara acuta, frecventa la batrni,

indivizi tarati si copii si cu mai multe focare diseminate n ambii plamni.Etiopatogenia este variata, agentul patogen fiind reprezentat de germenii saprofiti aicailor respiratorii - pneumococ, stafilococ, hemofil, streptococ, bacilul Friedlander -,care actioneaza separat sau asociati. Apare de obicei la copii, batrni, bolnavi, cronici,cu insuficienta cardiaca, hepatite cronice, diabet zaharat, nefrita cronica, supuratiicronice, neoplazii diverse etc. De cele mai mutle ori, un germne initial - cel mai adeseaun virus (gripal, adenovirus, virusul rujeolei, al tusei convulsive etc.) - declanseaza

boala pe care se grefeaza bacterii de suprainfectie (pneumococ, streptococ etc.), care-iconfera carac-terul specific. Boala, initial virotica, scade fortele de aparare aleorganismului si exacerbeaza flora saprofita. Infectia este favorizata de frig, umiditate,denutritie, alcoolism, deformari toracice, boli cronice etc.Anatomia patologica arata leziuni lobulare multiple, avnd n centru o bronhie,raspndite n ambii plamni, separate de plaje de parenchim pulmonar normal.Leziunile conflueaza uneori (se unesc), ocupnd aproape un lob, ca n pneumonie.Simptomatologie: debutul bolii este uneori brutal, dar de obicei insidios, fiindcaracterizat prin febra (care creste progresiv), frisoane repetate (adeseori pot lipsi),dispnee cu caracter polipneic, tuse uscata chinuitoare, astenie si adinamie pronuntata. n

perioada de stare, care apare de obicei nca din ziua a doua, starea generala se altereaza,astenia si adinamia sunt extreme, uneori apar agitatie si delir. Febra se mentine ridicata,

dar neregulata, oscilanta.Dispneea este fenomenul dominant. Este polipneica, uneori ducnd la asfixie. Tusea sensoteste de expectoratie mucopurulenta, uneori striata de snge. Apare cianoza fetei sia extremitatilor, iar pulsul este mic si tahicardie. Doua elemente frapeaza n evolutia

bronhopneumoniei: variabilitatea simptomelor prezentate - care se schimba de la o zi laalta, n raport cu resorbtia unui infiltrat si aparitia altuia - si discordanta dintre stareagenerala grava a bolnavului si absenta sau discretia semnelor fizice, constnd de obicein raluri bronsice sau suberepitate diseminate n ambii plamni. Examenul sputei si alsngelui arata modificari similare cu cele din pneumonie. Examenul radiologie indica

umbre multiple, cu contururi difuze de dimensiuni reduse, n cele doua cmpuripulmonare.Evolutia este variabila, dar mai ndelungata si mai grava dect a pneumoniei, putnddura mai multe saptamni. Sub influenta tratamentului, febra scade progresiv.


22/54

Formele clinice sunt numeroase, citnd ca mai importante:Forma supraacuta, cu stare generala foarte alterata, dispnee cu asfixie, cianoza intensa,febra mare si frecvent fenomene de encefalita. Evolutia duce deseori la moarte.Bronhopneumonia batrnilor, cu aspect subacut, crestere moderata a temperaturii siexpectoratie mucopurulenta sau hemoptoica. Boala continua sa fie una dintre cele maifrecvente cauze de deces la persoanele n vrsta.

Diagnosticul este sugert de debutul mai putin brusc, afectarea severa a starii generale side semnele fizice reduse.Tratamentul (igienodietetic si simptomatic) este asemanator aceluia din pneumonie.Tratamentul etiologic, antiinfectios, variaza dupa agentul patogen. n infectiile cu penu-mococ si streptococ (3-hemolitic - Penicilina G, Ampicilina, Tetraciclina, Eritromicina,Septrin, Cefaloridina. n infectiile cu Str. viridans, pe lnga antibioticele enumerate, esteactiva si Streptomicina (1 g/zi, n 2 prize, la 6 ore). n infectiile cu stafilococ,antibiograma este obligatorie, evolutia este grava, neprevizibila, cu abcese si empieme.Se ncepe tratamentul cu Penicilina (12 - 24 milioane u.i./24 de ore) si se continua dupa

sosirea antibiogramei cu antibioticele la care germenul este sensibil: Penicilina,Ampicilina, Eritromicina sau mai ales, Oxacilina (3-6 g/zi, oral timp de 10 - 30 de zile),Meticilina (4 -12 g i.m., 10 - 30 de zile), Kanamicina sulfat (1 g/zi, n 2 prize la 6 ore,timp de 10 - 15 zile), Rifampicina sau Novobiocina. n cazurile deosebit de grave sefoloseste tripla asociere: Penicilina G + Meticilina (sau Oxacilina) + Kanamicina sulfat.n infectiile cu Haemophilus, se administreaza, timp de 8 - 10 zile, pe cale orala,Ampicilina (antibiotic de electie), Cloramfenicol, Eritromicina sau Tetraciclina. ninfectiile cu bacii Friedlander, antibiograma este obligatorie, iar evolutia grava,

prelungita, frecvent cu aparitia de abcese pulmonare. Se administreaza timp de 10 - 20de zile Streptomicina (1 g/zi), Kanamicina sulfat (1 g/zi) sau Gentamycin (150 - 180mg/zi), uneori Septrin, Colistina, Cefaloridina. Alteori, se asociaza Streptomicina cuTetraciclina. n practica, frecvent nu se poate izola germenul. De aceea tratamentul sencepe cu Penicilina G (1 600 000 - 3 200 000 u./zi) sau cu Ampicilina (3 g/zi). nformele severe se prescrie asocierea Penicilina + Kanamicina sulfat (1 g/zi). Dacaameliorarea nu survine n 3 - 4 zile, tratamentul va fi schimbat. Dupa ce se elimina

posibilitatea unei tuberculoze, a unui neoplasm bronsic sau empiem toracic, seadministreaza asocierea Oxacilina (4 g/zi) + Gentamycin (240 mg/zi). Se mai poatefolosi asocierea Meticilina (6 g/zi) sau Cloxacilina (4 g/zi) + Kanamicina sulfat (1 g/zi)sau Colistina (8 000 000 u./zi.). n lipsa acestora se asociaza Solvocilin sau Reverin (1,2

g/zi) + Kanamicina sulfat, sau Streptomicina (1 g/zi) sau Cloramfenicol (3 g/zi) +Kanamicina sulfat sau Streptomicina (1 g/zi). La batrni se administreaza de la nceputaceste asocieri: Penicilina G + Kanamicina sulfat (sau streptomicina), Ampicilina sauTetraciclina injectabila (Reverin, Solvocilin). Daca nu se obtine rezultate n 4 - 5 zile, seadministreaza asocierea: Oxacilina + Genamycin; n cazuri usoare - Eritromicina (3g/zi) sau Septrin (2 g/zi). n toate situatiile durata tratamentului va fi de cel putin 7 zile(10 - 14 zile). Bronhopneumoniile de supra-infectie cu piocianic - forma foarte grava -se trateaza cu asocierea Carbenicilina (12 g/zi) + Gentamycin (24 mg/zi, timp de 7 - 14zile, sau Colistina + Polimixina B.

2.10.3. ALTE PNEUMONII BACTERIENEPe lnga penumopatiile penumococice, se ntlnesc si penumonii bacteriene cu sta-flococ, streptococ, bacii Friedlander. Aceste pneumonii au cteva caractere comune:sunt secundare, aparnd ca o complicatie a unei prime boli; bacteriile ajung la plamni


23/54

adeseori pe cale hematogena, pornind de la alte focare de infectie; forma pneumopatieieste de obicei de tip bronhopneumonie.Pneumonia streptococica este o bronhopneumonie, secundara unei boli virotice (gripa,rujeola) sau unei infectii streptococice (amigdalita, erizipel, scarlatina). Debutul esteinsidios, febra remitenta, semnele fizice discrete. Caracteristica este aparitia precoce aunui revarsat pleural, deseori hemoragie, care are tendinta sa se transforme n pleurezie

purulenta.Tratamentul este cel prezentat la "Bronhopneumonie".Pneumonia stafilococica este o bronhopneumonie care complica uneori gripa sau ru-

jeola. Alteori, apare secundar unei staflococii cutanate, osoase sau septicemiilor cu sta-filococ. Exista forme usoare, dar si forme foarte severe. n general domina dispneea,cia-noza, sputele mucopurulente galbene-verzui. Pot aparea n evolutia bolii infectiimetas-tatice, abcese sau pleurezii purulente.Gravitatea consta si n posibilitate unei infectii cu stafilococ de spital, rezistent lamajoritate antibioticelor.

Tratamentul este cel prezentat la "Bronhopneumonie".Pneumonia cu bacili Friedlander este mai rar ntlnita, prezentndu-se fie ca opneumonie, fie ca o bronhopneumonie. Apare de obicei la batrni, alcoolici si bolnavitarati. Uneori se observa penumonii migrante, trecnd de la un lob la altul. Sputele suntadesea hemoptoice, cianoza si dispneea intense, leucopenia obisnuita. Tendinta lacronicizare, aparitia frecventa a complicatiilor supurative (abcese, bronsiectazie,empiem plural) si evolutia severa confera bolii un prognostic rezervat.Tratamentul a fost prezentat la "Bronhopneumonie".

2.10.4. PNEUMOPATII ATIPICEDefinitie: pneumopatiile atipice sau virotice sunt infiltrate pulmonare inflamatoare,datorite unor virusuri.Etiopatogenie: cele mai cunoscute virusuri sunt: virusul gripal (pneumopatia gripala),virusul ornitozei (pneumopatia din ornitoza, a carei sursa de infectie este reprezentatade diferite pasari, porumbei, gaini, papagali), adenovirusurile (pneumopatiile cuadenovi-rusuri), virusul care da pneumonia atipica virotica primara (virus necunoscut);agenul Eaton febra "Q" (pneumopatia din febra "Q", provocata de Rickettsia burnettii).Anatomia patologica arata o inflamatie alveolara, dar n special leziuni interstitiale.Simptomatologie: debutul este exceptional brutal, de obicei insidios, cu tuse uscata,

chinuitoare, nsotita mai trziu de expectoratie mucoasa, uneori striata cu snge, febra(3 8 - 39), cefalee frecventa si astenie. n perioada de stare apar tusea, suparatoare sitenace, nsotita de expectoratie mucoasa si uneori de vagi dureri toracice, febraneregulata cu frisoane si transpiratii, astenie si cefalee pronuntate, facies palid. Semnelefizice sunt absente sau foarte discrete. Semnele radiologice sunt nete, n vadit contrastcu tabloul clinic discret. Cea mai caracteristica imagine este umbra hilara, care sentinde ca un evantai cu margini difuze, neomogene, spre baze sau clavicule. Semnele

biologice constau n leuco-penie, uneori cu mononucleoza (adeseori leucocitele prezintavalori normale sau chiar usor crescute), viteza de sedimentare uneori crescuta), reactii

specifice virozelor (gripa, febra "Q" etc.).Evolutia este benigna, dar convalescenta lenta: temperatura coboara la normal n 10 -15zile, semnele radiologice persistnd cteva saptamni, iar astenia un timp ndelungat.


24/54

Complicatiile se datoresc virusului (meningite, encefalite, anemii hemolitice) sisuprainfectii bacteriene, realiznd o pneumonie mixta.Diagnosticul se bazeaza pe debutul insidios, cu febra si tuse iritativa persistenta, semnefizice discrete si imagine radiologica particulara.Tratamentul igienodietetic si simptomatic este similar celui din celelalte pneumopatii.Antibioterapia se recomanda n suprainfectii bacteriene. (Tetraciclina sau Septrin).

Pneumonia gripala raspunde la tratamentul cu chinina, Acid acetilsalicilic si Vit. C.Administrarea Polidinului (Omnadin) este controversata. n pneumoniile din ornitoza(gravitate variata, uneori cazuri mortale), sunt eficiente tetracilinele, Streptomicina siSeptrinul; n febra "Q" (deseori se vindeca spontan) - tetracilinele si Cloramfenicolul; nmicoplasme (agentul Eaton) care adeseori se vindeca spontan _ Eritromicina siTetraciclina. Tetraciclina sau Septrinul influenteaza nu numai suprainfectia, dar si

procesul interstitial (micoplasme, rickettsii).

2.11. ABCESUL PULMONAR

Definitie: abcesul pulmonar este o colectie purulenta, de obicei unica, localizata nparenchimul pulmonar, care se evacueaza prin caile respiratorii, n urma deschiderii nbronhii, nsotindu-se de expectoratie mucopurulenta si imagine radiologica hidro-aerica.Etiopatogenia: agentii patogeni sunt pneumococul, streptococul, stafilococul, pneu-mobacilul Friedlander. Germenii patrund n parenchimul pulmonar pe cale aeriana (prininhalarea unor produse septice), pe cale limfatica sau hematogena (nsamntarea

plamnilor cu emboli dintr-un focar supurat) si prin continuitate, de la un focar septicdin vecinatate. Cauzele cele mai frecvente sunt: stenoza bronsica (de obicei un cancer

pulmonar), dilatatia bronsica, emboliile septice, suprainfectarea unor afectiunipreexistente (chist hidatic, chist aerian, atelectazii etc.), diverse infectii situate ladistanta (sinuzite otite infectii dentare, furuncule, flebite, traumatisme toracice etc.). nraport cu modul de formare, supuratia poate Z primitiva (abces cu piogeni, amibian,micotic) sau secundara unei alte afectiuni pulmonare (pneumonie, bronhopneumonie),unei supuratii toracice sau subdiafragmatice, unei embolii septice pulmonare. Factorifavorizanti sunt frigul oboseala, alcoolismul, diabetul etc. Barbatii contracteaza maifrecvent boalaAnatomie patologica: abcesul pulmonar este constituit de obicei din trei structuri" ocavitate care contine puroi, un perete mai mult sau mai putin ngrosat - aparnd uneorica o membrana (membrana piogena) - si o zona de reactie inflamatorie n jur

Simptome: debutul este de obicei brutal, caracterizat prin frisoane, febra pna la 40junghi toracic, si mai rar, insidios. Urmeaza o perioada de 5 - 10 zile cu caracter depneumonie sau bronhopneumonie, n care exista febra (39 - 40), tuse si expectoratiemucoasa. In acest rastimp apar totusi unele elemente care sugereaza abcesul pulmonaratingerea severa a starii generale (facies palid, temperatura neregulata, rezistenta laantibiotice) leucocitoza mare (20 000 - 30 000), cu polinucleoza. Urmeaza perioada atreia de deschidere m bronhii, cu evacuarea brutala a secretiei purulente, evacuaredenumita vomica:, si care apare ntre a 5-a si a 15-a zi de evolutie. Uneori, vomica este

precedata de hemoptme sau de spute hemoptoice. Vomica poate fi unica, masiva, cnd

se nsoteste de asfixie, sau mai des fractionata. De obicei, dupa vomica, febra scade sistarea generala se amelioreaza. Ultima perioada este de drenare bronsica. n aceasta

perioada, tusea este frecventa, iar expectoratia mucopuralenta, abundenta (10 - 400ml/zi) si dispusa n trei straturi.


25/54

Temperatura oscileaza n jurul a 37 si uneori apar hemoptizii. Examenul fizicevidentiaza semnele sindromului cavitar (vibratii vocale exagerate, matitate, suflucavitar) Laboratorul mdica accelerarea vitezei de sedimentare, anemie si leucocitoza nsnge fibrele elastice n sputa. Examenul radiologie evidentiaza fie o imaginecaracteristica fie o cavitate fara lichid (fig. 11).Antibioticele pot fi potentate cu perfuzii de ACTH, Prednison sau Superprednol (oral).

De la caz la caz - expetorante, proteolitice si mucolitice, hemostatice, analepticecardiovasculare si ntotdeauna, asanarea focarelor septice. Drenajul postural sauaspiratia prin bronhoscopie se instituie cnd expectoratia este abundenta. De mai multeori pe zi, se aseaza bolnavul timp de 15 - 20 de minute, cu trunchiul nclinat si capul n

jos (fig. 13). Pozitia aleasa este aceea care favorizeaza mai mult eliminarea secretiilor.Tratamentul cirargical se recomanda cnd cavitatea persista si nu survine ameliorarea.

2.12. GANGRENA PULMONARDefinitie: gangrena pulmonara este o supuratie pulmonara difuza si ntinsa, cu alterare

severa a starii generale si expectoratie fetida, putrida. Germenii responsabili suntdiverse varietati de streptococ, germenii anaerobi n general si uneori, asocieri defusospirili.Anatomie patologica: gangrena pulmonara are un caracter extensiv, fara a se limita laun lob sau la un segment. n general nu exista o cavitate centrala, ci un sistem decavitati care comunica ntre ele.Debutul este asemanator pneumoniei lobare (febra mare, junghi toracic, frison,tuse etc.), dar mai brutal, iar stare generala este alterata de la nceput. n zilele careurmeaza, temperatura se mentine ridicata, de tip septic, cu frisoane repetate. Imaginearadiologica este necaracteristica, omogena, dar cu limite imprecise. Vomica impunediagnosticul. Uneori, apare mai nti fetiditatea respiratiei; adeseori, hemoptizii.Vomica poate fi unica sau fractionata, iar expectoratia este fetida, putrida. Stareagenerala alterata nu se amendeaza dupa deschiderea si eliminarea supuratiei;dimpotiriva, fenomenele generale se agraveaza; apar astenie, dispnee, inapetenta,denutritie. n perioada de supuratie deschisa, sputa este abundenta, puroiul amestecat cu

Documents

Nursing in Pneumologie Competenta 1